PCN-34 Hipo

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
HIPOTIROIDIA
Protocol clinic naional
Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 18.12.2008, proces verbal nr. 6. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 508 din 29.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Hipotiroidia Elaborat de colectivul de autori: Zinaida Anestiadi Larisa Zota Lorina Vudu Gheorghe Caradja Natalia Gaibu Zinaida Alexa Dumitru Harea Ana Vrtosu Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Nuu Migali Zinaida Moraru Victor Botnaru Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Emilian Coaga Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu
Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova
EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 5 PREFA ..................................................................................................................................................................... 6 A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 6 A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 6 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 6 A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 7 A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 7 A.5. Data elaborrii protocolului .............................................................................................................................. 7 A.6. Data urmtoarei revizuiri .................................................................................................................................. 7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului........ 7 A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 8 A.9. Informaia epidemiologic .............................................................................................................................. 10 B. PARTEA GENERAL ..........................................................................................................................................11 B.1. Nivel de asisten medical primar ................................................................................................................ 11 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (endocrinolog)........................................................ 13 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ........................................................................................................ 15 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... 17 C.1.1. Algoritmul de evaluare clinic a funciei tiroidiene ..................................................................................... 17 C.1.2. Algoritmul de diagnosticare i de management al hipotiroidiei la adult ..................................................... 18 C.1.3. Algoritmul de diagnosticare i de tratament al hipotiroidiei subclinice ...................................................... 19 C.1.4. Algoritmul de diagnosticare i de tratament al hipotiroidiei ....................................................................... 20 C.1.5. Algoritmul de screening al afeciunilor autoimune tiroidiene i al hipotiroidiei n sarcin ........................ 21 C.1.6. Algoritmul de diagnosticare n hipotiroidia congenital ............................................................................. 22 C.1.7. Algoritmul de screening neonatal n hipotiroidia congenital ..................................................................... 23 C.1.8. Algoritmul de diagnostic diferenial hipotiroidia congenital i cea tranzitorie la nou-nscui ................ 24 C.1.9. Algoritmul de management al hipotiroidiei congenitale .............................................................................. 25 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................. 26 C.2.1. Hipotiroidia................................................................................................................................................... 26 C.2.1.1. Clasificarea ........................................................................................................................................... 26 C.2.1.2. Factori de risc asociai hipotiroidiei ..................................................................................................... 29 C.2.1.3. Screening-ul hipotiroidiei ..................................................................................................................... 29 C.2.1.3.1. Screening-ul hipotiroidiei la femei, n sarcin.............................................................................. 30 C.2.1.3.2. Screening-ul hipotiroidiei congenitale .......................................................................................... 30 C.2.1.4. Conduita pacientului cu hipotiroidie .................................................................................................... 32 C.2.1.4.1. Examenul clinic............................................................................................................................. 33 C.2.1.4.2. Investigaiile paraclinice .............................................................................................................. 37 C.2.1.4.3. Diagnosticul diferenial al hipotiroidiei ....................................................................................... 40 C.2.1.4.4. Criteriile de spitalizare ................................................................................................................. 40 C.2.1.4.5. Tratamentul hipotiroidiei .............................................................................................................. 41 C.2.1.4.6. Complicaiile hipotiroidiei ............................................................................................................ 43 C.2.1.4.6.1. Stare de urgen coma hipotiroidian................................................................................. 44 C.2.1.4.7. Supravegherea pacienilor cu hipotiroidie ................................................................................... 48 C.2.2. Particularitile formelor speciale de hipotiroidie ........................................................................................ 49 C.2.2.1. Hipotiroidia i sarcina .......................................................................................................................... 49 C.2.2.2. Hipotiroidia la copil ............................................................................................................................. 51 C.2.2.3. Hipotiroidia la vrstnic ......................................................................................................................... 58 C.2.2.4. Hipotiroidia subclinic ......................................................................................................................... 59
Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ..................................................................................................................... 62 D.1. Instituiile de asisten medical primar ........................................................................................................ 62 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ............................................................ 63 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc ................................................................................................ 64 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 65 ANEXE........................................................................................................................................................................ 67 Anexa 1. Evaluarea clinic a funciei tiroidiene ..................................................................................................... 67 Anexa 2. Valori normale ale hormonilor tiroidieni i TSH, conform vrstei (Kaplan S. A.) .................................. 68 Anexa 3. Informaie pentru pacient......................................................................................................................... 69 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 78
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Anti-rTSH Anti-TG Anti-TPO CF EAB ECG EcoCG FCC FSH fT3 fT4 HTA IC IDD LH LT4 N O PCN R RMN ROT SNC STH T3 T4 TA TC Tg TRH TSH USG VSH Anticorpi antireceptor pentru TSH Anticorpi antitireoglobulin Anticorpi antiperoxidaz tiroidian Clas funcional Echilibru acido-bazic Electrocardiogram Ecocardiografie Frecven a contraciilor cardiace Hormon foliculostimulant Fracie liber de T3 (free T3) Fracie liber de T4 (free T4) Hipertensiune arterial Insuficien cardiac Afeciuni produse de deficitul iodat (Iodine Deficiency Disorders) Hormon luteinizant Levotiroxin Normal (valoare normal) Obligatoriu Protocol clinic naional Recomandabil Rezonan magnetic nuclear Reflexe osteotendinoase Sistem nervos central Hormon somatotrop Liotironin Tiroxin sau Tetraiodtironin Tensiune arterial Tomografie computerizat Tireoglobulin Hormon eliberator de tireotropin (Thyrotropin releasing hormone) Hormon tireotrop, tireostimulator (Thyroid stimulating hormone) Ultrasonografie Vitez de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii endocrinologi ai Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hipotiroidia i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Hipotiroidie

Exemple de diagnostic clinic: Tiroidit autoimun, form hipertrofic, gradul II. Hipotiroidie gravitate medie. Hipotiroidie primar (dup tiroidectomie subtotal adenom folicular, 2006), form uoar. Hipotiroidie primar (dup tiroidectomie total cancer papilar 1990), forma grav. Mixedem. Pleurezie bilateral. Cardiopatie ischemic. Angor pectoral de efort. CF II. Pericardit. IC III NYHA. Adenom hipofizar (Somatotropinom). Acromegalie. Hipotiroidie secundar, form grav. Hipotiroidie congenital. Deficit n dezvoltarea psihomotorie, hipogonadism, cretinism. Not: Diagnosticul este sindromal, n formulare fiind o parte component a nosologiei tiroidiene respective.
A.2. Codul bolii (CIM 10):

E00 Sindrom de deficit iodat congenital E02 Hipotiroidie subclinic prin deficit iodat E03 Alte forme de hipotiroidie E03.0 Hipotiroidie congenital cu gu difuz E03.1 Hipotiroidie congenital fr gu E03.2 Hipotiroidie iatrogen (medicamente i alte substane exogene) E03.3 Hipotiroidie postinfecioas E03.4 Atrofia glandei tiroide (dobndit) E03.5 Coma mixedematoas E03.8 Hipotiroidie precizat E03.9 Hipotiroidie neprecizat E06.3 Tiroidita autoimun Hashimoto E23.0 Hipopituitarism E89.0 Hipotiroidie postprocedural
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (endocrinologi); seciile consultativ-diagnostice republicane i municipale (endocrinologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i endocrinologi); seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti); seciile de endocrinologie ale spitalelor municipale, republicane (endocrinologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori proporia persoanelor din grupul de risc, crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene. 2. A spori proporia pacienilor depistai cu hipotiroidie, crora li s-a confirmat diagnosticul nosologic. 3. A ameliora calitatea examinrii clinice i celei paraclinice la pacienii cu hipotiroidie. 4. A spori numrul de pacieni cu diagnosticul stabilit de hipotiroidie, la care s-a obinut nivelul de compensare (eutiroidie).
A.5. Data elaborrii protocolului: noiembrie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: noiembrie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Zinaida Anestiadi, profesor universitar, doctor habilitat n medicin Dr. Larisa Zota, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Lorina Vudu, doctor n medicin Dr. Gheorghe Caradja, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Natalia Gaibu, endocrinolog, categorie superioar Dr. Zinaida Alexa Dr. Dumitru Harea Dr. Ana Vrtosu Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal endocrinolog al MS confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu ef Secie Endocrinologie, IMSP Spitalul Clinic Republican Chiinu asistent universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu doctorand, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu secundar clinic, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
7
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Societatea Endocrinologilor din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia iinifico-Metodic de profil Boli interne Agenia Medicamentului Persoana responsabil semntura
Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document

Boala Graves-Basedow: afeciune autoimun organospecific a glandei tiroide, ce apare la persoane cu predispoziie genetic, caracterizat att prin mrirea funciei, ct i prin mrirea difuz a glandei tiroide, cu dezvoltarea semnelor clinice de tireotoxicoz i, ca urmare, cu afectarea strii funcionale a diferitelor organe i sisteme, n primul rnd, a sistemului cardiovascular i a sistemului nervos central. Coma hipotiroidian: complicaie sever, rar a hipotiroidiei, manifestat prin agravarea tabloului clinic al insuficienei tiroidiene, al manifestrilor cardiovasculare, inhibarea SNC i stupor cu un posibil sfrit letal [11, 24]. Cretinism: retard sever psihointelectual i anomalii de dezvoltare cauzate de hipotiroidie congenital. Eutiroidie: funcia normal a glandei tiroide (nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni i TSH n limitele normei). Gu: mrirea glandei tiroide. Gu endemic: gu ce se nregistreaz n zonele geografice cu un deficit de iod. Gu sporadic: gu ce se nregistreaz n zonele geografice fr deficit de iod. Hipotiroidie: sindrom clinic i biochimic, condiionat de deficitul hormonilor tiroidieni.
Hipotiroidie manifest: sindrom caracterizat prin prezena semnelor clinice de hipotiroidie i a TSH majorat, nivel sczut al T4 i fT4. Hipotiroidie subclinic (asimptomatic): cretere a concentraiei TSH > 4 mU/l, confirmat prin dozare repetat peste 1 lun i nivel normal al fT4, cu sau fr semne clinice de hipotiroidie [17]. Hipotiroidia primar: sindrom n care deficitul de hormoni tiroidieni este determinat de o afeciune primar tiroidian. Hipotiroidia secundar (central sau hipofizar): afeciunile care afecteaz hipofiza i realizeaz un deficit primar de TSH [9]. Hipotiroidia teriar: afeciuni hipotalamice care realizeaz un deficit primar de TRH [9]. Hipotiroidia congenital: hipotiroidia de etiologie divers, care se manifest i este diagnosticat la natere. Hipotiroidia congenital tranzitorie: afeciune care se datoreaz anticorpilor blocani Anti-rTSH materni transferai ftului, ingestiei materne de compui cu proprieti antitiroidiene, prematuritii (cu imaturitate hipotalamic) cu remisiune spontan la 1-2 sptmni dup natere [9]. Hipertiroidie, hipertiroidism: sporire a funciei glandei tiroide. Mixedem: hipotiroidia sever n care exist o acumulare de mucopolizaharide hidrofile n stratul bazal al dermei i n alte esuturi, producnd induraia tegumentului [11]. Sindromul rezistenei la hormonii tiroidieni: afeciuni rare autosomal-dominante, care decurg cu un tablou clinic heterogen (manifestri de hipotiroidie, n forma generalizat de rezisten, sau de hipertiroidie, n rezistena hipofizar la hormonii tiroidieni) i cu o asociere paradoxal a nivelului nalt al hormonilor tiroidieni, cu creterea neadecvat a TSH. Sindrom Sheehan: necroz ischemic a adenohipofizei prin colaps provocat de hemoragie n timpul sau dup travaliu i care poate fi nsoit de insuficiena secreiei tuturor hormonilor adenohipofizari (panhipopituitarism) sau selectiv, insuficiena unuia sau a mai muli hormoni. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Tiroidita autoimun (Hashimoto): inflamaie cronic tiroidian de genez autoimun.
A.9. Informaia epidemiologic

Sindromul rezistenei la hormonii tiroidieni este o cauz rar de hipotiroidie; numrul de pacieni nregistrai este de aproximativ 1000. Hipotiroidia central, de asemenea, o maladie rar; prevalena poate fi estimat la 0,005% din populaie [20]. n contrast, hipotiroidia primar are o rspndire mare n populaie, avnd o inciden i o prevalen crescut n regiunile cu deficit iodat, i n zonele cu un aport normal de iod. Cele mai frecvente cauze de hipotiroidie sunt: afeciunile autoimune tiroidiene i destruciunea tiroidian prin terapie cu I131 sau tiroidectomia chirurgical. La aduli, prevalena hipotiroidiei manifeste este de 2%, la femei, i de 0,2%, la brbai. Incidena anual a hipotiroidiei manifeste este de 4 : 1000, la femei, i de 0,6 : 1000, la brbai [12, 21]. Cauzele de hipotiroidie primar sunt: 50% etiologie autoimun; 40% secundare tratamentului hipertiroidiei (iod radioactiv, chirurgical, antitiroidiene de sintez); i 10% diverse cauze (tratament de substituie n doze insuficiente, sechele ale radioterapiei cervicale sau toracice, efecte secundare ale tratamentului cu sruri de Litiu, Amiodarona, tratament chirurgical al cancerului tiroidian). Tiroidita autoimun afecteaz aproximativ 10-12% din populaie, predominana feminin fiind net (raportul femei/brbai este de 9/1); evolueaz cu hipotiroidie n 3%20% cazuri [2, 9]. Prevalena hipotiroidiei subclinice n populaia general variaz ntre 1,3%17,5% n funcie de vrst i de sex. Incidena hipotiroidiei subclinice este mai mare la femei dect la brbai, crescnd cu vrsta i atingnd 21%, la femei, i 16%, la brbai, peste 74 de ani. Hipotiroidia subclinic apare mai frecvent n urma tratamentului chirurgical sau cu iod radioactiv al hipertiroidiei, n afeciuni autoimune (boala Addison, diabet zaharat de tip 1, anemie pernicioas). Anual 5% din cazurile cu hipotiroidie subclinic evolueaz cu dezvoltarea hipotiroidiei manifeste [18]. Prevalena hipotiroidiei gestaionale este de 0,3%0,5%, pentru hipotiroidia manifest, i de 2% 5%, pentru hipotiroidia subclinic [6,18]. Frecvena hipotiroidiei congenitale este de 1/2700 1/5000 de nateri, raportul fete/biei fiind de 2:1 [9].
10
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia
C.2.1.2
2. Screening-ul
C.2.1.3
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Profilaxia deficitului iodat previne apariia hipotiroidiei, a Obligatoriu: Informarea populaiei despre importana utilizrii cretinismului la copii, a guii endemice. iodului prin consum de sare iodat, cu asigurarea aportului fiziologic de iod. Administrarea preparatelor de iod persoanelor din grupuri de risc n dezvoltarea IDD (copii, adolesceni, femei n perioada de sarcin i alptare). Folosirea judicioas a medicamentelor (Amiodarona, preparatele de iod, Interferonul-) care interfereaz biosinteza hormonilor tiroidieni. Obligatoriu: Identificarea persoanelor din grupul de risc permite depistarea i tratamentul precoce al hipotiroidiei [15, 22]. Se va efectua la:
C.2.1.2
Algoritmul C.1.2 Algoritmul C.1.5 Algoritmul C.1.7
Persoanele din grupurile de risc (factori personali Screening-ul hipotiroidiei congenitale la nou-nscui sau familiali) n dezvoltarea hipotiroidiei. permite tratamentul acesteia i evitarea retardului fizic i Femeile peste 35 de ani i brbaii peste 65 de ani celui intelectual [14, 25]. (caseta 5). Femeile n perioada de sarcin la prima vizit la medic (caseta 6). Copiii n primele 45 zile de la natere (n maternitate) (caseta 7): anamneza, examenul clinic (tabelul 4); palparea glandei tiroide (caseta 11); dozarea TSH.
11
12
I II III 3. Diagnosticul 3.1.Suspectarea Anamneza permite stabilirea etiologiei hipotiroidiei Obligatoriu: diagnosticului de hipotiroidie (caseta 1) [3]. Acuzele, anamneza, examenul clinic (anexa 1, tabelul 4). C.2.1.4.1-C.2.1.4.2 Manifestrile clinice i examenul fizic pun n eviden Palparea glandei tiroide (caseta 11). Algoritmii C.1.2-C.1.4 manifestrile caracteristice hipotiroidiei (tabelul 4 ) [7, 9, Investigaiile paraclinice obligatorii (tabelul 5): Algoritmul C.1.6 20]. hemograma; glicemia; Dozarea TSH i a T4 confirm diagnosticul i stabilete ECG; forma de hipotiroidie. colesterol. Recomandabil: Investigaiile paraclinice recomandabile (tabelul 5): examenul biochimic; consultaia altor specialiti. Obligatoriu:
3.2. Luarea deciziei versus consultaia specialistului i/ sau spitalizare
C.2.1.4.4
4. Tratamentul
C.2.1.4.5
Suspectarea hipotiroidiei n urma examenului medical primar sau confirmarea hipotiroidiei n urma examenului paraclinic necesit consultaia endocrinologului. Decizia spitalizrii va fi luat de ctre endocrinolog (caseta 12). n caz de urgen (coma hipotiroidian) necesitatea spitalizrii poate fi luat de ctre medicul de familie. Tratamentul de substituie n doze adecvate asigur starea Obligatoriu: de eutiroidie i previne complicaiile hipotiroidiei [1, 7]. Tratamentul va fi efectuat de ctre endocrinolog. Tratamentul este permanent (casetele 13, 14, 16).
Algoritmii C.1.2, C.1.3, C.1.4, C.1.9
Tratamentul corect i instituit la timp asigur o dezvoltare intelectual normal [9, 12].
I 5. Supravegherea C.2.1.4.7 Obligatoriu: n colaborare cu endocrinologul prin dozri periodice ale TSH i ale T4 (casetele 22, 27, tabelul 15).
II Supravegherea n dinamic este necesar pentru a aprecia eficacitatea tratamentului i, la necesitate, majorarea dozelor preparatelor tiroidiene [3].
III
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (endocrinolog)
2. Screening-ul (se va efectua pasiv, la adresare)
C.2.1.3
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Monitorizarea valorilor TSH i administrarea precoce Obligatoriu: dup tiroidectomie a LT4 previne apariia manifestrilor Tiroidectomia sau terapia cu iod radioactiv cu esut de hipotiroidie. tiroidian restant sau cnd nu este posibil, imediat controlat prin tratament de substituie pentru a preveni apariia hipotiroidiei. Depistarea precoce a pacienilor cu hipotiroidie permite Obligatoriu: prevenirea dezvoltrii formelor manifeste, grave de boal, Se va efectua la: dar i a complicaiilor tardive [15, 22]. Persoanele din grupurile de risc (factori personali
C.2.1.2
Algoritmul C.1.2 Algoritmul C.1.5 Algoritmul C.1.7
sau familiali) n dezvoltarea hipotiroidiei (C.2.1.2). Monitorizarea persoanelor cu factori de risc pentru Femeile peste 35 de ani i brbaii peste 65 de ani hipotiroidie permite instituirea n timp util a terapiei de (caseta 5). substituie. Femeile n perioada de sarcin la prima vizit la medic (caseta 6). Screening-ul hipotiroidiei congenitale la nou-nscui Copiii n primele 45 zile de la natere (n permite tratamentul acesteia i evitarea retardului fizic i maternitate) (caseta 7): celui intelectual [14, 25]. anamneza, examenul clinic (tabelul 4); palparea glandei tiroide (caseta 11); dozarea TSH i T4. Not: Dozarea poate fi mai frecvent n diferite cazuri individuale n funcie de semnele clinice suspecte pentru disfuncie tiroidian i de factorii de risc prezeni.
13
14
I II III 3. Diagnosticul 3.1 Confirmarea diagnosticului Acuzele i examenul fizic permit, de obicei, stabilirea Obligatoriu: de hipotiroidie cu evidenierea diagnosticului de hipotiroidie. Acuzele, anamneza, examenul clinic formei clinice respective Evidenierea formei clinice necesit confirmare paraclinic (anexa 1, tabelul 4). i imagistic [3, 7, 9, 20]. Palparea glandei tiroide (caseta 11). C.2.1.4.1-C.2.1.4.3 Investigaiile paraclinice (tabelul 5). Algoritmii C.1.2-C.1.4 Diagnosticul diferenial (tabelul 6). Algoritmul C.1.6 Recomandabil:
Consultaia specialitilor (tabelul 5). TC sau RMN. 3.2. Decizia asupra tacticii Iniierea terapiei de substituie n dozele corespunztoare Obligatoriu: de tratament: staionar versus n funcie de vrst, patologii asociate. Determinarea necesitii de spitalizare. ambulator Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12).
C.2.1.4.5 4. Tratamentul
4.1. Tratamentul medicamentos
C.2.1.4.5
Algoritmii C.1.2, C.1.3, C.1.4, C.1.9
Scopul tratamentului este obinerea eutiroidiei i Este permanent. tratamentul complicaiilor. Compensarea deficitului de hormoni tiroidieni i, la Obligatoriu: necesitate, a altor insuficiene endocrine asociate [1, 7, 9, n condiii de ambulatoriu se va iniia tratamentul 12]. medicamentos doar la pacienii cu hipotiroidie primar uoar, fr patologii asociate (caseta 3). Tratamentul hipotiroidiei trebuie s fie promt i n doze adecvate (casetele 13, 14, 16; tabelele 7-10). Tratamentul hipotiroidiei la copii, gravide, vrstnici necesit o atenie deosebit (casetele 26, 31, 32). Ajustarea dozelor preparatelor tiroidiene n funcie de nivelul TSH (caseta 13). Tratamentul comei hipotiroidiene necesit spitalizare i tratament n seciile de terapie intensiv (caseta 20).
I 5. Monitorizarea i supravegherea C.2.1.4.7
II III Supravegherea n dinamic este necesar pentru a Obligatoriu: aprecia eficacitatea tratamentului i, la necesitate, pentru Pn la obinerea eutiroidiei va fi efectuat doar de majorarea dozelor de preparate tiroidiene [3]. endocrinolog (casetele 22, 27; tabelul 15). Este obligatorie dozarea periodic a TSH-lui pentru a confirma eficiena tratamentului (caseta 22).
Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea
Motive (repere) II Stabilirea diagnosticului n cazurile dificile.
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu:
C.2.1.4.4
2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea Conduita pacientului este diferit n funcie de forma Obligatoriu: diagnosticului cu precizarea clinic de hipotiroidie suspectat i de comorbiditi [3, Acuzele, anamneza, examenul clinic formei clinice de hipotiroidie 7, 9, 20]. (anexa 1, tabelul 4). Palparea glandei tiroide (caseta 11). C.2.1.4.1-C.2.1.4.3 Screening-ul i stabilirea diagnosticului de hipotiroidie Investigaiile paraclinice (tabelul 5). Algoritmii C.1.2-C.1.4 congenital se va efectua n maternitate [14, 25]. Diagnosticul diferenial (tabelul 6). Algoritmul C.1.6 Consultaia specialitilor: neurolog, cardiolog, neo - natolog. Investigaiile recomandate de ctre specialiti.
Determinarea necesitii de spitalizare. Stabilizarea pacienilor cu forme severe de evoluie a Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12). bolii i cu comorbiditi, n special boli cardiovasculare. Not: n secia Endocrinologie (nivel republican), prioritate se vor acorda cazurilor n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau tratamentul, la niveluri raional i municipal.
15
16
I II 3. Tratamentul 3.1. Tratament medicamentos La iniierea tratamentului se va ine cont de vrsta C.2.1.4.5 pacientului, de bolile asociate, de prezena insuficienei altor glande endocrine (n cazul hipotiroidiei secundare Algoritmii C.1.2, C.1.3, i teriare) [1, 7, 9, 12]. C.1.4, C.1.9
III
Tratamentul dureaz toat viaa.
4. Externarea, nivelul primar de tratament continuu, sub supravegherea endocrinologului
Supravegherea n dinamic i monitorizarea este necesar pentru a aprecia eficacitatea tratamentului i, la necesitate, pentru majorarea dozelor de preparate tiroidiene [3].
Obligatoriu: Tratamentul este de substituie att n cazul hipotiroidiei primare, ct i al celei secundare i teriare (casetele 13, 14, 16; tabelele 7-10). n cazul hipotiroidiei congenitale, tratamentul trebuie iniiat precoce i n doze adecvate (caseta 31). Tratamentul hipotiroidiei n sarcin (caseta 26). Tratamentul hipotiroidiei subclinice (caseta 35). Tratamentul comei hipotiroidiene necesit spitalizare i tratament n seciile de terapie intensiv (caseta 20). Obligatoriu: Eliberarea extrasului, care va conine: diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor efectuate; tratamentul efectuat; recomandrile explicite pentru pacient; timpul de dozare repetat a TSH i a T4; recomandrile pentru endocrinolog i pentru medicul de familie.
Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de evaluare clinic a funciei tiroidiene C.1.1. Algoritmul de evaluare clinic a funciei tiroidiene
TSH Sczut n norm
fT4
Majorat
fT4
fT4 n norm disfuncie tiroidian absent. fT4 sczut pot fi disfuncii tiroidiene secundare sau teriare
fT4
n norm T3
Sczut Hipotiroidie secundar sau teriar
Majorat
Hipertiroidie (tireotoxicoz) manifest
Sczut Hipotiroidie manifest (primar)
Majorat Rezisten la hormoni tiroidieni sau hipertiroidie secundar
n norm
Majorat n norm Hipotiroidie subclinic (primar)
Hipertiroidie (tireotoxicoz) subclinic
T3toxicoz
16 17
C.1.2. Algoritmul de diagnostic i de management al hipotiroidiei la adult

C.1.2. Algoritmul de diagnostic i de management al hipotiroidiei la adult
Identificarea subiectului cu risc crescut semne clinice evocatoare, gu, hipercolesterolemie, antecedente tiroidiene, iradiere n regiunea cervical, medicamente (Amiodarona, Litiu, Interferon-, citokine)
Screening al hipotiroidiei la adult n absena manifestrilor clinice i ecografice
Dozarea TSH
TSH < 4 mU/l TSH 4 10 mU/l TSH > 10 mU/l
< 0,40 mU/l
0,40 - 2,0 mU/l
2,01- 4,0 mU/l
Peste 1 lun: TSH, fT4, Anti-TPO
Dozarea fT4
Dozare peste 5 ani
Dozare Anti-TPO
TSH < 10 mU/l i Anti-TPO pozitiv sau negativ, semne clinice sau biologice evocatoare, risc de boli cardiovasculare Planificarea tratamentului cu LT4 Dozarea TSH peste 6 luni, apoi anual
TSH > 10 mU/l Tratament cu LT4 Scopul: TSH n norm
n norm Tireotoxicoz subclinic
Majorat
Negativi
Pozitivi
Tireotoxicoz manifest
Repetat peste 1 an
TSH 2,013,0 mU/l
TSH 3,014,0 mU/l
Repetat peste 1 an
Planificarea tratamentului cu LT4
18
17
Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008 Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008
C.1.3. Algoritmul de diagnostic i de tratament al hipotiroidiei subclinice C.1.3. Algoritmul de diagnostic i de tratament al hipotiroidiei subclinice
Hipotiroidie subclinic TSH < 10 mU/l Stratificare clinic
Risc nalt cardiovascular Disfuncie diastolic documentat HTA diastolic Factori de risc pentru ateroscleroz Dislipidemie Diabet zaharat Tabagism SAU Manifestri clinice Gu Anti-TPO pozitivi Sarcin Infertilitate
Risc minor cardiovascular Funcie cardiac normal TA normal Absen a factorilor de risc pentru ateroscleroz Profil lipidic n norm Metabolism glucidic n norm Nefumtor I Fr manifestri Absen a guii Anti-TPO negativi Absen a sarcinii Absen a infertilitii Persoane vrstnice
Tratament de substiuie cu LT4, cu monitorizarea sistematic a funciilor tiroidiene i cardiovasculare
Monitorizare sistematic a funciilor tiroidiene i cardiovasculare
18
19
Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008
C.1.4. Algoritmul de diagnostic i de tratament al hipotiroidiei C.1.4. Algoritmul de diagnostic i de tratament al hipotiroidiei
Simptome clinice de hipotiroidie
Determinarea nivelului de T3, T4, TSH plasmatic
T3, T4 , TSH
TSH, T3, T4
Dozarea Anti-TPO, Anti-TG
Hipotiroidie secundar sau teriar
Nivel n norm Hipotiroidie primar: postoperatorie, postradioterapie, defect de dezvoltare tiroidian .a.
Nivel crescut Tiroidit autoimun Form atrofic Form hipertrofic secreia TSH
Proba cu Tireoliberin Absena secreiei TSH Hipotiroidie secundar
TC sau RMN Adenom hipofizar Tratament radical
Hipotiroidie teriar
Tratament de substituie cu LT4
20
19
C.1.5. Algoritmul de screening al afeciunilor autoimune tiroidiene i hipotiroiC.1.5. Algoritmul de screening al afeciunilor autoimune tiroidiene i diei n sarcin hipotiroidiei n sarcin
Sarcin primul trimestru Screening al hipotiroidiei la femeile nsrcinate n absena manifestrilor clinice i ecografice
Femei nsrcinate Identificarea femeilor cu risc crescut semne clinice evocatoare, gu, hipercolesterolemie, antecedente tiroidiene personale sau familiale, autoimunitate
Anti-TPO (Anti-TG?) + TSH + fT4
TSH < 2 mU/l anti-TPO negativi
TSH < 2 mU/l anti-TPO pozitivi
TSH 2-4 mU/l
TSH > 4 mU/l
fT4 n norm Monitorizare lunar
fT4 sczut sau la limita de jos n funcie de vrsta gestaional
Tratament cu LT4 Scopul: TSH normal i monitorizare postpartum
< 2,5 mU/l
Monitorizarea sarcinii
Dozarea TSH i fT4 n luna a 6a; Monitorizare postpartum
Planificarea tratamentului cu LT4; Monitorizare postpartum
20
21
C.1.6. Algoritmul de diagnostic n hipotiroidia congenital C.1.6. Algoritmul de diagnostic n hipotiroidia congenital
Semne clinice de hipotiroidie Dozarea fT4 i TSH fT4 ; TSH fT4 N; TSH fT4 N; TSH N fT4 ; TSH sau N
Hipotiroidie primar manifest
Hipotiroidie primar latent
Eutiroidie
Hipotiroidie secundar Dozare a LH, FSH, STH Prolactina, Cortizol; TC/RMN cereGlanda tiroid lipsete
USG glandei tiroide
Gu
Glanda normal sau mic Ecostructur modificat Ecostructur modificat Ecostructur normal
Ecostructur normal Tulburri de hormonogenez tiroidian Deficit iodat Substane guogene
Anti-TPO, Anti-TG +
Anti-TPO, Anti-TG
Scintigrafie a glandei tiroide Captare a izotopului sczut sau absent Captare a izotopului n zone atipice
Tiroidit cronic limfocitar
Hipoplazie glandei tiroide
Defect al receptorilor TSH
Gland tiroid ectopic
22
21
C.1.7. Algoritmul de screening neonatal n hipotiroidia congenital C.1.7. Algoritmul de screening neonatal n hipotiroidia congenital
TSH n sngele capilar n ziua a 3-5-a de via (prematuri n ziua a 7-14-a) < 20 mU/l 2050 mU/l > 50 mU/l
Eutiroidie
TSH i T4 plasmatic
Terapie de substituie *
TSH N T4 N
TSH T4 N
TSH > 20 T4
Repetat peste 12 sptmni
TSH T4 N
TSH T4
Dac nu a fost iniiat terapia, repetarea investigaiilor, lunar **
Diagnostic confirmat
Terapie de substituie
* Obinerea valorilor normale ale TSH i ale T4, din sngele colectat pn la iniierea tratamentului, presupune ntreruperea tratamentului cu control peste 12 luni. *** Continuarea tratamentului,ale TSHfostale T4, din confirmarea diagnosticului peste tratamentuObinerea valorilor normale dac a i iniiat, cu sngele colectat pn la iniierea 1 an. lui, presupune ntreruperea tratamentului cu control peste 12 luni. ** Continuarea tratamentului, dac a fost iniiat, cu confirmarea diagnosticului peste 1 an.
22 23
C.1.8. Algoritmul de diagnostic diferenial ntre hipotiroidia congenital i tranC.1.8. Algoritmul de diagnostic diferenial dintre hipotiroidia congenital i cea zitorie la la nou-nscui tranzitorie nou-nscui
TSH > 20 mU/l
TSH > 20 < 50 mU/l
TSH > 50 mU/l
Dozarea repetat a T4 i TSH plasmatic la vrsta de 1-1,5 ani fT4 TSH fT4 N TSH N
Hipotiroidie congenital
Hipotiroidie congenital
Hipotiroidie tranzitorie
24
23
C.1.9. Algoritmul de management al hipotiroidiei congenitale

Examen iniial Anamneza detaliat i examenul fizic. Consultaia endocrinologului. Dozarea repetat a TSH-lui i a fT4 serici. USG i/sau scintigrafia glandei tiroide. Medicaie LT4 1015 g/kg/zi. Monitorizare Dozarea repetat a T4, a TSH. 24 sptmni dup iniierea tratamentului. La fiecare 12 luni n primele 6 luni. La fiecare 34 luni ntre 6 luni i 3 ani. La fiecare 612 luni de la vrsta de 3 ani pn la finalul perioadei de cretere. La Scopul tratamentului Normalizarea TSH i meninerea de T4 i de fT4 la jumtatea superioar a valorilor normale de referin. Evaluarea permanent a hipotiroidiei congenitale Dac scintigrafic s-a diagnosticat glanda tiroida ectopic/absent hipotiroidia congenital este permanent. Dac TSH-ul iniial este < 50 mU/l i nu crete dup perioada postnatal, terapia se va sista la vrsta de 3 ani. Dac TSH-ul crete, se consider hipotiroidie congenital permanent.
25
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Hipotiroidia C.2.1.1. Clasificarea

Caseta 1. Clasificarea etiologic i patogenic a hipotiroidiei [9, 11, 20, 28, 31] I. 1. Hipotiroidie primar A. Congenital Disgenezia glandei tiroide: hipoplazia glandei tiroide; aplazia glandei tiroide; ectopia tiroidian. Defecte congenitale de biosintez a hormonilor tiroidieni (pot evolua cu gu): scderea sensibilitii la TSH; defect a transportrii iodului; defect n organificarea iodului; defect n sinteza sau transportul Tg; defect al deiodrii tirozinelor. B. Dobndit (ctigat postnatal): postoperatoriu (tiroidectomie); tratament cu iod radioactiv al tireotoxicozei i radioterapia tumorilor cu localizare cervical; tiroidita autoimun Hashimoto (poate evolua cu gu); tiroidita silenioas i post partum; tiroidita subacut de Quervain; deficit iodat (gua endemic, cretinism); boli infiltrative sau granulomatoase (amiloidoza, histiocitoza etc.); procese neoplazice tiroidiene; blocare medicamentoas (antitiroidiene, sruri de Litiu, preparate de iod, Amiodarona, substane de contrast iodate, percloratul, aminoglutetimida, etionamida, acid aminosalicilic, fenilbutazon, sulfamide, nitroprusiatul de sodiu, Interferon-) pot evolua cu gu. 2. Hipotiroidia secundar (boli ce afecteaz hipofiza i realizeaz deficit primar de TSH) A. Deficit de esut funcional: procese invazive (adenoame hipofizare, craniofaringioame, metastaze, tumori SNC meningioame, glioame, tumori epidermoide, anevrism carotidian, disgerminom); cauze vasculare (necroza ischemic a adenohipofizei sindrom Sheehan, hemoragii, apoplexie hipofizar, anevrism al arterei carotide interne); procese infiltrative (sarcoidoza, hemocromatoza, histiocitoza X); iatrogen (chirurgie, iradiere hipofizar); traumatisme craniocerebrale; autoimune (hipofizit cronic limfocitar); infecioase (meningite, tuberculoza, sifilis, toxoplasmoza, micoze, abces); congenitale (hipoplazie hipofizar, encefalocel bazal, displazie septooptic).
26
B. Defect funcional al biosintezei i al eliberrii TSH: mutaii a genelor receptorului TSH; medicamente: dopamina, glucocorticoizi, Levotiroxina, rezerpina, bromcriptin. 3. Hipotiroidia teriar (afectarea funciei tiroidiene prin scderea sintezei TRH de ctre hipotalamus): tumori, infecii, ce afecteaz i hipofiza (2.A). 4. Hipotiroidia periferic (rezistena esuturilor periferice la hormonii tiroidieni): inactivarea hormonilor tiroidieni de ctre anticorpii circulani; scderea numrului sau afinitii receptorilor tiroidieni n esuturile periferice; afectarea conversiei a T4 n T3 n ficat i rinichi; rezistena selectiv la T4 (defect de transport a T4). II. Hipotiroidia tranzitorie: A. La nou-nscui: antitiroidiene de sintez administrate de ctre mam; deficit iodat matern; exces de iod matern; anticorpi blocani ai receptorilor TSH materni. B. La aduli: dup ntreruperea tratamentului cu ageni supresori ai tiroidei; tiroidit subacut, postpartum i tiroidita cronica cu hipotiroidie tranzitorie (de obicei, dup o faz de tireotoxicoz); forme distructive de tiroidit (postiradiere, amiodaron-indus); dup rezecia adenomului toxic; dup tiroidectomie subtotal i tratament cu iod radioactiv pentru boala Graves. Not: Afeciunile tiroidiene primare reprezint majoritatea cazurilor (95%), doar 5% avnd origine extratiroidian. Caseta 2. Clasificarea hipotiroidiei primare dup evoluie [20] Hipotiroidia este un fenomen gradat n care hipotiroidia subclinic progreseaz spre hipotiroidie manifest. Secvena cronologic, exprimat n faza iniial prin creterea moderat a TSH, T4 normal i a T3 normal sau crescut (reacie de contracarare a impactului diminurii produciei de T4), n final se manifest prin majorarea marcat a TSH i scderea T4 i T3: Gradul 1 Hipotiroidia subclinic TSH + fT4 N Gradul 2 Hipotiroidia manifest TSH + fT4 Not: + peste limita normal; N valori normale; sub limita normal. T3 N (+) T3
Not: Clasificarea se bazeaz n special pe investigaiile de laborator (determinarea concentraiei hormonale plasmatice).
27
Caseta 3. Clasificarea hipotiroidiei n funcie de gradul de severitate [28] Forma uoar decurge cu un tablou clinic estompat: somnolen, lentoare, edem facial, creterea masei corporale, scderea memoriei i ateniei, uoar astenie muscular; modificri cardiovasculare: bradicardie (60/min.), TA normal; afectare neuromuscular minim; afectare psihic cu caracter de neuroz, neurastenie. Forma medie se caracterizeaz prin manifestri exprimate: tabloul clinic i examenul fizic caracteristic; cardiovascular: bradicardie (50/min), hipotensiune arterial, modificri ECG (scderea amplitudinii undei T, subdenivelarea segmentului ST, extrasistolie) i EcoCG (hipertrofia asimetric a septului interventricular, afectarea funciei diastolice i sistolice, scderea fraciei de ejecie); afectare neuromuscular evident cu miopatii (inclusiv forma oftalmic cu ptoz); neuropatii, ROT diminuate, astenie muscular; scdere progresiv a memoriei. Forma grav: modificri obiective i subiective manifeste; cardiovascular: bradicardie (40/min), hipotensiune arterial, extrasistole frecvente, tulburri de ritm, microvoltaj n toate derivaiile pe ECG, scderea amplitudinii undei T i subdenivelarea segmentului ST; EcoCG: hipertrofia asimetric a septului interventricular, afectarea funciei diastolice i sistolice, scderea fraciei de ejecie, creterea rezistenei periferice; manifestrile neuromusculare intens exprimate, tonusul muscular fiind diminuat; memoria redus, predomin apatia, starea melancolic. Tabelul 1. Clasificarea guei Dup O. V. Nicolaev (1966) [8] Dup OMS (1992) [8] Gradul 0 glanda tiroid nu se palpeaz. Gradul 0 tiroida nu este vizibil i nu se Gradul I se palpeaz istmul tiroidian palpeaz. mrit. Gradul I tiroida se palpeaz, dar nu este Gradul II se palpeaz ambii lobi. vizibil (pot fi prezeni noduli tiroidieni). Gradul III sunt vizibili ambii lobi i istmul Gradul II tiroida se palpeaz i este tiroidian (ngroarea gtului). vizibil. Gradul IV mrirea excesiv a glandei tiroide (gu vizibil la distan). Gradul V gu de dimensiuni mari (care deformeaz configuraia gtului).
28
C.2.1.2. Factori de risc asociai hipotiroidiei

Caseta 4. Factori de risc pentru dezvoltarea hipotiroidiei [4, 12, 13, 26] deficit iodat; mutaii genetice congenitale; tiroidit autoimun; istoric personal i familial de boli autoimune: diabet zaharat, anemie pernicioas, vitiligo, leucotrichia, insuficien corticosuprarenal primar .a.; sex feminin; vrsta de peste 60 de ani; antecedente personale de tiroidit tranzitorie; antecedente personale i familiale de afeciuni tiroidiene: gua difuz, gua nodular, tiroidita, hipotiroidia, hipertiroidia; intervenii anterioare tiroidiene: tiroidectomie, terapie cu iod radioactiv, radioterapia regiunii cervicale; status post partum; medicamente: Amiodarona, sruri de Litiu, substane ce conin iod, Aminoglutetimida, Interferon-, Talidomida, Stavudina; tratament de substituie incorect (n doze insuficiente); tratament cu antitiroidiene de sintez; afeciuni hipotalamice/ intervenii chirurgicale/ iradiere; afeciuni hipofizare/ intervenii chirurgicale/ iradiere; fumatul (asociat titrului mare de anticorpi, favorizeaz dezvoltarea hipotiroidiei prin prezena tiocianidelor cu efect guogen); factori neclasificabili: hipercolesterolemia; concentraia mare de creatininfosfokinaza, lactatdehidrogenaz; macrocitoza, anemia; hiperprolactinemia.
C.2.1.3. Screening-ul hipotiroidiei

Caseta 5. Informaii (consideraii) generale privind screening-ul hipotiroidiei [15] Incidena nalt a hipotiroidiei, simptomatologia nespecific, dar i evoluia mono- sau asimptomatic, n special, la persoanele vrstnice impune necesitatea de screening al disfunciilor tiroidiene nu numai la nou-nscui, dar i la aduli. n plus, dozarea TSH-lui plasmatic este o apreciere exact, sigur, accesibil i relativ ieftin pentru aprecierea funciei tiroidiene. Aprecierea TSH-lui plasmatic are o sensibilitate i o specificitate nalt care identific pacienii cu disfuncie tiroidian anterior apariiei tabloului clinic. n prezent nu exist un consensus privind screening-ul hipotiroidiei la persoane asimptomatice. Necesitatea screening-ului populaional (la persoanele asimptomatice i fr factori de risc) pentru depistarea hipotiroidiei deocamdat nu este unanim acceptat. Screening-ul pentru hipotiroidie este justificat la fiecare 5 ani, la femeile peste 35 de ani, la femeile nsrcinate la prima vizit medical i la brbaii peste 65 de ani [7]. Vor fi supuse screening-ului persoanele cu factori de risc pentru disfuncia tiroidian (caseta 4, tabelul 2).
29
Tabelul 2. Indicaii pentru screening-ul hipotiroidiei [15, 23] Stabilite (certe) hipotiroidia congenital; tratamentul tireotoxicozei iradierea cervical; interveniile chirurgicale sau radioterapie pe hipofiz; pacienii care administreaz Amiodaron sau sruri de Litiu. Probabil importante diabetul zaharat de tip 1 (ante partum); dislipidemia; antecedentele de tiroidit post partum; infertilitatea inexplicabil; femeile peste 40 de ani cu simptome nespecifice; depresie refractar; boli afective bipolare; sindromul Turner; sindromul Down; boala Addison. Incerte cancer mamar; demena; pacienii cu un istoric familial de boli autoimune tiroidiene; sarcina; obezitatea; edemul idiopatic.
C.2.1.3.1. Screening-ul hipotiroidiei la femei, n sarcin

Caseta 6. Indicaiile screening-ului pentru hipotiroidie la femei, n sarcin sau care planific sarcina [1] femei cu un istoric de hipertiroidie sau de hipotiroidie, tiroidit post partum, lobectomie tiroidian i femei care anterior concepiei au administrat LT4; femei cu antecedente heredocolaterale de boli tiroidiene; femei cu gu; femei cu anticorpi tiroidieni pozitivi (dac au fost dozai); femei cu simptome i cu semne clinice sugestive de hiperfuncie sau de hipofuncie tiroidian, inclusiv anemia, hipercolesterolemia; femei cu diabet zaharat de tip 1; femei cu alte boli autoimune; femei cu antecedente de iradiere a regiunii cervicale, craniene; femei cu infertilitate; femei cu avorturi sau cu nateri premature n antecedente.
C.2.1.3.2. Screening-ul hipotiroidiei congenitale

Caseta 7. Screening-ul hipotiroidiei congenitale [3,14, 25] Scopul screening-ului hipotiroidiei congenitale este depistarea precoce a nou-nscuilor cu TSH plasmatic majorat. Nou-nscuii cu TSH crescut necesit investigaii suplimentare pentru stabilirea corect a diagnosticului i iniierea terapiei de substituie (optim fiind n primele 3 sptmni de via). Metoda optim de screening este determinarea TSH-lui i a T4. Screening-ul hipotiroidiei la nou-nscui se va efectua n 2 etape: Prima etap toi noi-nscuii n ziua a 45-a de via (la prematuri a 7 14-a zi) se recolteaz La snge (mai frecvent din zona calcanean) i sub form de picturi (6-8 picturi) se aplic pe spoturi speciale din hrtie-filtru, care se usuc i se transport n laborator special.
30
Nivelul prag al valorilor TSH variaz la fiecare laborator, n funcie de metoda folosit. Conform sistemului DELFIA (dissociation enhanced lanthanide fluorescence immunoassay), valoarea prag a TSH este 20 mU/l. Astfel nivelul TSH < 20 mU/l este variant a normei. Toate analizele cu TSH peste 20 mU/l trebuie repetate, TSH > 50 mU/l permite suspecia hipotiroidiei, pe cnd TSH > 100 mU/l demonstreaz probabilitatea nalt a hipotiroidiei congenitale. Dac s-a obinut TSH 2050 mU/l: va doza repetat TSH-ul din acelai snge. Dac se confirm valorile nalte se va Se aprecia concentraia plasmatic a TSH i T4. Dac se va obine TSH > 20 mU/l (conform vrstei) i T4 < 120,0 nmol/l se va indica imediat terapie de substituie. Dac TSH persist 2050 mU/l, dar nivelul T4 rmne n norm, se monitorizeaz cu dozarea repetat a TSH i T4 peste 1 saptmn, 1 lun. Dac nivelul TSH este n cretere se va iniia tratamentul. Dac s-a obinut TSH 50100 mU/l: Concentraia TSH > 50 mU/l indic prezena hipotiroidiei congenitale. Se va doza repetat TSH i T4 din sngele recoltat iniial, dar i ulterior, conform schemei de mai sus. Fr a atepta rezultatele se va iniia terapia de substituie cu control repetat peste 7-10 zile. Dac rezultatele anterioare iniierii tratamentului vor fi normale, terapia se va suspenda, sub supravegherea medicului. Dac TSH depete 100 mU/l probabilitatea hipotiroidiei congenitale este foarte nalt i este obligatorie iniierea imediat a tratamentului fr a atepta rezultatele. Dac s-a obinut TSH > 100 mU/l: va ntiina de urgen medicul de familie, pediatrul care supravegheaz copilul. Se Imediat dup recoltare, fr a cunoate rezultatele se va administra Levotiroxina. Rezultatele necesit confirmare ca i n cazurile precedente. Dac TSH i T4 vor fi n norm, tratamentul se va suspenda, iar n cazul valorilor deviate se va continua terapia. Etap a doua presupune monitorizarea n dinamic a copiilor diagnosticai cu hipotiroidie congenital n cadrul screening-ului neonatal. Se vor doza T3, T4, TSH: Peste 2 sptmni i peste 1,5 luni de la iniierea tratamentului. primul an de via la fiecare 3 luni (n luna 3, 6, 9, 12). n primul an de via se va n ine cont n special de nivelul T4 i al fT4, deoarece la copiii cu hipotiroidie congenital este dereglat mecanismul feed-back de reglare a secreiei TSH. Dozarea doar a TSH poate duce la supradozarea LT4. vrsta de 11,5 ani se va confirma diagnosticul de hipotiroidie congenital i se va La exclude hipotiroidia tranzitorie, dac aceasta se suspect (nivelul TSH este n limite normale pentru toat perioada monitorizrii, necesarul de Levotiroxin este minim, USG sau scintigrafic glanda tiroid este normal sau mrit). vrsta de 1 an Levotiroxina este nlocuit pentru 2 sptmni cu Liotironin n doz La echivalent, innd cont c Liotironina este de 5 ori mai activ dect Levotiroxina. Dup 2 sptmni tratamentul se suspendeaz pentru 1 sptmn i se dozeaz TSH-ul i T4. Dac valorile obinute sunt n limite normale, tratamentul nu se va relua, iar controlul repetat al hormonilor se va efectua peste 2 sptmni, 1 i 6 luni dup suspendare. Dac diagnosticul se confirm, tratamentul cu Levotiroxin se va relua cu monitorizare continu. [25,31]. Examenul clinic i dozarea TSH, T3 i T4 se vor efectua la fiecare 6 luni pn la 18 luni, la 2, 2,5 i la 3 ani. Suplimentar la 6 luni, 2 i la 3 ani se va efectua radiografia minilor pentru aprecierea diferenierii osoase.
31
Tabelul 3. Scorul Apgar pentru screening-ul clinic al hipotiroidiei la nou-nscui [31] Hernie ombilical Edem facial Constipaie Feti Paloare (piele marmorat) Macroglosie Hipotonie muscular Icter peste 3 sptmni Tegumente uscate, descuamate Fontanela posterioar deschis Sarcina peste 40 de sptmni Greutatea la natere peste 3500 g Not: Suma de 5 puncte suspecie de hipotiroidie congenital. Semne clinice Punctaj 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
C.2.1.4. Conduita pacientului cu hipotiroidie

Caseta 8. Pai obligatorii n conduita pacientului cu hipotiroidie Examinarea clinic (tabelul 4), cu aprecierea gradului de manifestare a hipotiroidiei (caseta 3) i a gradului de mrire a glandei tiroide (tabelul 1, caseta 13). Aprecierea gradului de afectare a organelor i a sistemelor (cord, sistem nervos, sistem digestiv) (tabelul 4). Formularea diagnosticului prezumtiv. Alctuirea schemei de investigaii paraclinice i instrumentale (tabelul 5). Stabilirea etiologiei hipotiroidiei. Diferenierea hipotiroidiei primare de cea secundar i teriar (tabelul 6). Excluderea altor afeciuni asociate. Formularea diagnosticului nosologic. Tratamentul de substituie a hipotiroidiei (caseta 16, tabelele 10-13). Monitorizarea i supravegherea pe termen lung (caseta 25).
32
C.2.1.4.1. Examenul clinic

Tabelul 4. Manifestrile clinice ale hipotiroidiei Acuzele Tulburri senzoriale fatigabilitate progresiv la efort, astenie muscular, oboseal; intoleran la frig; somnolen, scderea memoriei, cefalee; artralgii, parestezii; sporirea masei corporale, edeme pe fa, membre, uneori tot corpul; constipaie, scderea poftei de mncare; tegumente uscate, cderea prului; ngroarea vocii, hipoacuzie; dereglri sexuale, menstruaii neregulate, infertilitate. INSPECIA GENERAL ncetinirea activitii nervoase bradipsihie; somnolen permanent, predominant diurn; tulburri ale afectivitii cu indiferen, lipsa de participare, dezinteres; poate aprea amnezie anterograd sau retrograd; vorbire lent bradilalie rar, trgnat, cu vocabular redus, cu lapsusuri; vocea este cavernoas, cu articulaie defectuoas; gesturile sunt lente bradikinezie; fenomene motorii: ataxie cerebeloas; fenomene sensoriale: parestezii localizate, n special, la membrele superioare, sindrom de tunel carpian, prurit, rigiditate; nevralgii ale trigemenului, facialului, sciaticului; ROT ncetinite; surditate de percepie, manifestri vestibulare (tinitus, vertij); deficite cognitive: de calcul, de memorie, de atenie; sleep apnea (nu este caracteristic); manifestri psihice: depresie, psihoz, afectare bipolar afectiv, atacuri de panic. INSPECIA GENERAL (continuare) Vzul: scderea acuitii vizuale, astenia ochilor, apariia precoce a cataractei. Auzul diminuarea acuitii auditive (hipoacuzie), acufene. Mirosul scderea sau dispariia mirosului (hipo- sau anosmie). Sensibilitatea termic bolnavilor le este permanent frig (frilozitate), chiar atunci cnd temperatura este crescut. hiposudoraie bolnavii nu transpir nici la temperaturi ridicate; hiposialie cu uscarea mucoasei cavitii bucale, cu detritusuri bucale; hipolacrimare; hiposeboree dnd aspect mat, lipsit de luciu pielii i prului. Facies: inexpresiv, cu tegumente uscate, infiltrate, palide (pergamentlike), edem palpebral, privire inexpresiv, alopecia jumtii externe a sprncenelor (semnul Herthoge), buze groase, anuri nazolabiale terse, nas trilobat, pavilionul urechii ngroat; uneori facies mpstat aspect n lun plin. Tegumentele uscate, reci, pal-glbui (tent galben, de cear), reci, groase; carotenodermie mai intens palmoplantar, tent crmizie a pomeilor i a mentonului.
33
Manifestri neuropsihice
Tulburri secretorii Manifestri cutanate i ale fanerelor
Descuamare generalizat (rareori aspect de ihtioz), cu hipercheratoz n regiunea cubital, genunchi, calcaneu. Pot fi prezente tulburri trofice, dermatite, dermatoze, micoze. Edeme pe membrele superioare i inferioare ce nu las godeu; n formele grave edemele pot fi generalizate (afectnd tegumentele, mucoasele, seroasele, interstiiile, cavitile); esutul subcutanat pare excesiv, n special n fosele supraclaviculare, dar n formele avansate aproape dispare caexia mixedematoas. ntrzierea cicatrizrii plgilor i a ulceraiilor. Prul aspru, rar, uscat, lipsit de luciu, fragil, cu cretere lent, zone de alopecie, cderea prului de pe membre, albire precoce, pilozitatea pubian i axilar este rrit. Unghii subiri, fragile, striate, casante, cresc ncet; periunghial pot apare tulburri trofice, leziuni micotice. MANIFESTRI ORGANICE I SISTEMICE Manifestri Dispnee, cardialgii, scderea toleranei la efort fizic. cardiovasculare n hipotiroidia primar cordul este mrit (prin lichid pericardic), iar n cea secundar cordul este de dimensiuni mici. MANIFESTRI DE ORGANICE I DE SISTEMICE (continuare) Manifestri Bradicardie, extrasistolie, uneori tahicardie. cardiovasculare Hipertensiune arterial diastolic; tensiunea arterial ns poate fi normal (continuare) sau sczut. Zgomote cardiace asurzite. Agravarea angorului pectoral. Hipotiroidia poate determina insuficiena cardiac. Manifestri Tulburri dispeptice cu anorexie, meteorism. digestive Constipaie i meteorism, rareori megacolon i ileus paralitic. Cavitatea bucal: macroglosie cu amprente dentare, gingii palide, infiltrate, dentiia cariat, paradontoze frecvent. Deseori se constat hipertrofie amigdalian i vegetaii adenoide. Abdomen flasc (abdomen de batracian) cu hipotonie muscular cu apariia herniilor ombelicale, inghinale. Hipotonie a veziculei biliare cu litiaz biliar. Aclorhidrie (asociat frecvent cu afectarea autoimun a absorbiei vitaminei B12) cu gastrite cronice, greutate n epigastru, eructaie. Sindrom ascitic (rareori) cu hepatomegalie. Tulburri Adenom hipofizar secundar cu apariia semnelor clinice ale sindromului endocrine tumoral. Hiperprolactinemie rareori asociat cu galactoree, constituind sindromul de hipogonadism hiperprolactinemic (sindromul Van-Vic-Hennes-Ross) manifestat prin oligomenoree sau amenoree, galactoree i polichistoz ovarian secundar. Secreia hormonului de cretere este sczut putnd determina retardare n dezvoltarea fizic la copii. Asocierea hipotiroidiei primare determinat de tiroidit autoimun cu insuficiena corticosuprarenal autoimun constituie sindromul Schmidt. n aceste cazuri se asociaz astenia, adinamia, pigmentaia. Paratiroida poate fi afectat direct sau secundar dup tiroidectomie cu manifestri de parestezii sau elemente de tip spastic.
34
Modificri ale sistemului reproductiv
Anomalii ale ciclului menstrual cu amenoree sau spaniomenoree, menoragii, anovulaie, sterilitate, capacitate reproductiv sczut cu avorturi spontane, frigiditate. Uterul are contractilitate redus. La brbai tulburri ale dinamicii sexuale pn la impoten i alterri ale spermatogenezei. Testiculele micorate n volum, hipotrofice. MANIFESTRI DE ORGANICE I DE SISTEME (continuare) Manifestri mus- Mialgii, slbiciune muscular proximal, rigiditate muscular, crampe, culoscheletale astenie, asociate cu majorarea creatininfosfokinazei i agravate de expunerea la rece. Pseudohipertrofia muscular asociat asteniei musculare proximale se poate ntlni att la copiii cu hipotiroidie (cretinism) sindrom KocherDebre-Semelaigne, ct i la aduli sindrom Hoffman. Contracia i relaxarea muscular este ntrziat. Manifestrile articulare mimeaz afeciuni reumatice cu artralgii, redoare articular, revrsate articulare, sindrom de tunel carpian. Manifestri Toracele: fosele supraclaviculare dispar i apar reliefate, reliefurile osoase respiratorii (clavicul, stern, coaste) se terg, toracele aprnd globulos. Modificarea timbrului vocii (voce ngroat, nazonat). Respiraie nazal ngreuiat, sforit nocturn, apnee de somn. Predispoziie la bronite, pneumonii frecvente. Manifestri Scderea filtraiei glomerulare, scderea diurezei pn la oligurie. renale Predispoziie la infecii renourinare. Proteinurie moderat. Manifestri Anemia poate fi: hematopoietice normocrom, normocitar prin depresie medular i scderea sintezei eritropoietinei; macrocitar prin deficit de B12 i Acid folic; hipocrom, microcitar n anemie feripriv. Leucopenie moderat. VSH poate fi accelerat. Sindrom hemoragic manifestat prin: echimoze la traumatisme minore, menoragii, sngerare prelungit dup extracii dentare. BOLI ASOCIATE Cnd etiologia hipotiroidiei este tiroidita autoimun se pot asocia: afectarea suprarenalian sindrom Schmidt (insuficien corticosuprarenal); ooforit cu insuficien ovarian; orhit cu insuficien testicular; diabet zaharat de tip 1 sindrom Karpenter. Uneori se poate asocia tetania paratiroidian postoperatorie sau ca parte component a sindromului autoimun poliglandular.
35
Caseta 9. Hipotiroidia secundar i cea teriar la adult Hipotiroidia secundar i cea teriar au anumite particulariti clinice: Tablou clinic estompat. Infiltraia cutaneomucoas este mai puin marcant. Tegumentele feei au grosime normal, fiind trasate de cute fine, pleoapele edemate, fisura palpebral poate fi ngustat din cauza blefaroptozei. Dermopatia nu este exprimat, lipsind edemaierea (prezena edemelor indic patologie asociat). Tegumentele sunt mai palide, subiri, fine. Gu absent. asociaz insuficien cardiac, poliserozite, hepatomegalie, anemie B12-deficitar. Nu Concomitent se manifest semne ale deficitului altor axe: Suprarenalian, cu astenie, anorexie, scdere n greutate, simptome gastrointestinale, melanodermie, hipotensiune arterial, deshidratare. Gonadic, cu amenoree secundar, atrofie vulvovaginal, regresiune a volumului mamar la femei, iar la brbai cu impoten, rarifierea brbii, reducerea volumului testicular. Somatotrop, cu tendin la hipoglicemie. Semnelor de tip hipotiroidian li se pot aduga manifestri centrale de tip sindrom tumoral hipofizar (dac etiologia hipotiroidiei centrale este un adenom hipofizar) cu cefalee, modificri ale cmpului vizual. Caseta 10. Hipotiroidia tranzitorie la adult Este hipotiroidia care apare pe parcursul evoluiei altor boli, n timpul administrrii unelor medicamente i care are tendin de remisiune spontan dup nlturarea factorului declanator. Etiologia (caseta 1). Manifestri clinice. n tiroidita postpartum, asimptomatic i subacut faza iniial de tireotoxicoz este urmat de hipotiroidie. Peste 68 luni se instaleaz eutiroidia. Pentru confirmarea diagnosticului este necesar dozarea repetat a TSH i a T4 peste cteva luni (fr tratament sau pe fundal de tratament). Eutiroidia spontan i scderea necesarului de hormoni tiroidieni pe parcursul monitorizrii confirm diagnosticul. Diferenierea de hipotiroidia permanent se face prin monitorizarea n dinamic a TSH i a T4. Caseta 11. Palparea glandei tiroide Palparea glande tiroide permite aprecierea de: poziie; consisten; mobilitate; prezen a formaiunilor de volum (nodulilor); grad de mrire; prezen a durerii; concretere cu esuturile adiacente; prezen a ganglionilor limfatici regionali.
36
Inspecia, palparea lojii tiroidiene pot evidenia elemente importante: prezena guii de diferite dimensiuni, de la gua doar palpabil la gu gigant, care ocup loja tiroidian sau localizat cervicotoracic; alteori tiroida nu se palpeaz; prezena adenopatiei, n general laterocervical; prezena nodulilor unici sau multipli; prezena cicatricelor dup tiroidectomie.
C.2.1.4.2. Investigaiile paraclinice

Tabelul 5. Investigaii paraclinice Nivel de acordare a asistenei medicale Semnele sugestive Nivel de Investigaiile Nivel pentru hipotiroidie Nivel staioAMP consultativ nar I II III IV V Hemoleucograma Anemie hipocrom, O O O tendin spre leucopenie, limfocitoz, sporirea VSH Sumarul urinei Este posibil O O O proteinuria, scderea diurezei Analiza Glicemia Mai des O O O biochimic hipoglicemie Colesterolul total Crete R R O a sngelui Trigliceridele Crete Lipoproteidele Cresc HDL-colesterol Scade LDL-colesterol Crete Proteina seric total Scade Fraciile proteice Hipoalbuminemie Enzimele hepatice Normale Creatininfosfokinaza Poate crete Lactatdehidrogenaza Poate crete Bilirubina Normal Ureea Normal Creatinina Normal Ionograma (K, Na, Ca, Cl) Hipernatriemie Examenul imunologic Schimbri apar n R R Limfocitele-T i-B, cu subpopulaiile special n caz de acestora tiroidit autoimun Imunoglobulinele IgM i IgG Complexele imune circulante
37
Examenul Hormonii serici: T3, fT3, radioimuT4, fT4, TSH nologic i Markerii proceselor imunoenautoimune tiroidiene (Antizimatic TPO, Anti-TG)
Hipotiroidia primar: TSH majorat, T4, T3 sczui
TSH, O T4 - R O
O O
Hipotiroidia secundar, teriar: TSH sczut, T4, T3 sczui. Selectiv: cortizolul, prolactina, Pentru excluderea hormonul adrenocorticotrop, altor patologii foliculostimulant, luteinizant, asociate estrogenul, progesteronul, testosteronul, somatotropina, testele de stimulare Ecografia glandei tiroide cu volumetrie i Hipofuncia dopplerografia tiroidian se evideniaz prin hiperecogenitate Examenul radioizotopic Evideniaz gua retrosternal i Scintigrafia glandei tiroide localizrile ectopice ECG De regul, bradicardie, microvoltaj, segment ST mai jos de izolinie Ecocardiografia Dilatarea camerelor cordului, prelungirea indicilor de timp sistolic, alungirea timpului de relaxare izovolumetric, prezena hidropericardului Examenul radiologic: Revrsat pleural
R O
R O
Radiografia toracelui Semne sugestive Radiografia craniului profil lateral cu pentru adenom accent pe hipofiz hipofizar Tomografia mediastinului RMN/TC zonei hipotalamohipofizare Semne sugestive pentru adenom hipofizar Examen histologic prin biopsie n prezena nodulilor transcutan cu ac subire ghidat tiroidieni ecografic Examen ecografic al organelor interne Excluderea altor R patologii
38
R R R
R R R
Reflexograma achilian Densitometria osoas Consultaie: cardiolog, neurolog, neurochirurg, chirurg, nefrolog, ginecolog Not: O obligatoriu; R recomandabil.
Alungit (mai mult de 300 ms) Osteopenie, osteoporoz Pentru stabilirea R tratamentului
R R R
R R R
Dozarea hormonilor serici. Se apreciaz nivelul hormonilor tiroidieni totali i liberi. Hormonii totali n ser nu reflect ntotdeauna status-ul metabolic. Concentraiile proteinei de legare pot fi alterate n diverse situaii i atunci fidele sunt fraciunile libere: free T3 i free T4. La debutul hipotiroidiei, concentraia seric a T3 i a fT3 sunt deseori normale, n pofida unor valori sczute ale T4 i ale fT4. Deci concentraia seric a T3 nu este edificatoare pentru diagnosticul hipotiroidiei. Determinarea TSH-lui seric este cea mai bun metod de difereniere ntre hipotiroidia netratat de origine tiroidian i hipotiroidia hipofizar sau hipotalamic. Aprecierea nivelului hormonilor serici, pe parcursul tratamentului cu preparate tiroidiene (LT4), nu necesit ntreruperea acestora (doar n ziua colectrii sngelui pentru aprecierea nivelului hormonilor tiroidieni liberi nu se vor administra preparatele tiroidiene). Markerii autoimunitii tiroidiene. Antigenii specifici ai tiroidei implicai n procesul autoimun i, de regul, utilizai n practica medical sunt: Tg, tireoperoxidaza, care realizeaz iodarea Tg i cuplarea iodtirozinelor, receptorul TSH. Anticorpii antitireoglobulin (Anti-TG) i antiperoxidaz (Anti-TPO) se gsesc n tiroidita autoimun Hashimoto (n special), dar i n boala Graves-Basedow, gua simpl, gua nodular, adenomul solitar, unele boli autoimune nontiroidiene organ-specifice sau nonorgan-specifice. Dozarea tireoglobulinei (Tg). Se folosete, n special, ca marker n cancerul tiroidian. Dar n cadrul diagnosticului hipotiroidiei congenitale, determinarea Tg serice poate fi utilizat pentru stabilirea etiologiei. Tg seric poate fi sczut n aplazie tiroidian i normal sau moderat sczut n tiroida ectopic. Ecografia glandei tiroide permite msurarea volumului tiroidian, studiul raportului tiroidei cu structurile anatomice cervicale, modificrile nodulare tiroidiene, modificri ale ducturilor limfatici regionali, aprecierea strii funcionale tiroidiene etc. Volumul normal variaz n funcie de sex i de vrst. Hipofuncia tiroidian se obiectiveaz prin hiperecogenitate. Ecografic pot fi evideniate anomaliile anatomice. Scintigrafia tiroidian. se realizeaz fie cu izotopi ai iodului (I131, I123), fie cu techneiu 99 (Tc ). nregistrarea se face prin baleiaj mecanic liniar, fie prin gamacamer. Aceast tehnic este folositoare n depistarea zonelor cu funcionalitate crescut sau sczut de la nivelul tiroidei, n depistarea guii retrosternale i a esutului tiroidian ectopic. n cazul n care pacientul urmeaz tratament cu preparate tiroidiene, scintigrafia se va efectua dup cel puin 15 zile de la ntrerupere a tratamentului. Explorarea dinamic: Testul Querido (stimulare cu TSH) permite diferenierea ntre hipotiroidiile primare i secundare. Testul TRH vizeaz stimularea TSH. Este util n diferenierea hipotiroidiilor secundare de cele teriare i n diagnosticul hipotiroidiilor primare (rspuns exagerat).
39
Teste pentru explorarea tulburrilor de hormonogenez: n caz de afectare a captrii iodului (prima etap a biosintezei): lipsa captrii I131. n caz de tulburare de organificare (etapa a 2-a): testul la perclorat pozitiv (administrarea face s cad brusc curba de fixare a iodului radioactiv). n caz de afectare a cuplrii (etapa a 3-a): n snge pe cromatografie se gsesc DIT (diiodotirozina) i MIT (monoiodotirozina) n exces. Tulburarea proteolizei (etapa a 4-a): apar iodoproteine anormale pe cromatografia serului. Tulburarea dehalogenrii (etapa a 5-a): administrarea DIT marcat cu I131 i urmarea eliminrii sale urinare permit identificarea lipsei deiodazei. RMN (imagine n rezonan magnetic) este util n explorarea sistemului hipotalamo-hipofizar, fiind superioar TC i permite vizualizarea de hipofiz, tij pituitar, chiasm optic i identific leziunile hipotalamohipofizare responsabile de hipotiroidia secundar i cea teriar. Examenul scheletului. Informaii utile se obin n studiul scheletului la copilul hipotiroidian, cu aprecierea maturrii i a prezenei sau a absenei nucleelor de osificare. La adultul hipotiroidian se noteaz hiperdensificare osoas i creterea de volum al eii turceti.
C.2.1.4.3. Diagnosticul diferenial al hipotiroidiei

Tabelul 6. Diferenierea formelor etiologice ale hipotiroidiei Tip Hipotiroidie primar (boli tiroidiene) Hipotiroidie secundar (boli ale hipofizei) Hipotiroidie teriar (afeciuni hipotalamice) Hipotiroidia subclinic Rezistena la hormoni tiroidieni T3 CONCENTRAIA N PLASM T4 Sczut Sczut Sczut n norm Crescut TSH Crescut
Sczut sau n norm Sczut Sczut n norm n norm
Sczut Sczut Crescut Crescut
Not: Cea mai important metod de difereniere a formelor de hipotiroidie este determinarea TSHlui seric. n hipotiroidia hipofizar i hipotalamic hiposecreia de TSH este de obicei acompaniat de hiposecreia altor hormoni hipofizari.
C.2.1.4.4. Criteriile de spitalizare

Caseta 12. Criterii de spitalizare
40
Hipotiroidia forma grav. Hipotiroidia necompensat. Coma hipotiroidian. Hipotiroidia la gravide, primar depistat. Hipotiroidia la vrstnici, primar depistat. Hipotiroidia asociat cu afeciuni cardiace. Hipotiroidia congenital. Bolile concomitente severe. Dificultile n diagnostic.
C.2.1.4.5. Tratamentul hipotiroidiei

Caseta 13. Tratamentul de substituie a hipotiroidiei principii generale Tratamentul hipotiroidiei, indiferent de forma sa clinic, este substitutiv. Hormonii disponibili pentru tratarea hipotiroidiei includ hormonii de sintez: Levotiroxina, Liotironina sau combinaia lor. Echivalenele medicamentoase sunt: 125 g LT4 = 50 g Liotironin. Fa de Liotironin, LT4 nu determin creteri brute ale concentraiei serice a T3, care pot fi periculoase la pacienii vrstnici sau la pacienii care au i afeciuni cardiace. Nu se poate vorbi de o doz standard de hormoni tiroidieni. Fiecrui bolnav i se va adapta doza n funcie de gradul de severitate a deficitului hormonal, de vrst, de sezon, dar i n funcie de patologia i de terapia asociat. Statusul metabolic trebuie refcut gradat, progresiv, n special la vrstnici sau la pacienii cu afeciuni cardiace, deoarece creterea rapid a ratei metabolismului poate afecta rezerva cardiac sau coronarian. La aduli doza iniial zilnic de 25 g LT4 poate fi crescut cu 2550 g la interval de 714 zile, pn se atinge starea de eutiroidie. Pacienii cu boal tiroidian autoimun necesit doze mai mici de LT4, versus pacienii care au suferit tiroidectomie, deoarece n primul grup persist resturi de esut tiroidian funcional. Astfel, pacienii cu patologie autoimun necesit doze de 1,7 g/kg/zi, pe cnd cei cu tiroidectomie necesit 2,1 g/kg/zi. La pacienii cu obezitate, doza se va calcula raportat la greutatea ideal. La bolnavii cu patologie cardiac i/sau peste 65 de ani doza iniial este de 12,525 g pe zi, cu majorare la fiecare 1 lun cu 12,525 g. LT4 este administrat ntr-o singur doz pe zi, dimineaa. Dup atingerea nivelului-int al TSH, administrarea sptmnal cu 23 zile pauz evit supradozajul. Liotironina se administreaz cnd este necesar o aciune imediat. Poate induce fenomene de tireotoxicoz. Amestecul Liotironin i LT4 nu prezint avantaje fa de terapia singular. Terapia de susbtituie dureaz toat viaa, cu excepia formelor tranzitorii. De reinut! bolnavii cu disfuncie asociat corticosuprarenalian, tratamentul cu hormoni tiroidieni La poate agrava insuficiena suprarenalian i poate induce criza acut. Substituia tiroidian se va institui dup echilibrarea adrenal prin terapie cortizonic. Interveniile chirurgicale la hipotiroidieni indiferent de tip i de organ dac este posibil, se vor amna pn la asigurarea eutiroidiei. Caseta 14. Particulariti de tratament la pacienii cu afeciuni cardiace La pacienii cu afectare cardiac primar sau secundar, tratamentul se va realiza sub controlul ECG, FCC, TA. Pe fundal de tratament cu LT4, se poate agrava angorul pectoral, pot aprea HTA, tahicardia, tulburrile de ritm, infarctul miocardic. n aceste cazuri se vor administra doze mici de beta-adrenoblocante (Metoprolol, Atenolol), blocante ale canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem), nitrai (Izosorbid dinitrat, Izosorbid mononitrat). Dozele de LT4 se vor administra n 2 prize i ultima nu mai trziu de ora 15. Dozele de iniiere sunt mici, cu majorare lent n timp ndelungat. LT4 crete activitatea anticoagulantelor orale. n cazul infarctului miocardic, LT4 se va anula pentru cteva zile, cu reluarea treptat n doze minime.
41
Caseta 15. Recomandri clinice n hipotiroidia tranzitorie n prezena manifestrilor clinice de hipotiroidie se iniiaz terapia de substituie cu anularea ei peste 36 luni. n prezena hipotiroidiei tranzitorii, TSH va rmne n limite normale. Hipotiroidia care persist pe fundal de terapie mai mult de 6 luni este permanent. n hipotiroidia indus de Amiodaron, funcia tiroidian revine la normal n cteva luni dup ntreruperea administrrii acesteia. Dac este necesar continuarea tratamentului cu Amiodaron, se vor asocia doze mici de LT4 (25 g), cu majorare treptat sub controlul TSH i a manifestrilor cardiace. Compensarea hipotiroidiei, la pacienii care administreaz Amiodaron, necesit doze mai mari de LT4. Creterea TSH dup ntreruperea LT4 necesit reluarea LT4. Tabelul 7. Preparate, doze echivalente i doze medii Medicamentul Levotiroxin Liotironin Tireotom* Tireocomb* Componena unui Doza medie comprimat de iniiere T4 (25, 50, 75, 100, 150 g) 2550 g T3 (20, 50 g) 2050 g T4 (40 g) + T3 (10 g) T4 (70 g) + T3 (10 g) + Iodur de potasiu (150 g) 1 comprimat din comprimat Doza medie de meninere 100200 g Nu se folosete n monoterapie 23 comprimate 12 comprimate
Tabelul 8. Etapa iniial a terapiei de substituie Bolnavii sub 50 de ani, fr patologie cardiac 1,61,8 g/kg Doza de iniiere 255075 g Dozele se vor majora treptat, la fiecare 714 zile pn la eutiroidie Bolnavii cu patologie cardiac 0,9 g/kg sau peste 50 de ani Doza iniial 12,525 g/zi Se va majora treptat cu 12,525 g la fiecare 2 luni pn la normalizarea TSH Se vor fraciona n 2 prize Tabelul 9. Principii generale ale terapiei de substituie TSH mU/l N < 0,05 < 0,05 T4 N/ N/ N/ T3 N N N Simptome Nu Nu Semne de afectare a mineralizrii osoase i /sau fibrilaie atrial Limita de sus a Prezente sau absente N/ Aciuni Nu Nu Scderea dozei cu 2550 g pn la normalizarea TSH Scderea dozei cu 2550 g pn la normalizarea T3
< 0,05
N/
Not: *preparat compus, la moment ne nregistrat n RM.

42
Tabelul 10. Modificarea dozei de Levotiroxin de sodiu Necesitatea creterii dozei Sarcin Absorbia alterat a LT4 determinat de: Colestiramin, colestipol Sulfat de fier Sucralfat Hidroxid de aluminiu Sindrom de intestin scurt Calciu Creterea metabolismului LT4 este determinat de: Fenitoin Rifampicin Carbamazepin Fenobarbital Sertralin Perioadele reci ale anului Insulina, sulfoniluree Estrogenii Malabsorbia, celiachia Caseta 16. Aprecierea eficacitii tratamentului Eficacitatea terapiei hipotiroidiei primare se apreciaz dup starea clinic, normalizarea statusului hormonal. Parametrul de control a compensrii hipotiroidiei primare este nivelul TSH. Nivelul optim al TSH este 0,5 1,5 mU/l. Parametrul de compensare a hipotiroidiei secundare este nivelul de fT4. Compensarea hipotiroidiei n funcie de vrst: Copiii sunt compensai pn la atingerea eutiroidiei limit cu hipertirodia moderat. Aduli fr hipertensiune arterial, ateroscleroz pn la eutiroidie. Vrstnici sau la persoanele cu patologie cardiac asociat pn la TSH la limita de sus a valorilor normale. Necesitatea scderii dozei Remisiunea spontan a tiroiditei autoimune Hashimoto Reactivarea bolii Graves Vrsta naintat
C.2.1.4.6. Complicaiile hipotiroidiei

Tabelul 11. Complicaiile hipotiroidiei Complicaii cardiovasculare bradicardie bloc atrioventricular agravarea angorului pericardit insuficien cardiac ateroscleroza depresie sever stri confuzionale, paranoide sau maniacale cretinism, neuropatie anemie
43
Complicaii psihiatrice Complicaii neurologice Complicaii hematologice
Complicaii ginecologice Complicaii n sarcin
Coma hipotiroidian
infertilitate avorturi spontane preeclampsie natere prematur hemoragii n timpul sau dup natere nou-nscut cu greutate mic sau ft mort complicaia cea mai sever i de temut (C.2.1.4.6.1)
C.2.1.4.6.1. Stare de urgen coma hipotiroidian

Caseta 17. Coma hipotiroidian tablou clinic i diagnostic Coma hipotiroidian (mixedematoas, hipotermic) reprezint o complicaie rar, dar grav a hipotiroidiei, manifestat prin agravarea semnelor clinice ale insuficienei tiroidiene, stupor, colaps cardiovascular. Poate apare n orice form etiologic a hipotiroidiei. Se dezvolt n cazul hipotiroidiei netratate sau insuficient tratate. Apare mai frecvent la vrstnici (n special, la femei), n perioadele reci ale anului. Factori declanatori: Procesele infecioase acute sau cronice (de exemplu, pneumonia, infeciile urinare care la pacienii cu hipotiroidie decurge fr febr). Hipotermia. Hemoragiile gastrointestinale. Hipoxia. Hipoglicemia. Interveniile chirurgicale. Traumatismele. Accidentele cardiovasculare, cerebrovasculare. Administrarea intempestiv de sedative, substane anestezice sau de analgezice, diuretice, Amiodaron, sruri de Litiu, Rifampicin. Hiponatriemia. ntreruperea brusc a terapiei de substituie, micorarea dozelor sau folosirea de produse tiroidiene depreciate. Elemente-cheie n diagnosticul comei hipotiroidiene Alterarea statusului mental. Pacientul poate fi obnubilat sau poate s reacioneze la stimuli. Starea de letargie i de somnolen poate dura cteva luni. Afectarea termoreglrii: hipotermia sau absena febrei chiar n decursul proceselor infecioase. Temperatura corpului poate atinge 23,3C. Uneori hipotermia lipsete. Prezena factorilor precipitani: expunerea la temperaturi joase, infecii, medicamente (diuretice, tranchilizante, sedative, analgezice), traumatisme, accidente vasculare cerebrale, insuficiena cardiac, hemoragii gastrointestinale. Tablou clinic Instalare lent, progresiv (rareori debuteaz brusc cu insuficien vascular acut i cu hipotensiune). Semne ce preced coma pot fi: accentuarea somnolenei, apatiei i a adinamiei cu trecere treptat n cteva ore sau zile n stupor i com. Hipotermia semn caracteristic cu temperatura sub 35C este un semn de prognostic nefavorabil. Manifestri neurologice: ROT ncetinite, uneori convulsii epileptiforme. Respiraia este rar, superficial.
44
Manifestri cardiovasculare: bradicardie sever (< 40/min) sau tahicardie, iniial majorarea TA diastolice, apoi hipotensiune arterial, mrirea matitii cardiace i zgomote cardiace atenuate, hidropericard, insuficien cardiac. Oligurie pn la anurie, acidoz, hipoxie cerebral cu tulburri psihice. Abdomen destins secundar ileusului sau ascitei. Constipaia poate simula ocluzie intestinal, megacolon. Rareori apare ascita, refractar la diuretice. n coma hipoturoidian pot predomina anumite sindroame: Febril pe fundal de proces infecios-inflamator. Neurologic pseudomeningeal, edem cerebral. Renal. Insuficien suprarenalian secundar. Caseta 18. Examene de laborator i explorri Anemie, leucopenie sau leucocitoz (n prezena unei infecii). Creatinin, creatininfosfokinaz, transaminaze majorate. Hipercapnie, acidoz, hipoxie, creterea PCO2 i scdere a PO2. Hiperkaliemie sau K n norm, hiponatriemie. Hipoglicemie. Hipercolesterolemie. T3, T4 sczute, TSH majorat n hipotiroidia primar; TSH n norm sau sczut n hipotiroidia secundar i teriar; TSH n norm i T3, T4 sczui n sindromul bolii eutiroidiene; Cortizol sczut. ECG: bradicardie sinuzal, microvoltaj, segmentul ST subdenivelat, unda T inversat, alungirea intervalului PQ, intervalul QT prelungit, tulburri de conducere (modificrile complexului ST T asociate creterii creatininfosfokinazei pot fi confundate cu cele din infarctul miocardic acut. Uneori infarctul miocardic acut coexist cu coma hipotiroidian, infarctul fiind factor trigger n dezvoltarea comei). Radiografia toracelui: cardiomegalie, pleurezie, infiltrate ce sugereaz pneumonie. EcoCG: cardiomegalie, epanament pericardic. Uneori sunt necesare urocultura, hemocultura. Puncia lombar poate fi indicat pentru a exclude meningita sau hemoragia subarahnoidian. TC sau RMN (pentru diagnostic diferenial cu accidentul vascular cerebral).
Caseta 19. Diagnosticul diferenial Se va efectua cu: accidentul vascular cerebral; infarctul miocardic; coma de alt etiologie (uremic, cerebral, eclampsie . a.); hipotermia; ocul septic; insuficiena cardiac congestiv i edemul pulmonar; sindromul nefrotic i nefrita cronic; sindromul bolii eutiroidiene; sindromul depresiv; encefalopatia hepatic.
45
Caseta 20. Tratamentul comei hipotiroidiene Pacienii vor fi internai n secii specializate de terapie intensiv. Supravegherea bolnavului cu com hipotiroidian cu monitorizarea de: Semne vitale: puls, respiraie, tensiune arterial, temperatura. Activitate electric cardiac (ECG). Ventilaie mecanic n prezena hipercapniei i a hipoxiei severe. Diurez. Cateter venos: presiunea venoas central. Aprecierea: T3, T4, TSH, cortizol, glucoz, Na, echilibru acido-bazic, gaze n snge (PCO2, PO2, PH). Msuri terapeutice: 1. Terapia de substituie cu hormoni tiroidieni. Terapia de substituie cu hormoni tiroidieni rmne tratamentul definitiv a comei hipotiroidiene. Tratamentul trebuie iniiat pn la confirmarea paraclinic a diagnosticului. Sngele pentru determinarea fT4 i a TSH trebuie colectat pn la instituirea terapiei. Tratamentul standard n coma hipotiroidian este administrarea intravenoas a T4. Iniial se va administra Levotiroxin sodic i.v. 100500 g, apoi 75100 g pe zi cu trecere la administrarea per os. n lipsa preparatelor injectabile, acestea pot fi preparate de urgen la farmacia spitalului. La administrarea dozei iniiale se va ine cont i de bolile asociate, n special cardiovasculare (insuficiena cardiac, angor pectoral, fibrilaie atrial). Dozele mari de T4 (> 500 g) asociaz mortalitate nalt, nefiind recomandate. pot administra i preparate sub form de comprimate prin tub nazogastirc. Se Administrarea concomitent a T3 sau monoterapia cu T3 rmne controversat. Poate fi combinat T4 cu T3 la pacienii tineri fr risc cardiovascular, T3 avnd o activitate biologic mai nalt. Regimul de administrare n monoterapie este de 1020 g i.v., urmate de 10 g la fiecare 4 ore n primele 24 de ore i 10 g la fiecare 6 ore n urmtoarele 2448 de ore, cu trecere la administrarea per os. Totui T3 precipit tulburrile de ritm i crete mortalitatea, necesitnd supraveghere i pruden n administrare. Terapia combinat const n: 200300 g T4 i.v. urmate de 100 g peste 24 de ore, i ulterior, 50 g pe zi. Concomitent se administreaz 10 g T3 i.v., urmate de 10 g la fiecare 812 ore, pn cnd pacientul poate administra T4 per os. 2. Glucocorticoizi vor administra concomitent cu preparatele tiroidiene pentru a preveni i/sau a trata Se insuficiena corticosuprarenalian. Nivelul cortizolului seric se determin anterior administrrii preparatelor tiroidiene sau glucocorticoizilor. Nivelul nalt indic un rspuns adecvat. Valoarea joas necesit investigaii suplimentare ulterioare. administreaz Hidrocortizon hemisuccinat 100 mg intravenos la fiecare 8 ore. Dozele Se vor fi diminuate cu trecere la terapie per os n funcie de evoluie. 3. Corectarea tulburrilor respiratorii Oxigen prin masca nazal sau ventilaie mecanic asistat.
46
4. Tratamentul hipotermiei Renclzire progresiv pasiv. Creterea temperaturii cu 1C pe ora (nclzirea activ cu termofor este contraindicat, din cauza riscului de vasodilataie periferic i colaps). majoritatea pacienilor temperatura revine n norm n 24 de ore. Absena creterii La temperaturii n 48 de ore va impune o terapie mai agresiv, cu administrare de Liotironin (dac nu a fost administrat). 5. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice Corectarea hiponatriemiei se realizeaz prin restricie hidric i tratament de substituie. n cazul hiponatriemiei severe (Na seric < 120 mmoll) se administreaz cu precauie soluii saline 3%. Se va evita administrarea soluiilor hipotone. Resuscitarea ,,fluidic, n absena hipotensiunii, nu este necesar. Exacerbarea insuficienei cardiace congestive i hiponatriemia necesit revederea beneficiilor terapiei perfuzionale. Volumul lichidelor administrate depinde de TA, diurez, prezena simptomelor de insuficien cardiac, fiind de 500 1000 ml/24 de ore. 6. Corectarea hipoglicemiei (n special secundar insuficienei hipofizare sau adrenale) Sol. Glucoz 5% intravenos. 7. Corectarea tulburrilor cardiovasculare vor monitoriza ECG, TA. Se Identificarea cauzei hipotensiunii arteriale: infarct miocardic; hemoragie gastrointestinal; septicemie cu vasodilataie secundar; iatrogen (nclzire activ sau administrare de diuretice). Tratarea colapsului cardiovascular cu soluie Glucoz 510% i cu soluie Clorur de sodiu izoton (sau hiperton, n prezena hiponatriemiei). general, hipotensiunea este rezistent la tratament i necesit administrare de n preparate tiroidiene i de glucocorticoizi n doze suficiente. Dac hipotensiunea este refractar, se pot efectua transfuzii de snge i, n final, Dopamin. Tratarea insuficienei cardiace. Preparatele inotrop pozitive (glicozidele cardiace) se vor administra cu atenie la aceti pacieni, existnd riscul de aritmii. Dac se confirm infarctul miocardic sau pacienii au un risc nalt de boli coronariene, terapia de substituie se va institui n doze mici. 8. nlturarea cauzei care a stat la originea instalrii comei hipotiroidiene infecii antibiotice cu spectru larg de aciune (cefalosporine generaiile II-III: n Cefuroxim, Ceftriaxon, Cefotaxim etc.) administrate intravenos pn la identificarea sursei de infecie i obinerea rezultatelor bacteriologice; anemie sever transfuzie de mas eritrocitar. n
47
Caseta 21. Complicaiile, prognosticul i monitorizarea n dinamic a pacienilor cu com hipotiroidian Complicaii criza addisonian; infarctul miocardic. Prognostic Factori asociai cu evoluie nefavorabil: vrsta avansat; nivelul sczut al T3; temperatura corpului < 34C; hipotermia refractar la tratament timp de 3 zile; bradicardia < 44/min; septicemia; infarctul miocardic; hipotensiunea arterial; dozele mari de hormoni tiroidieni (> 500 g). Monitorizare n dinamic n hipotiroidia primar TSH-ul se va doza la fiecare 6 sptmni cu ajustarea dozelor. La atingerea valorii normale se va doza TSH-ul anual. n hipotiroidia secundar se va monitoriza nivelul fT4. Evitarea decompensrii hipotiroidiei. Persoanele cu tiroidit autoimun, cu antecedente de rezecie tiroidian i risc de dezvoltare a hipotiroidiei trebuie prevenite i, obligatoriu, se va monitoriza anual TSH-ul. Este posibil decompensarea hipotiroidiei, n special la persoanele netratate sau incorect tratate n perioadele reci ale anului. Dac s-a diagnosticat i insuficiena corticosuprarenalian, este necesar terapia de substituie.
C.2.1.4.7. Supravegherea pacienilor cu hipotiroidie

Caseta 22. Supravegherea pacienilor cu hipotiroidie Supravegherea i dispensarizarea pacienilor cu hipotiroidie este realizat de endocrinolog pn la obinerea eutiroidiei, ulterior de ctre medicul de familie. n hipotiroidia primar: Dup iniierea tratamentului de substituie, dozarea TSH se va efectua la 68 sptmni. Dup ajustarea dozelor terapeutice de LT4 un control repetat a TSH se va efectua la minim 812 sptmni. pacienii cu hipotiroidie cu terapie de substituie corect echilibrai, controlul biologic prin La determinarea TSH este justificat la fiecare 612 luni. unele cazuri (tratament cu Amiodaron, instabilitatea inexplicabil a hipotiroidiei, n suspecie de necomplian la tratament) se va doza i fT4. n hipotiroidia secundar i n cea teriar: Dozarea TSH este inutil. Supravegherea biologic presupune dozarea fT4 i a fT3.
48
C.2.2. Particularitile formelor speciale de hipotiroidie C.2.2.1. Hipotiroidia i sarcina

Caseta 23. Principii generale de diagnostic a patologiei tiroidiene n sarcin Pe parcursul sarcinii este inutil dozarea hormonilor tiroidieni totali, acetia fiind majorai de 1-1,5 ori. Se vor aprecia doar fraciile libere ale hormonilor tiroidieni. n ultimul trimestru, nivelul fT4 scade treptat i, spre finalul sarcinii, este sub valoarea normal. Chiar dac acest fenomen (TSH n norm i fT4 la limita inferioar normal) este frecvent ntlnit n zonele cu deficit iodat, nu trebuie interpretat ca patologie i nu necesit terapie de substituie. La determinarea fT4, la pacientele care administreaz LT4, n ziua colectrii sngelui nu se va administra medicamentul. Pentru determinarea doar a TSH-lui nu este necesar ntreruperea tratamentului. Nivelul TSH n primul trimestru de sarcin este sczut. Caseta 24. Etiologia i manifestrile clinice ale hipotiroidiei n sarcin Etiologia hipotiroidiei n sarcin Cauzele hipotiroidiei la gravide sunt aceleai ca i n alte grupe. Cea mai frecvent cauz rmne afectarea autoimun tiroidian. Manifestri clinice i paraclinice Gradul de severitate a simptomelor clinice depinde de gradul i de durata insuficienei tirodiene. Deoarece majoritatea femeilor sunt asimptomatice, este obligatorie evaluarea sistematic a funciei tiroidiene deja n perioada prenatal. Doar dozarea hormonilor va stabili diagnosticul. Hipotiroidia, chiar i n forma subclinic, poate fi cauz de infertilitate, avort spontan, natere prematur. Afectarea funciei de reproducere este determinat i de hiperprolactinemia secundar cu anovulaie. Hipotiroidia n sarcin afecteaz dezvoltarea ftului i, n special, dezvoltarea sistemului nervos central. Hipotiroidia la gravide (inclusiv hipotiroidia prin deficit iodat) influeneaz negativ dezvoltarea sistemului nervos mult mai grav dect hipotiroidia congenital (aplazia, distopia glandei tiroide) cnd terapia de substituie a fost iniiat imediat dup natere. Caracteristic pentru gravidele cu hipotiroidie este tergerea simptomelor pe parcursul sarcinii. La pacientele care administreaz preparate tiroidiene, n trimestrul doi de sarcin pot apare simptome de hipertirodie manifestate, n primul rnd, prin tahicardie. Nivelul TSH n hipotiroidia primar este crescut, iar n cea secundar i n cea teriar sczut sau n norm. Este necesar dozarea fT4, care va demonstra prezena hipotiroidiei manifeste sau subclinice. Determinarea de titre ale anticorpilor (Anti-TPO i Anti-TG) confirm originea autoimun a hipotiroidiei.
49
Caseta 25. Complicaiile hipotiroidiei n sarcin Materne hipertensiune arterial, preeclampsie; decolare de placent, placenta abruptio; moarte intrauterin; anemie feripriv sau prin deficit de Acid folic; insuficiena contraciilor uterine n procesul naterii; hemoragie post partum.
Fetale greutate mic a ftului la natere; prematuritate; afectarea dezvoltrii intrauterine; afectarea ftului n timpul naterii; prezentare pelvian; natere prin cezarian; malformaii congenitale; asociere cu sindrom Down; anomalii de dezvoltare cerebral; disfuncii tiroidiene (hipotiroidie tranzitorie, hipotiroidie congenital); cretinism; moarte fetal; moarte perinatal.
Caseta 26. Managementul hipotiroidiei n sarcin Hipotiroidia compensat nu constituie contraindicaie pentru planificarea sarcinii. Dac sarcina este planificat, se va aprecia funcia tiroidian ndat dup absena ciclului menstrual. Dac TSH seric este normal, se va repeta testul la 812 sptmni i la 20 de sptmni. Tratamentul de elecie rmne Levotiroxina. n timpul sarcinii crete necesarul de hormoni tiroidieni. n cazul hipotiroidiei care precede sarcina, pn la concepie doza de substituie este de 1,6 1,8 g/kg (~ 100 g) cu meninerea nivelului TSH-lui la 0,4 2,0 mU/l. Pacienta cu hipotiroidie compensat imediat dup concepie va majora doza Levotiroxinei cu 30-50% din doza iniial (~50 g). Ulterior, controlul compensrii se va face prin monitorizorea TSH i fT4 care se vor doza o dat la 8-10 sptmni. Scopul terapiei este nivelul de TSH < 2,5 mU/l i nivelul de fT4 la limita superioar a normei, cu meninerea strii de eutiroidie. Dac n primul trimestru de sarcin, dup majorarea dozei de Levotiroxin, scade nivelul TSH, nu se va micora doza medicamentului, deoarece TSH-ul n mod fiziologic scade. Majoritatea femeilor nu necesit majorarea dozei iniiale (doza medie fiind de 150200 g), uneori ns n sptmna 2022 de sarcin este necesar majorarea dozei cu 2550 g pentru a menine eutiroidia. Levotiroxina se administreaz zilnic dimineaa cu 30 min pn la mas. n toxicoza gravidarum (cu vome matinale), se va administra Levotiroxina cteva ore mai trziu. Preparatele de calciu se vor administra seara sau pe parcursul zilei. n hipotiroidia primar depistat n timpul sarcinii se va administra ntreaga doz de substituie (fr majorare treptat), adic 2,02,4 g/kg. Doza de Levotiroxin depinde de etiologia hipotiroidiei, i anume de prezena sau absena esutului tiroidian rezidual funcional. Femeile fr esut tiroidian rezidual (dup ablaie prin radioterapie, tiroidectomie total sau agenezie congenital tiroidian) necesit o doz mai mare dect cele cu tiroidit autoimun. Majorarea dozei are la baz gradul iniial de cretere a TSH: TSH-ul este 510 mU/l, doza se va majora cu 2550 g; dac TSH-ul este 1020 mU/l, doza se va majora cu 5075 g; dac TSH-ul este > 20 mU/l, doza se va majora cu 75100 g. dac Dac parametrii tiroidieni se normalizeaz, urmtoarea evaluare se va face la 6-8 sptmni. Dac ns rmn modificai, se va ajusta doza cu repetare peste 30 de zile.
50
Hipotiroidia subclinic n sarcin trebuie obligatoriu tratat dup aceleai principii ca i hipotiroidia manifest. Dac TSH-ul este peste 4 mU/l, terapia se va iniia imediat. Dup natere se va reveni la doza de Levotiroxin anterioar sarcinii sub controlul TSH-lui. Gravidele cu hipotiroidie fac parte din grupul de risc n patologia perinatal, aceasta deseori complicndu-se cu avorturi spontane, anemie. Cezariana nu se asociaz cu complicaii. Problema ntreruperii sarcinii intervine n cazurile mamelor cu hipotiroidie congenital, fiind obligatorie consultaia genetic (sunt posibile aberaii cromozomiale la aceste femei). Decizia de ntrerupere a sarcinii va fi luat prin consiliu de ctre endocrinolog i obstetrician O grup aparte cu risc de dezvoltare a hipotiroidiei o reprezint femeile cu tiroidit autoimun, care necesit o monitorizarea n dinamic a Anti-TPO i TSH, ncepnd cel puin din sptmna 12 de sarcin. Femeile cu tiroidit autoimun au un risc nalt de dezvoltare a tiroiditei post partum. E important continuarea monitorizrii funciei tiroidiene pe parcursul a 6 luni post partum. Caseta 27. Supravegherea hipotiroidiei n sarcin Monitorizarea pacientelor cu hipotiroidie prin dozarea fT4 i TSH se va efectua la fiecare 810 sptmni i la 1 lun dup fiecare modificare a dozelor. Post partum, pacientele cu Anti-TPO pozitivi necesit o supraveghere pe parcursul a 6 luni.
C.2.2.2. Hipotiroidia la copil

Tabelul 12. Etiologia i incidena hipotiroidiei la copil Etiologie Frecvena Hipotiroidia primar 95% Disgenezia glandei tiroide aplazie; 1 : 4000 hipoplazie; ectopia glandei tiroide. Tulburri congenitale de scderea sensibilitii la TSH; 1 : 30000 hormonogenez defect de transport a iodului; defecte de organificare a iodului; defect n sinteza sau n transportul Tg; defect de deiodare. Hipotiroidia secundar i teriar 5% Panhipopituitarism malformaii congenitale ale sistemului 1 : 100000 Deficit izolat de TSH nervos central; traumatisme la natere; tumori hipotalamohipofizare. Rezisten periferic la hormoni tiroidieni Hipotiroidie tranzitorie Ingestia matern de substane antitiroidiene (iod n cantiti mari, antitiroidiene de sintez). Deficit iodat matern. Exces de iod (supradozarea preparatelor de iod n timpul sarcinii, amniografia cu substane de contrast iodate, prelucrarea colului uterin cu antiseptice ce conin iod). Anti-rTSH materni transferai ftului. Forma de hipotiroidie
51
Tabelul 13. Manifestri clinice ale hipotiroidiei la copil n funcie de vrst Simptome Talie Nou-nscui Medie Sugari i copii in primii Copii i adolesceni ani de via (hipotiroidie dobndit) (hipotiroidia congenital) ntrzierea creterii, nanism ntrzierea creterii dismorfic cu extremiti scurte, craniu i cu trunchi mari Adaos dificil n greutate Crescut (variabil)
Medie Greutate Sczut Apetit Comportament Somnolen, plnge rar, dificulti de alptare Sistem nervos Sindrom de inhibare a SNC
Lentoare, somnolen, Fatigabilitate, somnolen. afectarea dezvoltrii psihice Diminuarea reuitei colare. Diminuarea memoriei. Ataxie, afectarea Vorbire lent, micri coordonrii micrilor, stngace simptome piramidale (diplegie spastic), strabism i surditate neurosensitiv Eliminarea tardiv Meteorism, constipaie Constipaie Sistem gastrointestinal a meconiului, meteorism abdominal Palide, uscate, Palide, uscate, reci, cu Palide, uscate, reci Tegumente marmorate, descuamare acrocianotice, frecvent icterice Hipotermie (extremiti Intoleran la temperaturi Termoreglare hipotermie reci) joase Edem facial, al buzelor, periorbitar, al foselor supraclaviculare, al suprafeei esut adipos dorsale a minilor i a picioarelor subcutanat Apariia tardiv a dentiiei; Dentiia permanent Anexe ale pielii Fr modificri pr rar, aspru ntrziat, pr uscat, alopecie Alungit, Alungit, hipertelorism, Alungit, limb edemaiat Facies cavitate bucal cavitate bucal cu amprente dentare, privire ntredeschis cu ntredeschis cu inexpresiv macroglosie macroglosie, privire inexpresiv Circumferina Craniu cu aspect de Artralgii, revrsate articulare Sistem osos, cranian mrit, hidrocefalie, fontanela cartilaginos fontanela mic, mare deschis. deschis Osteocondropatia capului femural Modificri Limitele matitii relative cardiace mrite, zgomote Cord necaracteristice, cardiace atenuate, bradicardie, hipotensiune arterial. dar frecvent este Poate fi prezent revrsat pericardic tendin spre bradicardie
52
Muchi Voce Gu
ECG Analiz general de snge Analiz biochimic Radiografie articulaiilor radiocarpiene
Hipotonie, hernia muchilor drepi abdominali, Hipotonie hernie ombilical Tonalitate joas, voce ,,rguit Absent (n Rar prezent Frecvent (n caz de caren agenezie, ectopie), iodat, administrare de poate fi prezent guogene) n dereglri de hormonogenez Date de laborator Frecvent fr Microvoltaj, bradicardie modificri Anemie normocrom normocitar Frecvent fr modificri Nu se va efectua Hipercolesterolemie ntrzierea apariiei nucleelor de osificare (dup vrsta de 3 luni). Disgenezia epifizelor.
Caseta 28. Cretinismul endemic n zonele cu deficit iodat sever, hipotiroidia congenital poate duce la cretinism endemic. Simptomele clasice ale acestuia sunt: talie redus; trsturi grosolane cu protruzia limbii, nas ngroat, lat, ochii larg deschii, pr rar; abdomen protuberant cu hernie ombilical; retard mental; hipoacuzie pn la surditate; afectare neuromuscular de tip spastic sau cu rigiditate; afectarea mersului i a coordonrii micrilor; dizartrie; strabism, mioz, afectarea reflexului pupilar la lumin; gu. Cretinismul endemic are 2 forme de manifestare: 1. Cretinismul endemic neurologic evolueaz cu manifestri neurologice (piramidale i extrapiramidale) i tulburri intelectuale. Manifestrile tipice de hipotiroidie apar rar, deseori fiind prezente doar modificrile paraclinice (majorarea TSH). Aceast form de hipotiroidie poate fi prevenit prin administrarea preparatelor de iod pn la sarcin. Profilaxia va fi fr efect n trimestrul nti de sarcin. Tratamentul cu preparate tiroidiene a nou-nscutului nu va trata afeciunea. 2. Cretinismul endemic mixedematos are un tablou clinic clasic de hipotiroidie. Este caracteristic zonelor endemice. Manifestrile clinice sunt de: hipotiroidie congenital cu mixedem, retard n dezvoltarea scheletului i n dezvoltarea psihic. Este specific atrofia glandei tiroide. Not: Simptomele acestor dou forme pot fi prezente la acelai copil.
53
Caseta 29. Diagnosticul paraclinic al hipotiroidiei congenitale 1. Dozarea fT4 i TSH. Dozarea T3 nu este informativ. Dozarea T4, fT4 i TSH permite diferenierea formelor de hipotiroidie: De reinut! Fiziologic, concentraia TSH-lui i a hormonilor tiroidieni este crescut la nounscui i la sugari; rezultatele obinute se vor compara cu valorile caracteristice vrstei (anexa 3). TSH-ul < 20 mU/l este considerat o variant a normalului. Obinerea TSH-lui peste 20 mU/l necesit confirmare prin dozare repetat. TSH-ul peste 50 mU/l presupune prezena hipotiroidiei. TSH-ul peste 100 mU/l pune diagnosticul de hipotiroidie. Dac la dozarea repetat a TSH-lui, la copiii la care iniial TSH-ul a fost 20 50 mU/l, acesta este peste 20, iar nivelul T4 este sub 120 nmol/l, se indic Levotiroxina. copiii cu TSH > 50 mU/l se iniiaz tratamentul cu LT4, fr a atepta rezultatele la La dozarea repetat, i se va nceta administrarea, dac valoarea TSH va fi n norm. n condiii de policlinic este obligatorie determinarea TSH-lui la 2 sptmni i la 11,5 luni de la iniierea terapiei n scop de diagnostic diferenial ntre hipotiroidia permanent i cea tranzitorie. La copiii, cu un diagnostic stabilit de hipotiroidie congenital, la vrsta de 1 an se va confirma diagnosticul prin ntreruperea LT4 timp de 2 sptmni i prin dozarea TSH i a T4. Dac valorile obinute sunt n limitele normei, terapia nu se va relua. Hipotiroidie primar. fT4 sczut, TSH majorat. Hipotiroidiile secundar, teriar. T4 i fT4 sczui, TSH n norm sau sczut. Deficit al globulinei de transport a tiroxinei. fT4 i TSH n norm, T4 sczut. La prematuri, nou-nscui cu o greutate mic i n caz de hipotiroxinemie, dozarea TSH i a T4 se va repeta pentru a exclude hipotiroidia cu manifestri tardive. 2. Explorri suplimentare: Scintigrafia glandei tiroide cu I123 sau Th99m. Se va efectua pn la iniierea tratamentului (Levotiroxina inhib captarea izotopului). La copii nu se va utiliza I131 (poate afecta glanda tiroid sau alte organe). Modificri depistate: a. Absena captrii izotopului n aplazia tiroidian. Se confirm prin examenul USG. b. Absena captrii izotopului, dar la ecografie se vizualizeaz glanda tiroid normal. Se suspect n aceste cazuri: defect al receptorilor TSH, defect al transportului iodului sau transfer transplacentar de anticorpi blocani materni. Ultima poate fi diagnosticat prin dozarea anticorpilor la mam i la nou-nscut. c. Absena captrii izotopului poate fi prezent i n exces iodat. Diagnosticul corect se va stabili prin dozarea iodului urinar. d. Scintigrafia normal sau care evideniaz tiroida mrit n volum semnific un deficit de sintez a T4 i a T3, n stadiile de dup captare a iodului. Prin determinarea Tg se va exclude un deficit al acesteia i diferenierea versus deficitul de peroxidaz i cu afectarea sintezei hormonilor tiroidieni determinat de antitiroidiene. e. Scintigrafie normal, la nou-nscui cu hipotiroidie compensat, determinat de anticorpi tireoblocani. USG glandei tiroide pentru confirmarea aplaziei sau dac la scintigrafia tiroidian nu a fost captat izotopul. Pentru vizualizarea tiroidei ectopice, datele ecografice nu sunt informative. Imaginea ecografic normal, dar fr captare la scintigrafie i prezena anticorpilor la mam i copil permite diferenierea hipotiroidiei tranzitorii (determinat de anticorpi) de alt cauz de hipotiroidie.
54
Anti-rTSH (anticorpi tireoblocani) se vor aprecia la nou-nscuii cu hipotiroidie i la mamele cu tiroidit autoimun, dar i n cazurile cu anamnez familial pozitiv de hipotiroidie tranzitorie (la fraii nou-nscutului). Dozarea Tg serice. a. Este sczut n aplazie tiroidian. b. Moderat sczut sau normal n glanda tiroid ectopic. c. Crescut n defecte de sintez a T4 i a T3 (cu excepia defectelor de sintez a Tg). d. Deoarece nivelul Tg nu corespunde esutului tiroidian funcional, aprecierea ei nu ntotdeauna permite stabilirea etiologiei hipotiroidiei. Dac tiroida capteaz izotopul, anticorpii sunt negativi, iar nivelul Tg este sczut etiologia hipotiroidiei este defectul de sintez a Tg. Iodul urinar se va determina pentru confirmarea hipotiroidiei tranzitorii determinat de excesul de iod i n timpul examinrii nou-nascuilor i a sugarilor din zonele endemice. Examenul scheletului cu evaluarea vrstei osoase. Studiul hrii de osificare tarsocarpoepifizare confirm ntrzierea maturrii scheletului. Se efectuiaz radiografii i se compar cu atlase ale maturrii osoase normale, cu aprecierea duratei hipotiroidiei intrauterine. hipotiroidia infantil se noteaz: n a. ntrzierea erupiei i calcifierii dentare. b. ntrzierea maturrii osoase. c. ntrzierea tarsocarpoepifizar. hipotiroidia intrauterin se noteaz de la natere: n a. Absena nucleelor de osificare: femural inferior (apare la 36 de sptmni); tibial superior (38 de sptmni); cuboidal (40 de sptmni). b. Disgenezia epifizar, carpiana i tarsian: nucleele de osificare apar trziu i sub forma mai multor puncte de osificare. c. Afectarea oldului: coxa-plana, coxa-vara, luxaie de old. d. Disgenezie metafizar: corticala oaselor lungi este ngroat, apar linii de osificare neregulate. e. Dismorfii osoase: vertebrale, baza craniului, ntrzierea pneumatizrii sinusurilor. f. Densificri osoase. g. Creterea volumului selar. cazul hipotiroidiei dobndite a copilului, indiferent de vrsta acestuia, strategia de n diagnosticare este cea aplicat adultului. Sunt totui cteva examene particulare: a. Morfograma (indic aspectul dizarmonic al copilului). b. Urmrirea curbei de cretere (se ndeprteaz de curba standard). c. Determinri ale IQ. Testele psihomotorii vor servi i ca punct de reper pentru supravegherea dezvoltrii acestor copii. 3. Diagnostic diferenial: Sindromul Down. Sindromul Beckwith-Wiedemann. Mucopolizaharidoze. Condrodistrofii. Hipopituitarism. Nanism hipofizar. Rahitism. Obezitate. Deficiene cognitive. Alte cauze de retard n dezvoltarea fizic.
55
Caseta 30. Hipotiroidia tranzitorie la copil Hipotiroidia tranzitorie la nou-nscui este hipotiroxinemia tranzitorie, asociat creterii nivelului TSH-lui seric. Aceti copii necesit o monitorizare ndelungat pentru confirmarea sau pentru excluderea diagnosticului. Etiologia. n majoritatea cazurilor, creterea tranzitorie a TSH este determinat de imaturitatea funcional a sistemului hipotalamohipofizar. Copiii cu risc de dezvoltare a acestei stri sunt: prematurii (vrsta de gestaie sub 36 de sptmni); nou-nscui cu greutate mic la natere, hipotrofie intrauterin; nou-nscui cu infecii virale, bacteriene intrauterine; nou-nscui, ale cror mame n timpul sarcinii, au administrat antitiroidiene; nou-nscui din mame cu gu endemic, care nu au administrat preparate de iod n timpul sarcinii; nou-nscui din mame cu afeciuni tiroidiene (tiroidit autoimun, hipotiroidie). Diagnostic. La etapa de screening este dificil diferenierea hipotiroidiei congenitale de cea tranzitorie. Dar hipotiroidia tranzitorie, de obicei, decurge cu o cretere moderat a TSH-lui plasmatic (20 50 mU/l) fa de hipotiroidia congenital, n care TSH-ul depete 50 mU/l. diferenierea acestor dou stri este obligatorie n a 2-a etap de screening (la nivel de policlinic), cu determinarea repetat a nivelului TSH i a T4 la copii. Tratament. Hipotiroxinemia tranzitorie n majoritatea cazurilor nu necesit tratament. nlturarea cauzei va determina normalizarea TSH-lui. n cazuri particulare se vor indica preparate tiroidiene pentru o durat scurt de timp (34 sptmni) n doze corespunztoare vrstei. Caseta 31. Tratamentul hipotiroidiei congenitale n hipotiroidia neonatal, tratamentul substitutiv trebuie s fie promt i n doz adecvat. n hipotiroidia neonatal, infantil i n cea juvenil, terapia de substituie trebuie nceput ct mai curnd posibil, altfel ansele unei dezvoltri intelectuale i somatice normale sunt mici. Tratamentul de substituie dureaz toat viaa. Regula general este de a administra doze care s menin T4 seric la jumtatea superioar a limitelor normale. Se ncepe cu LT4 n doze de 1015 g/kg/zi n primele 6 luni, apoi se ajusteaz doza la intervale de 46 sptmni n urmtoarele 6 luni i la 23 luni, ulterior. n formele severe tratamentul se va ncepe cu doze mici, nu mai mult de 25 g/zi, cu cretere la fiecare 710 zile, pn la atingerea dozei optime. Un tratament corect asigur o dezvoltare intelectual normal. Suprevegherea tratamentului se face prin dozri periodice ale TSH, T4, prin urmrirea maturrii osoase, a curbei de cretere i, mai ales, a parametrilor dezvoltrii intelectuale. Astfel: Dozarea T4 i a TSH la 2 luni; dup obinerea eutiroidiei la fiecare 612 luni. Aprecierea curbei de cretere la fiecare 612 luni. Determinarea vrstei osoase anual. n hipotiroidia dobndit n copilrie, principiile i mijloacele de tratament sunt identice cu cele ale hipotiroidiei la adult. Criteriul de apreciere a eficacitii tratamentului este nivelul normal al TSH seric.
56
n hipotiroidia hipofizar sau hipotalamic cunoscut sau suspectat, substituia tiroidian nu trebuie instituit pn n momentul n care nu a fost apreciat funcia corticosuprarenalelor i iniiat tratamentul cu Hidrocortizon. Insuficiena corticosuprarenalian acut poate fi precipitat de o cretere a ratei metabolice i de un clearance crescut al glucocorticoizilor. Doza de substituie este de 22,5 g/kg/zi. Criteriul de apreciere a tratamentului adecvat este nivelul normal de T4. Se va ine cont de faptul c nivelul T4 revine la norm peste 12 sptmni, iar TSH-ul peste 34 de sptmni de la iniierea terapiei de substituie. La necesitate, se vor asocia la tratament preparatele antianemice, antirahitice, vitamine. Prognosticul depinde de: vrsta, nceputul tratamentului i de doza adecvat de LT4. Terapia iniiat la timp permite dezvoltarea normal a copilului. Ineficiena tratamentului poate fi determinat de: necompliana prinilor la tratament; calitatea joas a medicamentului; doza insuficient; amestecurile pentru copii care conin soia sau fibre; medicamente (fier, calciu); malabsorbie; degradare intens a tiroxinei (anticonvulsivante). Tabelul 14. Dozarea Levotiroxinei n tratamentul hipotiroidiei congenitale Vrsta 0-3 luni 3-6 luni 6-12 luni 1-3 ani 3-10 ani 10-15 ani peste 15 ani g/zi 15-50 2550 5075 75100 100150 100150 100200 g/kg/zi 1015 prematuri 8-10 810 68 46 34 24 23
Tabelul 15. Supravegherea copiilor cu hipotiroidie Investigaie Examen clinic Parametru Talie, apreciere a creterii, dezvoltarea psihomotorie Termen (timp) La fiecare 13 luni n timpul primului an de via, ulterior, la fiecare 612 luni la 2 i la 4 sptmni de la iniierea tratamentului la fiecare 12 luni, n primele 6 luni de via la fiecare 34 luni, ntre 6 luni i 3 ani de via la fiecare 612 luni pn la finalizarea creterii
Examinri paraclinice
TSH, T4 sau fT4
57
Radiografie a scheletului
Vrsta osoas
Teste de evaluare a gradului de Aprecierea dezvoltrii dezvoltarea psihointelectual psihointelectuale
Aceste intervale se pot modifica n cazul de complian sczut, valori anormale obinute sau la modificarea dozelor. T4 i TSH se vor doza la 4 sptmni dup fiecare modificare a dozelor Anual Primul la 11,5 ani, apoi la 5 ani, la necesitate, mai devreme Permanent Scopul terapiei: meninerea T4 seric la 130150 nmol/l, fr a trece n hipertiroidie i nivelul TSH sub 10 mU/l.
Tratament de substituie
Doze individuale
C 2.2.3. Hipotiroidia la vrstnic

Caseta 32. Hipotiroidia la vrstnic Vrstnicii cu hipotiroidie reprezint o categorie dificil att din punct de vedere al stabilirii diagnosticului, ct i terapeutic. Manifestrile de hipotiroidie sunt atribuite, de obicei, unor boli cronice, depresiilor, folosirii medicamentelor sau a altor factori. Un alt impediment n managementul acestor bolnavi sunt afeciunile asociate i necesitatea tratrii acestora. De cele mai multe ori diagnosticul de hipotiroidie la btrni este ntrziat. Cauzele hipotiroidiei primare la btrni sunt mai frecvent: tiroidectomia total sau subtotal; antitiroidienele de sintez; radioterapia n regiunea cervical; medicamentele (Amiodarona, preparatele de iod, utilizarea n exces a antisepticelor cu iod); forma atrofic a tiroiditei autoimune; fumatul (n special, n prezena bolilor autoimune tiroidiene); factori greu clasificabili (hiponatriemia de origine necunoscut, creatininfosfokinaza majorat, majorarea lactatdehidrogenazei, macrocitoza sau anemia). Tabloul clinic are urmtoarele particulariti: debut lent, progresiv. manifestri multiple i nespecifice, care ntrzie stabilirea diagnosticului i, respectiv, nceputul tratamentului, care la rndul lor comport un risc nalt de complicaii. manifestrile clasice de hipotiroidie pot fi absente, iar unele dintre ele (oboseala, intolerana temperaturilor joase, tegumente uscate, inapeten, tulburri de auz i intelectuale, manifestrile cardiace) sunt puse n seama procesului de mbtrnire. frecvente la btrni sunt manifestrile neurologice, ca afectarea funciei cerebelului, neuropatia, tulburri psihice (ca depresia), tulburri de comportament i cognitive. deseori la vrstnici este prezent hipotiroidia subclinic, cu risc de progresie spre hipotiroidie manifest i de agravare a patologiei cardiovasculare, frecvent la aceast vrst.
58
Examenul de laborator i cel imagistic la vrstnici este foarte important n stabilirea diagnosticului, modificrile fiind aceleai ca i n alte categorii de vrst. Scderea concentraiei hormonilor tiroidieni, n prezena unui TSH n norm, necesit excluderea afeciunilor ,,netiroidiene ca: bolile hepatice, cardiace, cerebrovasculare, tumorile maligne care decurg cu scderea nivelului seric al T3 i, mai rar, al T4. De asemenea, Fenitoin, Carbamazepin, Fenobarbitalul pot determina scderea fT4 i/sau a T3, neinfluennd TSH-ul. Tratamentul presupune unele precizri: Sensibilitate crescut la aciunea hormonilor tiroidieni. Supradozarea preparatelor tiroidiene apare mai frecvent la vrstnici, determinnd i modificri cardiovasculare. Prezena altor boli care trebuie tratate permanent sau periodic. Doza de LT4 la vrstnici este mult mai mic (cu 2040%), 0,9 g/kg. Doza iniial nu trebuie s depeasc 25 g pe zi, timp de 46 sptmni, apoi dup controlul TSH se va majora doza (la necesitate). TSH-ul se va doza la fiecare 3 lun, dup iniierea terapiei, i la fiecare 6 luni, dup atingerea eutiroidiei. Tratamentul hipotiroidiei asociat cu cardiopatia ischemic: Terapia se va ncepe cu doze minime, iar titrarea dozelor lent, progresiv, innd cont att de statusul hormonal, ct i de indicii cardiovasculari (TA, FCC, ECG). va ine cont de asocierea altor preparate. Se cazul infarctului miocardic, preparatul se va anula pentru cteva zile, cu reluarea n administrrii n doze mai mici i cu o monitorizare mai strict. Optim n tratamentul hipotiroidiei la btrni rmne a fi Levotiroxina. Unul dintre parametri de monitorizare a tratamentului de substituie, la pacienii vrstnici i la cei cu afeciuni cardiace coexistente, sunt indicii de timp sistolic (perioada de preejecie i timpul de propagare a undei pulsului).
C.2.2.4. Hipotiroidia subclinic

Caseta 33. Semnificaia clinic i diagnosticul hipotiroidiei subclinice Diagnosticul Hipotiroidia subclinic, numit i asimptomatic sau infraclinic, este definit prin majorarea TSH peste 4 mU/l confirmat prin dozare repetat peste 1 lun i printr-un nivel normal al fT4 n prezena sau n absena manifestrilor clinice. exclud cazurile de majorare a TSH-lui determinate de boli extratiroidiene (boli renale) Se sau de factori care interfereaz cu dozarea TSH-lui (la persoanele care beneficiaz de tratament sau de investigaii cu anticorpi monoclonali sau cu patologii asociate, cu prezena factorului reumatoid). Se va ine cont i de posibilitatea majorrii TSH-lui n insuficiena corticosuprarenalian netratat, adenoame hipofizare secretante de TSH (n ultimul caz T4 va fi crescut). Dozarea Anti-TPO poate fi inclus n diagnosticare, valoarea lor pozitiv fiind un factor de prognostic n dezvoltarea hipotiroidiei manifeste. Alte examinri nu sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului.
59
Manifestrile clinice Repercusiunile clinice ale hipotiroidiei subclinice sunt: Efectele asupra cordului sunt infraclinice i constau n alterarea funciei diastolice i a contractilitii la efort, reversibile la tratament. Hipotiroidia subclinic poate fi considerat un factor de risc cardiovascular, dac TSH-ul depete 10 mU/l. Repercusiunile neuropsihice nu sunt constante. Pot aprea disfunciile cognitive, depresia. Manifestrile caracteristice apar la TSH peste 10 mU/l. Manifestrile neuromusculare sunt infraclinice. Efecte asupra sistemului osos nu au fost evideniate. Repercusiunile biologice constau n modificri ale profilului lipidic, cu creterea colesterolului total i a LDL-colesterolului, parial reversibile n decursul tratamentului. n sarcin, depistarea TSH-lui peste 3 mU/l oblig monitorizarea mai strict a funciei tiroidiene cu repetarea TSH-lui la 1 lun i cu dozarea Anti-TPO. Hipotiroidia subclinic se asociaz cu un risc crescut de hematom retroplacentar, prematuritate i cu detres respiratorie neonatal. Caseta 34. Depistarea hipotiroidiei subclinice Depistarea activ sistematizat nu este necesar. Este recomandat la persoanele din grupul de risc: femeile peste 60 de ani, cu antecedente tiroidiene; prezena anticorpilor antitiroidieni; antecedentele de intervenie chirurgical, radioterapia regiunii cervicale; tratamentele cu medicamente, care comport risc de afectare a tiroidei: Amiodaron, sruri de Litiu, Interferon-. Tabelul. 16 Cauzele hipotiroidiei subclinice [18] Endogene Exogene Tiroidita cronic autoimun (factori de risc: Tiroidectomia, radioiodterapia istoricul familial i personal de boli autoi- Medicamente: iodul i preparatele ce conin mune, sindromul Down, sindromul Turner) iod, Amiodaron, substanele de contrast, Tiroidita subacut, tiroidita post partum sruri de Litiu, Interferonul-, Etionamida, Boli infiltrative: amiloidoz, sarcoidoz, hesulfonilamidele, sulfoniluree mocromatoz, tiroidita Riedel, SIDA, lim- Terapia inadecvat a hipotiroidiei manifeste fom primar tiroidian (doza mic, necompliana), interaciuni medicamentoase (preparate de fier, de calciu carbonat, dieta cu soia i fibre), malabsorbia
60
Caseta 35. Tratamentul hipotiroidiei subclinice [18] Beneficiul tratamentului hipotiroidiei subclinice depinde de valoarea iniial a TSH, de contextul clinic, biologic i de cel terapeutic, i de riscul de trecere n hipotiroidia manifest. Se disting 3 situaii: Risc nalt de evoluie n hipotiroidie manifest (TSH > 10 mU/l i/sau prezena Anti-TPO). Tratamentul este recomandat. Risc sczut de evoluie n hipotiroidie manifest (TSH < 10 mU/l i absena Anti-TPO). Se recomand monitorizarea TSH-lui la 6 luni, apoi anual. Situaia intermediar (TSH ntre 4 i 10 mU/l): iniierea tratamentului este discutabil n funcie de: prezena Anti-TPO sau a semnelor clinice evocatoare de hipotiroidie (risc intermediar de evoluie la hipotiroidia subclinic); prezena hipercolesterolemiei. De elecie este Levotiroxina n doze mici, cu cretere progresiv, i vizeaz normalizarea TSH-lui. Tratamentul n sarcin este justificat, dac TSH-ul depete 4 mU/l. Obiectivul este meninerea TSH < 2,5 mU/l.
61
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: medic de familie; asistent medical; medic de laborator sau/i laborant cu studii medii. Aparataj, utilaj: tonometru; stetoscop; electrocardiograf portabil, taliometru; pangliccentimetru; cntar; glucometru; ciocna neurologic; laborator clinic standard pentru determinare de: glicemie, colesterol total seric; i pentru realizare de hemoleucogram, sumar al urinei; ultrasonograf cu Doppler. Medicamente: preparate ale hormonilor tiroidieni (LT4); beta-adrenoblocante (Metoprolol, Atenolol); preparate de iod (Iodur de potasiu sau Iod);
D.1. Instituiile de asisten medical primar
62
D.2. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu
Personal: endocrinolog; oftalmolog; cardiolog; neurolog; nefrolog; ginecolog; neurochirurg; medic imagist; medic de laborator i laborant cu studii medii; asistente medicale. Aparataj, utilaj: tonometru; stetoscop; glucometru; electrocardiograf; ecocardiograf cu Doppler; ultrasonograf cu Doppler; laborator clinic standard; laborator imunologic; laborator pentru dozarea hormonilor serici i a markerilor responsabili de procesele autoimune tiroidiene; secie de medicin nuclear pentru efectuarea scintigrafiei glandei tiroide; serviciu morfologic cu citologie. Medicamente: preparate ale hormonilor tiroidieni (LT4, Liotironin, Tireotom*, Tireocomb*); beta-adrenoblocante (Metoprolol, Atenolol); preparate de iod (Iodur de potasiu sau Iod); blocante ale canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem); Glucocorticoizi (Hidrocortizon etc.); Nitrai (Izosorbid dinitrat, Izosorbid mononitrat).

63
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc
Personal: endocrinologi; medici specialiti n diagnosticul funcional; medic de laborator i laborant cu studii medii; asistente medicale; acces la consultaii calificate (cardiolog, neurolog, nefrolog, chirurg, neurochirurg). Aparataj, utilaj: tonometru; stetoscop; taliometru; glucometru; cntar; ciocna neurologic; electrocardiograf portabil; ecocardiograf cu Doppler; ultrasonograf cu Doppler; laborator clinic standard; laborator pentru determinarea hormonilor serici i a markerilor responsabili de procesele autoimune tiroidiene; secie de medicin nuclear pentru efectuarea scintigrafiei glandei tiroide; serviciu morfologic cu citologie; complex RMN; tomograf computerizat spiralat; Medicamente: preparate ale hormonilor tiroidieni (LT4, Liotironin, Tireotom*, Tireocomb*); beta-adrenoblocante (Metoprolol, Atenolol); preparate de iod (Iodur de potasiu sau Iod); blocante ale canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem); Glucocorticoizi (Hidrocortizon etc.); Nitrai (Izosorbid dinitrat, Izosorbid mononitrat).

64
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul
Nr.
Scopul
1.
A spori proporia persoanelor din grupul de risc, crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene
2.
Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de persoane din grupul Numrul total de persoane din grupul de de risc, crora li s-a efectuat scre- risc de pe lista medicului de familie, pe ening-ul patologiei tiroidiene de parcursul ultimului an ctre medicul de familie, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de persoane din grupul Numrul total de persoane din grupul de de risc, crora li risc, care au fost consultai de ctre ens-a efectuat screening-ul patologi- docrinolog, pe parcursul ultimului an (la ei tiroidiene de ctre endocrinolog, adresare pasiv) pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni confirmai cu Numrul total de pacieni depistai cu dishipotiroidie, pe parcursul ultimu- funcie tiroidian de pe lista medicului de lui an x 100 familie, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni diagnosticai cu hipotiroidie, cu specificarea formei clinice, care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Hipotiroidia, n condiii de ambulatoriu, pe parcursul ultimului an X 100 Numrul total de pacieni cu diagnosticul confirmat de hipotiroidie, cu specificarea formei clinice, de pe lista endocrinologului, pe parcursul ultimului an
3.
A spori proporia pacienilor depistai cu disfuncie tiroidian crora li s-a confirmat diagnosticul nosologic (hipotiroidie) A spori calitatea examinrii clinice i celei paraclinice la pacienii cu hipotiroidie
1.1. Proporia persoanelor din grupul de risc, crora, pe parcursul unui an, li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene de ctre medicul de familie 1.2. Proporia persoanelor din grupul de risc, crora, pe parcursul unui an, li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene de ctre endocrinolog 2.1. Proporia pacienilor depistai cu disfuncie tiroidian, crora li s-a confirmat diagnosticul nosologic (hipotiroidie), pe parcursul unui an 3.1. Proporia pacienilor diagnosticai cu hipotiroidie, cu specificarea formei clinice, care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Hipotiroidia, n condiii de ambulatoriu, pe parcursul unui an
65
66
Nr.
Scopul
Indicatorul
4.
A spori numrul de pacieni cu diagnosticul stabilit de hipotiroidie, la care s-a obinut un nivel de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie)
3.2. Proporia pacienilor diagnosticai cu hipotiroidie, cu specificarea formei clinice, care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Hipotiroidia, n condiii de staionar, pe parcursul unui an 4.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul stabilit de hipotiroidie, cu specificarea formei clinice, la care s-a obinut un nivel de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie), pe parcursul unui an.
Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni diagnosticai Numrul total de pacieni cu diagnosticul cu hipotiroidie, cu specificarea confirmat de hipotiroidie, cu specificarea formei clinice, care au fost exa- formei clinice, spitalizai n secia de profil minai clinic i paraclinic conform (endocrinologie), pe parcursul ultimului an recomandrilor din protocolul clinic naional Hipotiroidia, n condiii de staionar, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu diagnosti- Numrul total de pacieni cu diagnosticul cul stabilit de hipotiroidie, cu spe- de hipotiroidie, cu specificarea formei clicificarea formei clinice, la care s-a nice, care se afl sub supravegherea endoobinut un nivelul de compensare crinologului, pe parcursul ultimului an clinic i paraclinic (eutiroidie), pe parcursul ultimului an x 100
ANEXE Anexa 1. Evaluarea clinic a funciei tiroidiene

Indexul BILLEWICZ n diagnosticarea clinic a hipotiroidiei Simptomul sau semnul Diminuare a transpiraiei Piele uscat Intoleran la frig Cretere n greutate Constipaie Disfonie (schimbare a timbrului vocii) Parestezii Surditate (diminuare a acuitii auditive) Lentoare Piele aspr Piele rece Edem periorbital Puls Reflex achilian Gradul prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent < 75/min > 60/min reflex lent sau absent reflex n norm sau rapid Scorul +6 -2 +3 -6 +4 -5 +1 -1 +2 -1 +5 -6 +5 -4 +2 0 + 11 -3 +7 -7 +3 -2 +4 -6 +4 -4 + 15 -6
Scor: -30 = eutiroidie; sub pn la +19 = zon nesigur; 29 peste +20 = hipotiroidie/ Not! Persoanele cu un scor cuprins ntre 29 i +19 necesit o explorare paraclinic.
67
Anexa 2. Valorile normale ale hormonilor tiroidieni i ale TSH conform vrstei (Kaplan S. A.)
Vrsta Prematuri Snge ombilical (travaliu nainte de termen) 13 zile 12 sptmni 2 sptmni4 luni 412 luni 15 ani 510 ani 1015 ani Gravide, trimestru I Gravide, trimestrele I-II fT4 (pmol/l) 6,420,6 1,628,3 28,368,2 20,648,9 11,628,3 9,024,5 10,329,6 9,027,0 7,725,7 9-26 6-21 117181 1,83,8 T4 (nmol/l) 25,783,7 95,2167,3 151,9290,9 126,1213,6 90,1193,0 100,4213,5 94,0193,0 82,3171,2 72,0150,6 T3 (nmol/l) 0,20,77 0,21,15 0,53,32 3,84 1,83,7 1,74,3 1,64,1 1,443,7 1,33,3 TSH (mU/l) 0,85,2 1,017,4 1,0-17,4 1,79,1 1,79,1 0,88,2 0,88,2 0,77,0 0,75,7 0,34,6 0,85,2
68
Anexa 3. Informaie pentru pacient

Acest ghid includei informaii despre asistena medical i tratamentul persoanelor cu hipotiroidie n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova, i este destinat pacienilor cu hipotiroidie, familiilor acestora, prinilor i persoanelor de ngrijire, celor care doresc s cunoasc mai multe informaii despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament al hipotiroidiei, n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea n detalii a maladiei, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea v vor informa medicul de familie i/sau asistenta medical. Tot aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea cunotinelor necesare n administrarea unui tratament. Sunt prezentate, i surse suplimentare de informaii. Ce este glanda tiroid? Glanda tiroid este o gland endocrin, n form de fluture, localizat la baza gtului, anterior laringelui. Ea produce liotironina (T3) i tiroxina (T4), care regleaz energia organismului (aceasta uneori se numete metabolism), controleaz temperatura corpului, influeneaz ritmul cardiac i calcitonina, un hormon care regleaz cantitatea de calciu n organism. Funcia tiroidei este controlat de alta gland endocrin hipofiza localizat n creier. Hipofiza produce hormonul de stimulare a tiroidei (TSH), care stimuleaz tiroida s produc T3 i T4. Secreia de TSH depinde de nivelul de T4 i de T3 din snge. Ce este hipotiroidia? Hipotiroidia este starea n care glanda tiroid este ,,inactiv. Persoanele cu hipotiroidie au o concentraie mic a hormonilor tiroidieni n snge. Deoarece celulele sunt lipsite de hormoni, toate procesele din organism se vor desfura lent (de exemplu, micrile i vorbirea vor fi lente, apare constipaia, pielea este uscat). Cea mai des ntlnit este boala tiroidian. Apare mai frecvent la femei, n special, la persoanele vrstnice. Hipotiroidia poate afecta mai muli membri ai unei familii, fiind necesar examinarea periodic a acestora. Se nregistreaz i la copii, dar mai rar. Cum vei recunoate hipotiroidia? Vei suspecta hipotiroidia, dac sunt prezente semnele urmtoare: oboseal, astenie dimineaa la trezire, necesitate crescut de somn, somnolen ziua; senzaie de frig (chiar la temperaturi nalte); piele uscat; piele palid, galben sau cu tent portocalie (cauzat de creterea pigmentului caroten); uscat, fragil, aspru, cderea prului; pr pierderea poftei de mncare; cretere moderat n greutate i dificultate de slbire (hipotiroidia nu cauzeaz obezitate); scderea memoriei, gndire lent; sforit; crampe musculare i dureri ale articulaiilor; parestezii ale minilor i ale picioarelor (senzaie de furnicturi); constipaie; edemaierea (umflarea) feei, n special n zona ochilor, a minilor, gleznelor, picioarelor (din cauza reinerii lichidului); ciclu menstrual neregulat; senzaie de iritabilitate; depresie sau stare de nepsare;
69
voce rguit; apariia guii (cauzat de mrirea glandei tiroide); puls rar; creterea colesterolului n snge; n hipotiroidie sunt afectate toate organele i sistemele, manifestrile putnd fi de la uoare pn la grave. Dar nici unul dintre semne nu este caracteristic bolii. Astfel, hipotiroidia poate lua masca altor boli, ntrziind diagnosticarea la timp. Deoarece simptomele sunt foarte variabile, doar determinarea TSH-lui va stabili diagnosticul. Care sunt cauzele hipotiroidiei? Tiroidita autoimun este cea mai frecvent cauz a hipotiroidiei. Este o boal n care sistemul imun atac accidental glanda tiroid, afectnd capacitatea ei de a produce hormoni. Tiroidita autoimun apare mai des la femei dect la brbai. La femei mai des debuteaz n timpul sarcinii, dup natere, n perioada menopauzei. De reinut: nu ntotdeauna prezena anticorpilor antitiroidieni se asociaz cu hipotiroidia. Intervenii chirurgicale pe tiroid cu nlturarea n totalitate sau a unui lob tiroidian. Persoanele cu noduli tiroidieni, cancer tiroidian, boal Graves uneori necesit tratament chirurgical. Dac este nlturat toat glanda tiroid se instaleaz hipotiroidia. Dac se nltur doar o parte, esutul tiroidian rmas poate: funciona cu meninerea nivelului normal de hormoni tiroidieni necesari pentru via; s nu mai produc niciodat suficieni hormoni; iniial produce o cantitate suficient de hormoni, dar mai trziu este necesar administrarea hormonilor. Radioterapia. Persoanele cu boala Graves, gu nodular sau cu cancer tiroidian fac tratament cu iod radioactiv. De asemenea, persoanele cu limfom, cancer al regiunii gtului sunt tratate prin radioterapie; La acetea esutul tiroidian fiind distrus. Hipotiroidia congenital (hipotiroidia la nou-nscui). Un numr foarte mic de copii se nate fr tiroid sau doar cu o parte a tiroidei sau cu o localizare anormal (tiroida ectopic). La unii copii celulele tiroidiene nu funcioneaz. Aceti noi-nscui pot avea hipotiroidie. Medicamentele ca Amiodarona, sruri de Litiu, Interferonul- pot afecta glanda tiroid (n special, la persoanele cu predispunere genetic la boli autoimune). Deficitul sau excesul de iod. Pentru producia hormonilor glanda tiroid necesit iod, care provine din alimente, sare iodat. Deficitul de iod poate fi o cauz de hipotiroidie. Dar i consumul de iod n exces (suplimente cu iod, expectorante, Amiodaron) poate determina hipotiroidia. Afeciuni ale hipofizei. Hipofiza controleaz funcia tiroidei. Dac hipofiza este afectat de tumori, radioterapie, intervenii chirurgicale nu va mai stimula glanda tiroid. Tiroida nu va produce hormoni. Care sunt persoanele cu risc crescut n dezvoltarea hipotiroidiei? Hipotiroidia poate afecta orice vrst, ras; apare la ambele sexe. Deoarece cea mai frecvent cauz a hipotiroidiei sunt bolile autoimune, factorii de risc pentru hipotiroidie sunt:
70
istoricul familial de boli autoimune (diabet zaharat de tipul 1, vitiligo, insuficien corticosuprarenalian, anemie pernicioas, artrit reumatoid); vrstnicii; femeile; prezena altor boli autoimune; sindromul Down sau sindromul Turner; afeciunile depresive; De asemenea se va ine cont i de: femei n perioada sarcinii; femei n perioada post partum; femei n perioada menopauzei; persoane cu colesterol crescut; persoane cu boli tiroidiene n antecedente; persoane cu intervenii chirurgicale sau cu radioterapie n regiunea gtului. Poate fi prevenit apariia hipotiroidiei? n zonele cu deficit de iod, preparatele de iod administrate suplimentar pot preveni hipotiroidia. Metoda ideal de prevenire i, mai ales, evitarea evoluiei severe este diagnosticul precoce prin dozarea TSH-lui la: nou-nscui, femei nsrcinate i persoane din grupurile cu risc crescut. Cum se stabilete diagnosticul de hipotiroidie? La stabilirea diagnosticului de hipotiroidie se va ine cont de: simptome, anamneza personal i heredocolateral, factori de risc; examenul fizic; determinarea TSH-lui i a fT4 plasmatic. Tablou clinic. Manifestrile clinice din hipotiroidie nu sunt specifice acesteia, fiind prezente i n alte boli. Purtnd masca altor boli, persoana afectat se va adresa la ginecolog (din cauza tulburrilor menstruale), la psihiatru (depresie), la dermatolog (modificri ale pielii). Diagnosticul se va stabili tardiv i, din cauza debutului, lent. Istoric medical personal i heredocolateral. Vei informa medicul despre: manifestrile (problemele de sntate) nou aprute; interveniile chirurgicale pe tiroid (dac ai suportat); radioterapie n regiunea gtului (dac ai suportat); administrarea medicamentelor care pot cauza hipotiroidie: Amiodaron, sruri de Litiu, Interferon-; membri ai familiei care sufer de boli tiroidiene, boli autoimune ca diabetul zaharat, insuficien corticosuprarenalian .a. Examenul fizic. Medicul v va examina acordnd atenie palprii glandei tiroide, modificrilor pielii, prezenei edemelor, modificrilor pulsului, tensiunii arteriale, ncetinirii reflexelor. Analizele de snge TSH-ul este cel mai important i mai sensibil test n diagnosticul hipotiroidiei. Determinarea TSHlui se realizeaz printr-o simpl analiz a sngelui i apreciaz cantitatea de T4 produs de glanda tiroid. TSH-ul crescut este un semnal pentru glanda tiroid de a produce o cantitate mai mare de T4, deoarece n snge acesta este insuficient.
71
Ce este TSH-ul? Glanda tiroid trebuie s cunoasc ce cantitate de hormoni trebuie s produc. Aceast informaie o recepioneaz de la hipofiz. Acest sistem funcioneaz prin ,,conexiune invers: celule hipofizare speciale menin nivelul normal al T4. Celulele hipofizare controleaz tiroida printr-un hormon TSH (hormon tireostimulator). Dac nivelul T4 este sczut, hipofiza va produce mai mult TSH pentru a stimula tiroida. Cu ct mai mic va fi T4, cu att mai nalt va fi TSH-ul. n majoritatea laboratoarelor valoarea normal a TSH-lui este de 0,44,0 mU/l. Dac TSH-ul este peste 4,0 mU/l sau mai mare att la prima analiz, ct i repetat, probabil avei hipotiroidie. Majoritatea persoanelor cu o tiroid normal au TSH-ul ntre 0,4 i 2,5 mU/l. Dac avei TSH-ul peste 2,5 mU/l, medicul trebuie s dozeze anticorpii anti-TPO. Dac anti-TPO vor fi pozitivi, sistemul imun poate afecta glanda tiroid cu risc de dezvoltare a hipotiroidiei. Trebuie s repetai TSH-ul cel puin o dat pe an. Nu este necesar s repetai i anti-TPO. Reinei: dac T4 scade, TSH-ul va crete. Dac T4 crete, TSH-ul va scade. Exist o singur excepie. Dac hipofiza nu funcioneaz, nu mai este capabil s produc TSH. Tiroida, n aceast situaie poate fi normal, dar dac nu recepioneaz stimulii de la hipofiz, nu mai produce T4. Aceast afeciune se numete hipotiroidie secundar i, din fericire, este rar. T4. Cea mai mare cantitate a T4 din snge este ataat de proteine transportoare. T4 ,,legat este inactiv (nu acioneaz la nivel celular). Doar 1-2% din T4 plasmatic este liber (fT4 nelegat de proteine) i poate aciona la nivel celular. fT4 este cel mai simplu test de determinare a cantitii de T4 liber n snge. Cum se trateaz hipotiroidia? Hipotiroidia nu se vindec. Dar prin tratament zilnic, permanent hipotiroidia poate fi controlat la majoritatea pacienilor. Tratamentul se realizeaz prin substituia (nlocuirea) hormonilor pe care tiroida proprie nu-i mai produce. Astfel, dac tiroida nu funcioneaz, nlocuirea T4 va restabili funcia normal a organismului. Comprimatele de Tiroxin sintetic (numit Levotiroxin) conin hormonul T4, identic cu cel produs de glanda tiroid. Pacienii cu hipotiroidie, exceptnd pe cei cu hipotiroidie sever (mixedem), nu necesit spitalizare. Majoritatea pacienilor pot fi tratai i monitorizai de ctre medicul de familie. Dar unii pacieni necesit supravegherea endocrinologului: hipotiroidie congenital sau alt cauz rar de hipotiroidie; sindrom poliglandular autoimun (hipotiroidie autoimun asociat cu alte boli autoimune diabet zaharat de tipul 1, boala Addison, insuficien ovarian); boli ca epilepsia, afeciunile cardiace, care pot influena tratamentul hipotiroidiei; alte dificulti n selectarea dozelor de Levotiroxin; Dac vi s-a stabilit diagnosticul de hipotiroidie, medicul trebuie s iniieze tratamentul cu hormoni tiroidieni i se va baza pe: greutatea corporal (cu ct greutatea este mai mare, cu att doza de Levotiroxin crete); vrst la vrstnici doza de iniiere va fi mic, cu o majorare treptat; cauza hipotiroidiei. Tratamentul de substituie va fi administrat n cazul hipotiroidiei dup intervenii chirurgicale i tiroidit autoimun. Dac tiroida a fost nlturat, vei necesita doze mari de Levotiroxin. Dac etiologia este de natur autoimun, probabil tiroida mai produce
72
hormoni proprii, dozele necesare fiind mici. Dac avei noduli tiroidieni, trebuie administrate doze foarte mari, pentru a menine TSH-ul n jurul valorii 0 (tratament supresiv), pentru a preveni recidivele; boli asociate: dac cunoatei faptul c suntei afectat de boala celiac sau de boala Crohn, dozele trebuie s fie mari (deoarece absorbia intestinal este sczut). Dac avei o boal cardiac, vei iniia tratamentul cu doze mici cu majorare treptat; alte medicamente administrate: contraceptive, Sertralin, Carbamazepin, Fenobarbital, preparate de fier, de calciu, hipolipemiante sunt necesare doze mai mari de Levotiroxin. Dac luai Testosteron sau Acid nicotinic, avei nevoie de doze mici. Doza iniial, probabil mai trziu, se va schimba nu din cauza agravrii bolii, ci pentru c doza iniial stabilit de medicul dumneavoastr a fost mic pentru a nu v provoca o hipertiroidie (cu irascibilitate, palpitaii, tremor). Medicul va crete doza treptat, cu precauie. Levotiroxina este un hormon cu o aciune lent. Efectul tratamentului l vei observa la cteva sptmni de la iniierea terapiei. Dup aproximativ 610 sptmni vei doza TSH-ul. Dac persist simptomele i TSH-ul se menine nalt, sub supravegherea medicului vei majora doza. Doza poate fi schimbat din nou la 6 sptmni, dar numai dup dozarea TSH-lui. Este nevoie de un timp ndelungat pentru a stabili doza necesar. Fiecare pacient rspunde diferit la substituia cu Levotiroxin. Este posibil s fie necesar o doz mai mare versus doza altui pacient care are aceeai valoare a TSH ca i dvs. Doza stabilit va trebui administrat muli ani. Reguli generale utile privind tratamentul cu preparate tiroidiene: Doza de Levotiroxin este individual. Parametrul de orientare n stabilirea dozelor este TSHul plasmatic. Pentru a ti dac doza administrat este suficient, este necesar dozarea regulat a TSH. Mici modificri ale dozei pot determina manifestri severe. Majorarea dozelor de Levotiroxin se va realiza sub controlul TSH-lui. Hormonii tiroidieni se vor administra zilnic (fr ntrerupere), dimineaa, cu 3040 de minute nainte de dejun (alimentele ntrzie absorbia), ntr-o singur priz (chiar dac doza este mare), la aceeai or. Tiroxina nu este un antibiotic pe care l administrai cteva zile. Tiroxina nlocuiete hormonii care v lipsesc. Pentru a controla hipotiroidia trebuie s administrai permanent comprimatele. n caz contrar vor reapare simptomele. Dac administrai i alte medicamente, informai medicul (de exemplu calciul nu se va administra concomitent, ci seara, deoarece scade absorbia Levotiroxinei). ntre administrarea Levotiroxinei i a altor medicamente ca preparate de fier, calciu, antiacide ce conin calciu sau aluminiu, sucralfat este necesar un interval de 4 ore. Pentru copii, putei mruni comprimatul sau o putei amesteca cu puin ap sau lapte i imediat se va administra. (Nu amestecai comprimatele cu laptele n biberon; nu se vor dizolva sau se vor sedimenta). Verificai, dac copilul a luat comprimatul. Administrai permanent preparatul (Levotiroxin) de la acelai productor. Toate preparatele comerciale conin aceeai substan activ (T4 Tiroxin), dar totui exist mici diferene, care influeneaz absorbia n organism. Dac se va trece de la un preparat comercial la altul, chiar meninnd aceeai doz, trebuie s verificai TSH-ul la 6 i la 12 sptmni. n general, se recomand s administrai acelai preparat (de la un singur productor). Dac nu ai administrat un comprimat, nu mrii doza n ziua urmtoare administrai comprimatele n regim obinuit. Levotiroxina rmne n snge timp ndelungat, astfel omiterea unui comprimat nu va influena negativ sntatea. Dac ns nu ai administrat comprimatele mai mult timp (de exemplu, o sptmn), nu compensai prin administrarea unei doze mari ntr-o singur priz, ci luai doza obinuit zilnic. Totui evitai astfel de situaii.
73
Nu ntrerupei tratamentul nainte de a discuta cu medicul. Verificai periodic TSH-ul, chiar dac v simii bine. Informai medicul despre semnele nou aprute sau despre medicamentele administrate concomitent. Reacii adverse posibile. Preparatele hormonale tiroidiene sunt lipsite de efecte adverse. Dar manifestri adverse pot apare dac dozele sunt insuficiente sau se supradozeaz. Dozele mici agraveaz sau menin hipotiroidia. Supradozarea (dozele excesive) determin tireotoxicoz medicamentoas. Semne de supradozare sunt: palpitaii, scdere n greutate, tremor, oboseal, insomnie, irascibilitate, intolerana temperaturilor nalte. Dac pe parcursul tratamentului apar simptome noi, adresai-v medicului pentru a exclude o eventual boal asociat. Dozai TSH-ul dac este sub limita normal, micorai doza de Levotiroxin. Persoanele care administreaz doze foarte mari de Levotiroxin au un risc crescut de dezvoltare a osteoporozei. Este necesar de administrat suplimentar preparate de calciu i de efectuat osteodensitometria dac apar simptome de afectare osoas. Tratamentul naturist. Hipotiroidia n majoritatea cazurilor este permanent. Administrarea preparatelor de iod, seleniu i de alte suplimente nutritive sau fitoterapice sunt ineficiente. Dac tiroida nu funcioneaz, nici iodul, nici orice alt substan nu va nlocui hormonii necesari. Iar dozele mari de iod pot chiar agrava hipotiroidia. Evitai administrarea acestor remedii, care nu numai c sunt inutile, dar v pot i nruti starea. Nu uitai c hormonii tiroidieni sunt cei de care avei nevoie. Monitorizare n timp Repetai analizele de snge. Trebuie s dozai TSH-ul la 610 sptmni dup modificarea dozei de Levotiroxin. Uneori sunt necesare analize mai frecvente, n special n perioada sarcinii sau cnd administrai medicamente care interfereaz cu preparatele tiroidiene. Scopul tratamentului este obinerea i meninerea nivelului normal al TSH la valori de 0,52,0 mU/l. Copiii trebuie s administreze tratamentul zilnic i s monitorizeze strict nivelul TSH-lui, pentru a preveni retardul mental i afectarea creterii (cretinismul). Variaii normale ale TSH-lui. Nu v ngrijorai dac valoarea TSH-lui la o dozare a fost de 0,8, iar la alta de 1,1. Diferena este explicat prin faptul c, n mod normal, nivelul TSH-lui noaptea crete i ziua scade, iar analizele sunt colectate la ore diferite. Dac administrai Levotiroxin, trebuie s dozai TSH-ul o dat pe an. Dar sunt situaii n care trebuie s repetai analiza mai des: Reapar simptomele sau se agraveaz. Dac TSH-ul este nalt, hipotiroidia este responsabil de agravare. Dac ns TSH-ul este normal, probabil se asociaz alt boal. Dorii s modificai doza sau preparatul sau s administrai medicamentul n timpul meselor. pierdut sau ai adugat mult n greutate. Vei verifica TSH-ul dac greutatea s-a Ai modificat cu 4,5 kg. Cnd iniiai sau ntrerupei administrarea medicamentelor care interfereaz cu absorbia Levotiroxinei sau modificai doza acestor preparate. De exemplu dac vei administra contraceptive orale, vei crete doza Levotiroxinei. Cnd administrai comprimatele neregulat (nu zilnic). Informai medicul despre perioada exact de timp n care ai omis comprimatele. Dac vei afirma c nu ai ntrerupt tratamentul, iar TSH-ul va fi mare, medicul va interpreta greit analiza i va mri doza de Levotiroxin.
74
Cnd dorii s ntrerupei tratamentul. Doar medicul poate lua decizia ntreruperii tratamentului. ns dac la ncercarea de a scdea doza, TSH-ul va crete, nu vei putea abandona tratamentul (riscai s reapar simptomele). Informaii generale Deoarece bolile tiroidiene pot aprea la mai muli membri ai aceleiai familii, se recomand dozarea TSH-lui. Dac este normal, TSH-ul se va repeta n cazul n care apar simptome sau la fiecare 5 ani. Anunai medicul despre boala dvs. i despre medicamentele administrate. Dac vei consulta un alt endocrinolog, prezentai i rezultatele analizelor anterioare i informai-l despre medicaia administrat. La majoritatea persoanelor hipotiroidia este permanent. Foarte rar glanda tiroid revine la funcia normal. Unii pacieni cu tiroidit viral, tiroidit autoimun pot avea doar o hipotiroidie tranzitorie (pentru o scurt perioad de timp). Hipotiroidia este o boal relativ sever i doza de Levotiroxin se va modifica n timp. Nu abandonai tratamentul! Dac vei administra zilnic comprimatele i vei consulta periodic medicul versus dozarea TSH-lui i ajustarea dozelor, boala nu va progresa i vei menine n limite normale funcia organismului. Hipotiroidia i sarcina Modificri fiziologice ale glandei tiroide n timpul sarcinii Reinei: Funcia normal a tiroidei n timpul sarcinii este demonstrat de valorile normale ale TSH, fT4, fT3. Nivelul total al T3 i al T4 nu este informativ. TSH fT4 fT3 T4 T3 Trimestrul 1 n norm sau sczut n norm n norm Crescut Crescut Trimestrul 2 n norm n norm n norm Crescut Crescut Trimestrul 3 n norm n norm n norm Crescut Crescut
Pe parcursul sarcinii glanda tiroid se poate mri n dimensiuni, ceea ce se numete gu. Gua asociat sarcinii de cele mai multe ori este determinat de deficitul de iod. Ecografia glandei tiroide poate evidenia aceast modificare. Prezena guii impune testarea hormonilor. Cum influeneaz tiroida matern dezvoltarea ftului? n primele 1012 sptmni de sarcin la ft nu funcioneaz glanda tiroid, necesarul de hormoni fiind asigurat de mam. La sfritul primului trimestru tiroida ftului ncepe s produc hormoni proprii. Totui ramne dependent de mam, necesitnd cantiti suficiente de iod pentru sinteza hormonilor tiroidieni. Consultai medicul i decidei necesitatea administrrii suplimentare de preparate de iod. Care sunt cauzele hipotiroidiei n sarcin? Cea mai frecvent cauz de hipotiroidie este tiroidita autoimun. Uneori poate fi cauza unei supradozri a medicaiei antitiroidiene la femeile cu tireotoxicoz.
75
Ce complicaii pot aprea? La mam cu hipotiroidie sever, netratat: Anemie (scderea numrului de eritrocite). Miopatie (dureri musculare, slbiciune muscular). Afectare a inimii. Preeclampsie. Patologii ale placentei. Greutate mic a ftului. Hemoragii (sngerri) post partum. Unele femei cu hipotiroidie uoar nu au simptome. La ft. Hormonii tiroidieni sunt absolut necesari pentru dezvoltarea copilului dvs. Copilul nscut cu hipotiroidie congenital (funcia sczut a glandei tiroide la natere) poate avea deficite grave de dezvoltare neurologic, psihic i fizic. Toate acestea pot fi prevenite prin recunoaterea i diagnosticarea la timp a bolii la mam i prin instituirea precoce a tratamentului. Reinei: Cerei testarea TSH copilului dvs. n cadrul pregtirii pentru o viitoare sarcin, obligatoriu testai i funcia tiroidian pentru a exclude o afeciune care ar pune n pericol dezvoltarea ftului. Dac facei parte din categoria persoanelor cu risc, i anume: tratament anterior cu antitiroidiene, un istoric familial de boli tiroidiene, prezena guii, nu uitai s dozai TSH-ul. Dac s-a stabilit diagnosticul de hipotiroidie, administrai Levotiroxina pentru a menine nivelul normal al fT4 i al TSH i pentru a asigura o dezvoltare normal a copilului. Poate planifica o sarcin femeia cu hipotiroidie? Majoritatea femeilor cu hipotiroidie, care administreaz tratament de substituie adecvat, pot planifica sarcina cu condiia compensrii bolii (nivel normal al TSH) i supravegherea medicului. Dac avei hipotiroidie i nivelul TSH este normal, putei planifica sarcina. Pe parcurs suntei obligat s monitorizai funcia tiroidian cu dozarea TSH i a fT4 n fiecare trimestru de sarcin. Dac este prezent i gua, vei efectua ecografia glandei tiroide. Dar att timp ct boala nu este compensat, folosii anticoncepionale pn la stabilizarea strii i apoi evaluai posibilitatea unei sarcini. Discutai cu medicul despre metodele de contracepie, alegnd-o pe cea mai eficient. Nu uitai: uneori pe fundal de contraceptive orale este necesar majorarea dozei de Levotiroxin. Femeia cu hipotiroidie i TSH nalt poate avea o sarcin doar dac va atinge starea de eutiroidie pe fundal de tratament cu Levotiroxin. Tratamentul hipotiroidiei n sarcin Tratamentul const n administrarea permanent de Levotiroxin. Pe parcursul sarcinii ns crete necesitatea n hormoni tiroidieni, prin urmare vei crete doza sub supravegherea medicului. Frecvent este necesar o majorare a dozei cu 25-50% din cea iniial. Ideal doza optim de Levotiroxin trebuie stabilit nainte de sarcin.
76
Administrai preparatele de fier sau vitaminele ce conin fier la un interval de 23 ore dup preparatele tiroidiene. TSH-ul i fT4 vor fi dozai la fiecare 68 sptmni, cu modificarea dozelor la necesitate. Dup natere vei reveni la doza de Levotiroxin obinuit, cu un control al TSH peste 23 luni. Alptarea este posibil chiar dac luai hormoni tiroidieni. n timpul sarcinii suntei obligat s consultai endocrinologul lunar, s efectuai analiza hormonilor tiroidieni lunar, pentru a monitoriza permanent starea funcional a tiroidei. nrutirea strii sau apariia a noi semne necunoscute impune o consultaie suplimentar imediat la medic. Deci e necesar: S mergei la medic pentru o consultaie preconcepional (pn la sarcin). Cerei s v fie testat glanda tiroid (valorile TSH seric, T4, T3, i markerii anti-TG, antiTPO). Dac suntei deja insrcinat, mergei la medic pe ct e posibil mai devreme. Raportai medicului toate simptomele noi aprute sau problemele, cu care v confruntai aceti indici sunt ca un ajutor preios n stabilirea diagnosticului. Aflai dac cineva din membrii familiei dvs. sufer sau au suferit de dereglri tiroidiene i informai medicul despre acest fapt. Chiar dac rezultatele testrii nu indic schimbri patologice, fii precaut i administrai necesarul de iod i de vitamine, pn la sarcin i pe parcursul ei. Daca va fost diagnosticat o hipotiroidie, ncepei tratamentul indicat imediat (chiar dac suntei nsarcinat, preparatele indicate, de obicei, nu creeaz un pericol pentru viitorul copil). Mergei la medic att de frecvent ct vi se cere (monitorizarea riguroas asigur succesul tratamentului). Este util s testai funcia tiroidei pe parcursul primului an dup natere (pentru excluderea aa-numitei tireoidite postpartum). Cerei ca copilul dvs. s fie testat la TSH seric pe parcursul lunii a doua de via (6-8 sptmni de la natere).
77
BIBLIOGRAFIE
1. Abalovich M., Amino N.,. Barbour L. A. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guidline. The journal of clinical Endocrinology & Metabolism. August 2007. 2. American academy of pediatrics. Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics. Jun. 2006. 3. American association of clinical endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine practice Vol 8 N 6 November/December 2002. 4. Ann F. Olson. Subclinical hypothyroidism in women: Will screening and early detection reduce hiperlipidemia? The Internet Journal of Advanced nursing practice 2001. Vol. 5, No. 1. 5. Casey B. M., Dashe J. S. et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vol. 105, No. 2, february 2005. 6. David S. Cooper. Subclinical Hypothyroidism. The new England Journal of Medicine. Vol. 345, No.4, 2001. 7. Dumitrache C. Endocrinologie. Editura medical naional. Bucureti, 2002. 8. Endocrinologie clinica. Curs de prelegeri. Medicina. Chiinu, 2004. 9. Eusebie Zbranca. Ghid de diagnostic i tratament in bolile endocrine. Polirom, 2007. 10. Glinoer D. The sistemic screening and management of hypothyroidism and hyperthyroidism during pregnancy. Trends. Endocrinol. Metab., 9: 403: 1998. 11. Harrison. Principiile medicinii interne. Teora, 2003. 12. Kenneth D. Burman. Clinical Management of Hypothyroidism. CME. Medscape portals. December 1999. 13. McPhee S., Lingappa V., Ganong W. Pathophysiology of disease: An introduction to clinical medicine 4th ed. New York 2003, 556-578. 14. National Guideline Clearinghouse. Screening for congenital hypothyroidism: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. 15. National Guideline Clearinghouse. Screening for thyroid disease: recommendation statement. 16. Sawin C. T., Castelli W. P., Hershman J. M., McNamara P., Bacharach P. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Study. Arch. Intern. Med., 1985. 17. Service des recommandations professionnelles. Hypothyroidies frustes chez l' adulte: diagnostic et prise en charge. Recommandations. 2007. 18. Surks M. I., Ortiz E., Daniels G. H.. Subclinical thyroid disease. Scientific Rewiew and Guidlines for Diagnoses and Management. January 14, 2004; Vol. 291, No. 2. 19. Tews M. C., Shah S. M.. Hypothyroidism: Mimicker of common complaints. Emergency medicine clinics of North America. 23, 2005. 20. Thyroid Disease Manager. Adult hypothyroidism. Chapter 9. Revised by W. M. Wiersinga. March. 2004. 21. Vunderpump M., Tunbridge W. French J. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin. Endocrinol., 1995; 43:55-68.
78
22. Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am., 2006, Dec. 23. Weetman A. P: Hypothyroidism: screening and subclinical disease. Brit. Med. J., 1997; 314: 1175-1178. 24. . . 2000. 25. . . ( ). . , 1999. 26. . . . . 2007 , 15, No. 27. 27. . ., B. B., . .. . , , . , 2003. 28. . . . , 2000. 29. . . . . N. 10. , 2007. 30. B. B. . . 2008. N. 2. 31. . . , 2003 32. . ., . .. . , 2001.
79
80

PCN-34 Hipo

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PCN-34 Hipo

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Hipotiroidie

A.2. Codul bolii (CIM 10):

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

A.8. Definiiile folosite n document

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologic

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia

Algoritmul C.1.2 Algoritmul C.1.5 Algoritmul C.1.7

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

3.2. Luarea deciziei versus consultaia specialistului i/ sau spitalizare

Algoritmii C.1.2, C.1.3, C.1.4, C.1.9

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (endocrinolog)

2. Screening-ul (se va efectua pasiv, la adresare)

Algoritmul C.1.2 Algoritmul C.1.5 Algoritmul C.1.7

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

4.1. Tratamentul medicamentos

Algoritmii C.1.2, C.1.3, C.1.4, C.1.9

I 5. Monitorizarea i supravegherea C.2.1.4.7

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

Motive (repere) II Stabilirea diagnosticului n cazurile dificile.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu:

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Tratamentul dureaz toat viaa.

4. Externarea, nivelul primar de tratament continuu, sub supravegherea endocrinologului

Sczut Hipotiroidie secundar sau teriar

Sczut Hipotiroidie manifest (primar)

Majorat Rezisten la hormoni tiroidieni sau hipertiroidie secundar

Majorat n norm Hipotiroidie subclinic (primar)

Hipertiroidie (tireotoxicoz) subclinic

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

C.1.2. Algoritmul de diagnostic i de management al hipotiroidiei la adult

Screening al hipotiroidiei la adult n absena manifestrilor clinice i ecografice

< 0,40 mU/l

0,40 - 2,0 mU/l

2,01- 4,0 mU/l

Peste 1 lun: TSH, fT4, Anti-TPO

Dozare peste 5 ani

TSH > 10 mU/l Tratament cu LT4 Scopul: TSH n norm

n norm Tireotoxicoz subclinic

TSH 2,013,0 mU/l

TSH 3,014,0 mU/l

Planificarea tratamentului cu LT4

Tratament de substiuie cu LT4, cu monitorizarea sistematic a funciilor tiroidiene i cardiovasculare