6158-PCN-89 PC

Chiinu 2009
PIELONEFRITA
CRONIC LA ADULT
Protocol clinic naional

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este fnanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 245 din 03.08.2009
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Pielonifrita cronic la adult
Elaborat de colectivul de autori:
Boris Sasu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Petru Cepoida IMSP Spitalul Clinic Republican
Lealea Chiaburu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Natalia Catrangiu IMSP Spitalul Clinic Municipal Sf. Treime
Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare

Recenzeni ofciali:
Victor Botnaru Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2009.
Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naional Pielonefrita cronic la adult, Chiinu 2009
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................5
PREFA ......................................................................................................................................................................6
A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................6
A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................6
A.2. Codul bolii ..........................................................................................................................................................7
A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................7
A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................7
A.5. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................7
A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................7
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7
A.8. Defniiile folosite n document ..........................................................................................................................8
A.9. Informaia epidemiologic .................................................................................................................................9
B. PARTEA GENERAL ..........................................................................................................................................10
B.1. Nivel de asisten medical primar .................................................................................................................10
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale) ..................................11
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (interniti, nefrologi, urologi, chirurgi) ...................12
B.4. Nivel de staionar (raional, municipal, republican) ..........................................................................................13
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................15
C.1.1. Algoritmul general de conduit n pielonefrita cronic .................................................................................15
C.1.2. Algoritmul de conduit a pacientului cu pielonefrit cronic suspect la adresare primar .........................16
C.1.3. Algoritmul de conduit a pacientului cu PNC dovedit n stadiul de acutizare n stadiul
de remisiune incomplet ................................................................................................................................17
C.1.4. Algoritmul de conduit a pacientului n remisiune........................................................................................18
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................19
C.2.1. Clasifcarea clinic.........................................................................................................................................19
C.2.2. Factorii de risc ...............................................................................................................................................20
C.2.3. Proflaxia PNC ...............................................................................................................................................20
C.2.4. Screening-ul PNC ..........................................................................................................................................21
C.2.5. Conduita pacientului ......................................................................................................................................21
C.2.5.1. Anamneza ..............................................................................................................................................21
C.2.5.2. Examenul clinic .....................................................................................................................................22
C.2.5.3. Examenul paraclinic ..............................................................................................................................23
C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv ...............................................................................................................................26
C.2.5.5. Diagnosticul diferenial .........................................................................................................................26
C.2.5.6. Criteriile de spitalizare i de transfer .....................................................................................................28
C.2.5.7. Tratamentul ............................................................................................................................................29
C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos ........................................................................................................29
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos ............................................................................................................30
C.2.5.8. Criteriile de externare i de transfer.......................................................................................................37
C.2.5.9. Supravegherea pacienilor .....................................................................................................................37
C.2.5.10. Evoluia pielonefritei cronice ..............................................................................................................37
C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare .................................................................................................38
C.2.6.1. Pielonefrita cronic la gravide ...............................................................................................................38
C.2.6.2. Pielonefrita cronic la vrstnici ..............................................................................................................39
C.2.7. Complicaiile PNC.........................................................................................................................................39
4
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA
PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................40
D.1. Instituiile de asisten medical primar .........................................................................................................40
D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc ....................................................................40
D.3. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ............................................................40
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (nefrologie, urologie)
sau de profl general (niveluri raional, municipal, republican) ........................................................................41
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .......................................44
ANEXE.........................................................................................................................................................................45
Anexa 1. Ghidul pacientului cu PNC: ntrebri i rspunsuri ..................................................................................45
Anexa 2. Formular pentru obinerea de acord al pacientului ...................................................................................46
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare referitoare
la pacieni, efectuate n baza protocolului ................................................................................................48
Anexa 4. Dozele preparatelor antibacteriene n tratamentul ITU la adult ...............................................................49
Anexa 5. Structura etiologic a infeciilor urinare ...................................................................................................49
Anexa 6. Aplicarea practic a conceptului sindromului de rspuns infamator sistemic (SIRS) .............................50
BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................51
5
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
AGU analiz general de urin, urinogram desfurat
AINS antiinfamatoare nesteroidiene
ALT alaninaminotranferaz
anti-HBc anticorpi ctre antigenul HBc (de tip IgM i IgG)
Ag HBs antigen superfcial al hepatitei B
anti-VHC anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatic C
anti-VHD anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatic D
AMT asociaia medical teritorial
BCR boal cronic de rinichi
CF clas funcional
c.v. cmp de vedere
FCC frecven a contraciilor cardiace
FG fltraie glomerular
HTA hipertensiune arterial
HVS hipertrofe a ventriculului stng
ICC insufcien cardiac congestiv
IECA inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
IMA infarct miocardic acut
IRA insufcien renal acut
IRC insufcien renal cronic
IRM imagistic prin rezonan magnetic
ITU infecie a tractului urinar
i.m. intramuscular
i.v. intravenos
K/DOQI Iniiativa de ameliorare a calitii n managementul pacienilor cu patologia renal
(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)
NYHA New York Heart Association
PNA pielonefrit acut
PNC pielonefrit cronic
SATI Secia de Anestezie i Terapie Intensiv
SCB sistem calice-bazinet
SIRS sindrom de rspuns infamator sistemic (systemic infammatory response
syndrome)
s.c. subcutanat
TA tensiune arterial
TC tomografe computerizat
USG ultrasonografe (ecografe)
VSC volum al sngelui circulant
6
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii catedrei Medicin Intern nr.1 a Facultii
Rezideniat i Secundariat Clinic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu, ai Centrului de Dializ i Transplant renal al IMSP Spitalul Clinic Republican i
seciei de Nefrologie i Hemodializ a IMSP Spitalul Clinic Municipal Sfnt Treime (Chiinu,
RM).
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu sursele tiinifce internaionale i
naionale privind managementul pielonefritei cronice cu respectarea principiilor medicinii bazate
pe dovezi i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea
MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot f folosite formulare suplimentare,
care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Pielonefrita cronic
n diagnostic obligatoriu vor f refectate urmtoarele compartimente:
1. Denumirea infeciei urinare superioare (pielonefrit cronic).
2. Caracterul uni- sau bilateral al afectrii renale.
3. Caracterul primar sau secundar (prezena dereglrilor pasajului urinar, a imunodefcienei
etc.).
4. Microorganismul, rspunztor pentru infecie urinar superioar (dac el este identifcat).
5. Stadiul evolutiv al maladiei (acutizare, remisiune incomplet, remisiune complet).
6. Gradul disfunciei renale (BCR cu indicarea stadiului conform clasifcrii K/DOQI, 2002);
7. Complicaiile PNC (septicopurulente, cardiovasculare, nefroscleroz, metabolice/ hormonale).
8. Interveniile urologice anterior efectuate: cauza i data efecturii.
9. Severitatea acutizrii (uoar, medie, sever).
Exemple de diagnostice clinice:
1. Pielonefrit cronic bilateral secundar, cauzat de E. coli, acutizare medie. Malformaie
congenital sindromul Froley pe dreapta. BCR, st. III (K/DOQI, 2002). Hipertensiune
arterial renal, gr. II, risc nalt, cardiopatie mixt (hipertensiv i uremic), ICC CF I NYHA.
Nefroscleroz pe stnga. Rezecia polului inferior al rinichiului drept pentru nefrolitiaz (2001).
2. Pielonefrit cronic bilateral primar, cauzat de Pseudomonas aeruginosa, remisiune, BCR,
st. I (K/DOQI, 2002).
3. Pielonefrit cronic secundar pe dreapta, fr etiologie precizat, remisiune incomplet.
Refux vezicoureteral, gr. IV. Hidronefroz, gr. II, pe dreapt. BCR, st. II (K/DOQI, 2002).
7
A.2. Codul bolii (CIM-10): N11
A.3. Utilizatorii
ofciile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
medicii serviciilor de urgen;
centrele de sntate (medicii de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele consultative raionale (urologi, nefrologi, terapeui);
asociaiile medicale teritoriale (urologi, nefrologi, terapeui);
seciile de boli interne, seciile de reanimare i de terapie intensiv (SATI), seciile
specializate ale spitalelor municipale si republicane (nefrologie).
Not: Protocolul, la necesitate, poate f utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului
Sporirea msurilor proflactice pentru prevenirea dezvoltrii PNC la pacieni din grupul
de risc la niveluri de asisten medical primar, specializat de ambulatoriu, secundare i
teriare.
Sporirea calitii n diagnosticarea PNC.
Evaluarea ratei de letalitate n PNC.
Sporirea efcienei a tratamentului n PNC.
Sporirea de calitate n supravegherea pacienilor cu PNC.
A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009
A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Dr. Boris Sasu,
doctor n medicin,
confereniar universitar
ef secie Nefrologie i Hemodializ, IMSP Spitalul Clinic
Municipal Sfnta Treime, catedra Medicin Intern nr. 1,
Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nico-
lae Testemianu, specialist principal n Nefrologie al MS
RM
Dr. Petru Cepoida,
doctor n medicin
nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSP Spi-
talul Clinic Republican
Dr. Lealea Chiaburu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1, Faculta-
tea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae Tes-
temianu
Dr. Natalia Catrangiu nefrolog, secia Nefrologie i Hemodializ, IMSP Spitalul
Clinic Municipal Sfnta Treime
Dr. Elena Maximenco,
magistru n sntatea public
expert local n sntate public, Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Gu-
vernare
8
Protocolul a fost discutat i aprobat
Denumirea
Persoana responsabil -
semntura
Catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, USMF Nicolae
Testemianu
Societatea Internitilor din RM
Comisia tiinifco-Metodic
de Profl Boli interne
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Agenia Medicamentului
Consiliul de Experi al MS
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Medicin
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Defniiile folosite n document
Pielonefrita croni (PNC) reprezint o infamaie cronic infecioas a sistemului calice-
bazinet renal cu implicarea secundar a esutului tubulointerstiial, n stadiile avansate find afectate
i alte structuri anatomice renale (vase i glomerule), cu dezvoltarea consecutiv a sclerozei
parenchimului renal. Din punct de vedere terminologic, interpretarea noiunii de pielonefrit
variaz ntre colile de instruire medical anglo-saxon i germano-rus. Conform datelor din
literatur, termenul anglo-saxon infecie urinar superioar poate f considerat echivalent cu
pielonefrit cronic n acutizare sau cu pielonefrit acut, diferen ntre ele ramnnd neelucidat
[6, 7]. Referindu-se la noiunile infeciilor urinare, este necesar de preconizat localizarea (cistit,
pielonefrit) i substratul morfologic (infamaie, necroz, supuraie) particulariti, care n
continuare vor modula tactica terapeutic i de management. n CIM 10 (Organizaia Mondial
a Sntii, 1995 varianta morfopatologic) n calitate de compromis, este utilizat termenul de
nefrit tubulointerstiial infecioas cronic (postinfecioas, cauzat de germeni bacterieni),
evideniind astfel substratul morfologic principal, procesul patologic de baz i caracteristica
etiologic a maladiei [15]. ns, la moment, nu exist o reviziune clinic a CIM 10 i diagnosticul
de nefrit tubulointerstiial cronic poate f stabilit numai histologic. Cu att mai mult, nu exist
criterii morfopatologice exacte de difereniere a nefritei tubulointerstiiale cronice infecioase
n remisiune de alte forme de nefrit tubulointerstiial, cu excepia modifcrilor n sistemul
calice-bazinet (deformare, dilatare, focare de scleroz), ceea ce i confrm viabilitatea noiunii
pielonefrit cronic n calitate de entitate nosologic caracterizat prin coexistena modifcrilor
patologice primare la nivelul sistemului calice-bazinet cu cele din interstiiul parenchimului
renal. Un astfel tip de abordare este uor de introdus n practic medical curent, findc aceast
9
defniie de pielonefrit cronic ofer o posibilitate real de stabilire clinic a diagnosticului de
pielonefrit cronic, fr a efectua biopsia renal, facilitnd managementul pacienilor cu aceast
patologie.
UFC uniti, formatoare de colonii. Urocultura este considerat pozitiv, dac germenul
detectat este prezent cu concentraia UFC 10
5
(indiferent de agentul patogen i de existena
simptomatologiei clinice), UFC 10
4
(patogenul cu ponderea 5% pentru mediul de dezvoltare a
infeciei i/sau triada clinic prezent), UFC 10
3
n patogenul caracteristic i/ sau n manifestrile
clinice complete la pacienii cu infecie urinar complicat (diabet zaharat, sarcin, obstrucie
infrarenal / anomalie congenital cu dereglarea urodinamicii, pielonefrit cronic a unicului
rinichi n acutizare) [7, 12].
A.9. Informaia epidemiologic
Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, infeciile urinare se plaseaz pe
locul II n patologia infecioas uman, dup infeciile acute ale cilor respiratorii superioare.
n funcie de vrst i de sex, morbiditatea din cauza infeciilor urinare variaz de la 0,3% pn
la 30% cu media general n populaie aproximativ 5-7%; pielonefrita cronic se dezvolt la 1/3
dintre pacienii cu infecii urinare [6, 7, 12]. Anual pe plan global se mbolnvesc de PNC 1:1000
locuitori. Pielonefrita cronic este depistat la fecare al 10-12 caz de necropsie, 1/3 dintre ele
nefind diagnosticate n timpul vieii. Aceast patologie ocup primul loc printre bolile renale, ce
se confrm i prin structura pacienilor din seciile specializate de nefrologie, unde de la 32% pn
la 68% o constituie pacienii cu pielonefrite cronice [20]. Incidena pielonefritelor depinde de sex
i de vrst. Se disting 3 perioade vulnerabile pentru dezvoltarea pielonefritei: a copilului pn la
vrsta de 3 ani; perioad ce coincide cu cea reproductiv, n care predomin femeile; populaia
vrstnic, dup 60 de ani, cu repartizarea egal dup sex, iar la vrstnici peste 70 de ani ncep a
prevala brbaii [6, 12, 29]. Pielonefrit cronic este una dintre cele mai frecvente patologii existente
cu afectarea preponderent a persoanelor apte de munc, provocnd cheltuieli semnifcative n
sistemul de ocrotire a sntii. Pierderi totale anuale, asociate cu infeciile urinare n SUA, se
apreciaz la nivelul 1,6 mlrd dolari, pielonefritei i este atribuit cel puin 50% din ele [10, 11].
Manifestrile pielonefritei cronice nu se limiteaz la semnele infeciei locale i ale impregnrii
infecioase generale: complicaiile hemodinamice, purulente, diminuarea funciei renale (parial
i/sau total) au un impact considerabil asupra prognosticului pacienilor i majoreaz esenial
costul tratamentului. HTA secundar se dezvolt la 20-70% dintre pacieni, n funcie de gradul
IRC, i este asociat cu o prevalen crescut a HTA maligne, care este determinat la 15-20%
dintre pacieni hipertensivi cu pielonefrit [10]. Insufciena renal cronic terminal este cauzat
de pielonefrita cronic n circa 10-15% cazuri [13]. Necroza papilar, litiaza renal, perinefrita
sclerolipomatoas, bacteriemia cu risc nalt de sepsis gram-negativ sunt complicaii severe i, de
asemenea, solicit un tratament staionar ndelungat i costisitor.

Benefciile respectrii protocolului clinic
Introducerea n protocol a unei defniii clinice a pielonefritei cronice va ameliora
diagnosticarea acestei patologii, minimaliznd astfel numrul de situaii cu un diagnostic dubios
i asigurnd crearea unei baze epidemiologice privind incidena pielonefritei cronice n Republica
Moldova. De asemenea, este standardizat i tratamentul acestei afeciuni frecvente la diferite
etape de acordare a serviciilor medicale. Protocolul clinic actual prezint algoritmi de conduit n
pielonefrita cronic, bazai pe rezultatele ultimelor studii n domeniu, inclusiv i ale celor efectuate
cu aplicarea principiilor medicinei bazate pe dovezi.
10
B
.

P
A
R
T
E
A

G
E
N
E
R
A
L
B
.
1
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n

m
e
d
i
c
a
l

p
r
i
m
a
r
D
e
s
c
r
i
e
r
e

(
m
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e

(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
i

(
m
o
d
a
l
i
t
i

c
o
n
d
i
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a

p
r
i
m
a
r
C
.
2
.
2
,

C
.
2
.
3
M
i
c
o
r
a
r
e
a

r
i
s
c
u
l
u
i

d
e

d
e
z
v
o
l
t
a
r
e

a

P
N
C
.
R
e
d
u
c
e
r
e
a

n
u
m
r
u
l
u
i

t
o
t
a
l

d
e

c
a
z
u
r
i

d
e

P
N
C
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

I
d
e
n
t
i
f
c
a
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

d
i
n

g
r
u
p
u
l

d
e

r
i
s
c

(
c
a
s
e
t
a

2
)
.

R
e
c
o
m
a
n
d
a
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r
,

c
u

f
a
c
t
o
r
i

c
o
r
i
j
a
b
i
l
i

d
e

r
i
s
c
,

c
o
r
e
c
i
a

c
h
i
r
u
r
g
i
c
a
l

(
c
a
s
e
t
a

1
2
)
.

A
s
i
g
u
r
a
r
e
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

a
d
e
c
v
a
t

a
l

u
n
o
r

p
a
t
o
l
o
g
i
i

s
o
m
a
t
i
c
e

s
e
v
e
r
e

(
c
a
s
e
t
a

2
)
.

A
p
l
i
c
a
r
e
a

a
l
t
o
r

m
s
u
r
i

p
r
o
f
l
a
c
t
i
c
e

(
c
a
s
e
t
a

3
)
.
2
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a

s
e
c
u
n
d
a
r
C
.
2
.
2
,

C
.
2
.
3
R
e
d
u
c
e
r
e
a

n
u
m
r
u
l
u
i

d
e

a
c
u
t
i
z
r
i

n

P
N
C
.
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

d
e
z
v
o
l
t
r
i
i

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

n

P
N
C
,

n

s
p
e
c
i
a
l

a

I
R
C

t
e
r
m
i
n
a
l
e

i

a

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

c
a
r
d
i
o
v
a
s
c
u
l
a
r
e
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

a
d
e
c
v
a
t

a
l

a
c
u
t
i
z
r
i
l
o
r

(
c
a
s
e
t
a

2
)
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

a
n
t
i
r
e
c
i
d
i
v
a
n
t

(
c
a
s
e
t
e
l
e

1
4
,

1
9
,

2
0
)
.

C
o
r
e
c
i
a

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c

c
o
r
i
j
a
b
i
l
i

(
c
a
s
e
t
e
l
e

2
,

1
2
)
.
3

S
c
r
e
e
n
i
n
g
-
u
l
C
.
2
.
4
I
d
e
n
t
i
f
c
a
r
e
a

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c

n

P
N
C
.
A
s
i
g
u
r
a
r
e
a

b
a
z
e
i

d
e

d
a
t
e

p
r
i
v
i
n
d

n
e
c
e
s
i
t
i
l
e

a
s
i
g
u
r
r
i
i

m
e
d
i
c
a
l
e

n

P
N
C
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:
n

g
r
u
p
u
r
i
l
e

d
e

r
i
s
c

(
c
a
s
e
t
a

2
)

s
e

e
f
e
c
t
u
e
a
z

u
n

s
e
t

d
e

m
s
u
r
i

(
c
a
s
e
t
a

5
)
.
4
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

C
.
2
.
5
.
1
-
C
.
2
.
5
.
4
A
l
g
o
r
i
t
m
i
i

C
.
1
.
1
,

C
.
1
.
2
I
d
e
n
t
i
f
c
a
r
e
a

f
o
r
m
e
i

p
a
t
o
g
e
n
e
t
i
c
e

i

a

f
a
z
e
i

e
v
o
l
u
t
i
v
e

a

P
N
C

(
c
a
s
e
t
a

1
;

t
a
b
e
l
u
l

1
)
.
D
e
t
e
r
m
i
n
a
r
e
a

g
r
a
d
u
l
u
i

d
e

s
e
v
e
r
i
t
a
t
e

a

a
c
u
t
i
z
r
i
i

P
N
C

(
t
a
b
e
l
u
l

2
)
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

6
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

c
l
i
n
i
c

(
c
a
s
e
t
a

7
)
.

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
e

(
t
a
b
e
l
u
l

3
)
.

R
e
s
p
e
c
t
a
r
e
a

a
l
g
o
r
i
t
m
e
l
o
r

C
.
1
.
2
,

C
.
1
.
3
,

C
.
1
.
4
.

C
o
n
s
u
l
t
a
i
a

a
l
t
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i

(
l
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e
)
.
5
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
C

2
.
5
.
7
A
l
g
o
r
i
t
m
i
i

C
.
1
.
3
,

C
.
1
.
4
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

a
c
u
t
i
z
r
i
l
o
r

n

P
N
C
.
A
m
e
l
i
o
r
a
r
e
a

s
t
r
i
i

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i

n

a
c
u
t
i
z
a
r
e

n

r
e
m
i
s
i
u
n
e

i
n
c
o
m
p
l
e
t
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:
A
c
o
r
d
a
r
e
a

p
r
i
m
u
l
u
i

a
j
u
t
o
r

i

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

d
e

u
r
g
e
n

l
a

e
t
a
p
a

p
r
e
s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c

(
l
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e
)

(
t
a
b
e
l
u
l

1
2
,

c
a
s
e
t
a

1
1
)
.
T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

(
t
a
b
e
l
u
l

1
1
;

c
a
s
e
t
e
l
e

1
1
,

1
4
,

1
6
,

1
8
-
2
0
)
.
11
I
I
I
I
I
I
5
.

S
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e
a

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i

C
.

2
.
5
.
6
A
s
i
g
u
r
a
r
e
a

l
a

t
i
m
p

a

s
p
i
t
a
l
i
z
r
i
i
,

l
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

E
v
a
l
u
a
r
e
a

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

(
t
a
b
e
l
u
l

7
)
.
6
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a
C
.
2
.
5
.
9
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

a
c
u
t
i
z
r
i
i

i

a

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

n

P
N
C
.
A
s
i
g
u
r
a
r
e
a

c
o
n
s
u
l
t
a
i
e
i

l
a

m
e
d
i
c
i
i

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i
.
A
s
i
g
u
r
a
r
e
a

u
n
e
i

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
r
i

c
o
r
e
c
t
e

i

a
c
o
r
d
a
r
e
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

a
d
e
c
v
a
t

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

P
N
C
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

n

d
i
f
e
r
i
t
e

p
e
r
i
o
a
d
e

e
v
o
l
u
t
i
v
e

s
e

e
f
e
c
t
u
e
a
z

c
o
n
f
o
r
m

a
l
g
o
r
i
t
m
i
l
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i

(
a
l
g
o
r
i
t
-
m
i
i

C
.
1
.
2
,

C
.
1
.
3
,

C
.
1
.
4
)
.

7
.

R
e
c
u
p
e
r
a
r
e
a
C
.
2
.
5
.
9
,

C
.
2
.
5
.
1
0
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

a
c
u
t
i
z
r
i
l
o
r

n

P
N
C
.
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

d
e
z
v
o
l
t
r
i
i

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

a
l
e

P
N
C
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

I
m
p
l
e
m
e
n
t
a
r
e
a

s
t
r
a
t
e
g
i
i
l
o
r

n
e
f
r
o
p
r
o
t
e
c
t
o
r
i
i

(
t
a
b
e
l
u
l

1
3
)
.

C
o
n
d
u
i
t
a

c
o
n
f
o
r
m

a
l
g
o
r
i
t
m
i
l
o
r

C
.
1
.
2
,

C
.
1
.
3
,

C
.
1
.
4
.
B
.
2
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n

m
e
d
i
c
a
l

u
r
g
e
n
t

l
a

e
t
a
p
a

p
r
e
s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c

(
e
c
h
i
p
e

A
M
U

g
e
n
e
r
a
l
e
)
D
e
s
c
r
i
e
r
e

(
m
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e

(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
i

(
m
o
d
a
l
i
t
i

c
o
n
d
i
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

C
.
2
.
5
.
1
-
C
.
2
.
5
I
d
e
n
t
i
f
c
a
r
e
a

f
o
r
m
e
i

p
a
t
o
g
e
n
e
t
i
c
e

i

a

f
a
z
e
i

e
v
o
l
u
t
i
v
e

a

P
N
C

(
c
a
s
e
t
a

1
;

t
a
b
e
l
u
l

1
)
.
D
e
t
e
r
m
i
n
a
r
e
a

g
r
a
d
u
l
u
i

d
e

s
e
v
e
r
i
t
a
t
e

a

a
c
u
t
i
z
r
i
i

P
N
C

(
t
a
b
e
l
u
l

2
)
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

6
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

c
l
i
n
i
c

(
c
a
s
e
t
a

7
)
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
C

2
.
5
.
7
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

a
g
r
a
v
r
i
i

s
t
r
i
i

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i
.
A
m
e
l
i
o
r
a
r
e
a

s
t
r
i
i

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
c
o
r
d
a
r
e
a

p
r
i
m
u
l
u
i

a
j
u
t
o
r

i

a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

d
e

u
r
-
g
e
n

l
a

e
t
a
p
a

p
r
e
s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c
.

3
.

T
r
a
n
s
p
o
r
t
a
r
e

n

s
t
a
i
o
n
a
r
C
.

2
.
5
.
6
T
r
a
n
s
f
e
r
u
l

n

i
n
s
t
i
t
u
i
e

m
e
d
i
c
o
-
s
a
n
i
t
a
r
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
p
r
e
c
i
e
r
e
a

p
o
s
i
b
i
l
i
t
i
l
o
r

d
e

t
r
a
n
s
p
o
r
t
a
r
e

a

p
a
c
i
e
n
-
t
u
l
u
i
.

12
B
.
3
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n

m
e
d
i
c
a
l

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t

d
e

a
m
b
u
l
a
t
o
r
i
u

(
i
n
t
e
r
n
i
t
i
,

n
e
f
r
o
l
o
g
i
,

u
r
o
l
o
g
i
,

c
h
i
r
u
r
g
i
)
D
e
s
c
r
i
e
r
e

(
m
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e

(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
i

(
m
o
d
a
l
i
t
i

c
o
n
d
i
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a

p
r
i
m
a
r
C
.
2
.
2
,

C
.
2
.
3
M
i
c
o
r
a
r
e
a

r
i
s
c
u
l
u
i

d
e

d
e
z
v
o
l
t
a
r
e

a

P
N
C
.
R
e
d
u
c
e
r
e
a

n
u
m
r
u
l
u
i

t
o
t
a
l

d
e

c
a
z
u
r
i

d
e

P
N
C
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

I
d
e
n
t
i
f
c
a
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

d
i
n

g
r
u
p
u
l

c
u

f
a
c
t
o
r
i
i

d
e

r
i
s
c

(
c
a
s
e
t
a

2
)
.

R
e
c
o
m
a
n
d
a
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r
,

c
u

f
a
c
t
o
r
i

c
o
r
i
j
a
b
i
l
i

d
e

r
i
s
c
,

c
o
r
e
c
i
a

c
h
i
r
u
r
g
i
c
a
l

(
c
a
s
e
t
a
1
2
)
.

A
p
l
i
c
a
r
e
a

a
l
t
o
r

m
s
u
r
i

p
r
o
f
l
a
c
t
i
c
e

(
c
a
s
e
t
a

3
)
.
2
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a

s
e
c
u
n
d
a
r
C
.
2
.
2
,

C
.
2
.
3
R
e
d
u
c
e
r
e
a

n
u
m
r
u
l
u
i

d
e

a
c
u
t
i
z
r
i

n

P
N
C
.
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

d
e
z
v
o
l
t
r
i
i

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

n

P
N
C
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

a
d
e
c
v
a
t

a
l

a
c
u
t
i
z
r
i
l
o
r

(
c
a
s
e
t
a

2
)
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

a
n
t
i
r
e
c
i
d
i
v
a
n
t

(
c
a
s
e
t
e
l
e

1
4
,

1
9
,

2
0
)
.

C
o
r
e
c
i
a

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c

c
o
r
i
j
a
b
i
l
i

(
c
a
s
e
t
e
l
e

2
,

1
2
)
.
3

S
c
r
e
e
n
i
n
g
-
u
l
C
.
2
.
4
I
d
e
n
t
i
f
c
a
r
e
a

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c

n

P
N
C
.
A
s
i
g
u
r
a
r
e
a

b
a
z
e
i

f
a
c
t
o
l
o
g
i
c
e

p
r
i
v
i
n
d

n
e
c
e
s
i
t
i
l
e

a
s
i
g
u
r
r
i
i

m
e
d
i
c
a
l
e

n

P
N
C
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:
n

g
r
u
p
u
r
i
l
e

d
e

r
i
s
c

(
c
a
s
e
t
a

2
)

s
e

e
f
e
c
t
u
e
a
z

u
n

s
e
t

d
e

m
s
u
r
i

(
c
a
s
e
t
a

5
)
.
4
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

C
.
2
.
5
.
1
-
C
.
2
.
5
.
4
,

C
.
2
.
7
a
l
g
o
r
i
t
m
i
i

C
.
1
.
1
,

C
.
1
.
2
I
d
e
n
t
i
f
c
a
r
e
a

f
o
r
m
e
i

p
a
t
o
g
e
n
e
t
i
c
e

i

a

f
a
z
e
i

e
v
o
l
u
t
i
v
e

a

P
N
C

(
c
a
s
e
t
a

1
;

t
a
b
e
l
u
l

1
)
.
D
e
t
e
r
m
i
n
a
r
e
a

g
r
a
d
u
l
u
i

d
e

s
e
v
e
r
i
t
a
t
e

a

a
c
u
t
i
z
r
i
i

P
N
C

(
t
a
b
e
l
u
l

2
)
.
D
e
p
i
s
t
a
r
e
a

p
r
e
z
e
n
e
i

u
n
o
r

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i

(
t
a
b
e
l
u
l

1
4
)
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

6
)

i

e
x
a
m
e
n
u
l

c
l
i
n
i
c

(
c
a
s
e
t
a

7
)
.

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
e

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
i

(
t
a
b
e
l
u
l

3
)
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
e
l
e

p
o
z
i
t
i
v

(
c
a
s
e
t
a

9
)

i

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l

(
t
a
-
b
e
l
e
l
e

4
,

5

i

6
)
.
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
e

r
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
e

(
t
a
b
e
l
u
l

3
)
.

C
o
n
s
u
l
t
a
i
a

a
l
t
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i

(
l
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e
)
.
6
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
C
.

2
.
5
.
7
A
l
g
o
r
i
t
m
i
i

C
.
1
.
3
,

C
.
1
.
4
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

a
c
u
t
i
z
r
i
l
o
r

n

P
N
C
.
A
m
e
l
i
o
r
a
r
e
a

s
t
r
i
i

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i

n

a
c
u
t
i
z
a
r
e

n

r
e
m
i
s
i
u
n
e

i
n
c
o
m
p
l
e
t
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
c
o
r
d
a
r
e
a

p
r
i
m
u
l
u
i

a
j
u
t
o
r

i

a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

d
e

u
r
-
g
e
n

l
a

e
t
a
p
a

p
r
e
s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c

(
l
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e
)

(
t
a
b
e
-
l
u
l

1
2
;

c
a
s
e
t
a

1
1
)
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

(
t
a
b
e
l
u
l

1
1
;

c
a
s
e
t
e
l
e

1
1
,

1
4
,

1
6
,

1
8
-
2
0
)
.
13
I
I
I
I
I
I
7
.

S
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e
a

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i
C
.
2
.
5
.
6
A
s
i
g
u
r
a
r
e
a

l
a

t
i
m
p

a

s
p
i
t
a
l
i
z
r
i
i
,

l
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

E
v
a
l
u
a
r
e
a

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

(
t
a
b
e
l
u
l

7
)
.
8
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a
C
.
2
.
5
.
9
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

a
c
u
t
i
z
r
i
i

i

a

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

n

P
N
C
.
A
s
i
g
u
r
a
r
e
a

u
n
e
i

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
r
i

c
o
r
e
c
t
e

i

a
c
o
r
d
a
r
e
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

a
d
e
c
v
a
t

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

P
N
C
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

n

d
i
f
e
r
i
t
e

p
e
r
i
o
a
d
e

e
v
o
l
u
t
i
v
e

s
e

e
f
e
c
t
u
e
a
z

c
o
n
f
o
r
m

a
l
g
o
r
i
t
m
i
l
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i

(
a
l
g
o
r
i
t
-
m
i
i

C
.
1
.
2
,

C
.
1
.
3
,

C
.
1
.
4
)
.
9
.

R
e
c
u
p
e
r
a
r
e
a
C
.
2
.
5
.
9
,

C
.

2
.
5
.
1
0
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

a
c
u
t
i
z
r
i
l
o
r

n

P
N
C
.
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

d
e
z
v
o
l
t
r
i
i

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

n

P
N
C
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

I
m
p
l
e
m
e
n
t
a
r
e
a

s
t
r
a
t
e
g
i
i
l
o
r

n
e
f
r
o
p
r
o
t
e
c
t
o
r
i
i

(
t
a
b
e
l
u
l

1
3
)
.

C
o
n
d
u
i
t
a

c
o
n
f
o
r
m

a
l
g
o
r
i
t
m
i
l
o
r

C
.
1
.
2
,

C
.
1
.
3
,

C
.
1
.
4
.
B
.
4
.

N
i
v
e
l

d
e

s
t
a
i
o
n
a
r

(
r
a
i
o
n
a
l
,

m
u
n
i
c
i
p
a
l
,

r
e
p
u
b
l
i
c
a
n
)
D
e
s
c
r
i
e
r
e
(
m
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e
(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
i
(
m
o
d
a
l
i
t
i

c
o
n
d
i
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a

p
r
i
m
a
r
C
.
2
.
2
,

C
.
2
.
3
M
i
c
o
r
a
r
e
a

r
i
s
c
u
l
u
i

d
e

d
e
z
v
o
l
t
a
r
e

a

P
N
C
.
R
e
d
u
c
e
r
e
a

n
u
m
r
u
l
u
i

t
o
t
a
l

d
e

c
a
z
u
r
i

d
e

P
N
C
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

I
d
e
n
t
i
f
c
a
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

d
i
n

g
r
u
p
u
l

d
e

r
i
s
c

(
c
a
s
e
t
a

2
)
.

R
e
c
o
m
a
n
d
a
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r
,

c
u

f
a
c
t
o
r
i

c
o
r
i
j
a
b
i
l
i

d
e

r
i
s
c
,

c
o
r
e
c
i
a

c
h
i
r
u
r
g
i
c
a
l

(
c
a
s
e
t
a
1
2
)
.

A
p
l
i
c
a
r
e
a

a
l
t
o
r

m
s
u
r
i

p
r
o
f
l
a
c
t
i
c
e

(
c
a
s
e
t
a

3
)
.
2
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a

s
e
c
u
n
d
a
r
C
.
2
.
2
,

C
.
2
.
3
R
e
d
u
c
e
r
e
a

n
u
m
r
u
l
u
i

d
e

a
c
u
t
i
z
r
i

n

P
N
C
.
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

d
e
z
v
o
l
t
r
i
i

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

n

P
N
C
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

a
d
e
c
v
a
t

a
l

a
c
u
t
i
z
r
i
l
o
r

(
c
a
s
e
t
a

2
)
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

a
n
t
i
r
e
c
i
d
i
v
a
n
t

(
c
a
s
e
t
e
l
e

1
4
,

1
9
,

2
0
)
.

C
o
r
e
c
i
a

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c

c
o
r
i
j
a
b
i
l
i

(
c
a
s
e
t
e
l
e

2
,

1
2
)
.
3
.

S
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e
a

i

t
r
a
n
s
f
e
r
u
l
C
.

2
.
5
.
6
,

C
.
2
.
5
.
8
D
e
t
e
r
m
i
n
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
i

p
o
z
i
t
i
v
,

e
f
e
c
t
u
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l
u
i

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l
.
I
m
p
l
e
m
e
n
t
a
r
e
a

m
s
u
r
i
l
o
r

d
e

p
r
o
f
l
a
x
i
e

s
e
c
u
n
d
a
r
i

t
e
r
-
i
a
r
.
O
p
t
i
m
i
z
a
r
e
a

t
e
r
a
p
i
e
i

i

a
s
i
g
u
r
a
r
e
a

v
o
l
u
m
u
l
u
i

n
e
c
e
s
a
r

d
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

C
o
n
f
o
r
m

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

(
t
a
b
e
l
u
l

7
)
.

E
v
a
l
u
a
r
e
a

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

t
r
a
n
s
f
e
r

n

s
e
c
i
i
l
e

d
e

S
A
T
I

(
t
a
b
e
l
u
l

8
)
.
14
I
I
I
I
I
I
5
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

C
.
2
.
5
.
1
-
C
.
2
.
5
.
4
A
l
g
o
r
i
t
m
u
l

C
.
1
.
1
A
l
g
o
r
i
t
m
u
l

C
.
1
.
2
D
e
t
e
r
m
i
n
a
r
e
a

p
r
e
z
e
n
e
i

d
e

P
N
C
.
E
f
e
c
t
u
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
l
u
i

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l

a
l

P
N
C
.
S
t
a
b
i
l
i
r
e
a

p
r
e
z
e
n
e
i

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

P
N
C

(
t
a
b
e
l
u
l

1
4
)
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

7
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

c
l
i
n
i
c

(
c
a
s
e
t
a

8
)
.

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
e

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
i

(
t
a
b
e
l
u
l

3
)
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

e
t
i
o
p
a
t
o
g
e
n
e
t
i
c

(
c
a
s
e
t
a

1
)
,

a
l

p
e
r
i
o
a
-
d
e
i

e
v
o
l
u
t
i
v
e

(
t
a
b
e
l
u
l

2
)

i

a
l

s
e
v
e
r
i
t
i
i

a
c
u
t
i
z
r
i
i

P
N
C

(
t
a
b
e
l
u
l

3
)
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
e
l
e

p
o
z
i
t
i
v

(
c
a
s
e
t
a

9
)

i

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l

(
t
a
b
e
-
l
e
l
e

4
,

5
,

6
)
.
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
e

r
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
e

(
t
a
b
e
l
u
l

3
)
.

C
o
n
s
u
l
t
a
i
a

a
l
t
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i

(
l
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e
)
.
6
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
C

2
.
5
.
7
A
l
g
o
r
i
t
m
i
i
C
.
1
.
3
,

C
.
1
.
4
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

d
e
z
v
o
l
t
r
i
i

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

a
c
u
t
e
.
A
m
e
l
i
o
r
a
r
e
a

s
t
r
i
i

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i

n

a
c
u
t
i
z
a
r
e

n

r
e
m
i
s
i
u
n
e

i
n
c
o
m
p
l
e
t
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

C
o
n
t
i
n
u
a
r
e
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

d
e

u
r
g
e
n

i
n
i
i
a
t

l
a

e
t
a
-
p
a

p
r
e
s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c

(
l
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e
)

(
c
a
s
e
t
e
l
e

1
5
,

1
6
;

t
a
b
e
l
u
l

1
3
;

a
l
g
o
r
i
t
m
u
l

C
.
1
.
5
)
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

P
N
C

n

f
u
n
c
i
e

d
e

f
a
z
a

e
v
o
l
u
t
i
v

(
a
l
-
g
o
r
i
t
m
i
i

C
.
1
.
2
-
C
.
1
.
4
)
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

(
t
a
b
e
l
u
l

9
)
.

P
a
r
t
i
c
u
l
a
r
i
t
i
l
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

n

c
o
n
d
i
i
i

p
a
t
o
l
o
g
i
c
e

p
a
r
t
i
c
u
l
a
r
e
:

l
a

v
r
s
t
n
i
c
i

i

l
a

g
r
a
v
i
d
e

(
c
a
s
e
t
e
l
e

2
4
-
2
5
)
.
8
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a
C

2
.
5
.
9
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

a
c
u
t
i
z
r
i
i

i

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

n

P
N
C
.
A
s
i
g
u
r
a
r
e
a

u
n
e
i

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
r
i

c
o
r
e
c
t
e

i

a
c
o
r
d
a
r
e
a

t
r
a
t
a
-
m
e
n
t
u
l
u
i

a
d
e
c
v
a
t

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

P
N
C
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

n

d
i
f
e
r
i
t
e

p
e
r
i
o
a
d
e

e
v
o
l
u
t
i
v
e

s
e

e
f
e
c
t
u
e
a
z

c
o
n
f
o
r
m

a
l
g
o
r
i
t
m
i
l
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i

(
a
l
g
o
r
i
t
-
m
i
i

C
.
1
.
2
,

C
.
1
.
3
,

C
.
1
.
4
)
.

8
.

E
x
t
e
r
n
a
r
e
a

s
a
u

t
r
a
n
s
f
e
r
u
l
C
.
2
.
5
.
8
R
e
v
e
n
i
r
e
a

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i

n

c
m
p
u
l

d
e

m
u
n
c
.
A
s
i
g
u
r
a
r
e
a

c
o
n
d
i
i
i
l
o
r

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
r
e

e
f
c
i
e
n
t
n

c
o
n
t
i
n
u
-
a
r
e
.

O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

E
v
a
l
u
a
r
e
a

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

e
x
t
e
r
n
a
r
e

i

d
e

t
r
a
n
s
f
e
r

(
c
a
-
s
e
t
a

2
1
)
.
15
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul general de conduit n pielonefrita cronic
14

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul general de conduit n pielonefrita cronic

Not: Funcional, managementul pacientului cu PNC se mparte n 3 etape: adresare primar n
caz de suspecie de PNC, conduita pacientului n acutizare i n remisiune incomplet a PNC i
monitorizarea pacientului n stadiul de remisiune. Fiecrei etape de management este consacrat
cte un algoritm de conduit (algoritmii C.1.2, C.1.3, C.1.4).

algoritmul C.1.2. Adresare primar la medic
Pielonefrit cronic dovedit
(caseta 9)
Remisiune
(tabelul 1)
Pielonefrit cronic
Semnele de boala cronic de rinichi
Pielonefrit acut sau alt ITU acut
Semnele de boala renal cronic lipsesc
Ambulatoriu Spitalizare
Ambulatoriu

algoritmul
C.1.3
Spitalizare
(caseta 7)
Acutizare,
remisiune incomplet
(tabelul 1)
Ambulatoriu

Spitalizare
(caseta 7)
algoritmul
C.1.4
Protocolul PNA
Not: Funcional, managementul pacientului cu PNC se mparte n 3 etape: adresare primar n
caz de suspecie de PNC, conduita pacientului n acutizare i n remisiune incomplet a PNC i
monitorizarea pacientului n stadiul de remisiune. Fiecrei etape de management este consacrat
cte un algoritm de conduit (algoritmii C.1.2, C.1.3, C.1.4).
16
C.1.2. Algoritmul de conduit a pacientului cu pielonefrit cronic suspect la
adresare primar

15
C.1.2. Algoritmul de conduit a pacientului cu pielonefrit cronic suspect la
adresare primar

Not: Consecutivitatea aciunilor diagnostice n evaluare primar a pacientului cu suspecie la
pielonefrit cronic const n evaluarea prezenei infeciei cilor urinare (tabloul clinic sugestiv +
modificrile respective n analiza general de urin), determinarea nivelului de afectare a tractului
urogenital cu ajutorul ultrasonografiei renale i a cilor urinare, aprecierea severitii leziunii
renale i a complicaiilor ei (analiz general de snge, SIRS, HTA, IRC, ICC), evaluarea formei
infeciei urinare (primar, secundar) i precizarea agentului etiologic; la distan de 3 luni se
determin persistena modificrilor patologice renale prin investigaii clinice i paraclinice. Dac
semnele de leziune renal se pstreaz i / sau FG este < 60 ml/min chiar n absena modificrilor
patologice restante, atunci se stabilete diagnosticul de PNC cu indicarea stadiului BCR. PNC la
etapele precedente poate fi indicat prezumtiv n diagnosticul clinic stabilit.
Nu
Nu Da
Da
Da Nu
Adresare primar la medic:
analiz general de urin:
leucociturie bacteriurie, proteinurie < 1 g/l,
cilindrii hialinici, leucocitari;
Aprecierea severitii
(tabelul 3)
Sindromul inflamator local (sistemul uropoietic):
durerile lombare, disurie, polakiurie
Modificrile urinei:
urin tulbure, cu un miros neplcut
Infecie urinar
Alt patologie renal sau extrarenal
evaluarea conform protocoalelor respective
Consultaia specialistului
(nefrolog, urolog)
USG: Deformarea SCB dilatarea SCB, chisturi unice
secundare de retenie, parenchimul subiat cu omogenizarea
ecodensitii sau cu ecogenitate sporit prezena factorilor
de risc (ex. nefrolitiaz, anomaliile de dezvoltare etc.)
Afectarea renal poate fi bilateral, dar este asimetric
Consultaia specialistului (nefrolog, urolog):
Prezena SIRS (anexa 6; tabelele 15, 16); analiz general de snge: leucocitoz
neutrofilic, deviere spre stnga, creterea VSH-ului (tabelul 3); prezena complicaiilor
PNC: HTA, ICC, BCR etc. (tabelul 14)
Forma uoar,
fr complicaii
Colic renal, infecii urinare
complicate, PNC complicat,
Impregnare infecioas sever
Tratament ambulatoriu
tabelele 9, 10;
casetele 14, 16, 18, 19, 20
Investigaii suplimentare pentru
precizarea etiologic, excluderea
formelor secundare i a
complicaiilor PNC (ambulatoriu
sau n spital, tabelul 3)
Spitalizarea cu tratament
adecvat:
algoritmul C.1.3
Evaluarea la distan de 3 luni a
persistenei afectrii renale: analiz
general de urin, de snge, creatinin,
USG, scintigrafia renal dinamic
atest modificrile renale cronice
A fost suportat o
infecie urinar acut
Pacientul este
relativ sntos
Pielonefrit cronic
Boala cronic de rinichi
algoritmul C.1.4
Tratament ambulatoriu
tabelele 9, 10
casetele 14, 16, 18, 19,
20
Not: Consecutivitatea aciunilor diagnostice n evaluare primar a pacientului cu suspecie la
pielonefrit cronic const n evaluarea prezenei infeciei cilor urinare (tabloul clinic sugestiv +
modifcrile respective n analiza general de urin), determinarea nivelului de afectare a tractu-
lui urogenital cu ajutorul ultrasonografei renale i a cilor urinare, aprecierea severitii leziunii
renale i a complicaiilor ei (analiz general de snge, SIRS, HTA, IRC, ICC), evaluarea formei
infeciei urinare (primar, secundar) i precizarea agentului etiologic; la distan de 3 luni se
determin persistena modifcrilor patologice renale prin investigaii clinice i paraclinice. Dac
semnele de leziune renal se pstreaz i / sau FG este < 60 ml/min chiar n absena modifcrilor
patologice restante, atunci se stabilete diagnosticul de PNC cu indicarea stadiului BCR. PNC la
etapele precedente poate f indicat prezumtiv n diagnosticul clinic stabilit.
17
C.1.3. Algoritmul de conduit a pacientului cu PNC dovedit n stadiul de
acutizare i n stadiul de remisiune incomplet

16
C.1.3. Algoritmul de conduit a pacientului cu PNC dovedit n stadiul de
acutizare i n stadiul de remisiune incomplet

Not: Ambulatoriu se administreaz cu predilecie preparatele medicamentoase sub form de
comprimate. Monitorizarea indicilor de laborator se efectueaz n fiecare 3-4-7 zile (prezena
Adresarea pacientului cu PNC dovedit la medicul de familie sau
chemarea activ a pacientului de ctre medicul de familie (o dat per
Examenul iniial al pacientului la medicul de familie:
Anamnesticul (caseta 6), examenul clinic (caseta 7),
examenul paraclinic (tabelul 3), evaluarea fazei
evolutive (tabelul 1)
Consultai
algoritmul
C.1.4
Acutizare

Remisiune
Remisiune
incomplet
Evaluarea criteriilor de
spitalizare de urgen (tabelul 7)
Criteriile
de spitalizare
de plan (tabelul 7)
Tratament
ambulatoriu
Tratament
spitalicesc
Tratament antibacterian empiric (casetele 13-14;
anexele 5-7), apoi conform antibioticosensibilitii
Tratament antihipertensiv (casetele 17-18)
HTA?
Evaluare dinamic pacientului n terapia
ambulatorie sau n staionar (casetele 2, 6-8, 22-23)
Sindromul
algic?
Tratamentul sindromului algic (casetele 15-16)
Respectarea regimului i a dietei recomandate, tratamentele cu
antiagregani (caseta 19), de detoxicare, fitoterapie (caseta 20)
Evaluarea criteriilor de externare i de transfer
(tabelele 7-8; caseta 21)
Complicaiile,
patologiile asociate?
Tratamentul conform protocoalelor naionale
respective + (tabelul 14)
Consultai
algoritmul C.1.4
Absente
Prezente
Nu
Da
Da
Nu
Da
Nu
Nu
Da
Nu Da
Not: Ambulatoriu se administreaz cu predilecie preparatele medicamentoase sub form de
comprimate. Monitorizarea indicilor de laborator se efectueaz n fecare 3-4-7 zile (prezena
maladiilor asociate, severitatea acutizrii PNC). La pacieni n stare grav poate f solicitat
monitorizarea zilnic.
18
C.1.4. Algoritmul de conduit a pacientului n timpul remisiunii

17
maladiilor asociate, severitatea acutizrii PNC). La pacieni n stare grav poate fi solicitat
monitorizarea zilnic.
C.1.4. Algoritmul de conduit a pacientului n timpul remisiunii

FG < 60
ml/min
FG 60
ml/min
Examenul pacientului:
Anamnesticul (caseta 6), examenul clinic
(caseta 7), examenul paraclinic (tabelul 3),
evaluarea fazei evolutive (tabelul 1)
Consultai
algoritmul
C.1.3
Evidena
la medicul de familie
Remisiune
Acutizare sau
remisiune
incomplet
Evidena la nefrolog
conform protocolului
naional IRC la adult +
profilaxia secundar a
PNC (caseta 4)
HTA,
gr. II-III
HTA,
gr. I
Evidena la cardiolog
conform protocolului
naional HTA + profilaxia
secundar a PNC
(caseta 4)
Control anual sau la adresarea pacientului:
Evaluarea antecedentelor i evoluiei PNC i patologiilor
asociate (caseta 23)
Evaluarea factorilor de risc (caseta 2)
Evaluarea complicaiilor PNC (tabelul 14)
Examenul fizic: TA, FCC, statusul volemic, acuzele
caracteristice pentru sindromul uremic
Investigaii de laborator: creatinin, uree, FG (sau FG
estimat), analiz general de snge, analiz general de
urin, microalbuminurie/ proteinurie nictemeral
Investigaii instrumentale: USG abdominal, ECG
Profilaxia
secundar a PNC
(caseta 4)
Adresarea pacientului cu PNC dovedit la medicul
de familie sau chemarea activ a pacientului de
ctre medicul de familie (o dat per an)
Not 1: n caz de imposibilitate de determinare direct a FG, se calculeaz FG estimat conform
formulei Cockroft-Gault cu aplicarea coefcienilor respectivi n funcie de sex sau de rasa
pacientului.
Not 2: n caz de maladii asociate se efectueaz controlul la specialitii corespunztori, cu aplicarea
ulterioar a msurilor respective de dispensarizare n funcie de necesitate.
19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasifcarea clinic
Caseta 1. Abordrile de clasifcare a pielonefritei cronice [6, 7, 12, 20, 22]
Rspndirea procesului patologic:
Unilateral.
Bilateral.
PNC unicului rinichi.
Factorii identifcabili de risc (caseta 2):
Prezeni: PNC secundar.
Abseni: PNC primar.
Faza evolutiv a maladiei (tabelul 1):
Acutizare.
Remisiune incomplet.
Remisiune.
Severitatea acutizrii (tabelul 2):
Uoar.
Medie.
Sever.
Prezena complicaiilor (tabelul 14).
Microorganismul depistat (gram-pozitiv, gram-negativ, antibioticorezistent) [18]:
Hemocultur pozitiv: sepsis.
Infecie urinar (titrul diagnostic este 10
5
n toate grupurile de pacieni, indiferent de
prezena simptomatologiei ITU, 10
4
la gravide, brbai tineri, vrstnici, la pacienii cu
patologii somatice severe (ex., diabet zaharat), bolnavii cu dereglrile fuxului urinar
(congenitale, posttraumatice sau postchirurgicale).
Bacteriurie asimptomatic (titrul diagnostic n urocultur n lipsa simptomelor clinice).
Bacteriurie pasager/ de contaminare (lipsesc att titrul diagnostic n urocultur, ct i
manifestrile clinice (casetele 6, 7, 8).
Tabelul 1. Clasifcarea PNC conform fazei evolutive [6, 20, 22]
Indice Remisiune Remisiune incomplet Acutizare
Urocultur negativ negativ de obicei, pozitiv
Infamaie local absent prezent prezent
Sindromul de reacie
infamatorie de sistem
absent absent prezent
Complicaiile
septicopurulente
absente absente pot f prezente
Alte complicaii fr dinamic stabile sau cu ameliorare
n dinamic
se dezvolt sau se
agraveaz
20
Tabelul 2. Clasifcarea acutizrilor PNC conform severitii [1, 3, 4, 8, 20, 22; anexa 6]
Indice/ Risc Risc sczut Risc moderat Risc sporit
SIRS Lipsa SIRS SIRS + proces infecios
(= sepsis)
sepsis sever, oc septic,
insufcien poliorganic
Echivalent
pentru PNC
Forma uoar Forma medie Forma sever
Not: Prezena de complicaii purulente sau necrotice n PNC imediat o clasifc ca form sever,
indiferent de severitatea manifestrilor SIRS.
C.2.2. Factorii de risc
Caseta 2. Factorii principali de risc ai dezvoltrii PNC [6, 12, 17, 20]
Malformaii congenitale ale rinichilor i ale cilor urinare (stricturi, dedublare incomplet
a sistemului calice-bazinet, refux vezicoureteral, valv posterioar a uretrei etc.).
Dereglri dobndite ale pasajului urinar (postoperatorii, posttraumatice, nefrolitiaz, vezic
neurogen, nefroptoz, sarcin).
Patologii ereditare: polichistoza renal autozomal dominant, sindromul Alport etc.
Stri de imunodefcien congenital.
Stri de imunodefcien dobndit (infecia HIV/SIDA, chimioterapie anticanceroas,
imunodepresie medicamentoas ndelungat n tratamentul maladiilor de sistem sau n
transplantul de organe).
Patologii somatice severe: diabet zaharat, hemoblastoze etc.
C.2.3. Proflaxia PNC
Caseta 3. Proflaxia primar a PNC [15, 16, 20, 22]
Identifcarea pacienilor din grupurile de risc i informarea lor despre pericolul PNC.
Corecia chirurgical (dup indicaii clinice) a anomaliilor congenitale ale sistemului
uropoietic; a dereglrilor de tranzit urinar posttraumatice, postchirurgicale sau de alt natur
(ex., nefrolitiaz).
Utilizarea bine argumentat a medicamentelor cu efect imunodepresiv.
Compensarea adecvat a maladiilor somatice grave (ex., diabet zaharat).
Tratamentul vezicii urinare neurogene.
Tratamentele cu antiagregante i cu plante medicinale (casetele 19, 20).
Caseta 4. Proflaxia secundar a PNC [15, 16, 20, 22]
Tratamentul proflactic antibacterian, cu antiagregante i cu plante medicinale (casetele 13,
14, 19, 20).
Limitarea maxim a medicamentelor potenial nefrotoxice.
Tratamentul terapeutic sau chirurgical al factorilor de risc n dezvoltarea PNC (caseta 3).
Adresarea timpurie dup consultaia nefrologului/ urologului, pentru efcientizarea msurilor
terapeutice aplicate.
Utilizarea tehnicilor nefroprotectorii (tabelul 13).
Prevenirea i tratamentul complicaiilor PNC (cardiovasculare, uremice, septice printr-un
tratament medicamentos i/sau nemedicamentos adecvat) (caseta 11).
21
C.2.4. Screening-ul PNC
Caseta 5. Screening-ul PNC [15, 16, 20, 22]
Identifcarea grupurilor de risc (caseta 2).
Evaluarea prezenei actuale sau anamnestice a tabloului infeciei urinare (disurie, piurie).
n grupurile de risc, cu prezena anamnestic sau actual a manifestrilor clinice sugestive
pentru PNC (casetele 6 i 7), depistate la nivelul medicului de familie, se efectueaz
urmtoarele investigaii: analiza general de urin, analiza general de snge, creatinina. Dac
suspecia este meninut, pacientul se trimite pentru consultaie la internist, nefrolog, urolog.
La nivelul specialistului consultant i, n continuare, la nivelul staionarului se efectueaz un
set de aciuni conform algoritmului C.1.2.
C.2.5. Conduita pacientului
C.2.5.1. Anamneza
Caseta 6. Anamneza n PNC [6, 20, 22]
Anamnesticul
Prezena factorilor de risc (caseta 2).
Infecia urinar inferioar recent.
Activitile care majoreaz riscul infeciei urinare ascendente (ex., act sexual, n special, la
femei) sau dup manopere chirurgicale sau diagnostice pe sistemul uropoietic.
Suprarcire sau alt aciune, care diminueaz activitatea imunitii nespecifce.
Vrstele de risc: copii n primii 2-3 ani de via (malformaii congenitale), persoanele de
sex feminin n perioada vieii sexuale active (modifcrile forei vaginale, aciune mecanic a
actului sexual), femei dup menopauz, brbai cu adenom de prostat.
Acuzele
Sindromul infamaiei locale (durerea lombar surd sau colicativ, cu iradiere pe traiectul
ureterelor). Durerea lombar, de obicei, este unilateral sau evident mai pronunat dintr-o
parte.
Sindromul infamaiei generale (febr, frisoane, hipertranspiraii, cefalee, mialgii, osalgii,
stare de ru, astenie, fatigabilitate sporit, diminuarea capacitii de munc, dereglrile som-
nului).
Sindromul infeciei urinare (piurie, disurie).
Combinarea acestor simptome cristalizeaz triada clinic clasic pentru pielonefrit acut
sau cronic n acutizare: febr, lombalgii i modifcrile sedimentului urinar sub form de
piurie.
Acuzele, ce in de complicaiile PNC: HTA, uremie, anemie, dereglri ale metabolismului
fosfocalcic, complicaii septicopurulente etc.
22
C.2.5.2. Examenul clinic
Caseta 7. Examenul clinic la pacieni cu PNC suspectat [6, 7, 12, 15, 20, 22]
Stabilirea factorului provocator i a condiiilor patologice de risc sporit pentru aprecierea
caracterului primar sau secundar al PNC.
n PNC secundar sunt evideniate manifestrile strii patologice cu rol cauzal.
Statusul volemic: edeme (BCR avansat) sau hipotensiune (n oc).
Sistemul cardiovascular: TA (hipo- sau hipertensiune), Ps i FCC.
Sindromul infamaiei locale (sistemul uropoietic): semnul Giordano pozitiv, rinichiul dureros
la palpare, disurie, polakiurie, piurie (urina tulbure, cu un miros neplcut).
Prezena semnelor reaciei infamatorii generalizate (SIRS): febr, focare de infecie,
astenizare.
Aprecierea strii altor organe i sisteme, cu evidenierea manifestrilor patologice, caracteris-
tice n complicaiile PNC (HTA, sindrom uremic, anemie, osteodistrofe etc.).
Caseta 8. Semnele impregnrii infecioase avansate, cauzate de infecie urinar [25-27]
Piurie masiv 50 leucocite n cmpul de vedere.
Febr 38
o
C.
Leucocitoz neutrofl 9 x 10
9
/l.
Deviere spre stnga 7% n formula leucocitar, apariia mielocitelor i a metamielocitelor.
Not: prezena cel puin a unui semn clinic expus clasifc pacientul cu PNC ca avnd o impregnare
infecioas avansat.
23
C
.
2
.
5
.
3
.

E
x
a
m
e
n
u
l

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
T
a
b
e
l
u
l

3
.

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i

i
n
s
t
r
u
m
e
n
t
a
l
e

i

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r

n

P
N
C

[
5
,

6
,

7
,

1
2
,

1
4
,

1
5
,

2
0
,

2
1
,

2
2
,

2
7
]

E
x
a
m
e
n
u
l

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r

s
a
u

i
n
s
t
r
u
m
e
n
t
a
l
M
a
n
i
f
e
s
t
a
r
e

n

p
i
e
l
o
n
e
f
r
i
t

c
r
o
n
i
c
N
i
v
e
l
u
l

d
e

a
c
o
r
d
a
r
e

a

a
s
i
s
t
e
n
e
i

m
e
d
i
c
a
l
e

M
F
A
S
A
S
t
a
i
o
n
a
r
S
t
a
i
o
n
a
r

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t
A
n
a
l
i
z
a

g
e
n
e
r
a
l

d
e

u
r
i
n

I
,
R
S
,
U

L
e
u
c
o
c
i
t
u
r
i
a

(
n

c
.
v
.

l
a

b
r
b
a
i
,

n

c
.
v
.

l
a

f
e
m
e
i
)
;

m
i
c
r
o
h
e
m
a
t
u
r
i
a

(
n

P
N
C

i
n
d
i
c

o

a
n
o
m
a
l
i
e

d
e

d
e
z
v
o
l
t
a
r
e

(
u
n

v
a
s

a
b
e
r
a
n
t
)
,

t
r
a
u
m
a
t
i
s
m

s
a
u

n
e
f
r
o
l
i
t
i
a
z
)
;

l
e
u
c
o
c
i
t
u
r
i
a

p
r
e
d
o
m
i
n

a
s
u
p
r
a

h
e
m
a
t
u
r
i
e
i

n

P
N
C

c
u

e
x
c
e
p
i
a

i
n
f
a
r
c
t
u
l
u
i

r
e
n
a
l

s
a
u

f
o
r
m
a
r
e
a

f
o
c
a
r
e
l
o
r

p
u
r
u
l
e
n
t
e

n

r
i
n
i
c
h
i
;

e
p
i
t
e
l
i
u
l

r
e
n
a
l

(
i
n
f
a
m
a
i
e

s
e
v
e
r

a

p
a
r
e
n
c
h
i
m
u
l
u
i

r
e
n
a
l
)
;

c
i
l
i
n
d
r
i
i

g
r
a
n
u
l
o
i

l
e
u
c
o
c
i
t
a
r
i

(
i
n
d
i
c

u
n

p
r
o
c
e
s

p
a
t
o
l
o
-
g
i
c

r
e
n
a
l

a
v
a
n
s
a
t
)
;

c
r
i
s
t
a
l
u
r
i
a

(
p
o
a
t
e

f

a
s
o
c
i
a
t

n
e
f
r
o
l
i
t
i
a
z
e
i

s
a
u

m
i
c
r
o
n
e
f
r
o
l
i
t
i
a
-
z
e
i
)
;

c
o
r
p
i
i

c
e
t
o
n
i
c
i
,

g
l
u
c
o
z
u
r
i
e

(
d
i
a
b
e
t
u
l

z
a
h
a
r
a
t
)

O
O
O
O
P
r
o
b
a

N
e
c
i
p
o
-
r
e
n
k
o

I
,

R
S
,

U
C
u
a
n
t
i
f
c
a
r
e
a

e
r
i
t
r
o
c
i
t
e
l
o
r
,

l
e
u
c
o
c
i
t
e
l
o
r

i

c
i
l
i
n
d
r
i
l
o
r

n

u
r
i
n
.

E
s
t
e

m
a
i

s
p
e
c
i
f
c
i

m
a
i

s
e
n
s
i
b
i
l

c
a

a
n
a
l
i
z
a

g
e
n
e
r
a
l

d
e

u
r
i
n
-
R
O
O
F
o
r
m
u
l
a

l
e
u
c
o
c
i
-
t
a
r

a

u
r
i
n
e
i

I
,

R
p
N
e
u
t
r
o
f
l
u
r
i
e

(
>

8
0
%
)

e
s
t
e

c
a
r
a
c
t
e
r
i
s
t
i
c

p
e
n
t
r
u

i
n
f
e
c
i
i

u
r
i
n
a
r
e

a
c
t
i
v
e
.

P
r
e
d
o
m
i
-
n
a
r
e
a

l
i
m
f
o
c
i
t
e
l
o
r

s
a
u

e
o
z
i
n
o
f
l
u
r
i
a

(

5
%
)

e
s
t
e

c
a
r
a
c
t
e
r
i
s
t
i
c

p
e
n
t
r
u

a
l
t
e

m
a
l
a
d
i
i
-
-
R
O
P
r
o
b
a

u
r
i
n
e
i

c
u

3

p
a
h
a
r
e
P
e
n
t
r
u

o

i
n
f
e
c
i
e

u
r
i
n
a
r

s
u
p
e
r
i
o
a
r

i
n
c
l
u
s
i
v

p
i
e
l
o
n
e
f
r
i
t

e
s
t
e

c
a
r
a
c
t
e
r
i
s
t
i
c

p
r
e
-
z
e
n
a

p
i
u
r
i
e
i

n

t
o
a
t
e

3

p
r
o
b
e
O
O
O
P
r
o
t
e
i
n
u
r
i
a

n
i
c
t
e
m
e
r
a
l
E
s
t
e

c
a
r
a
c
t
e
r
i
s
t
i
c

p
r
o
t
e
i
n
u
r
i
a

<

1

g
/
z
i
,

c
a
r
e

c
o
r
e
l
e
a
z

c
u

g
r
a
d
u
l

B
C
R

i

a

l
e
u
c
o
-
c
i
t
u
r
i
e
.

E
s
t
e

n
e
c
e
s
a
r

m
a
i

m
u
l
t

p
e
n
t
r
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l

c
u

g
l
o
m
e
r
u
l
o
n
e
-
f
r
i
t

c
r
o
n
i
c
-
-
R
O
F
G

I
,

R
S
G
r
a
d
u
l

d
e

a
f
e
c
t
a
r
e

a

f
u
n
c
i
e
i

d
e

f
l
t
r
a
i
e

(
n

p
r
e
z
e
n
a

d
i
u
r
e
z
e
i

n
i
c
t
e
m
e
r
a
l
e

c
e
l

p
u
i
n

5
0
0

m
l
)
-
-
O
O
P
r
o
b
a

Z
i
m
n
i
k
i
E
v
a
l
u
a
r
e
a

c
a
p
a
c
i
t
i
i

r
e
n
a
l
e

d
e

c
o
n
c
e
n
t
r
a
i
e
-
-
O
O
N
a
+
,

K
+
,

C
a
2
+
,

H
P
O
4
2
-

n

u
r
i
n
A
p
r
e
c
i
e
r
e
a

f
u
n
c
i
e
i

d
e

s
e
c
r
e
i
e
/

r
e
a
b
s
o
r
b
i
e

a

e
l
e
c
t
r
o
l
i
i
l
o
r

n

u
r
i
n
-
-
-
R
A
n
a
l
i
z
a

g
e
n
e
r
a
l

d
e

s
n
g
e

I
,

R
Z
,

U
L
e
u
c
o
c
i
t
o
z
a
,

n
e
u
t
r
o
f
l
o
z
,

d
e
v
i
e
r
e

s
p
r
e

s
t
n
g
a

i

c
r
e
t
e
r
e
a

V
S
H
-
u
l
u
i

c
a

r
e
a
c
i
e

l
a

l
e
z
i
u
n
i
l
e

i
n
f
a
m
a
t
o
r
i
i
.

C
e
l
u
l
e
l
e

p
l
a
s
m
a
t
i
c
e

i

g
r
a
n
u
l
a
i
a

t
o
x
i
c

(
i
n
t
o
x
i
c
a
i
e
)
O
O
O
O
E
x
a
m
i
n
r
i

b
i
o
-
c
h
i
m
i
c
e

d
e

b
a
z

a
l
e

s
n
g
e
l
u
i

I
,

R
Z
,

U
C
r
e
a
t
i
n
i
n
a
,

u
r
e
e
a

(
s
e
v
e
r
i
t
a
t
e
a

s
i
n
d
r
o
m
u
l
u
i

u
r
e
m
i
c
)
,

g
l
i
c
e
m
i
a

(
d
i
a
b
e
t

z
a
h
a
r
a
t
)
,

A
L
T

(
s
i
n
d
r
o
m
u
l

c
i
t
o
l
i
z
e
i

h
e
p
a
t
i
c
e
)
,

b
i
l
i
r
u
b
i
n
a

(
d
i
r
e
c
t
,

i
n
d
i
r
e
c
t
i

t
o
t
a
l
)
,

s
o
-
d
i
u
l
,

p
o
t
a
s
i
u
l

-
O
O
O
24
E
x
a
m
e
n
u
l

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r

s
a
u

i
n
s
t
r
u
m
e
n
t
a
l
M
a
n
i
f
e
s
t
a
r
e

n

p
i
e
l
o
n
e
f
r
i
t

c
r
o
n
i
c
N
i
v
e
l
u
l

d
e

a
c
o
r
d
a
r
e

a

a
s
i
s
t
e
n
e
i

m
e
d
i
c
a
l
e

M
F
A
S
A
S
t
a
i
o
n
a
r
S
t
a
i
o
n
a
r

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t
A
l
t
e

a
n
a
l
i
z
e

b
i
o
c
h
i
m
i
c
e

a
l
e

s
n
g
e
l
u
i

I
,

R
S
C
a
l
c
i
u
l

(
t
o
t
a
l

i

i
o
n
i
z
a
t
)
,

f
o
s
f
o
r
u
l
,

m
a
g
n
e
z
i
u
l
,

c
l
o
r
u
l

(
g
r
a
d
u
l

d
i
s
e
c
h
i
l
i
b
r
u
l
u
i

e
l
e
c
-
t
r
o
l
i
t
i
c
,

c
a
u
z
a
t

d
e

P
N
C
)
,

f
o
s
f
a
t
a
z
a

a
l
c
a
l
i
n

(
s
i
n
d
r
o
m
u
l

i
c
t
e
r
i
c
)
,

a
m
i
l
a
z
a

(
p
a
n
c
r
e
-
a
t
i
t
)
,

l
i
p
a
z
,

l
i
p
i
d
o
g
r
a
m
,

f
e
r
u
l

s
e
r
i
c
,

f
e
r
i
t
i
n
a

(
p
r
e
c
i
z
a
r
e
a

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

P
N
C
)
-
-
O
O
E
x
a
m
i
n
r
i
l
e

i
m
u
n
o
l
o
g
i
c
e

d
e

b
a
z

I
,

R
p
A
g
H
B
s
,

a
n
t
i
-
V
H
C
,

a
n
t
i
-
H
B
c

I
g
G
+
M
,

a
n
t
i
-
V
H
D

(
p
a
t
o
l
o
g
i
a

h
e
p
a
t
i
c
)
,

a
n
a
l
i
z
a

S
I
D
A
,

r
e
a
c
i
a

M
R
S
;

R
h
-
f
a
c
t
o
r
u
l

i

g
r
u
p
u
l

s
a
n
g
v
i
n
i
c

(
t
r
a
n
s
f
u
z
i
i
l
e

d
e

s
n
g
e
)
;

p
r
o
-
t
e
i
n
o
g
r
a
m
a

d
e
s
f
u
r
a
t

(
s
e
v
e
r
i
t
a
t
e
a

i

c
a
r
a
c
t
e
r
u
l

p
a
t
o
l
o
g
i
e
i

r
e
n
a
l
e
)
-
-
O
O
E
c
h
i
l
i
b
r
u
l

a
c
i
d
o
-
b
a
z
i
c

I
,
U
N
e
c
e
s
i
t
i
l
e

d
e

c
o
m
p
e
n
s
a
r
e

a

d
e
r
e
g
l
r
i
l
o
r

m
e
t
a
b
o
l
i
c
e

n

B
C
R

a
v
a
n
s
a
t
-
-
R
O
O
x
i
g
e
n
a
r
e
a

i

l
a
c
t
a
t
u
l

I
,
U
E
v
a
l
u
a
r
e
a

o
b
i
e
c
t
i
v

a

s
e
v
e
r
i
t
i
i

i

e
v
o
l
u
i
e
i

o
c
u
l
u
i

t
o
x
i
c
o
-
s
e
p
t
i
c
-
-
R
O
E
x
a
m
i
n
r
i
l
e

c
u
l
t
u
r
a
l
e

d
e

b
a
z

I
,

R
S
,

R
p
U
r
o
c
u
l
t
u
r
a
,

h
e
m
o
c
u
l
t
u
r
a
,

n
s
a
r
e
a

d
i
n

a
l
t
e

e
s
u
t
u
r
i

i

l
i
c
h
i
d
e

b
i
o
l
o
g
i
c
e

(
s
e
p
-
s
i
s
,

p
o
s
t
o
p
e
r
a
t
o
r
i
u
)
.

S
e

e
f
e
c
t
u
e
a
z

c
u

o

d
e
t
e
r
m
i
n
a
r
e

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
e

a

a
n
t
i
b
i
o
t
i
c
o
s
e
n
-
s
i
b
i
l
i
t
i
i
-
-
O
O
A
l
t
e

e
x
a
m
i
n
r
i

c
u
l
t
u
r
a
l
e

I
,

R
p
H
e
l
m
i
n
i
i

n

m
a
s
e

f
e
c
a
l
e
,

B
K

p
r
i
n

f
o
t
a
i
e

i

p
r
i
n

P
C
R
D
u
p

c
o
n
s
u
l
t
a
i
a

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i
l
o
r

r
e
s
p
e
c
t
i
v
i
-
-
R
O
E
C
G

I
,

R
S
,

U
P
r
e
z
e
n
a

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

c
a
r
d
i
o
v
a
s
c
u
l
a
r
e

(
I
M
A
,

H
V
S
,

p
e
r
i
c
a
r
d
i
t
a

u
r
e
m
i
c
,

h
i
p
e
r
-
k
a
l
i
e
m
i
e
)
R
R
O
O
U
S
G

r
e
n
a
l
i

a

c
i
l
o
r

u
r
i
n
a
r
e

I
,

R
S
,

U
D
i
m
e
n
s
i
u
n
i
l
e

r
e
n
a
l
e

s
u
n
t

n
o
r
m
a
l
e

s
a
u

m
i
c
o
r
a
t
e
,

s
u
b
i
e
r
e
a

p
a
r
e
n
c
h
i
m
u
l
u
i

r
e
n
a
l
,

t
e
r
g
e
r
e
a

g
r
a
n
i
e
i

m
e
d
u
l
o
c
o
r
t
i
c
a
l
e
,

c
r
e
t
e
r
e
a

e
c
o
g
e
n
i
t
i
i

p
a
r
e
n
c
h
i
m
u
l
u
i
,

d
i
l
a
t
a
r
e

p
i
e
l
o
c
a
l
i
c
e
a
l
,

b
l
o
c

r
e
n
a
l

(
c
a
l
c
u
l
i
,

c
h
e
a
g
u
r
i

d
e

s
n
g
e
,

t
u
m
o
a
r
e
,

s
t
r
i
c
t
u
r
a

e
t
c
.
)
,

d
e
f
o
r
m
a
r
e
a

s
i
s
t
e
m
u
l
u
i

c
a
l
i
c
e
-
b
a
z
i
n
e
t
.

A
f
e
c
t
a
r
e

r
e
n
a
l

e
s
t
e
,

d
e

o
b
i
c
e
i
,

a
s
i
m
e
t
r
i
c
.
-
R
O
O
R
a
d
i
o
g
r
a
f
a
/
M
R
F

t
o
r
a
c
i
c

I
,

R
S
,

U
C
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
e

c
a
r
d
i
o
r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
i
i

(
e
x
.
,

p
e
r
i
c
a
r
d
i
t
a
,

p
l
e
u
r
e
z
i
a
,

p
n
e
u
m
o
n
i
a

u
r
e
m
i
c
)
-
R
O
O
E
c
o
C
G

I
,
U
P
r
e
z
e
n
a

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

c
a
r
d
i
o
v
a
s
c
u
l
a
r
e

(
I
M
A
,

H
V
S
,

p
e
r
i
c
a
r
d
i
t
a

u
r
e
m
i
c
)
-
R
R
O
U
r
o
g
r
a
f
a

i
.
v
.
F
u
n
c
i
a

i

p
o
z
i
i
a

r
e
n
a
l
,

a
c
u
m
u
l
r
i
l
e

d
e

p
r
e
p
a
r
a
t

r
a
d
i
o
f
a
r
m
a
c
e
u
t
i
c

d
i
n

c
a
u
z
a

d
e
r
e
g
l
r
i
l
o
r

d
e

t
r
a
n
z
i
t

u
r
i
n
a
r
,

p
r
e
z
e
n
a

r
e
f
u
x
u
l
u
i

v
e
z
i
c
o
u
r
e
t
e
r
a
l
,

n
e
f
r
o
l
i
t
i
a
z
,

d
e
-
f
o
r
m
a
r
e
a

i
/

s
a
u

d
e
f
o
r
m
a
r
e
a

s
i
s
t
e
m
u
l
u
i

p
i
e
l
o
c
a
l
i
c
e
a
l
.

A
f
e
c
t
a
r
e
a

r
e
n
a
l

e
s
t
e
,

d
e

o
b
i
c
e
i
,

a
s
i
m
e
t
r
i
c

25
E
x
a
m
e
n
u
l

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r

s
a
u

i
n
s
t
r
u
m
e
n
t
a
l
M
a
n
i
f
e
s
t
a
r
e

n

p
i
e
l
o
n
e
f
r
i
t

c
r
o
n
i
c
N
i
v
e
l
u
l

d
e

a
c
o
r
d
a
r
e

a

a
s
i
s
t
e
n
e
i

m
e
d
i
c
a
l
e

M
F
A
S
A
S
t
a
i
o
n
a
r
S
t
a
i
o
n
a
r

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t
S
c
i
n
t
i
g
r
a
f
a

r
e
n
a
l

d
i
n
a
m
i
c
,

n
e
f
r
o
g
r
a
m

i
z
o
t
o
p
i
c

I
,

R
p
F
u
n
c
i
a

i

p
o
z
i
i
a

r
e
n
a
l
,

a
c
u
m
u
l
r
i
l
e

d
e

p
r
e
p
a
r
a
t

r
a
d
i
o
f
a
r
m
a
c
e
u
t
i
c

d
i
n

c
a
u
z
a

d
e
r
e
g
l
r
i
l
o
r

d
e

t
r
a
n
z
i
t

u
r
i
n
a
r
,

p
r
e
z
e
n
a

r
e
f
u
x
u
l
u
i

v
e
z
i
c
o
u
r
e
t
e
r
a
l
.

A
f
e
c
t
a
r
e
a

r
e
n
a
l

e
s
t
e
,

d
e

o
b
i
c
e
i
,

a
s
i
m
e
t
r
i
c
-
-
R
O
I
R
M

i
/

s
a
u

T
C
,

e
v
e
n
t
u
a
l

c
u

c
o
n
t
r
a
s
t

I
,

R
p
D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l

n

c
a
z

d
e

s
u
s
p
e
c
i
e

l
a

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
e

s
e
p
t
i
c
o
p
u
r
u
l
e
n
t
e

l
o
-
c
a
l
e

r
e
n
a
l
e

(
p
a
r
a
n
e
f
r
i
t
,

a
b
c
e
s

r
e
n
a
l
,

c
a
r
b
u
n
c
u
l

r
e
n
a
l
)

s
a
u

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i

c
a
r
d
i
o
v
a
s
-
c
u
l
a
r
e

c
a

i
c
t
u
s
u
l

c
e
r
e
b
r
a
l
-
-
R
O
N
o
t
:

M
o
d
e
l
u
l

m
o
n
i
t
o
r
i
z
r
i
i
:

I

e
v
a
l
u
a
r
e

i
n
i
i
a
l
;

R
S

r
e
p
e
t
a
t

o

d
a
t

p
e
r

s
p
t
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

p
e
r
i
o
a
d
e
i

o
l
i
g
o
a
n
u
r
i
c
e
;

R
Z

r
e
p
e
t
a
t

o

d
a
t

p
e
r

z
i
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

p
e
r
i
o
a
d
e
i

o
l
i
g
o
a
n
u
r
i
c
e
;

R
p

r
e
p
e
t
a
t

l
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e
;

U

u
r
g
e
n
t
.

C
a
r
a
c
t
e
r
u
l

i
m
p
l
e
m
e
n
t
r
i
i

m
e
t
o
d
e
i

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
e
:

O

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
,

R

r
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
.

A
b
r
e
v
i
e
r
i
:

M
F

m
e
d
i
c

d
e

f
a
m
i
l
i
e

(
C
e
n
t
r
u
l

d
e

s
t
a
t
e
,

C
e
n
t
r
u
l

m
e
d
i
c
i
l
o
r

d
e

f
a
m
i
l
i
e

e
t
c
.
)
;

A
S
A

a
s
i
s
t
e
n
a

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t

d
e

a
m
b
u
l
a
t
o
r
i
u

(
n
e
f
r
o
l
o
g
,

u
r
o
l
o
g
)
.
26
C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv
Caseta 9. Diagnosticul pozitiv al PNC [6, 12, 15, 16, 20, 22, 23]
Prezena factorilor de risc (caseta 2).
Datele anamnestice (caseta 6).
Datele clinice (caseta 7).
Datele de laborator (tabelul 3):
Leucociturie semnifcativ, cu predominarea neutroflelor n formula leucocitar.
Urocultur pozitiv cu bacterii n titrul diagnostic.
Datele examinrilor instrumentale (tabelul 3). Afectarea renal este, de obicei, asimetric.
Ecografa renal: Dimensiunile renale sunt normale sau micorate, subierea parenchimului
renal, tergerea graniei medulocorticale, creterea ecogenitii parenchimului, dilatarea
pielocaliceal, blocul renal (calculi, cheaguri de snge, tumoare, strictur etc.), deformarea
sistemului calice-bazinet [5, 21].
Scintigrafa renal dinamic: Funcia i poziia renal, acumulrile de preparat radio-
farmaceutic din cauza dereglrilor de tranzit urinar, prezena refuxului vezicoureteral.
Urografa i.v.: Funcia i poziia renal, acumulrile de preparat radiofarmaceutic din
cauza dereglrilor de tranzit urinar, prezena refuxului vezicoureteral, nefrolitiaz,
deformarea i/ sau deformarea sistemului pielocaliceal [14].
Not: Diagnosticul de PNC este considerat confrmat cnd datele clinice, de laborator i
instrumentale indic o leziune persistent a sistemului pielocaliceal i a parenchimului renal.
Este necesar de efectuat diagnosticul diferenial (tabelul 4-6).
C.2.5.5. Diagnosticul diferenial
Tabelul 4. Diagnostic diferenial ntre PNC n acutizare i pielonefrita acut [7, 20, 22, 23]
Indice PNC n acutizare Pielonefrit acut
Anamnestic Infeciile urinare repetate n
antecedente
Nu este precedat de infecii
urinare
Factori de risc Frecvent prezeni Rari
Debut Treptat (3-5 zile) Brusc (1-2 zi)
Cale de infectare Practic exclusiv ascendent Poate f hematogen sau prin
translocare limfatic din intestinul
gros
Funcie renal Rareori se amelioreaz semnifcativ
n rezultatul tratamentului
Iniial o sdere brusc, cu
ameliorare evident n caz de
evoluie favorabil
Complicaii
septico-purulente
Rare Frecvente
Alte complicaii Frecvente Rare
Tabelul 5. Diagnostic diferenial ntre PNC n acutizare i infeciile urinare inferioare [20, 22,
23]
Indice Pielonefrit cronic ITU inferior
Semnele disurice Minore Predomin
Sindromul
infamaiei locale
Prezent Absent
27
SIRS Poate f prezent Absent
Proba cu 3 pahare Piurie n toate probe Piurie numai n unele probe
Prezena cilindrilor
n AGU
Cilindrii leucocitari Abseni
Prezena epiteliului
renal n AGU
Prezent Absent
Tabelul 6. Diagnostic diferenial ntre pielonefrit cronic i glomerulonefrit cronic [20, 22,
23]
Indice Pielonefrit cronic Glomerulonefrit cronic
Anamnesticul Infeciile urinare repetate Debutul dup o infeciei extrare-
nal, n maladiile de sistem
Caracteristica
afectrii renale
Asimetric Simetric
Dinamica diminu-
rii funciei renale
Iniial scad funciile tubulare (secre-
ie, reabsorbie, concentraie)
Iniial scade funcia glomerular
(fltraie glomerular)
Hipertensiunea
arterial
Se asociaz peste mai muli ani de
infecii urinare repetate ( 5-10 ani)
n majoritatea cazurilor debuteaz
odat cu glomerulonefrita sau n
scurt timp (1-2 ani)
Proteinuria Minimal ( 1 g/l), crete concomi-
tent cu agravarea BCR sau cu leuco-
citurie masiv
Poate f pronunat pn la dezvol-
tarea sindromului nefrotic, nu co-
releaz cu agravarea BCR sau cu
leucociturie
Hematuria De regul, este absent Frecvent este prezent
Leucocituria Frecvent, masiv, de obicei, izolat,
coreleaz cu semnele SIRS
Mai rar, nepronunat, nu corelea-
z cu semnele SIRS
Leucoformula urinei Predomin neutrofle Predomin limfocite
Lipiduria Absent Prezent n sindrom nefrotic
Cilindrii leucocitari Prezeni Abseni
Cilindrii eritrocitari Abseni Pot f prezeni
Cilindrii lipidici Abseni Prezeni n sindromul nefrotic
Bacteriuria Frecvent, este susinut,
anamnestic repetat
Rar, este tranzitorie
Urocultura Pozitiv Negativ
Hemoleucograma Leucocitoz neutroflic pronunat Poate f trombocitopenie,
anemie hemolitic
Proteinograma Creterea preponderent a i a
-globulinelor
Creterea preponderent a
-globulinelor i a 2-globulinelor,
n special, n sindromul nefrotic
Probele imunologice Rar sunt schimbate Frecvent modifcate
USG renal Nefroscleroza coreleaz cu defcitul
FG, parenchimul neregulat, defor-
marea i dilatarea SCB
Nefroscleroza se dezvolt trziu,
modifcrile sunt simetrice
Urografa i.v. Deformarea, dilatarea SCB, prezen-
a anomaliilor sistemului uropoietic,
nefroscleroz, funcia diminuat
Modicrile patologice
practic lipsesc
28
RIR i scintigrafa
renal dinamic
Diminuarea funciei, dilatarea SCB,
prezena refuxului vezicoureteral,
prepondenrent asimetric
Diminuarea global simetric
a funciei renale, pasajul urinar
nu-i dereglat
Ex juvantibus Este efcient tratamentul antibacteri-
an
Este efcient tratamentul imunosu-
presor
Morfopatologic Predomin modifcrile patologice
infltrative interstiiale (leucocitare
n acutizare, limfocitare n remisiu-
ne), scleroza tubulointerstiial
Predomin glomeruloscleroza, in-
fltraia tubulointerstiial apare
mai redus, n comparaie cu cea
glomerular
Not: La o parte dintre pacieni se pot asocia rareori ambele patologii.
C.2.5.6. Criteriile de spitalizare i de transfer
Tabelul 7. Indicaii pentru spitalizare i pentru transfer [12, 20, 22, 23, 27, 29]
Indicaii pentru spitalizare Particularitile de spitalizare
Indicaiile de spitalizare i de transfer de urgen
PNC n acutizare + semnele impregnrii in-
fecioase avansate (caseta 8)
Spitalizare n seciile terapie sau nefrologie (acor-
dat cu administraia)
PNC n acutizare +
Diabet zaharat
Sarcin fziologic, pn la 25 de sptmni
Obstrucie infrarenal
Anomalie congenital a sistemului uropoietic
Sarcina fziologic, peste 25 de sptmni
Spitalizarea n seciile:
Endocrinologie
Patologia gravidelor
Urologie
Urologie (dac se prevede intervenie chirurgical)
sau Nefrologie (pentru tratamentul conservator)
Not: aceste grupuri de pacieni pot f spitalizate
n secia Nefrologie (acordat cu administraia)
Patologia gravidelor
Dezvoltarea insufcienei renale acute Transfer n SATI, soluionarea problemei de sub-
stituie acut a funciei renale n Centrul (local) de
Dializ (consultai protocolul naional respectiv)
Dezvoltarea insufcienei renale cronice ter-
minale
Soluionarea problemei de substituie cronic a
funciei renale n Centrul (local) de Dializ
Dezoltarea complicaiilor septice locale Spitalizare sau transfer n secia Urologie
Dezvoltarea ocului toxicoinfecios Spitalizare sau trasnfer n SATI
Indicaiile de spitalizare i de transfer de plan
PNC + HTA, gr. I Spitalizare o dat per an n secia Nefrologie
(la solicitarea medicului de familie)
PNC + HTA, gr. II Spitalizare o dat per an n secia Nefrologie
PNC + HTA, gr. III Spitalizare de 2 ori per an n secia Nefrologie
PNC + BCR III Spitalizare o dat per an n secia Nefrologie
PNC + BCR IV Spitalizare de 2 ori per an n secia Nefrologie
PNC + BCR V (predialitic) Spitalizare de 3 ori per an n secia Nefrologie
PNC + BCR V (dialitic) Spitalizare n Centrul local de Dializ
PNC + deregrile chirurgical corijabile ale
tranzitului urinar
Spitalizare iniial n secia Terapie sau n secia
Nefrologie (acordat cu administraia)
29
Progresare rapid a HTA sau BCR la paci-
enii cu PNC (trecere n stadiul mai grav
6 luni)
Spitalizare n secia Nefrologie (la solicitarea me-
dicului de familie)
Not: n caz de prezena a mai multor indicaii de spitalizare/ transfer, decizia este luat respectnd
benefciul maxim al pacientului.
Tabelul 8. Indicaiile pentru transfer n SATI la pacienii cu PNC [20, 22, 23, 25]
Starea patologic Indicaii
oc (indiferent de etiologie) Monitorizarea funciilor vitale
Necesitatea efecturii terapiei intensive
Efectuarea tratamentului de suport
Suportul funciilor vitale (ex., respiraie asistat)
Efciena sporit a metodelor de detoxicare extrarenal
Hiperhidratare sever (edem pulmonar,
edem cerebral, HTA necontrolabil)
Dereglri electrolitice
(hiperpotasemie sever)
Pericardit uremic
C.2.5.7. Tratamentul
C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos
Tabelul 9. Alimentaia i suplementele dietetice, recomandate pacienilor cu PNC [6, 7, 12, 20, 22]
Dieta Recomandri
Aportul hidric Aportul zilnic de lichide = diurez + lichid dializat + pierderi extrarenale (de
obicei 0,5 l) La fecare 5
o
C n plus al mediului ( 25
o
C) i la fecare 1
o
C n plus
al temperaturii corpului ( 37
o
C) se recomand creterea aportului de ap cu
0,5-1 l/zi.
La pacienii hipertensivi i edemaiai, aportul hidric se micoreaz cu 0,5-1 l/
zi, n comparaie cu cel recomandat, pn la normalizarea valorilor tensionale
i pn dispariia edemelor.
n caz de nefrolitiaz i de micronefrolitiaz, aportul de lichide poate f sporit
cu 0,5-1,0 l/zi timp de 2-4 sptmni, n absena edemelor i a HTA.
Prelucrarea
produselor
alimentare
n perioada de acutizare i remisiune, se recomand administrarea felurilor de
mncare termic prelucrate, uor digerabile, fr adaos de condimente.
Se exclud felurile de mncare iute, acre, srate, condimentate; soiuri grase de
carne i pete (gsca, raa, carnea de porc, de capr, de miel), gustri acre, feluri
prjite, produse alimentare srate i afumate, slnin, liver, leguminoase, cafea,
ceai i cacao tare, buturi alcoolice.
n perioada de remisiune este recomandat continuarea dietei sus-descrise
dup posibilitile pacientului.
Aportul caloric Se recomand la nivelul 25-30 kkal/kg x zi, dar n caz de sepsis sau de BCR
st. III-V asociate, se recomand corectarea confrom protocoalelor naionale re-
spective.
Aportul proteic Este recomandat aportul puin diminuat de proteine (0,8 g/ kg x zi) chiar n
absena insufcienei renale. n caz de BCR st. III se recomand ajustarea
aportului proteic conform cerinelor protocolului naional respectiv.
30
Aportul de
lipide
0,7-1,0 g/kg x zi, cel puin 1/3 din grsimi trebuie s fe de provenien vegetal
(acizii grai polinesaturai). Aceast recomandare este, n special, important
pentru pacieni cu PNC complicat cu insufcien renal sau cu ateroscleroz
avansat.
Carbohidratele Se recomand la nivelul 4-5 g/kg x zi.
n timpul acutizrii, se prefer carbohidratele uor digerabile.
Kaliul Se limiteaz la pacienii cu BCR III-V (fructele i produse din ele).
Natriul Pn la 3-5 g/zi n caz de edeme i/sau HTA.
Fosforul Se limiteaz ncepnd cu BCR IV (carne, pete, produse lactate).
Vitaminele i
antioxidantele
Comp.vitamina C 0,5 x 3 ori/zi i Vitamina E 400 UI, 1-2 capsul/zi au efect
pozitiv n acutizare i, respectiv, n remisiunea incomplet. Administrarea poli-
vitaminelor (Triovit** 1 capsul/zi) se recomand ncepnd cu BCR III.
Not: **preparat compus
Tabelul 10. Regimul pacientului n funcie de stadiul evolutiv al PNC [12, 20, 22]
Etapa evolutiv
/ regim
De pat De salon Liber
Acutizare sever x
Acutizare medie x
Acutizare uoar x x
Remisiune incomplet x
Remisiune x
Not: Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i a eforturilor fzice sporite. Pe
parcursul ntregii perioade de debut, oligoanurie, poliurie i reconvalescen, pacientul trebuie s
evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc suplimentare.
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos
Caseta 10. Principiile de tratament medicamentos al PNC [7, 12, 15, 16, 23]
Tratamentul patologiei de baz n caz de PNC secundar (consultai protocoalele naionale i
standardele respective).
Tratamentul n funcie de perioada evolutiv (tabelul 11; algoritmii C.1.2, C.1.3, C.1.4).
Tratamentul medicamentos de urgen (tabelul 12).
Tratamentul antibacterian (casetele 13, 14).
Tratamentul patogenetic (casetele 15-20).
Tratamentul simptomatic i al complicaiilor (consultai protocoalele naionale respective).
Aplicarea strategiilor nefroprotectorii (tabelul 13).
Tabelul 11. Caracteristica tratamentului medicamentos al PNC n funcie de circumstanele
clinice [6, 7, 12, 22, 23]
Circumstanele clinice Algoritmul de conduit Tratamentul medicamentos
Depistare primar Algoritmul C.1.2
Medicamentele recomandate
sunt prezentate n tabelelul 12;
casetele 11-20
Acutizare Algoritmele C.1.3
Remisiune incomplet Algoritmul C.1.3
Remisiune Algoritmul C.1.4
31
Caseta 11. Principiile de tratament al PNC [6, 20, 22, 23]
Tratamentul etiologic:
Terapia antibacterian (casetele 13 i 14).
Tratamentul chirurgical (caseta 12).
Tratamentul patogenetic:
Tratamentele antiinfamator, analgezic i antispastic (casetele 15, 16).
Tratamentul antihipertensiv (casetele17, 18).
Tratamentul antiagregant (caseta19).
Fitoterapia (caseta 20).
Tratamentul simptomatic (inclusiv cel de urgen) (tabelul 12).
Tabelul 12. Managementul strilor de urgen [15, 23, 25]
Starea de urgen Managementul recomandat
Hiperpotasiemia Sol. Glucoz 40% 20 ml + Insulin (cu durata rapid de aciune, 1 UA
per 4 g de Glucoz) + Bicarbonat de sodiu, -adrenomimetice
Edemul pulmonar Diuretice de ans, vasodilatatoare periferice, glicozide cardiace, steroizii
Criza hipertensiv Antihipertensive (diuretic de ans + IECA/BCC/ -adrenoblocator +
preparat central/vasodilatator periferic)
oc toxicoseptic Replenire volemic, medicamente vasoconstrictorii, steroizii
Not: pentru precizarea conduitei concrete a strii de urgen, consultai protocoalele naionale
corespunztoare.
Caseta 12. Tratamentul chirugical n PNC [7, 12, 20]
Tratamentul chirurgical se efectueaz n seciile specializate de urologie sub protecie
de antibiotice.
Indicaii pentru intervenii chirurgicale n PNC n acutizare:
Paranefrit.
Pionefroz.
Abces renal.
Carbuncul renal.
Indicaii pentru tratamentul chirurgical n PNC n remisiune:
Corecia malformaiilor congenitale, ce deregleaz pasajul urinar.
Corecia dereglrilor postchirurgicale de tranzit urinar.
Caseta 13. Terapia antibacterian n PNC: principiile de baz [12, 16, 17, 20, 22, 23]
Este administrat n staionar sau ambulatoriu.
Se instituie empiric odat cu diagnosticarea PNC n acutizare sau n remisiune
incomplet:
Remisiune incomplet: monoterapia cu formele perorale, timp de 5-7 zile.
Acutizare uoar: monoterapia cu formele perorale sau parenterale, timp de 7-10 zile.
Acutizare medie: monoterapia cu formele parenterale sau biterapia (forma parenteral +
forma peroral), timp de 2 sptmni.
Acutizare sever: biterapia cu formele parenterale timp de 7-14 zile, cu deescalarea ulteri-
oar (micorarea treptat a dozei unice sau a numrului de prize pe zi) i continuarea anti-
bioticoterapiei cu formele perorale, timp de 2 sptmni, conform antibioticosensibilitii.
Durata tratamentului antibacterian n sepsis trebuie s fe cel puin 3-4 sptmni.
32
Antibioticoterapia empiric iniial este guvernat conform rezultatelor studiilor epi-
demiologice privind antibioticosensibilitatea agenilor infeciilor urinare n regiune
concret.
n continuare tratamentul se schimb conform rezultatelor antibioticogramei.
Dac tratamentul antibacterian a fost efcient, poate f continuat (exist anumite
diferene ntre sensibilitatea bacteriilor in vitro i in vivo).
Pentru formele particulare ale infeciilor urinare se recomand abordare terapeutic
specifc: anaerobe, coci gram-pozitivi rezisteni la Meticilin, Pseudomonas aeruginosa.
Se recomand limitarea n utilizarea antibioticelor nefrotoxice (n primul rnd, a amino-
glicozidelor, ce se administreaz dup indicaii vitale).
Tratamentul combinat include antibiotice bacteridice din diferite grupuri.
Efciena se apreciaz la distana de 48-72 de ore:
Dispariia febrei (formele uoare i medii) sau t
o
corpului 37,3
o
C n formele severe.
Atenuarea semnelor locale de infamaie (jena lombar, semnul Giordano etc.).
Dispariia sau ameliorarea evident altor manifestri clinice i de laborator ale sindromu-
lui reaciei infamatorii sistemice.
Ameliorarea funciei renale (dac a fost iniial afectat).
Not: Disuria poate s persiste i dup dispariia semnelor i a simptomelor sindromului infama-
tor, local i general, find condiionat de ali factori dect infecia urinar.
n remisiune poate f administrat antibioticoterapia proflactic:
ndelungat (cteva luni) n grupurile de risc sporit, n special cu infeciile urinare recidi-
vante n anamnestic.
Pre- sau postcoital (dac recidiva infeciei urinare este legat de actul sexual).
Not: proflactica pre- sau postcoital nu previne dezvoltarea maladiilor sexual transmisibile!
Fitoterapia de durat poate ajuta la eradicarea germenilor infecioi polirezisteni.
Caseta 14. Terapia antibacterian n PNC: medicaie empiric [12, 16, 17, 19, 20, 22, 23, 28]
PNC remisiune incomplet, durata tratamentului: 5 zile
Monoterapia cu formele perorale: Ciprofoxacin (250 mg sau 500 mg) x 2 ori sau Nor-
foxacin/ Ofoxacin (200 mg sau 400 mg) x 2 ori, sau Sulfametoxazol + Trimetoprim
(240 mg sau 480 mg) x 2 ori, sau Cefalexin (250 mg) x 3 ori/zi, sau Ampicilin (500 mg)
x 3 ori/zi, sau Amoxicilin (500 mg) x 3 ori/zi.
PNC, acutizare uoar, durata tratamentului: 7-10 zile
Monoterapia cu formele perorale: Ciprofoxacin (500 mg) x 2 ori, sau Norfoxacin/
Ofoxacin (400 mg) x 2 ori, sau Sulfametoxazol + Trimetoprim (480 mg) x 2 ori, sau
Cefalexin (500 mg) x 3 ori/zi, sau Ampicilin (500 mg) x 3 ori/zi, sau Amoxicilin (500
mg) x 3 ori/zi;
Biterapie cu formele perorale: aceleai preparate antibacteriene.
Monoterapia cu formele parenterale: Ampicilin (1,0) x 3 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 3
ori/zi sau Amoxicilin (1,0) x 3 ori/zi.
PNC, acutizare medie, durata tratamentului: 1014 zile
Monoterapia cu formule parenterale, eventual + al 2-lea preparat biterapie (al 2l-ea prepa-
rat poate f sub form de peroral): Ampicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 4 ori/
zi, sau Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi, sau Ciprofoxacin (200 mg dizolvate pe 200 ml sol.
Clorur de sodiu 0,9%), sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi formele perorale sus-enumerate.
33
PNC, acutizare sever, durata tratamentului: 14 zile
Biterapia sau Triterapia parenteral: Ampicilin (2,0) x 3-4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x
4 ori/zi, sau Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi, sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi, sau Ceftazidim
(1,0) x 2 ori/zi + Ciprofoxacin (200 mg dizolvate pe 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9%),
sau Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi).
PNC, sepsis sau complicaiile septicopurulente, durata tratamentului: 21-28 de zile
Tratamentul chirurgical (bloc renal sau existena unui focar purulent exprimat).
Tratament antibacterian:
- Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi sau Ceftriaxon (2,0) x 2 ori/zi + Ciprofoxacin (200 mg
sau 400 mg dizolvate n 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9%).
- Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii) x 4 ori/zi.
- Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + Amoxicilin + Acid clavulanic (1000 mg + 200
mg) x 4 ori zi.
- Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi + Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi).
Germenii bacterieni particulari
Coci gram-pozitivi rezisteni la Meticilin (Oxacilin): Vancomicin (infuzii per 200 ml
sol. Clorur de sodiu 0,9% cte 0,5 1,0 x 2 ori/zi).
Ps. aeruginosa: Cefpim (sol. i.v. pn la 4 g/zi) sau Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5
soluie pentru infuzii) x 4 ori/zi sau combinaia Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) +
aminopeniciline protejate (ex., Amoxicilin + Acid clavulanic, 500 mg + 100 mg sau
1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi.
Anaerobe: n asociere la regimul terapeutic Metronidazol (0,5 100 ml) x 2 ori/zi.
PNC remisiune: antibioticoterapia proflactic
Post-sau precoital: Ciprofoxacin (250 mg sau 500 mg) o dat sau Sulfametoxazol +
Trimetoprim (480 mg) o dat.
Antibioticoterapie proflactic ndelungat: Ciprofoxacin (250 mg sau 500 mg) sau
Sulfametoxazol + Trimetoprim (240 mg sau 480 mg) o dat pe zi.
Acelai preparate pot f utilizate n tratamentul bacteriuriei asimptomatice.
Obligatoriu se efectueaz proflaxia infeciei cu candide:
Ketoconazol (200 mg) x 2 ori/zi sau Fluconazol (100 mg)/ o dat n 3 zile.
Caseta 15. Tratamentul analgezic n PNC: principiile de baz [20, 22, 23]
Sindromul algic poate f obiectiv monitorizat dinamic prin determinarea intensitii lui
n puncte de la 0 pn la 10 (verbal, n scris sau vizual pe o panglic)
Modelul de administrare:
Introducerea parenteral a preparatelor analgezice este fundamentat la pacieni septici,
cu acutizare sever, iar odat cu ameliorarea strii pacienilor se recomand administrarea
preparatelor tabletate.
Medicamentele analgezice/antispastice n sindrom algic sever se administreaz n
felul urmtor: doza iniial, la o or doza a doua, dac i a doua doza nu amelioreaz
sindromul algic, atunci se recomand trecere la remediile medicamentoase mai puternice,
de la formele tabletate la cele injecionale.
Rezistena:
n cazuri rezistente la tratamentul analgezic, convenional se recomand combinarea
medicamentelor din diferite clase.
ATENIE! Lipsa efcacitii tratamentului analgezic combinat n doze adecvate timp de
6 ore sugereaz alt diagnostic, o complicaie purulent local sau un bloc renal.
34
Doza:
Doza preparatelor analgezice i antispastice se ajusteaz conform fltraiei glomerulare pentru
preparate cu cale de eliminare renal.
Durata:
Se recomand utilizarea preparatelor cu nefrotoxicitatea minim n cure scurte (nu mai
mult de 5-7 zile).
Administrarea mai ndelungat a AINS poate f fundamentat la pacienii cu persistena
semnelor SIRS (sindromului de reacie infamatorie de sistem).
Caseta 16. Tratamentul analgezic n PNC: medicamentele recomandate [12, 20, 22, 23]
Sindromul algic uor:
Nimesulid: suspensie pentru administrare per os cte 100 mg n plic x 3 ori/zi.
Paracetamol 0,5 x 3-4 ori/zi.
Sindromul algic moderat:
Ketorolac: inial sol. 30 mg/1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 10 mg
x 2 ori/zi.
Diclofenac: inial pulbere 75 mg/3 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte
50 mg x 3 ori/zi.
Metamizol de Natriu: sol. 50%/2 ml pn la 3-4 ori/zi.
Sindromul algic pronunat:
Tramadol: iniial sol. 50 mg/1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la capsule cte 100 mg x
3 ori/zi.
Tratamentul antispastic se recomand n cazuri de dureri colicative
Durata recomandat de administrare 3 zile.
Lipsa efcienei la distan de 3 zile subnelege alt mecanism pentru sindromul algic.
Drotaverin 1-2 compr. (0,04-0,08) x 3 ori/zi sau Papaverin 1-2 compr. (0,02-0,04) x 3
ori/ zi (sindrom algic nepronunat).
Lipsa efectului de la administrarea dozei unice perorale fundamenteaz trecerea la formele
parenterale de preparate antispastice: sol. Drotaverin 2%/2 ml, i.m. x 3-4 ori/zi sau sol.
Papaverin 2%/2 ml, i.m. x 3-4 ori/zi, sau sol. Platiflin 0,2%/1 ml, s.c. x 3-4 ori/zi
(sindrom algic moderat sau pronunat).
Caseta 17. Tratamentul antihipertensiv n PNC complicat cu HTA: principiile de baz [6, 11]
Etiologia i patogenez:
Hipervolemia reprezint cea mai frecvent cauza a HTA n PNC.
Blocarea activitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron are un efect nefroprotector
dovedit la pacienii cu BCR I-III.
Alegerea preparatului antihipertensiv i a modului lui de administrare:
Diuretice i inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei reprezint preparatele
antihipertensive de prima linie.
Alte grupe de antihipertensive cu efecte nefroprotector i cardioprotector sunt blocanii
canalelor de calciu i -adrenoblocanii.
Frecvent este solicitat tratamentul combinat (n HTA gr. II), cu asocierea preparatelor
din diferite grupe farmacologice.
n criza hipertensiv se recomand antihipertensivele de scurt durat, inclusiv formele
injecionale.
35
Pentru tratamentul de meninere se recomand antihipertensivele cu durat lung de
aciune, ameliornd astfel compliana pacienilor cu PNC.
Posologie:
Dozele preparatelor se ajusteaz conform fltraiei glomerulare.
La vrstnici, n general, dozele antihipertensivelor se micoreaz cu 25%. Cu prudena
trebuie s fe indicate diureticele i derivaii Benzodiazepinei/ Fenilalchilaminei.
Atenie la gravide: o parte de preparate (ex., IECA) au un efect teratogen.
La copii doza antihipertensivelor se ajusteaz conform masei ponderale.
Valorile recomandate ale TA-int la pacienii cu patologia renal, complicat cu HTA i
proteinurie sunt: TA sist 135 mm Hg, TA diast 85 mm Hg. Rezultatele cele mai bune de
nefro- i cardioprotecie se realizeaz n caz de TA optim.
Rezisten:
Respectarea regimului i a dietei, evitarea deprinderilor duntoare reprezint cheia de
succes n tratamentul antihipertensiv.
Nerespectarea indicaiilor medicului reprezint cea mai frecvent cauz a HTA rezistente.
Caseta 18. Tratamentul antihipertensiv medicamentos n PNC complicat cu HTA [6, 11, 13]
Criza hipertensiv:
Regula general: Primul preparat de scurt durat per os sau sublingual, la inefcacitate
repetare la 30-60 min, apoi al doilea preparat peroral dup acelai model, la inefcacitate
introducere intravenoas a celui de a treilea preparat.
Formele perorale: Captopril (25 mg), Nifedipin (10 mg), Metoprolol (50 mg), Clonidin
(0,15 mg).
Formele injectabile: Verapamil (soluie 0,25 mg/1 ml), Metoprolol (5 mg/5 ml), Pentamin
clorhidrat (sol. 5%/1 ml), Furosemid (20 mg/2 ml).
HTA stabil:
Sunt stimulate modifcrile stilului de via i de diet, normalizarea masei ponderale.
Regula general: n HTA, gr. I, ncepem cu monoterapia, n HTA, gr. II i III, se recomand
de nceput cu biterapia. La inefcacitatea dozelor maxime terapeutice se adaug al treile
preparat.
IECA: Enalapril (10 mg x 2 ori/zi), Lisinopril (10-20 mg/zi n 1 sau 2 prize).
Diuretice: Hidroclortiazid (50 mg, diminea).
Blocanii canalelor de calciu: derivaii fenilalchilaminei (Verapamil-retard: 120 mg x 2
ori/zi), derivaii benzodiazepinei (Diltiazem-retard:120 mg/ 2 ori/zi).
-adrenoblocanii: Metoprolol-retard (50-200 mg/zi n priza unic sau n dou prize).
Blocanii canalelor de calciu (dehidropiridinice): Amlodipin (10-20 mg/ zi n 1-2),
Lercanidipin (10 mg/zi), Nifedipin-retard (20 mg x 2 ori/zi).
Caseta 19. Tratament antiagregant n PNC [7, 23, 29]
n staionar:
Sol. Pentoxiflini 5% 2 ml, i.v. n perfuzie, dizolvat n 200500 ml de sol. Clorur de
sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%.
Posed efecte de detoxicare, de replenire volemic n caz de proces infecios sever, anti-
TNF- (antiinfamator i antifbrotic).
Durata tratamentului 5-7-10 zile sau mai multe zile n funcie de evoluia PNC.
36
n condiii de ambulatoriu:
Pentoxiflin-retard, comprimate cte 0,4, se administreaz cte 1 tab./zi 1 sptmn,
apoi 1 tab. (0,1) x 2 ori/zi nc 3 sptmni.
Dipiridamol, comprimate cte 0,025 / 0,05 / 0,075, se administreaz cte 1 tab. x 3ori/zi.
Se administreaz n cure ndelungate.
Se recomand combinare cu ftoterapia n cure lunare repetate, n fecare 3 luni.
Caseta 20. Fitoterapia [2]
Se administreaz n cure ndelungate.
Se recomand cure repetate cte o lun n fecare 3 luni sau cte 10 zile n fecare lun.
Se recomand schimbarea preparatului vegetal n fecare 10-14 zile.
Se administreaz cu scop proflactic la pacienii din grupurile de risc.
Infuzia i, mai rar, maceratul apos reprezint formele farmacologice principale;
Preparatele vegetale posed proprietile antiinfamatoare, emoliente, spasmolitice,
diuretice, antibacterine.
Aciunea este uoar i nu provoac adapatare sau antibioticorezisten.
Preparatele vegetale tabletate: Cyston**, ililingtong** etc.
Preparatele vegetale combinate: ceai renal.
Preparatele vegetale cu aciune preponderent antiinfamatorie: muguri de pin (Turiones
Pini), muguri de plop (Gemmae Populi), frunze i rdcini de nalb mare (Folium et Radix
Althaea), nalb de grdin (Althaea rosea), frunze de anghinare (Folium Cynarae), frunze/
muguri de mesteacn (Folium Betulae), coada oarecelui, pojarni, urzic.
Aciune bacteriostatic au: hreanul (Cochlearia armoracia), clunaii (Tropaeolum majus),
cimbrul (Thymus vulgaris), rchitanul (Lythrum salicaria).
Aciune diuretic au: pirul medicinal (Rhizoma Graminis), troscotul (Heraba Polygoni),
frunzele de frasin (Folium Fraxini), forele de albstrele (Flores Cyani), frunzele de urzic
(Folium Urticae), coada calului (Herba Equiseti), mtasea de porumb (Stygmata Maydis).
n PNC, n special n acutizare, nu se recomand plantele medicinale cu efect iritant
asupra epiteliul sistemului uropoietic: pseudofructe de ienupr (Fructus Juniperi), frunzele
de merior (Folium Vitis-idaea), frunzele de afn (Folium Myrtilli).
Tabelul 13. Strategiile nefroprotectorii n boala cronic de rinichi [26]
Metodele Coninutul
Nemedicamentoase Dieta hiposodat
Evitarea fumatului
Normalizarea ponderal
Compensarea dereglrilor metabolismului glucidic
Corecia dietetic a hiperuricemiei
Limitarea sau excluderea administrrii medicamentelor nefrotoxice
Medicamentoase Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
Blocanii receptorilor angiotensinei II
Blocanii canalelor de calciu (derivaii fenilalchilaminei i ai
benzodiazipinei)
statinele
37
C.2.5.8. Criteriile de externare i de transfer
Caseta 21. Criterii de externare [6, 12, 15, 20, 22, 23]
Dispariia semnelor de infamaie, local i general:
Dispariia semnelor de infamie local (dureri lombare, negativarea semnului Giordano).
Dispariia semnelor de infamaie general (febr, frisoane, astenie, fatigabilitate sporit,
hiporexie, cefalee, mialgii etc.).
Normalizarea analizei generale de snge (numai VSH poate f puin crescut pn la 12-20
mm/or).
Normalizarea analizei generale de urin.
Urocultura negativ.
Agravarea evoluiei altor maladii dup controlul PNC sau dup severitatea patologiei
asociate pacientul poate f transferat n seciile specializate corespunztoare pentru continuarea
tratamentului respectiv.
Dezvoltarea complicaiilor purulente transfer n secie Urologie.
Dezvoltarea ocului transfer n SATI, dup controlul ocului (+ 1 zi) transfer napoi
n secie.
C.2.5.9. Supravegherea pacienilor
Caseta 22. Supravegherea pacienilor [6, 12, 15, 20, 22, 23]
Conduita general a pacientului cu PNC (algoritmul C.1.1).
Conduita pacientului la adresare primar (algoritmul C.1.2).
Conduita pacientului n funcie de perioada evolutiv (algoritmele C.1.3, C.1.4).
Abordarea complex n timpul tratamentului n staionar (algoritmul C.1.3):
Reglementarea comportamentului pacientului, particularitilor dietetice.
Evaluarea necesitii transferului n SATI, a continurii tratamentului n SATI sau a
transferului din SATI n secie.
Determinarea necesitii implementrii metodelor de substituie a funciei renale.
Stabilirea volumului i a caracterului n msurile terapeutice i diagnostice la etapele
consecutive de management.
C.2.5.10. Evoluia pielonefritei cronice
Caseta 23. Variantele de evoluie a PNC [6, 7, 12, 20, 22, 23]
Evoluie necomplicat:
Evoluie subclinic (latent).
Evoluie fr acutizri (lipsa de acutizri timp de 2 ani).
Evoluie cu acutizri periodice.
Evoluie cu acutizri frecvente (recidivant) (timp mai puin de 3 luni ntre acutizri).
Evoluie complicat:
cu complicaii septicopurulente.
cu complicaii cardiovasculare (n special).
cu diminuarea funciei renale (progresia BCR pn la dezvoltarea nefrosclerozei i a
IRC terminale, a anemiei renoprive, a osteodistrofei renale i a altor manifestri ale
sindromului uremic).
Not: Fiecare recidiv al PNC se poate complica cu agravarea fbrozei tubulointerstiiale, crescnd
astfel viteza degradrii funciei renale i riscul dezvoltrii complicaiilor cronice ale PNC.
38
C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare
C.2.6.1. Pielonefrita cronic la gravide
Caseta 24. Particularitile PNC la gravide [9, 12, 24, 27, 28]
Particularitile etiopatogenetice:
Agenii bacterieni sunt obinuii.
Sarcina datorit modifcrilor anatomice, hormonale i imunologice poart un risc
semnifcativ de acutizare a PNC sau a dezvoltrii PNA de novo (riscul cumulativ n jur
de 10% n caz de lipsa unei proflaxii specifce antirecidivante). n grupurile de risc (ex.,
patologie reumatologic, diabet zaharat, dereglri urodinamicii) probabilitatea acutizrii
PNC poate f nc mai mare.
Particularitile clinice i evolutive:
Datorit modifcrilor viscerotopiei organelor pelviene i abdominale sindromul algic
poate f atipic i frecvent solicit diagnosticul diferenial cu abdomenul acut sau cu
patologia obstetrical.
n caz de PNC + BCR, gr. III, sarcina nu se recomand, dar este posibil.
n caz de PNC + BCR, gr. IV-V, sarcina este contraindicat.
Cu probabilitate nalt n timpul sarcinii evoluia HTA va agrava i regimul hidric, dieta i
medicaia antihipertensiv (dac exist) trebuie s fe atent monitorizate.
Exist riscul sporit de dezvoltare a complicaiilor septicopurulente.
n caz de slbire semnifcativ dup sarcin se poate dezvolta nefroptoza care la rndul ei,
contribuie la dereglrile urodinamicii i dezvoltarea sau agravarea evoluiei PNC.
Particularitile de tratament:
Datorit creterii VSC doza preparatelor medicamentoase poate necesita ajustare, n
special, n acutizrile severe ale PNC.
La gravidele din grupurile de risc i cu PNC dovedit, se recomand tratament preventiv
de durat cu ftoterapie i cu antiagregante.
O parte dintre antibiotice sunt contraindicate datorit efectului potenial teratogen
(fuorchinolone, tetracicline). Preparatele de prima elecie sunt Cefalotina, Fosfomicina
i aminopeniciline protejate (Amoxicilin + Acid clavulanic) (perorale) i cefalosporinele
de generaiile I-III (parenteral) (Cefazolin, Ceftriaxon, Cefoperazon, Ceftazidim).
n bacteriurie asimptomatic sunt recomandate Trimetoprim/ Sulfametoxazol, Cefalotin,
Cefbuten, Amoxicilin/ + Acidul Clavulanic sau Fosfomicin n cure scurte (7 zile).
Prezena la gravide a acutizrii PNC servete drept baz pentru spitalizare indiferent de
severitatea acutizrii.
Uneori este necesar ntreruperea sarcinii (administrarea preparatelor fetotoxice,
sindromul septic), n special n primul trimestru, cnd riscul dezvoltrii malformaiilor
congenitale este net sporit.
39
C.2.6.2. Pielonefrita cronic la vrstnici
Caseta 25. Particularitile PNC la vrstnici [12, 15, 23, 29]
Particularitile etiopatogenetice:
n majoritatea cazurilor este PNC secundar.
Etiologic crete rolul germenilor bacterieni condiionat-patogeni, frecvent rezisteni la
medicaie convenional.
Este important tratamentul patologiei urologice sau ginecologice, ce contribuie la
dezvoltarea puseurilor repetate de infecie urinar.
Particularitile clinice i evolutive:
Manifestrile sindromului infamaiei locale pot f minore.
n tabloul clinic pot predomina semnele disurice sau ale afeciunii urologice/ ginecologice
considerate de baz.
Sindromul infamator sistemic este, n general, mai slab pronunat ca la tineri sau la
maturi, pot predomina acuzele de tip cerebral.
Particularitile de tratament:
Este necesar ajustarea dozei conform fltraiei glomerulare sczute (ncepnd cu vrsta
de 40 de ani scade cu 1% anual) i posibilitilor metabolice diminuate ale fcatului: n
mediu cu 25%.
Mult mai frecvent ca la tineri la examenul clinico-paraclinic se determin insufciena
renal cronic.
C.2.7. Complicaiile PNC
Tabelul 14. Complicaiile PNC [6, 7, 12, 20, 22, 23]
Tipul Complicaiile
Renale Nefroscleroz, cu sau fr insufcien renal cronic
Insufcien renal acut
Septicopurulente Paranefrit, pielonefrit apostematoas, abces renal, carbuncul renal,
oc septic, septicopiemie
Cardiovasculare Hipertensiune arterial, cardiomiopatie uremic, hipertrofea ventri-
culului stng, valvulopatie uremic, pericardit uremic, aritmii
Hormonale
i metabolice
Anemie renopriv sau mixt, hiperparatireodism secundar, osteodis-
trofe renal, hiperpotasemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie, acidoz
metabolic
40
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU
IMPLIMENTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Instituiile
de asisten
medical
primar
Personal:
Medic de familie.
Asistenta medical de familie.
Laborant cu studii medii.
Aparataj, utilaj:
Tonometru i fonendoscop.
Laborator clinic pentru determinare de: analiz general de snge, ana-
liz general de urin, creatinin cu calcularea FG dup Cockroft-Ga-
ult.
Medicamente, instrumentar:
Set antioc: glucocorticosteroizi (ex., Prednisolon 30 mg n fole,
nr.10); vasoconstrictoare (ex., Norepinefrin 0,1% 1 ml, n fole, nr.
2), antihistaminice (ex., Difenhidramin 1% 1ml, n fole, nr. 5), an-
algezice (ex., Diclofenac 75 mg 3 ml, n fole, nr. 5), suport volemic
(soluie fziologic de Clorur de sodiu sau Glucoz 5%, facoane cte
500 ml, nr. 2), diuretic de ans (ex., Furosemid, 20 mg/2 ml, nr. 10),
seringi, ace, perfuzoare (de unic folosin).
D.2. Serviciul
de asisten
medical
urgent la etapa
prespitaliceasc
Personal:
Medic de urgen/felcer.
Asistenta medical de urgen.
Aparataj, utilaj:
Set antioc: vezi D.1.
D.3. Instituiile/
seciile de
asisten
medical
specializat de
ambulatoriu
Personal:
Interniti, nefrologi, urologi.
Asistente medicale.
Medic de laborator i laborant cu studii medii.
Aparataj, utilaj:
Electrocardiograf.
Ultrasonograf.
Laborator clinic pentru determinare de: analiz general de snge i de
urin; creatinin cu calcularea FG dup Cockroft-Gault, uree, glice-
mie, urocultur cu antibioticogram, potasiu n snge.
Medicaia antihipertensiv: vezi D.4 (seciile nespecializate).
Medicaia antibacterian: vezi D.4 (seciile nespecializate).
Medicaia antispastic i analgezic: vezi D.4.
Medicaia antiagregant: vezi D.4.
Fitoterapia: vezi D.4.
41
D.4. Instituiile
de asisten
medical
spitaliceasc:
secii specializate
(nefrologie,
urologie) sau de
profl general
(raionale,
municipale,
republicane)
Personal:
Medici specialiti (nefrolog, internist, urolog).
Ali specialiti (chirurg, cardiolog, endocrinolog, funcionalist, ima-
gist, ginecolog).
Asistente medicale.
Medici laborani i laborani cu studii medii.
Specialiti ai servicului morfologic.
Aparataj, utilaj:
Tonometru.
Fonendoscop.
Electrocardiograf.
Ultrasonograf (pentru secii specializate suplimentar: care s exa-
mineze organele interne n regimul Doppler color).
Aparat radiografc.
Laborator clinic pentru aprecierea urmtorilor parametri:
biologici analiz general de snge, analiz general de urin;
biochimici (n snge) creatinin cu calcularea FG dup Cockroft-
Gault, uree, glicemie, potasiu, sodiu; n seciile specializate (ne-
frologie, urologie) suplimentar: calciu (total i ionizat), fosfor,
magneziu, clor, bilirubin, ALT, amilaz, lipaz, fosfataz alcali-
n, acid uric;
biochimici (n urin) proteinurie; n seciile specializate (nefro-
logie, urologie) suplimentar: amilaz, proteinurie nictemeral,
glucozurie, corpi cetonici,
imunologici Rh-factorul i grupul sangvinic, AgHbs, anti-HbC
(IgM+IgG), anti-VHC, anti-VHD, analiza SIDA, reacia MRS, n
seciile specializate (nefrologie, urologie) suplimentar: protei-
nogram desfurat;
culturali urocultur, hemocultur; n seciile specializate (ne-
frologie, urologie) suplimentar: nsmnare din alte esuturi i
lichide biologice normale i patologice, cu determinarea antibioti-
cosensibilitii;
coagulograma protombina, fbrinogenul; n seciile specializate
(nefrologie, urologie) suplimentar: activitatea fbrinolitic, tim-
pul trombinic, timpul coagulrii, testul cu sulfat de protamin/ eta-
nol pentru determinarea produselor de degradare a fbrinogenului.
n seciile specializate (nefrologie, urologie) suplimentar:
- proba Reberg (probele renale funcionale);
- proba Neciporenko;
- proba Zimniki;
- formula leucocitar a urinei.
n seciile specializate (nefrologie, urologie) suplimentar:
Posibilitate de efectuare a urografei intravenoase (standarde i prin
infuzie).
Posibilitate de efectuare a cistoscopiei.
Laborator de medicin nuclear, care s efectueze:
scintigrafe renal dinamic;
renografe izotopic renal.
42
Posibilitate de efectuare a TC (tomografe computerizat).
Posibilitate de efectuare a IRM (investigaie prin rezonan mag-
netic).
Medicaia antibacterian:
Derivaii nitrofuranei: Furadonin (comprimate cte 0,05, 1-3 pas-
tile x 3-4 ori/zi).
Sulfanilamidele: Furazidin (comprimate cte 0,05, 1-2 pastile x 3
-4 ori/zi).
Sulfametoxazol + Trimetoprim (comprimate cte 480 mg sau sus-
pensie peroral 240 mg/ 5 ml).
Cefalosporinele: Cefazolin (pulbere 1,0 n facon) i Ceftriaxon (pul-
bere 1,0 n facon) i Cefalexin (comprimate/capsule cte 250 mg).
Aminopenicline: Ampicilin (comprimate/capsule cte 0,5 i
pulbere 1,0 n facon) sau Amoxicilin (comprimate/capsule 0,5 i
pulbere 1,0 n facon).
Amoxicilin + Acid clavulanic (comprimate cte 250 mg + 125 mg).
Tetraciclinele, generaia a 2-a (Doxiciclin, comprimate/capsule
cte 0,1).
Fluorchinolone: Ciprofoxacin (comprimate/capsule cte 500 mg
i sol. 200 mg 100 ml) sau Ofoxacin sau Norfoxacin (compri-
mate cte 200 mg sau 400 mg).
Metronidazol (comprimate cte 500 mg).
Ketoconazol (comprimate/capsule cte 200 mg) sau Fluconazol
(comprimate cte 100 mg).
Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul secii-
lor specializate (nefrologie, urologie):
- Amoxicilin + Acid clavulanic (pulbere 500 mg + 100 mg sau
1000 mg + 200 mg).
- Ceftazidim (pulbere 1,0 n facon).
- Cefpim (pulbere 1,0 n facon).
- Metronidazol (sol. 500 mg 100 ml).
- Vancomicin (pulbere lioflizat pentru infuzii 0,5 sau 1,0).
- Amikacin (pulbere lioflizat 0,25 10 ml).
- Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii).
Medicaia antihipertensiv:
Blocanii canalelor de calciu dehidropiridinici: Nifedipin (com-
primate cte 10 mg) i Nifedipin-retard (comprimate cte 20 mg).
Blocanii canalelor de calciu (derivaii Fenilalchilaminei i Benzo-
diazepinei): Verapamil (comprimate cte 40 mg cu aciune rapid
i cte 120 mg cu aciune extins).
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei: Enalapril (com-
primate cte 10 mg) i Captopril (comprimate cte 25 mg).
Metoprololul (comprimate cte 50 mg (Metoprolol succinat sau
tartrat).
Diureticele: Furosemid (comprimate cte 40 mg, sol. 20 mg/2 ml)
i Hidroclortiazid (comprimate cte 50 mg).
43
Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor
specializate (nefrologie, urologie):
- Amlodipin (comprimate cte 10 mg) sau Lercanidipin
(comprimate cte 10 mg).
- Lisinopril (comprimate cte 10 mg).
- Diltiazem (comprimate cte 60 mg de aciune rapid i de 120
mg cu aciune extins).
- Clofelin (comprimate cte 0,15 mg).
- Bumetanid (comprimate cte 1 mg).
- Verapamil (soluie 0,25 mg 1 ml).
- Metoprolol (sol. tartratului de metoprolol 5 mg 5 ml);
- Pentamin clorhidrat (sol. 5% 1 ml).
Medicaia analgezic:
Nimesulid (suspensie pentru administrare per os cte 100 mg n
plic) sau Paracetamol (comprimate cte 500 mg).
Ketorolac (comprimate cte 10 mg i pulbere 30 mg 1 ml) sau
Diclofenac (comprimate cte 50 mg i pulbere 75 mg 3 ml), sau
Metamizol de natriu (sol. 50% 2 ml).
Tramadol (sol. 50 mg 1 ml i capsule cte 100 mg).
Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivel de secii
specializate (nefrologie, urologie):
- Morfn clorhidrat (sol. 1% 1 ml).
Terapia de dezintoxicare:
Sol. NaCl 0,9% 200 sau 500 ml.
Sol. Glucoz 5% 200 sau 500 ml.
Sol. Glucoz 40% 10 sau 20 ml.
Medicaia antispastic:
Drotaverin (comprimate cte 40 sau 80 mg i sol. 2% 2 ml)
sau Papaverin (comprimate cte 20 mg i sol. 2% 2 ml).
Platiflin (sol. 0,2% 1ml).
Medicaia antiagregant:
Pentoxiflin (comprimate retard cte 400 mg, sol. 2% 5 ml).
Dipiridamol (comprimate cte 0,1).
Medicaia antioxidant:
Acid ascorbic (comprimate cte 0,5 i sol. 5% 5 ml).
Alfa-tocoferol (capsule cte 400 UI).
Triovit**.
Fitoterapia:
Ceai renal.
Cyston.
Altele: Benzoat de cofein sol. 20% 1ml, Amoflin sol. 2,4% 5 ml,
Digoxin (comprimate cte 0,25 mg i sol. 0,025% 1 ml), Gluconat de
calciu (sol. 10% 5 sau 10 ml) sau Clorur de calciu (sol. 5% 5 sau 10
ml), Bicarbonat de sodiu (sol. 2,4% sau 5% sau 8,4% 200 ml), Carbolen
(comprimate cte 0,25), Mezym-forte 10,000, Valerian (comprimate cte
0,2), Difenhidramin (sol. 1% 1 ml, comprimate cte 50 mg).
Ace, siringi (2, 5, 10, 20 ml), perfuzoare de unic folosin.
44
E
.

I
N
D
I
C
A
T
O
R
I
I

D
E

M
O
N
I
T
O
R
I
Z
A
R
E

A

I
M
P
L
E
M
E
N
T
R
I
I

P
R
O
T
O
C
O
L
U
L
U
I
N
r
.
S
c
o
p
u
l

I
n
d
i
c
a
t
o
r
u
l
M
e
t
o
d
a

d
e

c
a
l
c
u
l
a
r
e

a

i
n
d
i
c
a
t
o
r
u
l
u
i
N
u
m
t
o
r
N
u
m
i
t
o
r
1
.
S
p
o
r
i
r
e
a

m
s
u
r
i
l
o
r

p
r
o
f
l
a
c
t
i
c
e

p
e
n
t
r
u

p
r
e
v
e
n
i
r
e
a

d
e
z
v
o
l
t
r
i
i

P
N
C

l
a

p
a
c
i
e
n
i

d
i
n

g
r
u
p
u
l

d
e

r
i
s
c

l
a

n
i
v
e
l
u
r
i

d
e

a
s
i
s
t
e
n

m
e
d
i
-
c
a
l

p
r
i
m
a
r
,

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t

d
e

a
m
-
b
u
l
a
t
o
r
i
u
,

s
e
c
u
n
d
a
r
e

i

t
e
r
i
a
r
e
P
o
n
d
e
r
e
a

p
e
r
s
o
a
n
e
l
o
r
/

p
a
c
i
e
n
-
i
l
o
r

d
i
n

g
r
u
p
u
l

d
e

r
i
s
c
,

c
a
r
e

a
u

f
o
s
t

i
n
f
o
r
m
a
i

s
u
b

f
o
r
m

d
e

d
i
s
c
u
i
i
/

g
h
i
d

a
l

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i

e
t
c
.

d
e
s
p
r
e

P
N
C

d
e

c
t
r
e

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
l
i
e

/

m
e
d
i
c
u
l

s
p
e
c
i
a
l
i
s
t

(
u
r
o
l
o
g
/

n
e
f
r
o
l
o
g
)

/

m
e
d
i
c
u
l

c
u
r
a
n
t

(
n

s
p
i
t
a
l
)
N
u
m
r
u
l

d
e

p
e
r
s
o
a
n
e
/

p
a
c
i
e
n
i

d
i
n

g
r
u
p
u
l

d
e

r
i
s
c
,

c
a
r
e

a
u

f
o
s
t

i
n
f
o
r
m
a
i

s
u
b

f
o
r
m

d
e

d
i
s
c
u
i
i
/

g
h
i
d

a
l

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i

e
t
c
.

d
e
s
p
r
e

P
N
C

d
e

c
t
r
e

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
-
l
i
e

/

m
e
d
i
c
u
l

s
p
e
c
i
a
l
i
s
t

(
u
r
o
l
o
g
/

n
e
f
r
o
l
o
g
)

/

m
e
d
i
c
u
l

c
u
r
a
n
t

(
n

s
p
i
t
a
l
)
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
e
r
s
o
a
n
e
/

p
a
c
i
e
n
i

d
i
n

g
r
u
p
u
l

d
e

r
i
s
c
,

c
a
r
e

s
e

a
f

l
a

e
v
i
d
e
n
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e

/

m
e
d
i
c
u
l
u
i

s
p
e
c
i
a
-
l
i
s
t

(
u
r
o
l
o
g
/

n
e
f
r
o
l
o
g
)

/

m
e
d
i
c
u
l
u
i

c
u
r
a
n
t

(
n

s
p
i
t
a
l
)
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
2
.
S
p
o
r
i
r
e
a

c
a
l
i
t
i
i

n

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
a
-
r
e
a

P
N
C
P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

P
N
C
,

p
r
i
m
a
r
i

s
e
c
u
n
d
a
r

(
c
u

i
n
d
i
-
c
a
r
e
a

c
a
u
z
e
i
)
,

n

c
o
m
p
a
r
a
i
e

c
u

c
e
i

s
p
i
t
a
l
i
z
a
n

i
n
s
t
i
t
u
i
a

m
e
-
d
i
c
a
l

N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

P
N
C
,

p
r
i
m
a
r
i

s
e
c
u
n
d
a
r

(
c
u

i
n
d
i
-
c
a
r
e
a

c
a
u
z
e
i
)
,

s
p
i
t
a
l
i
z
a
n

i
n
-
s
t
i
t
u
i
a

m
e
d
i
c
a
l
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

P
N
C
,

c
a
r
e

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
-
m
i
l
i
e

/

m
e
d
i
c
u
l
u
i

s
p
e
c
i
a
l
i
s
t

(
u
r
o
l
o
g
/

n
e
-
f
r
o
l
o
g
)

/

m
e
d
i
c
u
l
u
i

c
u
r
a
n
t

(
n

s
p
i
t
a
l
)
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
3
.
E
v
a
l
u
a
r
e
a

r
a
t
e
i

d
e

l
e
t
a
l
i
t
a
t
e

n

P
N
C
P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

d
e
c
e
d
a
i

p
r
i
n

P
N
C

n

s
t
a
i
o
n
a
r
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

d
e
c
e
d
a
i

p
r
i
n

P
N
C

n

s
t
a
i
o
n
a
r
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

P
N
C
,

s
p
i
t
a
l
i
z
a
n

i
n
s
t
i
t
u
i
i
l
e

m
e
d
i
c
o
-
s
a
n
i
t
a
r
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
4
.
S
p
o
r
i
r
e
a

e
f
c
i
e
n
e
i

a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
-
l
u
i

n

P
N
C
P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

P
N
C

t
r
a
t
a
n

s
t
a
i
o
n
a
r

c
o
n
f
o
r
m

p
r
o
-
t
o
c
o
l
u
l
u
i

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

P
i
e
l
o
-
n
e
f
r
i
t
a

c
r
o
n
i
c

l
a

a
d
u
l
t
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

P
N
C
,

t
r
a
t
a
n

s
t
a
i
o
n
a
r

c
o
n
f
o
r
m

p
r
o
-
t
o
c
o
l
u
l
u
i

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

P
i
e
l
o
-
n
e
f
r
i
t
a

c
r
o
n
i
c

l
a

a
d
u
l
t
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

P
N
C
,

s
p
i
-
t
a
l
i
z
a
n

i
n
s
t
i
t
u
i
i
l
e

m
e
d
i
c
o
-
s
a
n
i
t
a
r
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
5
.
S
p
o
r
i
r
e
a

d
e

c
a
l
i
t
a
t
e

n

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

P
N
C
P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

P
N
C

m
o
n
i
t
o
r
i
z
a
i

c
o
n
f
o
r
m

p
r
o
t
o
c
o
-
l
u
l
u
i

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

P
i
e
l
o
n
e
f
r
i
-
t
a

c
r
o
n
i
c

l
a

a
d
u
l
t
,

p
e

p
a
r
c
u
r
-
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

P
N
C
,

m
o
n
i
t
o
r
i
z
a
i

c
o
n
f
o
r
m

p
r
o
t
o
c
o
-
l
u
l
u
i

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

P
i
e
l
o
n
e
f
r
i
t
a

c
r
o
n
i
c

l
a

a
d
u
l
t
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

P
N
C
,

n

t
e
-
r
i
t
o
r
i
u
l

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
a
t

d
e

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
-
m
i
l
i
e
/

m
e
d
i
c
u
l

s
p
e
c
i
a
l
i
s
t

(
n
e
f
r
o
l
o
g
/

u
r
o
-
l
o
g
)
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

a
n
u
l
u
i

c
a
l
e
n
d
a
r
i
s
t
i
c
45
ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului: ntrebri i rspunsuri
Ce este pielonefrita cronic?
Pielonefrita cronic este o afeciune infecioas cronic a rinichiului, de origine microbian, ce
afecteaz toate structurile rinichiului (sistem colector, esut interstiial).
Care sunt cauzele i factorii de risc n pielonefrita cronic?
Persoanele cu risc sporit de dezvoltare a pielonefritei cronice sunt femeile nsrcinate, persoanele
n etate i persoanele cu sistemul imun slbit, la fel ca i persoanele cu: infecii urinare netratate,
refux vezicoureteral (o condiie medical ce cauzeaz refuxul urinei din vezic n rinichi), ob-
strucia urinar (calculi renali), afectarea inervaiei vezicii urinare, diabetul zaharat, cateter urinar
mai mult de 2 sptmni, malformaiile congenitale ale rinichilor.
Care sunt simptomele pielonefritei cronice?
Simptomatica este diferit, polimorf, la debut semnele rar sunt specifce: dureri n spate sau n
regiunea inghinal, urinri frecvente i/sau urgente, dureri i usturimi n timpul urinrii, febr,
greuri i vome, puroi i snge n urin. La o parte dintre pacieni manifestrile pielonefritei pot f
subclinice. Atunci cand leziunile renale sunt extinse i funcia renal este perturbat pot aparea
poliuria i nicturia, polidipsia, hipertensiunea arterial moderat. Evoluia spre insufcient renal
cronic este semnalat de aparitia asteniei fzice, a oboselii permanente, a durerilor de cap, scadere
ponderal, lipsa poftei de mncare, greuri, vrsturi, dureri osoase.
Cum se determin diagnosticul de pielonefrit cronic?
Dac un medic suspecteaz o infecie renal, el poate s pun ntrebri despre obiceiurile de toalet
a pacientului sau despre o infecie urinar anterioar. Examinarea medicului va include msurarea
temperaturii corpului i palparea abdomenuluiu pentru determinarea zonelor dureroase. Un numr
de cercetri clinice pot f necesare pentru stabilirea diagnosticului, inclusiv: analiza general a uri-
nei (pentru determinarea prezenei leucocitelor i a bacteriilor n urin), urocultura cu antibiotico-
gram (permite determinarea prezenei i a caracteristicilor bacteriilor n urin, precum i sensibi-
litatea germenilor bacteriene fa de antibiotice), ecografa i urografa intravenoas (vizualizeaz
modifcrile patologice a parenchimului renal i a sistemului calice-bazinet).
Care este tratamentul pielonefritei cronice?
Regimul se stabilete n funcie de severitatea strii generale, de faza bolii, de complicaii surve-
nite i de gradul de insufcien renal cronic. Se recomand alimentaia cu coninut echilibrat
de proteine, lipide, glucide, vitamine. Lichidul folosit se ajusteaz conform diurezei, se limiteaz
n caz de ede-me i hipertensiunea arterial sau este crescut pe timp de cteva sptmni n caz de
nefrolitiaz. Sa-rea de buctrie se limiteaz n caz de edeme i de hipertensiune arterial. Trata-
mentul medicamentos cuprinde: terapia antiinfectioas, restabilirea pasajului urinar, mbuntirea
hemodinamicii renale, aplicarea remediilor antiinfamatoare nesteroidiene, ftoterapia, fziotera-
pia, tratamentul complicaiilor pielonefritei cronice. Tratamentul chirurgical este direcionat la
restabilirea fuxului urinar normal i include: nefrostomia, decapsularea renal, tratamentul chirur-
gical al adenomului de prostat, nefropielotomia, lichidarea refuxului vezicoureteral. Respectarea
indicaiilor medicului este extrem de important pentru ameliorarea strii generale i prevenirea
acutizrilor noi.
46
Care sunt metodele de proflaxie a pielonefritei cronice i infeciilor tractului urinar?
1. Urinai frecvent (fecare 3-4 ore). 2. Consumai 6-8 phare de lichid fecare zi (pn la 2-3 litri
pe zi, dac nu avei edeme sau hipertensiune arterial). 3. Evitai consumul felurilor de mncare
puternic condimentate: aceste substane irit cile urinare, find eliminate din organizm cu urina.
4. Evitai umeditatea n exces n regiunea genital folosind lenjerie din bumbac i evitnd lenjeria
mulat pe corp. Schimbai imediat lingeria ud dup exerciii fzice sau costumul de baie. Nu stai
timp ndelungat n baie sau du ferbinte. 5. Respectai igiena personal zilnic, n special regiunea
anogenitoperineal. 6. Evitai folosirea substanelor chimice, ce pot irita uretra i duce la infecii,
de asemenea, celor din spunurile cu mirosuri puternice, deodorante, pudre. 7. tergei-v din fa
spre spate dup defecaie sau cnd schimbai scutecul. 8. Splai-v pe mini i n zona genital
nainte i dup actul sexual. Urinai dup fecare act sexual. 9. Dac au aprut semnele pielonefritei
adresai-v imediat la medic.
Anexa 2. Formular pentru obinerea de acord al pacientului
Numele, prenumele
Adresa
Persoana i telefonul de
contact
Nr. poliei de asigurare
Nr. buletinului de
identitate
Vrsta/ sexul/ invaliditatea
Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice,
anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale
1. Autorizez medicul curant i medicii din instituia medical s execute asupra mea procedurile
diagnostice i de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare.
2. Am fost informat privind etiologia, patogeneza, evoluia, prognosticul i complicaiile posibile
ale pielonefritei cronice, cu specifcarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii
msurilor diagnostice i de tratament la fecare etap de acordare a ajutorului medical. Am
primit rspuns la ntrebrile adresate.
3. Am fost informat asupra naturii i scopului procedurilor diagnostice i terapeutice, a
interveniei chirurgicale, asupra benefciilor i prejudiciilor posibile privind complicaiile i
riscurile posibile. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate.
4. Sunt contient c, n decursul interveniei diagnostice, chirurgicale sau al unui act terapeutic
pot aprea situaii imprevizibile, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt
efectuarea interveniilor chirurgicale i a procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider
necesare.
5. Privind intervenia programat, declar c am fost informat despre tipul de anestezie, la care
voi f supus i despre tehnicile de monitorizare a funciilor vitale. Mi s-a explicat c exist
un risc n anumite complicaii. Accept ca anesteziologul s modifce tratamentul anestezic
programat.
6. Rezultatele examinrilor, lichidelor biologice, esuturilor sau al prilor de organe, obinute n
urma interveniei chirurgicale sau a procedurii diagnostice, pot f folosite n scopuri medicale
i tiinifce.
7. Fiind contient de benefciile i de riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de
reanimare, chirurgicale, le accept fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor.
8. Confrm c am citit i am neles n ntregime cele expuse mai sus.
47
Indice Medic de
familie
Nivel consultativ
specializat
Nivel spitalicesc
(inclusiv secii specializate)
Data
Acordul de obinere
a anamnezei i
de efectuare a
examenului fzic
Acordul de efectuare
a investigaiilor
instrumentale i de
laborator
a tratamentului
nemedicamentos
a tratamentului
medicamentos
a interveniilor
chirurgicale
Not: Dac pacientul este incontient i n momentul implementrii msurilor diagnostice,
terapeutice, anestezice, de reanimare, al interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat
de o persoana nsoitoare. n locul copiilor semneaz prinii sau persoanele cu funcie de tutel.
48
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a
aciunilor ulterioare referitoare la pacieni, efectuate n baza protocolului
Numele, prenumele
Adresa
Persoana i telefonul de
contact
Nr. poliei de asigurare
Nr. buletinului de
identitate
Vrsta/ sexul/
invaliditatea
Indicele Nivel
prespitalicesc
Nivel consultativ
specializat
Nivel
spitalicesc
Nivel spitalicesc
specializat
Agentul patogen
sensibil
rezistent
Factorii de risc
Complicaiile
Data / ora
nlimea/ masa
Triada diagnostic
Sindromul infamator
generalizat
Sindromul uremic
TA, PS
Statusul volemic
Leucociturice
Leucocitoz/ ns / segm
VSH-ul
USG renal
Urografa renal
Tratamentul
Medicul curant
Asitenta medical
49
Anexa 4. Dozele preparatelor antibacteriene n tratamentul ITU la adult
Preparatul
Doza terapeutic
peroral
Doza terapeutic
parenteral
Doza proflactic,
o dat pe zi,
peroral
Amoxicilin 0,25-0,5 x 3 ori/zi - -
Ampicilin 0,25-0,5 x 4 ori/zi 0,5-1,0 x ori/zi -
Amoxicilin/clavulonat 0,375-0,625 x 3 ori/zi 1,2 x 3 ori/zi -
Ampicilin/sulbactam - 1,5-3,0 x 4 ori/zi -
Cefalexin 0,5 x 4 ori/zi - 0,125
Cefaclor 0,25-0,5 x 3 ori/zi - 0,250
Cefuroxim de sodiu - 0,75-1,50 x 3 ori/zi -
Cefuroxim axetil 0,25-0,5 x 2 ori/zi - -
Cefxim 0,20-0,40 x 2 ori/zi - -
Cefoperazon - 2,0 x 2-3 ori/zi -
Ceftriaxon - 1,0-2,0 o dat/zi -
Cefepim - 1,0-2,0 x 2 ori/zi -
Gentamicin -
3-5 mg/kg x zi ntr-o
perfuzie
-
Tobramicin -
5 mg/kg pe zi ntr-o
perfuzie
-
Imipinem - 0,5 x 3-4 ori/zi -
Meropenem* - 0,5 x 3-4 ori/zi -
Norfoxacin 0,4 x 2 ori/zi - 0,200
Ofoxacin 0,2-0,4 x 2 ori/zi 0,2-0,4 x 2 ori/zi 0,100
Ciprfoxacin 0,25-0,5 x 2 ori/zi 0,2-0,4 x 2 ori/zi 0,250
Sulfametoxazol +
Trimetoprim
0,96 x 2 ori/zi 0,96 x 2-3 ori/zi 0,240
Nitrofurantoin 0,1 x 4 ori/zi - 0,050
Fosfomicin/
trometamol
3,0 o dat/zi - -
Not: *preparatul nu este nregistrat n RM.
Anexa 5. Structura etiologic a infeciilor urinare
Etiologie Bolnavi ambulatorii Bolnavi spitalizai
Infecie acut Infecie cronic Secii de profl general ATI
E. coli 90% 75% 42% 24%
Proteus spp. 5% 8% 6% 5%
Klebsiella/ Enterobacter < 1% 6% 15% 16%
Enterococcus spp. < 1% 3% 15% 23%
Staphylococcus spp. < 1% 3% 7% 5%
Streptococcus spp. 2% < 1% < 1% < 1%
Ps. aeruginosa < 1% < 1% 7% 17%
Ali germeni gram-negativi 3% 5% 8% 10%
50
Anexa 6. Aplicarea practic a conceptului sindromului de rspuns infamator
sistemic (SIRS) [1, 3, 4, 8]
Defniii: Sindromul rspunsului infamator de sistem (SIRS): prezena procesului infecios +
2 semne (tabelul 15). SIRS actualmente se percepe ca echivalent cu termenul sepsis. Sepsis
sever: SIRS + disfuncia cel puin a unui organ sau sistem (tabelul 16). Sindromul insufcienei
poliorganice (MODS): disfuncia a 2 sau a mai multe organe/ sisteme. oc septic: sepsis sever +
semnele de instabilitate hemodinamic, incorijabile la suplinire volemic adecvat. Instabilitate
hemodinamic: TA sistolic < 90 mm Hg sau TA medie < 70 mm Hg, sau diminuarea TA sistolice
cu 40 mm Hg, sau cu 2 devieri satndarde (DS) conform vrstei de la valorile iniiale.
Tabelul 15 Criteriile SIRS (1992, cu modifcri din 2008)
Variabile Simptome de baz
Aduli
Temperatura corpului > 38,3
o
C sau < 36
o
C
Tahicardia FCC 90/ min
Tahipneea FR 20/ min i/sau
hiperventilaie cu hipocapnie PaCO
2
32 mm Hg
Formula leucocitar Leucocitoz 12 x 10
9
/l sau leucopenie 4 x 10
9
/l
sau forme tinere > 10%
Not: FCC frecvena contraciilor cardiace; FR frecvena respiratorie.
Tabelul 16. Criteriile SOFA (septic organ function alteration) (2000, revizuit n 2008)
SISTEM/ ORGAN CRITERII CLINICE I DE LABORATOR
Sistemul cardiovascular TA med. 70 mm Hg sau TA sist. 90 mm Hg sau diminuarea TA
sist cu 40 mm Hg sau cu 2DS conform vrstei de la valorile iniiale
timp 1 or (VSC n norm)
Sistemul uropoietic DU 0,5 ml/kg/or sau creatinin plasmatic 2N sau creterea
creatininei cu 44,2 mol/l
Sistemul respirator Necesitatea RA sau infltrate bilaterale pe radiografa pulmonar sau
IR (raportul PaO
2
/FiO
2
) 250
Afectarea TGI Transaminaze (ALT sau AST) 2N sau bilirubin (total) 34
moli (timp 2 zile), sau ileus funcional
Sistemul de hemostaz Trombocitopenie 100,000 X 10
9
/l sau 50% iniiale (3 zile), sau
INR 1,5, sau TAPT 60 sec
Disfuncia metabolic i
modifcrile infamatorii
pH 7,3 sau BE 5,0 mk/l, sau creterea concentraiei lactatului
1,5 N, sau tegumentele n marmur (dereglrile perfuziei la
nivelul capilarelor) sau hiperglicemie ( > 7,7 mmoli/l), n absena
diabetului zaharat, sau creterea PCR, sau a procalcitoninei 2 DS
Sistemul nervos central Scara Glasgow 15 (agitaie, confuzie, com)
Not: N n norm; IR insufcien respiratorie; RA respiraie asistat; VSC volumul sngelui
circulant; pH aciditatea sngelui; BE defcitul bazelor; DU debit urinar; PCR proteina
C- reactiv; TA tensiune arterial; INR raportul internaional normalizat; PTT timpul de
activare a protrombinei; TAPT timpul activrii pariale a tromboplastinei; DS deviere standard.
Criteriile adugate conform reviziei din 2008 sunt date n italice.
Criteriile SOFA modifcate sunt considerate echivalente criteriilor SIRS n reviziunea din 2008.
51
BIBLIOGRAFIE
1. Abraham E., Singer M. Mecanisms of sepsis-induced organ dysfunction // Crit. Care Med.,
2007; 35 (10): 240816.
2. Bojor O., Popescu O. Fitoterapia tradiional i modern, Ediia a 4-a, editura Fiat-Lux,
Bucureti, 2005, pp. 188-203.
3. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. et al. Defnition for sepsis and organ failure and guidelines
for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus Conference
Committee. American College of Ches Phycisians/ Society of Critical Care Medicine // Chest,
1992; 101 (6): 164455.
4. Bone R. C., Grodzin C. J., Balk R. A. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease
process // Chest 1997: 112: 235-243.
5. Brown D. F., Rosen C. L., Wolfe R. E. Renal ultrasonography // Emerg. Med. Clin. North. Am.
1997; 15(4): 877893.
6. Cioclteu A., Mnescu M., Rdulescu D. Infeciile tractului urinar n Nefrologie sub
redacia A.Cioclteu, Editura Infomedica, Bucureti, 2001, pp. 443-523.
7. Costica I. Infeciile tractului urinar n Medicin Intern, bolile aparatului renal, sub
redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 2002, pp. 243-261.
8. Dellinger R. P., Levy M. M., Carlet J. M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care. Med. 2008;
36: 296 327.
9. Delzell J. E., Lefevre M. L. Urinary tract infections during pregnancy // Am. Fam. Physician,
2000; 61: 713.
10. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs
// Am. J. Med., 2002 Jul 8; 113 Suppl. 1A: 5S-13S.
11. Fournier A., el Esper N., Makdassi R., Hue P., Westeel P. F., Achard J. M., Lalau J. D.
Hypertension and progression of renal insuffciency // Nephrol. Dial. Transplant, 1994; 9
Suppl. 3: 28-34.
12. Grabe M., Bishop M., Bjerklund-Johansen T., Botto H., Cek M., Lobel B., Naber K., Palou J.,
Tenke P. The management of urinary and man genital tract infections // European Association
of Urology offcial guideline pp. 1-76.
13. Harney J. D., Parfrey P. S. Cardiac disease in uremia // Semin. Nephrol., 1994; 14: 245-252.
14. Kawashima A., LeRoy A. Radiologic evaluation of patients with renal infections // Infect. Dis.
Clin. N. Amer., 2003; 17: 433-456.
15. Krieger J. N. Urinary tract infections: whats new? // J. Urol., 2002; 168: 23512358.
16. Nickel J. K. Management of urinary tract infections: historical perspective and current
strategies: part 2 modern management. // J. Urol., 2005; 173: 2732.
17. Nicolle L. Urinary tract infections: traditional pharmacologic therapies. // Am. J. Med., 2002;
113(1A): 35S44S.
18. Nicolle L., Bradley S., Colgan R. et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for
the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults // Clin. Infect. Dis., 2005;
40: 643.
19. Suman E., Gopalkrishna Bhat K., Hegde B. M. Bacterial adherence and immune response in
recurrent urinary tract infection. // Int. J. Gynaecol. Obstet., 2001; 75(3): 263268.
20. Tnase A. et al. Urologie i Nefrologie Chirurgical, Chiinu, 2005, 354p.
21. Vourganti S., Agarwal P., Bodner D. et al. Ultrasonographic evaluation of renal infections //
Radio. Clin. N. Amer., 2006; 44: 763-775.
52
22. . . // . / . . . . .: ,
2000, . 383399.
23. . . : . //
, 2007; 15: 29: 22312236.
24. . ., . .
//
, 2007, .13, . 2631.
25. . , . .
, , -, 1998, .129-181.
26. . . . , , 2005,
, . 181-208.
27. . . . // , 2000;
8: 18: 778781.
28. . ., . . : , ,
// , 2008 , 16, 1 .
, . 10-13.
29. . . //
, 1998, . 6, . 21, , . 12-16.

6158-PCN-89 PC

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

6158-PCN-89 PC

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chiinu 2009

Protocol clinic naional Pielonefrita cronic la adult, Chiinu 2009

S-ar putea să vă placă și