MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

DERMATITA ATOPIC LA COPIL

Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 262 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Dermatita atopic la copil Elaborat de colectivul de autori: Tatiana Culein Tatiana Gorelco Liubov Vasilos Elena Maximenco IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Marcu Rudi Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................4 PREFA.......................................................................................................................................................................4 A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................4 A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................4 A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................4 A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................5 A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................5 A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....5 A.8. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................6 A.9. Informaia epidemiologic..................................................................................................................................6 B. PARTEA GENERAL.............................................................................................................................................7 B.1. Nivel de asisten medical primar....................................................................................................................7 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (alergolog, dermatolog)...........................................10 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc..........................................................................................................11 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................14 C.1.1. Algoritmul diagnostic n dermatita atopic....................................................................................................14 C.1.2. Algoritmul de tratament al dermatitei atopice...............................................................................................15 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR....................................................16 C.2.1. Clasificarea DA. ..............................................................................................................................................16 C.2.2. Conduita pacientului cu DA...........................................................................................................................18 C.2.2.1. Anamneza. ..............................................................................................................................................18 C.2.2.2. Examenul fizic.........................................................................................................................................19 C.2.2.3. Investigaiile paraclinice n dermatita atopic......................................................................................20 C.2.2.4. Diagnosticul diferenia .........................................................................................................................21 C.2.2.5. Criteriile de spitalizare. .........................................................................................................................21 C.2.2.6. Tratamentul. ...........................................................................................................................................21 C.2.2.7. Supravegherea pacienilor.....................................................................................................................27 C.2.3. Complicaiile dermatitei atopice (subiectul protocoalelor separate)..............................................................27 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL.......................................................................................................................28 D.1. Instituiile de asisten medical primar..........................................................................................................28 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu..............................................................28 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de copii ale spitalelor raionale, municipale. ..................29 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de alergologie i dermatologie ale spitalelor republicane..................................................................................................................................30 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI........................................31 ANEXE.........................................................................................................................................................................33 Anexa 1. Triggerii dermatitei atopice.......................................................................................................................33 Anexa 2. Medicamentele folosite n terapia dermatitei atopice................................................................................35 Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru dermatita atopic. ..................................................37 Anexa 4. Ghidul prinilor cu copil afectat de dermatit atopic.............................................................................38 BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................................................40

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

DA GCS GCST SCORAD EASI SASSAD TIS IgE EAACI AAAAI PRACTALL UVB UVA PUVA dermatit atopic glucocorticosteroizi glucocorticosteroizi topici ScoRing Atopic Dermatitis Eczema Area and Severity Index Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Three Item Severity Score imunoglobilin E Academia European de Alergologie i Imunologie Clinic (European Academy of Allergology and Clinical Immunology) Academia American de Alergie, Astm i Imunologie (American Academy of Allergy Asthma and Immunology) Iniiativa EAACI i AAAAI orientat spre aspectele alergologiei practice raze ultraviolete B (cu lungimea de und 290-320 nm) raze ultraviolete A (cu lungimea de und 330-400 nm) Terapie cu 8-methoxypsirolen + fototerapie UVA

PREFA
Protocolul naional a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului i specialitii catedrei Perfecionare a Medicilor Pediatri a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul de fa a fost elaborat n conformitate cu recomandrile internaionale actuale privind dermatita atopic la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Dermatita atopic la copil

Exemple de formulare a diagnosticului clinic: 1. Dermatit atopic, form difuz, evoluie sever, perioad acut. 2. Dermatit atopic, form difuz, evoluie sever-medie, perioad de cronizare. 3. Dermatit atopic, form localizat, evoluie lejer, perioad subacut. 4. Dermatit atopic, form difuz, evoluie sever-medie, perioad acut, complicat cu infecie fungic.

A.2. Codul bolii (CIM 10): L20

L 20.0 Prurigo Besnier (Dermatita atopic)

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicului de familie). Centrele de sntate (medici de familie). Centrele medicilor de familie (medici de familie). Instituiile/seciile consultative (pediatri, alergologi, dermatologi). Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, pediatri, alergologi, dermatologi). Seciile de copii ale spitalelor raionale i municipale (pediatri). Secia de alergologie, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (alergologi).

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului

1. A spori ponderea pacienilor cu diagnosticul stabilit de dermatit atopic. 2. A spori calitatea examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu DA. 3. A spori numrul de pacieni, la care dermatita atopic este controlat adecvat n condiiile de ambulatoriu. 4. A spori numrul de pacieni cu DA, care beneficiaz de asisten educaional n domeniul acestei maladii n instituiile de asisten medical primar.

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Tatiana Culein, doctor n medicin Funcia deinut alergolog, IMSP Institutului de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, specialist principal pediatru-alergolog al MS RM Dr. Tatiana Gorelco, doctor n ef secie Alergologie, IMSP Institutul de Cercetri medicin tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Dr. Liubov Vasilos, doctor habilitat ef Laborator tiinific Pediatrie, IMSP Institutul de n medicin, profesor universitar Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea instituiei Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Moldova Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de Profil Pediatrie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document

Dermatita atopic este o maladie cronic alergic, care se dezvolt la persoanele cu predispunere ereditar ctre atopie, are o evoluie recidivant cu un ir de particulariti clinice de virst i se manifest prin erupii exsudative i/sau lichenoide, nivel nalt de IgE serice i hipersensibilitate ctre iritaii specifice (alergice) i nespecifice. Copil: persoan cu vrsta egal sau mai mic de 18 ani. Screening: examinarea a populaiei cu scop de depistare a unei maladii anumite. Trigger (factor declanator): factor de risc pentru apariia acutizrilor de dermatit aropic. Hanifin&Rajca: criterii de diagnostic n dermatita atopic SCORAD, EASI, SASSAD: indici de apreciere a severitii dermatitei atopice.

A.9. Informaia epidemiologic

DA este cea mai frecvent nregistrat maladie alergic la copii, incidena ei continund s creasc n ultimele decenii. Conform datelor J. Hanifin, 2002 morbiditatea dermatitei atopice variaz de la 6,0 la 25,0 la 1000 de populaie. La moment DA se nregistreaz la 17,2% din populaia infantil a SUA; la 15,6% dintre copiii din Europa; la 24% din Japonia [1, 6]. n Republica Moldova dermatita atopic la copii, de asemenea, este n cretere i conform datelor statistice oficiale prevalena acestei maladii a crescut de la 11,9, n 1995, pn la 19,6 la 10 000 de copii, n 2008.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia (prevenia) 1.1. Profilaxia primar a dermatitei atopice

1.2. Profilaxia secundar a dermatitei atopice

2. Screening-ul 3. Diagnosticul

Profilaxia prenatal a sensibilizrii alergice la moment Obligatoriu: nu este posibil. Unicul fapt dovedit i recunoscut este Evitarea fumatului n perioada sarcinii. renunarea mamei la fumat n timpul graviditii i dup Evitarea fumatului pasiv la copiii mici (n special, natere [1, 2, 10]. mam fumtoare) i evitarea fumatului activ la adolesceni. Ameliorarea nutriiei materne n decursul sarcinii. Alptarea la sn. Reducerea polurii locuinelor. Prevenirea infeciilor respiratorii virale acute i a altor maladii infecioase. Prevenirea sensibilizrii alergice (a atopiei, ce probabil deine cel mai important rol n dezvoltarea DA) n perioada pre- i postnatal [1, 2, 4, 16]. Micorarea numrului de acutizri [11, 14, 16, 17, 18]. Evitarea contactului cu alergenul (alergenele) cauzal, dup posibiliti (anexa 1). Respectarea de ctre mam a unui regim alimentar hipoalergic n perioada alptrii. mbogirea raiei alimentare a mamei n timpul sarcinii i al lactaiei, ct i a raiei copilului n primele 6 luni de via cu Lactobacillus spp. La imposibilitatea alimentaiei naturale n primele luni de via, folosirea amestecurilor hipoalergice. La moment n plan de rutin nu se efectueaz.

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

I 3.1 Suspectarea diagnosticului de DA Obligatoriu: Anamneza (casetele 9, 10). Examenul fizic (caseta 11). Examenul paraclinic (caseta 12): Hemoleucograma. Dieta de eliminare. Diagnosticul diferenial (caseta 13). Evaluarea severitii bolii (casetele 3, 4; tabelele 1, 2).

III

C.2.2.1-C.2.2.4

Algoritmul C.1.1

II Anamneza permite suspectarea dermatitei atopice la copiii cu: Atopie n familie. Eritem toxic neonatal marcant. Manifestri alergice tranzitorii aprute pe fundal de dereglri n alimentaia mamei (la alimentarea natural a copilului). Reacii alergice postvaccinale. Semne de hiperreactivitate cutanat [17].

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

3.2. Luarea deciziei: consultaia alergologului (dermatologului) versus spitalizare pentru confirmarea diagnosticului i pentru elaborarea programului de terapie ulterioar

Examenul fizic permite diagnosticarea dermatitei atopice prin aprecierea criteriilor de diagnostic: comune, frecvente i ocazionale [3, 16, 18].

Recomandarea consultaiei la specialist pacienilor cu dificulti de diagnostic i pacienilor cu DA complicat. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 14).

C.2.2.5 4.Tratamentul

C.2.2.6 4.1. Tratamentul nemedicamentos

Modificarea stilului de via, permite evitarea acutizri- Obligatoriu: lor i meninerea controlului adecvat al dermatitei atopice Asistena educaional a bolnavului i a familiei acestuia (caseta 15; anexa 4). [10, 11, 14, 16, 17]. Controlul mediului (anexa 1). 4.2. Tratamentul medicamentos Obligatoriu: Eliminarea triggerilor. Folosirea emolientelor (casetele 17, 21).

Algoritmul C.1.2 4.2.1.Treapta I

Tratamentul conform acestei trepte se recomand pacienilor are manifest doar xeroz dermic.

I 4.2.2. Treapta II

II III Tratamentul conform acestei trepte se recomand pacien- Obligatoriu: ilor cu simptome lejere sau moderate de DA [1, 2, 9, 16]. Eliminarea triggerilor. Remediile antihistaminice sistemice de generaia 2-a. GCST cu poten sczut i medie (linia 1). Inhibitorii calciuneuritei n zonele sensibile (linia 2) (caseta 17; tabelele 5, 6, 7; anexa 2). Not: Dac tratamentul curent (treapta II) nu asigur controlul DA, este necesar intensificarea activitii terapiei cu trecerea la treapta III.Terapia de treptele III-IV se indic de medicul specialist i se efectuaz sub supravegherea permanent a medicului de familie i sub supravegherea periodic a specialistului. 4.2.3. Treapta III Tratamentul conform acestei trepte se recomand paci- Obligatoriu: enilor cu simptome moderate i exprimate de dermatit Eliminarea triggerilor. atopic, [1, 2, 9, 16]. Remediile antihistaminice sistemice de generaia 2-a.

4.2.4. Treapta IV

GCST cu poten medie i mare (linia 1). La stabilizare (diminuarea simptomelor) inhibitori ai calciuneuritei (linia 2) (caseta 17; tabelele 5, 6, 7; anexa 2). Tratamentul conform acestei trepte se recomand pacien- Obligatoriu: ilor cu forme severe de dermatit atopic, care nu cedea- Eliminarea triggerilor. z la tratament Remediile antihistaminice sistemice de generaia 2-a. GCST cu poten medie i mare. Imunosupresoare sistemice. Fototerapie (caseta 17; tabelele 5, 6, 7; anexa 2).

5. Supravegherea

C.2.2.7 5.1 Supravegherea cu reevaluarea nivelului de control al DA

Obligatoriu: Vizite n fiecare 1-3 luni (caseta 23).

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

10

I 5.2. Decizia n schimbarea treptei

II

6. Recuperarea

III Conform recomandrilor de majorare sau de micorare a treptei (algoritmul 2), dup consultaia medicului specialist. Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor.

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului de DA, aprecierea nivelului de control al bolii, evaluarea severitii

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (alergolog, dermatolog)

Motive (repere) II

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

C.2.2.1-C.2.2.4

Algoritmul C.1.1

Anamneza permite suspectarea dermatitei atopice la copiii cu: Atopie n familie. Eritem toxic neonatal marcant. Manifestri alergice tranzitorii aprute pe fundal de dereglare n alimentaia mamei (la alimentarea natural a copilului). Reacii alergice postvaccinale. Semne de hiperreactivitate cutanat [17].

Obligatoriu: Anamneza (casetele 9, 10). Examenul fizic (caseta 13). Examenul paraclinic (caseta 12). Hemoleucograma. Aprecierea nivelului seric al IgE. Testarea alergologic cutanat (prick-test, probe de scarificare). Aprecierea nivelului de IgE- anticorpi ctre anumite alergene. Examenul fizic permite diagnosticarea dermatitei atopice Diagnosticul diferenial (caseta 13). prin aprecierea criteriilor de diagnostic: comune, frecven Evaluarea severitii bolii i aprecierea nivelului de te i ocazionale [3, 16, 18]. control (casetele 3, 4; tabelele 1, 2). Recomandabil: Testul de provocare cu alergene cu scop de depistare a alergiei alimentare. Consultaia dietologului, a psihoneurologului, a ORL-istului, a oftalmologului.

I II 2. Tratamentul la domiciliu va fi efectuat sub supravegherea medicului de familie Asistena educaional a bolnavului i a familiei acestuia (caseta 15; anexa 4). Controlul mediului (anexa 1). Obligatoriu:

III

C.2.2.6 1.1. Tratamentul nemedicamentos

Modificarea stilului de via, permite evitarea acutizrilor i meninerea controlului DA [10, 11, 14, 16, 18].

1.2. Tratament medicamentos conform algoritmului C.1.2 3. Supravegherea temporar

4. Recuperarea

Complicaiile acute (caseta 24). Cazurile de rezisten la tratament (caseta 23). Conform programelor existente de recuperare.

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

Motive (repere) II Atingerea i meninerea controlului DA.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Criterii de spitalizare n seciile pediatrie i alergologie (niveluri raional, municipal, republican): Acutizarea DA, nsoit de tulburri ale strii generale. Proces dermic rspndit, nsoit de infectarea secundar (bacterian, herpetic). Infecii dermice recurente. DA n asociere cu alte maladii atopice cu o evoluie sever. Ineficiena terapiei standard efectuate.

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

11

12

I 2. Diagnosticul

II

III

Algoritmul C.1.1 2.1 . Confirmarea diagnosticului de DA, aprecierea nivelului de control al bolii, evaluarea severitii

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

C.2.2.1-C.2.2.4

Anamneza permite suspectarea dermatitei atopice la copiii cu: Atopie n familie. Eritem toxic neonatal marcant. Manifestri alergice tranzitorii aprute pe fundal de dereglare n alimentaia mamei (la alimentarea natural a copilului). Reacii alergice postvaccinale. Semne de hiperreactivitate cutanat [17].

Obligatoriu: Anamneza (casetele 9, 10). Examenul fizic (caseta 11). Examenul paraclinic (caseta 12): Hemoleucograma. Aprecierea nivelului seric al IgE. Testarea alergologic cutanat (prick-test, probe de scarificare). Aprecierea nivelului de IgE- anticorpi ctre anumite alergene. Examenul fizic permite diagnosticarea dermatitei atopice prin aprecierea criteriilor de diagnostic: comune, frecven- Diagnosticul diferenial (caseta 13). Evaluarea severitii bolii i aprecierea nivelului de te i ocazionale [3, 16, 18]. control (casetele 3, 4; tabelul 1). Recomandabil: Testul de provocare cu alergene cu scop de depistare a alergiei alimentare. Consultaia dietologului, a psihoneurologului, a ORL-istului, a oftalmologului. Investigaiile la recomandarea specialitilor. Obligatoriu: De atras atenia la: Aderare slab la tratament. Eecul n modificarea stilului de via. Diagnosticul alternativ.

2.2. Confirmarea DA rezistente la tratament, cu identificarea cauzelor

I 3. Tratamentul medicamentos

II

III

C.2.2.6

Dermatita atopic, fiind o maladie cronic, necesit tratament att n perioada de acutizare, ct i n perioada de remisiune. Scopul terapiei dermatitei atopice const n diminuarea manifestrilor clinice ale maladiei, micorarea frecvenei acutizrilor, ameliorarea alitii vieii pacientului, prevenirea complicaiilor infecioase. Pentru atingerea acestui scop se utilizeaz un ir de remedii de aciune sistemic i topic, se efectueaz corecia patologiei concomitente [16].

Severitatea evoluiei DA variaz de la uoar la sever, volumul interveniilor terapeutice fiind determinat de exprimarea manifestrilor clinice. Obligatoriu: 3.1. Tratamentul medicamen- Diminuarea manifestrilor clinice ale maladiei. GCS (caseta 17; anexa 2). tos n perioada de acutizare Micorarea frecvenei acutizrilor. GCST (casetele 17, 18, 19, 20; tabelele 4, 5, 6; C.2.2.6 anexa 2). Remedii antihistaminice (caseta 17; tabelul 7; anexa 2). Inhibitori ai calciuneurinei (caseta 17; tabelul 4; anexa 2). Antibiotice sistemice (caseta 17). Obligatoriu: Remedii emoliente (caseta 21). Corecia patologiei concomitente.

3.2. Tratamentul medicamen- Ameliorarea alitii vieii pacientului. tos n perioada de remisiune Prevenirea acutizrilor repetate. Prevenirea complicaiilor infecioase. C.2.2.6

4. Externarea, nivel primar Asigurarea continuitii tratamentului nceput n staionar Obligatoriu: de tratament i de supraveExtrasul va conine: ghere continu Recomandrile explicite pentru pacient (anexa 1). Recomandrile pentru medicul de familie (caseta 23).

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

13

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1. DE CONDUIT C. ALGORITMII 1.1. Algoritmul diagnostic n dermatita atopic C.1.1. Algoritmul diagnostic n dermatita atopic

Hanifin & Rajca

Simptome i manifestri

SCORAD EASI SASSAD

Apricierea severitii

Diagnosticul diferenial Diagnosticul maladiilor concomitente

Stabilitatea simptomelor

Alergia alimentar Alergia de menaj, la polen Alergia la medicamente

Factorii care favorizeaz acutizarea

Infecia Condiiile de mediu

Diagnosticul

12

14

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

C.1.2. Algoritmul de tratament al dermatitei atopice

C.1.2. Algoritmul de tratament al dermatitei atopice

Terapia n trepte a dermatitei atopice la copil

Intensitatea
Imunosupresoare sistemice, GCST, antihistaminice sistemice de generaia 2, fototerapie

Forme severe de DA, care nu cedeaz la tratament Manifestri moderate sau exprimate ale DA

Treapta IV

Treapta III

Antihistaminice sistemice de generaia 2, GCST cu poten medie i mare (linia 1), la stabilizare (diminuarea simptomelor) inhibitori ai calciuneuritei (linia 2)

Manifestri lejere sau moderate ale DA

Treapta II

Antihistaminice sistemice de generaia 2, GCST cu poten mic i medie (linia 1), inhibitori ai calciuneuritei (linia 2)

Xeroz dermic
Treapta I

Terapia de baz: remedii emoliente, hidratante, eliminarea triggerilor

Curarea pielii

Not: Este alctuit n baza recomandrilor EAACI/AAAAI/PRACTALL cu modificri.

Not: Alctuit n baza recomandrilor EAACI/AAAAI/PRACTALL cu modificri.

13

15

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea DA

O clasificare unanim acceptat a dermatitei atopice nu este elaborat. Totodat majoritatea clinicilor folosesc clasificarea maladiei dependent de vrsta copilului, suprafaa ariei afectate, severitate, perioada maladiei [16]. Caseta 1. Clasificarea DA n funcie de vrst Dermatita atopic infantil (pn la 2 ani) Dermatita atopic a copilului (pn la 12 ani) Dermatita atopic a adolescentului (dup 12 ani) Caseta 2. Clasificarea DA n funcie de suprafaa afectat Forma localizat, cnd suprafaa afectrii constitue mai puin de 5% din esutul tegumentar Forma raspindit, cnd suprafaa afectarii se extinde de la 5% la 50% din esutul tegumentar Forma difuz, cnd suprafaa afectrii depaete 50% din totalul esutului tegumentar Caseta 3. Clasificarea DA dup severitate (tabelul 1) Evoluie lejer (usoar) Evoluie sever-medie Evoluie sever Severitatea evoluiei dermatitei atopice se apreciaz reeind din simptomele clinice ale maladiiei evideniate n tabelul 1. Totodat exist un ir de scheme (indici): SCORAD, EASI, SASSAD, n baza crora poate fi apreciat severitatea manifestrilor clinice ale dermatitei atopice. Cel mai frecvent la noi n ar se folosete indicele SCORAD (caseta 4).

Tabelul 1. Clasificarea dermatitei atopice n funcie de severitate Evoluie lejer Hiperemie, exsudaie i excoriaie nensemnat a pielii (suprafata < 5%) Papule, vezicule unice Prurit uor care nu afecteaz somnul copilului Limfadenopatie nensemnat Nu mai mult de 2 acutizri per an Evoluie sever-medie Ragaje, cojie hemoragice Suprafaa afectrii pn la 50% Prurit care afecteaz somnul copilului Limfadenopatie moderat Pn la 4 acutizri per an Evoluie sever Focare masive de exsudaie sau lichenificare, pe suprafaa > 50% Eroziuni, fisuri, cruste hemoragice Prurit marcant, paroxismal Inversia somnului Limfadenopatie marcant Mai mult de 4 acutizri per an

16

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Caseta 4. Aprecierea severitii evoluiei DA conform schemei SCORAD Numele copilului

Data naterii
Data examenului

Instituia medicala: N.P. medicului:

: Raspndirea (aria afectrii) % : Intensitatea (punctajul total) : Simptoame subiective: prurit + dereglarea somnului (punctajul total) 0 absent 1 usor 2 mediu 3 pronunat Prurit (0 - 10) Dereglarea somnului ( 0 - 10)

Criteriu

Intensitatea 1 2 3

Eritem Edem/papul Cojie/zemuire Exoriaie Lichenificare Xeroz

SCORAD /5 + 7/2 +

A. Rspndirea suprafaa de rspndire a procesului (%). B. Intensitatea manifestrilor clinice se apreciaz n baza a ase simptome: eritem, edem/papul, cruste/zemuire, excoriaie, lichenificare, xeroz dermic. Aprecierea se efectuaez n baza ariilor cu manifestare clinica maxim, xeroza pe sectoarele neafectate. Gradul de exprimare a fiecrui simptom se apreciaz dup scara de 4 puncte: 0 absent; 1 slab exprimat; 2 moderat exprimat; 3 puternic exprimat. C. Simptome subiective prurit i tulburri de somn. Se propune pacientului de a arta pe o rigl de 10 cm intensitatea pruritului i a tulburrilor de somn n ultimele 3 zile. Fiece simptom se apreciaz cu 0-10 puncte. Pentru aprecierea intensitii manifestrilor clinice la copiii mai mici de 7 ani poate fi folosit modificarea schemei SCORAD schema TIS, care se calculeaz la fel ca indicele SCORAD, ns n baza doar parametrilor A i B conform urmtoarei formule: A/5+7B/2. Parametrul C la copiii de pn la 7 ani nu se apreciaz, deoarece copiii acestei categorii de vrst nu sunt api de a aprecia corect aa parametri subiectivi ca pruritul i nivelul dereglrii somnului. Punctajul total al indicelui SCORAD poate varia de la 0 la 103.

Tabelul 2. Aprecierea severitii indicelui SCORAD Valorile indiceluiDA n funcie de valorile Severitatea evolu iei dermatitei atopice
Pn la 20 Valorile indicelui De la 20 pn la 40 Pn la 20 Peste 40 De la 20 pn la 40

Tabelul 2. Aprecierea severitii DA n funcie de valorile indicelui SCORAD

Peste 40

Evolu ie lejer evoluiei dermatitei atopice Severitatea Evolu ie sever-medie Evoluie lejer Evolu ie sever Evoluie sever-medie

Evoluie sever

15

17

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Caseta 5. Clasificarea DA n funcie de stadiul (perioada) maladiei Stadiul acut (eritem, papul, vezicul, eroziune, cojie, excoriaie) Stadiul subacut (papul, excoriaie, lichenificare) Stadiul cronic (lichenificare, papule fibrinoase)

C.2.2. Conduita pacientului cu DA

Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n DA Confirmarea semnelor clinice caracteristice dermatitei atopice Evaluarea severitii dermatitei atopice Caseta 7. Procedurile de diagnostic n DA Anamnestic Examen clinic Investigaii de laborator i paraclinice Caseta 8. Paii obligatorii n abordarea pacientului cu DA Determinarea severitii manifestrilor clinice Investigarea obligatorie privind factorii de risc (anexa 1) i a condiiilor clinice asociate Evaluarea statusului alergic Alctuirea schemei de intervenie pentru persoana concret, pentru termen scurt (1-3 luni) i pentru termen lung

C.2.2.1. Anamneza
Caseta 9. Aspecte care trebuie examinate la suspecia dermatitei atopice A avut pacientul eritem toxic marcant n perioada neonatal a vieii? Este deranjat pacientul de prurit? A avut pacientul reacii alergice la vaccinuri? A avut pacientul erupii cauzate de careva deraglri n alimentaie? Se micoreaz gradul de exprimare a simptomelor dup nlturarea din alimentaie a produselor alimentare cu un potenial alergic nalt, celor cu aciune histaminoliberatoare, a produselor cu coninut nalt de histamin? Se micoreaz manifestrile clinice la administrarea remediilor antialergice? Caseta 10. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i ereditare Prezena erupiilor cutanate pruriginoase, cu localizare caracteristic, i evaluarea condiiilor de ameliorare ale acestora. Antecedente familiale de dermatit atopic sau de alte maladii atopice.

18

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Erupii aprute ca urmare a unui factor declanator (expunerea la un alergen, stresul etc.). Factori personali, familiali, de mediu. Factori de risc: Fumul de igar. Contactul cu animalele cu blan. Contactul cu substanele chimice casnice, poluante. Contactul cu polen i mucegai din exterior. Alimentaie artificial precoce, dereglri n alimentaie. Antibioticoterapie n timpul sarcinii, lactaiei, ct i terapia cu antibiotice n perioada de sugar al copilului. Dereglri n ngrijirea pielii. Maladii respiratorii frecvente. Dereglri funcionale ale tractului digestiv.

C.2.2.2 Examenul fizic

Caseta 11. Criteriile de diagnostic ale dermatitei atopice [3, 4, 18] Manifestrile comune: Prurit Morfolgie i localizare tipic Debut precoce al bolii Evoluie cronic cu recidive Antecedente familiale sau personale de atopie Manifestri frecvente (observate n majoritatea cazurilor): Infecii cutanate Nivel crescut de IgE seric Dermatit nespecific pe mini i pe picioare Rezultate pozitive la testele alergologice cutanate Xeroz cutanat Hiperpigmentare periorbital Manifestri ocazionale (nespecifice): Eritem facial Intoleran la unele alimente Ihtioz Pliu infraorbitar Dennie Morgan Keratocon Eczem a mamelonului Pitiriazis alba Conjunctivit recurent Intoleran la ln Prurit la transpiraie Diagnosticul necesit trei manifestri comune i alte trei manifestri frecvente sau ocazionale.

19

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

C.2.2.3 Investigaiile paraclinice n dermatita atopic

Caseta 12. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii: Hemoleucograma. Nivelul seric al IgE. Nivelul de IgE-anticorpi ctre anumite alergene. Testarea alergologic cutanat (alergolog). Dieta de eliminare. Investigaii recomandabile: Testele de provocare (cu anumite alergene) Sumarul urinei. Indicii biochimici serici (proteina total, glicemia, creatinina i ureea, lactatdehidrogenaza, aspartataminotransferaza, alaninaminotransferaza, bilirubina i fraciile ei). Ionograma (Na, K, Ca, Cl). Hemoleucograma n unele cazuri arat eozinofilie, care poate servi drept semn nespecific al maladiei; n caz de infectare secundar a focarelor este posibil o leucocitoz neutrofilic. Aprecierea nivelului seric al IgE nu este o prob specific pentru dermatita atopic. Nivelul sczut al IgE totale n ser nu indic lipsa atopiei i nu prezint criteriu de excludere a diagnosticului dermatitei atopice. Testarea alergologic cutanat (prik-test, probe de scarificare) se efectuaz de ctre alergolog i are drept scop depistarea reaciilor alergice IgE-induse. Se efectueaz, de obicei, prin metoda de scarificare: scarificarea tegumentar de 4-5 mm cu aplicarea unei picturi de alergen standard n concentraie de 5000 U/ml (1 unitate = 0,00001 mg azot proteic/1 ml). Tabelul 3. Aprecierea reaciei alergice prin testul cutanat de scarificare Aprecierea testului Negativ Incert Slab pozitiv Pozitiv Intens pozitiv Exagerat pozitiv Semnul convenional +/+ ++ +++ ++++ Imaginea vizual a reaciei alergice Este identic cu testul de control Hiperemie local, fr edem Edem papulos, cu diametrul 2-3 mm i hiperemie peripapular Edem papulos, cu diametrul >3 mm <5 mm i hiperemie peripapular Edem papulos, cu diametrul 5-10 mm, hiperemie peripapular i pseudopodii Edem papulos, cu diametrul >10 mm, hiperemie peripapular i pseudopodii

Not: Aprecierea reaciilor se face peste 20 min. Se efectueaz n lipsa manifestrilor acute ale dermatitei atopice. Administrarea remediilor antihistaminice, antidepresante, neuroleptice diminueaz sensibilitatea receptorilor cutanai i ca urmare rezultatele pot avea un caracter falsnegativ. Din aceste considerente preparatele numite necesit a fi excluse pentru o perioad de 3-7 zile n ajun de examinare.

20

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Aprecierea nivelului de IgE- anticorpi ctre alergene concrete n serul sangvin se indic pacienilor: Cu forme difuze de dermatit atopic. Care nu pot fi lipsii de terapia antihistaminic, cu antidepresante, neuroleptice. Cu rezultate dubioase ale testrii alergologice cutanate sau n lipsa corelrii ntre manifestrile clinice i rezultatele testelor cutanate. Cu risc nalt de dezvoltare al reaciilor anafilactice la un oricare alergen n cadrul efecturii testrii cutanate. De vrst sugar. n lipsa alergenelor pentru testarea alergologic cutanat i existena acestora pentru examinrea in vitro. Indicarea dietei de eliminare i efectuarea testului de provocare cu anumite alergene se efectueaz de medicul specialist (alergolog).

C.2.2.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 13. Diagnosticul diferenial Dermatita seboreic Candidoza pielii Dermatita alergic de contact Eczema microbian Scabia Sindromul Wiscott-Aldrich Sindromul hiperIgE-emiei (Djoba) Dereglrile ereditare ale schimbului de triptofan Ihtioza Psoriazisul

C.2.2.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu DA Acutizarea DA, nsoit de tulburri ale strii generale. Proces dermic rspndit, nsoit de infectare secundar (bacterian, herpetic). Infecii dermice recurente. DA n asociere cu alte maladii atopice cu evoluie sever. Ineficiena terapiei standard efectuate.

C.2.2.6. Tratamentul
Caseta 15. Principalele elemente de colaborare medic-pacient n scopul controlului individual dirijat al dermatitei atopice Acordarea asistenei educaional pacienilor. Determinarea comun a scopului propus. Monitorizarea strii sale: pacientul este nvat s coordoneze aprecierea strii sale. Aprecierea sistematic de ctre medic a nivelului de control al DA, a necesitii revederii tratamentului i a deprinderilor pacientului.
21

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Stabilirea planului individual de tratament formulat n scris. Facei o list cu denumirile i cu dozele corespunztoare a medicamentelor care trebuie administrate permanent i a celor care produc o ameliorarea rapid. Monitorizarea strii n concordan cu instruciunile scrise att n terapia de susinere ct i n acutizri. Caseta 16. Obiectivele unui management adecvat al dermatitei atopice Simptome minime sau inexistente. Episoade minime de acutizare. Lipsa vizitelor de urgen la medic sau la spital. Lipsa complicaiilor. Efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicaie.

Caseta 17. Principiile generale de tratament medicamentos n DA Tratamentul topic (local) este un compartiment obligatoriu i important al terapiei complexe a dermatitei atopice. GCST sunt remediile de prim linie n tratamentul acutizrilor de DA. GCST prezint medicaia de start a dermatitei atopice cu evoluie medie sever i sever. n caz de complicaii infecioase sunt indicate preparatele combinate de uz topic cu coninut de glucocorticosteroizi, antibiotice i antimicotice. Inhibitorii de calciuneurin se folosesc n formele lejere sau n cele medii sever, sau la ameliorarea strii (dup tratamentul cu GCST) n formele severe de DA. Preparatele antiinflamatoare fr coninut de glucocorticosteroizi anterior folosite (dohot, naftalan, ihthiol), la moment din cauza eficacitii reduse i a capacitii nalte de fotosensibilizare a pielii practic nu se folosesc. Remediile emoliente se folosesc n mod obligatoriu n terapia DA pentru ameliorarea funciei de barier a dermei i pentru restituirea stratului lipidic epidermic. Terapia antihistaminic sistemic, att cu remedii sedative, ct i cu cel nonsedative este terapia de baz a dermatitei atopice la copii. Tratamentul antibacterian sistemic este indicat doar pacienilor cu infecii bacteriene dermice severe, nsoite de febr, intoxicaie, dereglri ale strii generale. Terapia de imunosupresie se folosete n cazurile deosebit de severe ale DA, la ineficiena altor metode de tratament. Se recomand cure de scurt durat de glucocorticosteroizi sistemici, Ciclosporin, Azatioprin. Terapia de hiposensibilizare specific nu este recomandat pacienilor cu DA. Totodat, poate fi nalt eficient n caz de astm bronic, rinoconjunctivit alergic asociate

Particularitile de administrare a medicaiei copiilor suferinzi de dermatit atopic n funcie de vrst

Tratamentul topic este indicat tuturor pacienilor cu dermatit atopic i se efectuaz cu remedii de aciune antiinflamatoare steroide i nonsteroide, preparate combinate de uz topic (glucocorticosteroizi, antibiotice i antimicotice) i cu remedii emoliente. Selectarea formei terapeutice de administrare este dictat de perioada, caracterul afectrilor dermice i de localizarea procesului patologic.

22

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Tabelul 4. Indicaii pentru utilizarea diferitelor forme terapeutice ale remediilor de uz extern Forma terapeutic Emulsie (loiune) Crem Zemuire Partea piloas a capului Intolerana altor forme Faza acut Stadiu subacut Zemuire Zona pliurilor Stadiu subacut Inflamaie cronic Proces cronic Lichenificare sau xeroz excesiv Indicaiile

Unguent Unguent gras

Glucocorticosteroizii topici se indica copiilor cu forme medii severe, severe sau continuu recidivante ale dermatitei atopice, in cazul rezistenei la alte forme de tratament [3, 4, 5, 7]. n funcie de potena terapeutic, glucocorticosteroizii topici se divizeaz n cteva clase (sau grupuri), n Europa evideniindu-se 4 clase (tabelul 5). Tabelul 5. Clasificarea european a corticosteroizilor topici [3, 4, 16, 18] I poten sczut II poten medie Clasa Denumirea preparatului Hidrocortizon acetat 0,5%, 1%, 2,5% Prednisolon 0,5% Mazipredon clorhidrat 0,25% Hidrocortizon 17 butirat 0,1% Fluocinolon acetonid 0,025% Flumetazon pivalat 0,02% Fluocortolon 0,25% Betametazon valerat 0,1% Triamcinolon acetonid 0,1% Metilprednisolon aceponat 0,1% Budesonid 0,025% Halometazon* monohidrat 0,05% Mometazon furoat 0,1% Clobetazol propionat 0,05% Halcinonid* 0,1%

III poten mare (nalt)

IV superpoten

Not: * preparatul nu este nregistrat n RM

23

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Caseta 18. Regulele de administrare ale glucocorticosteroizilor topici 1. Nu se folosesc cu scop de profilaxie a dermatitei atopice. 2. GCST contemporani por fi administrai n orice regiune a tegumentelor (n afar de zona periorbitar). 3. Se prefer remediile cu eficien inalt, aciune de lung durat. 4. De nceput tratamentul cu glucocorticosteroizi de poten mare (3-5 zile), apoi de continuat cu remedii de poten medie i sczut. 5. GCST se folosesc pn la lichidarea simptomelor maladiei (inclusiv, a pruritului). 6. Durata tratamentului poate alctui de la 3-5 zile pn la 1 lun de administrare zilnic (n caz de necesitate e posibil o cur mai ndelungat, n mod intermitent). 7. Copiilor n vrst de pn la 2 ani se indic remedii nefluorurate. 8. Complicaiile infectioase necesit a fi sanate pn la indicarea glucocorticosteroizilor topici. 9. Nu se recomand administrarea remediilor clasei IV (foarte active) copiilor sub 14 ani. Caseta 19. Contrindicaii pentru administrarea glucocorticosteroizilor topici 1. Tuberculoz sau lues cutanat 2. Infecii virale (varicel, herpes simplex) 3. Sensibilizare nalt a pacientului fa de componentele preparatului Tabelul 6. Glucocorticosteroizii topici mai frecvent folosii n tratamentul dermatitei atopice la copii Preparatul Hidrocortizon acetat Prednisolon Metilprednisolon aceponat Hidrocortizon 17 butirat Mometazon furoat Vrsta de la care se permite administrarea De la nastere De la 1 lun De la 6 luni De la 6 luni De la 6 luni Frecvena administrrii preparatului 2 ori n 24 de ore 2 ori n 24 de ore 1 dat n 24 de ore 1-2 ori n 24 de ore 1 dat n 24 de ore

Efecte adverse n administrarea de lung durat a glucocorticosteroizilor topici: Locale: Atrofia pielii Rozacee, acne, strii Hipertrihoz Infectare secundar a pielii (bacterian, fungic) Dereglri de pigmentare a pielii Tahifilaxie

Sistemice: Supresiunea axului adrenal-hipotalamic-pituitar Retenie n cretere Dezvoltarea sindromului Kuing

24

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Caseta 20. Cauzele efectelor adverse ale glucocorticosteroizilor topici Administrarea necontrolat a glucocorticosteroizilor topici, ndeosebi a celor fluorurai Folosirea metodei de dizolvare a glucocorticosteroizilor topici Folosirea GCST n perioada de remisiune a bolii Folosirea GCST pe poriuni masive ale pielii ( > 20%) Imunomodulatoarele de uz topic (inhibitorii de calciuneurin) prezint o medicaie antiinflamatoare nonsteroid. n practica medical se folosesc dou remedii: crema Pimecrolimus i unguentul Tacrolimus [4, 15]. n RM este nregistrat crema Pimecrolimus 1%. Se administreaz copiilor mai mari de 3 luni. Se aplic pe orice poriuni ale pielii. E indicat copiilor cu DA lejer i medie sever sau la ameliorare de stare (dup finalizarea curei de glucocrticosteroizi topici) n dermatitele severe. Riscul dezvoltrii infectrii secundare a pielii este mai sczut la pacienii tratai cu Pimecrolimus, comparativ cu pacienii tratai cu GCST. Pacienilor care administreaz Pimecrolimus li se recomand minimizarea expunerii la razele solare. Remediile topice cu efecte antibacterian i antimicotic sunt eficiente n terapia pacienilor cu DA complicat cu infecii bacteriene sau fungice ale pielii [16, 18]. Pentru evitarea extinderii infectrii fungice pe fundal de terapie antibacterian este indicat administrarea preparatelor combinate, cu coninut de bacteriostatice i antifungice (de exemplu, Natamicin + Neomicin + Hidrocortizon sau Betametazon + Gentamicin + Clotrimazol). Remediile emoliente, datorit faptului c diminueaz inflamaia i relaxeaz esuturile tegumentare, sunt incluse n standardele terapeutice de ultim or a dermatitei atopice [4, 5, 13, 16]. Acest grup de remedii include preparatele tradiional folosite (Lanolin, Dexapantenol) i preparatele cosmetice curative contemporane. Caseta 21. Regulile de administrare ale emolientelor Se folosesc zlnic, nu mai puin de 2 ori per zi. Se administreaz n ansamblu cu GCST i cu inhibitorii de calciuneurin i n perioada de remisiune, n lipsa simptomelor bolii. Pentru evitarea tahifilaxiei este necesar substituirea preparatelor n fiecare 3-4 sptmni. Cu scop de curare a pielii se recomand: Bi zilnice, cu o durat de pn la 10 min, cu temperatura apei 36-370C. Folosirea produselor igienice (spun, ampon, gel) cu pH neurtu. Evitarea buretelor. Tratamentul sitemic include folosirea preparatelor antihistaminice, antibacteriene, imunodepresive.

25

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Remediile antihistaminice sunt preparatelr cele mai frecvent folosite n terapia dermatitei atopice [3, 4]. Se indic la imposibilitatea eliminarii alergenelor din mediul habitual al bolnavului, n contactul permanent cu alergenele incriminate, pentru diminuarea i suprimarea inflamatiei alergice a pielii, a pruritului cutanat. Terapia cu antihistaminice sedative i nonsedatve (generaiile 1 i 2) se calific drept terapie de baz n dermatita atopic la copii (tabelul 7). Tabelul 7. Remediile antihistaminice folosite n terapia dermatitei atopice la copii Remediile de generaia 1 (sedative) Dimetinden Quifenadin Clemastin Cloropiramin Ciproheptadin Antihistaminicele sedative Nu se folosesc timp ndelungat, continuu. Se folosesc doar n acutizri, n cure de scurt durat nainte de somn. Nu se recomand pacienilor cu DA, n asociere cu astmul bronic sau cu rinita alergic. Efecte adverse: tahifilaxie, somnolen, deprimare a funciilor cognitive, efecte M-colinolitice. Antihistaminicele nonsedative Se folosesc timp ndelungat pentru jugularea pruritului, nocturn i diurn. Aproape nu manifest efecte sedative, posed efect antiinflamator. Se folosesc n tratamentul pacienilor cu DA, n asociere cu astmul bronic sau cu rinita alergic. Antibioticele sistemice (Spiromicin, Azitromicin, Cefuroxim, Ceftriaxon) se recomand pacienilor cu infecii bacteriene dermice severe, confirmate. Nu se folosesc n lipsa simptomelor de infectare dermic. Nu acioneaz evoluia dermatitei atopice. Administrarea de lung durat n alte scopuri (de exemplu, terapia formelor rezistente n tratamentul standard) nu este recomandabil [17]. Glucocorticosteroizii sistemici (Prednisolon, Dexametazon) se indic n cure de scurt durat [3, 5, 9]. Se folosesc n formele severe de dermatita atopica, rezistente la tratamentele glucocorticosteroid topic i antihistaminic. Se adminisreaz n sindromul pruriginos agresiv pe fundal de afectare difuza a pielii. La folosire ndelungat au efecte adverse semnificative. Remediile de generaia 2 (nonsedative) Loratadin Desloratadin Cetirizin Levocetirizin Fexofenadin

26

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Ciclosporina A, Azatioprina sunt eficiente n dermatitelr atopice severe care nu cedeaz la alte modaliti de tratament [8]. Din motivul toxicitii i al multiplelor efecte secundare, utilizarea lor este foarte limitat. Mai frecvent se folosete Ciclosporina n cure scurte, cu durat medie de 8 sptmni. Fototerapia UVB + UVA/PUVA este indicat pacienilor cu afectri dermice difuze, rezistente la terapia standard, copiilor mai mari de 12 ani [9]. Caseta 22. Criterii de externare Hemodinamic stabil Lipsa pruritului, a manifestrilor acute Lipsa manifestrilor neurologice (somn linitit) Lipsa de complicaii

C.2.2.7. Supravegherea pacienilor

Monitorizarea continu este esenial n atingerea scopurilor terapeutice. n timpul acestor vizite, se analizeaz i se modific schemele de tratament, medicaiile i controlul nivelului de tratament. Caseta 23. Supravegherea pacienilor cu DA Pacienii revin la consultaia medicului la 2-4 sptmni dup prima vizit, iar ulterior n fiecare 3 luni. Odat stabilit controlul asupra DA, ramn eseniale vizitele regulate de ntreinere. Numrul vizitelor la medic i aprecierea nivelului de control depinde de severitatea iniial a patologiei la un anumit pacient i de gradul de colarizare a pacientului privitor la msurile necesare pentru meninerea controlului DA. Nivelul controlului trebuie s fie apreciat n anumite intervale de timp de medic, dar, i de pacient.

C.2.3. Complicaiile dermatitei atopice (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 24. Complicaiile posibile ale dermatitei atopice Cataracta Infeciile cutanate (mai des stafilococice, uneori n forme subacute) Eczema herpetic (des survine dup vaccinul antivaricelic; are un debut subit)

27

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: Medic de familie. Asistent a medicului de familie. Laborant. Aparataj, utilaj: Fonendoscop. Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, urin sumar, glicemie. Medicamente: D. 1. Instituiile de asisten medical Glucocorticosteroizi topici (Hidrocortizon acetat Prednisolon, Metilprednisolon aceponat, Hidrocortizon 17 butirat, primar Mometazon furoat). Glucocorticosteroizi sistemici (Metilprednisolon, Prednisolon, Dexametazon). Antihistaminice (Dimetinden, Quifenadin, Clemastin, Cloropiramin, Ciproheptadin, Loratadin, Desloratadin, Cetirizin, Levocetirizin, Fexofenadin). Antibiotice (Spiromicin, Azitromicin, Cefuroxim, Ceftriaxon). Inhibitori de calciuneurin (Pimecrolimus). Emoliente. Personal: Alergolog. Dermatolog. Oftalmolog. Medic de laborator. Asistente medicale. Aparataj, utilaj:

D. 2. Instituiile/ seciile de asisten medical Fonendoscop. Ultrasonograf. specializat de Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, ambulatoriu
sumar al urinei, indici biochimici (protein total, glicemie, creatinin i uree, lactatdehidrogenaz, aspartataminotransferaz, alaninaminotransferaz, bilirubin total i fraciile ei), ionogram (Na, K, Ca, Cl). Laborator imunologic. Cabinet alergologic cu alergene de diagnostic.

28

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Medicamente: Glucocorticosteroizi topici (Hidrocortizon acetat, Prednisolon, Metilprednisolon aceponat, Hidrocortizon 17 butirat, Mometazon furoat). Glucocorticosteroizi sistemici (Metilprednisolon, Prednisolon, Dexametazon). Antihistaminice (Dimetinden, Quifenadin, Clemastin, Cloropiramin, Ciproheptadin, Loratadin, Desloratadin, Cetirizin, Levocetirizin, Fexofenadin). Antibiotice (Spiromicin, Azitromicin, Cefuroxim, Ceftriaxon). Inhibitori de calciuneurin (Pimecrolimus). Emoliente. Personal: Pediatru. Dermatolog. Alergolog. Medic de laborator. Medic-funcionalist. Asistente medicale. Acces la consultaii calificate: neurolog, otorinolaringolog, oftalmolog, dietolog. Aparataj, utilaj:

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de copii ale spitalelor raionale, municipale

Este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i municipale. Medicamente: Glucocorticosteroizi topici (Hidrocortizon acetat, Prednisolon, Metilprednisolon aceponat, Hidrocortizon 17 butirat, Mometazon furoat). Antihistaminice (Dimetinden, Quifenadin, Clemastin, Cloropiramin, Ciproheptadin, Loratadin, Desloratadin, Cetirizin, Levocetirizin, Fexofenadin). Antibiotice (Spiromicin, Azitromicin, Cefuroxim, Ceftriaxon). Inhibitori de calciuneurin (Pimecrolimus). Emoliente. Pentru indicaii selective glucocorticosteroizi sistemici (Metilprednisolon, Prednisolon, Dexametazon). Medicamente pentru tratamentul complicaiilor (Aciclovir, Spiromicin, Azitromicin, Cefuroxim, Ceftriaxon).

29

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Personal: Dermatologi. Alergologi. Medici specialiti n diagnostic funcional. Oftalmolog. Medici de laborator. Asistente medicale. Acces la consultaii calificate (otorinolaringolog, neurolog, dietolog). Aparataj, utilaj: Fonendoscop. Ultrasonograf. Cabinet de diagnostic alergologic dotat cu alergene de diagnostic Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, D.4. Instituiile de sumar al urinei, indici biochimici (protein total, glicemie, asisten medical creatinin i uree, lactatdehidrogenaz, aspartataminotransferaz, spitaliceasc: secii alaninaminotransferaz, bilirubin total i fraciile ei), ionogram de alergologie (Na, K, Ca, Cl). i dermatologie Laborator microbiologic i imunologic. ale spitalelor Serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: republicane Glucocorticosteroizi topici (Hidrocortizon hidroclorid, Prednisolon, Metilprednisolon aceponat, Hidrocortizon 17 butirat, Mometazon furoat). Antihistaminice (Dimetinden, Quifenadin, Clemastin, Cloropiramin, Ciproheptadin, Loratadin, Desloratadin, Cetirizin, Levocetirizin, Fexofenadin). Antibiotice (Spiromicin, Azitromicin, Cefuroxim, Ceftriaxon). Inhibitori de calciuneurin (Pimecrolimus). Emoliente. Pentru indicaii selective glucocorticosteroizi sistemici (Metilprednisolon, Prednisolon, Dexametazon). Medicamente pentru tratamentul complicaiilor (Aciclovir, Spiromicin, Azitromicin, Cefuroxim, Ceftriaxon).

30

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul

Nr.

Scopul

1.

A spori ponderea pacienilor cu diagnosticul stabilit de dermatit atopic

1.1. Ponderea pacienilor pn la 18 ani cu erupii pruriginoase caracteristice, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul unui an

2.

A spori calitatea examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu DA

3.

2.1. Ponderea pacienilor diagnosticai cu dermatit atopic i supui examenului standard, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Dermatita atopic la copil, pe parcursul a 6 luni 3.1. Ponderea pacienilor cu dermatit atoic n remisiune, pe parcursul ultiA spori numrul de pa- mului an cieni, la care dermatita atopic este controlat adecvat n condiiile de 3.2. Ponderea pacienilor supraveambulatoriu gheai, cu diagnosticul de dermatit atopic confirmat, care au manifestat acutizri severe, pe parcursul unui an

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni pn la 18 ani cu Numrul total de pacieni pn la erupii pruriginoase caracteristice, care 18 ani cu afectri dermice, care se afl sub supravegherea medicului de se afl sub supravegherea mefamilie, pe parcursul ultimului an x 100 dicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu diagnostic con- Numrul total de pacieni cu difirmat de dermatit atopic, supui exa- agnostic confirmat de dermatit menului standard, conform recoman- atopic, care se afl sub supradrilor din protocolul clinic naional vegherea medicului de familie, Dermatita atopic la copil, pe parcursul pe parcursul ultimelor 6 luni ultimelor 6 luni x 100 Numrul de pacieni cu diagnostic con- Numrul total de pacieni cu difirmat de dermatit atopic, la care s-a agnostic confirmat de DA, care atins o remisiune complet, pe parcursul se afl sub supravegherea mea cel puin 3 luni n ultimul an x 100 dicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni supravegheai, cu Numrul total de pacieni cu didiagnosticul de dermatit atopic confir- agnostic confirmat de DA, care mat, care au manifestat acutizri severe, se afl sub supravegherea mepe parcursul ultimului an x 100 dicului de familie, pe parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

31

32

Nr.

Scopul

Indicatorul

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

4.

A spori numrul de pacieni cu DA, care beneficiaz de asisten educaional n domeniul acestei maladii n instituiile de asisten medical primar

4.1. Ponderea prinilor cu copii cu DA care s-au adresat n instituia medico-sanitar i crora, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid al pacientului cu dermatit atopic etc.) privind conduita pacientului cu dermatit atopic, pe parcursul ultimelor 3 luni 4.2. Ponderea pacienilor supravegheai, cu diagnosticul de DA, care frecventeaz coala pacientului atopic conform registrului, pe parcursul ultimului an

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de prini cu copii cu DA care Numr total de copii cu diagnoss-au adresat n instituia medico-sanita- tic confirmat de DA, care se afl r, pe parcursul ultimilor 3 luni, i c- sub supravegherea medicului de rora n mod documentat li s-a oferit in- familie, pe parcursul ultimelor 3 formaii (discuii, ghid al pacientului cu luni dermatit atopic etc.) privind conduita pacientului cu DA, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni supravegheai cu Numr total de copii cu diagnosdiagnosticul de DA, care frecventeaz ticul confirmat de DA, care se coala pacientului atopic conform regis- afl sub supravegherea medicutrului, pe parcursul ultimului an x 100 lui de familie, pe parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

ANEXE Anexa 1. Triggerii n dermatita atopic

Triggerii Elementele de anamnez sugestiv Substane care provoa- Apariia/agravarea simptomelor c alergii din praful de de afectare dermic la contactul cas (att de mici, c nu cu covoarele persane/mochetele sunt vizibile cu ochiul groase, draperiile, mobila tapialiber) t, bibliotecile cu cri vechi; n special n timpul nopii! Metodele de evitare Recomandri:

Splarea lenjeriei de pat i a paturilor n ap fierbinte i uscarea lor n usctor fierbinte sau la soare Schimbarea ct se poate de frecvent a lenjeriei de pat (o dat la 3-4 zile) mbrcarea pernelor i a cuverturii n huse impermeabile la acarieni Scoaterea covoarelor/mochetelor i a draperiilor din dormitor nlocuirea covoarelor cu linoleum sau cu parchet, n special, n dormitoare n locul mobilierului tapiat, utilizarea vinilinei, pielii sau a mobilei din lemn simplu Utilizarea aspiratoarelor cu filtru Substane care provoa- Apariia/agravarea bolii dup pre- Recomandri: c alergii de la animale- zena n cas (i, n special, n De ndeprtat animalul din cas le cu blan dormitor) de pisic, cine sau rosau cel puin din dormitor ztoare mici (hamster etc.) ATENIE: alergenele provenite din pisic pot persista n cas timp de 6 luni! n cazul pstrrii animalului splarea ct mai frecvent a acestuia Alimente Apariia/agravarea bolii dup con- Recomandri: sumarea de: ou, lapte, ciocolat, De exclus din alimentaie aceste citrice, nuci, pete, produse de produse mare, miere de albine, colorani, Substituirea formulelor lactice aditivi prin formule hidrolizate la sugari Polen i mucegai din Existena de suprafee acoperite de Recomandri: exterior mucegai n casa pacientului Schimbarea locului de trai Agravarea simptomelor ntr-o anu- Aflarea n cas cnd nivelul de mit perioad a anului polen este extrem de ridicat Schimbarea hainelor dup revenirea n ncpere

33

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Fum de igar (n ca- Apariia/agravarea bolii n me- Recomandri: Pacienii i persoanele care i zul n care pacientul diul fumtorilor nconjoar nu trebuie s fumeze fumeaz sau inhaleaz fumul de la cei din jur) Medicamente i vacci- Apariia/agravarea bolii dup A nu se administra insulin, annuri administrare de: insulin, antibitibiotice, vaccinuri, preparate otice, sulfanilamide, vaccinuri, din ser n cazul n care ele propreparate din ser voac simptome de dermatit atopic Efort psihoemoional Apariia/agravarea bolii dup un Recomandri: Evitarea stresurilor efort psihoemoional Infecii virale acute Apariia/agravarea maladiei n Recomandri: Evitarea contactelor cu bolnavii caz de infectare viral acut n perioada acut a bolii Vaccinarea planic i de sezon Apariia/agravarea maladiei Recomandri: Minimizarea plimbrilor pe timp rece, cu vnt timp rece, cu vnt Evitarea suprarcelilor Recomandri: Apariia/agravarea maladiei Evitarea contactelor cu deterla contactul cu detergenii, genii, substanelor nlbitoare balsamurile de cltit, etc. substanele nlbitoare etc. Excluderea din folosin a balsamurilor de cltit

Condiii meteo (timp rece, ndeosebi, perioada de iarn, vnt) Substane chimice folosite n gospodria casnic

34

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Anexa 2. Medicamentele folosite n terapia dermatitei atopice

Medicamentele Dozajul Doza zilnic/24 de ore Numrul de administrri zilnice

Medicamentele antihistaminice sistemice Dimetinden Antihistaminicele sedative (generaia 1) Picturi 1 ml ( 20 de Pn la 1 an 3-10 picturi; picturi) 1 mg-10 ml de la 1 pn la 3 ani 10-15 picturi; peste 3 ani 15-20 de picturi Comprimate 0,01g, De la 1 pn la 3 ani 0,005 g; 0,025 g; pulbere 0,01 g 3-7 ani 0,01 g; 7-12 ani 0,01-0,015 g; peste 12 ani 0,025 g Comprimate 0,001 g; De la 1 pn la 6 ani 0,25 fiole 2,0 ml (1 mg/ml) mg; de la 6 pn la 12 ani 0,5 m g; peste 12 ani 0,001g Comprimate 0,025 g; Pn la 1 an 0,002-0,005 g; fiole 2%, cte 1,0-2,0 ml de la 1 pn la 6 ani 0,0050,015 g; de la 6 pn la 12 ani 0,015-0,025 g Intramuscular cte 0,5-1,0 mg/kg greutate Intravenos 1/3 din doza intramuscular Comprimate 0,004 g; De la 6 luni la 2 ani 0,4 mg/ sirop 0,4 mg/ml (2 mg/5 kg;2-6 ani 6mg/zi; 6-14 ani ml) 100 ml 12 mg/zi Antihistaminicele nonsedative (generaia 2) Comprimate 10 mg; De la 2 pn la 12 ani, cu suspensie buvabil 5 greutatea corporal sub 30 kg mg/5 ml-120 ml 5 mg; peste 30 kg 10 mg Picturi 1 ml (20 de De la 6 luni pn la 1 an 5 picturi) 10 mg-10 ml; picturi o dat; de la 1 pn la picturi 1 ml (20 de 2 ani 5 picturi 2 ori; de la picturi) 10 mg-20 ml; 2 pn la 6 ani cte 5 picturi comprimate 10 mg 2 ori sau 10 picturi o dat; peste 6 ani 20 de picturi sau 1 comprimat o dat Sirop 0,5 mg/ml 100 De la 6 luni pn la 1 an 2 ml; comprimate 5 mg ml; de la 1 pn la 6 ani 2,5 ml; de la 6 pn la 12 ani 5 ml; peste 12 ani 10 ml sau 1 comprimat

Quifenadin

2-3

Clemastin

Cloropiramin

2-3

Ciproheptadin

Loratadin Cetirizin

1-2

Dezloratadin

35

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Levocetirizin

Picturi 1 ml (20 de picturi) 5 mg 20 ml comprimate 5 mg Comprimate 30 mg, 120 mg, 180 mg

Fexofenadin

De la 2 pn la 6 ani 5 picturi 2 ori; peste 6 ani 1 comprimat sau 20 de picturi o dat De la 6 pn la 12 ani 30 mg 2 ori; peste 12 ani 120 mg sau 180 mg o dat

1-2

1-2

Remedii corticosteroide Metilprednisolon Prednisolon Dexametazon Glucocorticosteroizii sistemici Comprimate 4 mg; 0,25-2 mg/kg/zi fiole 40 mg/ml Comprimate 5 mg; 1-2 mg/kg/zi pentru 3-10 zile fiole 25 mg/1ml sau (maxim 60 mg/zi) 30 mg/1ml Comprimate 4 mg; 0,15-0,45 mg/kg/zi pentru fiole 4 mg/ml 3-10 zile Glucocorticosteroizii topici Unguent 1% 35 g i 50 Local, de la natere g; crem 2,5% 10 g Unguent 0,5% 10 g i Local, de la vrsta de 1 lun 20 g Unguent 0,1% 15 g; Local, de la 6 luni crem 0,1% 15 g Unguent 0,1% 20 g; Local, de la 6 luni Unguent 0,1% 15 g; Local, de la 6 luni crem 0,1% 15 g Preparate combinate Crem 15 g; Local, de la 1 an unguent 15 g Crem 30 g Local, de la 2 ani 1-3 1-3 1-2

Hidrocortizon acetat Prednisolon acetat Metilprednisolon aceponat Hidrocortizon 17 butirat Mometazon furoat Natamicin + Neomicin + Hidrocortizon Betametazon + Gentamicin + Clotrimazol Plmecrolimus Ciclosporin

2 2 1 1-2 1

2 2

Inhibitori de calciuneurin Crem 1% 15 g i 30 g Local, de la 3 luni Preparate cu efect de imunosupresie Capsule 25 mg; 50 mg; 100 mg 2,5-5,0 mg/kg greutate 2 2

36

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru dermatita atopic

Pacient ___________________________________biat/feti; Anul naterii__________ Factorii evaluai 1. Prurit (da/nu) 2. Localizare tipic a erupiilor (da/nu, specificai) 3. Evoluie cronic sau recidivant a procesului (da/nu) 4. Xeroz (da/nu, specificai) 5. Modificri periorbitare (da/nu) 6. Reacie vascular atipic (specificai) 7. Modificri periorale, periarticulare (specificai) 8. Cheratoz folicular (da/nu) 9. Ihtioz (da/nu) 10. Desen palmar pronunat (da/nu, specificai) 11. Analiz general a sngelui 12. Analiz general a urinei 13. Nivel de IgE seric (specificai) 14. Probe alergice cutanate (specificai) 15. Rezultate la depistarea IgE specifice 16. Semne de complicaii ale DA (da/nu) Data Data Data Data

37

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Anexa 4. Ghidul prinilor cu copil afectat de dermatit atopic

Dermatita atopic este o afeciune inflamatorie cronic, care se manifest prin leziuni eczemoase. Majoritatea pacienilor cu dermatit atopic prezinta un istoric personal sau familial de atopie. CUM SE MANIFEST CLINIC DERMATITA ATOPIC? Dermatita atopic a copilului incepe s se manifeste, n general, la vrsta de 2-6 luni, dar poate aprea la orice vrst, inclusiv la sugarii mai mici de 2 luni. Aceasta form de dermatit afecteaz scalpul i zonele convexe ale feei, iar n momentul n care copilul ncepe s mearg sunt afectai genunchii, coatele. Principalul simptom al pacienilor cu dermatit atopic este pruritul cutanat (senzaia de mncrime). Gratajul (scrpinarea) agraveaz i ntreine pruritul. Ca urmare a frecrii i a gratajului repetat, tegumentele devin lichenificate (se ngroa). Caracteristica clinic a dermatitei atopice o reprezint uscciunea pielii xerodermia (caseta 2). Clasificarea DA n funcie de suprafaa afectat Forma localizat, cnd suprafaa afectrii constituie mai puin de 5% din esutul tegumentar. Forma raspindit, cnd suprafaa afectarii se extinde de la 5% pn la 50% din esutul tegumentar. Forma difuz, cnd suprafaa afectrii depaete 50% din totalul esutului tegumentar. Ea este agravat de spalarea frecvent i de utilizarea de detergeni, spunuri bazice etc. Anotimpul n care copilul sufer cel mai tare este iarna (frigul i vntul agraveaz dermatita atopic). CUM EVOLUAZ ACEAST BOAL? Dermatita atopic are o evoluie, de obicei, de civa ani de zile, cu perioade de remisiune complet (n care copilul nu prezint deloc leziuni de eczem la nivelul pielii) sau parial (cu ameliorarea leziunilor iniiale) ntrerupte de exacerbari. Se estimeaz c, la o dermatit atopic ce debuteaz nainte de 1 an, exist anse ca la vrsta de 5 ani, 50% din cazuri s nu mai pun probleme. Procentajul de persisten dupa pubertate este de 10-15%. La o parte dintre copii cu dermatit atopic vor aparea i alte manifestri atopice (rinit alergic, astm bronsic, conjunctivit alergic etc.), evoluie cunoscut i sub denumirea de mar atopic. CUM SE TRATEAZ DERMATITA ATOPIC? Este foarte important de tiut deu toi membrii familiei pacientului, c dermatita atopic este o boal cronic. ngrijirile locale sunt indispensabile i n afara puseurile inflamatoare (tratament de fond cu emoliente + respectarea unor msuri legate de igiena tegumentului). Glucocorticosteroizii topici sunt eficace i nu sunt periculoi, att timp ct sunt folosii judicios, respectnd schemele prescrise de medic. Absena rspunsului la tratament se poate datora fie infeciilor supraadaugate, fie persistenei contactului cu alergenii declanatori (motiv pentru explorri alergologice pentru detectarea acestora). CARE SUNT ALERGENII DECLANATORI AI DERMATITEI ATOPICE? Praful de cas combinaie complex de alergeni; principala component alergizant a prafului fiind acarienii i produsele activitii lor. Acarienii cpue foarte mici care nu se observ cu ochiul liber; cea mai mare cantitate de cpue se gsete n dormitoare (perne, saltele, plapume, lenjerie). Alergenele fungice (mucegai).
38

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

Alergenele epidermice includ particule de piele, mtrea i pr de animale, precum i alergenii pielii i ai prului omenesc. Fumatul activ i pasiv. Factorii ecologici nociviti habituale, casnice; nociviti industriale atmosferice; fum, gaze de eapament. Condiiile meteo aer rece, vnt. Polenul. Produsele alimentare: laptele de vac, petele, produsele de mare, mierea de albine, cocao, ciocolata, oule, nucile etc. Medicamentele i vaccinurile: antibiotice peniciline, cefalosporine, tetracicline etc.; sulfanilamide Biseptol; vaccinurile produse pe embrion de ou vaccin antigripal. Infeciile virale, bacteriene i parazitate. Factorii de stres. CARE SUNT RECOMANDRILE PENTRU PACIENII CU DERMATIT ATOPIC? mbrcmintea evitarea contactului direct al pielii cu textile iritante (fibre sintetice, ln); preferarea bumbacului i inului, haine largi i nu prea clduroase, pentru a evita transpiraia. Copilul va fi mbrcat conform temperaturii ambientale. mbrcmintea trebuie splat cu detergeni blnzi i bine cltit ; nu sunt permise balsamurile pentru cltit. mbierea de scurt durat, cu ap nu prea fierbinte, cu spunuri care nu usuc pielea i care nu conin colorani i parfumuri. Dup baie pielea trebue hidratat. Meninerea unei temperaturi optime n camera de dormit. Climatul familial afectuos i calm, deoarece agitaia din jurul copilului bolnav scade semnificativ pragul rezistenei la prurit. Fumul de igar are un efect nociv prin creterea riscului de a dezvolta simptome alergice respiratori: rinit i/sau astm. Exerciiile fizice, sportul fr restricii n general; dac transpiraiile declaneaz puseurile, se va efectua adaptarea progresiv la sport; du i emoliente dup piscin. Soarele fr restricie special; expunere progresiv cu meninerea ngrigirilor obinuite i creme fotoprotectoare n funcie de fototip, ncurajarea vacanelor de var la mare. Dac leziunile sunt exsudative sau infectate, trebuie evitat contactul cu nisipul. Creterea aplicaiilor de emoliente pe timp rece i uscat. Atenie la suprainfecia herpetic evitarea contactului bolnavului cu pacienii cu infecie herpetic activ (herpes labial, nazal etc.) i suspectarea acestei complicaii la cei ce fac un episod de acutizare cu aspect clinic neobinuit. Vaccinarea pe pielea neafectat (nu sunt contraindicate vaccinrile). Alergenele alimentare pentru copiii cu antecedente familiale: alptare matern prelungit (minim 6 luni), fr diversificare precoce, mai ales n cea ce privete laptele integral, oule, petele, produsele de mare, nucile, citricele (se vor introduce dup vrsta de 1 an). Din raia copilului vor fi excluse pe mai mult timp alimentele ce s-au dovedit a fi implicate n apariia puseurilor (prin anchet sau investigaii alergologice speciale). Aeroalergenele de interior (praf de cas, de cri, acarieni) msuri de ventilare eficace, controlul umiditii (40%), aerisire corespunztoare, evitare a covoarelor i a mochetelor n camere, tergere regulat a prafului cu burete umed, aspirat o dat per sptmn, splare a draperiilor de 2-3 ori pe lun, huse de saltea i de perne din materiale speciale, tratament acaricid la intervale regulate (mai ales pe covoare i pe mochete). Animalele cu blan evitarea creterii lor n cas. Polenurile (la cei alergici la polen) evitarea activitilor la aer liber n zilele uscate i calde, aerisire dimineaa i noaptea, pe timp ploios, du dup expunere, filtre pentru polen n main. Animalele i mbrcmintea pot vectoriza polenurile.
39

Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE
1. Atopic dermatitis in children: clinical picture and diagnosis EBM Guidelines 2000. 2. Atopic eczema in primary care. MeReC Bulletin vol. 14 number 1, 2003. 3. Consensus Conference on Pediatric Atopic Dermatitis J. Am. Acad. Dermatol. 2003; 49: 108895. 4. Consensus Report EAACI/AAAAI/PRACTALL Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults. J. of Allergy and Clin. Immunol. and Allergy, 2006: (61): 969-987. 5. Ellis C., Luger T., Abeck D. et al. International Concensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical uptade and current treatment strategies. Br. J. Dermatol., 2003 May; 148 Suppl. 63:3-10. 6. Hanifin J. M. Epidemiology of Atopic Dermatitis// Immunol. Allergy CM NA.- 2002.- Vol. 22 P. 1-24. 7. Hanifin J. M., Cupta A. K., Rajagopalan R. Intermittent dosing of fluticasone propionate cream for reducing the risk relapse in atopic dermatitis patients. Br. J. Dermatol., 2002; 147(3): 528537. 8. Harper J. I., Ahmed I., Barclay G et al. Cyclosporin for severe childhood dermatitis: shopt course versus continous therapy.Br. J. Dermatol., 2000: 142(1): 52-58. 9. Hoare C., Li Wan Po A., Williams H. Systematic review of treatments for atopic dermatitis// Helth. Technol. Assess. 2000;Vol.4, P. 1-191. 10. Johansson S. G. O., Haahtele Tan. WAO // .- 2005, . 6, . 81-91. 11. Kramer M.S., Kakuma R. Material dietary antigen avoidance during pregnancy and/or lactation for preventing or treating atopic disease in the child (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2006. 12. Rautava S., Kallimaki M., Isolauri P. Probiotics during pregnancy and breast-feeding might confer immunomodulatory protectionagainst atopic disease in the infant. J. Allergy Clin. Immunol., 2002; 109(1): 119-121. 13. Shav J. C. Atopic dermatitis. UpToDate December 29, 2003. 14. Smethurs D., Macfarlane S. Atopic eczema. Clinical Evidence 2002, 2785- 1803. 15. WahnU., Bos J. D., Goodfield M. et al. Efficacy and Safetyof Pimecrolimus Cream in the Long-Term Management of Atopic Dermatitia in Children// Pediatrics.-2002-Vol 110(el.). 16. . . . . ..- , 2008, .10-74. 17. . ., . . : , , . , 2007, 32 . 18. . . . . .:. 2007.- .17-35.

40