Sunteți pe pagina 1din 7

Iordan Niculina, II AM-K Referat la boli infecto-contagioase

Borelioza Lyme
Introducere Borelioza Lyme este o boala infectioasa, produsa de catre spirokete; boala este inoculata de catre capuse; in cele mai multe situatii, debuteaza sub forma unor leziuni ale pielii, care ulterior se vor extinde progresiv (este vorba de un eritem migrator ; eritemul este o leziune tegumentara rosiatica, si reprezinta o manifestare curenta a unui foarte mare numar de boli cutanate) . Dupa producerea infectiei, in decurs de cateva saptamani, patogenii pot disemina catre alte teritorii ale organismului diseminarea infectiei se face pe cale hematogena (pe calea sangelui) . Astfel, ca urmare adiseminarii hematogene, pot aparea noi leziuni la nivelul tegumentului, leziuni meningeale (meningita), leziuni ale structurilor nervoase centrale sau ale structurilor nervoase periferice, leziuni la nivel cardiac sau chiar leziuni musculare. Boala evolueaza lent progresiv pe parcursul mai multor ani ; pot aparea o serie de complicatii cronice : artrita cronica sau artrita intermitenta, encefalopatie, polineuropatie cronica sau acrodermita. In stadiile incipiente ale infectiei, pacientul poate ramane asimptomatic ; manifestarile bolii pot varia, functie de regiunea geografica in care aceasta se manifesta. Borelioza Lyme este produsa de catre patogenul Borrelia burgdorferi bacterie microaerofila, care se dezvolta cel mai bine la o temperatura de incubatie de 33 grade Celsius, intr-un mediu de cultura lichidian, special pregatit pentru acest patogen. Cu toate aceste cultivarea acestei bacterii s-a dovedit a fi destul de dificila, chiar si in conditii speciale de laborator. Asa cum deja am precizat, boala poate prezenta multiple variatii clinice, functie de regiunea geografica in care se manifesta aceasta varietate se datoreaza si faptului ca,patogenul Borrelia burgdorferi include trei subspecii distince, care pot produce imbolnaviri gazdei umane. Distributia geografica a boreliozei Lyme este in stransa relatie cu prezenta capuselor din specia ixodid. Capuseleinfectate cu patogenul borelia sunt raspunzatoare de transmiterea infectiei la om; speciile de capuse, care in acest caz joaca rol de vectori ai infectiei, sunt diferite pentru teritoriul Americii, Europei sau Asiei. In acelasi timp, gazdele animale ale acestor capuse vor fi diferite, functie de fiecare specie in parte; unele vor prefera, ca si gazda, anumite specii de rozatoare iar altele vor parazita anumite specii de caprioare (caprioara cu coada alba) ; preferinta pentru o anumita gazda animala depinde mai ales de stadiul de maturizare al capuselor larve imature, sau capuse mature. Pentru a asigura supravietuirea patogenilor, transmiterea infectiei la gazda animala, se face pe orizontala. Majoritatea cazurilor noi de imbolnavire apar pe parcursul lunilor calduroase ale anului. Cresterea incidentei acestei boli se coreleaza cu anumite practici cotidiene, precum : participarea la anumite excursii, camparea in natura, participarea la sedintele de vanatoare, sau petrecerea de timp liber in cabanele din padure sau in cabanele de la tara. Boala afectaza in mod proportional persoanele adulte sau copii, indiferente de varsta acestora. Patogenie si cauze Dupa ce au penetrat structurile pielii, spiroketele se vor raspandi local si vor produce eritem migrator ; de asemenea, ele vor disemina pe calea sangelui

Iordan Niculina, II AM-K Referat la boli infecto-contagioase


afectand si alte organe. Diseminarea heamtogena este favorizata de catreplasminogenul si urokinaza din sangele gazdei, substante raspunzatoare de activarea plasminei plasmina este o enzima implicata in distrugerea cheagurilor de fibrina, formate atunci cand apar leziuni ale vaselor mici si mijlocii. Mai mult decat atat, spiroketele au capacitatea de a adera la suprafata celulelor organismului uman, prin legarea de anumiti receptori de suprafata. Se pare ca, spiroketele care produc borelioza Lyme, prezinta afinitate pentru celulele de la nivelul tegumentului, dar si pentru celulele de la nivelul sistemului nervos, sau pentru celulele de la nivelul articulatiilor ; in foarme multe situatii, ADN-ul bacterian a fost detectat in produsele biologice prelevate din zonele pentru care patogenii prezinta afinitate detectarea ADNului bacterian se face cu ajutorul reactiei de polimerizare in lant, o metoda care permite amplificarea secventelor de ADN microbian, chiar si atunci cand acestea se gasesc in cantitate foarte mica. Astfel, a fost demonstrat faptul ca patogenii au capacitatea de a persista in tesuturile gazdei, pe tot parcursul desfasurarii bolii respective. Raspunsul imun al gazdei impotriva acestei infectii este elaborat progresiv ; astfel, dupa cateva saptamani de la inocularea infectiei, poate fi constatata o crestere a imunoglobulinelor serice de clasa IgM, sintetizate specificimpotriva antigenelor bacteriene ; tot in aceasta perioada poate fi pusa in evidenta si cresterea concentratiei complexelor imune circulante (legatura dintre antigen si anticorp) . Concentratia maxima de anticorpi specifici circulanti este atinsa abia dupa 21 de zile de la declansarea infectiei. Anticorpii de clasa IgG vor aparea in circulatie abia dupa cateva luni de la inocularea infectiei cresterea titruluia cestor anticorpi, se coreleaza cu aparitia simptomelor de artrita.Spiroketele au capacitatea de a stimula puternic producerea defactori proinflamatori interleukina beta si factorul alpha de necroza tumorala. La analiza histologica a tesuturilor infectate, se constata prezenta unui infiltrat inflamatorformat din limfocite si plasmocite ; de asemenea, mai pot fi decelate leziuni locale de vasculita. Semne si simptome 1. Stadiul de infectie localizata. Perioada de incubatie a acestei boli este de maxim o luna de zile ; dupa aceasta perioada, la locul muscaturii de capusa va aparea eritemul migrator ; leziunea are initial unaspect macular sau papular ; ulterior, aceasta se va extinde progresiv si si va capata un aspect inelar, de dimensiuni apreciabile, avand marginea externa de culoare rosiatica. Deoarece capusele au dimensiuni foarte mici, in majoritatea cazurilor, pacientii nu isi vor aminti despre momentul exact in care s-a produs muscatura ce a condus la inocularea infectiei in organism ; dupa o anumita perioada de evolutie, centrul lezional se poate indura, prezentand aspecte de necroza. Leziunile incipiente se pot localiza oriunde pe suprafata pielii, insa cel mai frecvent leziunile tegumentare apar la nivelul coapsei, in regiunea inghinala sau axilara. La palpare, leziunea tegumentara este calda, si nu genereaza durere locala. Manifestarile incipiente de boala, pot varia functie de subspecia de capusa, care a contribuit la inocularea infectiei. 2. Stadiul de infectie diseminata.

Iordan Niculina, II AM-K Referat la boli infecto-contagioase


Asa cum am precizat, in decurs de cateva saptamani de la aparitia eritemului migrator, infectia va disemina catre alte organe, pe cale hematogena ; aceste persoane vor prezentaleziuni inelare secundare ale pielii, care seamana izbitor de mult cu leziunile de debut. Alte simptome prezente la acesti pacienti : dureri severe la nivelul extremitatii cefalice(cefalee), redoare a cefei, febra, frisoane, dureri musculare cu caracter migrator, dureri articulare, fatigabilitate si stare generala alterata. Mult mai rar, pot aparea urmatoarele manifestari patologice :adenopatie generalizata (marirea de volum a statiilor ganglionare satelite), marirea de volum a splinei(splenomegalie), hepatita (inflamatie a ficatului, de diferite etiologii), congestie orofaringiana (gat rosu si inflamat), tuse seaca (fara expectoratie), conjunctivita (inflamatia membranei conjuctivale, de la nivelul globului ocular), irita, sau chiarmarirea de volum a testiculelor. Notam faptul ca, semnele si simptomele din perioada precoce a bolii, au cel mai adesea un caracter intermitent si schimbator ;fatigabilitatea si letargia se numara printre semnele constante de boala. La pacientii care nu primesc tratament, semnele si simptomele precoce, se vor ameliora in decurs de cateva saptamani. In unele cazuri de boala, semnele de iritatie meningeala se pot manifesta timpuriu, asociindu-se cu prezenta si evolutiaeritemului marginal ; cu toate acestea, semnele meningeale nu au putut fi corelate cu anumite modificari ale celularitatii lichidului cefalorahidian sau cu prezenta anumitor semne neurologice obicetive. Daca nu se instituie un tratament adecvat, dupa cateva saptamani sau luni de evolutie a bolii, mai putin de o cincime dintre pacienti vor dezvolta semne evidente de afectare neurologica meningita, semne de nevrita craniala, semne de paralizie faciala bilaterala, semne de radiculopatie motorie, semne de radiculopatie senzoriala, mononevrite, sau semne de mielita. In cele mai multe cazuri, tipic, pacientul prezinta simptome de afectare meningeala, insotite de semne evidente de paralizie faciala, si semne de radiculoneuropatie periferica ; in astfel de cazuri, celularitatea lichidului cefalorahidian este modificata (pleiocitoza = un numar mai mare de celule ale sistemului imunitar, decat in mod obisnuit limfocite), cantitatea de proteine de la acest nivel este si ea crescuta, in timp ce concentratia de glucoza se pastreaza in limite normale. Durerea radiculara apare prima, apoi survine modificarea celularitatii lichidului cefalorahidian ; semnele de meningita si encefalita pot fi absente ; semnele acute neurologice vor aparea in cateva luni de la inocularea infectiei, ulterior, boala neurologica cronicizandu-se. Tot in decurs de cateva luni de la declansarea infectiei, mai putin de o zecime dintre pacienti vor dezvolta semne de afectare cardiaca bloc atrioventricular gradul I, bloc atrioventricular cu perioade Wenckebach, sau bloc atrioventricular complet. In unele cazuri, afectarea cardiaca poate imbraca un caracter difuz modificari subtile ale electrocardiogramei (EKG), disfunctie ventriculara stanga, sau chiar cardiomegalie si pericardita. Semnele de afectarea cardiaca se desfasoara doar in decurs de cateva saptamani, dupa care vor disparea, insa pot recidiva. In literatura medicala de specialitate, a fost raportat un caz de borelioza, care s-a complicat cu cardiomiopatie cronica. In stadiu de infectie diseminata a bolii, frecvent se pot manifesta si durerile musculoscheletale este vorba mai ales de o durere articulara cu caracter migrator, care nu este insotita de marirea de volum a articulatiei ; durerile mai pot aparea sila nivelul tendoanelor, muschilor sau oaselor ; atunci cand apare, durerea

Iordan Niculina, II AM-K Referat la boli infecto-contagioase


musculo-scheletala dureaza de obicei cateva ore, sau se poate prelungi chiar si cateva zile. 3. Stadiul de infectie persistenta. Daca in decurs de cateva luni de la debutul infectie nu se instituie un tratament eficient, mai mult de jumatate dintre pacienti vor dezvolta semne evidente de artrita ; in mod tipic, apar atacuri de artrita, intermitente, ce afecteaza mai ales articulatiile mari in special articulatia genunchiului ; durerea articulara se manifesta pe perioada a catorva saptamani sau luni de zile. Articulatiile mici pot fi si ele afectate, mai ales in timpul atacurilor precoce de artrita. La un numar considerabil dintre acesti pacienti, afectarea articulatiilor se cronicizeaza, conducand in final la distructii cartilaginoase si osoase pacientii la care pot aparea distructiile osoase si cartilaginoase, prezinta anumite particularitati ale complexului major de histocompatibilitate (alelele HLA-DR4) . Pacientii cu afectare articulara, prezinta in medie, un numar de25. 000 lecucocite pe fiecare milimetru cub de lichid articular, majoritatea acestor leucocite fiind polimorfonucleare neutrofile. Informatiile de laborator indica negativarea testelor de detectie a factorului reumatoid si a anticorpilor antinucleari. Analizele anatomopatologice, ale fragmentelor de tesut de la nivelul sinovialei, indica prezenta depozitelor de fibrina, hipertrofie viloasa, proliferare vasculara si prezenta unui infiltrat inflamator masiv, cu limfocite si plasmocite. Afectarea neurologica cronica, se poate instala mult mai rar, dupa o perioada mai idelungata de la inocularea infectiei ; de obicei, afectarea neurologica cronica survine in urma unor lungi perioade de infectie latenta (este vorba de luni de zile) : encefalopatie cu semne neurologice minime insotita detulburari de memorie, tulburari de dispozitie sau tulburari ale somnului ; polineuropatia axonala reprezinta o alta manifestare a tulburarilor neurologice cronice, manifestata sub forma paresteziilor distale (amorteli) sau sub forma durerilor cu origine la nivelul radacinilor nervilor spinali ; in cazul acestor pacienti, analizele lichidului cefalorahidian pot fi in limite normale, insa examenele neurologice vor releva cel mai adesea prezenta tulburarilor de memorie. Electromiografia (explorare functionala, care consta in culegerea si analiza biocurentilor generati de catre activitatea musculara culegerea bipotentialelor se realizeaza cu ajutorul unor electrozi speciali conceputi) realizata la pacientii cu polineuropatie va pune in evidenta prezenta unor tulburari extensive ale segmentelor distale si proximale ale nervilor periferici. In cadrul boreliozei Lyme pot apareatulburari neurologice severe : leucoencefalita sau encefalomielita situatii in care, pacientul poate prezentaparapareze spastice, disfunctii ale neuronilor motori centrali, precum si leziuni la nivelul substantei albe din regiunea ventriculilor cerebrali. Toate aeste tulburari neurologice cronice, care pot aparea in cadrul bareliozei Lyme cu evolutie latenta si prelungita, amintesc de manifestarile instalate in cadrul neurosifilisului tertiar. Ca si manifestare cutanata, tardiva a acestei boli, amintim de acrodermita cronica atrofica acrodermita, desemneaza o serie de leziuni cutanate, aparute la nivelul extremitatilor organismului uman. Acrodermita cronica atrofica afecteaza mai ales femeile de varsta a treia ; leziunile se dispun mai ales la nivelul mainilor si picioarelor ; ele se instaleaza treptat, in cadrul evolutiei indelungate a bolii sicapata un caracter sclerotic sau atrofic dupa o perioada de cativa ani de evolutie. Diagnostic

Iordan Niculina, II AM-K Referat la boli infecto-contagioase


Pentru diagnosticarea acestei boli este necesara recunoasterea tabloului clinic caracteristic, precum si obtinerea unor rezultate serologice pozitive ; rezultatele serologice sunt cel mai adesea negative, daca se testeaza in primele saptamani de evolutie a infectiei ; ulterior, testele serologice se pozitiveaza, datorita aparitiei in circulatie a anticorpilor specifici indreptati impotriva patogenilor care determina borelioza Lyme. Testarile serologice nu pot fi utilizate pentru a diferentia intre forma de infectie activa si forma de infectie inactiva ; aceasta deoarece, pacientii care s-au imbolnavit candva de borelioza Lyme, vor ramane sereopozitivi pe o perioada de mai multi ani, chiar daca acestia au beneficiat de un tratament adecvat cu antibiotice. De asemenea, pozitivarea testarilor serologice poate aparea si in cazul infectiilor asimptomatice ; toate aceste elemente reprezinta factori de confuzie diagnostica, atunci cand pacientul dezvolta o alta infectie care se suprapune peste borelioza Lyme. Exista si cazuri in care testarile serologice sunt negative pacienti cu simptome de afectare articulara si neurologica care au primit un tratament insuficient cu antibiotice. De retinut, ca formele de boala Lyme seronegative (anticorpii specifici nu pot fi decelati in plasma sanguina) evolueaza in general sub o forma mai putin severa, atenuata am putea spune. Pentru diagnosticarea serologica a bolii Lyme sunt utilizare urmatoarele tehnici de laborator : tehnica ELISA si tehnica Western Blotting ; in primele luni de evolutie a bolii poate fidecelat nivelul anticorpilor de clasa IgM si clasa IgG, specifici pentru spirokete ; insa mai mult de jumatate dintre indivizii bolnavi, vor prezenta un raspuns specific imun, abia in perioada de convalescenta a infectiei ; dupa finalizarea perioadei de convalescenta, majoritatea bolnavilor vor continua sa prezente un raspuns serologic pozitiv, prin sinteza de anticorpi de clasa IgG. Pentru ca testarile serologice nu ajuta da diferentierea infectiei active de cea inactiva, in prezent sunt dezvoltate o serie de teste care sa permita decelarea directa a spiroketelor. Cel mai adesea, patogenii pot fi cultivati pe medii artificiale de laborator, daca se realizeaza prelevate de la nivelul leziunilor cutanate. In cazurile de boala insotite de artrita, ADN-ul bacterian poate fi pus in evidenta cu ajutorul metodelor de polimerizare in lant metode ce permit amplificarea secventelor de ADN microbian, care ulterior vor fi supuse analizelor de laborator. ADN-ul bacterian poate fi detectat in probele de lichid sinovial prelevate de la pacientii cu artrita, secundara boreliozei Lyme. Mult mai dificila este detectarea ADN-ului spiroketal in lichidul cefalorahidian prelevat de la pacientii care sufereau de neuroborelioza. Inca nu exista date certe de laborator care sa sustina importanta si rolul detectarii ADN-ului bacterian, in probele de sange sau urina, prelevate de la pacientii cu borelioza Lyme. Pentru realizarea diagnosticului diferential al bolii Lyme, va fi luat in considerare sindromul de astenie cronica, saufibromialgia ; diagnosticul diferential este dificil, deoarece nu foarte multi pacienti dezvolta dureri cronice sau unsindrom de astenie cronica. In cazul sindromul de astenie cronica, simptomatologia capata un aspect generalizat oboseala accentuata, cefalee severa, dureri musculare si osoase cu caracter difuz, dureri articulare, ankiloza articulara, tulburari ale somnului si tulburari de concentrare ; spre deosebire de pacientii cu boala Lyme,pacientii cu sindrom de astenie cronica nu vor prezenta semne sugestive pentru o inflamatie articulara ; ei pot prezenta un examen neurologic normal, si cel mai adeseasemne de anxietate si stari de

Iordan Niculina, II AM-K Referat la boli infecto-contagioase


depresie manifestari care lipsesc in cazul pacientilor cu afectare neurologica, secundara infectiei cu spirokete. Tratament Pentru tratamentu bolii Lyme pot fi utilizate antibiotice cu administrare orala ; in cazul in care boala se complica neurologic, este nevoie de administrarea intravenoasa a antibioticelor. In stadiile incipiente de boala putem administra100 mg doxicilina, de doua ori pe zi aceasta schema terapeutica s-a dovedit eficienta pentru pacientii de sex masculin, dar si pentru femeile care nu sunt insarcinate doxicilina este eficienta inclusiv in combaterea ehrlichiozei granulocitare umane, boala transmisa prin intermediul acelorasi capuse care produc inocularea spiroketelor din boala Lyme. In cazul in care tratamentul cu doxicilina nu este eficient, putem utiliza urmatoarele chimioterapice : amoxicilina 500 mg de trei ori pe zi, axetil cefuroxima 500 mg de doua ori pe zi, sau eritromicina -250 mg, de patru ori pe zi. In cazul copiilor, putem utiliza amoxicilina, in doza de 50 mg / kg corp / 24 ore, administrata in doze partajate ; daca pacientul copil este alergic la penicilina, putem utiliza pentru terapie axetil cefuroxima sau eritromicina. Daca infectia este localizata doar la nivelul tegumentului, este suficenta o schema terapeutica aplicata timp de zece zile. Tratamentul se poate prelungi chiar si pe o perioada de patru saptamani, pentru pacientii cu infectie spiroketala diseminata. Reactia de tip JarischHerxheimer apre de obicei in decursul primelor 24 de ore de la initierea tratamentului cu antibiotice, si afecteaza mai putin de o cincime dintre pacientii cu boala Lyme ; reactia Jarisch-Herxheimer - reactie care poate aparea atunci cand este initiat un tratament cu antibiotice, pentru o boala infectioasa sau parazitara, datorata distrugerii agentilor patogeni, si fenomenelor toxice si imunologice, care acompaniaza procesul de distrugere bacteriana sau parazitara. Artrita secundara bolii Lyme, poate fi si ea tratata cu ajutorul antibioticelor enumerate mai sus, insa terapia va fi de mai lunga durata 30 / 60 de zile de tratament, aceasta deoarece raspunsul la tratament se instaleaza cel mai adesea, lent-progresiv ; exista si un mic procentaj de pacienti (mai ales cei cu alelele complexului de histocompatibilitate, HLA-DR3) care nu vor raspunde pozitiv atunci cand se aplica terapia cu aceste chimioterapice in astfel de siituatii, putem recurge laterapia cu agenti antiinflamatori. Tratamentul cu antibiotice este necesar in majoritatea cazurilor de boala care vor genera complicatii neurologice ceftriaxona administrata intravenos, in doza de 2 grame / 24 de ore, timp de 30 de zile ; sau penicilina G, administrata intravenos, in doza de 20 milioane UI / 24 de ore, timp de 30 zile ; sau, cefotaxima, administrata intravenos, in doza de 2 grame, de trei ori / 24 de ore, timp de 30 de zile. De asemenea, tratamentul intravenos si monitorizarea intensiva sunt necesare pentru pacientii cu tulburari cardiace, secundare infectiilor spiroketale. Antibioticele sunt eficiente in cazul pacientilor cu bloc atrioventricular sever, sau in cazul celora care sufera de insuficienta cardiaca congestiva ; daca in 24 de ore de la initierea terapiei cu antibiotice, nu se obtin rezultate clinice favorabile, se poate recurge la tratamentul cu glucocorticoizi. Pacientii asimptomatici pot beneficia de pe urma antibioticelor administrate pe cale orala. Boala Lyme prezinta un risc scazut de transmitere transplacentara ; in cazul gravidelor, pot fi utilizate schemele terapeutice enuntale in acest capitol.

Iordan Niculina, II AM-K Referat la boli infecto-contagioase


In cazul aparitiei recaderilor, dupa un prim regim terapeutic,se procedeaza la instituirea unui nou regim de tratament ;din nefericire, tratamentul cu antibiotice nu pare sa prezinte avantaje, in cazurile in care boala Lyme va fi urmata de aparitia unui sindrom de astenie cronica. Profilaxia nu este indicata de rutina totusi, in cazurile in care s-a produs o muscatura de capusa, iar pacientul este foarte anxios, profilaxia poate fi realizata urmand urmatoarea schema terapeutice amoxicilina sau doxicilina, administrate pe o perioada de 10 zile (eficiente pentru a preveni aparitia bolii Lyme) . In prezent sunt testate o serie de vaccinuri impotriva bolii Lyme, insa ele nu sunt momentan disponibile in comert.Pentru obtinerea unor rezultate clinice favorabile, se recomanda ca terapia sa fie initiata cat mai precoce ;efectul intarzierii in aplicarea tratamentului cu antibiotice, se repercuta in prelungirea excesiva a perioadei de convalescenta. Din fericire, recuperarea completa poate fi obtinuta in majoritatea cazurilor de boala Lyme.

Bibliografie: www.sfatulmedicului.ro