Dermatita atopica

Dr. Selda Ali

Definitie
Boala inflamatorie cronica a tegumentului, caracterizata prin prurit, ce afecteaza atat copiii, cat si adultii

Dermatita atopica: scurta prezentare

Boal inflamatorie cronic al crei tratament curativ nu se cunoate Factori genetici i de mediu Evoluie n pusee, deseori dificil de tratat Prevalen crescut, n special n copilrie (pn la 20%) Impact major asupra calitii vieii pacienilor, a familiei i a prietenilor acestora Strategiile de tratament necesit o perspectiv pe termen lung

Clasificare
Dermatita atopic era clasificat n:
Dermatit atopic adevrat (asociat cu IgE) Cunoscut i ca dermatit atopic extrinsec Dermatit non-atopic (care nu este asociat cu IgE) Numit i dermatit atopic intrinsec sau dermatit atopiform

Recent, o ipotez ce reunete toate formele de dermatit atopic stabilete c exist trei faze n evoluia bolii:
1. Forma non-atopic (n primii ani de via) 2.Dermatita atopic propriu-zis (sensibilizarea IgE) 3.Dermatita atopic autoalergic (rspunsul IgE)

Epidemiologie
Prevalenta pe glob = 2 20% Severitatea dermatitei atopice
Usoara 80% Medie 18% Severa 2%

80% pacienti au debut inaintea varstei de 5 ani, dar majoritatea (60%) se vindeca pana la adolescenta Dintre pacientii cu forma moderata severa, 7791% au boala si la varsta de adult >60% din copii cu DA risc de a dezvolta rinita alergica si/sau astm bronsic

Dermatita atopic: parte a marului atopic

Simptomele alergice se dezvolt n timp, n relaie cu vrsta; frecvent sunt asociate cu creterea anticorpilor IgE la alergeni comuni de mediu i alimentari Prima manifestare este reprezentat frecvent de debutul precoce al dermatitei atopice, urmat de astm i rinit alergic Simptomele dermatitei atopice pot diminua n timp, chiar disprea, sau boala poate avea o evoluie cronic, cu pusee de activitate

Inciden

Dermatita atopic Alergia alimentar Astm bronic Rinit

Dermatita atopic: o boal genetic complex

Dermatita atopic ia natere ca urmare a interaciunii gen gen i gen - factori de mediu

Gena

Factori de mediu

Genetica
Polimorfisme genice variate ce implica functia de bariera a tegumentului 2 mutatii cu pierederea functiei genei filagrinei Variatii genetice ale complexului de diferentiere epidermala pe cromozomul 1q21 DA, AB si IgE : 1q21, 17q25, 20p, 16q, 5q31 5q31 polimorfism: Th2 IL4, IL5, IL 13 Variante ale genei SPINK5, exprimata in stratul superficial al epidermului, unde produsul sau, LEKT1 inhiba 2 serin-proteaze (triptaza din stratul cornos si chimotriptaza din stratul cornos), implicate in descuamare si inflamatie

Factori de mediu
Expunerea la aeroalergeni (animale, acarieni si polen)
Pneumalrgenii = trigger pt. exacerbarile bolii la adulti

Sensibilizarea la alergeni alimentari (lapte de vaca, oua)

Se asociaza cu DA la copii si are legatura cu severitatea bolii Este predictiva pentru persistenta simptomelor pe perioada copilariei

Histopatologie
Tegumentul neafectat dpdv. clinic nu este normal in DA Leziunile acute = papule intens pruriginoase, eritematoase, asociate cu excoriatii si exudat seros
Este frecvent uscat si are un raspuns iritativ mai mare decat tegumentul normal Microscopic infiltrat perivascular cu limfocite T

Leziunile cronice remodelare tisulara

Infiltrat inflamator cu LT CD41 APC (celule Langerhans, celule dendritice epidermale inflamatorii) atat in leziuni, cat si in tegumentul neafectat Degranulare mastocitara Placi ingrosate cu margini elevate (lichenificare) Depunere de colagen in derm, papule fibrotice Infiltrat mononuclear in derm (macrofage, eozinofile, LT)

Citokine si chemokine
LTh 2 IL4, IL13 faza initiala a inflamatiei tisulare -> sinteza IgE IL 5 chemoatractant pt. Eo forma cronica GM-CSF inhiba apoptoza monocitelor LTh1 IL12, IL18, IL11, TGF1 in special in f. cronica expresiei proteinei chemoatractante pt. monocite 4, eotaxina si RANTES -> infiltrat cu macrofage, Eo, LT CCL27 atrage LT antigen pozitive Recrutarea selectiva a LTh2 ce exprima CCR4 este mediata de chemokina derivata din macrofage si citokine din timus Alte chemokine (fractalkine, monokina indusa de IFN, chemoatractant indus de IFN) sunt crescute in keratinocite si contribuie la migrarea Th1 catre epiderm

Disfunctia barierei tegumentare

Pierdere transepidermala de apa Continut de ceramide Modificari ale pH-ului in stratum corneum -> alterarea metabolismului lipidic in tegument Expresia crescuta a enzimei chimotriptice a stratului cornos -> penetrarea iritantilor si a alergenilor

Limfocitul T in DA
LT activate cu afinitate pt. tegument, care produc cantitati de IFN, sufera un proces de apoptoza in circulatie, predand raspunsul imun LTh2. LTh2 -> ck ->activarea si apoptoza keratinocitelor LTreg functie imunosupresiva ; inhiba dezvoltarea LTh1 si LTh2 Superantigenele stafilococice inhiba functia celulelor Treg => cresc inflamatia

IL2 Th1 IFN TNF

Celula T

IL4, IL10

IFN

Th2

IL4 IL5 IL10

Caile imunologice implicate in evolutia DA

Un cerc vicios: ciclul prurit - grataj

Prurit cronic

Grataj

Crete inflamaia

Sunt eliberate citokine din keratinocite

Criterii de diagnostic Hanifin - Rajka

Criteriile de diagnostic Hanifin Rajka: un punct de reper n cercetarea i practica curent n dermatita atopic Grupul de lucru din Marea Britanie (1994) a stabilit o list minim de criterii de diagnostic:
Prezena n ultimele 12 luni a: Plus a cel puin 3 din urmtoarele:
Pruritului (sau observarea de ctre prini a gratajului sau a frecatului) Istoric de afectare a pliurilor tegumentului Istoric personal de astm sau rinit alergic sau istoric de boal atopic la rude de gradul I, dac este vorba de un copil sub 4 ani Istoric de xeroz cutanat n ultimul an Dermatit vizibil la nivelul zonelor de flexie sau, la copii sub 4 ani, dermatit pe obraji, frunte sau membre inferioare Debut la vrst sub 2 ani (nu se folosete la copii sub 4 ani)

Pruritul cronic este cheia diagnosticului n dermatita atopic

Localizari tipice ale eczemei in DA

Manifestari clinice ale dermatitei atopice

Periorbital darkening

Pliuri Dennie Morgan

Hiperlinearitate palmara

Manifestri clinice ale dermatitei atopice

a) Ihtioz b)Dermografism alb c) Pitiriazis alb d) Xeroz

Manifestari clinice ale dermatitei atopice Sugar (0 1 an)

Dermatita periorala Dermatita obrajilor

Miliaria rubra

Manifestari clinice ale dermatitei atopice Copii (1 - 16 ani)

Manifestari clinice ale dermatitei atopice Copii (1 - 16 ani)

Eczema posterior de lobul urechii

Eczema pleoapei

Cheilita

Eczema mainii

Dermatita la nivelul gatului

Manifestari clinice ale dermatitei atopice Adulti

Dermatita zonelor de flexie

Keratoconjunctivita

Keratoconus

Afectare unghiala

Dermatita pleoapei

Diagnosticul diferenial al dermatitei atopice

Dermatita seboreic a sugarului
Leziuni eritematoase, lucioase, bine delimitate ce afecteaz n special zona scutecului Copii sub 4 luni Mai pot fi afectate axilele i abdomenul inferior, pe scalp pot apare scuame Sugarul este linitit, se vindec n cteva luni Dificil de difereniat de DA la sugar, pot fi prezente ambele afeciuni Eritem cu margini imprecis delimitate pe zone seboreice datorit dezvoltrii n exces sau sensibilitii la Malassezia furfur Zone eritematoase rotunde cu diametru de 1-5 cm Apare iniial pe membre, deseori cu infecie secundar La copii se asociaz deseori cu DA, poate fi confundat cu tinea La aduli, se poate asocia cu xeroza cutanat, trebuie difereniat de infecia secundar cu Staphylococcus aureus Afectarea barierei cutanate datorit unor substane iritante Macroscopic este asemntoare leziunilor din DA; localizarea pe zone de maxim expunere este util n diagnostic La persoanele cu DA exist un grad de dermatit iritativ de contact

Dermatita seboreic a adultului Eczema numular (discoid)

Dermatita iritativ de contact

Diagnosticul diferenial al dermatitei atopice

Dermatita lichenoid de friciune
Papule lucioase situate pe coate, genunchi, pe faa dorsal a minilor, probabil n legatur cu friciunea Diagnosticul este facil, poate aprea i la pacienii cu DA

Limfomul cu celule T cutanat (LCTC)

Cuprinde variante multiple Exist patru modificri caracteristice ale pielii: macula, placa, tumora i eritrodermia; totui LCTC este deseori confundat cu DA, psoriazis, dermatita alergic de contact Sunt necesare mai multe biopsii efectuate de-a lungul timpului pentru confirmarea diagnosticului

Alte diagnostice difereniale se pot face cu: scabia, oncocercoza, nepturi de insecte.

Complicaiile dermatitei atopice

Alte condiii atopice incluznd astmul i rinita alergic (marul atopic) Risc crescut pentru manifestri ale unor boli autoimune mai trziu n timpul vieii

Susceptibilitate crescut la infecii cutanate Infecii bacteriene, de exp.: Staphylococcus aureus; Infecii virale, de exp.: virusul herpes simplex Infecii fungice, de exp.: Malassezia furfur Calitate a vieii alterat, de exp.: afectarea somnului Afectarea strii fizice i mentale, a comportamentului i a creterii la copii

Dermatita atopic

Complicaii oculare: Blefarit, keratoconjunctivit, keratoconus, uveit, cataract subcapsular, dezlipire de retin, herpes simplex ocular

Complicatiile dermatitei atopice

Eczema herpeticum

Infectie secundara cu Staphylococcus aureus

Molluscum contagiosum

Investigatii
HLG eozinofile crescute IgE IgE specifice Testare cutanata prick Biopsie cutanata doar pentru diagnosticul diferential al leziunilor

Tratament
to be continued