Cazul III –ingrijirea pacientului cu psoriazis unghial

1) Culegerea datelor :

Nume/Prenume :Codrea Ion

Nationalitate :romana

Varsta :76 ani

Sex :masculin

Stare civila :casatorit

Ritm de viata :normal

Grup sangvin :AII ,Rh+

Motivele internarii :onicomicoza dermatologica

Data internarii : 28-VIII-2008

Data externarii : 10-IX-2008

Spitalul : Sfanta Cuvioasa Paraschiva ,Galati

Sectia : Sectia III Dermato-Venerologire

2) Informatii fizice :

• Cap :

Tegumente si mucoase : Umede ,cu arii cutanate usor tumefiate ,cu margini rosii ,acoperite cu
scuame mari de culoare alba. Tegumentul afectat se fisureaza si zonele respective devenind
dureroase.

Unghii : -Ingalbenira unghiilor de la picioare cu desprinderea unghiei din patul unghial (de la
radacina) , pete mici unghiale si periunghiale (fara evidentierea unei infectii micotice-
onicomicoza)

Cavitatea bucala :dentitie completa

• Trunchi :

Fara semne particulare

Tesut celular adipos :normal reprezentat

Fara probleme cardiace

• Membre :

Fara semen particulare

Articulatii :mobile ,nedureroase

Sistem osteoarticullar :aparent integru

Sistem respirator :Ganglioni nepalpabili

•Aparat respirator :

Torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezet;

•Aparat cardiovascular :

Soc apexian in spatiul V intercostal stang , zgomote cardiace ritmice, bine batute, prezinta
hipertensiune arteriala 160/90 mmHg, AV= 90b/min;

• Aparat digestiv :

Abdomen suplu si moale,nedureros la palpare ,ficat si splina in limite normale ,tranzit intestinal
prezent .
•Aparat urogenital :

Loji renale libere ,mictiuni spontane nedureroase ,Giordano(negativ)

• Sistem nervos central :

ROT prezente, reflex pupilar prezent

• Elemente de igiena :

a) Elemente legate de alimentatie : pacienta nu are apetit exagerat ,avand 3 mese pe zi

b) Elemente legate de eliminare :

-scaun de aspect normal ,grup sanitar 1 scaun la 3 zile

-urina cu aspect normal ,grup sanitar 4 mictiuni pe zi

c) Elemente legate de igiena individuala :Activitate normala ,sadisfacerea nevoii de a dormi si

odihni

• Greutate corporala :96 kg

• Inaltimea :1.65cm
• Temperatura :38°C

• Comunicare verbala :comunica cu personalul medical ,scrisul este descifrabil .

• Comunicare nonverbala :facies suferid ,pacientul e orientata temporo-spatial

• Atitudinea familiei fata de pacient : buna

3) Informatii mediale :

• Antecedente heredocolaterale : cu antecedente de psoriazis palmo-plantar

• Antecedente personale :psoriazis palmo-plantar si unghial

• Alergii :fara alergii

4) Diagnosticul medical :

• Diagnostic de trimitere :psoriazis palmo-plantar ,afectand si regiunea unghiala .

• Diagnostic de internare : psoriazis palmo-plantar si unghial

• diagnostic la 72 de ore : psoriazis

• Diagnostic la externare : exema microbiana , psoriazis palmo-plantar si unghial

5) Examen clinic la internare :

Pacientul se interneaza cu un diagnostic de psoriazis palmo-plantar si unghial,cu o stare generala

alterata .Din cauza recidicarii psoriazisului , pacientul constientizeaza boala si are urmatoarele
manifestari :prurit la nivelul palmelor li a talpilor ,piele rosie ,ingrosata cu unghii ingalbenite de
cu desprinderea ei din patul unghial (de la radacina) , pete mici unghiale si periunghiale (fara
evidentierea unei infectii micotice-onicomicoza).Din cauza semnelor descrise mai sus se e vorba
de psoriazis palmo-plantar si unghial de aceea pacientul va fi internata pentru investigatii si
tratament .
Analiza datelor pe nevoi –Prima zi de spitalizare ,prima zi de investigatie

1)Nevoia de a fi curat ,ingrijit

de a proteja tegumentele si mucoasele : •Manifestari de dependenta :

-senzatii de neliniste

-anxietate

-zone tegumentare rosii

 -limitarea miscarilor

• Sursa de dificultate :

-prurit

-alterarea tegumentelor

-durere

-pete mici ,ingalbenirea unghiilor

2)Nevoia de a evita pericolele

• Manifestari de dependenta :

-frica de complicatii

-deshidratare

-inflamatie

-incapacitatea sa urmeze prescrip-

 tiile de igiena ,sa se spele ,sa-si

ingrijeasca unghiile

• Sursa de dificultate :

-stare depresiva

-slabiciune

-durere

3)Nevoia de a comunica •Manifestari de dependenta :

-anxietate (frica ,transpiratii ,neliniste)

-durere (transpiratii abundente ,iritabili-

tate ,facies crispat )

-risc de complicatii

• Sursa de dificultate :

-amenintarea integritatii fizice

 -lipsa de cunoastere a obiceiurilor

sanatoase de viata

-proces infectios

-lipsa de cunoastere a mijloacelor

preventive

-comunicare ineficienta

Plan de ingrijiri individualizat -Prima zi de spitalizare ,prima zi de investigatie

Nevoia
 Diagnostic

de nursing

Obiective

Interventii

autonome/

delegate

Evaluare
1)Nevoia de a fi curat, ingrijit si a proteja tegumentele si mucoasele

Carenta de igiena, unul din factorii ce influienteaza neputinta de a sadisface nevoia este varsta
inaintata pielea fiind sensibila ,mai putin rezistenta la microbi si infectii .

Din cauza varstei , unghiile devin mai putin rezistente , vulnerabile la infectii .

Alterarea unghiilor s-a produs din cauza mediului umed si carentei de igiena .

Incapacitatea de a se pastra curat din cauza anxietatii , slabiciunii ,durerii .

Necunoasterea de informatii legate de igiena tegumentelor si a unghiilor , lasa poarta deschisa

aparitiei infectiilor.

Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase curate

Sa se simta in siguranta ,sa se acomodeze cu mediul intraspitalicesc.

Luarea de masuri pentru ca pacientul sa nu devina sursa de infectii nosocomiale .

Sa fie echilibrat nutritional pentru favorizarea cicatrizarii leziunilor cutanate .

Pacientul sa prezinte o stare de bine fizic si psihic .

Efectuarea igienei zilnice .

Linistirea pacientului .

Se va analiza anamneza amanuntita .

Se apreciaza starea generala a pacientului .

Se va indeparta de pe suprafata pielii stratul cornos descuamat prin efectuarea toaletei .

Ajuta la ingrijirea unghiilor sanatoase si le fereste pe cele afectate cu pansamente sterile .

Identifica impreuna cu pacientul cauzele ce au dus la neglijenta igienei corporale .

Masoara functiile vitale .

In prima zi s-a efectuat toaleta pacientului , ajutandu-l si sprijinindu-l pe acesta .

S-au ingrijit unghiile , taindu-le cu atentie in vederea indepartarii depozitului subunghial ce

contine germeni patogeni c ear putea da risc de complicatii .

T.A: 160/100mmHg

R: 19 resp/min

P : 90 p/min

Ts: 37sC
 Plan de ingrijiri individualizat -Prima zi de spitalizare ,prima zi de investigatie

Nevoia

Diagnostic

de nursing

Obiective

Interventii

autonome/

delegate
 Evaluare

2)Nevoia de a evita pericolele

Vulnerabilitate fata de infectii datorita altor boli pe care acesta le are .

Anxietate ,durere , stare depresiva .

Pierderea stimei de sine si a imaginii corporale.

Frica de complicatii

Predispozitii la alte infectii .

Neingrijirea corespunzatoare a acestor infectii ce pot da complicatii.

Comportament depresiv .

Anxietate datorita afectiunii .

Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta .

Pacientul sa fie ferit de accidente si infectii .

Pacientul sa fie echilibrat psihic .

Pacientul sa-si sadisfaca nevoile fundamentale .

Pacientul sa beneficieze de siguranta .

Sa se inlature starea de anxietate si durere .

Asigura conditi de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare .

Ia masuri sporite de evitare a transmiterii infectiei .

Urmareste si apreciaza correct potentialul infectios al pacientului , receptivitatea sa si aplica

masuri de izolare a surselor de infectie .

Va stabili impreuna cu pacientul planul de recuperare a starii de sanatate si cresterii rezistentei

organismului .
Furnizeaza informatii cu privire la boala sa .

S-a asigurat un mediu adecvat pentru evitarea pericolelor .

S-au luat masuri de evitare a transmiterii infectiilor .

Se urmareste in permanenta pacientul .

Pacientul s-a adaptat la mediul spitalicesc .

Pacientul a fost informat despre boala sa .

Plan de ingrijiri individualizat -Prima zi de spitalizare ,prima zi de investigatie

Nevoia
 Diagnostic

de nursing

Obiective

Interventii

autonome/

delegate

Evaluare
3)Nevoia de a comunica

Comunicare ineficienta cu personalul medical.

Agitatie ,confuzie , singuratate .

Dificultate in comunicarea cu personalul medical.

Insuficiente informatii despre boala si despre evolutia ei in caz de netratare la timp .

Teama de complicatii .

Pacientul sa fie informat .

Pacientul sa fie echilibrat psihic .

Pacientul sa foloseasca mijloace de comunicare adecvate .

Sa fie ferit de pericole .

Sa se combata anxietatea si durerea .

Sa comunice liber cu asistenta medicala .

Linisteste bolnavul cu privire la starea de sanatate .

Explica scopul si natura interventiilor ce vor avea loc .

Asigura un mediu de securitate , linistit.

Recolteaza sange pentru examenele de laborator .

Da posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile, sentimentele , dorintele ,ideile .

Invata pacientul sa efectueze tehnici de relaxare .

Antreneaza pacientul in diferite activitati care sa-I dea sentimentul de utilitate .

Supravegheaza pacientul .

Observa si noteaza schimbarile survenite :

-dispozitie ,

-expresia verbala si nonverbala .

Evalueaza schimbarile survenite in comportamentul bolnavului fata de alti pacienti .

S-a administrat o fiola de Algocalmin pentru combaterea durerii .

In ziua urmatoare se va institui un tratament medicamentos .

Analiza datelor pe nevoi –A doua zi de spitalizare ,a doua zi de investigatie

1)Nevoia de a se misca si a avea

o buna postura: •Manifestari de dependenta :

-senzatii de neliniste

-anxietate

-varsta inaintata .

-limitarea miscarilor

• Sursa de dificultate :

-oboseala ,slabiciune

-alterarea tegumentelor
 -durere

2)Nevoia de invata cum sa-si pastreze

sanatatea : • Manifestari de dependenta :

-frica de complicatii

-deshidratare

-nesiguranta ,neincredere

-incapacitatea sa urmeze prescrip-

tiile de igiena ,sa se spele ,sa-si

ingrijeasca unghiile

• Sursa de dificultate :

-stare depresiva

-slabiciune
 -durere

3)Nevoia de a se imbraca

si dezbraca •Manifestari de dependenta :

-incapacitatea de a se imbraca si dezbraca

• Sursa de dificultate :

anxietate (frica ,transpiratii ,neliniste)

-durere (transpiratii abundente ,iritabili-

tate ,facies crispat )

-risc de complicatii

Plan de ingrijiri individualizat –A doua zi de spitalizare ,a doua zi de

 investigatie

Nevoia

Diagnostic

de nursing

Obiective

Interventii

autonome/

delegate

Evaluare
1)Nevoia de a se misca si a avea

o buna postura

Forta redusa din cauza varstei .

Postura inadecvata , circulatie inadecvata datorita diminuarii mobilitatii .

Dificultate in a se misca din cauza durerii ,oboselii si slabiciunii .

Dificultate de a face activitati zilnice .

Stabileste impreuna cu pacientul nevoile de exeritiu fizic .

Sa se foloseasca tehnici de destindere si relaxare .

Pacientul sa-si mentina integritatea tegumentelor in timpul activitatii fizice.

Sa fie informat despre rezultatele de laborator , despre examenele paraclinice ce vor fi efectuate
si despre tratamentul instituit .

Informeaza pacientul in caz de neclaritate .

Se va face toaleta locala .

Se vor dezinfecta unghiile .

Va administra tratamentul prescris d e medic .

Pregateste psihic pacientul in vederea efectuarii tehnicilor de ingrijire .

Ii explica necesitatea tratamentului .

Ii explica necesitatea efectuarii tehnicilor de ingrijire .

Asigura un mediu linistit pentru a avea confort .

Asigura igiena tegumentelor si unghiilor .

Pacientului i s-a explicat analizelor de laborator :

-VSH-11mm

Creatinina-1,1mg/100ml

Thymol-1 UML

Va fi pregatit pentru examenul radiologic si efectuarea EKG-ului .

Se va administra tratamentul prescris de medic :

-tratamentul topic : Calciferol

-Betametozon :e aplica de doua ori pe zi.

-Penicilina G 2ml 500 000UI la 6 ore . -Ketotifen 2 capsule .

Pacientul va fi ingrijit,i se vor proteja tegumentele

Plan de ingrijiri individualizat –A doua zi de spitalizare ,a doua zi de

investigatie

Nevoia

Diagnostic

de nursing

Obiective

Interventii
 autonome/

delegate

Evaluare

2)Nevoia de invata cum sa-si pastreze sanatatea

Cunostinte insuficiente .

Dificultate in dobandirea unor cunostinte despre afectiunea pe care o are .

Nesiguranta si frica de necunoscut .

Neobisnuinta in abordarea anumitelor actiuni pentru redobandirea starii de bine .

Lipsa de informatii.

Dificultate in invatarea masurilor preventive si curative .

Pacientul sa acumuleze noi cunostinte .

Pacientul sa dobandeasca atitudini si deprinderi noi.

Modificarea comportamen-tului fata de tratamant si investigatii .

Stimularea dorintei si interesului de a participa la invatarea tratamentului .

Exploreaza nivelul de cunostinte al bolnavului privind boala, modul de manifestare .

Exploreaza masurile preventive si curative ,modul de participare la investigatii ,la procesul de

recuperare .

Stimuleaza dorinta de cunoastere .

Identifica deprinderile gresite ale bolnavului .

Incurajeaza pacientul in permanenta .

Il insoteste la examenele paraclinice .

Administreaza tratamentul prescris .

Aplicarea la indicatia medicului de Betametozon .

Administreaza cate o fiola din vitaminele B1 , B6 ,Metospor.

La examenul radiologic s-a observat o transparenta pulmonara crescuta , decolorare incompleta

sinusal costo-diafragmatic drept si stang , opacitati in banda supradiafragma-tica .

Hil marite difuz , conturate ,accen-tuate .

Pacientul si-a recuperat increderea in fortele proprii si prezinta o buna dispozitie .

Plan de ingrijiri individualizat –A doua zi de spitalizare ,a doua zi de

investigatie
 Nevoia

Diagnostic

de nursing

Obiective

Interventii

autonome/

delegate

Evaluare
3)Nevoia de a se imbraca

si dezbraca

Incapacitate de a se imbraca si dezbraca singur .

Durere la nivel unghial ducand la incapacitatea indeplinirii acestei nevoi .

Dezinteres fata de tinuta vestimentara.

Imbracaminte inconfortabila ce stanjeneste o buna circulatie sangvina .

Pacientil sa cunoasca importanta sadisfacerii acestei nevoi .

Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur .

Sa fie sfatuit in a purta haine curate si cat mai largi .

Sa evite contactul leziunii unghiale cu haine sau substante ce ar putea complica afectiunea .

Ajutarea pacientului .

Sprijinirea si informarea acestuia .

Invata sa-si aleaga imbracamintea corespunzatoare.

Incurajeaza pacientul pentru a-si alege o imbracaminte adecvata .

Noteaza interesul pacientului pentru a se imbraca si dezbraca .

Pregatirea lenjeriei la indemana pacientului .

Efectueaza igiena unghiilor .

Administreaza medicatia prescrisa de medic .

Supravegheata functiile vitale .

S-a efectuat examenul local la nivelul unghiilor .

S-a efectuat toaleta si s-a administrat tratamentul cu Betametozon si comprese cu solutie de acid
boric si Ketotifen .
Pacientul in urma interventiilor si tratamentului prezinta o stare generala buna .

Analiza datelor pe nevoi – A patra zi de spitalizare ,a treia zi de

investigatie

1) Nevoia de a se misca si a avea

o buna postura: •Manifestari de dependenta :

- varsta inaintata

-anxietate

-anxietate

-limitarea miscarilor

• Sursa de dificultate :
 - durere

-oboseala

2) Nevoia de a comunica :

•Manifestari de dependenta :

-anxietate (frica ,transpiratii ,neliniste)

-durere (transpiratii abundente ,iritabili-

tate ,facies crispat )

-risc de complicatii

• Sursa de dificultate :

-amenintarea integritatii fizice

-lipsa de cunoastere a obiceiurilor

sanatoase de viata
 -proces infectios

-lipsa de cunoastere a mijloacelor

preventive

-comunicare ineficienta

3) Nevoia de a evita pericolele

• Manifestari de dependenta :

-oboseala

-anxietate

•Sursa de dificultate :

-lipsa informatiilor despre boala

-stare de neputinta ,slabiciune

 Plan de ingrijiri individualizat –A patra zi de spitalizare ,a treia zi de

investigatie

Nevoia

Diagnostic

de nursing

Obiective

Interventii

autonome/

delegate
 Evaluare

1)Nevoia de a se misca si a avea

o buna postura

Circulatie neadecvata din cauza diminuarii mobilitatii .

Dificultate de a-si misca anumite parti a corpului datorita durerii ,oboselii , slabiciunii .

Postura inadecvata .

Dificultate de a face anumite activitati zilnice.

Frica ,anxietate datorita riscului de complicatii .

Pacientul sa poata efectua nevoia de a se misca si a avea o buna postura.

Sa-si mentina integritatea tegumentelor si a mucoaselor .

Sa-si poata efectua singur igiena unghiala.

Sa fie echilibrat psihic .

Sa-si mentina sadisfacute celelalte nevoi fundamentale .

Inlaturarea oboselii si anxietatii .

Informarea asupra diagnosticului si explicarea tratamentului si eficacitatii acestuia .

Stabileste impreuna cu pacientul , nevoile de exercitii fizic , adaptate capacitatii sale fizice .

Educa in efectuarea tehnicilor de destindere si relaxare .

Invata pacientul in efectuarea unor tehnici de ingrijire a unghiilor .

Suplineste pacientul in sadisfacerea nevoii sale . Supravegheaza in permanenta pacientul si
evolutia tratamentului . Efectueaza bai caldute . Administreza tratamentul prescris de medic.

Pacientul poate efectua sadisfacerea acestei nevoi .

Invata noi informatii despre tratament .

I s-au inlaturat temerile cu privire la riscul de complicatii .

S-au efectuat badijonari cu solutie de acid boric .

S-a administrat tratamentul cu Betametozon si Ketotifen .

Plan de ingrijiri individualizat –A patra zi de spitalizare ,a treia zi de

investigatie

Nevoia
 Diagnostic

de nursing

Obiective

Interventii

autonome/

delegate

Evaluare
2)Nevoia de a comuni-ca

Comunicare ineficienta cu personalul medical.

Insuficiente informatii despre boala si despre evolutia ei in caz de netratare la timp .

Teama de complicatii

Sa fie echiulibrat psihic .

Sa foloseasca mijloace de comunicare adecvate .

Sa comunice cu personalul medical .

Sa aiba incredere in personalul medical .

Sa respecte tratamentul medicamentos , pentru a favoriza vindecarea .

Asistenta informeaza pacientul cu privire la tratamentul medicamentos .

Administreaza medicatia prescrisa .

Verifica posibilitatile de comunicare a bolnavului .

Supravegheaza in permanenta bolnavul .

Ii creeaza un mediu linistit .

A incurajat pacientul si l-a sfatuit .

Actioneaza pentru a recastiga stima de sine a bolnavului .

Se administreaza tratamentul cu Betametozon si Ketotifen .

Plan de ingrijiri individualizat –A patra zi de spitalizare ,a treia zi de

 investigatie

Nevoia

Diagnostic

de nursing

Obiective

Interventii

autonome/

delegate

Evaluare
3)Nevoia de a evita pericole-le

Lipsa de cunoastere a mijloacelor de prevenire ce pot duce la complicatiile psoriazisului .

Diminuarea stimei de sine .

Dificultatea de adaptare la modificarea tegumentelor .

Lipsa de cunoastere a obiceiurilor sanatoase de viata .

Sa-si exprime diminuarea anxietatii .

Sa-si exprime intelegerea fata de ingrijirile unghiale .

Sa aiba interes in ameliorarea starii depresive si de oboseala .

Sa-si exprime cresterea stimei de sine .

Sa previna reaparitia infectiei unghiale prin indepartarea obiceiurilor nesanatoase .

Informeaza pacientul si-l asculta ori de cate ori are vreo neintelegere cu privire la tratamentul
administrat .

Educa pacientul ca dupa ce se externeaza sa evite obiceiurile de viata nesanatoase ce pot

contribui la reaparitia psoriazisului unghial .

Invata pacientul ca sa respecte tratamentul .

Administreaza tratamentul prescris si monitorizeaza functiile vitale .

Ajuta la nevoie pacientul .

S-a administrat tratamentul topic dupa o prealabila dezinfectie a mainii .

S-a observat ca unghiile incep sa se vindece .

Asistenta a informat pacientul cu privire la tratamentul prescris si de durata si eficienta acestuia

A masurat tensiunea arteriala :

T.A :120/95 mmHg

Pacientul prezinta o stare generala buna .