Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Daniela Leca
4
Infecţii faringiene - etiologie
Virală Bacteriană
Rinovirusuri Streptococcus pyogenes
Adenovirusuri (streptococ grup A şi C
betahemolitic) 20-50%
V. Herpes simplex (tip 1 şi 2)
N. gonorrhoeae
V. Paragripal
Corynebacterium diphteriae
V. Gripal
Yersinia enterocolitica
Coxsackievirus A
Treponema
V. Epstein Barr
Chlamydia pneumoniae
Cytomegalovirus
Mycoplasma pneumoniae şi
HIV - 1 hominis
Infecţii bacteriene mixte
anaerobe (angina Vincent)
5
Infecţii faringiene - etiologie
Faringo-amigdalitele pultacee/eritematoase:
streptococ grup A, C, G, Corynebacterium diphteriae,
Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae sau
virale- mononucleoza infecţioasă
Faringo-amigdalita veziculară-ulcerativă: virală- v.
Coxsackie, ECHO, enterovirus, Herpes simplex 1,2
Faringo-amigdalita membranoasă: C.diphteriae,
anaerobi, spirochete (angina Vincent).
Faringo-amigdalita pseudomembranoasă: v.
Epstein-Barr, adenovirusuri, streptococ beta-
hemolitic
6
Manifestări clinice
Faringo-amigdalita Faringo-amigdalita
produsă de rinovirusuri şi streptococică
adenovirusuri Febră înaltă
Manifestări sistemice: Durere faringiană intensă
febră, frisoane, astenie Odinofagie
Disconfort faringian: Cefalee, frisoane
roşeaţă, iritaţie, senzaţie
de furnicături, prurit Edem şi hiperemie
amigdaliană sau a uvulei
Rinoree, secreţii la nivelul
faringelui posterior, tuse Exudat galben-verzui
amigdalian
Simptomele faringiene
dispar în 3-4 zile Adenopatie cervicală
dureroasă
7
Manifestări clinice
9
Manifestări clinice
Angina cu anaerobi - Angina Vincent
Etiologie: asocieri de bacterii anaerobe
(Fusobacterium necrophorum) şi spirochete
Clinic: durere faringiană severă, halenă fetidă
Infecţia este unilaterală
Complicaţii: tromboflebita septică a venei jugulare,
extensia infecţiei la mediastin, plămâni, etc.
10
Complicaţiile faringo-
amigdalitelor
Complicaţii supurative (celulita/abcesul
periamigdalian, parafaringian sau
retrofaringian)- sunt complicaţii precoce
Complicaţii non-supurative: scarlatina,
reumatismul articular acut, glomerulonefrita
post-streptococică- ultimele fiind complicaţii
tardive
11
Complicaţiile faringo-amigdalitelor
12
Diagnosticul faringo-amigdalitelor
Exudat faringian
Teste de detecţie rapidă a antigenelor în
exudatul faringian
Teste serologice specifice pentru
mononucleoza infecţioasă
Teste serologice pentru: M.pneumoniae,
herpes simplex, adenovirusuri, etc.
14
Tratamentul anginei
streptococice
Penicilina V: 50 mg/kg/zi în 4 doze/zi (la adult 3-5
mil/zi) timp de 10 zile
Penicilina G: 50.000 UI/kg im (copil), 3 mil UI/zi
(adult)
Alergie la penicilină: Eritromicină 30mg/kg/zi sau
azitromicină (o dată/zi 5 zile) sau claritromicină
(de 2x/zi 10 zile)
Cefalosporine de prima generaţie (cefalexin şi
cefadroxil). Cephalexin 30mg/kg/zi
Cefalosporine de a doua generaţie (cefaclor,
cefproxil)
15
Epiglotita
Definiţie: celulită a epiglotei şi a structurilor
adiacente care poate produce obstrucţie completă a
căilor aeriene
Agenţi etiologici: H.influenzae tip B, pneumococul,
stafilococul, streptococul.
Epiglotita cu H.influenzae poate fi asociată cu
bacteriemie şi sepsis
Manifestări clinice:
Debut brutal, febră, iritabilitate, disfonie, disfagie, urmate
de instalarea detresei respiratorii, stridor inspirator
La adulţi: dureri în gât şi odinofagie
Examen laringoscopic: “cireaşă roşie” epiglotică
Evoluţia poate fi fulminantă cu obstrucţie completă în mai
puţin de o oră 16
Epiglotita
Diagnostic de laborator
Leucocitoză cu neutrofilie
Hemoculturi pozitive si culturi pozitive de la nivelul
epiglotei
Radiografia latero-cervicală: epiglotă mărită şi
structuri subglotice normale
Diagnostic diferenţial: crupul, difteria, edemul
angioneurotic, aspirarea de corpi străini, abcesul
retrofaringian, abcesul periamigdalian,
hemangiomul epiglotic, necroliza epidermică
toxică
17
Epiglotita
Tratament:
Inserţia unei sonde endotraheale la copil
Antibiotice i.v.:
Cefotaxima 100 mg/kg/zi
Ceftriaxona 80-100 mg/kg/zi sau
Amoxicilină-acid clavulanic
Cefixima 400 mg/zi timp de 7-10 zile
Rifampicina pentru profilaxia contacţilor
18
Laringita acută
Etiologie
Virusuri: rinovirusuri, v.gripal, v.paragripal, adenovirusuri,
coronavirusuri
Bacterii: M.pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, streptococ
beta-hemolitic A, M.tuberculosis
Fungi: Coccidioides immitis, Cryptococcus, Hystoplasma
Manifestări clinice: disfonie, afonie + semnele unei
infecţii de căi respiratorii superioare (rinoree, dureri la
deglutiţie, tuse). Examinarea laringelui – hiperemie de
corzi vocale
Diagnostic diferenţial: crup, epiglotită acută,
supraglotita, traheita bacteriană, abuz de vorbire, reflux
gastroesofagian, tumori laringiene.
Tratament : antibioticele NU se recomandă de rutină
19
Laringotraheobronşita acută -
crupul
Definiţie: infecţie virală cu inflamaţia ariei
subglotice
Etiologie: adenovirusurile, v.paragripal, v.gripal
A şi B, rinovirusurile, v.sinciţial respirator,
enterovirusuri şi mai rar M.pneumoniae
Clinic: - precedat de o infecţie a CAS. Debut cu
răguşeală, tuse lătrătoare, dispnee cu note de
stridor în inspir, tahipnee (>50/min)
Fizic: retracţia peretelui toracic în zona
suprasternală şi supraclaviculară, wheezing,
stridor, raluri şi ronchusuri auscultatorii.
20
Laringotraheobronşita acută -
crupul
Date de laborator
Hipoxemie, hipercapnie
Rx cervical: îngustarea zonei aeriene traheale şi subglotice
Tehnici rapide de identificare a Ag virale:
imunofluorescenţă
Diagnostic diferenţial:
Cauze neinfecţioase de stridor: aspirare corpi străini, reacţii
alergice
Epiglotita bacteriană
Complicaţii: insuficienţă respiratorie, stenoza
subglotică după intubaţie
Terapie : dispozitive de umidifiere a aerului,
asistenţă permanentă, corticosteroizi
21
Sinuzita
23
Otita medie
Definiţie: edemul mucoasei nazale şi excesul de
secreţii ce pot obstrua trompa Eustachio
Agenţi etiologici: S.pneumoniae, H.influenzae,
M.catarrhalis, virusurile (sinciţial respirator,
rinovirusuri)
Clinic: hipoacuzie recentă, otalgii, febră, întârzierea
dezvoltării vorbirii la copil
Tratament:
Amoxicilina sau amoxicilina-acid clavulanic
Cefuroxime, ceftriaxone (50 mg/kg/zi)
Clindamicina (eşec al terapiei după 3 zile cu antibioticele
anterioare)
24
Şef de lucrări dr. Daniela Leca
26
Infecţiile bronşice
27
Infecţiile bronşice
28
Infecţiile bronşice
29
Infecţiile bronşice
30
Pneumoniile
31
Pneumoniiile
Clasificare
Pneumonia lobară
Bronhopneumonia
Pneumonia interstiţială
Momentul infecţiei şi etiologia
Pneumonia comunitară – dobândită în afara
spitalului
Pneumonia nosocomială – apare după 48 ore de
spitalizare
32
Clasificare anatomo-clinică
şi practică a pneumoniilor
Pacienţi
frecvent Etiologie Anatomie - patologică
afectaţi
Pneumonia Adulţi Pneumococ Afectarea unuia sau mai multor
lobară Klebsiella lobi. Evoluţie în 4 stadii: congestie,
H.Influenzae hepatizaţie roşie, hepatizaţie
Legionella cenuşie, rezoluţie
Bronho Copii Stafilococ Afectare plurilobară bilaterală.
pneumonie vârstnici BGN, H.influenzae Diseminată (noduli peribronşiolari)
adulţi Confluentă (afectare
debilitaţi pseudolobară)
Pneumonie Toate Mycoplasma pn. Afectarea interstiţiului alveolar şi
interstiţială vârstele Chlamydia pn. peribronşic
Legionella sp.
Coxiella burnetti
virusuri
33
Etiologia pneumoniei comunitare
raportat la factorii de risc
Factori de risc Microorganisme implicate în etiologie
Boală pulmonară obstructivă S.pneumoniae, H.influenzae, Moraxella
cronică catharralis, Legionella, BGN
Vârstă peste 60 ani S.pneumoniae, H.influenzae
Consum cronic de alcool S.pneumoniae, K.pneumoniae, anaerobi,
M.tuberculosis
Fumatul H.influenzae, M.catharralis
Epidemie de gripă S.aureus, S.pneumoniae
Pierderea cunoştiinţei, convulsii, Anaerobi
igienă dentară deficitară
Fibroza chistică / bronşiectazia Pseudomonas aeruginosa,
Burkholderia cepacia, S.aureus
Contact cu păsări Chlamydia psittaci
Contact cu animale de fermă Coxiella burnetti (febra Q)
Vârstă sub 24 ani Mycoplasma, Chamydia pneumoniae
Injectare de droguri i.v. S.aureus, anaerobi, M.tuberculosis
34
Etiologia pneumoniei nosocomiale
35
Factori de risc ai pneumoniei comunitare
36
Factori de risc ai pneumoniei comunitare
37
Factori de risc ai pneumoniei nosocomiale
38
Factori de risc ai pneumoniei nosocomiale
Rx. toracica
Ex. CT
Ex. direct al sputei
Cultivarea sputei
Expectoratia indusa- M.tuberculosis, Pneumocistis jiroveci
Examenul altor produse patologice
Secreţii aspirate de la pacienţii intubaţi
Aspirat nazotraheal
Teste invazive
Traheostomie
Bronhoscopie
Aspiratul transtraheal
Aspiratul transtoracic
41
Metode de diagnostic
Criterii bacteriologice
Diagnosticul de pneumonie este stabilit dacă
prin culturi cantitative se evidenţiază
microorganisme în concentraţie de:
106 UFC/ml pentru produsul aspirat endotraheal
104 UFC/ml în cazul LBA
103 UFC/ml în cazul prelevărilor distale protejate
42
Metode de diagnostic
Examene sanguine
Hemoleucograma
Teste hepatice
Gazometrie sanguină
Hemoculturi
Teste serologice pentru M.pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Chl. psittaci, virusuri (sinciţial respirator,
gripal, adenovirusuri, CMV), Coxiella burnetti
Contraimunelectroforeza CIE
Latexaglutinare LA
Imunofluorescenţa IF
Teste imun-enzimatice ELISA
Detectarea antigenelor
Teste pentru antigenul urinar al Legionella pneumophylla
Teste rapide EIA: v.gripal, v.sinciţial respirator,
adenovirusuri, v.parainfluenzae 1,2,3
PCR
43
Evaluarea gradului de gravitate a pneumoniei
Caracteristici ale pacienţilor Scor
Vârsta - bărbaţi Ani
- femei Ani- 10
Persoane instituţionalizate + 10
Afecţiuni asociate Neoplasme +30
Afecţiuni hepatice +20
Insuficienţă hepatică +10
Afecţiuni cerebrovasculare +10
Afecţiuni renale +10
Examen fizic Tulburări de conştient +20
Puls > 125/ min +10
Frecvenţa respiratorie > 30/ min +20
TA sistolică < 90 mmHg +20
Temperatura < 35 C sau > 40 C +15
Date de laborator Hematocrit < 30% +30
pH < 7,35 +30
Ureea > 10,7 mmol/L +20
Na < 130 mEq/L +20
Glucoza > 13,9 mmol/L +10
P O2 < 60 mm Hg +10
Rx Revărsat pleural prezent +10
44
Evaluarea gradului de gravitate a pneumoniei
45
Tratamentul pneumoniilor
Pneumonia comunitară
Tratamentul ambulator al pacienţilor fără
afecţiuni cardiorespiratorii şi fără factori de risc
pentru infecţia cu PRP sau BGN
Deoarece patogenii potenţiali sunt S.pneumoniae, Mycoplasma
pn., Chlamydia pn., H.influenzae, virusurile se recomandă:
Macrolide : azitromicina, claritromicina,
eritromicina 2,5 g/zi p.o.
Pentru pneumonia”tipică” amoxicilina 2-3 g/zi,
penicilina, amoxicilina/ac.clavulanic, CFS II
(cefuroxime, cefpodoxime 200 mg/zi) timp 10 zile
46
Tratamentul pneumoniilor
Tratamentul pacienţilor cu o afecţiune
cardiorespiratorie, eventual cu factori de risc pentru
PRP sau BGN
Patogenii potenţiali sunt cei specificaţi mai sus şi în plus:
Moraxella catharralis, Legionella, BGN, PRP, anaerobi (dacă
pneumonia este de aspiraţie)
Un antibiotic beta-lactam : amoxicilina doze mari 3 g/zi,
amoxicilina/acid clavulanic (pt.penumonia de aspiraţie),
cefuroxima+ un macrolid
O fluorochinolonă antipneumococică : levofloxacina,
moxifloxacina
Pneumonia severă
Macrolid /fluorochionolonă + cefotaximă/ceftriaxonă
Macrolid /fluorochinolonă +beta-lactam- inhibitor
betalactamază
47
Tratamentul pneumoniilor
49
Terapia iniţială HAP/VAP cu debut precoce la
pacienţii fără factori de risc pentru patogeni
multi-rezistenţi la antibiotice,
în absenţa severităţii bolii
50
Tratamentul iniţial al VAP HAP HCAP severe
cu debut tardiv la pacienţii
cu factori de risc pentru MDR
Patogen potenţial Asocieri de antibiotice
Aceeaşi patogeni ca în tabelul Cefepime/ceftazidime (antipseudomonas)
precedent PLUS sau
Bacterii multirezistente: Imipenem/meropenem(antipseudomonas)
P.Aeruginosa sau
Klebsiella pn (ESBL) Beta-lactam-IBL (piperacilină-tazobactam)
Acinetobacter sp. PLUS
SAMR FQ antipseudomonas (cipro, levofloxacină)
Legionella pneumophila sau
AG
PLUS
Linezolid sau vancomicină
Dacă se suspectează tulpini ESBL: de preferat carbapenemele
Dacă se suspectează L.pneumophila: de inclus un macrolid (azitromicină) sau o FQ
51
Pneumonia pneumococică
Tulpini sensibile CMI<0,1 microg/ml : penicilina G parenteral sau
amoxicilină po
Sensibilitate intermediară CMI 0,1-1 microg/ml:
penicilină/amoxicilină sau cefalosporine parenteral
Tulpini cu rezistenţa la penicilină CMI>2 microg/ml: vancomicină/
fluorochinolone (levofloxacina, moxifloxacina)
S.pneumoniae rezistent la penicilină este de regulă rezistent şi la
alte antibiotice (macrolide şi cotrimoxazol)
Alte antibibiotice active pe PRP: streptograminele, ketolidele,
oxazolidinone, vancomicina şi CFS III
Alegerea terapiei, în absenţa izolării S.pneumoniae se bazează pe
cunoaşterea nivelului de rezistenţă dintr-o anumită arie
geografică.
În prezent este disponibil un vaccin recomandat tuturor
persoanelor >65 ani şi persoanelor mai tinere, dar cu condiţii
medicale asociate unui risc crescut pentru boala pneumococică şi
complicaţiilor sale
52
Pneumonia cu Legionella
Legionella spp. Sunt implicate în 2-6% din pneumoniile
comunitare.
În cazul infecţiilor nosocomiale este demonstrat rolul apei
potabile în transmitere.
Deşi este rară la adulţii imunocompetenţi cu vârstă >30 ani,
legioneloza poate fi ocauză majoră a pneumoniei letale
Rata mortalităţii 2-25% la persoanele imunocompetente şi
substanţial mai mare la gazdele imunocompromise
42 de specii de Legionellae, cu 64 serogrupuri ale familiei
Legionellaceae
L.pneumophila este un patogen cu multiplicare exclusiv
intracelulară, dar care poate persista şi extracelular.
L.pneumophila este agentul etiologic al bolii legionarilor,
afecţiune produsă prin multiplicarea în macrofagele şi
monocitele alveolare
53
Pneumonia cu Legionella
Principalii factori de risc: fumat, alcool, vârstă, imunosupresii
(insuficienţă renală, hepatică, diabet, neoplasm)
Perioadă de incubaţie scurtă 45 ore la copil, 70 ore la adult
Clinic: febră înaltă, obnubilare, cefalee, fatigabilitate,
artralgii, dureri abdominale
Diagnostic: absenţa răspunsului la terapia cu beta-lactam,
cefalee, diaree, hiponatremie, creşterea creatinkinazei serice
Diagnostic de laborator: culturi pe medii selective,
detectarea Ag urinar (L.pneumophila serogrup 1), serologie
(în perioada acută şi în convalescenţă, după 4-6 săptămâni),
testarea secreţiilor respiratorii cu Ac fluorescenţi
54
Pneumonia cu Legionella
Tratament
Eritromicină i.v. asociat sau nu cu
rifampicină (600 mg/zi) urmat de
eritromicină po (2-3 săpt în total)
Azitromicină iv, levofloxacina, ofloxacina,
ciprofloxacina şi doxiciclina
Durata tratatamentului trebuie să fie de
10-21 zile (mai scurtă în cazul
azitromicinei)
55
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
56
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
59