Prezentare de caz

Pacienta 6 ani 11 luni

 Motivele internarii

• Dureri abdominale
• Inapetenta
• Febra (38,4 °C )
• Dispnee
• Durere toracica anterioara
 Anamneza

Antecedente heredo colaterale:

• mama 33 de ani, HTA grad I
• tata 35 de ani, aparent sanatos

Antecedente personale fiziologice:

• nascut la termen (Gn=3,5kg), cezariana
• APGAR 9
• alimentat la san 3 luni
• vaccinare conform schemei nationale
• profilaxia rahitismului efectuata
 Anamneza

Antecedente personale patologice:

• glicemie bazala modificata (104 mg/dl, acum 4 saptamani)
• laringita
• otita medie

Conditii de viata:
• mediu urban

Comportamente fata de mediu:

• ambii parinti neaga comsumul de alcool
si fumatul
 Istoricul bolii

• Copil in varsta de 6 ani si 11 luni se interneaza

in regim de urgenta pentru monitorizare si
tratament de specialitate, acuzand:
• -dispnee
• -durere toracica anterioara
• -durere abdominala
• -febra (38,4 °C )

• In UPU s-au determinat:

• Glicemia (405mg/dl)
• Valoare pH (7,06)
 Examen clinic general pe
aparate şi sisteme:
• Stare generală: influentață
• Talie: 125 cm IMC: 12,16 kg/m²
• Greutate: 19 kg
• Stare de conștiență: păstrată
• Facies: simetric
• Tegumente: palide, calde, elasticitate diminuată,
extremități reci
• Mucoase: palide, congestie faringoamigdaliană
• Fanere: normal implantate
• Țesut conjunctivo-adipos: slab reprezentat
• Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
• Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic
• Sistem osteo-articular: aparent integru
morfofuncțional
 Examen clinic general pe
aparate şi sisteme:
• APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat,
excursii costale simetrice, murmur vezicular
prezent bilateral, raluri crepitante
prezente bazal hemitorace drept

• APARAT CARDIOVASCULAR: arie precordială normal

conformata; soc apexian în spațiul V intercostal stâng,
pe linia medio claviculara; zgomote cardiace ritmice,
fără sufluri supraadăugate; frecventa cardiaca=140/min,
artere periferice pulsatile
 Examen clinic general pe
aparate şi sisteme:
• APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, depresibil,
mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan
în etajul superior, tranzit intestinal fiziologic

• FICAT, CĂI BILIARE, SPLINĂ: ficat la rebord.

splină nepalpabilă

• APARAT URO-GENITAL: poli renali inferiori

nepalpabili, nedurerosi; micțiuni fiziologice

• SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMȚ:

ROT prezente bilaterala;
fără semne de iritație meningeană
 Diagnostic prezumtiv
Diabet
zaharat
Tip 1

Acidoza Cetoacidoza
metabolica diabetica

Faringo Pneumonie
amigdalita Lobara
 Diabet
Zaharat
Tip 2

Diabet
Glucosurie insipid
renala Central vs.
Nefrogen

Diabet
Zaharat
Tip 1

Hiper- Sindrom
calcemie Cushing

Potomania
 Investigatii paraclinice
Biochimie serica 6.03 ora 5am
(UPU)
Glucoza 405 mg/dl (70-100 mg/dl)

Lactat 2,3 mmol/dl (0,5-1 mmol/l)

pH 7,06 (7,35-7,35)

cCO2 16 mmHg (35-45 mmHg)

HCO3 4,5 mEq/l (22-29 mEq/l)

BE (Base Excess) -23,9 mEq/l (-2 +2 mEq/l)

 Investigatii paraclinice
Ionograma serica 6.03 ora 5am 7.03 ora 11am

Sodiu 128 mEq/l 141,6 mEq/l (136-145 mEq/l)

Potasiu ------ 2,86 mEq/l (3,1-5,1 mEq/l)

Calciu total 5,89 mg/dl 9,75 mg/dl (8,4-11 mg/dl)

Magneziu ------ 1,73 mg/dl (1,8-2,4 mg/dl)

Fier ------ 22 µg/dl (25-135 µg/dl)

 Investigatii paraclinice
Biochimie serica 7.03 ora 11am
Proteine totale 57,47 g/l
Colesterol total 99 mg/dl
HDL colesterol 45,8 mg/dl
LDL colesterol 31,3 mg/dl
Trigliceride 76 mg/dl
TGP 7 UI/l
TGO 10 UI/l
Creatinina serica 0,5 mg/dl
Uree 18 mg/dl
Titru ASLO <200 UI/ml
 Investigatii paraclinice
Hemoleucograma 6.03 ora 5am 7.03 ora 10am
Hematii 5,19 milioane/µl 4,42 milioane/µl
Leucocite 18.690 /µl 16.290 /µl
Polimorfonucleare 89,1 % 86,4 %
Limfocite 6,6 % 7,2 %
Monocite 3,2 % 6,1 %
Eozinofile 1% 0,1 %
Bazofile 1% 0,2 %
Hemoglobina 13,4 g/dl 11,8 g/dl
Hematocrit 42,7 % 30,9 %
MCH (Mean 25,8 pg 26,7 pg
Corpuscular
Hemoglobin)
MPV (Mean Platelet 8,2 fl -------
Volume)
Trombocite 274.000 /µl 278.000 /µl
Markeri inflamatori
Proteina C reactiva ------- 139,19 mg/dl
 Investigatii paraclinice
Sumar urina 6.03 ora 5pm 6.03 ora 1pm 6.03 ora 6pm 7.03 ora 1am

Bilirubina Negativ Negativ Negativ Negativ

Urobilirogen Normal Normal Normal Normal

Corpi cetonici +++ + ++ ++

Acid ascorbic + Negativ Negativ Negativ

Glucoza +++ + + ++
Proteine ++ Negativ Negativ Negativ
Hemoglobina + + Negativ

pH 5 6 6 5.5
Nitriti Negativ Negativ Negativ Negativ
Esteraza Negativ Negativ Negativ Negativ
leucocitara
Densitate 1.035 1.009 1.020 1.019
specifica
 Investigatii paraclinice
Sediment 6.03 ora 6.03 ora 6.03 ora 7.03 ora
urinar 5am 1pm 6pm 1am

Hematii Absente Absente Absente Absente

Leucocite Absente Absente Absente Absente
Cristale Absente Absente Absente Absente
Cilindri Foarte rari Absente Absente Foarte rari
hialini

Celule Absente Absente Absente Foarte rare

epiteliale

Levuri Absente Absente Absente Absente

Bacterii Absente Absente Absente Absente
Mucus Absent Absent Absent Absente
HbA1C = 15,7
450

400

350

300

250

200

150

100

50

0
6-Mar 7-Mar 8-Mar 9-Mar 10-Mar 11-Mar 12-Mar 13-Mar 14-Mar
ora 7 ora 13 ora 19 ora 22 ora 24 ora 3
 Consult de specialitate
• 08.03
• Consult ORL : diagnostic faringo-amigdalita
acuta
Consult de specialitate

• 09.03
• Examen EKG : normal

• Consult oftalmologic:
examen fund de ochi
normal
Consult de specialitate

• 10.03
• Consult dermatologic :
diagnostic dermatita de
contact regiunea pubiana
 Examen imagistic
• 07.03
Examen ecografic abdominal:
• ficat cu dimensiuni normale, reflectivitate normală,
structură aparent omogenă
• Vena Porta permeabilă nedilatată.
• Calea biliara principala si caile biliare intrahepatice nedilatate
• Pancreas normal.
• Rinichi drept cu dimensiuni, topografie și morfologie in limite normale.
• Rinichi stang cu dimensiuni, topografie și morfologie in limite normale.
• Splină cu dimensiuni in limite normale.
• În rădăcina mezenterului se indentifică ganglioni cu aspect inflamator,
cu axul scurt infracentimetric, cel mai mare de 13/6 mm. Adenita
mezenterică.
• Nu se deceleaza lichid liber transonic
intraperitoneal
 Examen imagistic
• 10.03
• Examen radiologic toracic:
• Opacitate triunghiulară cu vârful la hil,
de intensitate mare localizată bazal drep,
paracardiac, cu ștergerea conturului
cardiac stâng fiziologic-focar pneumonic.

• Desen pulmonar accentuat intercleido-hilar

bilateral și hilio-bazal stâng.
• Fină lamă de lichid pleural drept, bazal.

• Mediastin cu aspect normal radiologic.

• Sinus costo-diafragmatic stâng liber
 Diagnostic final
Diabet
Zaharat
Tip 1

Pneumonie
Laringo
lobara
amigdalita
dreapta
 Investigatii suplimentare
Dozare
peptid C

Dozarea
Examen micro
neurologic
albuminuriei

Dozare Ac Dozare TSH,

tTG T3, T4
Tratament
 Tratament
1) Insulinoterapie:
6-7-6 UI Humulin R
8 UI Lantus
Tratament
 Tratament
• 2) Dieta :
• Cea mai buna dieta pentru diabetici este cea individualizata.

Proteine
15%

Grasimi Carbohidrati
30% 55%

Carbohidrati Grasimi Proteine

• Scopul managementului dietetic este de a echilibra cele 3

variabile : aport alimentar – doza de insulin – activitatea fizica
pentru a mentine glicemia in parametrii optimi.
 Important

• Numararea/estimarea cantitatii de
carbohidrati per masa (App iOS : Bread Units
Calculator)

• Carbohidrati complexi (eg. Cereale) inainte de

culcare pentru a evita hipoglicemiile nocturne
Exercise Strategies for Hypoglycemia Prevention in Individuals With Type 1 Diabetes
Jane E. Yardley1,2 and Ronald J. Sigal3
 Complicatii acute

Hipoglicemie

Cetoacidoza
Coma
diabetica
 Complicatii cronice

Retinopatie
Diabetica

Neuropatie Nefropatie
diabetica diabetica
 Monitorizare si urmarire
Evaluarea
cresterii

Examen clinic
Verificare loc injectie
complicatii cronice

Semne boli
autoimune asociate
(eg. Tiroidita, boala
celiaca)
 Particularitatea cazului

• Asocierea debutului diabetului zaharat cu o

infectie de tract respirator
 Terapia intensificata vs.
terapia conventionala
• Evaluation of an intensified insulin treatment and teaching programme
as routine management of Type 1 (insulin-dependent) diabetes
The Bucharest-Düsseldorf Study
Authors and affiliations: I. MühlhauserI. BrucknerM. BergerD. CheţaV.
JörgensC. Ionescu-TîrgovişteV. ScholzI. Mincu
 Terapie intensificata vs.
terapie conventionala
• Summary
• It has been questioned whether aiming at near-normoglycaemia by intensified insulin treatment
regimens is feasible and safe for the majority of patients with insulin-dependent diabetes. In this
study, intensified insulin injection therapy (including blood glucose self-monitoring and multiple
insulin injections) based upon a 5-day inpatient group teaching programme was evaluated in Type 1
(insulin-dependent) diabetes mellitus in the centralised health care system of Bucharest. One
hundred patients (group A, initial HbA1 12.5%) were followed for 1 year on their standard therapy
(individual teaching, no metabolic self-monitoring), and thereafter for 1 year on intensified therapy.
Another 100 patients (group B, HbA1 12.3%) were followed for 2 years on intensified therapy. A third
100 patients (group C, HbA1 11.7%) were assigned to a basic 4-day inpatient group teaching
programme with conventional insulin therapy (including self-monitoring of glucosuria and acetonuria)
and followed for 1 year. Mean HbA1 remained unchanged after standard treatment (group A: 12.8% at
12 months), but decreased during intensified therapy (group A: 10.1% at 24 months; group B: 9.3% at
12 months, 9.5% at 24 months; p<0.0001). In group C, no change was found compared to standard
treatment (i.e. group A at 12 months). Incidence rates of ketoacidosis were 0.16 episodes per patient
per year during standard treatment, 0.01 during intensified treatment (p<0.01) and 0.04 in group C
(p<0.025). Hospitalisation rates were reduced by 60% during intensified therapy and by 40% in group
C. Frequency of severe hypoglycaemia was not significantly different between the three treatment
regimens. Thus, under the condition that insulin treatment is based upon a structured and
comprehensive training of the patient, intensified insulin injection therapy performed as routine
treatment of Type 1 diabetes significantly lowers HbA1 levels without increasing the risk of severe
hypoglycaemia.
 Terapia intensificata
• Necesarul de insulina bazala (long acting)
• Cantitatea in g de carbohidrati /masa
• Raportul intre : necesarul de insulina ultra-
rapida / g de carbohidrati
• Secretia fiziologica (↑↑↑dimineata, ↓amiaza,
↑↑seara) de cortisol care modifica necesarul
de insulina
• Doza de corectie dupa 2h
in functie de glicemie
 Terapie intensificata
• Exemplu de calcul :

Mic dejun : 40g carbohidrati

Dimineata(cortisol↑↑↑)=>2 UI/10g carbohidrati
Necesar insulina ultra-rapida = 8UI
Pompa de insulina
 Masurarea glicemiei
• Abbott Frestyle Libre