Varicela ne poate pune viața în

pericol?
Prezentare de caz
 Anamneza

P.D.A., sex masculin, 4 ani

Motivele internării:
- Echimoză retroauriculară drept și la nivelul
gambei drepte
- Epistaxis stâng în cantitate mică
- Hemoragie bucală
- Erupție tegumentară (varicelă ziua 8)
 • Mama - 35 ani – afirmativ sănătoasă
AHC • Tatăl - 37 ani – afirmativ sănătos

• Rang I, sarcină dispensarizată

• Naștere prin operație cezariană
APF • VG= 39 sapt, GN=2860 g, L=52 cm, IA=10
• Alimentat natural până la vârsta de 2 ani
• Diversificare la 6 luni
• Vaccinat cf Schemei Naționale, fără ROR, fără Varilix

APP • Astm bronșic

• Internări pentru patologie respiratorie
 Examenul obiectiv la internare:

• Stare generală mediocră

• Erupție variceliformă în diferite stadii de evoluție (vezicule cu conținut tulbure, pustule, cruste hematice)
• Echimoză la nivel retroauricular drept 1/1 cm
• Echimoze la nivelul gambei drepte
• Leziune jugală dreaptă
• Leziune gingivală stângă
• Hemoragie conjunctivală la nivelul ochiului stâng – unghiul intern al ochiului
• Subfebril ( T=37,8 C )
• Echilibrat cardio-respirator: Sat O2=96%, AV=102 bpm
• Echlibrat digestiv
• Fără organomegalie
• Diureză prezentă
• Tranzit intestinal normal
• Fără semne de iritație meningeană
Analize de laborator

?
 Analize de laborator
- la internare -
HLG:

-Eritrocite – 4,58*10^6/µL Biochimie: Coagulograma:

-Hb – 13 g/dL - CRP – 0,21 mg/dl
-Ht – 37,2 % - TGO – 34 U/l
- TGP – 14 U/l - aPTT – 20,4 sec
-VEM – 81,2 fL
- LDH – 392 U/l - PT – 17,2 sec
-HEM – 28,4 pg
-CHEM – 34,9 g/dl - Creatinina – 0,65 mg/dl - INR – 1
-Leucocite – 7,98* 10^3/µL - Acid uric – 4,8 mg/dl - Fibrinogen –
-Neutrofile – 2,79 * 10^3/µL - Glicemie – 92,2 mg/dl 280 mg/dl
-Limfocite – 4,37 * 10^3/µL - Proteine serice – 7,5 g/dl
-Trombocite – 8 * 10^3/µL

Frotiu sangvin:
- Formula leucoitară:
- Segmentate neutrofile 36%
- Eozinofile 6%
- Bazofile 0%
- Limfocite 52%
- Monocite 6%
- Limfocitoză reactivă
- Eozinofilie ușoară
- Trombocitopenie foarte
accentuată: prezente rare
trombocite izolate cu ușoară
anizocitoză (macro-trombocite)
1 trombocit/ câmp (număr
trombocite estimat:1000/µl)
Analize de laborator
- la internare -
-RT-PCR Sars Cov2 – negativ Ionograma – normală
- Ag Hbs – negativ
- Ac HVC – negativ
- Ac anti-HIV 1/2 – negativ Imunograma – normală
- Ac anti-Epstein Barr:
Ig M- negativ, Ig G – pozitiv Sumar de urină: 1-2
- Ac anti- CMV: Ig M - hematii/rare celule
negativ, Ig G – pozitiv
epiteliale plate
Urocultură – negativă
 Investigații imagistice:

Ecografie abdominală – Ficat cu diamatru antero-posterior lob stâng

hepatic 4,8 cm, structură omogenă, colecist, CBP, venă portă, pancreas,
splină, ambii rinichi cu ecostructură și dimensiuni normale, vezica urinară în
repleție, fără lichid liber peritoneal sau pleural. Adenopatii intraabdominale
infracentimetrice.
 Diagnostic de etapă:

- Purpură trombocitopenică formă severă

- Varicelă
Tratament

???
 Tratament

- Transfuzie masă trombocitară izogrup izoRh – 2 unități (15

ml/kgc)
- Corticoterapie – Solu-Medrol (5-10 mg/kgc/zi)
- PEV pentru hidratare și aport
- Antihistamic (Zyrtec )
- Inhibritor de pompă de protoni (Pantoprazol)
- Imunomodulator (Isoprinosine)
- Vitaminizant – Vitamina C
- Antitermic la nevoie

Ziua 2 spitalizare
HLG:
- Eritrocite – 4,62*10^6/µL
- Hb – 13,3 g/dL
- Ht – 37,2 %
- Leucocite – 6,69* 10^3/µL
- Neutrofile – 4,43 * 10^3/µL
- Limfocite – 2,05 * 10^3/µL
- Trombocite – 22* 10^3/µL
HLG în dinamică
Ziua 3 spitalizare
HLG:
- Eritrocite – 4,02*10^6/µL
- Hb – 11,8 g/dL
- Ht – 34,7 %
- Leucocite – 17,5* 10^3/µL
- Neutrofile – 14,2 * 10^3/µL
- Limfocite – 2,6* 10^3/µL
- Trombocite – 122 * 10^3/µL
Ziua 4 spitalizare
HLG:
- Eritrocite – 4,39*10^6/µL
- Hb – 12,6 g/dL
- Ht – 36,1 %
- Leucocite – 18,82* 10^3/µL
- Neutrofile – 14,26 *
10^3/µL
- Limfocite – 3,86* 10^3/µL
- Trombocite – 278 * 10^3/µL
Ziua 6 spitalizare
HLG:
- Eritrocite – 4,74*10^6/µL
- Hb – 14,1 g/dL
- Ht – 41,1 %
- Leucocite – 21,2* 10^3/µL
- Neutrofile – 13,8 * 10^3/µL
- Limfocite – 5,6* 10^3/µL
- Trombocite – 452 * 10^3/µL
 Diagnostic diferențial
Trombocitopenie – cauza?
• Producție scăzută a trombocitelor: afectiuni genetice sindrom Wiskott-Aldrich;
dobandite-anemie aplastica, sindrom mielodisplazic, neoplazii, deficit de fier, vitamina
B12, acid folic, anorexie nervoasa
• Distrugerea crescută a trombocitelor prin mecanism autoimun sau cresterea
consumului
• Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI)  frecventa la copii
• Afectiuni autoimune: LES, sindrom Evans, sindrom antifosfolipidic
• Trombocitopenia asociata infectiilor: HIV, bacteriemie, fungemie, virale (EBV, CMV,
varicela, Hepatita cu virus B sau C, Ricketsii, Parvovirus, protozoare)
• Trombocitopenia posttransfuzii, posttransplant, dupa interventii chirurgicale majore
• Trombocitopenia din afectiuni microangiopatice: sindrom hemolitic-uremic,
purpura trombotica trombocitopenică
• Boli hemato-oncologice
 Diagnostic

Purpură trombocitopenică formă severă indusă de virusul varicelo-

zosterian prin mecanism imun
 Evoluție

• Pe parcursul internării se menține cu stare generală în ameliorare,

afebril, tegumente cu elemente eruptive variceliforme în toate stadiile
de evoluție – 2 vezicule cu lichid hemoragic, echimoze la nivelul
gambei și retroauricular drept, fără alte elemente echimotice sau
peteșiale, fără sângerări active.
 Evoluție

• Se externează cu stare generală ameliorată, tegumente cu elemente

eruptive în stadiul de cruste, fără echimoze sau peteșii, fără sângerări
active, echilibrat cardio-respirator și digestiv, diureză prezentă,
micțiuni fiziologice, scaun normal, fără semne de iritație meningeană.
 Recomandări
• Regim alimentar hiposodat
• Hidratare corespunzătoare
• Tratament cu:
o Corticoterapie: Prednison cp 5 mg (d=1-2 mg/kgc/zi) cu scăderea progresivă a dozelor
o Protector gastric: Gaviscon sirop 2x 5ml/zi pe durata tratamentului cu Prednison
o Imunomodulator – Isoprinosine (d=50 mg/kgc) timp de 10 zile
• Repetă HLG săptămânal cu ajustarea dozelor de Prednison
• Revine în caz de apariție a echimozelor, elemetelor peteșiale,
sângerări etc.
 Evoluție
Săptămâna 6:
• Valori normale ale trombocitelor.
• Se decide oprirea tratamentului cu Prednison
Săpămâna 7:
• Elemente peteșiale la nivelul locului urechii stângi
• Valoarea trombocitelor de 65.000/µL
• Se reintroduce în schema de tratament corticosteriod – Prednison
(d=0,5-1 mg/kgc) cu ajustarea dozelor în funcție de valoarea
trombocitelor.
 Evoluție
500000
Trombocite
450000

400000

350000

300000

250000

200000

150000

100000

50000

0
Zi ua 1 Ziua 2 Zi ua 3 Zi ua 4 Zi ua 5 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S 11 S 12 S 13 S 20
 Evoluție și prognostic
• După mai mult de 3 luni, pacientul a prezentat valori normale
ale trombocitelor, fără alte elemente clinice – peteșii, echimoze,
sângerări, determinând astfel oprirea tratamentului
corticosteroid.
• Purpura trombocitopenică imună cauzată de VZV are o evoluție
bună, dar puține cazuri pot dezvolta trombocitopenie cronică
sau severă, care poate pune viața în pericol din cauza
hemoragiei intracerebrale sau a purpurei fulminans. Pacienții
necesită o monitorizare atentă a valorilor trombocitelor și
ajustarea periodică a tratamentului. [1]
 Purpura trombocitopenică indusă de
virusul varicelo-zosterian

• Varicela este o boală cauzată de infecția cu virusul varicelo-

zosterian, aceasta este autolimitantă cu evoluție favorabilă.
• Însă în unele cazuri pot apărea complicații cum ar fi ataxie
cerebrală, suprainfecție bacteriană a leziunilor, pneumonie,
artrită, osteomielită, encefalită, pancreatită sau orhită.
• Complicațiile hematologice pot include hemoragia benignă,
purpura trombocitopenică imună, purpura trombotică, purpura
postinfecțioasă, purpura fulminans sau anemia hemolitică. [1,2]
 Purpura trombocitopenică indusă de
virusul varicelo-zosterian

• Complicațiile hematologice pot apărea în primele două

săptămâni de la primo-infecția cu VZV.

• Toate aceste complicații pot fi prevenite prin vaccinare. [2]

 Purpura trombocitopenică indusă de
virusul varicelo-zosterian
• Pot fi implicate mai multe mecanisme în apariția trombocitopeniei cum ar fi:
o agregarea plachetară indusă viral urmată de fagocitoză și liză celulară cauzată de
interacțiunea directă dintre virus și trombocite
o microparticule virale la nivelul megacariocitelor
o neuraminidaza virală cauzeaza desializarea enzimatică a trombocitelor anormale –
eliminarea din circulație prin sistemul reticulo-endotelial
o Auto-anticorpi – glicoproteina V de pe suprafața trombocitelor [3,4]
 Purpura trombocitopenică indusă de
virusul varicelo-zosterian
Tratament:
• Corticosteroizi – reduc rata de distrugere trombocitară, însă raspunsul la
tratament poate apărea în 2-3 săptămâni.

• Imunoglobulina – gamma globulina – încetinesc rata de distrugere

plachetară, răspunsul la tratament apare mai rapid, în 24-48 ore.

• Masă trombocitară – răspuns rapid la tratament, folosit în situații

amenințătoare de viață sau forme severe. [4]
 Cum putem preveni varicela și
complicațiile acesteia?
CDC recomandă:
- 2 doze de vaccin pentru copiii, adolescenții și adulții care nu au trecut
prin boală sau nu au fost vaccinați până în prezent.

- Pentru copiii < 13 ani:

- prima doză între 12-15 luni de viață
- a doua doză între 4-6 ani sau la cel puțin 3 luni de la prima doză
- Pentru persoanele cu vârsta > 13 ani:
- 2 doze de vaccin la cel puțin 28 de zile interval de timp [5]
Cine ar trebui sa se vaccineze?
 Cine ar trebui sa se vaccineze?
o Vaccinarea pentru orice categorie de vârstă care nu a trecut prin
infecția cu VZV sau nu s-au vaccinat până în prezent
o În special:
• Personalul medical
• Persoane care îngrijesc sau au în proximitatea lor persoane imunodeprimate
• Cadre didactice
• Personalul din creșe sau grădinițe
• Elevii
• Pacienții instituționalizați
• Persoanele din penitenciare sau din centre de corecție
• Personalul militar
• Femeile negravide la vârsta reproductivă
• Adolescenții sau adulții care locuiesc cu copii
• Persoanele care călătoresc [5]
 Bibliografie
1. Ozdemir H, Candir MO, Karbuz A, et al. Chickenpox complications, incidence and
financial burden in previously healthy children and those with an underlying disease in
Ankara in the pre-vaccination period. Turk J Pediatr. 2011;53:614-25.
2. Amir A, Gilad O, Yacobovich J, et al. Post-varicella thrombocytopenic purpura. Acta
Paediatr. 2010;99:1385-8
3. Gernsheimer, T. (2009). Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: Mechanisms of
Pathogenesis. The Oncologist, 14(1), 12–21. doi:10.1634/theoncologist.2008-0132
4. Feusner, J. H., Slichter, S. J., & Harker, L. A. (1979). Mechanisms of thrombocytopenia in
varicella. American Journal of Hematology, 7(3), 255–264. doi:10.1002/ajh.2830070308
5 . https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/varicella/hcp/recommendations.html, accesat
15.12.2022.
Vă mulțumesc pentru atenție!