INTRODUCERE

• ♂, 38 ani, mediul urban

• Antecedente personale patologice: Hepatita cronica cu VHB (de la varsta de 24 ani, naiv la tratament),
Sindrom depresiv recurent si Oligofrenie gradul I

• Comportamente: fost fumator; nu consuma etanol

• Medicatie cronica: Silimarina

Se prezinta la Unitatea Primire Urgente pentru: icter sclero-tegumentar ce a debutat cu 24 de ore anterior;
greata, varsaturi, astenie fizica.
 U.P.U.
Biologiciologic
• Trombocitopenie: 125 000/mm³
• Coagulopatie: IP=33%, fibrinogen=132 mg/dl, aPTT=N
• Hepatocitoliza: TGP>9420 U/L
• Colestaza: BT=12,7 mg/dl, FA=170 U/L, GGT=84 U/L
• Sumar de urina: UBG 3+; Bilirubina 3+; Corpi cetonici 3+; Proteine 2+

Imagistic
• Ecografie abdominala: Ficat dimensiuni normale, omogen. Splina, rinichi stang,
rinichi drept, vezica urinara – in limite normale. Colecist nevizualizabil. Absenta
lichidului liber intraperitoneal.
• Rx toracic: Cardio-pulmonar in limite normale.
Spitalul de Boli Infectioase Iasi
Clinic la internare

Stare generala: moderat influentata

Stare de nutritie: normoponderal (IMC=22,4 kg/m²)
Afebril, constient, cooperant, bradilalic, bradipsihic

Tegumente si sclere: icterice

Tesut conjunctivo-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic

Sistem osteo-articular: aparent integru morfofunctional
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale
simetrice bilateral, murmur vezicular fiziologic, SpO2=98% a.a.

Aparat cardio-vascular: arie precordiala normal conformata,

soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia
medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, fara sufluri, artere
periferice pulsatile, TA-117/81 mmHg, FC-84 bpm

Aparat digestiv: abdomen suplu, depresibil, mobil cu miscarile

respiratorii, dureros spontan si la palpare in etajul superior,
scaun acolic
Ficat la rebord, Splina nepalpabila

Aparat uro-genital: Giordano negativ bilateral, urina hipercroma

Sistem nervos: fara semne de iritatie meningeana
 Paraclinic la internare
HEMOLEUCOGRAMA BIOCHIMIE COAGULARE
GA=6980/mm³ PMN=56% Glicemie=79 mg/dl aPTT=29,8 s
Ly=28% Uree=27 mg/dl Fibrinogen=1,16 g/L
Mono=13%
Eo=2% Creatinina=0,89 mg/dl IP=32%
Baso=0,1% TGP=8514 U/L INR=2.19
GR=5450000/mm³ TGO=6670 U/L
Hb=15,9 g/dl FA=475 U/L IONOGRAMA
Ht=46% GGT=85 U/L Na=142 mmol/L
VEM=85,7 fL Bilirubina Totala=12,88 mg/dl K=4,46 mmol/L
HEM=29,2 pg Bilirubina Directa=8,98 mg/dl Cl=102 mmol/L
CHEM=34 g/dl Proteine Totale=70 g/L Ca ionic=4 mg/dl
Plt=137000/mm³ Albumina=43 g/L
IMUNOLOGIE&SEROLOGIE
Colesterol Total=103 mg/dl
Procalcitonina= 2-10 ng/ml
CRP=0,97 mg/L
• Ecografie abdominala
Aerocolie intensa.
Ficat examinat partial pe fereastra intercostala, structura omogena a
LHD.
VP, CBP, CBIH-nedilatate.
Colecist cu continut lichidian minim, cu pereti stratificati, ingrosati
pana la 6,3 mm.
Rinichi drept, rinichi stang-normali ecografic.
Splina-ax bipolar 128 mm.
Pancreas cefalo-corporeal omogen.
Fara lichid liber in Morrison.
S-a initiat tratament cu:
• antibiotic (Ampicilina 4g/zi, i.v., timp de 7 zile)
• probiotic
• perfuzii endovenoase de reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica
• hepatoprotectoare
• vitaminoterapie
• simptomatice
 Diagnostic diferential
• Ac anti VHA IgM: Absenti
VHA

• Ag HBs: POZITIV
• Ac anti HBc totali: PREZENTI Ac anti HBc IgM: Absenti Viremie plasmatica VHB: Nedetectabila
VHB • Ag HBe: Negativ Ac anti HBe: PREZENTI

• Ac anti VHC: Absenti

VHC

• Ac anti VHD totali: PREZENTI

VHD

• Ac anti VHE IgM: Absenti

VHE
 Ag HBs +

Suprainfectie VHB+VHD

Ac anti HBc totali +

Ac anti VHD totali +
Ac anti HBc IgM -
 Evolutie

• In ziua a 9-a de internare pacientul prezinta abdomenul meteorizat, astfel incat este
reevaluat ecografic, constatandu-se:
Lichid de ascita in toate spatiile, in cantitate medie (perihepatic, perisplenic, parietocolic
drept, hipogastru), cu grosime maxima perihepatic de ~ 41 mm.
• In ziua a 10-a este repetata radiografia toracica (dupa evaluarea precedenta din U.P.U.):
Moderata accentuare a desenului pulmonar de tip mixt (interstitial si vascular) hilio-bazal
bilateral. Cord cu diametrul transvers marit. Lichid pleural drept in sinusul costo-diafragmatic
lateral masurat ecografic ~ 41 mm. Sinus costo-diafragmatic lateral stang liber.
• Tot in ziua a 10-a se dozeaza alfa-fetoproteina: 3442 ng/ml
 Evolutie

Ziua 15 de internare
• reevaluare prin ecografie abdominala:
Nu se vizualizeaza lichid liber intraperitoneal.
Lichid pleural drept cu grosime de 18 mm.
• recoltare antigen carcinoembrionar (CEA) = 0,73 ng/ml (negativ)
 Evolutie

Ziua 21 de internare
Ecografie abdomen superior: Fara lichid liber intraperitoneal sau
intrapleural.
Ziua 22 de internare
Viremie plasmatica VHD: 290 000 UI/ml
Fibroscan: S2S3/F4 Ciroza hepatica de etiologie virala (VHB+VHD)
 Evolutie

Ziua 23 de internare
Consult IGH (Endoscopie digestiva superioara)
Varice esofagiene mici, fara stigmate de sangerare.
Mucoasa gastrica congestiva, hiperemica, cu aspect de pangastrita.
Bulb si DII – normale.

Se recomanda tratament cu:

-Carvedilol 3,125 mg x 2/zi
-Normix 200 mg 2 cp x 3/zi, 10 zile pe luna
-Hepa-Merz 1 plic x 3/zi, 10 zile pe luna
-Spironolactona 50 mg 1 cp/zi
 AFP si cancerul hepatic
Avand in vedere valoarea crescuta a AFP (3442 ng/ml) se indica CT abdomino-pelvin
nativ si cu substanta de contrast intravenos pentru a exclude suspiciunea de
hepatocarcinom.

Intr-un studiu efectuat pe pacienti cirotici cu hepatocarcinom (n=452) si fara

hepatocarcinom (n=676) in Texas, in perioada 2005-2012, valori ale AFP >20 ng/ml au
avut o sensibilitate de 70,1% si specificitate de 89,8% pentru detectia cancerului
hepatic. (Gopal P, Yopp AC, Waljee AK, Chiang J, Nehra M, Kandunoori P, Singal AG.
Factors that affect accuracy of alpha-fetoprotein test in detection of hepatocellular
carcinoma in patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:870-877)

Conform Ghidului Asociației Americane pentru Studiul Bolilor Hepatice (anul 2023)
valori ale AFP >20 ng/ml ating o sensibilitate de ~60% si specificitate de ~90% pentru
detectia cancerului hepatic.
 Examinarea CT vs RMN

Conform aceluiasi ghid, o meta-analiza publicata in anul 2017 a aratat

ca pentru toate dimensiunile tumorale hepatice, IRM cu substanta de
contrast a avut fata de examinarea CT cu substanta de contrast
sensibilitate superioara (82% vs 66%), cu specificitate similara (92% vs
91%) in detectia hepatocarcinomului. Totusi, ambele tehnici sunt
recomandate in egala masura de catre ghid, considerand ca aceasta
diferenta de precizie depinde si de experienta examinatorului, iar RMN-
ul este asociat cu costuri si complexitate tehnica mai mari.
(Roberts LR, Sirlin CB, Zaiem F, Almasri J, Prokop LJ, Heimbach JK, Murad
MH, et al. Imaging for the diagnosis of hepatocellular carcinoma: A
systematic review and meta-analysis. Hepatology 2018;67:40)
 CT abdomino-pelvin nativ + civ
Ficat cu dimensiuni usor crescute (LHD=155 mm, LHS=86 mm), contur regulat, structura
omogena, cu exceptia unei leziuni chistice cu diametrul de 4 mm la limita segmentelor VII-
VIII.
Colecist cu perete ingrosat uniform, cu aspect inflamator cronic.
CBP, CBIH-nedilatate; VP-12 mm, omogen opacifiata.
Splina contrastata omogen, dimensiuni usor crescute: 136/48 mm; vena splenica in hil 12 mm.
Rinichi dimensiuni normale, secretie si excretie prezente simetric, fara UHN; calcul caliceal
inferior drept 9/5 mm.
Prostata cu dimensiuni usor crescute (45/38/50 mm), cu o calcificare periferica dreapta si
hipertrofia zonei centrale.
Fara lichid liber in cavitatea peritoneala, pleurala sau pericardica.
 TGP (UI/L)
9000 8514

8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000 169 97
895
0
Internare Ziua 10 Ziua 18 Ziua 28
TGP
 Bilirubina Totala (mg/dl)
14
12,8
12
11,2
10 10,8

4 3,7
2

0
Internare Ziua 10 Ziua 18 Ziua 28
Bilirubina Totala
 Indice de protrombina (%)
90
79%
80
70
55%
60 49%
50
40 32%

30
20
10
0
Internare Ziua 4 Ziua 10 Ziua 21
Indice de protrombina
 Tratament

• In ultima zi de internare se initiaza tratament cu peginterferon alfa-2a

180 μg, subcutanat.
• Dupa 31 zile de spitalizare pacientul este externat, cu stare generala
relativ buna, stabil hemodinamic si respirator, fara durere
abdominala, dar mentinand discret icter sclero-tegumentar.
 Diagnostice externare
1.CIROZA HEPATICA DECOMPENSATA MIXT DE CAUZA VIRALA (VHB+VHD)
2.SINDROM ICTERIC
3.VARICE ESOFAGIENE GRADUL I
4.SPLENOMEGALIE GRADUL I
5.ASCITA IN CANTITATE MEDIE
6.PLEUREZIE DREAPTA
7.PANGASTRITA
8.LITIAZA RENALA DREAPTA NON-OBSTRUCTIVA
9.HIPERPLAZIE BENIGNA DE PROSTATA
10.LEUCOPENIE CU NEUTROPENIE GRADUL 2
11.TROMBOCITOPENIE USOARA REMISA
 Follow-up
• Ulterior, pacientul a primit inca 3 doze de PEG-IFN, fiecare
administrata la interval de o saptamana.
• Dupa totalul de 4 doze, acesta se interneaza la 21 zile de la initiere
pentru reevaluare clinico-biologica si imagistica.
• Ziua 30 de la initiere: leucopenie (2410 cel/mm³)
anemie (Hb=11,7 g/dl)
trombocitopenie (86000 cel/mm³)
Avand in vedere aceste efecte adverse se sisteaza terapia cu interferon.
In prezent pacientul este reevaluat periodic, fiind sub tratament
hepatoprotector la domiciliu.
 Particularitatea cazului

• Provocarea de a distinge la un pacient cu importanta hepatocitoliza

(TGP>1000 UI/L) intre posibile cauze non-infectioase (mai frecvent:
Ischemia acuta hepatica, Injuria acuta indusa de medicamente – de
obicei Paracetamol; mai rar: Litiaza coledociana, Hepatita autoimuna)
vs infectioase (Hepatitele virale).
• In ciuda valorilor pacientului foarte crescute ale AFP, la valori >20 ng/ml
avand o sensibilitate teoretica de ~60% in detectia cancerului hepatic,
examinarea non-invaziva imagistica prin CT cu substanta de contrast a
infirmat malignizarea.