Sindromul icteric la copil

asist. univ. Barbacariu Liliana

medic primar medicina de familie
Cazul 1
 Date generale

• U.R., sex masculin, Iasi, DN: 02.12.2008

• Motivele prezentarii: - consultatie profilactica de bilant

(07. 01. 2009, 1 luna)

• APF: - I copil, nascut prin cezariana, (VG=40S),

APGAR=9
- fara traumatism obstetrical
- sarcina dispensarizata, (investigatii complete)
- G=4100g, T=53cm, PC=36cm, PT=34cm
- icter fiziologic - intre a doua si a zecea zi postnatal
 Date generale
• APP: - piodermita precoce postnatal (tratatament topic)
- exudat nazal – absent stafilococ patogen

• AHC: - parinti tineri, 28 / 27 ani

- aparent sanatosi

• Conditii de viata: - foarte bune,

- parinti cu studii superioare
 Istoricul medical

Sugarul, in varsta de 1 luna, nascut la termen,

prin cezariana, alimentat la san, cu ritm de
crestere bun, a prezentat precoce postnatal un
episod de piodermita, care s-a remis sub
tratament simptomatic.
Se prezinta la consultatie pentru evaluarea
profilactica corespunzatoare etapei de varsta.
 Examenul clinic
• T=58cm, G=5000g, PC=38,7cm, PT=38,5cm

• Stare generala buna, afebril

• Mucoase icterice (conjunctive, palat moale)
• Tegumente icterice (fata, torace, abdomen)
• Sist. limfoganglionar superficial nepalpabil

• Tesut celular subcutanat bine reprezentat, turgor bun

• Osteo-articular aparent integru, FA larga, normotensiva

• Hipertonie musculara fiziologica

 Examenul clinic
• CRS permeabile, torace normal conformat, murmur
vezicular fiziologic, FR= 40/min
• Cavitate bucala normal conformata, abdomen depresibil,
ficat si splina in limite fiziologice, 6-7 scaune zilnic, cu
aspect normal (de san)
• Cardiac zgomote ritmice, fara sufluri, AV=120b/min, puls
femural prezent
• OGE normal conformate, testiculi in scrot, mictiuni
spontane, urini normocrome
• Reflexe arhaice prezente, bine evidentiate
• Dezvoltare neuromotorie si senzoriala adecvata
Diagnostic prezumtiv ?
Icter datorat laptelui matern?
Icter fiziologic?
Anemie hemolitica?
Hepatita?
Sepsis?
Incompatibilitate de grup
sangvin?
Boala metabolica?
 Explorari paraclinice
• Hemoleucograma: L=10500/mmc, Lf=59%,
PMN=35%,Mo=5%, E=1%, Tr= 255000/mmc,
Hb=13g%, Ht=36%, GR=4,5mil/mmc
• Frotiu periferic - aspect normal
• Reticulocite:2%,
• Feritina=140μg/L
• Bilirubina totala=12mg%, Bi=11,8mg%, Bd=0,2%
• TGP=20UI/L, TGO= 12UI/L
• Grup sangvin: copil=0I, Rh – ; mama=0I, Rh +
• Functia tiroidiana: TSH, fT4 = normal
• Examen sumar urina – absenta pigmentilor biliari, fara
semne de ITU
• Probe inflamatorii: VSH = 10mm/1h, Fg= 2,8mg%
 Diagnostic pozitiv
Icter datorat laptelui matern
→ inhibitia glucuronil transferazei de catre pregnandiol
(metabolit al progesteronului)

- Alimentat la san
- Ritm de crestere bun
- Examen clinic normal (cu exceptia icterului)
- Icterul debutat dupa a doua zi de viata, in prelungirea
icterului fiziologic
- Explorarile de laborator exclud alte etiologii
 Diagnostic diferential ( icter cu Bi )

• Icter fiziologic - < 14 zile postnatal;

• Anemii hemolitice
- nu exista anemie
- reticulocite - normal
- frotiu - normal
- nu exista incompatibilitate de grup sangvin sau Rh
- sugarul nu are hepato-splenomegalie

• Cresterea incarcarii cu bilirubina

diateze hemoragice, cefalhematom, echimoze postraumatice
 Diagnostic diferential ( icter cu Bi )
• Sepsis – examen clinic si paraclinic nesugestiv
• Hipotiroidism congenital – examen clinic nesugestiv;
la sugarul alaptat → valorile hormonilor tiroidieni pot fi normale
• Sdr. Crigler Najjar (I si II)
= absenta sau deficienta ereditara a glucuronil transferazei
→ defect in conjugarea hepatica a bilirubinei
- apare dupa 2 – 4 zile de viata ,
- se intensifica progresiv (portocaliu – rosietic)
- Bi > 20 – 30mg% → pericol de icter nuclear
- absenta pigmentilor biliari in urina, materii fecale normal
colorate, probe hepatice normale, absenta hemolizei !!!
 Diagnostic diferential ( icter cu Bi )
• Sdr. Gilbert = defect de preluare hepatocitara a bilirubinei
(deficit de ligandina)
- debut mai tardiv
- exprimare putin severa ( Bi max 12mg%)
- evolutie in pusee declansate de: infectii, oboseala
excese alimentare,
- absenta hemolizei, probe hepatice normale

• Obstructia intestinala – atrezie intestinala, stenoza pilorica,

boala Hirschsprung
 Tratament
• Continua alaptarea sau intrerupe alaptarea? (se
recomanda alaptarea frecventa)
• Inductor enzimatic – Fenobarbital 5mg/kg/zi (nu
mai este recomandat in practica)
 Evolutie - Prognostic
• Nivelul bilirubinei a fost monitorizat la interval
de 3-4 zile (Schwartz recomanda zilnic), constatandu-se
reducerea valorii Bi gradat (peste o saptamana 5mg
%)

• Sugarul a fost vizitat la cel mult 2 zile

• Alaptarea nu a fost intrerupta, creste bine

• Evolutia a fost favorabila, icterul s-a atenuat

treptat,pana la disparitie spre varsta de 2 luni
Cazul 2
 Date generale
• B.A., sex masculin, din Iasi, data nasterii 31.01 2009
• Motivele prezentarii: ( 28.05.2009 – 4 luni) consultatie
profilactica la luarea in evidenta.
• AHC – mama cu teren alergic (manifestari cutanate)
• APF – I copil din sarcina dispensarizata, cu iminenta de avort in
T1 si iminenta de nastere prematura
- nascut natural, in prezentatie craniana, nastere laborioasa
(cefalhematom), VG = 37S, G = 3550g, T = 52 cm, PC = 35 cm
APGAR 7/8
- imunizat conform schemei, profilaxie rahitism respectata.
• APP – icter intens neonatal precoce si prelungit
- anemie hemolitica cu debut neonatal (izoimunizare ABO)
martie 2009 ( 1 ½ luni)
 Istoricul medical
Nascut la termen, dupa un travaliu dificil, a prezentat icter
precoce (in primele 48 de ore, Hb=16,5g%, Bt=15,6mg%,
Bi= 15,6mg%) interpretat in maternitate ca si icter de resorbtie
(cefalhematom).
Ulterior, alimentat artificial, icterul se atenueaza dar persista,
motiv pentru care este evaluat in clinica aIIa pediatrie, la varsta
de 1 ½ luni, fiind diagnosticat cu anemie hemolitica cu debut
neonatal, (Hb=9,6g%, normocit, normocrom, retic.=3,6%,
Bt=5,32mg%, Bi=4,69mg%, Bd=0,63mg%, TGP=12UI/l,
test Coombs negativ), secundar izoimunizarii ABO (mama 0I,
copil AII, Rh pozitiv). Se recomanda reevaluare peste 14 zile,
pentru extinderea investigatiilor, tratament cu fenobarbital
15mg/zi.
 Istoricul medical
La varsta de 2 luni, evaluarea paramertilor
hematologici a relevat aceleasi modificari, nivelul
bilirubinei fiind in scadere (Bt=1,8 mg%,
Bi=1,04mg%).
Se recomanda tratament cu acid folic, 1mg/zi 10
zile
si reevaluare la varsta de 3 luni.
 Examen clinic
• Sugar in varsta de 4 luni, normal dezvoltat
staturo-ponderal, G=7150g, T=65cm
• Paloare a mucoaselor si tegumentelor, discret
subicter conjunctival
• Micropoliadenopatie fiziologica
• Stetacustic cardio-pulmonar normal
• Ficat si splina in limite fiziologice
• Tranzit intestinal si mictiuni fiziologice, materii
fecale si urini normocrome
• Dezvoltare neuropsihica corespunzatoare varstei
 Explorare paraclinica iunie 2009
la varsta de 5 luni
• Hb=11g%, Ht=31%, VEM=78µg, HEM=26,2pg,
CHEM=30,5%, Retic.=0.8%
• Frotiu periferic anizopoikilocitoza
• GA=7900/mmc, FL normala
• Bt=2,02%, Bi=1,5%, Bd=0,52%
• G6PD normala
• Rezistenta osmotica- hemoliza incipienta la 4,5% NaCl,
totala la 2,5% NaCl (rezistenta osmotica crescuta)
• Feritina = 40ng/ml
• Electroforeza Hb: A = 91,5%, A2 = 3,3%, F=5,2%
(septembrie 2009 – la varsta de 7 luni)
 Discutii
• Putem afirma diagnosticul pozitiv de β talasemie
forma minora cu urmatoarele argumente:
- anemie usoara (Hb= 9,2 – 11g%), microcitara
(VEM < 80µg), hipocroma (HEM=26pg/dl)
- cu caracter hemolitic (bilirubina indirecta
crescuta, reticulocite crescute),
- fara semne de eritropoeza extramedulara (fara
hepato-splenomegalie, fara modificari osoase)
- depozite de fier normale (limita inferioara)
 Discutii
• Exista posibilitatea asocierii la debut cu:
- Icter de resorbtie - cefahematom secundar
traumatismului obstetrical
- Anemie hemolitica prin izoimunizare ABO
( valori crescute ale bilirubinei, valori crescute
ale reticulocitelor, aspect de anemie normocitara,
normocroma)
- Electroforeza Hb nu este concludenta sub varsta
de 7 luni, datorita persistentei fiziologice a Hb F
 Dispensarizare
• Prognosticul este favorabil, afectiunea poate
evolua cu anemie usoara sau doar cu
hipocromie si microcitoza. Fe seric normal sau
usor crescut
• Nu necesita tratament
• Evaluare parametri hematologici anual
• Fiind un heterozigot, trebuie luat in
considerare sfatul genetic.