PANCREATITA

CRONICA

Mihai CIOCÎRLAN, MD, PhD

• Definitie
• Etiopatogenie
• Epidemiologie
• Clinic
• Biologic
• Imagistic
• Evolutie si complicatii
• Tratament
• Definitie
• Etiopatogenie
• Epidemiologie
• Clinic
• Biologic
• Imagistic
• Evolutie si complicatii
• Tratament
Definitie
• Boala inflamatorie a pancreasului

• caracterizata prin
• durere abdominala,
• episoade repetate de pancreatita acuta
• distructia fibrotica a pancreasului,

• determinand
• insuficienta pancreatica exocrina
• insuficienta pancreatica endocrina
• Definitie
• Etiopatogenie
• Epidemiologie
• Clinic
• Biologic
• Imagistic
• Evolutie si complicatii
• Tratament
Etiopatogenie
• Clasificarea M-ANNHEIM*
• Multiple risk factors
• Alcohol
• Nicotine
• Nutritional
• Hereditary
• Efferent duct
• Immunological
• Miscellaneus and rare Metabolic

*Schneider et al. J Gastroenterology 2007

M-ANNHEIM
• Alcohol
• 70-85% din cazuri în occident
• consum mediu de 100-150 g de alcool pur (10-15 unități de alcool, o unitate
= 10g) pentru de 10 -15 ani
• prevalența PC la alcoolici este de doar 3%

• Nicotine (co-factor)
• vârsta medie la care PC este diagnosticată este mai mică la fumători decât la
nefumători
• vârsta medie la care sunt evidențiate imagistic calcificări pancreatice sau la
care apare insuficiența endocrină (diabetul zaharat) este mai mică la
fumători decât la nefumători
• Fumatul = principalul factor de risc extern al cancerului pancreatic.
M-ANNHEIM
• Nutrition
• Alimentatie bogata in lipide si proteine - % mare din ratia calorica zilnica
• Hiperlipidemia (prin pusee de PA)
M-ANNHEIM
• Hereditary
• “ereditara”, “familiala”, “tropicala”
• “tropicala” - la copii, mai ales în India, provincia Kerala.
• Mutatii genetice descrise
• PRSS1, SPINK1, CFTR “idiopatica”
• 10%
• 2 tipuri, „early onset” – probabil din cauze genetice insuficient cunoscute și „late onset” –
probabil datorită unei sensibilități crescute la consumul de alcool și fumat.
 Hereditary
• PRSS1 (“cationic trypsinogen gene”)
• autozomal dominantă
• Determină PA recurentă la vârste tinere și PC ereditară
• Risc crescut de PA (~ 80%) și PC (~ 40%), de obicei prin PA recurente

• SPINK1 (pancreatic secretory trypsin inhibitor, ”serine protease inhibitor Kazal-type 1”)
• rol în distrugerea tripsinei acitivate prematur și prevenția ditrugerii tisulare
consecutive
• mutația N34S scade pragul de risc pentru apariția PA, indiferent de cauza injuriei
ulterioare (alcol, liliază) (~ 12%)*

*Rai P, et al. J Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2014.

Hereditary

• CFTR (“cystic fibrosis transmembrane conductance regulator”)

• Codifică o proteină a canalului trans-membranar de Cl- (plămân, pancreas)
• Cea mai frecventă mutație este fenil-alanina din poziția 508 (𝚫508)
• Homozigot ?– fibroză chistică;
• Heterozigot? – risc de PA recurentă (~ 13%) și PC (~ 5%)

• CTRC (“ chymotrypsin C”)

• Risc necunoscut de PC

• Teste genetice disponibile comercial SPINK1, PRSS1, CFTR (2100 RON ~ 450 Euro)
M-ANNHEIM
• Efferent duct
• Obstructie duct: congenital (divisum, anular, alte), dobandit (tumori, posttraumatic, disfunctie
de sfincter Oddi)

• Immunological
• Pancreatita autoimuna
• Asociat cu Sjögren, IBD (CD&UC), CSP, CBP
• Ac anti lactoferină și Ac anti anhidrază carbonică, subtipul IgG4 având valori crescute.
M-ANNHEIM

• Miscellaneous and rare Metabolic

• Hipercalcemia si hiper PTH, IRC, medicamente
• Hipercalcemia
• 12mg/dl (3mmol/l), indiferent de cauză (de ex. hiperparatiroidismul), poate fi responsabilă
de PC (1% din PC sunt datorate hiperPTH, 7% din hiperPTH au și PC).
Etiopatogenie
Patogenie
• Durerea abdominala
• Cauza?
• Inflamatie cronica pancreas
• Obstructie duct pancreatic

• Insuficienta exocrina & endocrina

• Cauza?
• Distructie fibroasa
• Consecinte?
• Maldigestie lipide,
• diaree cronica cu steatoree
• malnutritie lipide si vitamine liposolubile (A,D,E,K)
• Diabet zaharat
• Definitie
• Etiopatogenie
• Epidemiologie
• Clinic
• Biologic
• Imagistic
• Evolutie si complicatii
• Tratament
Epidemiologie
• Incidenta
• 6 – 7/100.000 locuitori (EU)

• Varsta
• medie 43 – 48 ani (EU, USA) pentru PC alcoolica
• ~ 25-30 la PC idiopatică, ~ 15-20 la cei PC ereditară, ~ 10 ani la copii cu PC tropicală.
• Sex
• 70–90% barbati (90-95% PC alcoolica), mai scazuta pentru cele autoimune

• Rasa
• africani >>> caucazieni
• Definitie
• Etiopatogenie
• Epidemiologie
• Clinic
• Biologic
• Imagistic
• Evolutie si complicatii
• Tratament
Clinica
• Manifestari clinice
• Durere
• PC, diagnostic diferential cu episod de PA, pseudochist

• Steatoree
• Malnutritie, scadere in G (pacientul evita alimentația care-i provoacă durerea, dar și prin
denutriția favorizate de alcoolism)
• tardiv

• Diabet
• tardiv
Istorie naturala

INFLAMATIE

FIBROZA

DURERE

INSUFICIENTA EXO- SI ENDOCRINA

asimptomatic durere diabet, steatoree

pancreatite acute
Clinica
• 5 Stadii*
• Asimptomatic (stadiul 0)
• Autopsie / PA fara modificari imagistice de PC

• Simptomatice (stadiile I, II, III si IV)

• I. Fara insuficienta pancreatica
• Durere / PA cu modificari imagistice de PC

• II. Insuficienta pancreatica partiala

• Doar exocina / doar endocrina

• III. Insuficienta pancreatica completa dureroasa

• IV. Insuficienta pancreatica completa nedureroasa

*Toate stadiile pot avea sau nu complicatii severe

• Definitie
• Etiopatogenie
• Epidemiologie
• Clinic
• Biologic
• Imagistic
• Evolutie si complicatii
• Tratament
Biologic
• Teste FUNCTIONALE PANCREATICE
1. Teste functionale exocrine
2. Teste functionale endocrine

• si
3. Consecinte ale malabsorbtiei lipidelor si alte teste
Biologic
• 1. Teste functionale exocrine
• Teste directe
• a. Masurare seretiei pancreatice in duoden (enzime pancreatice si bicarbonat)
• Colectare prin tubaj duodenal sau duodenoscopie (test endoscopic)
• Stimulare cu Doar in interes de cercetare,
• pranz alimentar (test Lundth) nu in practica clinica
• Colecistokinina (CCK)
• Ceruleina (test secretin-pancreozimina) [Se 90% ; Sp 94%]

• b. “s-MRP” (pancreatografia prin rezonanta magnetica dupa stimularea cu

secretina)
• Test mixt, si FUNCTIONAL si MORFOLOGIC
Biologic
• 1. Teste functionale exocrine
• Teste indirecte
• a. abilitatea digestiva a pancreasului (teste “orale”)
• Substratul se administreaza pe cale orala si trebuie digerat (clivat enzimatic) in duoden
dub actiunea enzimelor pancreatice
• Dupa digestie metabolitii se absorb si se masoara prezenta si concentratia lor in sange,
urina sau aerul expirat

• Teste respiratorii cu substrat marcat cu 13C (trigliceride, hioleina, trioleina, octanoat), se

masoara 13CO2 din aerul expirat
• 13C trigliceride (13C-MTG): la 6h<58% 13CO2 = maldigestie lipide [Se >90% ; Sp >90%]

• Teste cu detectie in sange sau urina (consum de aminoacizi, NBT-PABA, pancreolauril)

Biologic
• 1. Teste functionale exocrine
• Teste indirecte
• b. masurarea grasimilor sau enzimelor pancreatice in fecale
(teste “fecale”)
• Masurarea grasimilor in materiile fecale
• Dieta 100g grasime/zi 5 zile, colectie materii fecale timp de 3
zile, steatoree > 14g/24h
• gold standard, dar…

• Elastaza 1 fecala [Se 70% ; Sp 85%]

• Stabila in tubul digestiv, cel mai simplu, de prima intentie

• Chemotripsina fecala [Se >57% ; Sp >88%]

• Instabila in tubul digestiv, doar pentru evaluarea compliantei la
terapia cu enzime de substitutie
Biologic
• 1. Teste functionale exocrine

• Rol
• Diagnostic pozitiv
• Doar cand testele imagistice nu sunt concludente
• Terapeutic
• Verifica eficacitatea tratamentului cu enzime de substitutie

• De retinut
• s-MRP
• elastaza-1 fecala
Biologic
• 2. Teste functionale endocrine
• Glicemia, peptid C, HbA1c
• Testul tolerantei la glucoza pe cale orala (TTGO)
• Dieta standard (normala) cu 3 zile inainte
• A jeun 8 ore

• Glicemie bazala
• Ingestie 75g glucolza pulbere/300 ml apa/5 min

• Glicemie la 2 ore
• <140mg/dl = N,
• 140-200mg/dl = alterare toleranata
• > 200 mg/dl = DZ
Biologic
• 3. Consecinte ale malabsorbtiei lipidelor si alte teste
• Amilaze, lipaze (complicatii, PA, variabil)
• Hemograma (complicatii)
• MCV, GGT, ASAT/ALAT>1 (alcool)
• Dozare vitamine A,D,E,K (malabsorbtie lipide)
• Trigliceride, calciu (PA metabolica)
• Ac antilactoferina, IgG4, anhidraza carbonica (AIP)
• Definitie
• Etiopatogenie
• Epidemiologie
• Clinic
• Biologic
• Imagistic
• Evolutie si complicatii
• Tratament
Imagistic
• Teste MORFOLOGICE PANCREATICE
• Rx abdominala pe gol: calcificari

• US: de rutina, modificari ducte & parenchim, complicatii, in 30% nu “vede”

pancreasul datorita interpozitiei de gaz (duoden, colon)

• EUS [Se 97% ; Sp 60%]; modificari la debut, si rol in drenajul

pseudochistelor de pancreas

• CT [Se 75-90% ; Sp 85%]; de referinta, de prima intentie

• WirsungoRM [Se 85% ; Sp 100%], cuplat cu stimularea prin secretina

• ERCP [Se 75-95% ; Sp 90%]; rol terapeutic doar, datorita riscului de

pancreatita acuta
CT
RMN
EUS, criteriile Rosemont
Combinatii de criterii 1,2 Majore si minim 3 Minore

*Catalano MF et al. Gastrointestinal Endoscopy 2009

EUS
EUS
EUS
ERCP, CT, US
• Clasificarea Cambridge* la ERCP

• La CT+US clasificare similara

*Axon AT. Gut 1984

Istorie naturala

INFLAMATIE

FIBROZA

DURERE

INSUFICIENTA EXO- SI ENDOCRINA

asimptomatic durere diabet, steatoree

pancreatite acute
Evident clinic, biologic
EUS ? CT, RMN, EUS
si imagistic
Diagnostic pozitiv
• PC definita
• EUS criterii majore, Calcificari pancreatice, leziuni moderate/marcate
(Cambridge ERCP),steatoree marcata redusa de tratamentul cu enzime de
substitutie, histologie

• PC probabila
• EUS criterii minore, Usor (Cambridge ERCP), pseudochiste
recurente/persistente, elastaza-1 fecala, TTGO alterat

• PC alcoolica
• si consum de alcool documentat
• Definitie
• Etiopatogenie
• Epidemiologie
• Clinic
• Biologic
• Imagistic
• Evolutie si complicatii
• Tratament
Evolutie si complicatii
• Evolutie variabila, impredictibila, uneori pare sa nu fie legata de consumul si
volumul de alcool

• Complicatii
• Reversibile
• Ascita, HDS, pseudoanevrism, obstructie/strictura coledoc, stenoza
duodenala, fistula pancreatica, pseudochist pancreatic
• Ireversibile
• TVenProf/TV splenica +THepPortala, cancer pancreas (5%)
• asociate alcoolismului și tabagismului
• Cancer ORL, pulmonar, esofagian, HTA, boală cardiacă ischemică,
hepatopatie alcoolică (ciroză asociată la 10-20% din cazuri).
• Definitie
• Etiopatogenie
• Epidemiologie
• Clinic
• Biologic
• Imagistic
• Evolutie si complicatii
• Tratament
Tratament
• 0. Sevrajul consumului de alcool si fumatului
• 1. Insuficienta exocrina
• 2. Insuficienta endocrina
• 3. Durerea
• 4. (Complicatii)
Tratament
• 0. Sevrajul consumului de alcool si fumatului
• Sevrajul alcoolic este necesar
• scade durerea sau chiar duce la dispariția acesteia în 50% din cazuri,
ameliorează rezultatele tratamentului endoscopic sau chirurgical al durerii.
Poate fi obținut la mai mult 50% din pacienți.

• Sevrajul fumatului
• este important, scade riscul de PA la 50%, scade riscul de deces prin cancer
sau afecțiuni cardiovasculare.
Tratament
• 1. Insuficienta exocrina
• Enzime de substitutie ec. Kreon, Mezym, etc
• 25.000 – 75.000 UI/masa
• Jumatate doza la debut masa, jumatate la mijlocul mesei
• Enterosolubile pentru a nu fi digerate la nivelul stomacului
• Scade steatoreea
• Daca nu functioneaza
• Evaluare complianta - chemotripsina fecala (elastaza nu e in preparatele
comercializate)
• Adaugare IPP
• Evaluare alte cauze steatoree (celiaca, poluare bacteriana)
• Restrictie %lipide cu crestere %glucide
Tratament
• 2. Insuficienta endocrina
• Tratamentul DZ…
Tratament
• 3. Durerea
• Etapa I. Tratamentul complicatiilor (stenoza duodenala,
obstructie CBP, pseudochist, gastropareza diabetica, etc)

• Etapa a IIa. Tratament medical

• Etapa a IIIa. Tratament interventional/chirurgical

3. Durerea
• Etapa a IIa. Tratament medical
• Stop alcool, fumat
• AINS, paracetamol
• Narcotice (tramadol, morfina – dependenta!)
• Non-narcotice
• Antidepresive (SSRI – fluoxetina)
• Gabapentina (Gabagamma)
• Enzime pancreatice non-enterosolubile (desfacute) + IPP
• Inhiba secretia de CCK, dar ineficace*
• Antioxidanti (Se, Met, A, E, C)
• Vitamine liposolubile (A,D,E,K)
• Psihiatrie / Pain management

*Cochrane review 2009

3. Durerea
• Etapa a IIIa. Tratament interventional/chirurgical

“SMALL DUCT”

• INTERVENTIONAL, initial
• Alcoolizare plex celicac ghidat EUS [50%/6luni] sau CT

• CHIRURGICAL, apoi
• Sphahnicectomie toracica
• Pancreatectomie totala cu transplant de insule pancreatice
CHIRURGICAL
• Pancreatectomie totala
3. Durerea
• Etapa a IIIa. Tratament interventional/chirurgical

“BIG DUCT”

• INTERVENTIONAL, initial
• ERCP cu sfincterotomie, extractie de calculi, dilatatie stricturi, stenturi pancreatice
de plastic, +/- ESWL

• CHIRURGICAL, apoi
CHIRURGICAL
• Pancreatico-jejunostomie pe ansa
in Y (Puestow-Gillesby)
CHIRURGICAL
• Pancreatico-jejunostomie Frey
CHIRURGICAL
• Rezectii
• Cefalica (Whipple)
• Corporeo-caudala (Berger)
take home
• PC este o inflamație cronică pancreatică ce duce la distrucția progresivă a glandei

• Cauza cea mai frecventă este consumul îndelungat excesiv de alcool.

• Manifestările inițiale sunt durerea și puseele de PA. Tardiv apare steatoreea și

diabetul. Complicațiile mai frecvente sunt pseudochistele și stenoza de coledoc distal

• CT, RMN si ecoendoscopia sunt principalele metode imagistice folosite. EUS singura
modalitate care evidentiaza (probabil) modificari precoce.

• Diagnosticul se pune pe prezența de anomalii imagistice (canalare, parenchimatoase)

și a steatoreei.

• Tratamentul include oprirea consumului de alcool și este adaptat simptomelor și

complicațiilor.