PANCREATITA

ACUTA
 PA - definiie

Inflamaie acut a P caracterizat :

CLINIC - tablou dureros abdominal acut asociat cu

manifestri digestive i sistemice

BIOLOGIC - creterea enzimelor pancreatice n sange

i urina

MORFOLOGIC -spectru de leziuni

edem interstiial -> la necroz pancreatica i peripancreatica
 PANCREATITA ACUTA
Cauze frecvente
Biliara
Alcool
Medicamente
Tehnici invazive
CRPE

Alte cauze
 Pancreatita acut - diagnostic

Durere + modificri biochimice sugestive

Modificri tipice eco sau CT

Durerea - poate lipsi

Modificrile biochimice - nespecifice
CT indisponibil n urgene
 Simptomatologie

Durere - 95% cazuri, brusc, n context sugestiv

Epigastru, bar, n spate

Debutul brusc, uneori progresiv
Frecvent insuportabil
Persist peste 24 de ore fr ameliorare

Grea, vrsturi - nu amelioreaz durerea

 Enzimele serice: amilaza,
lipaza
A si L cresc in prima ora,
A scad rapid, L mai lent

A: >N - sensib 90%, specif 70%

A>>>3xN-specif. 100%, sensib 60%

Amilazuria
Explorare
imagistica- ecografia
Indicata in orice durere

Edem-Pancreas hipoecogen

!! Vizualizare dificila-gaz

Valoare pentru evolutie,

monitorizare

Evaluarea CBIH, VB

pt etiologie
 Computer Tomografia
P edematoasa:
Largirea P, parenchim
neomogen
Infiltrare, edem al grasimii
peripancreatice

P necrotica:
Contrast - hipoperfuzie sau
absenta perfuziei-necroza
Gaz infecie cu anaerobi
 Diagnostic pozitiv

1) Dureri abdominale tipice de pancreatit acut

2) Amilaze serice i/sau lipaze 3 normalul

3) Modificri caracteristice de PA la CT sau eco

Necesit 2 criterii din 3

 Tratament

Scopul:
suportiv,
simptomatic,
evitarea complicatiilor

Orice pacient cu PA = spitalizat (daca este posibil in ATI)

Zilnic consultat de acelasi medic
Parametri biochimici +eco la 4-6 h n prima zi, apoi
zilnic
 Suportiv - ca intr-o arsura

Substitutie de 1-3 l/zi iv, + albumina, plasma

Corectarea anomaliilor metabolice

antispastice
Procaina
Petidina
Antisecretorii gastrice
Calmarea durerii: prioritate n tratamentul
PA
 Suportul nutritional

hranire pe tub (de preferat)

nutriie parenteral

Aspiratie naso-gastrica
 Cnd relum alimentaia?

Alimente po cnd:
Durerea a diminuat semnificativ (nu mai necesit antalgice iv)
Sensibilitatea abdominal a sczut, cu dispariia eventualelor
semne de abdomen chirurgical
Dispariia vrsturilor
Zgomote intestinale prezente
Ameliorare global a pacientului
 Tratament etiologic

PA biliara ERCP

Medicamente, alcool stoparea ingestiei

PANCREATITA
CRONICA
 Definiie

Proces inflamator continuu caracterizat

clinic prin:
Durere

Pierderea ireversibil a funciei exocrine i

endocrine
 CAUZE TOXICE SI
METABOLICE
Alcool
Fumat

Hipercalcemie (hiperparatiroidism)

Hiperlipidemie

Medicamente (intoxicatie cu fenacetin)

Genetice

Autoimune
 TABLOU CLINIC
DURERE

INSUFICIENTA PANCREATICA
EXOCRINA
ENDOCRINA
 Durerea

recurent, afecteaz calitatea vieii

epigastru, mezogastru, hipoc stg, iradiere n spate
alcool, grsimi intensific
pozitia aplecat inainte scade intensitatea durerii
contradicie durere i semne
 Insuficiena Pancreatic
EXOCRINA:
Steatoree, balonri
Scdere ponderal
Deficiene vitaminice liposolubile

ENDOCRINA:
DZ
 Diagnostic

Imagistic
Rx, Ecografie, CRPE, CT, RMN

Funcional
Teste indirecte
Teste directe
Grsimi fecale
TTGO
 RX
Rx-pe gol -Calcificri pancreatice
95% specificitate, sensibilitate 30%

Studii baritate-stenoze duodenale, compresii antru gastric

 Ecografia
Investigaie de baz, de prim intenie
Sensib-60-70%; SPECIF-80-90%
Stadiile precoce-nedg eco
Nu exist criterii clare

Evit dificultile datorate gazelor intestinale, adipos

 CT
Mrimea P: lrgirea difuz, atrofie

Contur neregulat

Alterarea ductelor, calculi, calcificri

Fibroza
Calcificri sau calculi
Anomalii de duct pancreatic
 CPRE
neregulariti ale ductului
pancreatic, aspect de mtnii,
alternan de stenoze i dilatri,
colecii

prezena calculilor intraductali

Complic=2-3%, mortalitate=0,15%
 Analiza funciei pancreatice
- nu de rutina
Teste directe
colectarea sucului pancreatic nainte i
dup stimulare: secretina, colecistokinina

Teste indirecte
Testul Lundh
Teste fara intubatie:
Teste fecale:
Testul urinar: NBT-PABA
Testul la pancreolauryl
Teste respiratorii: trioleina
 Tratament

abstinena la alcool
dieta
Mese fracionate 2500-3500 cal
grsimi<60 g/zi
trigliceride cu lan mediu 80-120 g/zi (n steatoreea sever)
Proteine 80-120 g/zi
Carbohidrai 300-400 g/zi
Vitamine liposolubile: A, D, E, K
Enzime pancreatice
inhibitori secreie gastric
Insulinoterapie pentru DZ
 Tratamentul Durerii
Aspirin

Spasmolitice-butilscopolamin

Analgetice centrale cu aciune medie- tramadol-400mg

Antidepresive
Morfina-de evitat din cauza spasmului Oddian

Scade secretia pancreatica

Octreotid-40-150ug/zi
 Terapia de suplimentare
enzimatic
Indicaii: scdere ponderal, steatoree, meteorism
important, flatulen

Preparate cu enzime: coninut lipazic mare,

minimicrosfere gastrorezistente, eliberare rapid a
enzimelor

A, D, E, K
B - alcoolism
 CANCERUL
PANCREATIC
 CANCERUL PANCREATIC
Gastroenterolog Chirurg
Provocare

De actualitate:

Tablou clinic incipient nespecific

Agresivitate
Dificultatea chirurgiei
De perspectiva:
Strategii de screening
Oncolog
Incidena 8-10/100.000 loc/an
Egal cu mortalitatea
5% din decesele cauzate de cancer
Loc 5 ca mortalitate T solide
Supravieuire 24 luni rezecat, 6 luni
nerezecat
 TABLOU CLINIC N
PANCREAS

Cancer cap Cancer corp Cancer de coada P

1. Icter progresiv + 1. Durere intensa 1. Durere intensa

prurit 2. Scadere in greutate 2. Tromboflebita
2. Scadere ponderala 3. Tromboflebita migratorie
3. Hepatomegalie migratorie 3. Tulburari de
4. Semnul Courvoisier 4. icter glicoreglare
Terrier 4. Absenta icterului
5. Durere inconstanta,
de intensitate redusa
 METODE DIAGNOSTICE

Ecografie abdominal

Markeri tumorali: CA 19.9 (sensibilitate 69-93%, specificitate 68-

97%)

CT metoda standard de stadializare; diagnostic, rezecabilitate,

urmrire postoperatorie

Ecoendoscopie (tumori mici <2 cm, invazie vascular, afectare

ganglionar) + puncie aspirativ cu ac fin

Colangiopancreatografie RM)

ERCP 90% sensibilitate, rol terapeutic

 PROGNOSTIC

Stadiu Supravieuire medie Rat supravieuire

(luni) la 2 ani (%)

I Localizat 12-18 20-35

II/III Local avansat 4-6 10

IV Metastazat 3 0
Direcii de mbuntire a prognosticului:
tratament sistemic
strategii de prevenie
detecie precoce
 STRATEGIE
TERAPEUTIC
Stadiul I: rezecie radical (R0)

Stadiul II + III
Chimio + radioterapie

Stadiul IV
paleatie
EXPLORARI PARACLINICE

GASTROENTEROLOGIE
 Condiii preliminare pentru
investigaii
Explicarea detaliat a procedurii pacientului
Cunoaterea amnunit de ctre personalul medical
a examenului i a potenialelor complicaii
Nu trebuie ascunse pacientului riscurile posibile.
Acesta trebuie s le cunoasc i s decid dac
doreste s efectueze procedura
Dac pacientul prezint disconfort sau durere post-
examen trebuie considerate i excluse complicaiile
posibile
 EDS

CEA MAI INDICAT INVESTIGAIE DIN

GASTROENTEROLOGIE
Caliti deosebite
Indicaii ?
 Indicaii EDS

INDICAII

Diagnostice

Terapeutice
 Indicaii EDS
NORMAL - 51%
 Indicaii EDS
STOMAC
 Indicaii EDS

DUODEN
 Indicaii EDS
ULCER GASTRIC
 Indicaii EDS
ULCER DUODENAL
 Indicaii EDS
ESOFAGITE
 Indicaii EDS
CANCER GASTRIC
 Indicaii EDS

Indicaii terapeutice
 Indicaii
Indicaii terapeutice
terapeutice
Tratament endoscopic
paleativ
 Contraindicatii absolute

Riscul pentru viata pacientului este mai mare decat

beneficiul maxim scontat
IC, IR, soc

Refuzul pacientului

Perforatia
 Contraindicatii relative

Afectiuni cardio-vasculare decompensate

IMA recent
Tulburari coagulare
Sarcina
Postoperator precoce
epilepsia
 Complicatii

0,2% morbiditate

0,006%mortalitate

Complic cardio-vasculare asociate cu anestezia si

intubatia propriu-zisa
Colonoscopia
 Indicaiile
colonoscopiei

Colonoscopia
I. Indicaii diagnostice

A. Dictate de o examinare radiologic anterioar

B. Dictate de o simptomatologie clinic semnificativ

C. Dictate de nevoia unui diagnostic anatomopatologic

(biopsie)

D. Dictate de nevoia de supraveghere endoscopic pentru

cancer colorectal
 Indicaiile
colonoscopiei

Colonoscopia

II. Indicaii terapeutice

Polipectomie.

Extragere corpi strini.

Hemostaz.

altele.
 Colonoscopia-
Contraindicaii
Infarct miocardic recent Inflamaii acute severe ale
Pacient necooperant sau colonului
care refuz explorarea Peritonit
Boli cardio-respiratorii Dializ peritoneal
severe Intervenie chirurgical
Embolism pulmonar recent
oc Ascit
Anevrism de aort sau Sarcin
arter iliac voluminos Boal hemoragipar
 Colonoscopia- complicaii
A. Complicaii corelate cu pregtirea colonului
pacientului
Deshidratare
Hipotensiune
Tulburri hidro-electrolitice
Sindrom subocluziv sau ocluziv
B. Complicaii corelate cu premedicaia
Depresie respiratorie
Hipotensiune
 Colonoscopia- complicaii
C. Complicaii legate de instrumentare

Durere abdominal Volvulus

Distensie postprocedur ncarcerarea
Reflex vaso-vagal colonoscopului ntr-o
Anomalii cardiace (aritmii) hernie
Bacteriemie Disecie de anevrism de
Hemoragie aort nesuspectat
Perforaie Embolie pulmonar
Traum (ruptur) splenic Rupturi seroase
 Colonoscopia- complicaii

D. Complicaii speciale legate de

colonoscopia terapeutic (se adaug la cele deja
menionate)

Arsuri mucoase
Polipectomie incomplet
Explozie
Rezecia accidental a stomei ureterosigmoidiene
Rezecia accidental a bontului apendicular
Perforaie ileal
 Examen radiologic
Radiografie abdominal pe gol
Pneumoperitoneu
Nivele hidro-aerice
 Radiologie
Tranzit baritat eso-gastro-duodenal
Util pentru pacieni cu disfagie i endoscopie normal
(tulburri de motilitate)
nlocuit n majoritatea indicaiilor de endoscopie
Dublu
contrast

b) c) d) e)

Aspect
a) EDS normal
 STOMAC

FORNIX

CORP
PORTIUNE
VERTICALA

ANTRUM
Ulcer gastric pe mica
curbura Cancer gastric antral

Strat subtire:
evidentierea pliurilor
de mucoasa
corporeala
 Radiologie
Tranzit de intestin subire
Evaluarea IS pentru stenoze, tumori, diverticuli
Vizualizarea ileonului terminal poate fi deficitar

Clisma baritat
Mai sigur i mai puin disconfort fa de colonoscopie
Poate evidenia leziuni de peste 1 cm, stenoze,
neregulariti
Nu vizualizeaz leziuni plane sau f mici, anomalii
vasculare
Nu permite biopsierea sau realizarea unui tratament n
cursul procedurii
Intestin subtire
Irigoscopie
Radiologie interventionala
 Ecoendoscopie

Sonda de ecografie la captul distal al endoscopului

Stadializarea TNM i dg. histopatologic al tumorilor

submucoase esofagiene, gastrice, al neoplasmelor de
pancreas
 Eco EDS

Mts gngl
 Ecografia hepatic
Investigaia de elecie pentru patologia hepatic
Avantaje:
Indolor
Non-radioactiv
Repetabil
Foarte rspndit
Mobilitate crescut
Ieftin

Dezavantaje:
Acuratee nalt dependent de experiena examinatorului
 Ecografia hepatic

Indicaii majore:
Afeciuni hepatice difuze i focale
Patologie biliar
Anomalii vasculare
Simptome abdominale superioare
Proceduri diagnostice i terapeutice ecoghidate
CIROZ
Metastaze
Ecografia biliar
 Computer tomografie

Poate vizualiza formaiuni de sub 1 cm

Evaluarea maselor hepatice

Rol f important pentru explorarea pancreasului

(sensibilitate i specificitate superioare ecografiei)

Evidenierea ganglionilor tumorali

 CT

mts
 Rezonan magnetic

Indicaie principal n evaluarea non-invaziv a

cilor biliare i pancreatice

Evaluarea pelvian: fistule, extensia loco-regional a

tumorilor rectale
 PET scan

Tomografie prin emisie de pozitroni

Evidenierea tumorilor de mici dimensiuni

Monitorizarea tratamentului chimio i radioterapic:

MTS
PET-fluorodeoxiglucoz
 pH-metrie i manometrie
esofagian

Un cateter care msoar pH-ul esofagian

Plasat supra-cardial timp de 24h
Determinarea refluxului gastric acid

Un cateter cu senzori de presiune

Introdus la nivelul esofagului
Determin prezena undelor peristaltice, a presiunii intra-
esofagiene i cardiale, a relaxrii cardiei
Tulburri de motilitate
 Teste respiratorii
pentru detecia H. pylori cu C13 sau C14 (cea mai
mare acuratee dintre metodele non-invazive)
Pentru intolerana la lactoz
ificat n aerul atmosferic

Testul respirator cu glucoz pentru aprecierea

suprapopulrii bacteriene intestinale

Testul pentru aprecierea funciei pancreatice

Pregtirea i ngrijirea
pacientului pentru
proceduri
gastroenterologice
 cuprins
1. endoscopia digestiv superioar:

2. colonoscopie

3. procedurile intervenionale:

4. radioscopia eso-gastro-duodenal

5. clisma baritat

6. plasarea unei sonde de tamponament esofagian Sengstaken

Blakemore

7. paracentez

8. plasarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric

9. clism de evacuare
 EDS

Informare asupra necesittii

investigatiei

Informare asupra riscurilor

Informare ca se pot lua biopsii

Nu mninc si nu bea 8 ore

inainte de procedura
 eds

Daca este cu sedare >>

consult preanestezic
Analize uzuale: HLG, coagulare, functie renala si
hepatic, glicemie, ionograma
EKG si Rx toracica in cazuri selectate
Alergii???
Plasarea unui cateter venos periferic
Trebuie sa vina insotit
eds

Scoate proteza dentara

! Daca este anticoagulat, antiagregat, cardiac

Daca se face cu anestezie locala cu xilina nu va

minca si nu va bea 1 ora dup procedura

Se supravegheaza 5 minute postprocedural sau cat

considera anestezistul la cele cu sedare
 colonoscopie

Informare asupra metodei, riscurilor si posibilitatii

de biopsiere

Daca se face cu sedare: la fel ca la EDS

Pregatirea colonului;

Cu 3 zile inainte: dieta fara reziduu

Cu 8-12 ore inaintea procedurii: in 4-6 ore se

evacueaza colonul
 colonoscopie
Evacuarea colonului precedata de informarea
pacientului asupra procedurii
1. Clisme de evacuare
2. Laxative drastice

! Pacient anticoagulat, antiagregat, cardiac

 colonoscopie

Supraveghere 15 minute postprocedural sau cit

stabileste anestezistul in caz de sedare

Daca sunt dureri abdominale: sonda de gaze

Daca persista: doctorul

 Procedee interventionale
Hemostaza in caz de ulcer/varice
esofagiene

Bilant hemodinamic

Analize: grupe de singe, coagulare, HLG, functie

renala, hepatica, glicemie

2 linii venoase de calibru mare: IPP doza mare, singe

Consult preanestezic
 Procedee interventionale
polipectomie polipi dificili
Polipi dificili: mari, multi, colon drept, plati/sesili

Linie venoasa

Analize

Urmarire postprocedurala 24 de ore:

Hemodinamic
tranzit,
dureri abdominale,
febra
 Procedee interventionale
ERCP
La fel ca la EDS dar cu:

Linie venoasa

Numai cu sedare
Radioscopia gastro-duodenala

informarea pacientului asupra procedurii (iradiere)

anamnez asupra deglutiiei deoarece sunt cazuri n
care pacientul ajuns la radiologie declar c nu poate
nghii sulfatul de bariu n suspensie
evaluarea capacitii pacientului de a menine
poziia ortostatic (nu se poate efectua concludent la
cei care nu pot sta n ortostatism)
la revenire de la examinare nu necesit ngrijiri
speciale
 Clisma baritat

pacientul va fi informat asupra metodei

pacientul va fi informat c este o metod ce folosete

raze X

pregtirea colonului ca la colonoscopie

pacientul va fi informat s nu mai consume alimente

solide dup efectuarea pregtirii pn la investigaie
(poate consuma ap)
 Clisma baritata
dac pacientul este anxios se va administra n seara
precedent un anxiolitic

dup informarea pacientului i se va cere un

consimmnt la procedura

dac exist suspiciunea c pacientul nu ar ine clisma

este preferabil s se efectueze n prealabil un test cu o
clism de evacuare (chiar dac pacientul tolereaz
purgativele de pregtire); n acest caz clisma baritat
nu se va putea efectua tehnic
Plasarea unei sonde de
tamponament esofagian

Internare in terapie intensiv

poziionarea pacientului n semidecubit cu corpul la cca 45 de
grade fa de linia orizontal
explicarea procedurii i beneficiilor ei
va fi invitat s coopereze la procedur
pregtirea trusei: sond, pens, seringi, pahar cu ap, sistem de
ancorare cu contragreutate
linie venoas (una sau mai multe)
plasm sau albumin uman
 Plasarea unei sonde de
tamponament esofagian
inhibitor de pomp de protoni n doze mari parenteral

hemostatice parenteral

eventual octreotide sau somatostatin la recomandarea medicului

susinere volemic conform cu recomandrile medicului

bilanul periodic, la intervale scurte al parametrilor vitali: TA, puls, respiraii

bilanul periodic al aspectului tegumentelor n periferie, prezena transpiraiilor,

strii psihice, strii de contien

supravegherea pacientului postprocedural: parametri vitali, durere, aspirat pe

sond (snge proaspt sau vechi?, lavaj gastric cu ap rece), liniile venoase cu
tratamentele recomandate, analize de laborator la intervalele recomandate de
medic, transfuzia de snge dac este cazul.
 paracenteza

explicarea necesitii paracentezei

susinerea psihic a pacientului

evaluarea parametrilor hemodinamici: TA i puls

organizarea locului paracentezei: de obicei se face la patul

pacientului dar se poate face i n slile de explorri imagistice
(ecografie) dac ascita este nchistat i este nevoie de ghidaj
ecografic

poziionarea pacientului n decubit lateral stng, cu capul ridicat

pe o pern mai nalt

plasarea unui cmp sub abdomenul pacientului, cmp care trebuie

sa depeasc marginea patului
 paracenteza
Pregtirea trusei pentru paracentez
dezinfectant pentru tegumente (alcool iodat),
tampoane , ace pentru paracentez
seringi pentru recoltarea lichidului de ascit,
tubulatura pentru evacuarea lichidului de ascit (tuburi de
perfuzor),
vas mare de stocare temporar i msurare a cantitii de
lichid evacuat (gleat gradat sau borcan mare),
compres pentru a fi ataat n final la locul de puncie,
leucoplast pentru fixare.
dezinfecia tegumentelor dup care medicul va face puncia propriu-zis i extracia de
lichid pentru examene de laborator

asistenta va prelua imediat dup detaare seringa cu produsul biologic i va nmna imediat
medicului tubulatura de evacuare pentru a fi conectat la acul de puncie

va poziiona vasul colector astfel nct lichidul evacuat s curg liber de la o oarecare
distan fr ca extremitatea distal a tubului de evacuare s ating vasul colector sau
lichidul deja evacuat

dup ce medicul va retrage acul de puncie, va comprima bine tegumentul n zona punciei
pentru prevenirea fistulizrii pe traiectul de puncie

va plasa o compres steril fixat cu leucoplast pe orificiul de puncie pentru 24 de ore dup
care o va detaa lsnd locul punciei liber

reevaluare hemodinamic: TA i puls

la recomandarea medicului se va monta o perfuzie intravenoas n vederea reechilibrrii

volemice dac este cazul

dup paracentez se va monitoriza diureza cu exactitate n urmtoarele 24 de ore precum i

posibila apariie a febrei i simptomatologiei dureroase abdominale

fistul ascitic >>va comprima din nou cu un tampon cu alcool sanitar sau alcool iodat
locul de puncie apoi se va realiza un pansament compresiv gros i va anuna medicul
Clisma de evacuare

informarea pacientului

plasarea pacientului n decubit lateral stng cu

coapsele uor flectate pe abdomen

pregtirea irigatorului i a apei de clism, eventual,

la recomandarea medicului i a unor medicamente
ce pot fi introduse prin clism (lactuloz etc)
 Clisma de evacuare
umplerea irigatorului cu lichidul de clism,
evacuarea aerului din tubulatur
lubrefierea canulei irigatorului
efectuarea unui tueu rectal
introducerea canulei irigatorului n rect
eliberarea lichidului de clism progresiv, lent, n funcie de
tolerana pacientului pn la evacuarea complet a vasului
irigatorului
nu se retrage imediat canula ci dup un scurt timp de ateptare
 Clisma de evacuare

retragerea canulei din rect cu recomandarea ca

pacientul s ncerce s in clisma cteva minute
pentru a avea timp de ascensiune pe colon

monitorizarea final a pulsului i TA

pacientul nu se va ridica brusc de pe patul unde s-a

efectuat clisma ci lent, stnd la marginea patului
cteva minute nainte de a se ridica n picioare