COLECISTITA ACUTA

CONSIDERATII GENERALE
in 80% din cazuri este rezultatul obstructiei canalului cistic spontan evolutia este catre vindecare sau progreseaza catre abces sau perforatie varsta inaintata - factor agravant 10% din cazuri fara litiaza biliara

Tablou clinic
A. Simptomatologie - durere in hipocondrul drept si subscapular drept, 75% din cazuri avand in antecedente colica biliara - aparare musculara localizata in hipocondrul drept - meteorism abdominal - in 1/3 din cazuri vezica biliara este palpabila - greata si voma - febra

 B. Probe biologice - leucocitoza 12000 - 15000 /mm - usoara crestere a bilirubinei serice - usoara crestere a fosfatazei alcaline - ocazional cresterea amilazemiei C. Studii imagistice - Rx abdominal - Echografia este cea mai elocventa investigatie - CT abdominal

Diagnostic diferential
Abdomen acut: - sindromul de iritatie peritoneala echografie/ Rx-grafie - pancreatita acuta Este posibil sa coexiste aceste doua boli Patologie extra abdominala

Complicatii
A. Piocolecistul (empiem) - vezica biliara are continut purulent - pacientul prezinta febra crescuta, leucocitoza ( mai mare de 15000/mm), etc B. Perforatia - Abces pericolecistic - Perforatia in cavitatea peritoneala - Fistula bilio-digestiva

Tratament
Medical - corectarea deshidratarii si pierderii de electroliti - tub nazo-gastric - antibioterapie Chirurgical - Colecistectomie Este de preferat o interventie precoce: - incidenta complicatiilor este mai mica - reduce durata totala a bolii, perioada de spitalizare si costurile medicale - rata mortalitatii scade mult

Prognostic
Rata mortalitatii este de aproximativ 5% Aproape toate decesele au loc la pacienti cu varsta peste 60 ani obstructia ductului biliar comun in aproximativ 15% din cazuri

ICTERUL

Consideratii generale
Reprezinta excesul de pigmenti biliari in tesuturi si sange Este de trei tipuri: 1. Prehepatic 2. Hepatic 3. Posthepatic

 Prehepatic - cea mai comuna cauza este reprezentata de hemoliza - este mai frecvent la pacientii tineri Hepatic (parenchimatos) - hepatitele acute virale - ciroza colestatica cronica alcoolica Posthepatic (obstructii biliare) - tumori maligne - litiaza coledociana - stricturi biliare

Anamneza
Varsta, sex, conditii de viata Alcoolismul cronic Modificarea culorii scaunului si al urinei Corelatia dintre durere si icter Caracteristica icterului

Examenul clinic
Hepatomegalia Semne de ciroza: - ficat indurat, angiomatoza cutanata, ascita, dezvoltarea venelor colaterale (periombilicale, varice esofagiene), splenomegalie, etc. Semnul Courvoisier

Probe biologice
Boala hemolitica - cresterea bilirubinei indirecte - rar depaseste 4-5mg/dl Boli hepatice parenchimatoase - cresc ambele fractiuni ale bilirubinei mai importanta fiind cresterea celei neconjugate - cresc transaminazele (AST, ALT) - cresterea gamaglutamiltranspeptidazei GGTP in cirozele alcoolice

Probe biologice
Obstructii posthepatice - cresterea bilirubinei serice in special a fractiunii directe - in obstructiile neoplazice nivelul bilirubinei este foarte ridicat 25-30mg/dl - in obstructii litiazice nivelul bilirubinei creste rar peste 15mg/dl - crestere moderata a AST, ALT - cresterea nivelului fosfatazei alcaline

Studii imagistice
Echografia Colecistografia orala rar folosita Colangiopancreatografie endoscopica retrograda (ERCP) Colangiografie percutanata transhepatica (PTCA) CT foarte important in cancer (invazii posterioare, etc.) RMN Alte investigatii Biopsie hepatica, laparoscopie

Principalul obiectiv al diagnosticului este de a stabili daca icterul este sau nu tratabil chirurgical Icterul chirurgical- esential in diagnostic - anamneza - examenul clinic - cresterea bilirubinei - cresterea fosfatazei alcaline - echografia - ERCP, PTCA, CT, RMN

Diagnostic diferential
Intre icterele tratabile chirurgical si cele nechirurgicale Intre cele chirurgicale - daca icterul este tumoral sau nu

Complicatii
Colangiocolecistite durere, febra, icter Abces hepatic Pancreatita acuta foarte rare - fistula bilio-digestiva - hemobilia

Tratament
A. Medical B. Chirurgical - Colecistectomie- cu dezobstructia cailor biliare tub Kher (tub T)/anastomoza biliodigestiva - Sfincterotomie si sfincteroplastie transduodenala Colecistostomia - Laparoscopic - Clasic - Laparo. + endoscopie(ERCP)

Tratament
Pentru icterul neoplazic: - curativ duodenopancreatectomie cefalica - paleativ anastomoze biliodigestive - cu drenaj extern - stent transtumoral

Colecistostomia

Coledocoscopie

Sfincterectomie endoscopica