Klatskin tumor

Tumora Klatskin aparține cancerului colangiocelular, cu localizarea de la nivelul ductelol

hepatice segmentare de ordinul I până la fuziunea ductelor hepatice drept și stîng, și
ductului hepatic comun, și ductului cistic.
 Generalitati:
1. În țările UE, incidența cancerului v. biliare și a căilor biliare extrahepatice constituie 3,2
și 5,4 cazuri la 100000/an.
2. Incidența colangiocarcinomei este în permanentă creștere și constituie 0,4 – 1,3 la
100000/an.
3. 58% din cancere sunt pentru cele ductelor biliare nonhepatice.
4. La autopsie, cancerul ductului hepatic comun se afirmă în 0,01% din cazuri.
5. Letalitatea fără tratament în decurs de 5-6 luni după confirmarea diagnozului.
6. Dificultatea diagnosticării.
7. Dificultatea tratamentului.
1. Etiologia ale majorității tumorilor ductelor biliare rămîne neelucidată. La momentul
acutal se consideră că prezența concrementelor biliare nu crește riscul dezvoltării
colangicarcinomului. Hepatitele virale cronice la fel nu este un factor de risc.

Posibilile cauze ale colangiocarinomului includ:

2. Unele boli infecțioase și parazitarea ( Opistorchis felineus, Clonorchis sinensis,

Opisthorchis viverrini, Ascaris lumbricoides ).
3. Colangicarcinoma adesea apare la pacienții cu prezența focarelor de colangită
sclerozantă primară și colită ulceroasă. La fel și la pacienții ce nu au colită ulceroasă dar
fără prezența colitei sclerozante primare. La un grup de pacienți cu boala Crohn s-a
observat apariția colangiocarcinomului.
4. Acțiunea subs. chimice. Domeniile profesionale așa ca avioconstrucția, prelucrarea
cauciucurilor și industria prelucrării lemnului.
5. Medicamentele: contrastul imagistic – Torotrast.
6. Bolile genetice ale tractului biliar, așa ca chistul ductului biliar comun, boala Karoli.
7. Alte cause ce sunt adesea associate cu colangiocarcinom, sunt: adenoamele coilor
biliare, papilomatoza biliară și a1-antitripsina.
 Caracteristica tumorii:

Tumora Klatskin este o tumoare cu creștere lentă, dînd metastastaze la distanțe numai la
etapele tardive ale bolii. Invazia locală a parenchimului hepatic sau a structurilor hilului
apare în stadiile incipiente, acest factor provoacă dificultăși intervenției chirurgicale. De
obiecei o tumoare mică în zona bifurcației ductelor hepatic, se caracterizează prin forma
infiltraitvă de creștere și se răspîndește pe continuarea ductului și trece peretele lui. Vîrsta
medie a bolnavilor: de la 55 pînă 65 ani. Mai frecvent la bărbați 57-61%.
 Microscopic:

Există 4 tipuri:
• acinar
• tubular
• trabicular
• papilar
 Clasificația:
Clasificația Bismuth-Corlett (după ductele biliare):

Tipul 1 – tumora ductului hepatic comun, fără infiltrarea

bifurcației.
Tipul 2 – obstrucția tumorală ale ductului hepatic comun.
Tipul 3a – de regulă invazivă ale bifurcației și ale ductului
hepatic drept.
Tipul 3b – Invazia bifurcației și ductului hepatic stîng.
Tipul 4 – afectarea ambelor ducte.
 Clasificarea histologică:
Adenocaricinom – 90 % Scuamocelular – 10%
Clasificația TNM:
Clasificația TNM:
Clasificația TNM:
Gruparea după stadii:
 Simptomatica:
• Icter rapid progresant.
• Pruritul cutanat.
• Senzația de discomfort, greutate și durere în rebordul subcostal drept.
• Dereglări dispeptice.
• Cașexia.
• Delir.
 Diagnosticarea

Culegerea anamnezei:
• Întrebăm dacă sunt prezenți factorii predispozanți ( prefesia, acțiunea factorilor
chimici...)
• Bolile ce pot provoca colangita sclerozantă primară ( boala Crohn...)
• Predispoziția genetică.
 Diagnosticarea

Examenul fizic:
• Icterul tegumentelor și sclerelor.
• Ganglionii limfatici intraperitoneali palpabili
• Hepatomegalia 25% din pacienți
• Vezica biliară nu este mărită și la palpare indoloră.
 Diagnosticarea
Cel mai informativ este examenul biohimic al sîngelui:
• Creșterea bilirubinei directe.
• Activitatea crescută a fosfatazei alcaline.
• Creșterea gamaglutamiltransferazei.
• Oncomarkeri: a-fetoproteina, CEA, Ca-19-9 (pot crește și în tumori benigne)
• Aminotransferaze (ALAT , ASAT) – adesea sunt în limetele normei sau au o creștere
minoră.
• Semnele funcționale ale ficatului (albuminele, timpul protrombinic), la începutul bolii au
valori normale.
• La coagulograma se observă modificări grave ale sistemului de coagulare ( insuficiența
factorilor de coagulare).
 Diagnosticarea
Instrumental:
• USG organelor abdomenale (sensibilitatea 82-88%)
• CT și RMN
• Endoscopia retrogradă sau transcutanată transhepatică colangiografia
• Colangiscopia
• USG endoscopică
 Diagnosticarea
Particulariătțile ecografice:
• Dilatarea ductelor intrahepatice.
• Lipsa vizualizării mai jos de strinctură ale porțiunilor sistemului de drenaj.
• Vezica biliară atonă/probușită.
• Tumora în zona hilului hepatic are conturul neregulat/neglar, pregominant izoecogen.
 Diagnosticarea

USG. Apreciază localizarea (T),

localizînd între stîng (ldh) și
drept (rhd) ductelor hepatice și
anterior raportată la vena portă
(pv).
 Diagnostica

CT : se apreciază aceleași semne ca și la USG + unele semne nespecifice: atrofia unei

porțiuni ale ficatului și hipertrofia opusă, ceea ce poate informa despre creșterea tumorii
într-o ramură a venei portă.
Se poate depista mărirea ductelor segmentare ( mai mult de 5 mm)
Permite aprecierea marirei ganglionilor limfatice intraabdomenali.
 Diagnosticarea

Afectarea tumorală a confluenței

ductelor hepatice odată cu
răspîndirea pe ambele ducte
hepatice.
 Diagnosticarea
CT-ul spiralat al ficatului se observă dilatarea ductelor hepatice și dereglarea perfuziei parenchimului
păriții stîngi ale ficatului.
 Diagnostica:

Semsibilitatea edoscopică retrogradă pancreat și colangiografiei este apoximativ 95-97%

Necesar decompresia arborelui biliar ( duce la exacerbarea colangitei).
Se consideră că la detectara blocului proximal la USG sau CT , efectuarea CGR nu este
recomandabil.
 Diagnosticarea
Pancreatcolangiografia retrogradă, blocul proximal în regiunea ductului hepatic comun.
 Diagnosticarea
RMN este cea mai informativă
metodă, permite vizualizarea
exactă a tumorii, arborelui de
drenaj și structurilor vizuale.

Formațiune tumorală în regiune

ductului hepatic comun 1,5 pe 2
cm, cu invazia în ductul hepatic
drept. Trunchil comun al venei
porte și artera hepatică sunt
intacte
 Tratamentul

Principala metodă ce permite de acționat radical asupra tumorii este cea chirurgicală.
Cu toate acestea rezectabilitatea tumorii nu depășește 10%.
Tratamentul bolnavilor cu colangiocarcinomul este rar eficace, cu excepția tumorilor care
sunt diagnosticate la stadiul precoce al bolii.
Metoda conservativă ( chimioterapie, stentara ductelor hepatice, terapia fotodinamică și
radioterapia) au doar efect paliativ, ameliorînd starea bolnavului și lungește viabilitatea
bolnavului.
 Tratamentul chirurgical

1. Rezecția locală a ductelor hepatice împreună cu tumora și aplicarea hepaticoenterală

anastamoză.
• Pentru prima dată a fost efectuată în 1954.
• Letalitatea în urma rezecțieo locale ale ductelor hepatice este de la 3 la 10 %.
• Deoarece nu există rezecția în interiorul țesutului sănătos, apar recidivele precoce.
• Radicabilitatea în urma rezecției locale ale ductelor este 25-27%.
• Complicațiile postoperatorii – în 4,5 % din cazuri.
 Tratamentul chirurgical

2. Hemihepatectomie dreaptă sau stîngă.

• În 1969 a fost cu succes efectuată hemihepatectomia pe dreapta cu anastamoza ductului
stîng în ansa jejunului.
• Complicațiile postoperatorii consituie 33-53%
• Decesele postoperatorii în 3,5 – 15%
• Vindecarea radicală în 50-66%
• În 1979 a fost efectuată hemihepatectomia pe sătnga cu rezecția I segment.
 Tratamentul chirurgical

3. Bisegmentectomia centrală ( rezecția segmentelor IV, V și VIII ) în combinație cu rezecția

lobului caudat al ficatului.
Pentru pacienții senili și celor slăbiți de boală în 2000 a fost propusă o metodă mai legeră de
rezecție a ficatului IV a,