METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE
A INFECIEI CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE (ICD)
(Codificare CIM-10: A04.7 - Enterocolit prin Clostridium difficile)
IMPORTANTA PROBLEMEI
Clostridium difficile (CD), bacil gram-pozitiv, anaerob, sporulat, productor de
enterotoxin, este n prezent considerat drept principalul agent etiologic al sindromului
diareic dup terapie cu antibiotice.
Spectrul manifestrilor clinice ale infeciei cu CD secretoar de enterotoxin
A i/sau B este variat de la forme uoare de boal diareic acut pn la colit
pseudomembranoas i megacolon toxic. Evolutia poate fi ctre vindecare, aparitia de
recidive sau deces.
Bacilul a fost identificat prima oar de Hall i OTool n anul 1935, sub denumirea
de Bacillus difficile i a fost considerat mult timp negenerator de sindroame patologice
la om, fiind o component normal a florei microbiene din ileonul terminal i colon, sub
form vegetativ sau sporulat.

Astfel, exist o proportie nsemnat de purttori

sntoi de CD, care n funcie de arealul geografic

populaional este estimat cu o

pondere ntre 3-5% i 15% la populatia adult si extrem de ridicat la copii sub vrsta
de 2 ani (depseste 50-60%).
Odat cu semnalarea primelor episoade epidemice de boal diareic acut dup
antibioticoterapie (1974-Tadesco i colab.), n 1977 Bartlett i colab. dovedesc rolul
enteropatogen al infeciei cu CD productor de toxine (toxina A cu efect enterotoxic,
toxina B cu aciune citotoxic) .
Sursele de infecie cu CD sunt extrem de variate de la contaminarea direct cu
formele sporulate de CD de la purttorul sntos sau omul bolnav excretor pn la
surse posibile din regnul animal (cini, pisici, cabaline, bovidee, psri, etc.) sau

etc. din habitatul de via.

Page

din sol, nisip, ape naturale, piscine, ape de canal i obiecte, suprafee, dotri tehnice,

contaminarea cu spori de CD extrem de rezisteni pe o perioad ndelungat de timp

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Calea dominant de transmitere a CD (n primul rnd prin formele sporulate,

formele vegetative se distrug n 4-6 ore n mediul extern) este fecal-oral prin mn
murdar contaminat cu spori. Investigaiile recente nu exclud nici posibilitatea
transmiterii sporilor prin alimente contaminate (n primul rnd vegetale, fructe i
produse lactate neprelucrate termic/nepasteurizate).
Emergenta ICD n ultimii ani a fcut din aceast patologie unul dintre cele cel mai
serioase efecte colaterale ale ngrijirilor medicale cu spitalizare, att prin incidenta ct si
prin severitatea bolii produse. Se estimeaz c n SUA n anul 2011 ICD a determinat
peste 330 000 de mbolnviri si un numr de 14 000 de decese.n Marea Britanie, n
anul celei mai ridicate incidente (2007), au fost nregistrate peste 57000 de cazuri.
n Romnia, cresterea incidentei si a severittii ICD a fost semnalat ncepnd din
primele luni ale anului 2011 odat cu demararea investigrii etiologice a patologiei
compatibile cu ICD. n anul 2013, dei numai un numr mic de spitale au asigurat
diagnosticul etiologic a ICD, datele preliminare au demonstrat o prezen i frecven
crescut a bolii (1237 cazuri raportate). Investigrile microbiologice ale cazuisticii
evaluate n cadrul unui studiu pilot din 10 spitale din Romnia a relevat faptul c
etiologia ICD cu ribotipul 027 are o pondere semnificativ crescut, ea fiind cunoscut ca
o tulpin epidemiogen (rat de transmisibilitate i sporogenez crescute) cu o
producie sporit a toxinelor specifice A si B i cu producia unei toxine binare
suplimentare

(indice de gravitate mai crescut a bolii i frecven mai mare cu

recidive).
Costurile ngrijirilor medicale pentru ICD sunt deosebit de crescute. O evaluare
ECDC-ESCMID apreciaz costurile directe de ngrijiri in Europa la 3700 milioane Euro (
date actualizate pentru anul 2013) iar datele din Italia (2009-2012), Germania i Marea
Britanie (2010) arat costuri de 7000-7500 Euro / bolnav spitalizat.
Acest context asociat cadrului
supravegherea

infectiilor

(Recomandarea CE nr.

nosocomiale

general privind sigurana pacientilor i

reglementat

prin

legislaie

europeana

2009/C151/01 din 9 iunie 2009 si Decizia nr. 2119/98/EC)

Page

2006 privind normele de aplicare a supravegherii infeciilor nosocomiale) a determinat

i legislatie romna (Legea 46/2006 privind sigurana pacientului i Ord.MS nr. 916/

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

adoptarea prezentei metodologii de supraveghere a infeciilor cu Clostridium difficile la

nivelul unitilor sanitare.
Definirea cadrului general pentru supravegherea ICD:
A) Bacilul Clostridium difficile, prezint dou forme viabile infectante
- forma vegetativ, cu rezisten foarte sczut n mediul extern, sensibil la substane
biocide i n mare parte distrus la ingestie de aciditatea gastric
- forma sporulat, cu supravieuire n mediul extern luni i ani, rezistent la antisepticele
pe baz de alcool i la aciditatea gastric dar, sensibil la dezinfectante clorigene n
concentraie adecvat (> 1000 ppm clor activ)
B) este ubicuitar, sub form sporulat, n mediul extern i pe obiecte contaminate, cu o
prezen mult crescut n mediul spitalicesc,
C) poate coloniza perioade ndelungate de timp tractul gastro-intestinal uman i al
unor specii de animale
D) n condiii favorabile i favorizante pentru o infecie cu CD, poate produce o
patologie infecioas-transmisibil.
E) Pentru producerea unei infecii clinic manifeste (ICD) la om sunt obligatorii cel
puin doua condiii/evenimente:
1- expunere/contaminare cu CD patogen (toxigen)
2- prezena unor condiii favorizante/facilitatoare pentru infecie prin perturbarea
sau

distrugerea

echilibrului

ecobiocenozei

tractusului

gastro-intestinal

(pH-uri

endoluminale, flora microbian intestinal normal, etc.) la nivelul organismului receptiv,

din care cele mai cunoscute, sunt:
- spitalizarea sau asistena medico-social n uniti de ngrijire
- terapia cu antibiotice
- vrsta peste 65 ani
- interveniile chirurgicale i explorrile/abordrile endolumenale la nivelul
tractusului gastro-intestinal (n primul rnd chirurgia colonului)

terapia cu citostatice, antiinflamatorii non-steroidice, imunoinhibitori, etc.

Page

ai pompei de protoni, blocante ale receptorului histaminic-2 sau,

- tratamentele de lung durat cu medicamente antiacide gastrice, inhibitori

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

- patologia preexistent: cu imunodeficien, boli oncologice sau cronice

consumptive, dezechilibre nutriionale avansate, etc.
n ultima perioad au fost semnalate ICD fr ali factori de risc evideniai la
persoane cu alimentaie excentric modificatoare de ecobiocenoz intestinal
(evalurile fiind n curs)
F) Transmiterea infeciei se realizeaz pe cale fecal-oral, prin mecanismul
transmiterii indirecte simple sau indirecte n tafet/complex.
Sursa de infecie este omul excretor (sntos sau bolnav). Ultimele cercetri au
indicat existena unor posibile surse animale ( evaluarile fiind n curs)
G) Spitalul i unitile de ngrijire medico-sociale reprezint un mediu cu risc
crescut pentru generarea si transmiterea interumana de infectii, att prin numrul mare
al potenialelor surse de infecie ct i datorit cumulrii condiiilor favorizante prin
terapie i statusul biologic al ngrijiilor.
H) ICD nosocomiale i asociate

terapiei din spitale (efecte secundare

postterapeutice iatrogene) reprezint o parte nsemnat a morbiditii, cu consecine

nefavorabile pentru pacieni i costuri nsemnate n bugetul sntii i familiei
I) ICD asociat antibioterapiei (diaree asociat antibioterapiei-DPA) sunt frecvente
att la bolnavi spitalizai ct i la cei cu prescripie ambulatorie sau automedicaie cu
antibiotice. Ele pot fi declanate dup primele doze de antibiotice administrate sau dup
terapii prelungite cu antibiotice, n monoterapie sau asociere de antibiotice
Observatie: DPA era categoria mai mare din care s-au selectat ICD in mod istoric
(ICD = acele DPA determinate de CD); in prezent nu mai exista o relatie de incluziune
ICD DPA, deoarece s-a demonstrat ca exista ICD nelegate de administrarea de
antibiotice cat si ICD care nu se manifesta prin diaree.
J) dup toate estimrile ICD comunitare sunt mult mai frecvente, ,odata cu
emergenta ribotipului 027 care are o capacitate de sporogeneza mult mai ridicata si

Page

pe durata mai prelungita de timp

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

A.

OBIECTIVELE supravegherii epidemiologice a ICD

1. Estimarea incidentei ICD n Romnia si a ponderii cazurilor nosocomiale in vederea

limitarii numarului de focare i implementarea msurilor nespecifice de profilaxie
pentru cazurile comunitare;
2. Caracterizarea epidemiologic a ICD prin evidenierea i evaluarea factorilor de risc
asociati cu aceast afectiune i formele de manifestare epidemiologic a focarelor;
3. Evaluarea severittii evolutiei epidemiologice a ICD n Romnia.
4. Supravegherea microbiologic a ribotipurilor de CD circulante n Romnia.

Colectarea de date
1. Supravegherea epidemiologic pasiv
Supravegherea continu a ICD este obligatorie n toate spitalele publice si private din
Romnia.
Supravegherea ICD consta n:
a. identificarea i investigarea etiologic a tuturor cazurilor clinice de boal diareic
acut compatibile, conform definiiilor clinice de caz, cu ICD
a. raportarea lunar de ctre spitale a tuturor cazurilor de ICD (suspecte/confirmate),
indiferent de sectie sau de durata spitalizrii (fia A).
b. raportarea anual de ctre fiecare spital a datelor statistice care s permit
evaluarea impactului morbiditii ICD asupra populaiei spitalizat din Romnia
(fisa B).
Populatia tint este reprezentat de toti pacientii internati n unitatea sanitar de
stat sau privat.
DEFINITII

SI care n ultimele 8 sptmni:

Page

1. Caz suspect orice persoana care prezinta un sindrom diareic sau megacolon toxic

Se vor raporta urmtoarele cazuri:

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

a fost internata in spital SAU

a venit in contact (n spital/familie/colectivitate) cu un caz ICD cunoscut SAU

a utilizat antibiotice/imunosupresoare/inhibitori de pomp de protoni

2. Caz confirmat -

orice caz suspect care prezinta UNUL din urmatoarele criterii

diagnostice:
-

test pozitiv de detectie a toxinei CD A si/sau B in materiile fecale

SAU

examen colonoscopic - colon cu aspect de colita pseudomembranoasa

SAU

examen

histopatologic

al

unei

piese

bioptice

obtinuta

prin

colonoscopie/intraoperator/necroptic) aspect caracteristic pe piesa

SAU
-

PCR pozitiv pentru gene CD care codifica toxinele A si/sau B

NOT: n algoritmul diagnostic al ICD se efectueaz fie testul de detecie al

toxinelor fie PCR ( NU AMBELE SIMULTAN), PCR se poate efectua ulterior
testului de detecie al toxinelor dac acesta a fost negativ, iar suspiciunea clinicoepidemiologic de ICD persist
Posibiliti de diagnostic microbiologic:
La ora actual standard de aur pentru diagnosticul microbiologic este PCR dar
nici aceasta metod nu este 100% sensibil si specific. Pentru diagnosticul etiologic al
bolii diareice acute sau alte sindroame patologice compatibile cu ICD este necesar
evidenierea toxinei specifice A i/sau B.
Mijloacele de investigare actual, cu avantajele i dezavantajele privind
sensibilitatea i specificitatea metodelor de diagnostic utilizate i preurile de cost ale
testrii, sunt:
- testul imunocromatografic pentru evidenierea toxinelor A i B direct din materiile

- testul evidenierea prezenei CD n scaun sau din cultura de CD

Page

- testul imunoenzimatic pentru evidenierea toxinelor A i B direct din materii fecale

fecale

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

izolarea pe medii de cultur a tulpinii de CD din materii fecale, pentru testari

ulterioare (detectie toxine, gene, ribotipare, antibiograma)

- testarea prezenei toxinelor tulpinilor de CD izolate prin EIA/ELISA sau inhibarea
efectului citopatogen al toxinelor specifice pe linii celulare
-

testarea PCR pentru evidentierea genelor care produc toxinele CD, a altor

caractere de patogenicitate si pentru caracterizarea ribotipurilor.

Obs. detaliile privind algoritmul de diagnostic i avantajele i dezavantajele metodelor
de testare/identificare sunt disponibile n literatura de specialitate i sunt rezumate n
Ghidul de diagnostic, tratament i prevenire a infeciilor determinate de Clostridium
difficile (www.ms.ro seciunea Ghiduri clinice)
Nota: In general, detectia Clostridium difficile in scaunul copiilor cu varsta sub 2 ani
nu ar trebui sa fie considerata ICD (colonizare asimptomatic obinuit) cu exceptia
cazurilor in care exist simptomatologie clinic convingtoare pentru ICD si a fost
exclusa o alta cauza.

Clasificarea epidemiologic dup debutul ICD:

-

ICD nosocomial: debut n spital dup minim 48 de ore de la internare (debut

spitalicesc) sau debut n spital n primele 48 de ore de la internare (pacient
internat n alt unitate sanitar n urm cu mai puin de 4 sptmni) sau la
domiciliu n primele 4 sptmni de la externare (debut n comunitate) SI
legatura epidemiologica cu alte cazuri de infectie/colonizare CD

ICD comunitar: debut la domiciliu la mai mult de 12 sptmni de la ultima

internare i n spital, dac apare n primele dou zile de spitalizare,

ICD nedeterminat: debut la domiciliu la 4-12 sptmni de la ultima externare

Observatie: atat in comunitate cat si in unitatile sanitare se pot inregistra si cazuri de

ICD asociat antibioterapiei/ imunosupresoare/inhibitori de pomp de protoni, fara

Page

legatura epidemiologica cu alte cazuri din spital sau comunitate.

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

ICD complicat:
o internare ntr-un departament de terapie intensiv pentru tratamentul ICD sever
sau al complicaiilor sale (ex: socul)
o colectomie pentru megacolon toxic sau
o lips de rspuns la terapie cu recderi/reacutizare clinic
o deces n primele 30 de zile de la diagnosticarea ICD

Circuitul informational pentru supraveghere:

Unitatea sanitar:
- raporteaza (preliminar) n 24 ore ctre DSP judeean sau a mun. Bucureti toate
cazurile suspecte/confirmate de ICD identificate in unitate.
Datele preliminare raportate: (spitalul, sectia unde este internat................... data
internarii,_____/_____/______data

debutului

__/_____/_____data

naterii

Page

__/_____/____), sexul M/F, domiciliu (urb/rural)___________

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

- completeaza fisa A (fia cazului confirmat ICD) in termen de 2 sptmni de la

raportarea preliminar a cazului si le trimit n scris (prin fax sau curier) fia completat
catre DSP-judetean sau a mun. Bucuresti
- in termen de o luna de la sfarsitul fiecrui an calendaristic completeaza si trimit prin
fax. (nr. Fax: 0213180716), catre INSP-Buc. fisa B (fia spitalului).

DSP judetean si a municipiului Bucuresti:

- va raporta datele preliminare ale cazurilor raportate de unitatile sanitare in
maximum 24 de ore de la raportarea unitatii sanitare, telefonic la CRSP Bucuresti
telefon: 021/3183629, dupa modelul raportarii unitatii sanitare (codul de caz atribuit de
catre DSP...spitalul,... sectia unde este internat,data internarii, data debutului, data
naterii , sexul M/F, domiciliu urb/rural ).
- la raportarea preliminara fiecare caz va primi un cod DSP dupa exemplul fisei unice de
raportare ex. AB/001/2014
- are obligaia de a sesiza, pe baza raportarilor numerice zilnice, constituirea de focare
de boal diareic acut i a proceda conform reglementrilor n vigoare
- completeaz Fiele A primite din uniti cu codul de caz / jude i mun. Buc. i
valideaz cazurile raportate de ICD prin ncadrarea n clasificarea cazului
- asigura transmiterea in format electronic a informatiilor culese de la nivelul unitatilor
sanitare (fisiere Epi Info) privind cazurile de ICD i va trimite lunar, pe email, in primele
25

zile ale lunii urmatoare, toate informaiile ctre centrele regionale de sanatate

publica la care este arondat (Bucureti, Cluj, Iai, Timioara) i n format folio
- n funcie de evoluia situaiei epidemiologice prin ICD transmite informaii unitatilor
sanitare privind evolutia infectiilor cu Clostridium difficile din teritoriul arondat
- n funcie de necesitile reelei, organizeaz instruiri tematice i propune soluii pentru
asigurarea implementrii obiectivelor metodologiei de supraveghere

CRSP Bucureti elaboreaza si transmite, pn la 30 iulie, macheta bazei de date

Page

INSP_ CNSCBT i CRSP Bucureti, Cluj, Iai i Timioara:

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

in Epi-Info pentru transmiterea informaiilor colectate de ctre DSP judeene i a mun.

Bucureti ctre CRSP regionale i INSP
-

CRSP regionale centralizeaz i valideaz datele primite de la DSP-judetene i

a municipiului Bucuresti. Bazele de date regionale vor fi transmise pna la data
de 30 a fiecarei luni ctre INSP-CRSP Bucuresti.

CRSP regionale elaboreaz rapoarte trimestriale i anuale privind situaia la nivel

regional

CRSP Bucuresti - CNSCBT centralizeaza baza nationala de date care va fi

analizat,
CRSP Bucureti - CNSCBT elaboreaz rapoarte trimestriale i anuale privind
situaia la nivel naional pe care le trimite catre MS, CRSP-uri i DSP jud. i a

10

mun. Bucureti

Page

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Anexa 1

Codul DSP al cazului raportat _ _ _ _

FISA cazului de ICD (FISA A)

Se completeaz de medicul curant din unitatea sanitar raportoare :
Judetul. Spitalul..
Sectia
DATE DE IDENTITATE

Nume .Prenume ..
Data nasterii__/__/____
Domiciliu

Sex:

urban

rural

DATE CLINICE:
Data internarii __ __/ ___ / ____

Data debut simptomatologie__ __/ ____ / ____

Data confirmrii diagnosticului ICD : _______/______/______

Recidiva ICD: un alt episod ICD cu maxim 8 saptamani anterior celui actual
DA
ICD complicata:

NU
NU

Necunoscut

DA

daca DA: (menionai) ..

Data externarii___ / ___ / ________
Statusul la externare :
vindecat ameliorat decedat,
daca DA: Data decesului ___ / ___ / ________
-pacientul a decedat in primele 30 de zile de la diagnosticul ICD: DA NU,
FACTORI DE RISC

ultima externare in urma cu: mai putin de 4 saptamani 4-12 saptamani

Page

daca DA data ultimei externarii ___ / ___ / ________

11

A fost internat in ultimul an ? DA NU Nu se stie

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

mai mult de 12 saptamani

Tratament antibiotic, in ultimele 3 luni ( inclusiv in cursul internarii actuale,inainte

de debutul simptomatologiei ICD) DA

NU Necunoscut

Daca DA: antibioticul a fost administrat :

ntr-o singur cura

mai multe cure un antibiotic

asocieri de antibiotice

Menionai antibioticele administrate: ..

..
Tratament n ultimele 3 luni
cu imunosupresoare DA,

NU Necunosut

DA,

NU Necunosut

cu citostatice

cu antisecretorii gastrice (IPP / H2 blocante) DA,

A venit in contact cu un caz ICD

DA

NU

NU Necunosut

Necunoscut

Daca DA, specificati .

Intervenie chirurgical gastro-intestinal n ultimele dou sptmni?

DA NU nu se stie
Imunodeprimat

DA, NU,

nu se stie

DATE DE LABORATOR:
Test de confirmare : detectie de toxine A si/sau B
detectie gene care codifica toxinele prin PCR
Colonoscopie cu aspect de colit pseudomembranoas DA NU
Examen histopatologic cu aspect caracteristic DA NU
CLASIFICAREA CAZULUI (se completeaz de medicul epidemiolog din DSP):
ICD nosocomial cu debut in unitatea sanitara dup minim 48 de ore de la internare
ICD nosocomial cu debut la mai putin de 4 sptmni de la externarea dintr-un spital
ICD nosocomiala cu debut in primele 48 de ore de la internare( pacient internat in alta
unitate sanitara)

ICD nedeterminat debut la domiciliu dup 4-12 sptamni de la externare

Page

externare i cu debut in spital in primele 48 de ore de la internare

12

ICD comunitar cu debut la domiciliu la mai mult de 12 saptamani de la ultima

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Semnatura i parafa medicului curant:

Data completarii:

...............................................................

.../..../................

Semntura medicului epidemiolog din DSP

data validrii Fiei

........................................................................

..../...../.....................

FIA UNITATII SANITARE (FISA B)

Se completeaz de ctre Directorul medical al unitii :

Judetul

Codul Spitalul :

Tipul spitalului: .................

Date statistice pentru anul:

Numar paturi .........................

Numar externati.........................

Numar zile spitalizare............................

Numar pacienti cu boal diareic acut/megacolon toxic/etc. testati pentru ICD .. ....

Data completarii:

................................................

........../............./................

Page

Semnatura Director medical:

13

din care numr pacieni cu teste pozitive pentru ICD .

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Supravegherea microbiologic a infeciei cu Clostridium difficile (ICD)

B.

ncepand cu anul 2015, prin reluarea metodologiei de evaluare prin supraveghere tip
sentinel, vor fi investigate i evaluate ponderea ribotipurilor circulante de C. difficile n
Romnia.
n acest scop, vor fi selectionate 10 spitale care vor colecta probe (materii fecale
sau tulpini izolate de CD) de la pacientii suspeci / confirmai ICD
Colectarea probelor se va face n dou perioade ale anului, astfel:
- n perioada 1martie-30 aprilie i 1septembrie -31 octombrie
- n aceste perioade fiecare dintre aceste spitale, vor colecta probe de la 8 pacienti
internati i diagnosticai cu boal diareic acut i alte sindroame relevante pentru
ICD cu toxigenez specific pozitiv
-

pentru spitalele care nu au posibilitatea de izolare a Clostridium difficile, acestea

vor trimite probe de scaun catre centrele de sanatate publica (Cluj, Iasi, Timisoara
unde se va efectua izolarea tulpinii, determinarea toxigenitii

rezistena

microbian;
-

pentru ribotipare tulpinile urmnd a fi trimise ctre INCDMI Cantacuzino Laboratorul de Anaerobi.

Pentru spitalele care au capacitatea de izolare, determinarea toxicogenitii i

rezistenei microbiene acestea vor trimite direct ctre INCDMI Cantacuzino
protocolul de colaborare, nominalizarea spitalelor sentinel i solicitarea

Page

14

tulpinile bacteriene

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

prestaiei de ctre INCDMI Cantacuzino va fi elaborat i supus aprobrilor (inclusiv sub

aspect bugetar din partea MS n cadrul PN 1.5) de ctre INSP-CRSP Bucureti.
Probele vor fi nsotite de o fisa de insotire (anexa 2- fisa C)
Ribotiprile vor fi efectuate de catre Laboratorul de Anaerobi al

Institutului

Cantacuzino. Rezultatele vor fi consemnate pe fia de caracterizare a tulpinii de

Clostridium difficile (anexa2- fisa D) i trimise ctre INSP-CRSP Bucureti.

Anexa 2
Protocol de recoltare/trimitere probe CD

Din scaunul emis spontan intr-un recipient curat, se preleveaza proba intr-un
recoltor, dintr-o portiune cat mai modificata (cu mucus si/sau sange) a
materialului patologic

Laboratorul spitalului efectueaza testarea pentru ICD (toxigeneza EIA i reine

probele de scaun pozitive pentru CD i/sau toxina A i/sau B.

Daca

laboratorul

efectueaza izolarea

Clostridium difficile, vor fi reinute

probele cu tulpinile CD izolate pe medii de conservare.

Scaun modificat - cel putin proba de scaun ia forma recipientului i pana la

scaune lichide. (scala Bristol 5-7)

Recipientul trebuie s fie bine sigilat.

Probele se ambaleaza individual pentru evitarea contaminarii prin scurgere.

Probele vor fi pastrate la 2-8C, la frigider (nu congelate), pana la momentul

Probele trebuie transportate la 2- 8C.

Page

15

trimiterii.

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Probele de scaun vor fi trimise catre INSP_CRSP Cluj, Iasi, Timiara in

maximum 2 zile de la data recoltarii pentru spitalele care nu au posibilitatea
izolrii tulpinilor de CD

Tulpinile de CD izolate vor fi prelucrate/pstrate i trimise conform protocolului.

Probele trebuie sa provin obligatoriu de la pacieni internai n cadrul

spitalului (nu se accept probe recoltate din ambulatoriu) i trebuie s provin
de la un pacient cu BDA tip inflamator la care s-a pus n eviden toxina
specific A i/sau B sau are un test pozitiv pentru CD (cu sau fr toxin
detectat) sau tulpina de CD a fost izolat pe medii de cultur

Probele de scaun vor fi trimise n recipiente ermetice, n mximum 48 ore de la

recoltare. n timpul transportului se asigur o ambian termic de +2-8 grade
C.

Protocolul de transport al tulpinii de

Clostridium difficile catre Institutul

Cantacuzino
Tulpinile Clostridium difficile izolate in laborator pe medii selective vor fi insamantate
pe placi geloza-sange/Brucella Agar sange/Columbia Agar-sange, pentru a fi izolate
in cultura pura.
Tulpinile C. difficile vor fi insamantate individual pe cate o placa de mediu nutritiv
(de evitat insamantarea a doua izolate pe aceeasi placa ).
Tulpinile in cultura pura pot fi trimise catre Institutul Cantacuzino fie direct pe placile pe
care au fost insamantate si incubate timp de minim 72h, in conditii de anaerobioza (ex.:
in pungi speciale cu plicuri generatoare de anaerobioza), fie sub forma de suspensie de
spori, in criotuburi cu 1 ml bulion nutritiv (bulion Schaedler, BHI etc.) si 10% glicerol.
Colectia de spori se obtine prin mentinerea placilor pe care a fost insamantata

Page

recolteaza, cu ajutorul unui tampon steril, toata cultura din placa si se suspenda in

16

tulpina timp de 4-7 zile, in anaerobioza, la 37C (dupa expirarea acestui interval, se

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

bulion cu 10% glicerol, urmand sa fie congelata la -20C pana in momentul transportului
catre Institutul Cantacuzino).
Transportul tulpinilor se efectueaza la temperatura ambientala, cu conditia ca
aceasta sa nu depaseasca 20-25C in timpul transportului.
Fisa C : (de insoire a probelor)
- Expeditorul: judet, cod spital, sectia de proveniena a bolnavului, nr. FO,
- Date sumare ale cazului (vrst, sex, domiciliu urban/rural)
- Nr. proba de laborator trimis i rezultatele testrilor efectuate pentru CD/ICD

Fisa D: (de comunicarea rezultatelor de la IC)

-

Ctre: judetul, cod spital, nr. FO, nr. nregistrare proba primit de la spital

Date sumare ale pacientului (vrst, sex, domiciliu urban/rural)

Cod / nr. prob la IC:

Rezultatele testrilor de confirmare: CD-ribotipare, CD toxigen

Caracterizarea AB rezistenei (dac este cazul)

Circuitul informaional:
Spitalul/unitatea sentinel pentru supraveghere microbiologic:
-

Trimite probe de la bolnavii diagnosticai etiologic pentru ICD prin testarea

toxinelor CD sau CD izolat prin cultivare i identificare

-

Primete rezultatele ribotiprii i toxigenezei de la IC sau de la CRSP unde s-a

facut izolarea tulpinii)

-

n paralel, respect procedurile de transmiterea datelor privind ICD-ul din unitate

Page

INCDMI Cantacuzino

17

conform metodologiei de supraveghere epidemiologic (anunare, Fia A i B, etc.)

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

transmite rezultatele testrilor efectuate de catre Laboratorul de Anaerobi al IC catre

unitatea sanitara sentinel/INSP-CRSPBucureti
INSP-CNSCBT i CRSP Bucureti
- analizeaz, evalueaz i transmite sinteze privind circulaia ribotipurilor de CD pe
teritoriul naional respectiv antibiocinotipia tulpinilor izolate, ctre MS, INSP-CRSP i
DSP judeene i a mun. Bucureti

FISA INSOTIRII PROBELOR DE SCAUN/ TULPINA CD izolat (FISA C)

Judetul.Codul Spitalului. Sectia
Nr. FO.

Sex: M

Vrsta ..

Proba trimis:

Domiciliu: urb. rur.

scaun

data recoltrii...

tulpina CD

data recoltriidata izolrii.

Rezultatul toxigenezei specifice:

Semnatura medic laborator
_______________________

pozitiv

negativ

netestat

Data completarii
_______/_______/_______

18

Cod caz: ..

Page

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

FISA INCDMI cu CARACTERIZAREA TULPINII DE CD ( FISA D)

Judetul.Codul Spitalului
Cod caz: .. Sex: M

Sectia.

Domiciliu urb.

rur.

Varsta pacient (ani): ____ ; daca < 2 ani: _____ luni.

Codul laboratorului:
REZULTATE MICROBIOLOGICE:
Confirmarea C difficile n prob

DA

NU

dac DA
rezultatul Ribotiprii CD

Confirmarea toxigenezei A si/sau B

O DA

O NU

dac DA

O DA

CARACTERIZAREA REZISTENTEI MICROBIENE:

NU

O NU

19

Prezenta toxinei binare

Toxina B DA

Page

rezultatul testrii: Toxina A Da NU

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

CMI la metronidazol E-test:..mg/l

CMI la vancomicina E-test:..mg/l
CMI la moxifloxacina E-test; ...mg/l

Semnatura medic laborator:

Data completarii

_______________________

______/_______/_______

Referinte selective:
1. Bauer MP, Kuijper EJ, van Dissel JT. European Society of Clinical Microbiology
and Infectious Diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium
difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect 2009; 15: 1067-79
2. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, McDonald LC, Pepin J,
Wilcox MH; Society for Healthcare Epidemiology of America; Infectious Diseases
Society of America. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difcile Infection
in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America
(SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control
Hosp Epidemiol. 2010; 31: 431-455
3. Clifford Mc Donald, Bruno Cognard, Erik Dubberke, Xiaoyan Song,Teresa
Horan,Preeta Kutty- Recomandation for Surveillance of Clostridium difficileAssociated Disease, Infection Control and Hospital Epidemiology, 2007, vol
28,no2, 141-145

Microbiol Infect 2008;14: S2-S20

Page

Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile. Clin

20

4. R-P Vonberg, EJ Kuijper, MH Wilcox,F. Barbut, P Tull, P Gastmaier et al.

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTIILOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

5. Bauer MP, Notermans DW, van Benthem BH, Brazier JS, Wilcox MH, Rupnik M,
Monnet DL, van Dissel JT, Kuijper EJ; ECDIS Study Group Clostridium difficile
infection in Europe: a hospital-based survey. Lancet 2011; 377: 63-73.
6. http://www.ecdisnet.eu/ European Surveillence of Clostridium difficile infections
(ECDIS-Net) internet communication
7. APIC. Guide to preventing Clostridium difficile Infection, 2013; accesat la adresa
www.apic.org/implementationguides
8. Manzo CE et al: International typing study of Clostridium difficile; Anaerobe,
2014; 28: 4-7
9. Chitnis AS et al: Epidemiology of community-associated Clostridium difficile
infections, 2009 trough 2011: JAMA Intern Med. 2013; 173 (14): 1359-1367
10. Cohen SH et al: SHEA-IDSA Guideline, Infect Control Hosp Epidemiol. 2010; 31
(5): 431-455
11. Debast SB et al. ESCMID Update of the Treatment Guidance Document

for

Clostridium difficile Infection: Cli. Microbiol. Infect, 2014; 20(suppl.2): 1-26

12. Surawitz M. Christina et al: Guidelines for Diagnosis, Treatment and Prevention
of Clostridium difficile infections. Amer. J. Gastroenterol, 2013; 108: 478-498
13. Britton RA, Young VB: Role of the Intestinal Microbiota in resistance to
colonization by Clostridium difficile, Gastroenterology 2014; 146 (6): 1547-1553
14. Davies K. et al: First report from European multi-center prospective bi-annual
point prevalence study of Clostridium difficile infection in hospitalized patients

Page

21

with Diarhoea: ECCMID Berlin, Germany, 27-30 april 2013