LUCRARE DE LICENȚĂ

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CHIRURGICAL CARE

DEZVOLTĂ COLITĂ CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Candidat,

STAMATIN ANDREEA-IONELA

Coordonator,
Șef Lucrări, Dr.Livădariu Roxana Maria

Facultatea de Medicină
Specializarea:Asistență Medicală Generală
Disciplina:Chirurgie Generală
2021
 CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL 1. PARTICULARITĂȚI
1.1 Definiție
1.2 Incidență
1.3 Prevalență
1.4 Cauze

CAPITOLUL 2. PRINCIPII DE DIAGNOSTIC

2.1 Diagnostic clinic
2.2 Diagnostic biologic
2.3 Diagnostic imagistic

Capitolul 3. TRATAMENT

CAPITOLUL 4. ÎNGRIJIRI SPECIALE

1
 Capitolul 1- Particularități
Scurt istoric:

Scurt timp după introducerea antibioticelor au fost raportate diverse cazuri cu

simptomatologie comună, grupate într-un presupus nou sindrom.Majoritatea cazurilor erau
citate la pacienţii operaţi care beneficiau de tratament antibiotic. Pacienţii dezvoltau un
sindrom diareic sever, dureri abdominale şi meteorism, urmate de şoc hipovolemic şi deces.
Examenele necroptice arătau un proces sever de enterocolită extensivă cu false membrane, iar
culturile efectuate relevau prezenţa de Stafilococus aureus (autorii anglo-saxoni) sau germeni
din familia Clostridium (autorii francezi). Acelaşi tablou clinic însă a fost raportat pentru
prima dată în 1893 la pacienţi neoperaţi şi care evident nu primiseră antibiotic. Aceste
constatări au ridicat problema unei disfuncţii a florei colonice, cu colonizarea lumenului şi a
pretelui cu agenţi patogeni exogeni. (Nicolae Angelescu, 2003)

1.1 Definiție.

Colita cu Clostridium difficile este o inflamație severă a mucoasei intestinului gros. Aceasta
este însoțită de distrugerea colonocitelor ( celule epiteliale, nedivizate, mature ce formează
țesutul epitelial al colonului), care a fost corelată cu utilizarea antibioticelor și cu prezența
bacilului anaerob Clostridium difficile; procesul este marcat de o rată crescută a
complicațiilor severe : colectomii și decese. Înainte de utilizarea antibioticelor cu spectru larg,
colita pseudomembranoasă era mai frecvent asociată cu boala ischemică, obstrucție, sepsis,
uremie și intoxicație cu metale grele. Forma severă de colită asociată Clostridium difficile
poate amenința viața, dar de obicei tratamentul are succes. (Augustin Cupșa, 2007)

Colita asociată Clostridium difficile mai este cunoscută și sub numele de :

 colita pseudomembranoasă

 enterocolita cu C. difficile

 enterocolita asociată antibiocoterapiei

Clostridium difficile este un bacil anaerob, sporulat, care poate sa fie sau nu producător de
toxină (tulpinile izolate se testează pentru toxinogeneză).

2
 Clostridium difficille produce o serie de toxine, dintre care cele mai importante sunt
enterotoxina şi citotoxina. Aceste toxine distrug celulele epiteliului intestinal, realizând
denudarea mucoasei intestinale și apariția pseudomembranelor caracteristice (de aceea se
numește "colita pseudomembranoasă"), care sunt niște plăci discret alb-gălbui care se
detașează cu ușurință. Aceste leziuni conduc la inflamarea mucoasei intestinului gros (a
colonului), diaree lichidă, hemoragie, necroză.
Apariţia colitei pseudomembranoase are o strânsă legătură cu cantitatea şi regimul de
administrare : cantitatea de antibiotic administrată trebuie să depăşească doza efect şi regimul
orar de administrare să fie sub rata de înlocuire a populaţiei de colonocite.

Aceste două constante : doza eficace şi rata de înlocuire a celulelor, sunt în funcţie de vârstă şi
statusul biologic al fiecărui individ, ceea ce explică apariţia inconstantă a bolii la indivizi ce
primesc aceeaşi cantitate de antibiotic, la acelaşi regim orar. (Priya D. Farooq, MD, Nathalie
H. Urrunaga, MD, MS, Derek M. Tang, MD, Erik C. von Rosenvinge, MD)

Anatomie patologica: Examenul colonoscopic arată modificări ale mucoasei care amintesc
de aspectul epiteliului colonie din uremie, dizenteria bacilară sau intoxicaţia cu metale grele.
Leziunile pot ocupa întregul colon, cu eventuala extensie la intestinul subţire sau pot fi
parcelare, limitate la câteva segmente.

a) Macroscopic. Se constată edem

parietal cu distensie colonică conţinând
lichide ce pot depăşi 5 litri. Seroasa este
hiperemică şi edematoasă. La inspecţia
mucoasei se constată false membrane gri-
gălbui, coalescenţe la nivelul epiteliului,
dispuse în placarde (reliefate, punctate,
cu exsudat alternând cu zone normale sau
mucoasa edemațiată, hiperemică; Figura 1: http://www.mymed.ro/tratamentul-
aceste placarde se pot mări in colitei-pseudomembranoase.html

dimensiuni și fuzioneză pe mari porțiuni ale intestinului in stadii avansate de boală)sau

ocupând difuz întregul perete. (figura 1.) (Longo DL, Fauci AS., 2007)

De asemenea, pot fi observate leziuni ulcerative cu stigmat de sângerare.

3
b) Microscopic. Falsele membrane sunt constituite din fibrină şi mucus, conţinând
numeroase celule inflamatorii
(PMN, limfocite etc), precum şi
detritusuri celulare provenite din
descuamarea epiteliului, leucocite,
eritrocite şi bacterii; în general
procesul atinge mucoasa şi
submucoasa respectând musculara
(implicarea acesteia este doar
ocazională). (figura 2) (Harrison, vol.1) Figura 2. Patologia intestinului-suport curs
medicină internă

1.2 Incidență:

Incidența reprezintă numărul de persoane dintr-o populație care dezvoltă o anumită boală

într-o perioadă specificată de timp (o lună, un an). Este numărul de cazuri noi apărute în
acea unitate de timp.

În epidemiologie, unii specialiști folosesc incidența pentru a se referi la cazurile noi de boli
și  afecțiuni dintr-o comunitate, în timp ce alții o utilizează pentru a se referi la numărul de
cazuri noi per unitatea de populație.

Colita asociată Clostridium difficile este raportată la toate vârstele, putând apare sporadic, în
spital sau în comunitate, dar și sub formă de aglomerări de cazuri în instituții medico-sociale.
Incidența depinde de frecvența cu care se fac demersurile diagnostice (endoscopice,
microbiologice), antibioticele utilizate, modelele de rezistență la antibiotice a C. difficile,
prezența factorilor favorizanți. Boala este întâlnită la pacienții spitalizați și mai rar în context
comunitar, aspect care se corelează și cu diferențele de colonizare de colonizare intestinală cu
C. difficile, la adulți aceasta fiind de cca 3% în mediul comunitar și 20-40% în condiții de
spitalizare. (Augustin Cupșa, 2007)

Începând cu anul 2002, mai întâi în America de Nord, apoi și în alte zone ale lumii sa
constatat creșterea contagiozității, a incidenței și a severității infecţiilor produse de

4
Clostridium difficile, consecință a emergenței unei variante a acestei bacterii - ribotipul 027,
care produce o cantitate de toxină de 15-20 de ori mai mare față de variantele ”clasice”,
sintetizează o toxină suplimentară și are și o capacitate sporită de a genera spori . Sunt de
asemenea afectate grupe de vârstă mai tinere (de exemplu – gravidele) și se constată apariția
tot mai frecventă de cazuri comunitare . Din anul 2011 s-a observat creșterea incidenței a
infecției cu Clostridium difficile și în România, corelată cu cea mai ridicată pondere
înregistrată în statele Uniunii Europene pentru cazurile determinate de ribotipul 027,
aproximativ 70% din totalul cazurilor . Din păcate incidența bolii a crescut de la an la an (de
exemplu în Institutul Matei Balș de 7 ori mai multe cazuri în 2011 și de 22 de ori mai multe
cazuri în 2012 față de 2010), iar ca extensie geografică, în prezent sunt practic afectate toate
spitalele din țară . S-a ajuns astfel la creșteri ale costurilor îngrijirii pacienților spitalizați și a
letalității acestora 3 din 34 în timpul internării și în perioada imediat următoare (3-5% din
totalul internărilor cu acest diagnostic), fenomene accentuate de lipsa de pregătire a
sistemului medical românesc pentru a face față acestei situații: insuficienta cunoaștere a
problemei, capacitate de diagnostic insuficientă, absența protocoalelor de diagnostic și de
tratament ale pacienților, carențe de organizare a activității de control al infecțiilor
nosocomiale. Se constată astfel că unele intervenții medicale extrem de laborioase și de
costisitoare (terapia citostatică, transplantul de organe, chirurgia majoră a colonului) inițial
eficiente, pot fi compromise de o infecție cu Clostridium difficile. (Moșneaga DL., 2019)

Spectrul manifestărilor clinice ale infecţiei cu Clostridium difficille secretor de enterotoxină

A şi/sau B este variat de la forme uşoare de boală diareică acută până la colită
pseudomembranoasă şi megacolon toxic. Calea dominantă de transmitere a Clostridium
difficile este fecal-orală prin mână murdară contaminată cu spori. Sistemul de supraveghere
a infecției cu Clostridium difficile, s-a implementat la nivel național în martie 2014, populaţia
ţintă fiind reprezentată de toţi pacienţii internaţi în unitatea sanitară de stat sau privata din
Romania.

În anul 2018 au intrat în sistemul de supraveghere a infecției cu Clostridium difficile un

număr de 10241 cazuri confirmate, cu 2% mai multe cazuri decât în 2 anul 2017 (10080).
Mediana vârstei cazurilor confirmate a fost de 68 de ani (între 0 și 101 ani), 51% fiind de sex
feminin (raportul M:F = 1:1) Incidența la 100 de externați înregistrată la nivel național în
anul 2018 a fost de 0.27%, asemănătoare cu anul precedent. (figura 3)

5
Figura 3. Incidența la 100 de externati a cazurilor de ICD raportate de catre spitalele din
Romania in perioada 2015-2018. (Analiza evoluției infecției cu Clostridium difficile în
spitalele din România, 2018- https://cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-
nosocomiale-1/1225-analiza-evolutiei-infectiei-cu-clostridium-difficile-in-spitalele-din-
romania-2018/file )

În anul 2018 distribuția incidenței ICD la 100 de externați în funcție de județul raportor a
evidențiat o creștere față de anul 2017 în cazul județelor Brașov, Buzău, Călărași, Dâmbovița,
Ialomița, Neamț, Maramureș, Mehedinți, Olt, Prahova, Teleorman și Vrancea, și o scădere în
cazul județelor Bistrița-Nasaud, Constanța, Giurgiu, Hunedoara, Sibiu și Timiș.(figura 4 si
figura 5)

6
Figura 4. Distribuția geografică a incidenței la 100 de externați a cazurilor ICD raportate de
către spitalele din România în anul 2018 (Analiza evoluției infecției cu Clostridium difficile
în spitalele din România, 2018- https://cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-
nosocomiale-1/1225-analiza-evolutiei-infectiei-cu-clostridium-difficile-in-spitalele-din-
romania-2018/file)

Figura 5. Distribuția geografică a incidenței la 100 de externați a cazurilor ICD raportate de

către spitalele din România în anul 2017 (Analiza evoluției infecției cu Clostridium difficile
în spitalele din România, 2018- cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-

7
nosocomiale-1/1225-analiza-evolutiei-infectiei-cu-clostridium-difficile-in-spitalele-din-
romania-2018/file)

Din totalul de 10241 de cazuri confirmate de ICD, 7743% (76%) au fost clasificate ca fiind
infecții asociate asistenței medicale, 1931 (19%) infecții de origine comunitară și 567 (6%)
infecții cu origine nedeterminată.

Figura 6.Distribuția cazurilor de infecție cu Clostridium difficile raportate de către spitalele

din România în funcție de originea infecției, 2018. (Analiza evoluției infecției cu Clostridium
difficile în spitalele din România, 2018-
cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-nosocomiale-1/1225-analiza-evolutiei-
infectiei-cu-clostridium-difficile-in-spitalele-din-romania-2018/file)

În ce privește factorii de risc asociați ICD, s-au identificat ca și factori majori internarea în
ultimul an (64%), administrarea de antisecretorii gastrice (49%) și statusul de imunodeprimat
(30%).

8
În cazul ICD comunitare factorii de risc cu ponderea cea mai mare au fost: administrarea de
antisecretorii gastrice (30%), internarea în ultimul an (21%) și status de imunodeprimat
(18%).

Cele mai uzitate clase de antibiotice administrate cazurilor de infecție cu Clostridium difficile
în ultimele 3 luni anterior internării au fost cefalosporinele de generația 3 (47%) și
fluorochinolonele (31%). Dacă în cazul infecțiilor cu Clostridium difficile asociate asistenței
medicale, clasele de antibiotice administrate cel mai frecvent au fost cefalosporinele de
generatia 3 (51%) și fluorochinolonele (33%), în cazul infecției cu Clostridium difficile de
origine comunitară, pe primul loc s-au aflat aminopenicilinele (33%), urmate de
cefalosporinele de generația 3 (25%) și fluorochinolonele (25%).

Statusul la externare este prezentat in tabelul urmator. Astfel, 65% din cazurile de infecțiile cu
Clostridium difficile au avut status ameliorat, 26% vindecat și 9% din cazuri au decedat.

În ceea ce priveste cauza decesului, 76% au fost declarate decese fără legatură cu ICD, 9% cu
posibilă legatură cu ICD și 2% decese datorate ICD. (Analiza evoluției infecției cu
Clostridium difficile în spitalele din România, 2018- nscbt.ro/index.php/analiza-date-
supraveghere/infectii-nosocomiale-1/1225-analiza-evolutiei-infectiei-cu-clostridium-difficile-
in-spitalele-din-romania-2018/file)

ICD Recidivat

În anul 2018 din cele 10241 cazuri ICD raportate, boala a recidivat în 589 din cazuri (6%). În
cazul ICD recidivat principalul factor de risc asociat a fost internarea în ultimul an
(94%),urmată de intervenția chirurgicală în ultimele 2 săptămâni (36%) și administrarea de
antisecretorii gastrice (34%).

Statusul la externare a cazurilor ICD recidivate este prezentat în tabelul nr 8. Astfel, 65% din
cazurile de ICD recidivate au avut status ameliorat, 26% vindecat și 9% din cazuri au decedat.
(Analiza evoluției infecției cu Clostridium difficile în spitalele din România, 2018-
/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-nosocomiale-1/1225-analiza-evolutiei-infectiei-
cu-clostridium-difficile-in-spitalele-din-romania-2018/file)

9
 Rolul medicului de familie în reducerea incidenței infecției

Confruntat în practica din cabinet cu această infecție – frecvent întâlnită la preluarea

unui pacient care se externează din spital –, medicul de familie trebuie să se orienteze rapid
către diagnostic, aceasta permițând identificarea și eliminarea factorului favorizant și inițierea
tratamentului adecvat sau trimiterea pacientului către secția de boli infecțioase a unui spital.

Pentru a participa la reducerea incidenței infecției, medicul de familie trebuie să

acorde atenție scăderii numărului de prescripții nejustificate de antibiotic. Dacă antibioticele
sunt necesare, trebuie evitate cele cu risc crescut de a favoriza infecția cu Clostridium
difficile, adică fluorochinolonele, cefalosporinele de generația a doua și a treia, ampicilina,
amoxicilina, clindamicina și carbapenemele. Cu riscul cel mai scăzut sunt fosfomicina,
cotrimoxazolul, nitrofurantoina și macrolidele. Riscul mai mare îl au antibioticele
administrate pe cale orală, față de cele administrate intravenos, cele cu spectru larg versus
cele cu spectru îngust, administrarea timp îndelungat versus timp scurt, antibioticele cu
excreție biliară și dozele de antibiotic mai mari decât cele necesare.

Inhibitoarele de pompă de protoni pot fi uneori prescrise în exces sau pentru perioade
mult mai lungi decât este necesar. Există studii care afirmă că utilizarea lor în exces poate
crește riscul apariției infecției, mai ales când acestea sunt asociate cu antibiotice (de exemplu,
cura de eradicare pentru Helicobacter pylori). Prescrierea corectă, în dozele cele mai mici
necesare, pentru un timp scurt, sau administrarea la nevoie și verificarea periodică a schemei
de medicație a pacientului pot contribui la diminuarea apariției efectelor adverse și a riscului
de infecție cu Clostridium difficile. (Moșneaga DL, 2019)

1.3 Prevalența infecțiilor cu Clostridium Difficile

Clostridium difficile a fost prima dată izolat în anul 1935 din colonul nou-născuţilor
sănătoşi, dar prima documentare a patogenităţii bacteriei datează din anul 1978, când a fost
asociată cu un caz de colită pseudomembranoasă postantibiotice.

Clindamicina şi betalactaminele cu spectru larg au fost iniţial asociate diareei cu Clostridium

difficile. Utilizarea extensivă a flurochinolonelor în ultimii 20 de ani a contribuit la emergenţa

10
ribotipului hipervirulent 027 şi creşterea cazurilor asociate de infecţii cu Clostridium difficile .
Interesul medical pentru ICD a crescut după anul 2001, odată cu răspândirea ribotipului 027,
identificat în Statele Unite ale Americii (SUA) şi Canada . Epidemia din SUA a fost declarată
o problemă de sănătate publică în anul 2011, când numărul cazurilor noi a crescut la
500.000/an, cu 15.000-30.000 decese/an, suplimentând costurile de spitalizare cu peste 4,8
mild. În următorii ani, ribotipul 027 s-a extins şi în Europa, apoi în întreaga lume, în contextul
evident al consumului exagerat şi al utlizării inadecvate a antibioticelor. Deşi spitalele din
Anglia s-au confruntat cu creşterea semnificativă a morbidităţii ICD, după anul 2006
incidenţa acestei infecţii a scăzut cu aproape 80%, datorită unui program de măsuri aplicate la
nivel naţional privind controlul şi transmiterea infecţiilor în spitale, dar şi printr-o strategie de
restrângere a utilizării unor antibiotice cu rol de trigger în declanşarea ICD. Aceste principii
au fundamentat un program naţional din Canada, unde morbiditatea prin ICD a scăzut în
perioada 2009- 2015 cu 38,5% (8). În Uniunea Europeană sunt înregistrate anual peste
123.000 de cazuri, reprezentând a 8-a cauză de infecţie asociată asistenţe medicale, cu
prevalenţa de 2,6 cazuri la 10.000 de pacienţi-zi . În România, primele cazuri de ICD cu
ribotip 027 au fost identificate în anul 2011, dar numărul acestor infecţii a crescut progresiv.
Prevalenţa ICD evaluată într-un studiu multicentric a fost de 5,2 cazuri la 10.000 de pacienţi-
zi. (Revista Română de Boli Infecțioase- Volumul XXI, nr 4, an 2018).

1.4 Cauze:

Colita pseudomembranoasă (colita asociată antibioterapiei) este determinată de o toxină

necrolitică elaborată de Clostridium difficile care proliferează în intestin în anumite condiții.
Foarte frecvent, boala apare după antibioterapie, care deteriorează probabil echilibrul ecologic
normal al florei intestinale, permițând astfel proliferarea Clostridium difficile. Au fost
implicate aproape toate antibioticele, cu toate că frecvența cazurilor legate de utilizarea de
vancomicină sau de aminoglicozide este redusă. (Augustin Cupșa, 2007)

Clostridium difficile este un bacil gram pozitiv,

anaerob, sporulat.( Figura 7 ). Există tulpini toxigene și
netoxigene (acestea nu se asociază cu colita asociată
Clostridium difficile). Se izolează pe medii speciale (ex.
CCFA , care conține cicloserină, cefoxitină, fructoza si

11
agar). Germenul este sensibil la acțiunea metronidazolului și vancomicinei. Microbul se
găsește în flora intestinală normală a 3-5% din populație. Bacilul produce la nivelul
intestinului toxine puternice (enterotoxina, citotoxina), care sunt responsabile de secreția
de lichide, de apariția inflamației și a leziunilor locale.

Colonizarea intestinală cu tulpini toxigene de C. Difficile nu este urmată obligatoriu de

infecție sau manifestări clinice. Se apreciază că 20-30% din persoanele tratate cu antibiotice
sunt purtători de C. Difficile. (Augustin Cupșa, 2007).

Fiziopatologie:

Studiile de laborator pe animale au sondat două direcţii:

1. Apariţia colitei pseudomembranoase după administrarea de antibiotice;

2. Apariţia bolii după injectarea de ser ultrafiltrat sau dializat de la bolnavii cu colită
pseudomembranoasă intraperitoneal sau la nivelul cecului. În ambele situaţii decesul
animalelor de laborator survenea după 48 ore în proporţie de 85-100%.

S-a încercat injectarea animalelor cu ser ultrafiltrat încălzit la 52°C, timp de 30 minute, sau
incubat în prealabil cu o antitoxină specifică pentru una agent microbian. S-a constatat că
numărul deceselor la 48 ore era 0. De asemenea s-a constatat că există o reacţie încrucişată
între diverse suşe ale aceleiaşi familii bacteriene, exemplul tipic fiind cel al Clostridium
difficile şi Clostridium sordelli. Cele două varietăţi clostridiene se află într-un echilibru la
nivelul colonului, simptomatologia putând să dispară în momentul în care concentraţia de
Clostridium sordelli o depăşeşte pe cea de Clostridium difficile. Fenomenul a fost explicat
prin apariţia unor anticorpianti-Clostridium difiicile, determinaţi de enterotoxina secretată de
Clostridium sordelli, care nu are efect citotoxic. În ceea ce priveşte Stafilococus aureus, s-a
constatat că boala apare doar la concentraţii mari în ser a enterotoxinei stafilococice,survenite,
în general după un tratament antibiotic foarte susţinut, cu distrucţie masivă de
microorganisme, ce eliberează astfel enterotoxina citotoxică. (Hoeprich Paul D., Jordan Colin
M., 1989)

12
O altă linie de cercetare a fost cea privind clasele de antibiotice folosite. Astfel s-a constat că
nu toate sindroamele diareice post-antibiotice sunt colite pseudomembranoase.

Apariţia colitei pseudomembranoase este în strânsă interdependenţă cu cantitatea şi regimul

de administrare orară. Pentru apariţia colitei pseudomembranoase, cantitatea de antibiotic
administrată trebuie să depăşească în general doza efect şi regimul orar de administrare să fie
sub rata de înlocuire a populaţiei de colonocite. Aceste două constante (doza eficace şi rata de
înlocuire a celulelor) sunt în funcţie de vârstă şi statusul biologic al fiecărui individ, ceea ce
explică de fapt apariţia inconstantă a bolii la indivizi ce primesc aceeaşi cantitate de antibiotic,
la acelaşi regim orar. (Voinchet O., 1986)

Factori de risc:

-Vârstnicii > 65 ani.

- Imunodepresie

- Utilizarea de antibiotice (ex: cefalosporinele de generația III și IV, fluorchinolonele,

lincosamidele – clindamicina și carbapeneme) în ultimele 2-3 luni.

- Utilizarea de antiacide si IPP

-Alte boli: insuficienta renală, boli digestive, chirurgia digestivă

-Spitalizarea in ultimele 2 – 3 luni

- Existența portajului de Clostridium difficile sau expunerea la Clostridium difficile (contactul

cu un pacient cu infecție cu C. Difficile, contactul cu purtătorii sau cu obiectele și suprafețele
contaminate)

- Comorbidități severe : cancer, insuficiență renală, SIDA

- medicamente antiacide necontrolate

- Auto-medicamente cu medicamente antibacteriene

-Utilizarea clismei

-Tractul gastro-intestinal: boala Crohn, colita ulcerativă

13
- Operațiunile recente ale oricărei localizări

- Alimente printr-o sondă

- Tratamentul pe termen lung al oricărei boli din spital (Peterson LR, Robicsek, 2009)

CAPITOLUL 2. PRINCIPII DE DIAGNOSTIC

2.1 Diagnostic clinic:

14
 Diagnosticul se bazeazã, de obicei, pe semnele clinice şi bolile asociate.

Simptomele de debut ale colitei pseudomembranoase apar în general între ziua a 3-a şi a 7-a
postoperator, sau după 3-4 zile de tratament antibiotic. Primele simptome sunt slăbiciune,
obnubilare, dureri şi distensie abdominală cu păstrarea peristalticii intestinale.

Apariţia diareii este un semn important, ea având aspectul caracteristic de „zeamă de orez”, cu
false membrane şi glere mucoase sau sanguinolente. Dacă evoluţia este lineară la
simptomatologia enunţată se adaugă vărsăturile, meteorismul abdominal marcat, tahicardie,
febra 40-41°C, dezorientare, şoc şi oligurie.

Volumul scaunelor diareice poate depăşi în 24ore, 10 l. Şocul domină fazele terminale ale
bolii, decesul survenind prin colaps circulator. Mortalitatea în cazurile severe de colită poate
atinge procente între 50-100%, în ciuda tratamentului aplicat. Formele fruste ale bolii pot
trece neobservate, neexistând cifre edificatoare în acest sens. (Augustin Cupșa, 2007)

Perioada de stare:
 febră (poate depăși 40 grade Celsius)
 crampe abdominale
 diaree profuză, apoasă
 abdomenul inferior poate fi sensibil la palpare și pot fi prezente edeme
(hipoalbuminemie).

Formele ușoare de colită evoluează în afebrilitate cu colici abdominale moderate ca

intensitate și diareea apoasă autolimitată. (Schroeder, M. S., 2005).

Asocierea infecţiei cu alte boli :

- abces pulmonar – neoplasm bronhogenic
- septicemie cu Capnocytophaga – leucemie
- artrită cu Eubacterium lentum – afecţiuni colonice
- septicemie cu Cl. Septicum sau alte Colostridii sau mionecroză spontană a peretelui
abdominal – neoplazie de cec sau de colon
- abces cerebral – infecţii dentare, abces periapical
- actinomicoză cervicală– sterilet
- proteze osteoarticulare – Propionibacterium, Peptostreptococcus (Actualități în
etiopatogenia, epidemiologia și diagnosticul infecției cu Clostridium Difficile, 2018)

15
 2.2 Diagnostic biologic

Diagnosticul de laborator este indicat numai în cazurile care au factori de risc şi îndeplinesc
criteriile clinice, excluzând diareea medicamentoasă sau alte cauze de boala diareică. Nu este
recomandat să se testeze pentru Clostridium difficile scaunul consistent, exceptând situaţia
ileusului paralitic. Metodele indicate pentru diagnosticul infecției cu clostridium difficile sunt:
 cultura toxigenică (CT);
 testul de neutralizare a citotoxicităţii celulare (TNCC)
 testele imunoenzimatice (EIA: sunt rapide, au costuri relativ reduse, dar prezintă
sensiblitate şi specificitate scăzute şi necesită utilizarea combinată) pentru toxinele A
şi B şi pentru glutamatdehidrogenaza (GDH) ; Testarea EIA-GDH este utilă pentru
screening, având sensibilitate bună, dar nu diferenţiază tulpinile toxigene de cele
netoxigene şi poate prezenta reacţii încrucişate cu enzimele altor specii de clostridii
 testul de amplificare a acizilor nucleici (TAAN) : Avantajele TAAN sunt rapiditatea,
complexitatea redusă şi acurateţea foarte bună, dar prezintă dezavantajul detecţiei
tulpinilor netoxigene, cu rata crescută de rezultate fals pozitive (Moșneaga DL.,2019)
Aceste metode sunt laborioase şi necesită mult timp. Alte dezavantaje sunt interpretarea
dificilă şi reproductibilitatea slabă a rezultatelor, cauzată de specificitatea scăzută a culturii
toxigenice, sensibilitatea dovedită a testului de neutralizare numai pentru toxina B.
Cultura în anaerobioză se realizează pe medii selective cu
Fig. 8 Cultură Clostridium difficile pe
agar cicloserina-cefoxitina-fructoză, după decontaminarea mediu agar-sânge, colonii non-hemolitice,
de 2-4 mm în diametru, cu suprafaţă mat-
prealabilă a probei de scaun prin tratarea cu căldură sau (ACTUALITĂŢI ÎN ETIOPATOGENIA,
EPIDEMIOLOGIA ŞI DIAGNOSTICUL
alcool. După incubarea timp de câteva zile la temperaturi INFECŢIEI CU Clostridium Difficile
CCCLOSTRIDIUM DIFFICILE)
de 20-25˚C, pot creşte colonii gălbui, plane, cu margini
neregulate şi cu aspect de sticlă mată. Sensibilitatea culturii
poate creşte până la 100% prin utilizarea mediului
ChromoID, agar îmbogăţit cu taurocolat de sodiu, gălbenuş
de ou, tripticază-soia şi sânge de berbec. (Fig. 8)

16
Din coloniile suspecte se realizează testele de prezumpţie: morfologia coloniilor, aspectul
microscopic la coloraţia Gram şi caracteristicile biochimice, cu pozitivarea testelor indol şi
hidroliza L-prolin-naftalamida. (Fig.9)
Testele de prezumpţie pozitive necesită confirmare
prin metodele RapID ANA (sistem de identificare
. Fig 9. Frotiu colorat Gram – cultură Clostridium
rapidă a izolatelor anaerobe) sau MALDI-TOF difficile – microscopie optică—(ACTUALITĂŢI ÎN
ETIOPATOGENIA, EPIDEMIOLOGIA ŞI DIAGNOSTICUL
(matrix-assisted laser desorption/ionization-time of INFECŢIEI CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE)

flight).
Toxinele Clostridium difficile au fost asociate cu o inflamaţia intestinală, obiectivată prin
prezenţa unor biomarkeri în probele de scaun, lactoferina, mieloperoxidaza, citokinele şi
calprotectina. Aceşti biomarkeri uşor de determinat ar putea fi indicatori pentru severitate, dar
nu sunt specifici pentru infecțtia asociată Clostridium difficile şi nu sunt recomandaţi de
majoritatea ghidurilor practice. (Crobach MJ, Dekkers OM, Wilcox MH, Kuijper EJ)

Recoltarea şi transportul probelor biologice trebuie efectuate respectând următoarele

reguli:
- evitarea contaminării (puncţie, cateterizare, biopsie)
- recoltarea se face de la baza sau marginea procesului inflamator (nu de la suprafaţă
deoarece există risc de contaminare)
- transportul se face în containere în care există mediu anaerob şi indicatori ai oxidoreducerii
- transportul se face rapid
- transportul se face la temperatura camerei (temperaturile joase favorizează difuzia
oxigenului).

2.3 Diagnosctic imagistic:

Studiile imagistice nu sunt de ajutor pentru diagnosticarea colitei usoare.

17
Metodele endoscopice, sigmoidoscopia flexibilă şi colonoscopia au utilitate limitată din cauza
fragilităţii mucoasei colonului şi a riscului de perforaţie a peretelui.

Examenul colonoscopic şi anatomo-patologic al pieselor de biopsie, chirurgicale sau

necroptice, poate stabili diagnosticul de infecție cu Clostridium difficile prin evidenţierea
aspectelor tipice, cu depozite gălbui şi pseudomembrane . Microscopic, se descriu epiteliu
distrus, cu arii focale de necroză, infiltrat neutrofilic la
Fig 10. Imagine de colonoscopie – infecţie
nivelul mucoasei şi aglomerări de leucocite Clostridium difficile, inflamaţie de mucoasă
cu arii acoperite de depozit gălbui 1-4 mm
fragmentate,fibrină, mucus şi detritusuri celulare . —(ACTUALITĂŢI ÎN ETIOPATOGENIA,
EPIDEMIOLOGIA ŞI DIAGNOSTICUL
(Fig.10) INFECŢIEI CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE)

Metodele imagistice sunt recomandate pentru

diagnostic, când sunt suspectate complicaţii sau alte
patologii intraabdominale asociate. Cel mai comun aspect evidenţiat la tomografia
computerizată abdominală este îngroşarea peretelui colonic, la care se pot asocia ascita şi
neregularitatea peretelui intestinului; Computer tomograful poate arăta distensia și edemul
focal sau difuz al mucoasei colonice. (Fig.11)
Radiografia abdominală poate ajuta în determinarea complicațiilor: dilatația toxică și
perforația. Pot fi indicate și pentru alte diagnostice posibile( megacolonul toxic, mai ales la
pacienții care prezintă sepsis). Se mai pot observa edemul mucoasei, haustre anormale, ileus.
Clisma baritată cu contrast poate detecta anormalitățile mucoase. Procedura nu este
recomandată deoarece prezintă risc de perforțtie si poate precipita megacolonul toxic.
( Revista Română de Boli
Figură 11. Imagine de computer tomograf abdominal – colon Infecțioase- Volumul XXI, nr 4, an
ascendent – grosime perete 23,2 mm, diametru transversal 74,3 mm
2018).

Proceduri efectuate:

Endoscopia poate demonstra
prezența unor plăci mucoase
eritematoase sau albe, ridicate și mucoasa edematoasă. Aceste plăci sunt numite
pseudomembranoase. Pseudomembranele sunt întâlnite la 14-25% dintre pacienții cu boală

18
moderată și 87% dintre pacienții cu boală fulminantă. În cazurile ușoare pseudomembranele
pot lipsi, fiind nevoie de o biopsie de mucoasă. Prezentarea tipică a unor noduli de 2-10 mm
în diametru este patognomonică. Aceste leziuni sunt discrete dar pot conflua în cazuri
avansate.
Sigmoidoscopia și colonoscopia la pacienții cu colita fulminantă poate fi contraindicată
datorită riscului de perforație. Proctoscopia limitată cu insuflare de aer poate fi utilă.

Examenul histopatoligic
Macroscopic pseudomembranele sunt placi galbui sau noduli galben-gri, aderente la mucoasa
eritematoasa cu leziuni superficiale, punctate in formele usoare si confluente in boala
avansata.
Microscopic semnele precoce sunt necroza focala a suprafatei epiteliale din criptele
glandulare, cu infiltrație neutrofilică și blocare cu fibrină a capilarelor din lamina propria, cu
hipersecreție de mucus in cripteloe adiacente. Aceste fenomene duc la formarea de abcese in
cripte. Pe măsura ce boala progresează necroza și denudarea mucoasei determină tromboza
venulelor submucoase. (Hoeprich Paul D., Jordan Colin M, 1989).

Particularități pediatrice :
 Nu se recomandă testarea de rutină a copiilor cu vârsta sub 12 luni cu diaree, din
cauza procentului mare de purtători asimptomatici.
 Copiii între 1 și 2 ani se testează doar dacă au fost excluse celelalte cauze de natură
infecțioasă sau neinfecțioasă de boală.
 La copiii de peste 2 ani, testarea pentru C. Difficile este recomandată la cazurile cu
diaree prelungită sau care se agravează și cu factori de risc prezenți (boală
inflamatorie intestinală, status imun compromis), cu spitalizare recentă sau consum
recent de antibiotice. (Popescu GA, Szekely E, Codiță I, Tălăpan D, Șerban R, Ruja
G., ediția a 2-a).

CAPITOLUL 3. TRATAMENT

19
 Tratamentul colitei pseudomembranoase constă în măsuri generale și
antibioterapie specifică.

Managementul terapeutic are în vedere:

 înlăturarea Clostridium difficile – prin antibiotice;

 blocarea toxinelor – prin imunoglobuline i.v.
 refacerea florei intestinale normale – prin probiotice și transplant de fecale.

Măsurile generale sunt reprezentate de:

 regim alimentar adaptat unei boli diareice;

 hidratare corectă;
 oprirea tratamentului antibiotic anterior, atunci când este posibil – măsură uneori
suficientă pentru a stopa evoluția bolii;
 oprirea tratamentului cu antisecretoare gastrice;
 evitarea agenților antiperistaltici sau a opioidelor (atenuează simptomele și pot da o
falsă impresie de evoluție favorabilă). (Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, 2007)

Tratamentul antibiotic al colitei pseudomembranoase poate fi dificil, din cauza

rezistenţei la antibiotice şi a altor factori fiziologici ai bacteriei (ca formarea sporilor, efectul
protector al pseudomembranelor). Emergenţa unei tulpini noi şi înalt toxice de C.
Difficile rezistentă la fluorochinolone (ca ciprofloxacină şi levofloxacină) se pare că este
responsabilă de izbunciri dispersate în America de Nord în 2005. (Enache‐Angoulvant A,
Hennequin C, 2005)

Tratamentul presupune oprirea antibioticelor care au favorizat dezvoltarea infecției în primul

rând.

Dacă simptomele sunt uşoare, se recomandă Metronidazol 500 mg de trei ori pe zi,
timp de 10 zile. În cazul reacţiilor adverse la Metronidazol sau în timpul primului trimestru de
sarcină, tratamentul alternativ este Vancomicină 125 mg de patru ori pe zi (s-a dovedit a fi
superioară metronidazolului) timp de 10 zile.

În cazul în care nu se constată ameliorare după câteva zile de tratament cu metronidazol, se va

schimba cu vancomicină.

20
Fidaxomicina este un antibiotic nou care pare să fie echivalent vancomicinei, dar este mai
scump. Nu se administrează agenţi antidiareici, deoarece aceştia pot promova apariţia unei
complicaţii severe, megacolonul toxic.

Colestiramina, o răşină schimbătoare de ioni, este eficientă în legarea toxinelor A şi B, scade

motilitatea intestinală şi previne deshidratarea. Colestiramina este recomandată împreună cu
vancomicina. Un tratament de ultimă soluţie la cei imunodeprimaţi este administrarea de
imunoglobuline intravenos. (Gustafsson A, Lund‐Tonnesen S, Berstad A, 1998).

Cel mai bun tratament este transplantul de microbiotă fecală sau de scaun, care, în studii, s-a
dovedit a fi eficient la peste 90% dintre pacienţi. Transplantul fecal presupune infuzia de floră
bacteriană din fecalele unui donor sănătos, cu scopul de a reversa dezechilibrul bacterian
responsabil de natura recurentă a infecţiei. Procedura înlocuieşte flora colonică normală,
sănătoasă, care a fost distrusă de antibiotice şi restabileşte rezistenţa la colonizare
împotriva Clostridium difficile. S-ar părea că transplantul fecal va putea fi administrat în viitor
sub formă de pilulă. (Dr Shen, 2016)

Pacienţii cu boală severă pot să nu aibă diaree dacă au colonul foarte inflamat. Aceştia
au o stare generală gravă, cu febră, durere abdominală severă şi sensibilitate la palpare. În
această situaţie, vancomicina pe cale orală este cea mai bună alegere. Uneori se poate asocia
metronidazol pe cale intravenoasă.

La unii pacienţi, colita pseudomembranoasă este atât de severă că antibioticele nu

funcţionează şi în acest caz se poate impune rezecţia colonului pentru salvarea pacientului.
Deşi antibioticele sunt eficiente în tratarea majorităţii cazurilor de colită pseudomembranoasă,
simptomele recidivează la sfârşitul tratamentului în 10-20% din cazuri. Această colită
recurentă, de regulă, apare la 1-2 săptămâni după oprirea tratamentului. O recidivă creşte
riscul de recurenţe ulterioare până la 40-60%, probabil pentru că se utilizează un antibiotic
pentru a trata o afecţiune cauzată de antibiotice. Se presupune că flora colonică normală nu a
avut timp să se recolonizeze. (Aas J, Gessert CE, Bakken JS., 2003)

Un tratament frecvent folosit este vancomicină în puls terapie – în zile alternative, cu

creşterea numărului de zile între doze. Aceasta ar permite bacteriilor normale să îşi revină în
zilele fără antibiotic. Unele studii sugerează că probioticele ar putea fi utile pentru prevenţia
infecţiei cu C. Difficile şi recurenţei acesteia..

21
Tratamentul cu Saccharomyces boulardii şi Lactobacillus GG la pacienţi imunocompetenţi
infectaţi cu C. Difficile poate fi util.

Există eforturi în scopul creării unui vaccin şi sunt în curs de evaluare o serie de tratamente
alternative ca CDA-1 and CDB-1 (anticorpi monoclonali pentru neutralizarea toxinelor C.
Difficile A şi B), nitazoxanid (un antiprotozoar), rifaximin, bezlotoxumab(anticorp
monoclonal aprobat în 2016 de FDA pentru tratamentul C. Difficile, administrat injectabil 10
mg/kg), tigeciclină, ramoplanină, ridinilazol, rifalazil. (Moșneaga DL, 2019).

Prevenția răspândirii infecției cu Clostridium Difficile :

- Personalul medical și vizitatorii trebuie sa poarte manuși și halate

- Instruirea lucrătorilor din domeniul sănătății și a vizitatorilor să se spele pe mâini cu
apă și săpun la intrarea și la ieșirea din salon
- Menținem precauții de contact pe perioada diareei
- Dipistarea și înlăturarea sursei de Clostridium difficile
- Administrarea probioticelor nu este recomandată pentru a preveni boala (Popescu GA,
Szekely E, Codiță I, Tălăpan D, Șerban R, Ruja G. Ghid de diagnostic, tratament şi
prevenirea infecţiilor determinate de Clostridium difficile (Ediţia a 2-a).

CAPITOLUL 4. ÎNGRIJIRI SPECIALE

Trebuie să ne asigurăm că toți cei implicați în tratarea unui caz de infecție cu Clostridium
difficile – adică pacientul, familia acestuia, asistentele de îngrijire, infirmierele și personalul
medical – constituie o echipă care acționează unitar și care cunoaște bine câteva reguli de
urmat. Ca urmare, pacienții și familiile acestora trebuie să primească:

22
 1. Explicații despre infecția cauzată de Clostridium difficile.

2. Informații despre transmitere, contaminarea mâinilor și a mediului ambiant.

3. Informații despre ce poate face pacientul ca să reducă diseminarea infecției.

4. Informații despre cine, cum și când poate vizita un pacient, cu atenție la cei în curs de
tratament cu antibiotice sau imunodeprimați, care au risc înalt de contaminare.

5. Explicații despre regulile de igienă la domiciliu, pentru a păstra curățenia, despre

produse de igienă, prosoape individuale, spălarea lenjeriei, schimbarea lenjeriei și a pijamalei
după baie, ajutorul acordat pacientului la spălarea mâinilor după utilizarea toaletei și înainte
de masă. (Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, 2007).

-Evaluarea pacientului in vederea stabilirii modului de izolare:

 Cazurile care nu necesită îngrijiri de terapie intensivă sau îngrijiri chirurgicale

chirurgicale vor fi internati la spitalul de boli infecțioase
 Cazurile care necesită îngrijiri de terapie intensivă, sau îngrijiri chirurgicale se
izolează într-un salon cu grup sanitar propriu. Pacientul servește masa în salon
 Izolarea ține inclusiv 72 ore după normalizarea scaunului

-Monitorizarea zilnică în vederea surprinderii evoluției severe a bolii sau a complicațiilor

-Tratamentul etiologic :

 Metronidazol 500 mg la 8 ore timp de 10 zile (în formele ușoare sau medii)
 Vancomicină 125 mg la 6 ore timp de 10-14 zile (în formele severe)

-În cazul pacienților îngrijiți la domiciliu, igiena personală trebuie să fie foarte strictă:

 mâini spălate cu apă și săpun lichid la utilizarea toaletei și înainte de mese

 dezinfecția toaletei cu substanțe cu clor
 prosoapele de uz personal, hainele și lenjeria trebuie spălate la temperatură foarte
înaltă și separate de ale aparținătorilor
 plasarea bolnavului în camere individuale, unde este posibil (Crobach MJ, Dekkers
OM, Wilcox MH, Kuijper EJ. European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases (ESCMID): data review and recommendations for diagnosing
Clostridium difficile-infection (CDI).

23
 Mortalitatea și morbiditatea prin această infecție pot fi reduse printr-un efort susținut de
supraveghere, colectare a datelor, analiza și interpretarea lor, evaluarea măsurilor de prevenire
și aplicarea lor. O echipă formată dintr-un pacient informat, aparținători educați pentru igiena
adecvată, medic de familie care recunoaște rapid contextul de apariție și semnele clinice ale
infecției, specialiști (gastroenterologi, infecționiști, chirurgi, microbiologi sau epidemiologi)
care tratează și urmăresc corect pacientul și un întreg sistem medical atent la prescrierea
corectă și justificată a antibioticelor, dar și la aplicarea corectă a metodelor de dezinfecție în
spitale și facilitățile de îngrijire a vârstnicilor pot reprezenta idealul de îngrijire în cazul
infecțiilor cu Clostridium difficile. (Erik R. Dubberke, MD, MSPH, Dale N. Gerding, 2011)

Partea personală

”Hrana să vă fie medicament, nu medicamentul hrană!”

-Hipocrate

24
 MOTIVAȚIE

Colita cu Clostridium Difficile este o inflamație severă a intestinului gros. Cunoscută

si sub numele de ”colită pseudomembranoasă” sau ”enteroclită cu Clostridium Diffcile” ,
aceasta poate sa aibă complicații severe, în unele cazuri ajungându-se chiar și la deces. Având
în vedere modul în care foarte mulți dintre pacienți beneficiază de antibioterapie chiar si fără
prescripție medicală, m-am hotărât să studiez mai mult acest subiect cu speranța că, ca viitor
cadru medical, voi reusi să ajut la prevenția acestei afecțiuni.

Din păcate, incidența crește de la an la an, ceea ce duce si la creșterea cheltuielilor în unitățile
medicale pentru îngrijirea pacienților cu colită asocitaă Clostridium Difficile. De asemenea,
infecția cu Clostridium poate compromite si alte intervenții laborioase si costisitoare cum ar fi
transplantul de organe, tratamentul cu citostatice.

Plecând de la aceste premize și explorând cu atenție numărul de persoane cu această

afecțiune, am considerat că este necesar un studiu mai aprofundat în ceea ce privește
profilaxia si tratamentul acestei afecțiuni.

Lucrarea mea conține 2 capitole, în primul capitol se regăsesc noțiunile teoretice, iar în al 2-
lea capitol a ales un număr de 78 de persoane pentru studiul practic. Analiza statistică se
regăsește mai jos.

SCOPUL LUCRĂRII

Prin studiul realizat se urmărește culegerea de date despre pacienții cu diferite

afecțiuni care aveau deja colită cu Clostidium Difficile sau au dezvoltat-o pe perioada
spitalizării. Pacienții au fost internați în Clinica III Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de
Urgență ”Sf. Spiridon” Iași începând cu anul 2015 pentru a stabili simptomatologia și
managementul actual al acestora.

25
 OBIECTIVELE LUCRĂRII

Prin stabilirea următoarelor obiective specifice se permite o mai bună orientare în

obținerea rezultatelor:

 aprecierea relației colitei cu Clostridium Difficile cu sexul, vârsta și mediul de

proveniență ale pacienților;
 identificarea prezenței toxinelor A și B;
 identificarea bolii principale pentru care se prezintă pacientul;
 aprecierea modului de prezentare în cadrul Clinicii III Chirurgie a Spitalului
Județean de Urgență ”Sf. Spiridon” Iași;
 aprecierea simptomatologiei cât si tipul de boală (malignă sau benignă)
 identificarea bolilor asociate
 aprecierea numărului de pacienți operați și felul intervenției chirurgicale;
 pregătirea mecanică a colonului
 stabilirea profilaxiei și antibioterapiei asociată infecției cu Clostridium difficile

MATERIAL SI METODĂ

Au fost analizate retrospectiv datele pacienților internați din diverse motive în Clinica
III Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență ”Sf. Spiridon” Iași începând cu anul
2015. Sursa acestor date a fost reprezentată de foile de observație din care s-au extras
următoarele informații:

 vârsta pacientului;
 anul internării;
 sexul pacientului;
 mediul de proveniență al pacientului;
 numărul de zile de spitalizare;
 modul de prezentare a pacientului (urgență sau nu);

26
  boala principală;
 boli asociate;
 intervențiile chirurghicale efectuate pentru boala de bază;
 afectarea de organ de către boala pricipală;
 antibioterapi;
 profilaxia;
 medicamente care cresc riscul de a dezvolta Colită cu Clostridium Difficile;

Datele au fost trecute într-un document Excel, iar după analiza și centralizarea acestora s-au
realizat tabele și graficele în programul Microsoft World.

Pentru a stabili numărul total de infceții cu Clostridium Difficile s-a analizat Registrul din
2015 până în prezent al Clinicii III Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență ”Sf.
Spiridon” Iași.

REZULTATELE LUCRĂRII

Începând cu anul 2015 până la finalul anului 2020, am identificat un număr de 78 de

pacienți cu vârste cuprinse între 22 și 92 ani, vârsta medie de 65-66 ani, care au beneficiat de
tratament specific pentru diferite afecțiuni de resort chirurgical și care, pe parcursul internării
în Clinica III Chirurgie au fost diagnosticați cu colită cu Clostridium Difficile. Repartiția pe
sexe arată că din cei 78 de pacienți incluși în studiu, 39 au fost de gen masculin (50%) și 39
au fost de gen feminin(50%). (Tabel I, fig. 12)

Tabel I. Distribuția pacienților în funcție de sex

Gen Număr pacienți Procent

Masculin 39 50%

Feminin 39 50%

Total 78 100%

27
 Fig.12. Distribuția pacienților în funcție de sex

În urma analizei datelor celor 78 de pacienți, am remarcat că 48 provin din mediul urban
(94%) și 30 din mediul rural (6%). (tabel II și fig. 13)

Mediul de proveniență Număr pacienți Procent

Rural 30 38%

Urban 48 62%

28
Tabelul II. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Fig.13. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Analizând lotul de pacienți luat în studiu, am observat că 6 pacienți (8%) au avut infecția de la
internare, restul de 70 (92%) dezvoltând-o pe parcursul internării, după cum urmează: în
prima săptămână 32 pacienți (41%), în a doua săptămână 25 pacienți (32%) iar la peste 14 zile
de la internare restul de 19%, însemnând 15 pacienți. (Figura 14).

29
Fig 14. Distribuția pacienților în funcție de momentul apariției infecției cu Clostridium
Difficile.

Conform lotului studiat, după infecția cu Clostridium difficile, pacienții au fost internați
intre 0 și 45 de zile. Cei cu 0 zile de spitalizare sunt pacienții care au putut fi transferați în
clinicile de profil infecțios, ceilalți necesitând tratament și urmărire de resort chirurgical, cu
imposibilitatea transferului spre clinici de alt profil.

Pentru lotul studiat s-au grupat șapte categorii de vârstă. În urma analizei, putem
constata că 1 pacient a avut vârsta cuprinsă între 22-32 ani, 3 pacienți au avut vârsta cuprinsă
între 32-42 ani, 9 pacienți au avut vârsta cuprinsă între 42-52 ani, 9 pacienți au avut vârsta
cuprinsă între 52-62 ani, 30 pacienți au avut vârsta cuprinsă între 62-72 ani, 23 de pacienți au
avut vârsta cuprinsă intre 72-82 ani , iar pentru ultima categorie de vârstă s-au înregistrat 3
pacienți cu un procent de 4%. Un sumar al datelor se regăsește în tabelul III și în figura 15.

30
Tabel III. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Grupa de vârstă Număr pacienți Procent

22-32 1 1%

32-42 3 4%

42-52 9 12%

52-62 9 12%

62-72 30 38%

72-82 23 29%

82-92 3 4%

Fig. 15. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Diagnosticul infecției cu Clostridium Difficile s-a stabilit în urma detecției toxinelor A și B

din proba de scaun. Analizând toți pacienții, am observat că la 2 pacienți este prezentă toxina

31
A (3%), la 4 pacienți este prezentă toxina B (5%) , iar la restul pacienților-74 , au fost
prezente ambele toxine (92%).

Tabelul IV. Prezența toxinelor A și/sau B în scaun.

Tipul de toxină Numărul de pacienți Procent

Toxina A 2 3%

Toxina B 4 5%

Ambele toxine 72 93%

Fig.16. Prezența toxinelor A și/sau B în scaun.

În continuare am analizat tipul de boli chirurgicale pentru care pacienții au fost internați în
Clinica III Chirurgie, centrat pe tipul de organ afectat. (Tabelul V)

32
Tabelul V. Distribuția pacienților în funcție de boala chirurgicală de bază

Numar pacienti

30

25 24

20

15

10 7 7 8
4 4 5 4
5 3 3 3 2 1 1 1 1
0

Din această analiză am observat că cea mai mare parte a pacienților care au dezvoltat infecție
cu Clostridium Difficile au avut ca și patologie chirurgicală de bază cancerul colo-rectal,
urmați, ca și număr, de pacienții cu defecte de perete abdominal, ocluzii prin volvulus
intestinal și picior diabetic cu gangrenă. Putem concluziona astfel că marea majoritate a
cazurilor de colită pseudomembranoasă s-a întalnit la pacienții la care afecțiunea de bază
atingea intestinul subțire sau gros (în total, 31 pacienți, 39%).

Continuând analiza în acest sens, am observat ca un număr de 55 (71%) de pacienți au

avut afectarea unui segment al tubului digestiv în cadrul bolii de bază (de la esofag la rect) iar
restul au prezentat afectarea unui organ digestiv parenchimatos (ficat, pancreas) sau a unui
organ sau segment în afara aparatului digestiv, cum este cazul patologiilor ginecologice, a
defectelor parietale abdominale sau al piciorului diabetic (29%). (Figura 17 )

33
 Fig.17. Distribuția pacienților în funcție de afectarea de organ tubular digestiv.

Tabel VI. Distribuția pacienților în funcție de afectarea unui segment al tubului

digestiv în cadrul bolii chirurgicale de bază

Boala Chirurgicală de bază Nr. pacienți

Volvulus intestinal, ocluzie 7

Cancer gastric 2

Cancer colon drept 5

Cancer rectal 4

Hernie gastrică 3

Stenoză pilorică 1

Cancer colon stâng 13

Cancer colon transvers 2

Fistulă perianală 1

Fistulă anală 1

34
 În continuare, analizând lotul de studiu prin prisma tipului de boală chirurgicală de
bază – oncologică sau nononcologică, am observat că majoritatea pacienților au fost pacienți
oncologici. (tabelul VII, fig. 18)

Tabelul VII. Distribuția pacienților în funcție de tipul de boală oncologică/non-

oncologică

Tipul de boală Nr. pacienți Procente

Malignă 44 56,41%

Benignă 34 43,58%

Fig.18.

Malignă Benignă
Distribuția pacienților în funcție de tipul de boală oncologică/non-oncologică

Un alt criteriu important a fost reprezentat de caracterul electiv sau de urgență a internarii, și,
implicit, a intervenției chirurgicale. Am observat așadar că majoritatea pacienților chirurgicali
care au dezvoltat colită cu Clostridium Difficile (65%) au fost internați in urgență. (Figura 19)

35
 Fig.
Distribuția pacienților în funcție de tipul de 19.
internare

Urgență
35% Electiv

65%

Distribuția pacienților în funcție de tipul internării

Tabel X. Procedura chirugicală

Procedura chirurgicală Nr. Pacienți

Dovovulare 5

Drenaj 5

Biopsie 1

Vindecarea herniei 6

Gastrojejunostomie 1

Hemicolectomie dreaptă 7

Anastomoză biliodigestivă 4

Amputație rectală 1

Vindecarea herniei incizionale 2

Colostomie 1

Tratament conservativ 2

Rezecție gastrică 1

36
Histerotomie totală 1

Gastrectomie sleeve 1

Colectomie segmentară cu anastomoză 6

Colectomie stângă 4

Colecistectomie 3

Colectomie totală 1

Amputație 8

Pericistectomie 1

Fistulectomie 1

Procedura Hartmann 4

Sfincterotomie anală 1

Adezioliză 1

Colectomie 1

Hemostază 1

Apendicectomie 2

Laparotomie 1

Duodenopancreatectomie 2

Colostomie 1

Rezecție rectală 1

Hemostază chirurgicală 1

Colecistectomie, drenaj Kehr 1

Evacuare 1

37
Din totalul de 78 de pacienți s-a observat că la 51 dintre ei s-au administrat antibiotice, la 21
s-a realizat profilaxia infecției (linex/Biosun), iar 19 dintre ei au fost fara antibioterapie.

La 16 (16%) pacienți s-au administrat Chinolone (Ciprinol), la 26 (26%) de pacineți s-au

administrat Peniciline, la 24 (24%) -Cefalosporine, iar la 1 (1%) pacient s-a administrat
Clindamicina. De asemnea, s-au mai administrat si alte antibiotice (Ertapeneme,
Aminoglicozide) la un număr de 31 (31%) de pacienți. (Tabelul XIII, fig 20).

TabelulXIII. Distribuția pacienților în funcție de antibioterapie

Antibiotice Nr. Pacienți la care s-au administrat

Ciprinol 16 (16%)

Peniciline 26 (26%)

Cefalosporine 24 (24%)

Clindamicina 1 (1%)

Altele (Ertapeneme, Aminoglicozide) 31 (31%)

38
 Distribuția pacienților în funcție de antibioterapie

Altele 31

Clindamicina 1

Cefalosporine 24

Peniciline 26

Ciprinol 16

0 5 10 15 20 25 30 35

Fig.21. Distribuția pacienților în funcție de antibioterapie

Studiind în continuare lotul de pacienți, am observat ca pentru un număr 13 pacienți s-a

realizat pregătirea mecanică a colonului anterior intervenției chirurgicale. (Tabelul IX, fig. 22)

Tabelul IX. Distribuția pacienților în funcție de pregătirea mecanică a colonului

Pregatirea mecanica a colonului Nr. Pacienți

DA 13 (17%)

NU 65 (83%)

39
 Distribuția pacienților în funcție de pregăti rea
mecanică a colonului

DA
17%

NU
83%

Fig.22 Distribuția pacienților în funcție de pregătirea mecanică a colonului

În tabelul X și fig.23 observăm distribuția pacienților cărora le-a fost administrat tratament
împotriva Clostridium Difficile (70 pacienți -96%) și pacienți care nu au primit tratament
împotriva Clostridium Difficile. (8 pacienți -4%)

Tabelul X. Distribuția pacienților in funcție de administrarea tratamentului împotriva

Clostrdium Difficile

Tratament Clostridium Difficile Nr. Pacienți

DA 70 -96%

NU 8 -4%

40
 Distribuția pacienților în funcție de admin-
istrarea tratamentului împotriva Clostrid-
ium Difficile

4%

96%

Fig. 23. Distribuția pacienților in funcție de administrarea tratamentului împotriva

Clostrdium Difficile

În tabelul XI și fig. 24 se regăsesc patologiile asociate celor 78 de pacienți din lotul studiat
după cum urmează :

 diabet zaharat : 16 pacienți (23%)

 obezitate: 9 pacienți (13%)
 hipoalbuminemie: 30 pacienți (44%)
 ciroză: 7 pacienți (10%)
 boala renală cronică: 5 pacienți (7%)
 BPOC: 2 pacienți (3%)

41
 Tabelul XI. Distribuția pacienților în funcție de afecțiunile asociate

Tipul afecțiunii Număr pacienți Procente

Diabet zaharat 16 23%

Obezitate 9 13%

Hipoalbuminemie 30 44%

Ciroză 7 10%

Boală renală cronică 5 7%

BPOC 2 3%

45%

40%

35%

30%

25% 44%
20%

15%
23%
10%
13%
10%
5% 7%
3%
0%
Diabet zaharat Obezitate Hipoalbuminemie Ciroză Boală renală cronică BPOC

Fig.24. Distribuția pacienților în funcție de afecțiunile asociate

42
Studiind lotul de pacienți, s-a sesizat că s-au administrat Antagoniști ai receptorilor H2 la 44
de pacienți (53%), Inhibitori ai pompei de protoni la 25 de pacienți (30%) și Anticoagulante la
14 dintre pacienți (17%). (Tabelul XII, fig. 25)

Tabelul XVII. Distribuția pacienților în funcție de medicamentul administrat

Medicamentul Nr pacieți Procente

Antagoniști ai receptorilor H2 44 53%

Inhibitori ai pompei de protoni 25 30%

Anticoagulante 14 17%

Distribuția pacienților în funcție de medicamentul

administrat

Anticoagulante
17%

Antagoniști ai recepto-
rilor H2
53%
Inhibitori ai pompei de
protoni
30%

Antagoniști ai receptorilor H2 Inhibitori ai pompei de protoni Anticoagulante

Fig.25. Distribuția pacienților în funcție de medicamentul administrat

43
Ca si raspuns inflamator sistemic, pentru cei 78 de pacienți cu infectie cu Clostridium
Difficile, au fost analizate valorile serice ale leucocitelor și proteinei C reactive in momentul
pozitivarii toxinelor A si / sau B in scaun.

La 68 de pacienți (87%) s-a sesizat creșterea leucocitelor ( leucocitoză) , iar un număr de 10

pacienți (13%) au avut valori normale. De asemenea, proteina C reactivă s-a regăsit crescută
la 32 (41%) dintre pacienți, 46 (59%) având valori normale.

Un sumar al datelor se regăsește mai jos. (tabelul XIII, Tabelul XIV, fig26, fig 27)

Tabelul XIII. Parametrii biologici – Leucocite

Parametrul biologic Valori normale Leucocitoză

Leucocitele 10 pacienți 68 pacienți

Parametrii biologici- Leucocite

Valori normale
13%

Leucocitoză
87%

Fig.26. Parametrii biologici- Leucocite

44
Tabelul XIV. Parametrii biologici- Proteina C reactivă

Parametrul biologic Valori normale Valori crescute

Proteina C reactivă 46 pacienți 32 pacienți

Parametrii biologici-Proteina C reactivă

Valori crescute
41%

Valori normale
59%

Valori normale Valori crescute

Fig.27. Parametrii biologici- Proteina C reactivă

45
 Discuții

Colita cu Clostridium Difficile are o incidență care crește de la an la an. Pentru lotul
studiat observăm ca incidența este egală atât pentru genul masculin, cât si pentru genul
feminin, remarcându-se procente de 50% pentru fiecare în parte.

În ceea ce privește mediul de proveniență, pacienții din mediul urban sunt mai mulți
cu 24% decât cei din mediul rural. Consider că unul dintre motive poate fi accesul mai facil la
o unitate medicală a pacienților din mediul urban față de cei din mediul rural.

Împărțind pacienții pe grupe de vârstă, observăm că odată cu procesul de îmbătrânire

crește si predispoziția spre această afecțiune. Această concluzie rezultă din faptul că dintre cei
78 de pacienți care au fost internați în Clinica III Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de
Urgență ”Sf. Spiridon”, Iași, cu ponderea cea mai mare s-au înregistrat 30 de pacienți (38%)
cu vârstă cuprinsă între 62 si 72 de ani. Cea mai mică pondere s-a înregistrat în cazul
pacienților cu vârstă cuprinsă între 22-32 de ani unde s-a înregistrat un singur caz (1%), urmat
de categoria de vârstă cuprinsă între 32-42 ani unde au fost înregistrate 3 cazuri (4%).

Colita pseudomembranoasă este determinată de o toxină necrolitică eliberată

Clostridium Difficile. De aceea diagnosticul are drept scop evidențierea prezenței acestora
(direct din materii fecale sau din culturi de C. Difficile). Prin urmare, atât toxina A, cât și
toxina B au fost identificate la cei 78 de pacienți după cum urmeaza: Toxina A - 2 pacienți
(3%), toxina B - 4 pacienți (5%) și un număr foarte mare a fost înregistrat pentru ambele
toxine – 72 pacienți (93%).

Manifestările au creat atât disconfort fizic, cât și psihic astfel încât din lotul studiat cel
mai mare procent (65%) se alocă pacienților care s-au prezentat în regim de urgență, aceștia
fiind în număr de 51, în timp ce 27 de pacienți (35%) s-au prezentat în electiv în Clinica III
Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență ”Sf. Spiridon”, Iași. Cea mai frecventă
boală principală penru care s-au internat fiind cancerul de colon stâng, înregistrat la 13
pacienți. După aceasta menționăm ca frecvență gangrena piciorului întâlnită la un număr de 7
pacienți.

46
 Studiind boala principală pentru care s-a internat fiecare pacient din lotul studiat, am
observat ca la 44 (50%) dintre cazuri, boala este benignă, la 43 (49%) boala este malignă, iar
un caz este neutru.(1%).

Analizând cu atenție pacienții din lotul studiat observăm că toți au cooperat și au fost
de acord cu intervenția chirurgicală. Cea mai frecventă intervenție a fost amputația care s-a
efectuat la 8 dintre pacienți, hemicolectomie dreaptă care s-a efectuat la 7 pacienți.

Antecedentele personale patologice cele mai întâlnite în lotul studiat au fost: diabetul
zaharat, obezitate, hipoalbuminemie, ciroză, boală renală cronică, BPOC. Acestea relevă
necesitatea de colaborare cu alți colegi medici pentru un management cât mai corect pe
parcursul spitalizării.

O diferență semnificativă observăm între pacienții care aveau afectare de organ dată de
boala de bază, diferența fiind de 42%.

Monitorizarea evoluției postoperatorii implică și evaluarea prezenței tranzitului

intestinal întrucât la 13 pacienți (17%) s-a pregătit mecanic colonul. Utilizarea clismei fiind
un factor de risc favorizant al infecției cu Clostridium difficile.

Pentru a asigura prevenția infecțiilor postoperatorii, dar și pentru o bună desfășurare a

interveției chirurgicale, la 21 de pacienți s-a realizat profilaxia cu antibiotic, iar pentru
profilaxia infecției cu Clostridium Difficile s-a administrat Linex/ Biosun.

Antibioticele utilizate în schema de tratament au fost: Ciprinol, Penicilinele,

Cefalosporinele, Clindamicina, dar și alte antibiotice (31%). Constatăm că Penicilina (26%) și
Cefalosporinele (24%) s-au administrat într-un procent ridicat față de Clindamicina care s-a
administrat doar la 1 pacient (1%).

La marea majoritate a lotului studiat i s-a administrat tratament împotriva Clostridium

Difficile și mai exact la 96% dintre pacienți și numai la 4% nu s-a administrat.

În ultimii ani s-a constat că printre factorii principali ai infecției cu Clostridium

Difficile se afla și administrarea de antisecretorii gastrice, medicamente ce s-au administrat și
în cazul lotului studiat dupa cum urmează: antagoniști ai receptorilor H2 -53% și inhibitori ai
pompei de protoni- 30%

Analizele de laborator evidențiază o creștere a numărului de leucocite la 68 de

pacienți- 87%. Într-un procent de 41% se observă creșterea proteinei C reactive. Valorile

47
acestora s-au normalizat până la externarea pacienților din Clinica III Chirurgie a Spitalului
Clinic Județean de Urgență ”Sf. Spiridon” Iași.

Concluzii

1. Infecția cu clostridium difficile cunoaște o largă răspândire în întreaga lume, inclusiiv

în România, incidența acestei afecțiuni crescând considerabil în ultimii ani; S-a ajuns
astfel la creșteri ale costurilor îngrijirii pacienților spitalizați și ale letalității acestora în
timpul internării și în perioada imediat următoare.

2. Infecția determinată de Clostridium difficile se manifestă de regulă printr-un sindrom

diareic; există cazuri în care evoluția este severă, cu dilatarea colonului și afectarea
întregului organism.

3. Nu există discrepanțe între sexul masculin și sexul feminim, întrucât în lotul studiat
procentele au fost de 50% pentru fiecare dintre sexe.

4. Situația materială și lipsa mijlocului de transport pot fi câteva motive pentru care
procentul pacienților din mediul rural care s-au prezentat la clinica este mai mic cu
24% față de pacienții din mediul urban.

5. Pacienții au dezvoltat infecția în spital în proporție de 7%.

6. După depistarea infecției cu Clostridium Difficile, pacienții au fost spitalizați între 0 și

45 de zile.
7. Incidența crește odată cu vârsta, aceasta fiind un important factor de risc.

8. Infecția cu Clostridium Difficile se manifestă numai în cazul producerii toxinelor, de

aceea de aceea diagnosticul are drept scop evidențierea prezenței acestora (direct din
materii fecale sau din culturi de C. Difficile. În cazul lotului studiat, atât toxina A, cât
și toxina B au fost prezente la 93% dintre pacienți.

48
9. Cea mai mare parte a pacienților s-a prezentat în regim de urgență (65%), restul
prezentându-se în regim electiv (35%).

10. Fiecare pacient internat a avut o afecțiune principală, cel mai frecvent regăsindu-se
cancerul de colon stâng (13 pacienți).

11. În procent de 50%, tipul de boală a fost malignă si 49 % benignă. 1% nu s-a regăsit în
aceste tipare.

12. Analizele de laborator relevă semne generale ale procesului inflamator acut, mai exact
leucocitoză și proteina C reactivă crescută. Chiar înainte de confirmarea infecției,
orientarea clinică sugerată de prezența scaunelor diareice sugestive poate fi susținută de
prezența unor elemente de laborator caracteristice infecției, precum leucocitoză
semnificativă, hipoalbuminemie, elemente ce sunt prezente la unii pacienți din lotul
studiat.

13. În vederea pregătirii preoperatorii s-a realizat pregătirea mecanică a colonului la 17%
dintre pacienți.

14. Pacienții au avut patologii asociate, cum ar fi: diabet zaharat, BPOC, boală renală
cronică, obezitate, ciroză.

15. La un precent de 96% s-a administrat tratament împotriva Clostridium Difficile, la

restul pacienților (4%) nefiind necesar.

16. Alt factor de risc regăsit la pacienții din lotul studiat a fost administrarea de
medicamente care produc diminuarea producerii de acid gastric.

17. Pentru evitarea enterocolitelor determinate de specia Clostridium difficile, se

recomandă limitarea administrării de lungă durată a antibioticelor care determina un
dezechilibru al fl orei normale intestinale precum şi renunţarea promptă la medicamentul
în cauză odata cu aparitia primelor manifestări digestive. Utilizarea probioticelor poate du
ce la prevenirea infecţiilor recurente cu specia Clostridium difficile.

49
 BIBLIOGRAFIE

1. Boli infecțioase transmisibile -curs universitar cu recomandări pentru activitățile

practice (Editura Medicală Universitară, Augustin Cupșa, Craiova 2007);

2. Tratat de patologie chirurgicală, Nicolae Angelescu, 2003;

3. Harrison – Gastroenterologie şi hepatologie, ediţia a 1-a;

4. Pseudomembranous colitis Priya D. Farooq, MD, Nathalie H. Urrunaga, MD, MS,

Derek M. Tang, MD, Erik C. von Rosenvinge, MD;

5. Longo DL, Fauci AS. Infecţia cu Clostridium difficile, inclusiv colita

pseudomembranoasă. Harrison – Gastroenterologie şi hepatologie, ediţia a 2-a; 2017;

6. Boli infecțioase transmisibile curs universitare cu recomandări pentru activitățile

practice, Austin Cupșa, 2007;

7. Analiza evoluției infecției cu Clostridium difficile în spitalele din România, 2018;

8. Infection with Clostridium difficile from the family doctor perspective. Suggested
citation for this article: Moșneaga DL. Infection with Clostridium difficile from the
family doctor perspective. Medic.ro. 2019;
9. Actualități în etiopatogenia, epidemiologia și diagnosticul infecției cu Clostridium
Difficile, Revista Română de Boli Infecțioase- Volumul XXI, nr 4, an 2018;

10. Harrison, volumul 2;

11. Actualități în etiopatogenia, epidemiologia și diafnosticul infecției cu Clostridium

Difficile, 2018;

12. Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, et al. A comparison of vancomycin and
metronidazole for the treatment of Clostridium difficile–associated diarrhea, stratified
by disease severity. Clin Infect Dis 2007;

13. Enache‐Angoulvant A, Hennequin C. Invasive Saccharomyces infection: a

comprehensive review. Clin Infect Dis 2005;

50
14. Gustafsson A, Lund‐Tonnesen S, Berstad A, et al. Faecal short‐chain fatty acids in
patients with antibiotic‐associated diarrhoea, before and after faecal enema treatment.
Scand J Gastroenterol 1998;

15. Aas J, Gessert CE, Bakken JS. Recurrent Clostridium difficile colitis: case series
involving 18 patients treated with donor stool administered via a nasogastric tube. Clin
Infect Dis 2003;

16. Digestive Disease Week (DDW) 2016: Dr Shen -Abstract 661. Presented May 23,
2016;

17. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing
Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings.;

18. Crobach MJ, Dekkers OM, Wilcox MH, Kuijper EJ. European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): data review and recommendations
for diagnosing Clostridium difficile-infection (CDI). Clin Microbiol Infect;

19. Abordări actuale ale infecției cu Clostridium Difficile, Prof. Dr. Mihaela Catalina
Luca, dr. Florentina Popa;

20. Gorbach SL. Antibiotics and Clostridium difficile. N Engl J Med.1999;

21. Voinchet O. - Colites pseudo-membraneuses - GastroEnterologie Ed. Flamarion,

1986.;

22. Hoeprich Paul D., Jordan Colin M. - Infectious Diseases - J.B. Lippincott Company,
1989;

23. Stroescu Valentin - Bazele farmacologice ale practicii medicale. Ed. Medicală,
Bucureşti, 1984.;

24. . Popescu GA, Szekely E, Codiță I, Tălăpan D, Șerban R, Ruja G. Ghid de diagnostic,
tratament şi prevenirea infecţiilor determinate de Clostridium difficile (Ediţia a 2-a);

25. . Surawicz CM, B.L., Binion DG, et. al, Guidelines for Diagnosis, Treatment, and
Prevention of Clostridium difficile Infections. Am J Gastroenterol, 2013;

26. Longo DL, Fauci AS. Infecția cu Clostridium difficile, inclusiv colita
pseudomembranoasă. Harrison – Gastroenterologie și hepatologie, ediția a 2-a; 2017;

27. Peterson LR, Robicsek A. Does my patient have Clostridium difficile infection? Ann
Intern Med. 2009;

51
28. Erik R. Dubberke, MD, MSPH, Dale N. Gerding – MD Rationale for Hand
HygieneRecommendations after Caring for a Patient with Clostridium diffi cile
Infection, a compendium of Strategies to Prevent Healthcare – Associated Infections
in Acute Care Hospitals 2011.

29. Hoeprich Paul D., Jordan Colin M. - Infectious Diseases -

30. J.B. Lippincott Company, 1989.
31. Voinchet O. - Colites pseudo-membraneuses – Gastro-Enterologie Ed. Flamarion,
1986

Schroeder, M. S. - Clostridium difficile

- Associated Diarrhea Am Fam
Physician 2005, 71, 921-28

Bartlett, J. G., Perl, T. M. - The New

Clostridium difficile — What Does It Mean
NEJM 2005, 353, 23, 2503-05

52
 DECLARAȚIE

Subsemnata, Stamatin Andreea Ionela, studentă în anul 4, specializarea Asistență Medicală

Generală, Facultatea de Medicină, declar prin prezenta că lucrarea de licență cu titlul
”Îngrijirea pacientului chirurgical care dezvoltă colită cu Clostridium Difficile” este scrisă de
mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă specializare, facultate sau instituție de
învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, declar că studiul de literatură și
datele experimentale prezentate în lucrare sunt rezultatul propriei mele activități, iar sursele de
informare consltate sunt indicate în lucrare.

Iași,

Student,
............................

53