MINISTERUL

SNTII

COLECISTITA ACUT

COORDONATORI:
PROF. DR.GEORGESCU STEFAN-OCTAVIAN,
PROF. DR. TRCOVEANU EUGEN

GRUP DE LUCRU:
PROF.DR.LUPASCU CRISTIAN, EF LUCR. DR. VASILESCU ALIN,
DR.VASILUTA CIPRIAN-PETRISOR, DR.CIUNTU BOGDAN-MIHNEA

2016

Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf.Spiridon IASI

 COLECISTITA ACUT

1. INTRODUCERE (1).Litiaza coledocian prezent la 7-15%

din bolnavii cu CA poate provoca
Colecistita acut (CA), inflamaia acut angiocolit i icter mecanic (2).
a veziculei biliare, este una din cele mai La Conferina de Consens de la Tokyo
importante complicaii mecano-inflamatorii (2006) (3), revizuit n 2013 s-a stabilit
ale litiazei biliare.; CA este o cauz urmtoarea clasificarea fiziopatologic :
frecvent de abdomen acut chirurgical cu o 1. CA edematoas stadiul I,
mortalitate sub 1%.(1) corespunztor primelor 2-4 zile de la
Litiaza biliar este prezent la 10 - 15% debut, caracterizat prin edem parietal
din locuitorii rilor dezvoltate, din care 1- subseros, hiperemie, fr leziuni
3% sub form acut (colecistit, distructive. Distensia i litiaza sunt
angiocoli). n 95% din cazuri colecistita preexistente.
acut este de origine litiazic i la doar 5% 2. CA necrozant stadiul II, 3-5 zile de
din pacieni de cauz nonlitiazic (1). Att la debut, caracterizat prin arii de
calculoas ct i acalculoas CA poate hemoragie i necroz, focare de
progresa spre colecistit gangrenoas cu un tromboz.
risc ridicat de perforaie i complicaii 3. CA stadiul III, 7-10 zile de la debut,
perioperatorii(2). n care apar infiltraie leucocitar la
CA este provocat de inclavarea unuia nivelul peretelui, zone de necroz i
sau mai multor calculi la nivelul canalului abcese n peretele vezicular ngroat,
cistic sau n infundibulul vezicular. sau pericolecistic.
Obstrucia regiunii infundibulo - cistice 4. CA pe fond de colecistit cronic
duce la creterea presiunii intraveziculare. (atrofia mucoasei, scleroza parietal pe
n funcie de gradul i mai ales durata care reapar leziunile acute), cu
obstruciei apar diferite tipuri de leziuni numeroase acutizri.
caracteristice ale CA. Staza biliar creat Formele anatomoclinice de CA sunt:
de obstacolul mecanic pe lng activarea 1. CA comun
mediatorilor proinflamatori cu apariia 2. CA complicat:
inflamaiei aseptice, determin distensia a. Hidrops vezicular acut
pereilor veziculari, staz venoas i edem b. Empiem vezicular acut
parietal. Leziunile preexistente ale arterei c. CA emfizematoas
cistice produc ulceraii, zone de necroz, d. CA acalculoas
perforaii cu abces perivezicular sau e. CA gangrenoas perforat
peritonit, iar multiplicarea bacterian va f.Plastronul pericolecistic (perforaia
antrena sepsisul (E. Coli, Enterobacter, subacut)
Klebsiella, Stafilococcus, Proteus, g. Fistula colecisto-duodenal, ileusul
Enterococ). Uneori, infecia se produce cu biliar
germeni anerobi (Clostridium perfringes i h. CA cu angiocolit
Bacteroides) la bolnavii cu imunitate i.CA cu icter
sczut, diabet zaharat. La 0,2 1% din j.Sindromul Mirizzi tip I (compresie
cazuri CA poate apare dup sfincteritomie extern cu icter i angiocolit)
endoscopic.(1) k. Sindromul Mirizzi tip II (cu fistul
n absena litiazei, procesul inflamator colecisto-coledocian)
se poate declana postoperator, la pacienii l.CA la pacienii cu ciroz hepatic i
cu sepsis sever i ischemie vezicular, hipertensiune portal
marii ari, la bolnavii cu nutriie m. CA la pacienii cu nutriie
parenteral total (NPT) (3,7 14%) (2). parenteral total (1).
n 1% din cazuri este incriminat
carcinomul vezicular
2
 Complicaiile CA sunt:
1. Perforaia colecistului secundar
unei CA cu distrugere parietal prin
ischemie i necroz, urmat de:.
2. Peritonit biliar localizat sau
generalizat sau
3. Abces pericolecistic prin blocarea
perforaiei colecistului de structurile
anatomice nvecinate.
4. Fistula colecisto-duodenal
(sindromul Bouveret) sau colecisto-
coledocian (sindromul Mirizzi II) (1).
Dup gradul de severitate, ghidul de la
Tokyo descrie trei forme anatomo-clinice
de colecistit acut:
a. CA uoar (gradul 1) aprut la
bolnavii aparent sntoi, fr
comorbiditi (CA edematoas).
b. CA moderat (gradul 2) examenul
clinic deceleaz o mas sensibil,
palpabil n etajul abdominal superior,
cu simptome cu debut de mai puin de
72
ore, nsoite de leucocitoz sub
18.000/mmc. Morfologic, acest stadiu
corespunde la colecistita flegmonoas,
gangrenoas sau emfizematoas,
peritonita biliar, abcesul pericolecistic.
c. CA sever (gradul 3) se nsoete de
disfunia unor organe sau sisteme
(cardiovascular, respirator, neurologic,
renal, hepatic), ntlnit n 6% din
cazuri (3).
2. METODOLOGIE
2.1.Scop i grave care necesit nutriie parenteral
motivaie
n 2006, a avut loc la Tokyo o conferin
de consens privind diagnosticul i
tratamentul CA, ghid revizuit n 2013. Mai
exist un ghid francez din 2008 i
recomanadri a diverselor societi de
profil. SRCUT i-a propus elaborarea
Ghidului naional de practic medical n
diagnosticul i tratamentul colecistitei
acute, ca instrument de lucru, profesional i
juridic, adaptat cerinelor actuale ale
medicinei factuale din Romnia, bazat pe
datele din literatur i analiza ghidurilor
existente.
2.2.Analiza literaturii medicale
Grupul de lucru i-a propus analiza
sistematizat a literaturii medicale n
perioada ianuarie 2005 decembrie
2015, utiliznd baza de date medicale:
PubMed. Au fost utilizate urmtoarele
defniii de cutare (corelate sistemului
MeSH Terms): Acute cholecystitis ,
Acute cholecystitis guidelines, Acute
cholecystitis review, Acute cholecystitis
management, Acute cholecystitis
treatment. Introducerea f i ltrelor de
cutare avansat (Human, Full text,
Articole n englez i francez) cu
delimitarea perioadei de studiu la 11 ani a
redus numrul itemurilor de la 8263 la
461. Criteriile de includere au dus la
analiza final a unui numr de 115
articole repartizate grupului de lucru
pentru sistematizare i elaborarea
recomandrilor de practic medical. Au
fost excluse din literatura analizata
urmatoarele defnitii: Case report,
Editorials, Review, Commentary i Letter
to Editor. Nu au fost incluse colecistitele
cronic reactivate i nici colecistitele acute
la copil (limita de vrst a analizei
bibliografce find +18 ani). Colecistita
acut este foarte rar la copii care pot
prezenta o simptomatologie atipic;
bolnavii cu risc crescut sunt copii cu
obezitate, cei cu siclemie, hemolize, boli
total prelungit (NPT), sau anomalii
congenitale biliare.
2.3. Sistemul de evidene factuale
i recomandri utilizat.
Comitetul profesional al SRCUT a luat
n discuie n cadrul edinei grupului de
lucru (Buzu, 5 decembrie 2014) cele mai
uzitate sisteme de evidene tiinifice
(EBM) i recomandri de practic
medical. Au fost analizate urmtoarele
sisteme: GRADE, Haute Autorit de
Sant (HAS), Scottish Inercollegiate
Guidelines Group (SIGN), National Health
3
and Medical Research Council, American
System, US Preventive Ser- vices Task
Force i National Institute for Health and
Clinical Excellence. Au fost reinute ca
relevante: tipul studiului i calitatea
acestuia, dimensiunea (talia) eantionului
studiat i coerena rezultatelor. n final,
corobornd toate criteriile menionate,
grupul de lucru a decis utilizarea
sistemului HAS (Tabel 1) n redactarea
ntregului pachet de ghiduri viznd
chirurgia de urgen i traumatologia
visceral (4).
3.CRITERII DE DIAGNOSTIC
3.1.Diagnostic pozitiv
Semnele i simptomele care sugereaz
diagnosticul de CA sunt rezultatul celor
dou procese fiziopatologice contracia
veziculei biliare pentru a depi
obstacolul (durerea biliar) i inflamaia
peretelui vezicular, secundar obstruciei.
(2). Evolutiv semnele locale
exacerbeaz
College of Physicians
i apar semnele generale. Modificrile
produse prin procesul inflamator din CA sunt
nespecifice. Bolnavii vrstnici, cu
comorbiditi, diabeticii i cei cu
imunosupresie, bolnavii cu CA alitiazic au o
simptomatologie necaracteristic (2, 5).
Imagistica obiectiveaz diagnosticul.
Diagnosticul de CA se bazeaz pe 3
tipuri de semne: clinice, de laborator i
imagistice.
3.1.1.Diagnostic clinic. Semne clinice
Principalele semne clinice durerea
biliar, care se caracterizeaz printr-un
debut brusc cu localizare n hipocondrul
drept sau epigastru (72-93%) cu iradiere
scapular sau n centur. Ea apare adesea
postprandial dup mese bogate n grsimi
sau nocturn. Adesea, aceast durere este
intermitent sau poate fi descris ca venind
n valuri: colic biliar (2). Durerea
persist i este adesea asociat cu grea i
vrsturi (62-83%); poate fi absent la
vrstnici.
se

Tabel 1. Grila de evaluare HAS (Haute Autorit de Sant)

Nivele de prob tiinific Grade de recomandare
Nivel I. Grad A
-Trial clinic randomizat (RCT) puternic cu rezultate metodologice
indiscutabile
-Meta-analize de studii comparative radomizate
Nivel II. Grad B
-Trial clinic randomizat (RCT) pe eantion redus Prezumie tiinific
-Studii comparative non-randomizate bine conduse
-Studii de cohort
Nivel III. Grad C
-Studii caz - martor Slab nivel de prob
Nivel IV. tiinific
-Studii comparative cu erori statistice importante
-Studii retrospective
-Studii de caz
-Studii epidemiologice descriptive (transversale/longitudinale)

Examenul clinic depisteaz o durere Prezena semnului Murphy are o

care blocheaz inspiraia profund (semnul sensitivitate de 92,1% dupa ghidul Tokyo
lui Murphy), i aprarea localizat sau
mas tumoral n hipocondrul drept.
4
2013 i o specificitate de 93,3%. Acest
tablou clinic poate fi nsoit de semne
generale: febr (10 30%) la care se pot
3.1.2.Diagnostic biologic. Semne
biologice:
Semne biologice de inflamaie i infecie
sunt prezente: CRP (peste 3 mg / dl ) i /
sau leucocitoz cu neutrofilie (peste
13.000 GA) . Teste ale funciei hepatice
sunt de obicei normale. n timp ce
inflamaia transmural a veziculei biliare
poate implica parenchimul hepatic adiacent
s produc o modificare uoar n testele
funciei hepatice (GGT, ST,ALT), aceasta
nu ajut semnificativ n stabilirea
diagnosticului (2).
3.1.3.Diagnostic imagistic. Semne
imagistice:
Ghidul Tokyo (TG13) revizuit n 2013,
reflect importana tot mai mare a
imagisticii n diagnostic (6).
3.1.3.1. Ecografia (Fig. 1.2) reprezint
examenul de prim linie pentru
diagnosticul de CA i este o metod
neinvaziv, disponibil chiar la patul
bolnavului, uor
de aplicat, ieftin, repetabil. Aceasta
Fig. 1 Colecistit acut - Ecografie abdominal: colecist voluminos cu perete ngroat, conine un calcul
blocat
infundibular, CBP nedilatat (colecia Clinicii 1 Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei).
asocia semnele ocului septic i de
insuficien multipl de organe (6).
permite un diagnostic pozitiv n 90% din
cazuri (9). Criteriile ecografice care susin
diagnosticul de CA sunt: ngroarea
peretelui vezicular (> 4 mm), lichid
perivezicular, durere la trecerea sondei n
zona veziculei biliare (semn Murphy
ecografic), calculi inclavai
infundibulocistic. Sensibilitatea i
specificitatea ecografiei n CA sunt 92%,
respectiv, 78% (5). Prezena calculilor
asociat semnului Murphy are o valoare
predictiv pozitiv de 92%, combinaia de
calcul i ngroare a peretelui vezicular are
o valoare predictiv pozitiv de 95% (5).
ngroarea peretelui vezicii biliare poate fi
legat de alte cauze: hepatit viral, ascit,
ciroz, insuficien renal, insuficien
hepatic, tumori veziculei biliare (7,8).
Alte explorri imagistice care permit
diagnosticul de CA n cazuri neclare sau
complicaii sunt CT i IRM (10).
5
 Fig. 2 Colecistit acut - ecografie abdominal: colecist voluminos cu perete ngroat, conine un calcul
blocat
infundibular i abces pericolecistic (colecia Clinicii 1 Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei).
3.1.3.2. Tomodensitometria (CT) arat
o ngroare a peretelui veziculei biliare > 4
mm i o infiltrare a grsimii periveziculare,
lichid perivezicular, edem parietal, bule de
gaz intraparietal, mucoasa neregulat,
creterea dimensiunii veziculei peste 5 cm
lrgime i 8 cm n axul lung i un coninut
vezicular hiperdens (11). Diagnosticul se
poate face atunci cnd trei dintre aceste
semne sunt prezente. Perforaia veziculei
biliare poate fi diagnosticat prin CT cu
contrast ce evideniaz o soluie de
continuitate la nivelul peretelui (12). CT
permite i un diagnostic diferenial. CT
poate detecta precoce CA gangrenoas,
evideniind defecte de perfuzie a peretelui
vezicular, membrane intralumenale, perete
asimetric, cu bule de gaz.
3.1.3.3. IRM are o sensibilitate de 85%
i o specificitatede 81%, care o se
ncadreaz ntre CT i ecografie (13).
3.1.3.4. Scintigafia hepatobiliar cu
Techneiu marcat, nu este utilizat frecvent
n practic; are o sensibilitate i o
specificitate de 80 pn la 90% (13) n
diagnosticul CA. Ghidul Tokyo 2013 (3, 6)
cere pentru suspiciunea de CA un criteriu
clinic local (durere tipic, aprare
muscular, plastron, semn Murphy
pozitiv),
un semn sistemic de inflamaie (febr,
leococitoz, PCR crescut).
Pentru diagnosticul de certitudine de CA
se cere asocierea unui criteriu clinic local,
un criteriu sistemic i un semn imagistic
caracteristic (Tabel 2) . Un studiu recent de
validare a orientrilor TG13 a demonstrat o
sensibilitate de 91,2%, specificitate de
96,9%, i o precizie de 94%.(cit 2).
n 2 41% din cazuri, pe msur ce
avanseaz procesul inflamator acut,
colecistita poate deveni colecistit
gangrenoas, cu inflamaie transmural,
dispariia mucoasei, i necroza peretelui
vezicular (15, 16).
Aceast form se asociaz cu o rat mai
mare de conversii i o morbiditate i
mortalitate mai mare comparativ cu
formele simple. De aceea aprecierea
severitii este important.
Doar jumtate din aceste cazuri sunt
descoperite preoperator. Au fost descrii
factori de riscpentru apariia CA
gangrenoas: vrsta peste 65 ani (2 puncte),
diabetul zaharat, ritmul cardiac peste
90/min, leucocitoza peste 13.000 GA,
proteina C reactiv peste 200U/l, grosimea
peretelui vezicular peste 4,5 mm, abces
pericolecistic, cte un punct (Tabel 3)
(15,16).
 Tabel 2. Criterii de diagnostic n colecistita acut (dup ghidul Tokyo) (6)

Semne i simptome locale Semne sistemice

Semne imagistice
inflamatorii inflamatorii
semnul Murphy Febr
durere , aprare n hipocondrul
Leucocitoz confirmare pe ecografie, CT,
drept
HIDA, IRM
vezicul palpabil n proteina C reactiv
hipocondrul drept crescut
Diagnostic de suspiciune = prezena unui semn local i unul sistemic de inflamaie
Diagnostic definitiv = semne locale + semne generale inflamatorii +confirmare imagistic

Tabel 3. Factori de risc pentru colecistita gangrenoas (dup :Wu, B. HPB. 2014; 16:801806, Mok, K.W.J.
Int
J Surg. 2014; 12:649653)

Parametru Odds ratio (raportul cotelor)

>45 ani 3.2
Vrst
>50 ani 3.5
Diabet zaharat 2.8
Frecvena cardiac >90/minut 2.8

13 000 2.8
WBC /mm3
15 000 / 4.4
mm3
Proteina C-reactiv >200 mg/dL 1.02
Perete vezicul biliar msurat ecografic >4.5 mm 3.2

3.1.4. Diagnostic de severitate. - CA sever (gradul 3)

Criterii de severitate dup ghidul Tokio (6):
- CA de severitate sczut (gradul 1)
Pacienii cu CA care nu ndeplinesc
criteriile pentru severitate moderat sau
sever, ci doar inflamaie moderat a
veziculei biliare, fr disfuncii de organ.
- CA de severitate moderat (gradul 2)
Pacienii au unul dintre urmtoarele
semne:
1. leucocitoz (> 18.000 / mm3),
2. formaiune palpabil n hipocondrul
dreapt,
3. durata semnelor clinice de mai mult de
72 de ore,
4. Semne de infecie localizat cum ar fi:
peritonit biliar localizat, abcese
periveziculare, abces hepatic,
colecistit gangrenoas, colecistit
emfizematoas, evideniate imagistic
(17).
Diagnosticul de severitate ecografic n
CA se bazeaz pe prezena abcesului
perivezicular, semn Murphy ecografic
Pacienii au unul sau mai multe
disfuncii:
1. tulburri cardiovasculare (hipotensiune
arterial care necesit tratament de
dopamina> 5 ug / kg / min sau orice
doz de dobutamin sau
noradrenalin),
2. disfuncie neurologic (nivel scazut
contiin),
3. disfuncie respiratorie (PaO2 / FIO 2
proporie <300),
4. disfuncie renal, (oligurie, creatinina
seric> 2,0 mg / dl),
5. disfuncie hepatic (PT-INR> 1,5),
6. disfuncie hematologic (numr de
trombocite <100000 / mm3).
Terenul pe care se dezvolt boala va
juca un rol important n mai multe forme
severe sau cu diagnostic tardiv (vrstnici,
diabetici, imunodeprimai).
(sensibilitate 63%, specificitate 92%) i
modificri Doppler (nivel recomandareC)
(18, 19).
 Criteriile CT de severitate sunt: distensie
vezicular, lichid, abces perivezicular,
ngroarea important peretelui, abces
hepatic, bule de gaz.
RECOMANDRI:
Diagnosticul de CA trebuie suspectat
pe semne clinice i/sau biologice, i
confirmat prin ecografie abdominal,
eventual CT. Tratamentul chirurgical i
momentul operator vor fi adaptate la
severitatea formei de CA care depind i
de debutul simptomelor septice (Grad
B).
3.1.5. Dificulti de diagnostic
Sunt situaii n care exist dificulti de
diagnostic: pacieni vrstnici, diabeticii,
bolnavii imunodepresai, cei cu tulburri
neurologice, cei cu colecistite acute
nelitiazice, bolnavi n stare critic, care n
general sunt predispui s fac forme
severe de CA (5).
Pacienta gravid face o form
particular de boal. Durerea n
hipocondrul drept n timpul sarcinii poate fi
pus pe seama altor afeciuni:
preeclampsie, apendicit acut. Pacienta
gravid trebuie s fie atent monitorizat,
deoarece pot aprea complicaii ce pun n
pericol viaa att a mamei ct i a ftului.
3.2. Diagnostic diferenial
Pot fi luate n discuie n vederea
stabilirii unui diagnostic diferenial:
Apendicit acut
Ulcerul gastric i duodenal perforat
Pancreatita acut
Anevrism aortic abdominal rupt
Ischemia acut mezenteric
Colica renal dreapt
Pielonefrita acut
- vrsturile pot fi tratate cu antiemetice i
aspiraie nazo-gastric, iar durerea prin
analgezice
- ngrijirea medical de susinere trebuie
4. CONDUIT (MANAGEMENT)
Tratamentul colecistitei acute depinde de
severitatea afeciunii i de prezena sau
absena complicaiilor.Pentru colecistita
acut, tratamentul iniial include repaosul
digestiv, hidratare iv., corectarea
tulburrilor electrolitice, analgezie, i
antibiotice iv, urmate de intervenie
chirurgical imediat. La pacienii care pot
suporta intervenia imediat, un studiu
multicentric recent, studiu clinic
randomizat, demonstreaz c tratamentul
operator precoce n primele 24 de ore de la
internare scade semnificativ morbiditatea,
durata spitalizrii, si costurile comparativ
cu pacientii la care s-a practicat
colecistectomia ntrziat (20). La pacienii
cu comorbiditi severe sau cei care
prezint cu sepsis sau angiocolit, la
pacienii n stare critic este necesar
stabilizarea preoperatorie i eventual o
colecistostomie percutanata
Tratamentul se face n funcie de
gravitate i raspunsul la primele msuri
terapeutice.
4.1. Tratamentul medical n spital
Marea majoritate a cazurilor impun
spitalizarea. Pentru CA, tratamentul iniial
include repaus digestiv, hidratare
intravenoas, corectarea anomaliilor
electrolitice, analgezie, i antibiotice pe
cale intravenoas. Pacienii internai pentru
colecistit nu ar trebui s primeasc nimic
pe gura datorit interveniei chirurgicale n
expectativ. Dup ghidul Sanford
antibiotioterapia are la dispoziie
urmtoarele medicamente:
- piperacilin/tazobactam (3.375 g iv q 6h
sau 4,5 g IV q 8h), ampicilin/sulbactam
(3 g iv q 6h), meropenem (1 g iv q 8h),
ertapenem (1 g iv h).
- regimuri alternative includ cefalosporine
de generaia a treia plus metronidazol (1
g doz de ncrcare, urmat de IV 500
mg IV q6h). Bacteriile care sunt frecvent
implicate n CA sunt Escherichia coli i
Bacteroides fragilis i Klebsiella,
Enterococcus, i Specii de
Pseudomonas.
s includ restaurarea stabilitii
hemodinamice i acoperirea spectrului
bacterian cu antibiotice pentru flora
enteric gram-negativa i pentru
 anaerobi dac bnuim i o angiocolit.
Tratamentul medicamentos iniial poate
conduce la ameliorarea simptomatologiei
cu evoluie favorabil sau poate fi urmat de
eec. n prima variant, mai ales la bolnavii
internai dup mai multe zile de evoluie de
la debutul afeciunii se poate continua
terapia medicamentoas pn la completa
remisiune a strii infecioase i eventual
rezolvare chirurgical la distan (1-3 luni).
n caz de eec se impune intervenia
chirurgical - colecistectomie
laparoscopic sau clasic sau rareori n
cazul contraindicaiilor colecistostomie
(transparietohepatic ecoghidat sau
clasic).
Din cauza evoluiei rapide spre gangren
i perforare a colecistitei acute alitiazice
este necesar recunoaterea precoce a
acesteia i intervenia chirurgical
imediat.
La pacienii instabili cu insuficiene de
organ poate fi necesar colecistostomia sau
drenajul percutan transhepatic.
4.2. Tratamentul chirurgical
Procedurile chirurgicale, intervenionale
utilizate pentru tratarea CA sunt
urmtoarele:
- Colecistectomia laparoscopica (gold
standard)
- Colecistectomia clasic
- Colecistostomia percutana ecoghidata
- Colecistostomia laparoscopica
- Colecistostomia clasic
- Tratamentul endoscopic
Colecistectomia permite nlturarea
calculilor, veziculei, sursele infeciei biliare
(21). Se discut: 1. momentul operator; 2.
calea de abord (laparotomie sau
laparoscopie); 3.tratamentul formelor
severe.
4.2.2.1. Colecistectomia laparoscopic
pentru CA folosete tehnica cu 4 trocare
(Fig. 3,4): ombilical de 10 mm. dup
realizarea pneumoperitoneului cu ac Veres
sau tehnica Hasson, unul de 10 -11mm
subxifoidian la 10 -11 cm i 2 trocare de 5
mm inserate n funcie de situaia localla 2
4.2.1 Momentul operator
n epoca laparoscopiei studiile i
metaanalize publicate au demonstrat c
precococitatea colecistectomiei n CA (3 -5
zile de la debutul simptomelor), comparativ
cu colecistectomia amnat (6 la 8
sptmni) nu are diferene statistic
semnificative n ceea ce privete:
complicaiile postoperatorii, n special
leziunile biliare, mortalitate (0% n fiecare
grup) (22,23). Colecistectomia
laparoscopic precoce se nsoete de o
durat mai lung a interveniei cu 10 - 30
de minute, o rat de conversie mai mare
(20,3% ), dar cu o spitalizare mai scurt de
1- 2 zile. Rezultatele ar trebui analizate n
funcie i de experiena laparoscopic a
chirurgului, (23). n plus la bolnavii la care
colecistectomia a fost practicat la rece, n
17,5% - 36% din cazuri a aprut o nou
complicaie a litiazei biliare (24).
Ghidul Tokyo publicat n 2007 (24), a
concluzionat c este recomandat
colecistectomia laparoscopic precoce n
tratamentul CA (Nivel A).
4.2.2. Calea de abord (laparotomie
sau laparoscopie?)
Colecistectomia laparoscopic a devenit
tratamentul standard pentru tratamentul
CA., fapt confirmat de studii randomizate,
care au comparat colecistectomia
laparoscopic cu cea prin laparotomie (25).
Este de remarcat reducerea semnificativ a
complicaiilor parietale, spitalizarea mai
redus, recuperarea mai rapid n grupul
laparoscopic (26). Rata de conversie
variaz ntre 16% i 22,8%. La pacienii cu
Ca emfizematoas sau gangrenoas,
comparativ cu alte tipuri de CA rata de
conversie este mai mare (36 fa de 13%) ,
ca i rata complicaiilor postoperatorii
(18,5 vs. 10,3%).(27).
Ghidul Tokyo (24) a concluzionat c
abordarea laparoscopica este de preferat
laparotomiei pentru tratamentul CA
(Nivel A).
cm sub rebord, medioclavicular i n
flancul drept (28).Se prefer folosirea unui
telescop de 30 . O vezicul sub tensiune
care nu poate fi prins cu pensa se
decomprim prin puncie (aspirat dat la
examen bacteriologic i antibiogram). Se
folosete colecistectomia retrograd. Se
elibereaz cu electocauterul aderenele
periveziculare cu mare atenie la duoden i
Fig. 3 Colecistit acut aspecte intraoperatorii (colecia Clinicii 1 Chirurgie)
Fig. 4 Colecistit acut aspecte intraoperatorii (colecia Clinicii 1 Chirurgie)
Piese se extrage n endobag. Drenajul
subhepatic este indicat. Colangiografia
transcistic sau transinfundibular se
practic electiv, doar n cazurile de
suspiciune intraoperatorie de litiaz
coledocian sau n caz de anatomie incert.
colon , dup care se identific canalul
cistic. n cazul n care disecia triunghiului
Calot este dificil, mai ales n cazurile n
care anatomia este neclar se poate apela la
tehnica anterograd, care ar reduce rata de
conversie (29). Disecia cu ultrasunete
poate avea unele avantaje:scade numrul
leziunilor termice, a fistulelor biliare i
scurteaz timpul operator (30). n cazul
unui sindrom Mirizzi se prefer
colecistectomia subtotal. (31-34).
Probleme apr la ligatura canalului cistic
deobicei mai gros; se pot folosi clipuri
mari, endoloop, stapler vascular.
Efectuarea colangiografiei intraopertorii nu
micreaz semnificativ riscul leziunilor
biliare (35, 36). Ca o alternativ se poate
folosi ecografia intraoperatorie
laparoscopic (37).
 4.2.2.2. Colecistectomia laparoscopic
printr-un singur trocar (SILC) nu are
deocamdat un loc clar n tratamentul CA.
Datele din literatur ofer concluzii
diferite: timp operator prelungit, cu leziuni
biliare mai frecvente (38, 39, 40, 41),
permite colangiografia intraoperatorie (42),
aspect cosmetic superior, rat mai mare de
conversii si eventraii de trocar (43).
Necesit ns experien (44).
RECOMANDRILE sunt:
- Antibiotice preoperator - trebuie luate n
considerare numai pentru a reduce
posibilitatea de infectare a plgilor la
pacienii cu risc ridicat; se poate limita
la o doz preoperator n formele simple.
- Colangiografia intraoperatorie poate
mbunti recunoaterea anatomiei
modificate i theoretic poate reduce
riscul de leziuni biliare.
- Dac apare o leziune grav, tip E dup
Strasberg de cale biliar, nerecunoscut
intraoperator, pacientul trebuie examinat
de ctre un chirurg cu mare experien
n chirurgia reparatorie hepato-biliar.
- Este de dorit s se recurg la conversie
la o colecistectomie clasic nainte de a
se produce o leziune a cii biliare
principale (dac nu se progreseaz cu
disecia clar dup o jumtate de or se
convertete prin abord clasic).
- Oride cte ori se suspecteaz i o
interesare a cii biliare principale este de
dorit a se efectua un ERCP.
Un studiu canadian utiliznd un arbore
decizional de modelare analitic compar
eficiena costurilor i anii de via ajustat
de calitatea vieii (QALYs) la pacienii
unde
pancreatit acut, lipsa de echipament,
lipsa de experiena chirurgical, precum
colecistectomia laparoscopic a fost
efectuat precoce n primele 24 72 ore
(ELC) i la cei la care colecistectomia
laparoscopic a fost efectuat tardiv (DLC)
i a constatat c, n medie, ELC este mai
puin costisitoare i ofer rezultate mai
bune privind calitatea vieii fa de DLC
(45).
Operaia precoce n primele 72 de ore de
la internare (debut) are att beneficii
medicale ct i socio-economice i este
abordarea preferat pentru pacienii tratai
de chirurgi cu experiena corespunztoare
n colecistectomia laparoscopica (33). Se
vorbete de primele 24 ore de aur i de
orele
25 72 de argint. (46)
Depirea acestui termen (72 de ore)
face ca intervenia chirurgical
(colecistectomia) s fie tot mai dificil i
mai riscant astfel nct este de preferat
amnarea ei la 1-3 luni de la episodul acut
sub tratament medical susinut i eficace.
Pentru colecistectomia laparoscopica
electiv, rata de conversie de la o
procedur laparoscopica pentru o procedur
chirurgical deschis este de aproximativ
3%. Rata de conversie pentru
colecistectomia de urgen n cazul n care
perforaia sau gangrena sunt prezente pot
ajunge la 30%.
Dei colecistectomia laparoscopica
efectuat la femeile gravide este
considerat cel mai sigur n al doilea
trimestru, au fost executate cu succes n
toate trimestrele.
Colecistectomia imediat sau
colecistotomia este deobicei rezervat
pentru cazurile complicate n care pacientul
are gangrena sau perforaie.
Contraindicaiile pentru
colecistectomia laparoscopic includ
urmtoarele:
- Risc ridicat pentru anestezie general
- Semne de perforaie vezicular, cum ar
fi abcese, peritonit, sau fistula
- Suspiciunea de tumori maligne
- Stadiul final al bolii hepatice cu
hipertensiune portal i coagulopatie
sever
n 2010 SAGES adaug la aceste
contraindicaii ocul septic din angiocolit,
i abdomenul operat.
 4.2.2.3. Colecistectomia clasic
(deschis) este o rezerv strategic a
colecistectomiei laparoscopice
rezolvarea cazurilor dificile datorate
modificrilor patologice locale. Dei
morbiditatea dup colecistectomia
laparoscopic este mult mai mic dect
dup colecistectomia deschis (47) sunt
situaii intraoperatorii care te oblig la
conversie (gest de maturitate chirurgical):
intolerana pneumoperitoneului, modificri
inflamatorii severe, sngerare
necontrolabil, tumori maligne, suspiciune
de leziune biliar.
O colecistectomie clasic se realizeaz
printr-o incizie subcostal la 2-3 cm sub
rebord sau prin abord median
supraombilical. Aderenele periveziculare
cu viscerele adiacente (duoden i colon
transvers) sunt identificate i secionate. Se
elibereaz n planul dintre vezicula biliar
i patul hepatic vezicula anterograd sau
retrograd n funcie de vizibilitatea
pedicului cistic i a cii biliare principale.
Artera cistic i canalul cistic odat
identificate se ligatureaz i secioneaz. Se
realizeaz lavajul, drenajul subhepatic (48)
i nchiderea peretelui n planuri
anatomice.
O retrospectiv olandez a analizat
gravitatea leziunilor biliare nainte i dup
conversie i a constatat c toate leziunile
care au avut loc n timpul abordului classic
au fost mai severe, fiind explicate prin
pierderea experienei n chirurgia clasic
(49).
Marota chirurgului care efectueaz o
colecistectomie pentru CA este prevenirea
leziunilor iatrogene a cilor biliare. Serii
serie laparoscopic recente raporteaz o
inciden de 0,1-0,3% (50, 51). Factorii de
risc cei mai des ntlnii au fost: obezitatea,
vrsta naintat, sexul masculin, aderene
dense i anatomia aberant (52).
Diagnosticul intraoperator cu repararea
imediat a leziunii iatrogene biliare ofer
cea mai bun ans de evoluie favorabil,
dar aceasta se ntpl doar cnd operatorul
gest urmat ulterior dup stabilizarea
pacientului de colecistectomie (66,67).
Procedura se realizeaz cu anestezie local
i are o rat de succes de 56 - 94 % (68).
are experien n chirurgia hepatobiliar.
Leziunile de tip E (seciune complet,
n rezecie de cale biliar principal) se vor
repara imediat pe un tub Kehr cu fire
separate fr tensiune pentru a preveni
stenozele biliare (53, 54). Multe din aceste
leziuni pot fi tratate endoscopic
postoperator (sfincterotomie endoscopic,
stentare) (55). Litiaza coledocian
rezidual postcolecistectomie pentru CA
este tratat cel mai frecvent prin
sfincterotomie endoscopic (56). Infeciile
postoperatorii sunt mai frecvente dup
chirurgia deschisa pentruCA , mai ales la
nivelul plgii, comparative cu abordul
laparoscopic, mai ales la bolnavii cu diabet
zaharat, cu timp operator prelungit (> 90
min n laparoscopie), angiocolite, vrsta
naintat, i imunosupresia (57). Din aceste
motive se impune antibioprofilaxia cu
cefazolin, cefoxitin, ceftriaxona sau
ampicillinsulbactam (58) contra germenilor
frecvent ntlnii (E. coli, Klebsiella spp.,
enterococci). Abcesele intraperitoneale sunt
favorizate de calculi pierdui intraperitoneal
(59, 60) i pot fi prevenite prib continuarea
antibioterapiei i postoperator (61).
4.2.2.4. Tehnici de salvare
4.2.2.4.1. Colecistostomia
CA, una din cele mai frecvente urgene
chirurgicale, care impune colecistectomia
precoce se poate nsoi de morbiditate i
mortalitate crescute la bolnavii cu risc
ridicat (62), vrstnici cu boli asociate grave
cardiopulmonare, hepatorenale care pot
dezvolta postoperator infarct miocardic,
insuficien cardiac, accident vascular
cerebral, pneumonie sau atelectazie,
insuficien renal. Pentru aceti bolnavi s-
au imaginat tehnici tipdamage control
(63- 65).
Drenajul percutan transparietohepatic al
veziculei biliare este o manevr de
radiologie intervenional ecoghidat
(tehnica Seldinger) care permite
decompresiunea vezicular la bolnavii cu
risc care nu rspund la tratamentul medical,
Dar i aceast metod poate avea
morbiditate n
16% din cazuri prin scurgeri biliare,
peritonit, sngerare, dislocarea cateterului,
pneumotorax. In plus, drenajul percutan nu
este indicat n caz de ascit, coagulopatii
(69, 70). Unele studii nu arat diferene
semnificative de morbiitate i mortalitate
ntre colecistectomia laparoscopic
efectuat n urgen i drenajul percutan imposibil n timpul laparoscopiei,
transparitohepatic efectuat ca prim timp la
bolnavii cu risc (71).
Deoarece doar 40 -50% din bolnavii cu
CA au biliculturi positive (72), s-a propus
doar puncia decompresiv transparieto-
hepatic a veziculei biliare, care va
ntrerupe lanul fiziopatologic al bolii (73).
Drenajul percutan transparietohepatic
este de fapt o colecistostomie percutan,
cre se poate realiza laparoscopic sau printr-
o mica incizie clasic subcostal. Aceasta
este o temporizatoare prin drenarea
veziculei biliare la exterior i tratamentul
infeciei. O colecistectomie la interval
dup 6 sptmni este indicat dac utiliznd un Endo GIA. Acest tip de
pacientul are o evoluie bun, se
stabilizeaz i infecia este rezolvat,
Drenajul colecistului cu sau fr evacuarea
calculilor veziculari poate fi un mijloc
efficient de soluionarea a colecistitei
acute dar temporar. El este indicat n
cazurile grave de bolnavi instabili cu semne
de insuficienta organic multipl, stare
septic grav, n asociere cu terapie
intensiv.
Rezultatele studiilor sugereaz c
majoritatea pacienilor cu CA alitiazic pot
fi tratai doar cu drenaj percutan, dar ghidul
SAGES descrie colecistostomia
percutanata ecoghidat ca o msur
temporar pn cnd pacientul poate suferi
colecistectomia. Acest tip de rezolvare
poate fi aplicat numai n situaia absenei
litiazei coledociene.
4.2.2.4.2.Colecistectomia subtotal.
n cazul n care chirurgul consider
intraoperator c ablaia colecistului pec ale
practic colecistectomia laparoscopic.
Sub contro ecografic endolumenal se poate
trece un catater transduodenal n vezicula
laparoscopic nu poate fi executat n
siguran, recurge la conversie. Dar, chiar
abordul deschis nu ofer ntotdeauna o
vizualizare mai bun a anatomiei (74). n
cazul n care disecia este considerat
colecistectomia, fiind practic imposibil
fr riscul unor leziuni biliare se poate
recurge la colecistostomie laparoscopic
dup evacuarea calculilor, aceasta
impunnd plasarea unui cateter de 14-16 F
n vezicula biliar, asigurat de un fir n
burs. Uneori dup extragerea calculilor
disecia n triunghiul Calot poate deveni
mai uoar. Dac disecia este periculoas
sau dac cisticul nu mai exist, sidrom
Mirizzi, de necessitate se poate realiza
o colecistectomie subtotal dup golirea
complet a pungii Hartmann i staplarea
infundibulului n apropierea canalului cistic
operaie de salvare, la care se poate recurge
i n abordul deschis are o serie de
complicaii poteniale: biliragie
postoperatorie (10, 6%), recidiva calculilor
(2,2%), reintervenii (2,7%), necesitatea
unei sfinctertomii endoscopice (7,5%) sau
intervenii percutane postoperatorii (1,4%)
(74, 75).
4.2.2.4.3. Tratamentul endoscopic
Implic plasarea unui cateter nazobiliar
5-8.5Fr trecut endoscopic transpapilar prin
canalul cistic i ulterior, in vezicula
biliar. Acesta tehnic a fost folosit de
endoscopiti cu mare experien la bolnavi
cu multiple comorbiditi, cirotici,
coagulopatii n cazul n care tehnicile de
drenaj transparitohepatic sunt
contraindicate (76), mai ales c nu este
necesar sfincterotomia. Se poate realiza i
o stentare pe acest cale ((stent de
10F),.cnd este necesar sfincterotomia
endoscopic (77). Aceste stenturi se pot
bloca prin snge sau resturi litiazice (78).
Tehnicile endoscopice au raportat o rat de
succes tehnic de 81% i 96% i o rat de
rspuns clinic de 75% i respectiv 88%
(78), i o rat de morbiditate de 0-16%.
similar tehnicilor percutane. Dup
stabilizare se
biliar dac exist aderene ferme ntre cele
2 organe. Aceste manevre de endoscopie
intervenional se pot realiza doar n cteva
centre endoscopice de vrf (79).
4.2.3.Tratamentul n urgen a CA n
funcie de gravitate
Colecistectomia laparoscopic n CA
poate fi realizat n siguran la vrstnici intervenia electiv este recomandat dup
atta timp ct nu exist comorbiditi cel puin 3 luni i de preferin 9 luni dup
importante cu rsunet asupra strii generale
, deci pe pacieni selectai (80, 81, 82). n
general pacienii vrstnici din cauza
comorbiditatilor au o rezerv funcional
sczut (83, 84). O parte a riscului se afl
n posibilitatea c unii vrstnici s necesite
o conversie prin abord deschis, situaie ce
crete riscul apariiei unor complicaii
cardio-pulmonare, cu o morbiditate de
peste 51% i o mortalitate de 34%.(81). .
Mai multe studii au raportat rezultate mai
bune dup drenajul vezicular
transparietohepatic n raport cu
colecistectomia la bolnavi gravi n stare
critic (85, 86). ns, ntr-un alt studiu,
Windbladh i colab. arat c ratele de
mortalitate la 30 de zile au fost de 15,4 %
la pacienii tratai percutan i 4,5% la cei
tratai precoce prin colecistectomie
laparoscopic (P <0,001) dar loturile
nu
sunt similare (87).
La bolnavii cardiaci care fac CA se
poate calcula riscul de a dezvolta
postopertor infarct miocardic n funcie de
riscul ASA, vrst, , creatinina anormal (>
1,5 mg / dl) i tipul interveniei chirurgicale
apelnd site-ul online la
http://riskcalculator.facs.org/. (88). La cei
cu infarct recent se apeleaz n caz de eec
a tratamentului medical la o metod de
salvare, iar colecistectomia se va realiza
doar dup 60 zile. Risc de deces a fost mai
mare atunci cnd colecistectomia a fost
efectuat n termen de 30 de zile (89).
Aceti autori recomand ntrziere la orice
intervenie chirurgical electiv pentru cel
colecistostomie percutan (19,7 zile fata de
3,7 zile,p = 0,0019) (96).
Cel mai simplu i cel mai folosit sistem
de apreciere a riscului perioperator este
puin 8 sptmni dup infarct miocardic i
s evalueze optiuni pentru optimizare
medicale n timpul acestei interval (89).
La bolnavii cu accident vascular
cerebral se procedeaz similar, doar c
un eveniment. cerebroascular major (90,
91).
Bolnavii cu afeciuni pulmonare de tip
BPOC care au suferit o interventie
chirurgical de urgen au avut o crescut
rata de mortalitate de 12% (92).
Bolnavii cirotici, la care incidena
litiazei biliare este crescut pot dezvolta
CA. Colecistectomia laparoscopic precoce
n clasa CHILD A, i uneri B (atenie la
coagulopatie) se poate nsoi de rezultate
bune cu rate mai mari de conversie (11%) i
mortalitate de 4% (93). Scorul MELD
(peste 13) se coreleaz cel mai bine cu
morbiditatea (94). Ciroticii declasa Child B
sau C , MELD peste 13 cu colecistite acute
(n cazul n care este necesar) intervenia
chirurgical ar trebuie efectuat n centrele
dechirurgie i transplant hepatic cu sevicii
de hepatologie performante care poate ajuta
la optimizarea pacientului pentru o
intervenie chirurgical sau monitorizarea
pacientului n eventuala decompensare
postoperatorie.La cirotici drenajul percutan
transparietohepatic este contraindicat.
Bolnavii cu boli renale cronice ,
dializai au o prevalen mai mare de a
dezvolta o litiaz biliar, probabil din cauza
hemolizei crescute i pot face o CA. Un
studiu efectuat la pacieni dializai (clasa
ASA 4) care au suferit o colecistostomie
percutan ca terapie de prima linie s-a
nsoit de o mortalitate de 21%. Unul dintre
11 supravieuitori au necesitat
colecistectomie la interval (95). In contrast,
un alt studiu a comparat rezultatele dup
colecistostomia percutan i
colecistectomia laparoscopic la pacienii
cu hemodializ cronic care au prezentat
CA i nu a gsit nici o diferen
semnificativ ntre morbiditate sau
mortalitate ntre cele dou grupuri, cu o
spitalizare mai mare la bolnavii cu
clasificarea ASA, care s-a bucurat de
rspndire larg, fiind ns destul de
nonspecific i cu unele limite: nu ine
seama de natura operaiei (97), experiena
anestezistului sau chirurgului,
particularitile interveniei chirurgicale, nu
ine cont de anumii factori legai de
pacient, cum ar fi vrsta, sexul, indicele de
masa corporala, sau sarcina (98). Limitrile
sistemului ASA au fost nregistrate ntr-un
studiu retrospectiv din perioada 2005-2010
pe bolnavi cu CA cu risc ridicat"tratati
chirurgical: 80% dintre cei care au avut
risc ASA 4 au suferit coleciststomie
percutanat, n timp ce doar 4% dintre cei
care au avut ASA 3 au fost fost tratai prin
acest procedeu.(99). Mortalitatea a fost de
17,2% n grupul de colecistostomie
percutan, comparativ cu un procent de
zero grupul colecistectomiei laparoscopice
(P =
0,02). Studiul a relevat suplimentar
diferene n vrst, scor APACHE II
((Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation), scor SOFA (Sequential Organ
Failure Assessment), SAPS II (Simplified
Acute Physiology Score). Vrsta
pacientului este de multe ori folosit pentru
a determina riscului operator n colecistita
acut. Intr-un studiu retrospectiv pe 411
pacieni cu CA, din care 17% au fost de 80
de ani sau mai n vrst, acetia prezentau
mai frecvent colecistit gangrenoas (44%
vs.31%; p = 0,033), mai multe complicaii
(31% vs.13%; p <0,001) i mortalitate mai
mare (4% vs. 1%; p = 0.038). Dupa
ajustarea pentru comorbiditi, vrsta s-a
dovedit a fi un factor asociat cu rezultate
mai slabe dup colecistectomie (100).
Pacienii n stare critic au un risc
crescut de a dezvolta o CA de obicei
alitiazic, fiind predispui la
perfuzia tisular
deficitar prin debit cardiac sczut,
hipovolemie, funcie cardiac inadecvat
din cauza bolii coronariene sau
contractilitatea suboptimal, factori care
duc la ischemie la nivelul mucoasei
pacientul i-a mbuntit starea general
cateterul poate s fie ndeprtat.
n CONCLUZIE pentru formele cu
veziculei biliare (101). Este vorba de
pacienii spitalizai n ATI cu traumatisme,
arsuri, intervenii chirurgicale majore
recente, sepsis abdominal (102), diabetul
zaharat, vasculita abdominal, insuficien
renal stadiu final, insuficien cardiac
congestiv, resuscitare dup oc cardiogen
sau hemoragic, pacienii cu cancer cu boala
metastatic, leucemia acut mieloblastic,
cu transplant de mduv. Alturi de factorii
de risc amintii sunt incriminai utilizarea
analgezice opioide, nutriie parenteral
total, i ventilaie mecanic. Comparativ
cu CA litiazic, cea aculculoas se
nsoete de necroza veziculei biliare i
perforaie (103). Diagnosticul este dificil i
trebuie luat n considerare la fiecare pacient
critic cu un tablou clinic de sepsis sau icter,
la care sursa de infecie nu poate fi
evideniat (104). Examenul clinic i
investigaiile de laborator sunt nesigure.
Ecografia este cea mai util pentru
diagnostic fiind ieftin, neinvaziv i
poate fi efectuat la patul bolnavului
critic sau instabil. Grosimea peretelui
vezicular 3.5 mm este n general
acceptat ca fiind sugestiv pentru
diagnostic, alturi de lichid pericolecistic,
bule de gazul intramural, edem parietal
(105). Scintigrafia cu techneiu 99mTc are
o precizie de diagnostic de aproximativ
95% (106). Valoarea diagnostic a CT este
similar cu cea a ecografiei. Laparoscopia
poate contribui la diagnostic i la un gest
terapeutic minim, dar presupune anestezie
general (107). Odata diagnosticat CA
alitiazic, tratamentul de ales este
colecistostomia percutanat, o metod de
salvare, ca minima alternativ invaziv. Ca
dezavantaj, n caz de obstrucie a cisticului
prin acest gest nu se va drena calea biliar
principal (108). Dac rspunsul la drenaj
nu este prompt i favorabil, un diagnostic
alternativ, trebuie luate n considerare sau o
explorare abdominal pot fi necesar. Dac
colecistul este necrozat se impune
colecistectomia. Terapia cu antibiotice nu
se substituie drenajului biliar dar este un
adjuvant important. Dac cisticul este
permeabil colecistectomia ulterioar, la
interval nu este necesar (109). Dup ce
severitate uoar i moderat (gr. 1 i 2) se
recomand colecistectomia laparoscopic
precoce. Formele gangrenoase i form
emfizematoase au un risc mai mare de
conversie i morbiditate postoperatorie.
Pentru formele severe (gradul 3), nu exist
ns un consens. Cu toate acestea, n acest
grup de pacieni cu risc chirurgical ridicat,
cu una sau mai insuficiene de organ,
intervenia chirurgical este un factor
important de risc pentru morbiditate i a
mortalitate postoperatorie (110). n acest
subgrup ndeprtarea focarului septic este
esenial, iar acest lucru este posibil prin
drenajul veziculei biliare percutan sau
endoscopic.
RECOMANDRI
Tratamentul CA litiazice cu grad
sczut i moderat severitate (gradul 1 i
2) trebuie s fie chirurgical prin
efectuarea colecistectomiei laparoscopice
ct mai curnd posibil dup debutul
simptomelor (categoria A). Perioada de
aur este de 72 ore. Pentru tratamentul
formelor severe de CA (gradul 3), este
preferabil dac este posibil s se fac un
simplu gest de drenaj a veziculei biliare
(Gradul C) (111, 112).
4.3. Tratamentul antibiotic (Tabel 4)
4.3.1.Care este rolul antibioticelor n
tratamentul CA ?
CA litiazic are ca punct de plecare
obstrucia conalului cistic cu hiperpresiune
intravezicular care va iniia o cascad de
evenimente inflamatorii, i schemie
parietal responsabil pentru translocarea i
proliferarea bacterian.
4.3.2. Ar trebui s tratm cu
antibiotice toi pacienii cu CA litiazic?
Iniierea tratamentului cu antibiotice n
gestionarea CA litiazice are justificare n
cazul n care bila este infectat (41-63%
din cazuri)(4-10): Escherichia coli,
Klebsiella
a treia, peniciline cu inhibitor de beta-
lactamaz;
2. Pentru formele de severitate moderat
i enterococi. Aceast prezen este
asociat cu mai muli factori privind
severitatea CA; vrsta> 60 de ani; prezena
diabetului; febr> 37,3 C, bilirubina> 8,6
mg / l i leucocitoza> 14100 / mm3 (113).
Pacienii care au 3 criterii au o bila
infectat n 63% din cazuri fa de 6%
pentru pacienii cu un singur factor de risc.
Terapia cu antibiotice preoperatorie a
scazut morbiditatea i bacteriemia
postoperatorie (113).
4.3.3. Cnd se ncepe tratamentul cu
antibiotice i pentru ct timp?
Nici un studiu pentru a rspunde la
aceast ntrebare. Cel mai bine pare s
nceap antibiotice imediat ce diagnosticul
de CA a fost pus, cu excepia formelor de
uoare (gradul 1) paucisimptomatice. n
mod ideal, acest lucru trebuie fcut dup
probe bacteriologice din snge
(hemoculturi) obinute n cazul n care
temperatura este mai mare de 38,5 C sau
sistematic la pacienii vrstnici sau
imunocompromii.Durata tratamentului cu
antibiotice nu a fost evaluat n literatur.
Nu este necesar s se continue antibioticele
dup colecistectomie, cu excepia formelor
severe i / sau n caz de bolnavi
imunocompromii.
4.3.4. Ce antibiotice s alegem?
Tratamentul trebuie iniiat cu antibiotice
care au o bun diseminare bil i eficace
mpotriva microorganismelor frecvent
implicate (114). Studii recente au aratat
posibilitatea de contaminare a tractului
biliar cu fungi Candida spp, virui sau
parazii, mai ales n formele de CA sever
(114).
Orientrile Tokyo (115) sunt:
1. In formele uoare de gravitate (gradul
1) tratamentul cu antibiotice nu este necesar
n special n formele paucisimptomatice. n
cazul n care sunt simptome, infecia este
adesea cauzat de un singur germene (de
obicei Escherichia coli), de aceea se
recomand folosirea numai unui antibiotic
fluorochinolone, cefalosporine de generaia
(gradul 2): utilizarea de peniciline n
monoterapie cu inhibitori de beta-
lactamaz cu spectru larg, sau
cefalosporine de-a doua generaie este
recomandat ca tratament de prim intenie;
3. Pentru formele severe (gradul 3)
infecia este determinat de mai muli
germeni uneori rezisteni. Se recomand
antibiotice cu spectru larg ca prim linie
sau cefalosporine de 3-a sau 4-a generaie
sau monobactam asociat sau nu cu
metronidazol; in caz de suspiciune de
infecie cu anaerobi se recomand
fluorochinolone asociate cu metronidazol
sau carbapeneme.

Tabel 4. Infecii bacteriene care complic colecistita acut i terapia antimicrobian (dup RG. Sawyer,
SW. Davies: Infectious Considerations in Complicated Acute Cholecystitis In Bradley M. et al The
Diagnostic of Acute Cholecystitis in Acute Cholecystitis Springer Int. New York 2015, pp 107

Infecie bacterian Antibioterapie

-Lactam / inhibitor -lactamase sau
Escherichia coli Carbapenem sau cefalosporin de a doua
sau a treia generatie sau Fluoroquinolone
Pacient fr -Lactam / inhibitor -lactamase sau
imunosupresie Klebsiella spp. Carbapenem sau cefalosporin de a doua
sau a treia generatie sau Fluoroquinolone
-Lactam / inhibitor -lactamase sau
Enterococcus faecalis Carbapenem sau cefalosporin de a doua
sau a treia generatie sau Fluoroquinolone
-Lactam / inhibitor -lactamase
cefalosporin de a treia sau a patra
Pseudomonas putida generatie sau Monobactam sau
Fluoroquinolone sau Carbapeneme sau
Aminoglicozide i -lactam
Tetraciclin sau Aminoglicozide sau -
Moellerella wisconsensis lactam sau Fluoroquinolone sau
Cloramfenicol sau Nitrofurantoina
Actinomyces spp. Penicilina G
Salmonella spp. (Typhi or Fluoroquinolone, cefalosporin de a
Enterica ) treia generatie
Doxiciclin i Streptomicin sau
Brucella spp.
Pacient Rifampicin
imunosupresat Isoniazid, Rifampicin i
Mycobacterium
Pirazinamid i Etambutol
Ampicilin sau Claritromicin sau
Haemophilus parainfluenzae
Doxiciclin sau Cotrimoxazol
Coxiella burnetii Doxiciclin
Staphylococcus aureus Nafcilin sauVancomicin
Leptospira interogans Penicilina G sau Ampicilin
Cefalotin sau Tetraciclin sau
Vibrio cholerae Aminoglicozide sau
Trimetoprim/sulfametoxazol
Campylobacter jejuni Ofloxacin
-Lactam sau Cefalosporin sau
Edwardsiella tarda
Aminoglicozide sau Oxiquinolone
RECOMANDRI biliculturi, mai ales n formele severe, ca
O antibioterapie mpotriva dup antibiogram s orientm
germenilor Gram-negativi, care ajunge antibioterapia (Grad B). Meninerea
n cile biliare se va administra tratamentului cu antibiotice dup
sistematic la toi bolnavii cu CA litiazic olecistectomie nu este necesar, cu
la internare naintea tratamentului excepia forme severe sau la pacienii cu
chirurgical, cu excepia celor de risc (Gradul B).
severitate sczut (gradul 1) (grad A ).
Este necesar s avem hemocullturi i
 BIBLIOGRAFIE
1. Maloman E., Ungureanu S.,Lepdatu C.:
Colecistita acut n Chirurgia abdominal de AJR Am J Roentgenol. 2008;191:765-771.
urgen (sub red E. Maloman). Ed. Rzeu 2009,
pp108
143.
2. Bradley M. Dennis, Geoffrey E. Wile,
Addison K. May B.M.: The Diagnostic of Acute
Cholecystitis in Acute Cholecystitis (Soumitra R.
Eachempati, R. Lawrence Reed, II Editors)
Springer Int. New York 2015, pp 17 40.
3. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y,
Miura F, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M,
Strasberg S, Pitt H, Gadacz TR, de Santibanes E,
Gouma DJ, Solomkin JS, Belghiti J, Neuhaus H,
Bchler MW, Fan ST, Ker CG, Padbury RT, Liau
KH, Hilvano SC,
Belli G, Windsor JA, Dervenis C. Diagnostic
criteria
and severity assessment of acute cholecystitis:
Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg.
2007;14:78-82
4. HAS Niveau de preuve et gradation des
recommandations de bonne pratique (2013)
www.has-sante.fr
5. Strasberg SM. Acute calculous cholecystitis.
N Engl J Med 2008;358 :2804-2811
6. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin
JS, Mayumi T, Gomi H, Pitt HA, Garden OJ,
Kiriyama S, Hata J, Gabata T, Yoshida M, Miura F,
Okamoto K, Tsuyuguchi T, Itoi T, Yamashita Y,
Dervenis C, Chan AC, Lau WY, Supe AN, Belli G,
Hilvano SC, Liau KH, Kim MH, Kim SW, Ker CG;
Tokyo Guidelines Revision Committee. TG13
diagnostic criteria and severity grading of acute
cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013
Jan;20(1):35-46.
7. Pinto A, Reginelli A, Cagini L, Coppolino F,
Stabile Ianora AA, Bracale R, Giganti M, Romano
L. Accuracy of ultrasonography in the diagnosis
of acute calculous cholecystitis: review of
th e
literature. Crit Ultrasound J. 2013 Jul 15;5 Suppl
1:S11
8. Suk KT, Kim CH, Baik SK, Kim MY, Park
DH, Kim KH, Kim JW, Kim HS, Kwon SO, Lee
DK, Han KH, Um SH. Gallbladder wall thickening
in patients with acute hepatitis. J Clin
Ultrasound.
2009;37:144-148.
9. Kim SJ, Lee JM, Lee JY, Kim SH, Han JK,
a multicenter randomized trial (ACDC study,
NCT00447304). Ann Surg. 2013;258(3):38593.
21. Csikesz NG, Tseng JF, Shah SA. Trend in
surgical management for acute cholecystitis.
Surgery
2008;144:283-289
22. Kolla SB, Aggarwal S, Kumar A, Kumar R,
Chumber S, Parshad R, Seenu V. Early versus
delayed laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis: a prospective randomized trial. Surg
Endosc 2005;18:1323-1327
23. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus
delayed laparoscopic cholecystectomy for acute
Choi BI, Choi JY. Analysis of enhancement pattern
of flat gallbladder wall thickening on MDCT to
differentiate gallbladder cancer from cholecystitis.
10. Charalel RA, Jeffrey RB, Shin LK.
Complicated cholecystitis: the complementary roles
of sonography and computed tomography.
Ultrasound Q. 2011 Sep;27(3):161-70. Review.
11. Patel NB, Oto A, Thomas S. Multidetector
CT of emergent biliary pathologic conditions.
Radiographics. 2013 Nov-Dec;33(7):1867-88.
Review
12.Morris BS, Balpande PR, Morani AC,
Chaudhary RK, Maheshwari M, Raut AA. The CT
appearances of gallbladder perforation. Br J Radiol.
2007;80:898-901.
13. Kiewiet JJ, Leeuwenburgh MM, Bipat S,
Bossuyt PM, Stoker J, Boermeester MA. A
systematic review and meta-analysis of diagnostic
performance of imaging in acute cholecystitis.
Radiology. 2012;264(3):70820.
14. Blaivas M, Adhikari S. Diagnostic utility of
cholescintigraphy in emergency department patients
with suspected acute cholecystitis: comparaison
with bedside RUQ ultrasonography. J Emerg
Med
2007;33:47-52
15. Mok KW, Reddy R, Wood F, Turner P,
Ward JB, Pursnani KG, et al. Is C-reactive protein a
useful adjunct in selecting patients for emergency
cholecystectomy by predicting severe/gangrenous
cholecystitis? Int J Surg. 2014;12(7):64953.
16. Wu B, Buddensick TJ, Ferdosi H, Narducci
DM, Sautter A, Setiawan L, et al. Predicting
gangrenous cholecystitis. HPB (Oxford).
2014;16(9): 8016.
17. Charalel RA, Jeffrey RB, Shin LK.
Complicated cholecystitis:the complementary roles
of sonography and computed tomography.
Ultrasound Q. 2011;27(3):16170.
18. Yacoub WN, Petrosyan M, Sehgal I, Ma
Y,Chandrasoma P, Mason RJ. Prediction of patients
with acute cholecystitis requiring emergent
cholecystectomy:a simple score. Gastroenterol Res
Pract.2010;2010:901739.
19. Teefey SA, Dahiya N, Middleton WD, Bajaj
S,Ylagan L, Hildebolt CF. Acute cholecystitis: do
sonographic findings and WBC count predict
gangrenous changes? AJR Am J Roentgenol.
2013;200(2):3639.
20. Gutt CN, Encke J, Koninger J, Harnoss JC,
Weigand, K, Kipfmuller K, et al. Acute
cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy,
cholecystitis (review). Cochrane Database Syst Rev
2006 ;8:CD005440
24. Yamashita Y, Takada T, Kawarada Y,
Nimura Y, Hirota M, Miura F, Mayumi T, Yoshida
M, Strasberg S, Pitt HA, de Santibanes E, Belghiti
J, Bchler MW, Gouma DJ, Fan ST, Hilvano SC,
Lau JW, Kim SW, Belli G, Windsor JA, Liau KH,
Sachakul V. Surgical treatment of patients with
acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J
Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:91-97
25. Johansson M, Thune A, Nelvin L,
Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Randomized
clinical trial of open versus laparoscopic 33. Davis B, Castaneda G, Lopez J. Subtotal
cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg cholecystectomy versus total cholecystectomy in
2005;92:44-49 complicated cholecystitis. Am Surg.
26. Shinya S1, Yamashita Y, Takada T. The 2012;78(7):8147.
impact of the Japanese clinical guidelines on the 34. Nakajima J, Sasaki A, Obuchi T, Baba S,
clinical management of patients with acute Nitta H, Wakabayashi G. Laparoscopic subtotal
cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 cholecystectomy for severe cholecystitis. Surg
Aug;20(6):611-9.. Today. 2009; 39(10):8705.
27. Borzellino G, Sauerland S, Minicozzi AM, 35. Sheffi eld KM, Riall TS, Han Y, Kuo YF,
Verlato G, Di Pietrantonj C, de Manzoni G, Townsend Jr CM, Goodwin JS. Association
Cordiano C. Laparoscopic cholecystectomy for between cholecystectomy with vs without
severe acute cholecystitis. A meta-analysis of intraoperative cholangiography and risk of common
results. Surg Endosc 2008 ;22 :8-15 duct injury. JAMA. 2013;310(8):
28. Gray Katherine D., Govind Nandakumar: 36. Alvarez FA, de Santibanes M, Palavecino
Surgical Management of Acute Cholecystitis. In M, Sanchez Claria R, Mazza O, Arbues G, et al.
Acute Cholecystitis (Soumitra R. Eachempati, Impact of routine intraoperative cholangiography
R. Lawrence Reed, II Editors) Springer Int. New during laparoscopic cholecystectomy on bile duct
York injury. Br J Surg. 2014;101(6):67784.
2015, pp 77 86. 37. Gwinn EC, Daly S, Deziel DJ. The use of
29. Huang SM, Hsiao KM, Pan H, Yao CC, Lai laparoscopic ultrasound in difficult cholecystectomy
TJ, Chen LY, et al. Overcoming the difficulties in cases significantly decreases morbidity. Surgery.
laparoscopic management of contracted 2013; 154(4):90915;
gallbladders with gallstones:possible role of 38. Gurusamy KS, Vaughan J, Rossi M,
fundus-down approach. SurgEndosc. Davidson BR. Fewer-than-four ports versus four
2011;25(1):28491. ports for laparoscopic cholecystectomy. Cochrane
30. Sasi W. Dissection by ultrasonic energy Database Syst Rev. 2014;2:CD007109.
versus monopolar electrosurgical energy in 39. Trastulli S, Cirocchi R, Desiderio J, Guarino
laparoscopic cholecystectomy. JSLS. S,Santoro A, Parisi A, et al. Systematic review and
2010;14(1):2334 meta-analysis of randomized clinical trials
31. Zaborsky A, Menzies D, et al. The use of comparing single-incision versus conventional
laparoscopic subtotal cholecystectomy for laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg.
complicated cholelithiasis..Surg Endosc. 2013;100(2):191208.
2008;22(7):1697700. 40. Joseph M, Phillips MR, Farrell TM, Rupp
32. Horiuchi A, Watanabe Y, Doi T, Sato K, CC. Single ncision laparoscopic cholecystectomy is
Yukumi S, Yoshida M, et al. Delayed laparoscopic associated with a higher bile duct injury rate: a
subtotal cholecystectomy in acute cholecystitis with review and a word of caution. Ann Surg.
severe fibrotic adhesions. Surg Endosc. 2012;256(1):16.
2008;22(12):27203. 41. Tamini N, Rota M, Bolzonaro E, Nespoli L,
Nespoli A, Valsecchi MG, et al. Single-incision
versus standard multiple-incision laparoscopic
cholecystectomy: a meta-analysis of experimental
and observational studies. Surg Innov.
2014;21(5):52845.
42. Bagloo MB, Dakin GF, Mormino LP, Pomp
A.: Single access laparoscopic cholecystectomy
with routine intraoperative cholangiogram. Surg
Endosc.
2011; 25(5):16838.
43. Marks JM, Phillips MS, Tacchino R, Roberts
K, Onders R, DeNoto G, et al. Single-incision
laparoscopic cholecystectomy is associated with
improved cosmesis scoring at the cost of
significantly higher hernia rates: 1-year results of a
prospective randomized, multicenter, single-blinded
trial of traditional multiport laparoscopic
cholecystectomy vs single incision laparoscopic
cholecystectomy. J Am Coll Surg.
2013;216(6):103747;
44. Chuang SH, Chen PH, Chang CM, Lin CS.
Single incision vs three-incision laparoscopic
cholecystectomy for complicated and uncomplicated
acute cholecystitis. World J Gastroenterol. Ghitulescu: CAGS and ACS Evidence Based
2013;19(43):774350. Pubmed Central PMCID: Reviews in Surgery. 41: Costutility analysis of
3837274. early versus delayed laparoscopic cholecystectomy
45. Elijah Dixon, Dennis L. Fowler, Gabriela for acute cholecystitis. Can J Surg. 2012 June;
55(3):
204206.
46. Ambe P, Weber SA, Christ H, Wassenberg
D Cholecystectomy for acute cholecystitis. How
time- critical are the so called "golden 72 hours"?
Or better "golden 24 hours" and "silver 25-72
hour"? A case control study. World J Emerg
Surg. 2014 Dec
16;9(1):60.
47. Dua A, Aziz A, Desai SS, McMaster J,
Kuy S.National trends in the adoption of
laparoscopic cholecystectomy over 7 years in the
United States and impact of laparoscopic
approaches stratifi ed by age. Minim Invasive Surg.
2014;2014:635461.
48. Park JS, Kim JH, Kim JK, Yoon DS. The
role of abdominal drainage to prevent of intra-
abdominal complications after laparoscopic
cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective
randomized trial. Surg Endosc. 2014.
49. Booij KA, de Reuver PR, Nijsse B, Busch
OR, van Gulik TM, Gouma DJ. Insuffi cient safety
measures reported in operation notes of complicated
laparoscopic cholecystectomies. Surgery.
2014;155(3):3849.
50. Udekwu PO, Sullivan WG. Contemporary
experience with cholecystectomy: establishing
benchmarks two decades after the introduction of
laparoscopic cholecystectomy. Am Surg.
2013;79(12):12537.
51. Grbas H, Kunisek L, Zelic M, Petrosic N,
Cepic I,Pirjavec A, et al. Outcome evaluation of
10,317 laparoscopic cholecystectomies: a 17-year
experience at a single center.
Hepatogastroenterology. 2013;60(128):18736.
52. Manson J. Bile duct injury in the era of
laparoscopic cholecystectomy (Br J Surg 2006; 93:
158168). Br J Surg.
2006;93(5):640.
53. Pekolj J, Alvarez FA, Palavecino M,
Sanchez Claria R, Mazza O, de Santibanes E.
Intraoperative management and repair of bile duct
injuries sustained during 10,123 laparoscopic
cholecystectomies in a high volume referral center.
J Am Coll Surg. 2013;216(5): 894901.
54. Goykhman Y, Kory I, Small R, Kessler A,
Klausner JM, Nakache R, Ben-Haim M. Long-term
outcome and risk factors of failure after bile duct
injury repair. J Gastrointest Surg.
2008;12(8):1412
7.
55. Fasoulas K, Zavos C, Chatzimavroudis G,
Trakateli C, Vasiliadis T, Ioannidis A, Kountouras
J, Katsinelos P. Eleven-year experience on the
endoscopic treatment of post-cholecystectomy bile
leaks. Ann Gastroenterol. 2011;24(3):2005.
69. Hsieh YC, Chen CK, Su CW, Chan CC,
56. Dasari BV, Tan CJ, Gurusamy KS, Martin
DJ, Kirk G, McKie L, et al. Surgical versus
endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane
Database Syst Rev. 2013;12:CD003327.
57. Jaafar G, Persson G, Svennblad B,
Sandblom G. Outcomes of antibiotic prophylaxis in
acute cholecystectomy in a population-based
gallstone surgery registry. Br J Surg.
2014;101(2):6973.
58. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl
TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical
practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in
surgery.Am J Health Syst Pharm.
2013;70(3):195
283.
59. Dobradin A, Jugmohan S, Dabul L.
Gallstone-related abdominal abscess 8 years after
laparoscopic cholecystectomy. JSLS.
2013;17(1):13942.
60. Khalid M, Rashid M. Gallstone abscess: a
delayed complication of spilled gallstone after
laparoscopic cholecystectomy. Emerg Radiol.
2009;16(3):2279.
61. Regimbeau JM, Fuks D, Pautrat K, Mauvais
F, Haccart V, Msika S, et al. Effect of postoperative
antibiotic administration on postoperative infection
following cholecystectomy for acute calculous
cholecystitis: a randomized clinical trial. JAMA.
2014;312(2):14554.
62. Kirshtein B, Bayme M, Bolotin A, Mizrahi
S, Lantsberg L. Laparoscopic cholecystectomy for
acute cholecystitis in the elderly: is it safe? Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008;18(4):3349.
63. Linda A. Dultz , S. Rob Todd ,Soumitra R.
Eachempati: Damage Control Techniques
in Acute Cholecystitis. In Acute Cholecystitis
(Soumitra R. Eachempati, R. Lawrence Reed, II
Editors) Springer Int. New York 2015, pp 146
156.
64. Gurusamy KS, Rossi M, Davidson BR.
Percutaneous cholecystostomy for high-risk
surgical patients with acute calculous cholecystitis.
Cochrane Database Syst Rev. 2013;8, CD007088.
65. Jang JW, Lee SS, Song TJ, Hyun YS, Park
do H, Seo DW, et al. Endoscopic ultrasound-guided
transmural and percutaneous transhepatic
gallbladder drainage are comparable for acute
cholecystitis. Gastroenterology. 2012;142(4):805
11.
66. Akyrek N, Salman B, Yksel O, Tezcaner
T, Irkorucu O, Yucel C, et al. Management of acute
calculous cholecystitis in high-risk patients:
percutaneous cholecystotomy followed by early
laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech. 2005;15(6):3150.
67. Teoh WMK, Cade RJ, Banting SW, Mackay
S, Hassen AS. Percutaneous cholecystostomy in the
management of acute cholecystitis. ANZ J Surg.
2005;75(6):3968.
68. Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J,
Sandstrm P. Systematic review of
cholecystostomy as a treatment option in acute
cholecystitis. HPB.
2009;11(3):18393.
Huo TI, Liu CJ, et al. Outcome after percutaneous
cholecystostomy for acute cholecystitis: a single-
center experience.J Gastrointest Surg.
2012;16(10):18608.
70. Cherng N, Witkowski ET, Sneider EB,
Wiseman JT, Lewis J, Litwin DE, et al. Use of
cholecystostomy tubes in the management of
patients with primary diagnosis of acute
cholecystitis. J Am Coll Surg. 2012;214(2):196
201.
71. Kortram K, van Ramshorst B, Bollen TL,
Besselink MG, Gouma DJ, Karsten T, et al. Acute
cholecystitis in high risk surgical patients:
percutaneous cholecystostomy versus laparoscopic
cholecystectomy (CHOCOLATE trial): study
protocol for a randomized controlled trial. Trials.
2012;13:7.
72. Elwood DR. Cholecystitis. Surg Clin North
Am.2008;88(6):124152
73. Tsutsui K, Uchida N, Hirabayashi S,
Kamada H, Ono M, Ogawa M, et al. Usefulness of
single and repetitive percutaneous transhepatic
gallbladder aspiration for the treatment of acute
cholecystitis. J Gastroenterol. 2007;42(7):5838.
74. Henneman D, Costa DW, Vrouenraets
BC,Wagensveld BA, Lagarde SM. Laparoscopic
partial cholecystectomy for the difficult gallbladder:
a systematic review. Surg Endosc. 2012;27(2):351
8.
75. Ji W, Li LT, Li JS. Role of laparoscopic
subtotal cholecystectomy in the treatment of
complicated cholecystitis.Hepatobiliary Pancreat
Dis Int. 2006;5(4):5849.
76. Tsuyuguchi T, Takada T, Kawarada Y,
Nimura Y,Wada K, Nagino M, et al. Techniques of
biliary drainage for acute cholecystitis: Tokyo
guidelines.J Hepatobiliary Pancreat Surg.
2007;14(1):4651.
77.. Itoi T, Sofuni A, Itokawa F, Tsuchiya T,
Kurihara T,Ishii K, et al. Endoscopic transpapillary
gallbladder drainage in patients with acute
cholecystitis in whom percutaneous transhepatic
approach is contraindicated or anatomically
impossible (with video). Gastrointest
Endosc. 2008;68(3):45560.
78. Itoi T, Coelho-Prabhu N, Baron TH.
Endoscopic gallbladder drainage for management of
acute cholecystitis.Gastrointest Endosc.
2010;71(6):103845.
79. Tsuyuguchi T, Itoi T, Takada T, Strasberg
SM, Pitt HA, Kim MH, et al. TG13 indications and
techniques for gallbladder drainage in acute
cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2013;20(1):818.
80. Riall TS, Zhang D, Townsend Jr CM, Kuo
YF, Goodwin JS. Failure to perform
cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly
patients is associated with increased morbidity,
mortality, and cost. J Am Coll Surg.
2010;210(5):66877. 5.
College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Writing
committee to revise the 2002 guidelines on
81. Lupinacci RM, Nadal LR, Rego RE, Dias
AR, Marcari RS, Lupinacci RA, Farah JF. Surgical
management of gallbladder disease in the very
elderly: are we operating them at the right time? Eur
J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(3):3804.
82. Coenye KE, Jourdain S, Mendes da Costa P.
Laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis in the elderly: a retrospective study.
Hepatogastroenterology. 2005;52:1721
83 McGillicuddy EA, Schuster KM, Barre K,
Suarez L, Hall MR, Kaml GJ, Davis KA, Longo
WE. Nonoperative management of acute
cholecystitis in the elderly. Br J Surg.
2012;99(9):125461.
84. Wiseman JT, Sharuk MN, Singla A, Cahan
M, Litwin DE, Tseng JF, Shah SA. Surgical
management of acute cholecystitis at a tertiary care
center in the modern era. Arch Surg.
2010;145(5):43944.
85. Melloul E, Denys A, Demartines N, Calmes
JM, Schfer M. Percutaneous drainage versus
emergency cholecystectomy for the treatment of
acute cholecystitis in critically ill patients: does it
matter? World J Surg. 2011;35(4):82633.
86. Anderson JE, Chang DC, Talamini MA. A
nationwide examination of outcomes of
percutaneous cholecystostomy compared with
cholecystectomy for acute cholecystitis, 1998-
2010.
Surg Endosc. 2013;27(9): 340611.
87. Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J,
Sandstrm P. Systematic review of
cholecystostomy as a treatment option in acute
cholecystitis. HPB (Oxford). 2009;11(3):18393.
88. Davenport DL, Ferraris VA, Hosokawa P,
Henderson WG, Khuri SF, Mentzer Jr RM.
Multivariable predictors of postoperative cardiac
adverse events after general and vascular surgery:
results from the Patient Safety in Surgery Study. J
Am Coll Surg. 2007;204:1199.
89. American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002
Guidelines on Perioperative Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery), American
Society of Echocardiography, American Society of
Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society
of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for
Cardiovascular Angiography and
Interventions,Society for Vascular Medicine and
Biology, Society for Vascular Surgery, Fleisher LA,
Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E,
Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB,
Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF, Smith
Jr SC, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL,
Antman EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM,
Faxon DP, Fuster V, Halperin JL,Hiratzka LF, Hunt
SA, Lytle BW, Nishimura R, Ornato JP, Page RL,
Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. ACC/AHA
2007 guidelines on perioperative cardiovascular
evaluation and care for noncardiac surgery:
executive summary: a report of the American
perioperative cardiovascular evaluation for
noncardiac surgery). Anesth Analg.
2008;106(3):685712.
 90. Aries MJ, Elting JW, De Keyser J, Kremer
BP,Vroomen PC. Cerebral autoregulation in stroke:
a review of transcranial Doppler studies. Stroke.
2010;41(11):2697704.
91. Jrgensen ME, Torp-Pedersen C, Gislason
GH, Jensen PF, Berger SM, Christiansen CB,
Overgaard C, Schmiegelow MD, Andersson C.
Time elapsed after ischemic stroke and risk of
adverse cardiovascular events and mortality
following elective noncardiac surgery.
JAMA.
2014;312(3):26977.
92. Matsuyama T, Iranami H, Fujii K, Inoue M,
Nakagawa R, Kawashima K. Risk factors for
postoperative mortality and morbidities in
emergency surgeries. J Anesth. 2013;27(6):83843.
93. Quillin 3rd RC, Burns JM, Pineda JA, et
al.Laparoscopic cholecystectomy in the cirrhotic
patient: predictors of outcome. Surgery.
2013;153(5):634
40.
94. Delis S, Bakoyiannis A, Madariaga J,
Bramis J,Tassopoulos N, Dervenis C. Laparoscopic
cholecystectomy in cirrhotic patients: the value of
MELD score and Child-Pugh classifi cation in
predicting outcome. Surg Endosc. 2010;24(2):407
12.
95. Gumus B. Percutaneous cholecystostomy as
a fi rstline therapy in chronic hemodialysis patients
with acute cholecystitis with midterm follow-up.
Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34(2):3628.
96. Gunay Y, Bircan HY, Emek E, Cevik H,
Altaca G,Moray G. The management of acute
cholecystitis in chronic hemodialysis patients:
percutaneous cholecystostomy versus
cholecystectomy. J Gastrointest Surg.
2013;17(2):31925.
97. Mentzer Jr RM. National Surgical Quality
Improvement Program (NSQIP) risk factors can be
used to validate American Society of
Anesthesiologists Physical Status Classifi cation
(ASA PS) levels. Ann Surg. 2006;243(5):63641.
98. Barbeito A, Muir HA, Gan TJ, et al. Use of
a modifier reduces inconsistency in the American
Society of Anesthesiologists Physical Status
Classification in parturients. Anesth Analg.
2006;102(4):12313.
99. Rodriguez-Sanjuan JC, Arruabarrena A,
Sanchez-Moreno L, Gonzalez-Sanchez F, Herrera
LA, Gomez-Fleitas M. Acute cholecystitis in high
surgical risk patients: percutaneous
cholecystostomy or emergency
cholecystectomy? Am J Surg.
2012;204(1):549.
100. Nikfarjam M, Yeo D, Perini M, et al.
Outcomes of cholecystectomy for treatment of
acute
114. Robert G. Sawyer and Stephen W. Davies
Infectious Considerations in Complicated Acute
cholecystitis in octogenarians. ANZ J Surg .
2014;84:9438.
101.Eachempati SR, Cocanour CS, Dultz LA,
Phatak UR, Albarado R, Todd SR. Acute
cholecystitis in the sick patient. Curr Probl Surg.
2014;51(11):44166.
102. Barie PS, Eachempati SR. Acute
acalculous cholecystitis. Gastroenterol Clin
North Am.
2010;39(2):343 57.
103. Sanda RB. Acute acalculous cholecystitis
after trauma: the role of microcirculatory hypoxia
and cellular hypoxia. South Med J.
2008;101:1087
8.
104. Rehman T, Deboisblanc BP. Persistent
fever in the ICU. Chest. 2014;145(1):15865.
105. Kiewiet JJ, Leeuwenburgh MM, Bipat S,
Bossuyt PM, Stoker J, Boermeester MA. A
systematic review and meta-analysis of diagnostic
performance of imaging in acute cholecystitis.
Radiology. 2012; 264(3):70820.
106. Ziessman HA. Hepatobiliary scintigraphy in
2014. JNucl Med Technol. 2014;42(4):24959.
107. Ceribelli C, Adami EA, Mattia S, Benini B.
Bedside diagnostic laparoscopy for critically ill
patients: a retrospective study of 62 patients. Surg
Endosc. 2012;26(12):36125.
108. Simorov A, Ranade A, Parcells J,
Shaligram A,Shostrom V, Boilesen E, Goede M,
Oleynikov D. Emergent cholecystostomy is
superior to open cholecystectomy in extremely ill
patients with acalculous cholecystitis: a large
multicenter outcome study. Am J Surg.
2013;206(6):93540;
109. Zerem E, Omerovi S. Can percutaneous
cholecystostomy be a defi nitive management for
both acute calculous and acalculous cholecystitis? J
Clin Gastroenterol. 2012;46(3):251.
110. Kamalapurkar D, Pang TC, Siriwardhane
M, Hollands M, Johnston E, Pleass H, Richardson
A, Lam VW. Index cholecystectomy in grade II and
III acute calculous cholecystitis is feasible and safe.
ANZ J Surg. 2015 Feb 2. doi: 10.1111/ans.12986.
111. Campanile FC, Pisano M, Coccolini F,
Catena F, Agresta F, Ansaloni L.: Acute
cholecystitis: WSES position statement.World J
Emerg Surg. 2014 Nov 18;9(1):58
112. Yamashita Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt
HA,Gouma DJ, Garden OJ, Bchler MW, Gomi H,
Dervenis C, Windsor JA, Kim SW, de Santibanes
E, Padbury R, Chen XP, Chan AC, Fan ST,
Jagannath P, Mayumi T, Yoshida M, Miura F,
Tsuyuguchi T, Itoi T, Supe AN, Tokyo Guideline
Revision Committee.TG13 surgical management of
acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat
Sci.
2013;20(1):8996.
113. Kanafani ZA, Khalife N, Kanj SS, Araj GF,
Khalifeh M, Sharara AI. Antibiotic use in acute
cholecystitis : pratice patterns in the absence of
evidence-based guidelines. Journal of Infection
2005;5:128-134
Cholecystitis in Bradley M. Dennis, Geoffrey E.
Wile, Addison K. May B.M.: The Diagnostic of
Acute Cholecystitis in Acute Cholecystitis
(Soumitra R. Eachempati, R. Lawrence Reed, II
Editors) Springer Int. New York 2015, pp 107
-124)
115.Yoshida M, Takada T, Kawarada Y,
Tanaka A, Nimura Y, Gomi H, Hirota M, Miura F,
Wada K, Mayumi T, Solomkin JS, Strasberg S, Pitt
HA, Belghiti J, de Santibanes E, Fan ST, Chen MF,
Belli G, Hilvano SC, Kim SW, Ker CG.
Antimicrobial therapy for acute cholecystitis:
Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg
2007;14 :83-90