Caz clinic

Pacientul C.L. in varsta de 19 ani se prezinta la Clinica

Medicala II Sectia Urologie cu durere intensa in flancul
drept , prezentand iradiere in membrul inferior de aceeasi
parte.Boala actuala a debutat insidios in urma cu 2
saptamani cu urmatoarele acuze: anurie obstructionala,
hematurie macroscopica ,disurie, greturi,
varsaturi. Pacientul s-a prezentat la UPU unde
i s-a administrat un antialgic, durerea a
cedat pt o perioada scurta,
simptomatologia persistand a determinat
bolnavul sa se prezinte in clinica
noastra.
 Anamneza
APP: neaga
AHC: bunica – litiaza renala
Consum de toxice: neaga
Examenul general pe aparate şi sisteme nu decelează
modificări patologice .
Examen obiectiv al aparatului uro-genital:
 Manevra Giordano- pozitiv
 Durere la palpare
 Atitudine: in “cocos de pusca”
 Examinari paraclinice
• Imagistice:
CT spirala non-contrast- de prima intentie pt durerea acuta
in flanc.
parti + rapida
identifica patologii in afara tractului urinar
diametrul transversal al calculului
- iradiere mai mare ca la radiografie
Radiografia renovezicala: identifica calculi opaci si
evalueaza cu acuratete lungimea calculului,evidentiaza
umbra renala marita. Este des folosita pt monitorizarea
clearanceului litiazic. Caracteristicile radiografice a
calculului ne pot indica compozitia litiazica.
 Examinari paraclinice
Ecografia aparatului urinar: evidentiaza calculii ca imagini
hiperecogene cu con de umbra. Pe langa calculi se mai
pot observa hidronefroza, ureterohidronefroza si se
poate calcula indicele parenchimatos.
Urografia i.v. :identifica cauze anatomice de staza, calculii
transparenti, stabileste pozitia in sistemul colector,
apreciaza calitativ functia renala.
Alte examinari:
Pielografia retrograda si antegrada
Scintigrafia si nefrograma izotopica
 Examinari paraclinice
• De laborator :
Obiective: decelare infectiei, evaluarea functiei renale, a
compozitiei calculilor si a eventualei etiologii metabolice.
Analiza in faza acuta:
 Dipstick – pt identificarea hematuriei
 Examen citobacteriologic urinar – leucociturie,bacteriurie
 pH urinar : > 7,5 - litiaza infectioasa
< 5,5 – litiaza urica
 Hemoleucograma- in caz de febra
 Clearance creatininic
 Diagnostic diferential
1. Al durerii lombare:
-dureri provocate de afectiuni ale coloanei vertebrale
-dureri musculare
-afectiuni ale vezicii biliare
-procese apendiculare(apendice ectopic)
-pleurezii diafragmatice
-afectiuni pancreatice(de corp si coada)
-suferinte genitale
 Diagnostic diferential
2. Hematuria:
Afectiuni renale: tumori renale, infarct renal, GNA,
rinichi polichistic.
Afectiuni vezicale: tumori vezicale, corpi straini,
endometrioza.
Cauze extrarenale: sdr. Hemoragipare, tratament
anticoagulant, maladii infectioase
 Factori favorizanti ai litogenezei
• Hipersecretia substantelor cristaloide si suprasaturarea
urinei cu una sau mai multe saruri litogene
• pH-ul urinar(4,5-8,2) modificagradul de ionizare al
cristaloizilor si le variaza solubilitatea
• Infectiile urinare-germeni patogeni prezenti in caile
urinare produc materiale organice utilizabile ca nucleu pt
precipitare
• Leziuni ale uroteliului creaza zone de aderenta, la care
se pot ancora calculi de formare
 Complicatii
• Complicatiile litiazei renale pot fi:
 -cresterea riscului pentru infectiile tractului urinar sau
agravarea unei infectii preexistente
 -leziuni renale care pot conduce la insuficienta renala
acuta daca calculul impiedica eliminarea urinii din rinichi;
pentru majoritatea persoanelor ai caror rinichi sunt
sanatosi, calculii nu produc leziuni semnificative, decat
atunci cand acestia blocheaza complet caile urinare
pentru cel putin 4 saptamani.
 Litiaza renala este o problema mult mai grava pentru
pacientii cu un singur rinichi, persoanele care au
deficiente ale sistemului imunitar sau au suferit un
transplant renal.
 Tratament
• Medicul poate prescrie un tratament inainte de a sti
dimensiunile calculului. Majoritatea calculilor de
dimensiuni mici (mai mici de 5 mm) sunt eliminati fara a
fi nevoie de alt tratament, in afara de ingestia de lichide
si medicamentele care calmeaza durerea. Cu cat
calculul este mai mic, cu atat sansele sa fie eliminat din
organism fara a necesita tratament sunt mai mari.
Aproximativ 90% din calculii mai mici de 5 mm si
aproximativ jumatate din cei peste 5 mm sunt eliminati
de la sine. Tratamentul la domiciliu este necesar pentru
10-20% din acestia. In medie, un calcul traverseaza
tractul urinar in 1-3 saptamani, iar doua treimi din cei
care se elimina de la sine, traverseaza tractul in 4
saptamani de la debutul simptomatologiei
 Tratament
• Daca medicul considera ca piatra poate fi eliminata de la
sine si durerea cauzata de aceasta este suportabila
pentru pacient, poate recomanda tratament la domiciliu,
care include:
-folosirea medicatiei antialgice: antiinflamatoarele
nonsteroidiene (AINS) pot reduce durerea; la nevoie,
medicul poate prescrie medicamente mai puternice
-consumul crescut de lichide
-este bine sa se evite consumul de sucuri acidulate sau
sucuri de fructe
 Tratament medicamentos
Daca litiaza renala reapare in ciuda consumului crescut de
lichide si modificari ale dietei, medicul poate prescrie
medicamente care sa ajute dizolvarea calculilor sau
prevenirea formarii altora noi :
Medicamente pentru prevenirea formarii de calculi bogati in
calciu :-tiazidele ,ortofosfatul si fosfatul celulozic
Medicamente pt prevenire formarii de calculi bogati in acid
uric:allopurinolul
Medicamente pt prevenirea formarii de calculi bogati in
cistina:inhibitori de ureaza
 Tratament
• Atunci cand durerea este prea mare pentru a fi
suportata, de regula calculul blocheaza tractul urinar sau
exista o infectie concomitenta:
 -litotripsia cu unde de soc extracorporeala (ESWL):
aceasta metoda foloseste ultrasunete care traverseaza
cu usurinta corpul, dar care sunt suficient de puternice
incat sa sparga calculul renal; este metoda cea mai
folosita ca tratament medical al litiazei renale
 -nefro-litotripsia sau nefro-litotomia percutana:
chirurgul plaseaza un tub telescopic in rinichi, prin
intermediul unei incizii mici la nivelul lojei renale si prin
intermediul acestuia extrage calculul (litotomie) sau il
sparge si apoi extrage fragmentele (litotripsie sau litotritie
); aceasta procedura se poate utiliza daca ESWL
esueaza sau calculul are dimensiuni mari
 Tratamanet
 -ureteroscopia: chirurgul introduce de-a lungul tractului
urinar un tub telescopic foarte subtire (ureteroscop) pana
la nivelul calculului, pe care il va extrage sau il va
sparge, si apoi il va extrage cu ajutorul unor instrumente
speciale; uneori este necesar un tub mic, gol pe
dinauntru (stent ureteral) care se plaseaza in ureter
pentru a-l tine deschis si a facilita curgerea urinei
impreuna cu eventualele fragmente de calcul; aceasta
metoda se foloseste mai ales in cazul calculilor care au
alunecat din rinichi in ureter

 -operatia chirurgicala clasica in care chirurgul face o

incizie lateral de stomac, pentru a ajunge la rinichi si a
extrage calculul; metoda este rar folosita in acest
moment.