Balcan Daria Mihaela, Grupa 7, Seria A

Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.Popa Iasi

Anul universitar 2014-2015

Prezentare de caz clinic

Chirurgie cardiaca
I.Datele personale ale bolnavului
Am avut de examinat bolnava A.B.,sex feminin, nascuta in data de 11.12.1993 de profesie
casnica care s-a internat in data de 18. 11. 2014 la Institutul de boli cardiovasculare Prof. Dr.
George I. M. Georgescu IASI cu programare pentru urmatoarele acuze:

dispnee

fatigabilitate la eforturi medii/mici

palpitatii cu ritm rapid

edeme vesperale la membrele inferioare

tulburari de imunitate

II. Istoricul bolii

A. Modalitate de debut
Din relatarile bolnavei reiese ca boala a debutat de la nastere, congenital, cu evolutie
insidioasa.

B. Perioada de stare
De 20 de ani.

C. Starea actuala:

stabila hemodinamic si in urma investigatiilor prezinta resurse necesare pentru

efectuarea operatiei chirurgicale

III. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a

aparatului cardio-vascular.
Antecedente heredo-colaterale : mama sufera de Diabet zaharat tip I
Antecedente fiziologice : prima menstruatie : 12 ani
Sarcini:0
Nasteri:0
Avorturi:0
Antecedente personale patologice:

din relatarile bolnavului reiese ca boala este congenitala, este cunoascuta de la nastere
cu : Defect septal atrial tip ostium secundum sunt stanga-dreapta cu stenoza valvulara
pulmonara si hipertensiune pulmonara de debit.

Conditii de viata si de munca : mediu rural, casnica

Comportament fata de mediu: fumatoare de 7 ani, 1 pachet pe zi, in sevraj timp de 4 luni,
neaga consumul de alcool

IV. Examenul clinic general pe aparate si sisteme:

Stare generala: buna
Stare de constienta: pastrata
Stare de nutritie: normoponderata, IMC=26,4
Talia- 175 cm, greutate: 81 kg
Facies: normal simetric
Tegumente: normal colorate
Mucoase: normal colorate
Fanere: normal implantate
Tesut conjunctiv adipos : normal reprezentat
Sistem limfatic: ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem muscular: normoton, normotrop, normokinetic
Sistem osteo-articular: aparent integru
Aparat respirator: cutie toracica normal conformata, excursii costale
simetrice, murmur vezicular fiziologic, pe toata aria de ascultatie
Aparat cardiovascular: soc apexian in spatiul 5 intercostal lateral stang pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic pe toata aria precordiala grad III/IV
NYHA, cu focarul maxim de ascultatie parasternal spatiul II,III intercostal stang, accentul si
dedublarea fixa a zgomotului II in focarul pulmonarei si artere periferice pulsatile.
Aparat digestiv: cavitate bucala cu mucoasa normal colorata, abdomen
nedureros la palparea superficiala si profunda, mobil cu miscari
respiratorii, prezentand matitate splenica si hepatica, ficat nepalpabil aflat
la rebordul costal drept, tranzit instestinal fiziologic
Ficat, cai biliare, splina : ficat nepalpabil aflat la rebordul costal drept,
splina nepalpabila, sub rebordul costal stang, vezicula biliara inaccesibila
examenului clinic
Aparat uro-genital : loje renale libere,nedureroroase, manevra Giordano
negativa, rinichi nepalpabili, organe genitale externe normal reprezentate
Sistemul nervos, endocrin, organe de simt : reflexe osteo-tendinoase
pozitive , bilaterale , simetrice, orientare temporo-spatiala prezenta, fara
semne de afectare meningeala

V. Examenul local

VI.

l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular si am constatat:

palparea socului apexian in spatiul V intercostal stang
palparea pulsarii VD si a AP parasternal stanga
suflu sistolic pe toata aria precordiala grad III/IV NYHA, cu focarul maxim de
ascultatie parasternal spatiul II,III intercostal stang
accentul si dedublarea fixa a zgomotului II in focarul pulmonarei

In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv

m-am orientat asupra unui diagnostic

malformatie cardiaca congenitala

de probabilitate de:

VII. Analize paraclinice si de laborator:

A. DIAGNOSTIC POZITIV prin:
- Ecografie cardiaca care releva, AD mult dilatat, VD dilatat, VS
micsorat in volum prin dilatarea VD cu functie sistolica normala,
cavitati drepte dilatate, functia sistolica a ventriculului drept normala
, DSA larg(35 mm) cu sunt stanga dreapta in vecinatatea inferioara
de deschidere a venei cave superioare, sept interventricular intact,
retur venos sistemic normal , se vizualizeaza insuficienta de
deschidere a trei vene pulmonare in atriul stan; la nivelul venei
pulmonare: inel dilatat, valva mobile, flux turbulent si Hipertensiune
pulmonara de debit. Fara lichid pericardic si arc aortic normal.
Concluzii: ATS, AD mult dilatat, insuficienta tricuspidiana medie prin
dilatare de inel. Camere drepte fortate presional. VS cu performante
si kinetica pastrate.
- Cataterismul cardiac drept si stang si ventriculografia
dreapta a evidentiat presiune pulmonara usor crescuta, PAP 37/18
(20) mmHg, rezistente pulmonare normale TPVR/TSVR 0.04, stenoza
pulmonara usoara, gradient transvalvular 21 mmHg, cu componenta
strict valvulara. DSA ostium secundum cu sunt exclusive stangadreapta, care incarca circulatia pulmonara de 5 ori (Qp/Qs).
- ECG releva ritm sinusal QxQRSX137 grade, hipetrofie de ventricul
drept si dilatare biatriala
B. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL prin ecografie cardiaca, cateterism
cardiac, CT
C. Analize pentru ECONOMIA GENERALA A ORGANISMULUI SI
STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR:
-HTC 38%
-trombocite 277000 mmc
-Leucocite 124 000 mmc
-glucoza 81 mg%
-uree 25mg %
-creatinina 0,75 mg%
-ionograma: Na 13,9mEq/l, K 4,6mEq/l, Ca 1,22mEq/l
-PTT 36,6
-CPR 0,40
TGO 43 U/L
TGP 17 U/L

VIII. Diagnostic pozitiv: defect de sept atrial de tip ostium

secundum cu sunt stanga dreapta

IX.

Diagnosticul diferential

se face cu ajutorul angioCTului,

ecografiei cardiace si cataterismului si diferentiaza malformatia
congenitala a pacientei de patologii cum ar fi:

- defect de sept atrial tip ostium primum: in aceasta patologie

defectul congenital este localizat mai jos de foramen ovale, la nivel
atrioventricular
- defect de sept atrial de tip ostium venos: cu localizare inalta la
nivelului septului interatrial aproape de varsarea venei cave superioare
- defect de sept interventricular cu sunt stanga dreapta: exista o
comunicare anormala intre cei doi ventriculi

X. In cele din urma am stabilit diagnosticul definitiv de defect

de sept atrial de tip ostium secundum cu sunt stanga dreapta, stenoza
valvulara pulmonara usoara si HTP de debit.

XI. Boala are indicatie chirurgicala cu caracter absolut.

XII. EVOLUTIA NETRATATA duce la complicatii pana la moarte
subita.
Complicatiile pot fi: HTP, Sindromul Eisenmenger, insuficienta cardiaca,
emboli si tromboze pulmonare, emboli paradoxale, abces cerebral, infectii
pulmonare, hemoptizii, infarct miocardic, tulburari de ritm (aritmii atriale).

XIII. TRATAMENTUL BOLII este medico-chirurgical:

Tratamentul medical: vizeaza in special complicatiile si infectiile
pulmonare, insuficienta cardiaca si aritmiile.
Tratamentul chirurgical: consta in sutura sau inchiderea defectului cu un
petec de pericard autolog.

XIV.Pregatirea preoperatorie:

Hemoleucograma, examen ORL ,examen

stomatologic, examen radiologic , masurarea si notarea temperaturii, masurarea si notarea
pulsului, observarea si notarea respiratiei (la indicatia medicului), masurarea si notarea T.A.,
observarea diurezei, observarea scaunului, ingrijiri igienice, intrerupere alimentatie, clisma
evacuatorie

XV. Momentul operator este optim .

XVI. Riscul operator

pe scara ADRIANI MOOREE este 2 (bolnav tanar,operatie

mare).

XVII. Anestezia propusa este anestezie generala indusa prin masca in urma intubajului
oro-traheal. Se prefera acest tip de anestezie in vederea anumitor examene de durata sau
dureroase, cu scopul de a imbunatati confortul pacientului si a asigura o calitate tehnica
suficienta. Complicatiile posibile ale anesteziei sunt de gradul 4.

XVIII. Operatia propusa este de inchidere a DSA tip cavo-cav cu petec de pericard
autolog.

XIX. Tehnica operatorie:

Dispozitivul operator este reprezentat de Prof. Dr. Tinica Grigore medic chirurg principal,
Prof. Dr. Tamen Iosif, medic operator, II Dr. Tarus Andrei M. medic operator III. Pacient
asezat in decubit dorsal, se practica sternotomia
Descrierea operatiei:
1. Sternotomie partiala inferioara minim invaziva
2. Canularea cavelor si a aortei dupa heparinizare
3. Bypass cardiopulmonar standard. Pacient indus hipotermic pana la
aproximativ 32 grade Celsius. Se opreste inima in diastola cu o
solutie de cardioplegie prin introducerea unui ac la baza aortei si
crosa se clampeaza
4. Se realizeaza o atriotomie prin urechiusa dreapta, iar AD este
deschis cu o incizie oblica intre canule, dupa care se retrag canulele
5. Defectul septal este prea larg pentru a se efectua inchiderea prin
sutura directa si astfel se utilizeaza un petec de pericard autolog,
reducand riscul de tromboembolism si endocardita. Dupa tratarea cu
glutaraldehida, petecul e suturat pe mardinile defectului septal
folosind sutura continua cu polipropilen. Suturarea incepe din partea
inferioara a defectului permitand eliminarea aerului din AS. Se
elibereaza crosa aortei
6. Se inchide atriotomia si se scoate de pe bypass
7. Crearea unei ferestre pleuropericardice prin introducerea unui tub de
dren sub incizia principala
8. Inchiderea sternotomiei
Complicatii intraoperatorii posibile sunt hemoragie, stop cardiorespirator

XX. Ingrijiri post-operatorii

Asigurarea echilibrului hidro-electric prin perfuzie cu glucoza, Furosemid 1%- 45mg/zi ,
Dobutrex 250 mg/250 ml de diluant , pentolin 200 mg de 3 ori pe zi timp de o sptmn
Pansamentul plagii- odata la 2 zile.
AVL la 6 ore timp de 5 zile.
Scoaterea tuburilor de dren toracice in ziua 4 post-operator
Scoaterea firelor de sutura la 18 zile post-operator
Mobilizarea pacientului se realizeaza dupa 24h de la operatie cu urmatoarele
containdicatii:evita decubitul lateral, hiperextensiee toracica, evita efort sustinut.
Alimentatia se reia dupa detubare cand pacientul poate sa respire singur.

XXI.Complicatii post-operatorii precoce

Generale:
Sangerare (tamponare cardiaca)
Aritmii (fire pacer-maker)
Moarte subita - resuscitare
AVC (daca nu a fost bine heparinat)

Locale: dehiscenta de plaga

XXII. Complicatii postoperatorii tardive

Generale:
Endocardita Tratata medicamentos
Mediastinita prin drenaj-lavaj cu antibiotic si chirurgical
Moarte subita
Locale: dehiscenta de stern
Fractura de stern

XXIII. Prognostic: bun, nu are decompensare, nu prezinta insuficienta cardiaca,

fractie de ejectie buna.

qvo ad vitam - favorabila

qvo qd sanationem afectata pana la recupararea completa
qvo ad laborem afectata, se recomanda activitatii fizice sustinute