An universitar 2011-2012

Alegerea chimioterapicelor antibacteriene n funcie de capacitatea de a traversa barierele fiziologice sau n funcie de boli asociate
1. Chimioterapicele antibacteriene care traverseaz bariera hemato-encefalic Penicilinele traverseaz bariera hemato-encefalic: o foarte greu prin meningele normal, foarte uor prin meningele inflamat; o concentraiile mari n LCR sunt neurotoxice (clinic: convulsii, tremor, agitaie, nelinite); Cefalosporinele de generaia a-III-a i a-IV-a se concentreaz n LCR; Carbapenemele neurotoxicitate: convulsii (la vrstnici, alcoolici i n insuficiena renal cronic); Monobactamele neurotoxicitate; Aminoglicozidele ototoxicitate; Cloramfenicol, Tiamfenicol se concentreaz n LCR; Tetraciclinele (Minociclina, Doxiciclina) toxicitate vestibular; Chinolone de generaia I stimuleaz SNC (convulsii, n cazul supradozrilor); Chinolone de generaia a III-a cefalee, vertij, insomnii; Sulfonamidele traverseaz bariera hemato-encefalic n absena inflamaiei; Trimetoprim traverseaz barierele fiziologice; Izoniazida, Metronidazolul se concentreaz n LCR; Izoniazida nevrite periferice; fenomene toxice la nivelul SNC (insomnie, stare de agitaie psihomotorie, convulsii, psihoze); Rifampicina traverseaz n cantitate mic prin bariera hemato-encefalic; Etambutol traverseaz prin meningele inflamat; determin nevrite optice, reduce acuitatea vizual, uneori, leziuni retiniene; Etionamida neurotoxicitate; Capreomicina ototoxicitate; Cicloserina neurotoxicitate dependent de doz: cefalee, tremor, psihoze acute, convulsii. 2. Chimioterapicele antibacteriene contraindicate n insuficiena renal Penicilina G potasic contraindicat n insuficiena renal i aritmii (risc de tulburri de ritm); Cefalosporinele de generaia I i a II-a contraindicate n insuficiena renal; Carbapenemele contraindicate n insuficiena renal; Monobactamele nefrotoxicitate; Aminoglicozidele nefrotoxicitate; Aminociclitolii (Spectinomicina) nefrotoxicitate; Fosfomicina contraindicat n insuficiena renal; Polimixinele contraindicate n insuficiena renal; Cloramfenicolul, Tiamfenicolul contraindicate n insuficiena renal; Macrolidele: Claritromicina, prin metabolitul su activ, determin nefrotoxicitate contraindicat n insuficiena renal; precauii pentru celelalte macrolide; Tetraciclinele sindrom Fanconi (acidoz tubular renal); contraindicate n insuficiena renal; Acid fusidic nefrotoxicitate;
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru

An universitar 2011-2012

Chinolonele de generaia a III-a nefrotoxicitate; Sulfonamidele i Trimetoprim contraindicate n insuficiena renal; Nitrofuranii contraindicai n insuficiena renal; Derivaii de chinolein: Cliochinol, Clorchinaldol; Capreomicina nefrotoxicitate; Rifampicina proteinurie, cilindri proteici n urin, uneori necroz tubular renal acut; Etambutol n insuficiena renal se scade doza la .

Nu este necesar ajustarea dozelor n insuficiena renal pentru medicamente cu eliminare n principal biliar (izoxazolilpeniciline, Nafcilina, aminopeniciline, Doxiciclina). Penicilinele - T1/2: crete n caz de insuficien renal. Pentru penicilinele naturale, carboxipeniciline, ureidopeniciline i Meticilin este necesar ajustarea dozelor n insuficiena renal. La pacienii cu insuficien renal, dozele mari de peniciline determin convulsii. 3. Chimioterapicele antibacteriene contraindicate n insuficiena hepatic Oxacilina, carboxipenicilinele hepatotoxicitate; Cefalosporinele de generaia a-III-a i a-IV-a contraindicate n insuficiena hepatic; Monobactamele creterea transaminazelor serice; Cloramfenicolul, Tiamfenicolul contraindicate n insuficiena hepatic; Macrolidele: Eritromicina, Azitromicina, Roxitromicina, Rovamicina, Josamicina contraindicate n insuficiena hepatic; Claritromicina cu precauie n insuficiena hepatic; Lincosamidele hepatotoxicitate; Acidul fusidic hepatotoxicitate, icter; Trovafloxacin hepatite acute, insuficien hepatic; Ketolide (Telitromicina) creterea transaminazelor; Oxazolidinone (Linezolid, Eperozolid) creterea transaminazelor; Doxiciclina contraindicat n insuficien hepatic; Derivaii de chinolein: Cliochinol, Clorchinaldol; Izoniazida hepatotoxicitate: creterea transaminazelor, hepatite acute, dureri n hipocondrul drept, scderea apetitului, greuri, vrsturi, icter; Rifampicina icter colestatic, hepatite; Pirazinamida hepatotoxicitate; Etionamida hepatotoxicitate; Amithiozon hepatotoxicitate; Nitroimidazoli: Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol, Secondizole pruden n disfuncii hepatice severe. 4. Chimioterapicele antibacteriene contraindicate n insuficiena cardiac sever Derivaii de chinolein: Cliochinol, Clorchinaldol contraindicai n hipertensiunea arterial, aritmii, insuficiena cardiac sever; Penicilina G sodic contraindicat n insuficiena cardiac, aritmii, hipertensiunea arterial. Penicilina G potasic contraindicat n aritmii; Eritromicina prelungirea intervalului QT; Chinolonele de generaia a III-a prelungirea intervalului QT: Grepafloxacin (+ aritmii cardiace); Sparfloxacin, mai rar, Gatifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin.

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru

An universitar 2011-2012

5. Chimioterapicele antibacteriene contraindicate n diabetul zaharat Chinolonele de generaia I hiperglicemie, glicozurie la pacienii cu diabet zaharat; Chinolonele de generaia a III-a (Gatifloxacin) hiperglicemie la pacienii cu diabet zaharat i la cei care primesc antidiabetice orale. 6. Chimioterapicele antibacteriene care afecteaz cartilajele de cretere Tetraciclinele se concentreaz n oase, dini, cartilaje, lichid sinovial; Chinolonele de generaia a III-a lezarea cartilajelor de cretere, artropatii (sunt contraindicate la persoanele sub 18 ani), risc de ruptur a tendonului achilean.

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru

An universitar 2011-2012

Alegerea chimioterapicelor antibacteriene n funcie de spectrul antibacterian (H. pylori, K. pneumoniae, S. aureus, Ps. aeruginosa)
Ageni chimioterapici cu efect anti-Helicobacter pylori: aminopeniciline (Ampicilina, Amoxicilina); macrolide (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina); Ciprofloxacin; Tetraciclina; Metronidazol. Asocieri folosite n tratamentul bolii peptice cu H. pylori: Amoxicilina (Ampicilina) / Claritromicina (Azitromicina, Eritromicina) + Metronidazol + inhibitor de pomp de protoni (Omeprazol) / derivat de prostaglandin PGE1 (Misoprostol); Amoxicilina (Ampicilina) + Claritromicina (Azitromicina, Eritromicina) / Metronidazol + inhibitor de pomp de protoni (Omeprazol) / derivat de prostaglandin PGE1 (Misoprostol). Ageni chimioterapici activi fa de K. pneumoniae: De elecie: Cefotaxime/Ceftriaxone + Gentamicin o cefalosporinele de generaia a-III-a sunt medicamente de elecie pentru infeciile severe cu K. pneumoniae): Cefotaxime, Ceftriaxone; Alternative: o fluorochinolone: Ciprofloxacin; o ureidopeniciline: Piperacilina, Mezlocilina, Piperacilina + Tazobactam; o cefalosporine de generaia I, de generaia a-II-a, de generaia a-IV-a; o carbapeneme (sunt foaarte active): Imipenem + Cilastatin, Meropenem; o monobactame: Aztreonam; o aminoglicozide (Amikacin) n combinaie cu peniciline sau cefalosporine; o sulfonamide. Ageni chimioterapici activi fa de S. aureus: De elecie peniciline antistafilococice: izoxazolilpeniciline (Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina); Meticilina; Nafcilina. Alternative: o cefalosporine de generaia I, de generaia a II-a, de ggeneraia a III-a; o fluorochinolone: Ciprofloxacin, Levofloxacin; o Amoxicilina + Acid clavulanic, Ticarcilina + Acid clavulanic, Piperacilina + Tazobactam; o Acid fusidic; o Lincosamide (Lincomicine): Lincomicina, Clindamicina; o Aminoglicozide: Gentamicina; o Streptogramine: Quinupristin, Dalfopristin; o Carbapeneme: Imipenem + Cilastatin, Meropenem; o Oxazolidinone: Linezolid, Eperozolid; o Cotrimoxazol; o Rifampicina.

ef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc

An universitar 2011-2012

Pentru S. aureus rezisteni la Meticilin: De elecie chimioterapice antibacteriene glicopeptidice: Vancomicina, Teicoplanin; Alternative: o Acid fusidic; o Lincosamide (Lincomicine): Lincomicina, Clindamicina; o Aminoglicozide: Gentamicina; o Streptogramine: Quinupristin, Dalfopristin; o Carbapeneme: Imipenem + Cilastatin, Meropenem; o Cotrimoxazol; o Rifampicina; o Oxazolidinone: Linezolid, Eperozolid; o Ketolide: Telitromicina. Ageni chimioterapici activi fa de P. aeruginosa: De elecie Ceftazidim + Amikacin/Tobramicin. Alternative: o carboxipeniciline: Ticarcilina, Ticarcilina + Acid clavulanic; o ureidopeniciline: Piperacilina, Mezlocilina, Piperacilina + Tazobactam; o unele cefalosporine de generaia a III-a: Cefoperazone, Ceftazidime; o cefalosporine de generaia a-IV-a: Cefepime; o carbapeneme: Imipenem + Cilastatin, Meropenem; o monobactame: Aztreonam; o polimixine: Polymixina B, Colistin; o aminoglicozide: Gentamicina, Amikacina, Tobramicina; o fluorochinolone: Ciprofloxacin, Levofloxacin.

ef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc

An universitar 2011-2012

Interaciuni ale derivailor imidazolici (antifungici, antiparazitari)

1. Chimioterapice antifungice: cu administrare sistemic: Ketoconazol, Miconazol, Econazol, Clotrimazol, Isoconazol; cu administrare local: Ketoconazol, Miconazol, Econazol, Clotrimazol. Ketoconazol Crete concentraia plasmatic a antidiabeticelor orale, anticoagulantelor orale. Crete toxicitatea Ciclosporinei, Fenitoinei, Terfenadinei, Astemizolului. Rifampicina i scade concentraia plasmatic. Cimetidina, antiacidele i scad absorbia.

2. Chimioterapice antiparazitare: nitroimidazoli: Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol, Secondizole: o tratamentul infeciilor cu protozoare (amoebiaz, leishmanioz, trichomoniaz) de elecie pentru tratamentul abceselor hepatice cu amoebe i amebome sau infecii extraintestinale; o n dracunculiaze Metronidazol are i aciune antiinflamatoare; derivai de benzimidazol: Albendazol, Mebendazol, Tiabendazol: o tratamentul infeciilor cu helmini (helmintiaze). Metronidazol: poteneaz efectele anticoagulantelor orale cumarinice; crete toxicitatea litiului. Fenitoin i Fenobarbital accelereaz eliminarea Metronidazolului. Cimetidina scade clearance-ul plasmatic al Metronidazolului.

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru

An universitar 2011-2012

Grupe de ageni activi farmacologic indicai n tratamentul glaucomului

1. Stimulante ale componentei parasimpatice a SNV 1.1. Parasimpaticomimetice cu aciune direct (agoniti ai receptorilor colinergici M): Acetilcolina; alcaloizi naturali: Pilocarpina (de elecie pentru criza de glaucom); esteri sintetici ai colinei: Carbacol (este agonist al receptorilor M i eliberator de acetilcolin din depozitele celulare), Betanecol; 1.2. Parasimpaticomimetice cu aciune indirect (inhibitori ai acetilcolinesterazei) compui naturali: Fisostigmina (Eserina); derivai de semisintez i sintez: o cu aciune de durat medie: Demecarium; o cu aciune de lung durat: Ecotiofat. 2. Stimulante ale componentei simpatice a SNV 2.1. Cu aciune stimulatoare asupra SNV simpatic Adrenalina (Epinefrina): pentru aciunea direct de agonist pe receptorii 1 este indicat n glaucom. 2.2. Cu aciune inhibitoare asupra SNV simpatic Blocante (antagoniti competitivi) ale receptorilor (-blocante): o blocante semiselective 1, 2 (1, 2-blocante): fr activitate simpaticomimetic intrinsec (fr ASI): Timolol; cu activitate simpaticomimetic intrinsec (cu ASI): Carteolol; o blocante selective 1 (1-blocante): fr ASI: Betaxolol; cu ASI: Acebutolol, Celiprolol. Neurosimpaticolitice: o stimulante ale receptorilor 2 presinaptici i imidazolinici I1: Clonidina, Apraclonidina, Brimonidina, Dexmedetomidina. 3. Derivai de prostaglandin PGF2: Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost; 4. Diuretice: inhibitori de anhidraz carbonic: Acetazolamida, Dorzolamida; diuretice de ans: Acid etacrinic; 5. Canabinoizi: n terapie este utilizat soluia oftalmic coninnd 2% delta-9-tetrahidrocanabinol; extracte de THC (de exemplu, Sativex) sau derivai de THC, cum ar fi, nabilone i dronabinol, sunt folosite n clinic pentru tratarea mai multor afeciuni, cum ar fi, greurile si vrsturile induse de chimioterapia antineoplazic, scleroza multipl i glaucomul; pentru tratamentul glaucomului cu unghi deschis a fost propus tratament fie cu delta9-tetrahidrocanabinol (THC), n capsule administrate pe cale oral, fie cu marijuana administrat pe cale inhalatorie; dexanabinol, dexanabinone, sinnabidol, PA 50211, PRS 211007 sunt tetrahidrocanabinoizi sintetici, fr aciune psihotrop; dexanabinol nu are activitate cannabimimetic i este un antagonist funcional al receptorilor NMDA, cu efecte antioxidante i anti-tumorale (avnd proprieti de factor de necroz tumoral-alfa); dexanabinol se afl n studii clinice pentru tratamentul leziunilor cerebrale traumatice (traumatisme cranio-cerebrale) i afectarea uoar a funciei cognitive, glaucom; de
Prof. Dr. Catalina Elena Lupusoru, sef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc

An universitar 2011-2012

asemenea, se afl n stadiul cercetrilor preclinice pentru potenialul terapeutic n scleroza multipl; experimentele pe animale de laborator au demonstrat c, cannabigerol i derivaii canabinoizi nrudii pot avea potenial terapeutic pentru tratarea glaucomului, facilitnd drenarea umorii apoase; Nabilone dezvolt toleran la o sptmn dup administrarea topic, sub form de colir (cercetri experimentale pe iepuri).

Interaciuni ale antiacidelor

Antiacidele scad absorbia gastro-intestinal pentru: Digoxin, tetracicline, chinolone de generaia a III-a, Ketoconazol, Itraconazol, compui cu fier, Acid urosodeoxicolic, Acid chenodeoxicolic. Antiacidele inactiveaz Sucralfatul (este necesar un interval de 2 ore ntre administrarea sucralfatului i a antiacidelor pentru evitarea acestei interaciuni).

Prof. Dr. Catalina Elena Lupusoru, sef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc

An universitar 2011-2012

Grupe de ageni activi farmacologic cu aciune inhibitoare la nivelul musculaturii netede digestive
Antispastice indicate n tratamentul afeciunilor gastro-intestinale 1. Antimuscarinice: alcaloizi naturali: Atropina, Scopolamina; derivai de sintez sau semisintez: o amine cuaternare: antispastice i antiemetice: Butilscopolamina; antispastice: Propantelina, Metantelina, Metscopolamina, Clidinium, Isopropamida, Mepenzolat, Glicopirolat, Oxifenonium, Tridihexetil; o amine teriare: antispastice: Oxifenciclimin; antispastice indicate n colonul iritabil: Diciclomin (Dicicloverine); o combinaii: Scobutil compus(+) (Butilscopolamina + Noraminofenazon). 2. Derivai izochinoleinici din opiu (inhibitori ai 5-fosfodiesterazei = PDE-5): Papaverina. 3. Antimuscarinice i blocante ale canalelor de calciu: Drotaverine, Mebeverine, Alverine, Rociverine. Antidiareice 1. Derivai de sintez ai opioizilor, agoniti cu afinitate slab pe receptorii opioizi : Loperamid; Difenoxilat; Difenoxin (metabolit al Difenoxilat). 2. n experiment clinic: agoniti ai receptorilor 2 presinaptici centrali (Clonidina).

Prof. Dr. Catalina Elena Lupusoru, sef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc

Farmacologie an universitar 2012-2013

Intoxicaia acut cu substane corozive

Intoxicaia cu substane caustice se produc voluntar (n scop suicidal) sau accidental n mediul casnic (confuzie cu buturile alcoolice) sau n industrie. Ptrunderea toxicelor n organism se face n mod frecvent prin ingestie, i mai rar pe cale cutanat sau respiratorie (avarii industriale cu vapori de acizi i baze). Ingestia de substane corozive concentrate determin frecvent complicaii, att la nivelul structurilor adiacente, ct i la nivel sistemic. Acizii au aciune asupra structurilor biologice prin intermediul H+ care produce coagularea, precipitarea, deshidratarea proteinelor, necroz de coagulare. Prezint aciune local i sistemic. Sistemic, determin dezechilibre ionice, acido-bazice (acidoz), tulburri respiratorii i circulatorii, i leziuni hepatorenale. Acidul acetic acioneaz att local ct i general, producnd hemoliz i leziuni renale. Doza letal este de 10-20 g acid acetic glacial. Acidul azotic este puternic coroziv i oxidant. Doza letal este de 3-5 g. Acidul clorhidric este coroziv al tegumentelor i mucoaselor. Doza letal este de 10-15g. Acidul sulfuric este coroziv. Doza letal este de 5-10 g. Manifestri clinice ale intoxicaiei acute cu acizi Imediat dup ingestie, apar dureri atroce la nivelul mucoasei tractului gastrointestinal, dificulti de deglutiie, sete intens, colici abdominale intense, vrsturi sanguinolente, cu fragmente de mucoas necrozate, scaune sanguinolente. Starea general se altereaz progresiv, pacientul prezentnd dispnee, transpiraii reci, cianoz, tahicardie. Decesul se produce prin oc toxic, colaps sau edem glotic. Contactul cu pielea produce nti eritem, apoi arsuri chimice i vezicule. Dac pacientul supravieuiete, frecvent apar complicaii imediate, reprezentate de: edem pulmonar acut toxic, perforaii la diferite niveluri ale tractului gastrointestinal, pneumonii chimice, mediastinite, pleurezii, peritonite, sau complicaii tardive, precum: stenoze cicatriciale la nivelul esofagului sau stomacului, neoplasme. Tratamentul const n urmtoarele: - de urgen: diluarea ct mai rapid a acidului cu ap potabil, lapte sau albu de ou (este controversat) i administrare de analgezice. Contraindicaii: provocarea vrsturii i spltura gastric. Bazele (alcalii caustici) produc necroz de lichefiere la nivelul esuturilor cu care vin n contact, riscul de perforaie fiind foarte crescut, iar stenozele cicatriceale mult mai grave. Intoxicaia se produce accidental, prin ingestie sau voluntar, n scop suicidal. Intoxicaii frecvente sunt produse de: - carbonatul de sodiu (soda de rufe) (doza letal este de 30g); - carbonatul de potasiu (doza letal este de 15g); - hidroxidul de amoniu; - cei mai puternici compui caustici sunt hidroxidul de sodiu (soda caustic) i hidroxidul de potasiu (doza letal este de 7-10g). Tabloul clinic este similar celui din intoxicaia cu acizi. Manifestrile sistemice sunt asemntoare intoxicaiei cu acizi, fiind reprezentate de: tulburri ale echilibrului acido-bazic (alcaloz), tulburri hidro-electrolitice, tulburri nervoase i renale. Starea de oc se poate instala foarte rapid, chiar la cteva ore dup ingestie.
ef lucr. Dr. Liliana Taru

10

Farmacologie an universitar 2012-2013

La contactul cu pielea i mucoasele, alcalii caustici provoac leziuni corozive superficiale. Intoxicaia cu baze poate prezenta aceleai complicaii imediate sau tardive, ca i intoxicaia cu acizi. Tratamentul const n urmtoarele: - de urgen: neutralizarea bazei cu acid acetic diluat (controversat) sau zeam de lmie; - tratament simptomatic (pentru esofagit acut coroziv); - tratament de susinere a funciei respiratorii i circulatorii. Sunt contraindicate: provocarea vrsturii i spltura gastric, pentru a nu perfora esofagul sau stomacul.

ef lucr. Dr. Liliana Taru

11