II Torace

6. Neoplasmul pulmonar

Introducere:
Neoplasmul pulmonar este o malignitate comuna, iar imagistica este folosita la acesti pacienti
pentru a determina extensia anatomica a bolii si managmentul therapeutic adecvat. Imagistica are un
rol important, fiind specifica in detectarea, diagnosticarea si stadializarea bolii, ca de asemenea in
obiectivarea raspunsului terapeutic si monitorizarea recidivelor tumorale post tratament. Imagistica
prin CT este un element important in managmentul pacientilor cu neoplasm pulmonar. PET-ul
folosind FDG, un analog D-glucoza marcat cu fluorine-18 completeaza investigarea prin radiologie
conventionala in cazul pacientilor cu neoplasm pulmonar si este folosita de rutina pentru detectarea
metastazelor ganglionare si extratoracice. Acest capitol urmareste cele doua forme histologice
majore de cancer pulmonar: non-microcelular si cel cu celule mici si sublineaza utilizarea adecvata
a CT-ului, RMN-ului si a PET-ului in managmentul pacientilor.

Epidemiologie si factori de risc:

Societatea Americana de Cancer (ACS) estimeaza ca 221130 de cazuri noi de cancer pulmonar vor
fi diagnosticate in SUA in anul 2011. Totusi numarul cazurilor noi la barbate a scazut de la
102/100000 in 1984 la 71,8 in 2007, incidenta la femei a continuat sa creasca de la 1960. Cu toate
acestea, rata cresterii la femei se apropie de un platou cu 50,2/100000 de cazuri noi in 2004. Rata de
mortalitate anuala la barbati a scazut de la jumatatea anului 1990 cu aproximativ 2% anual, intrucat
rata la femei a ramas stabile din 2003, dupa o crestere continua timp de cativa ani. Cu toate acestea,
cancerul pulmonar ramane cauza principala de deces asociat cancerului atat la femei cat si la barbati
in SUA, iar ACS estimeaza ca va ajunge pana la 27% in 2011.
Cel mai important factor de risc in dezvoltarea cancerului pulmonar este fumatul de tigari; se
estimeaza ca 85% pana la 90% din cancerul pulmonar la barbate si 80% la femei sunt associate
fumatului. Expunerea involuntara la fumat este de asemenea asociata cu o crestere a riscului de
neoplasm pulmonar, iar o metaanaliza ce cuprinde 22 studii a aratat o crestere cu 24% a riscului de
cancer pulmonar in randul muncitorilor expusi la fumul de tutun din mediu. Expunerea la
particulele si substantele chimice din mediu reprezinta un factor de risc additional, iar expunerea la
gazul radioactiv radon este cel mai important factor de risc dupa fumatul de tigari. Expunerea la
azbest este un factor de risc pentru neoplasmul pulmonar; pana la 33% dintre cancerele pulmonare
care apar la fumatorii expusi la azbest rezulta din efectul sinergic al celor 2 carcinogene. Totusi,
riscul cancerului pulmonar datorat expunerii ocupationale la azbest depinde de durata, concentratia,
tipul de fibre, iar cresterea riscului poate fi limitata la cei cu evidente radiologice de azbestoza si
fumatori.
Factori de risc aditionali in dezvoltarea cancerului pulmonar sunt si expunerea la radiatiile
ionizante, arsenic, eter clorometil, crom, ulei isopropyl, nichel, beriliu, cupru, cloroprene si clorura
de vinil. In cele din urma, susceptibilitatea genetica la neoplasmul pulmonar poate reprezenta un
important factor de risc. In cancerul pulmonar apar diferite mutatii genetice si exista o asociere
stransa intre mutatiile KRAS in adenocarcinoma si fumat. Mutatii ale genei EGFR (receptori ai
factorului de crestere epidermal) par sa aiba o asociere stransa cu ADK, in mod particular cu
subtipul carcinomul cu celule bronhoalveolare. In ciuda factorilor multigenici ce influenteaza
metabolismul carcinogen, o parte a cromozomului 6q creste riscul cancerului pulmonar, in mod
particular la nefumatori si fumatoria ocazionali si exista dovezi ca un locus al 15q25 predispune la
cancer pulmonar.

Patologie:
Cancerul pulmonar este impartit de Organizatia Mondiala a Sanatatii (WHO) in doua categorii
majore histologice : NSCLC(carcinom pulmonar fara cellule mici) si SCLC(carcinomul pulmonar
cu cellule mici). In raport cu cele mai differentiate parti ale tumorii, NSCLC este impartit in 3 tipuri
histologice: SCC (carcinomul scuamo-celular), adenocarcinomul si carcinomul cu celule mari.
Unele NSCLC au caracteristici imunohistochimice si/sau de ultrastructura de diferentiere
neuroendocrina si sunt considerate NSCLC cu diferentiere neuroendocrina. Aceste malignitati sunt
diferentiate fata de tumorile neuroendocrine ale plamanului (carcinoid tipic, carcinoid atipic,
carcinomul neuroendocrine cu cellule mari, SCLC) prin absenta la microscopie a palisadelor
periferice ale cuibului tumoral ale trabeculelor, si prin nonreactivitate la markerii neuroendocrine la
IHC.

Clasificarea histologica a neoplasmului pulmonar:

 Carcinom scuamocelular (papilar, cellule clare, cellule mici, bazaloid)
 Adenocarcinom
Subtipuri:
-Adenocarcinom mixt
-Adenocarcinom acinar
-Adenicarcinom papilar
-Carcinom bronhoalveolar (nonmucinos, mucinos, mixt)
 Adenocarcinom solid cu productie de mucus (fetal, cellule clare, inel cu pecete, coloid)
 Carcinom cu cellule mari (neuroendocrine, basaloid,limfoepitelioma-like, cellule clare,
cellule mari cu fenotip rabdoid)
 Carcinom adenoscuamos
 Carcinom cu cellule mici

 Carcinomul scuamocelular (SCC):

SCC reprezinta aproximativ 30% dintre cancerele pulmonare. Apar in mod tipic ca o masa
endobronsica centrala si se manifesta frecvent ca o pneumonie post-obstructiva sau atelectazie.
Aproximativ 1/3 din SCC apar dincolo de bronchia segmentara si atinge de obicei intre1-10 cm.
Fata de celelate tipuri histologice, SCC este cel mai frecvent cel ce formeaza cavitati. Histologic,
SCC creste in cuiburi, in stroma desmoplastica, iar celulele tumorale prezinta keratinizare, formare
de punti intercelulare si perle scuamoase.

 Adenocarcinomul:
Adenocarcinomul este cel mai frecvent tip histologic si reprezinta aproximativ 50% dintre
toate cancerele pulmonare. ADK se manifesta cel mai frecvent ca un nodul pulmonar solitar,
periferic, cu margini neregulate sau spiculate, ca un rezultat al invaziei parenchimatoase si asociata
raspunsului fibrotic. Nodulii sunt de obicei atenuati de tesuturi moi, iar cavitatea este rara. Cu toate
acestea, ADK care se manifesta ca , solid sau mix sunt depistate cu o frecventa crescuta. Din punct
de vedere histologic, ADK pulmonar este clasificat dupa IASLC/ATS/ERS 2011. Aceasta strategie
noua de clasificare se bazeaza pe o cercetare multidisciplinara a diagnosticarii ADK pulmonar, care
cuprinde elemente clinic, moleculare, radiologice si chirurgicale, dar se bazeaza in primul rand pe
histologie. Aceasta clasificare noua ofera criterii de diagnostic si o terminologie uniforma, in special
pentru tumorile cunoscute ca si BAC (carcinoma bronhioloalveaolar), ca si apropiere catre
specimenele mici de la biopsie. Pentru specimenele rezecate, noua clasificare cuprinde leziunile
preinvasive (ADK in situ <3 cm, solitar, cu crestere lepidica, BAC), ADK cu invazie minima <3cm
cu crestere lepidica predominanta si invazie ≤ 5 mm, ADK invaziv si variante de ADK invaziv. AIS
si MIA sunt de regula nonmucinoase, dar rar pot fi si mucinoase. ADK invasive sunt clasificate
dupa tipul predominant: lepidic, acinar, papilar, micropapilar si solid.