Student : Baltig Emanuel , MG V , seria C , grupa 27

Optional : Hematologie Pediatrica

Sferocitoza ereditara
(boala Minkowski-Chauffard)
Definitie si epidemiologie:

Boala Minkowski-Chauffard este o anemie hemolitica prin anomalii ale membranei eritrocitare fiind
cea mai frecventa anemie hemolitica constitutionala la populatie din Europa de Nord (frecventa de
aproximativ 1/5000 in populatia generala) . Este o boala familiala, ereditara, cu transmitere predominant
autozomal dominanta (75% din cazuri), restul de 25% din cazuri nu au antecedente familiale, in aceasta
situatie discutandu-se penetranta variabila a genei, aparitia dupa o mutatie de novo sau existenta unei
forme autozomal recisive foarte rare.
Variabilitatea transmisiei ereditare a bolii este legata de heterogenitatea substratului moleculr al
anomaliei de membrana.
Sferocitoza ereditara este o maladie genetica cauzata de diferite mutatii ale unor gene care codifica
proteine structurale ale membranei eritrocitare. In mod normal eritrocitul are o forma discoida, fapt ce ii
confera importante caracteristici. Pierderea spectrinei de exemplu duce la pierderea formei normale a
hematiilor care devin sferice, balonizate si ca o consecinta a acestui fapt nu mai pot patrunde prin vasele
de calibru foarte mic si ohemoliza accentuata.

Patogenie:

Aparitia bolii este legata de o anomalie a membranei eritrocitate care conditioneaza doua caracteristici
patologice esentiale ale hematiilor:
A) Permeabilitatea anormal de crescuta pentru Na a membranei eritrocitare, care conduce la
supraincarcarea metabolismului energetic eritrocitar ( prin suprasolicitarea pompei cationice ATP-
dependente ) , la imbatranirea prematura a eritrocitelor si la sechestrarea si distrugerea selectiva a
acestora in splina ( hemoliza exagerata, scurtarea duratei de viata a hematiilor, care se normalizeaza,
practic, dupa splenectomie). Circulatia prin splina implica contactul cu un mediu metabolic nefavorabil
pentru sferocite ( hipoxie stagnanta, acidoza metabolica) iar pasajul repetat duce la sechestrarea si
distrugerea lor. Sferocitul este relativ rigid si trece cu dificultate prin deschiderile mici dintre cordoanele
si sinusurile splinei.
B) Fragilitatea osmotica crescuta a eritrocitelor: substratul molecular al anomaliei de membrana este
heterogen, cel mai frecvent este vorba de un deficit al proteinelor de legatura (ankrina) care leaga
spectrina ( proteina majora a scheletului eritrocitar, formand baza stratului bilipidic al membranei si
asigurand stabilitatea formei eritrocitului). Au fost identificate insa si cazuri cu anomalii cantitative sau
calitative ale spectrinei, cu deficite ale proteinei 4.2. (proteina de legatura cu membrana eritrocitara) sau
deficite ale proteinei 3 ( proteina implicata in schimbul cationilor)

Etiologia sferocitozei ereditare este complexa, pana in prezent fiind descoperite mutatiile a cinci
gene:

Gena pentru ankirina I (ANK1) situata pe cromozomul 8 poate avea aproximativ 40 de mutatii
(mutatii nonsense sau cu decalarea cadrului de lectura). Mutatii ale acestei gene sunt prezente la mai
mult de jumatate dintre bolnavii cu sferocitoza.
Gena spectrinei b (SPTB) situata pe bratul lung al cromozomului 14 poate fi afectata de peste 20 de
mutatii diferite la circa o cincime dintre bolnavi. Ransmiterea este de tip dominant.
 Gena schimbatorului de anioni tip I (SLC4A1) situata pe cromozomul 17 este interesata de mutatii la
un procent de 15-20 % dintre bolnavi. S-au descries mai bine de 50 de mutatii marea majoritate
constand in substitutii ale unui singur aminoacid. Transmiterea este recesiva, bolnavii putand fi
homozigoti sau heterozigoti compusi.
Gena proteinei 4.2 (EPB42) este afectata la un numar foarte redus de bolnavi avand transmitere
recesiva.
Gena spectrinei a (SPTA1) este afectata intr-un numar foarte redus de cazuri care insa sunt extrem de
severe.

Clinica:

Debutul bolii se face la varste variabile, uneori se noteaza aparitia in perioada neonatala a icterului si
anemiei (paloare). Ea este diagnosticata frecvent in copilarie, dar cazurile mai usoare pot fi descoperite
tardiv, intamplator, la varsta adulta.
Manifestarile tipice ale bolii sunt anemia hemolitica cronica, moderata si relativ bine tolerata, insotita
de icter intermitent,urini si scaune hipercrome , spenomegalie progresiva si modificari scheletice
similare cu cele din beta-talasemi majora , dar de intensitae mai mica.
Accentuarea anemiei paote fi datorata puseelor de hemoliza , cel mai frecvent declasante de infectiile
virale si caracterizate prin icterul recurent, insotit de anemie si reticulocitoza crescuta sau crize aplastice,
determinate , obisnuit, de infectia cu parvovirus B19, cu scaderea de aproximativ 50% a hemoglobinei
circulante si reticulocitopenie. Acestea din urma sunt autolimitate, avand o durata medie de 10-15 zile,
necesitand deseori tratament transfuzional.

Semne de hemoliza acut: dureri abdominale si lombare, febr, colaps, oligoanurie, splenomegalie
moderat sau absent.
Semne de hemoliza cronic: tulburri de cretere (nanism anemic), modificri de neurocraniu, facies si
oase lungi, retard pubertar, litiaza biliar.

Examene paraclinice si de laborator:

Examenul sangelui periferic evidentiaza anemie moderata Hb= 8-10 mg/dl sau severa Hb= 6- 8 mg/dl
sau chiar sub 6 mg/dl, cu reticulocitoza (5-20%) si prezenta microsferocitelor in frotiu.
 Mielograma
este
caracterizata
prin prezenta
hiperplaziei
eritroide ,
dar
precursorii
eritrocitari
nu au
anomalii
morfologice.
Viata
hematiilor
intre 7 si 15
zile.
Biochimic,
se noteaza

hiperbilirubinemiei neconjugata si cresterea sideremiei.

Sferocitoza ereditara este singura afectiune importanta asociata cu CHEM (concentratie medie de
hemoglobina erotrocitara) crescuta, deseori peste 36 g/dl.
Testul Coombs este negativ.
Testul de autohemoliza realizat prin incubare la 37 grade Celsius in serul propriu, arata o distrugere
crescuta a eritrocitelor la 24 de ore ( normal sub 15%, in sferocitoza ereditara intre 15-45% ). Se
corecteaza prin adaus de glucoza.
Testul de fragibilitate osmotica (valoare deosebita pentru diagnosticul etiologic) : fragilitatea osmotic a
hematiilor crete (hemoliza ncepe la 5,2 g % NaCl i sfrete la 4,9 % NaCl).

Forme clinice:

Forma uoar (20%) eritropoieza compenseaz hemoliza i pacienii prezint anemie uoar fiind
preponderent asimptomatici, cu excepia complicaiilor: aplazia medular tranzitorie (infecii cu
parvovirus B19), eritropoieza ineficient (deficit de acid folic, sarcin), splenomegalie (hiperhemoliz
prin infecii virale etc); Pacientii prezinta anemie minor, reticulocitoz 3-6%, fragilitatea osmotic
sporit, autohemoliz (50% fr glucoz i 10 % cu glucoz); Splenectomia nu este necesara.

Forma tipic (70%) - hiperproducia eritrocitar compenseaz doar parial hemoliza. Pacientii prezinta
anemie medie ce persista toata viata( bine tolerata); icter variabil ca intensitate cu urini si scaune
hipercrome ( hemoliza +/- icter obstructiv prin litiaza biliara); splenomegalie de consistenta normala,
progresiv accentuata cu varsta, de marime variabila +/- hepatomegalie; astenie; fatigabilitate;
hiperpigmentatie cutanata; deformri osoase, facies particular (dezvoltarea excesiv a mduvei osoase
hematoformatoare, cu lrgirea canalului medula : frunte boltit, olimpian, fizionomie mongoloid,
malare proeminente, oase nazale slab dezvoltate, prognatism, craniu n turn) ; tulburri de dezvoltare
somatic i maturare sexual; litiaza biliar i ulcerele de gamb, chiar sub 4-5 ani (mai rare ca n
talasemii). Splenectomia este necesar spre pubertate.

Forma sever (10%) - Pacientii prezinta : anemie sever prin hemoliz la care se poate aduga aplazia
medular; tulburri de cretere i dezvoltare, cu anomalii ale scheletului; hemosideroz prin transfuzii
repetate i hemoliz cronic; anemie Hb 6-8 g%, reticulocitoz peste 10%, defect de spectrin sub 50%
din normal, autohemoliz sub 50% fr glucoza i peste 10% cu glucoza; alculoz biliar,
splenomegalie. Splenectomia se practic dup vrsta de 3-5 ani.

Criza de deglobulizare:

Exacerbarea hemolizei (infecii virale) : se manifesta prin alterarea strii generale, accentuarea palorii, a
icterului i hepatosplenomegaliei, cefalee, dureri abdominale intense, febr, lombalgii si oligurie.

Eritroblastopenia acut tranzitorie Owren (infecii, efort fizic, traume psihice, deficit de acid folic):
pacientii prezinta stare de ru general, febr, frison, dureri abdominale, com; Paloarea se accentueaz,
fr exacerbarea icterului i splenomegalie, urini clare.
Diagnostic:

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza anchetei familiale, a examenului morfologic al hematiilor in

frotiul de sange periferic, a testului de fragibilitate osmotica si a testului de autohemoliza.
Diagnosticul diferential se face , indesosebi, cu sferocitozele castigate ( din anemiile hemolitice
autoimune sau prin izoimunizare fetomaterna in sistemul AB0, din arsuri etc.) sau cu alte anemii
hemolitice de alte etiologii.

Tratament :

La nou nascut, se practica exsanguinotransfuzia si fototerapia. Intoate cazurile, este indicata

suplimentarea aportului de folati.
Tratamentul substitutiv este indicat in crizele hemolitice sau aplastice severe, ca si in rarele forme ce
necesita tratament transfuzional cronic.
Splenectomia reprezinta tratamentul curativ in sferocitoza ereditara. Este indicata in cazul afectarii
cresterii sau in crizele hemolitice severe si repetate. Varsta de electie este peste 5 ani, daca nu exista
hemoliza severa. Dupa splectomie, nivelul hemogobinei circulante revine la normal, ca si numarul
reticulocitelor, iar icterul dispare rapid. Sferocitoza persista, ca si fragibilitatea osmotica crescuta a
hematiilor.

Bibliografie:
Cursuri de hematologie pediatrica - Conf. Dr. Ingrith Miron
Tratat de pediatrie - prof. Dr. Eugen Pascal Ciofu, Dr. Carmen Ciofu
Diagnostic si tratament in practica medicala - Lawrence M. Tierney, Maxime A. Papadakis,
Stephen J. McPhee