Sunteți pe pagina 1din 342

CUPRINS

CURS 1
1. TULBURRILE MOTORII ESOFAGIENE
Acalazia cardiei
Spasmul difuz esofagian
2. TUMORILE ESOFAGIENE MALIGNE
Carcinomul scuamos
Adenocarcinomul
CURS 2
1. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
2. ESOFAGUL BARRETT
CURS 3
1. Hernia hiatal
2. Diverticulii esofagieni
CURS 4
ULCERUL GASTRIC I DUODENAL
Etiopatogenie
Clasificare
Tablou clinic
Examen paraclinic
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferenial
Complicaii
Hemoragia digestiv superioar
Perforaia
Stenoza piloric
Degenerarea malign a ulcerului gastric
Periviscerita

Tratament
Tratamentul medical
Tratamentul endoscopic
Tratamentul chirurgical
CURS 5
CANCERUL GASTRIC
CURS 6
BOLILE INLAMATORII INTESTINALE
CURS 7
CANCERUL COLORECTAL
Definiie
Epidemiologie
Etiopatogenie. Elemente generale de carcinogenez
Morfopatologie
Tablou clinic
Cancerul colorectal asimptomatic
(Screening Cancer-Rectocolic)
Cancerul colorectal simptomatic
Examen paraclinic
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferenial
Prognostic
Tratament
Boala diverticular
CURS 8
DIAGNOSTICUL N AFECIUNILE
HEPATICE. HEPATOMEGALIA. DIAGNOSTICUL
DIFERENIAL AL HEPATOMEGALIILOR
Anamneza i examenul clinic n bolile hepatice
Teste de laborator utilizate n diagnosticul
afeciunilor hepatice
Investigaii imagistice

Hepatomegalia. Diagnosticul diferenial al


hepatomegaliilor
Topografia normal a ficatului
Hepatomegalia
Clasificare
Patogenez
Etiologie
Diagnostic diferenial
CURS 9
HEPATITELE CRONICE
Definiie
Clasificare
Diagnosticul hepatitelor cronice
Evoluie i prognostic
Particulariti ale diferitelor tipuri de hepatit cronic
Hepatitele cronice virale
Hepatita cronic viral B
Hepatita cronic viral D
Hepatita cronic viral C
Hepatita cronic autoimun
Clasificare
Tablou clinic
Examen paraclinic
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferenial
Evoluie i prognostic
Tratament
Hepatite cronice de cauze metabolice
Hemocromatoza
Boala Wilson
Hepatita cronic alcoolic
Steatoza hepatic
Tablou clinic
Examen paraclinic

Diagnostic pozitiv
Prognostic
Tratament
Hepatita cronic alcoolic
Tablou clinic
Examen paraclinic
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferenial
Evoluie i prognostic
Tratament
CURS 10-12
CIROZELE HEPATICE
Definiie
Clasificare
Tablou clinic
Examen paraclinic
Diagnostic pozitiv
Prognostic
Complicaii. Diagnosticul i tratamentul complicaiilor
Consecine metabolice
Encefalopatia hepatic
Ascita i edemele
Sindromul hepato-renal
Hemoragia digestiv
Complicaii hepato-pulmonare
Litiaza biliar
Cancerul hepatocelular
Ciroza biliar primitiv
Tablou clinic
Examen paraclinic
Tratament

CURS 13
LITIAZA BILIAR
Definiie. Epidemiologie
Etiopatogenie
Morfopatologie
Litiaza biliar vezicular. Forme clinice
Forma asimptomatic
Forma cu sindrom dispeptic biliar
Forma cu colic biliar
Diagnosticul diferenial al colicii biliare
Tratamentul colicii biliare
Examenul paraclinic n litiaza biliar
Diagnosticul pozitiv n litiaza biliar
Complicaiile litiazei biliare
Complicaii infecioase
Colecistita acut
Empiemul colecistului
Perforaia colecistului
Colecistita emfizematoas
Colecistita cronic litiazic
Complicaii mecanice
Coledocolitiaza
Sindromul Mirizzi
Pancreatita acut biliar
Complicaii neoplazice
Tratamentul litiazei biliare
Locul tratamentului non-chirurgical n tratamentul
litiazei biliare
Tratamentul chirurgical
CURS 14
SINDROMUL ICTERIC.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ICTERELOR
Definiia sindromului icteric
Diagnosticul diferenial al icterului

Clasificarea icterelor
Diagnostic pozitiv al sindromului icteric
Diagnostic diferenial
Tratament
Principalele entiti patologice asociate cu icter
Condiii caracterizate de hiperbilirubinemie
indirect (neconjugat)
Icterul neonatal
Sindroamele icterice ereditare
Sindromul Crigler-Nayar
Sindromul Gilbert-Meulengrach
Condiii caracterizate de hiperbilirubinemie
direct (conjugat)
Boli ereditare
Sindromul Dubin-Johnson
Sindromul Rotor
Colestaza intrahepatic recurent benign
Boli dobndite
Sindromul colestatic
Definiie
Clasificare. Etiologie
Tablou clinic
Examen paraclinic
Diagnostic pozitiv
Tratament

CURS 1
1. TULBURRILE MOTORII ESOFAGIENE
ACALAZIA CARDIEI
Cadru nosologic. Acalazia cardiei este o tulburare
motorie de etiologie necunoscut, caracterizat manometric prin
relaxare insuficient sau absent a sfincterului esofagian inferior
(SEI) i dispariia progresiv a peristalticii esofagiene. Termenul, care provine din latin nseamn deficit de relaxare i
definete principala caracteristic a bolii. Elementele importante
care definesc boala sunt: incapacitatea SEI de a se relaxa
corespunztor la deglutiie, crend un obstacol funcional n
calea alimentelor spre stomac, fapt care duce la dilatarea
progresiv a esofagului i apariia simptomelor.
Epidemiologie. Acalazia cardiei este ntlnit pe toate
continentele, avnd o inciden de aproximativ 1-4/100.000
locuitori. Este obinuit o boal a adultului, fiind mai frecvent
ntre 25-60 ani, dar nu este exclus nici la vrste extreme.
Etiologia acalaziei cardiei nu este pe deplin neleas,
explicaiile fiind nc la nivel de supoziii. Implicarea factorilor
genetici este sugerat de situaiile, de altfel rare, cnd n
antecedentele bolnavilor cu acalazie se recunosc rude de gradul I
cu aceeai afeciune. Dei a fost postulat i o etiologie viral,
studiile electronmicroscopice nu au confirmat-o.
Patogeneza. Substratul anomaliilor principale care
definesc acalazia cardiei (relaxarea anormal sau absent a SEI
1

i pierderea progresiv a capacitii peristaltice a esofagului)


pare a fi o pierdere a funciei neuronilor inhibitorii. Rspunsul
anormal, exagerat la unii stimuli farmacologici (de exemplu, la
Mecholyl un analog al acetlcolinei) este consecina denervarii de
tip inhibitoriu. Fiziopatologic, elementele anormale sunt definite
cel mai bine manometric i constau n anomalii motorii ale SEI
i corpului esofagian. n mod normal SEI este contractat n
repaus, realiznd o presiune de 15-25 mmHg, i se relaxeaz n
timpul deglutiiei, nainte ca unda peristaltic s ajung la acest
nivel; n acalazie, presiunea SEI de repaus poate fi normal,
crescut (la marea majoritate a pacienilor presiunea este n jur
de 30 mmHg) dar absena relaxrii sau relaxare incomplet la
deglutiie este elementul definitoriu al alcalaziei.
Morfopatologie. Macroscopic, esofagul este dilatat
simetric la debut, iar n stadiile tardive dilatarea este extrem,
esofagul se alungete i capt o cudur spre dreapta, mbrcnd
ceea ce se numete o configuraie sigmoidian. Microscopic se
constat o reducere important a plexului intramural i a
celulelor ganglionare; microscopia electronic identific n plus
leziuni ale nervului vag (degenerarea tecii de mielin, rupturi
ale membranelor axonale).
Tablou clinic. Boala debuteaz ntre a treia i a cincea
decad de via, afectnd egal femeile i brbaii.
Disfagia este simptomul principal al acalaziei, prezent
att pentru solide ct i pentru lichide; uneori este mai
important pentru lichide (disfagie paradoxal). Bolnavul
resimte obstacolul n regiunea apendicelui xifoid. iar o
anamnez atent poate releva c disfagia se amelioreaz la
adoptarea unor poziii de ctre bolnav (ridicarea braelor,
ndreptarea spatelui, manevra Valsalva) sau la consumul de
buturi carbogazoase n timpul mesei (probabil prin creterea
presiunii intraesofagiene i forarea SEI).

Durerea toracic anterioar localizat n regiunea


retrosternal cu iradiere uneori n umeri, spate sau mandibul, cu
oarecare relaie cu masa, este un simptom care apare la debutul
bolii cnd esofagul este necompliant; odat cu dilatarea
esofagului, durerea tinde s se amelioreze. Dominarea tabloului
clinic de ctre durere este rar, sugernd mai degrab tipul de
acalazie viguroas.
Regurgitaia apare cnd esofagul este suficient de
dilatat pentru a reine o cantitate mare de alimente i const n
eliminarea de alimente ingerate cu multe ore nainte, nedigerate,
amestecate cu o cantitate mare de saliv, dar nu cu acid sau bil.
Deseori pacienii o relateaz ca vrstur, dar anamneza
scoate n eviden absena elementelor caracteristice vrsturii;
regurgitaia poate apare i noaptea, bolnavii trezindu-se cu perna
plin de materialul regurgitat.
Sughiul, urmare a stimulrii terminaiilor vagale de
ctre esofagul dilatat, apare de obicei n timpul meselor i
dispare dup ce alimentele reuesc s treac n stomac sau dup
regurgitaie.
Simptomele pulmonare sunt secundare stazei esofagiene, regurgitrii i aspiraiei n arborele traheo-bronic; se
manifest prin tuse nocturn asociat cu wheezing i senzaie de
necare.
Scderea ponderal nu este impresionant (contrastnd
cu disfagia), dar poate deveni semnificativ dup ani de evoluie, cnd golirea esofagului este compromis total.
Examenul obiectiv este normal n absena complicaiilor
pulmonare.
Explorari diagnostice. Examenul radiologic. Radiografia toracic poate prezenta modificri n cazuri de dilataie
extrem a esofagului: lrgirea mediastinului, contur dublu pe
dreapta n afara mediastinului, nivel hidroaeric corespunztor
treimii medii a esofagului, absena camerei cu aer a stomacului.
3

La nivelul cmpurilor pulmonare mijlocii se pot observa imagini


de condensare determinate de aspiraie.
Studiile radioscopice baritate pun n eviden o faz orofaringian a deglutiiei normal i peristaltic prezent pe primii
civa cm ai esofagului, dup care bolusul baritat nu poate fi
propulsat, eventual este fracionat, plimbat n sus i n jos de
unde non-peristaltice ineficiente de tip teriar sau pur i simplu
st n corpul esofagian. SEI nu se relaxeaz ca rspuns la
deglutiie, bolusul trece n cantiti mici n stomac sau nu
reuete deloc s treac cardia; cnd s-a realizat umplerea
esofagului se pot observa diferite grade de dilataie a corpului
esofagian i ngustarea simetric, regulat n regiunea terminal
pe 1-4 cm care mbrac aspect de cioc de pasre, aspect
considerat caracteristic pentru acalazie. Cnd dilatarea este
extrem esofagul devine tortuos, semnnd cu sigmoidul (fig.1).

Fig. 1. Examen radiologic


baritat n acalazia cardiei care
exemplific aspectul tipic de
efilare regulat pe ultimii
centimetri ai esofagului,
mbrcnd aspectul de cioc de
pasre

Endoscopia este o metod obligatorie de investigaie


chiar n condiiile unui examen radiologic tipic, urmrindu-se n
primul rnd excluderea altor afeciuni care mimeaz acalazia. La
bolnavii cu dilataie important, endoscopistul recunoate
dilataia, prezena lichidelor sau alimentelor restante i eventual
modificri de esofagit n cazul unei staze de durat. SEI are
aspect contractat, ca un ac de gmlie, dar care poate fi depit
cu o uoar insuflaie, fr probleme. Examinarea jonciunii esogastrice direct i prin retroflexie trebuie s fie foarte atent
pentru a exclude o leziune stenozant sau o tumor. Endoscopia
este destul de dificil tehnic n cazul unui esofag tortuos, mult
dilatat, cu staz abundent, cnd cardia este greu de identificat.
Manometria esofagian este explorarea paraclinic de
baz n diagnosticul acalaziei. Aspectele cheie ale traseului
manometric sunt absena sau insuficienta relaxare a SEI ca
rspuns la deglutiie i absena peristalticii esofagiene normale
n regiunea de muchi neted (fig. 2); alte modificri manometrice ce pot fi identificate n acalazie sunt presiunea de repaus a
SEI la limita superioar a normalului sau mai mare i presiunea
intraesofagian de repaus pozitiv. Sfincterul esofagian superior
este normal. Testele manometrice farmacologice (mecholyl,
bethanecol) determin la bolnavii cu acalazie cretera pronunat
a presiunii SEI, fr producerea unei peristaltici.
Scintigrafia esofagian evideniaz ntrzierea transportului bolusului marcat cu un radiotrasor prin esofag pn n
stomac sau chiar absena trecerii acestuia n stomac.
Diagnostic
Diagnostic pozitiv trebuie suspicionat la orice bolnav cu
disfagie pentru solide i lichide sau disfagie paradoxal instalat
lent cu evoluie uneori intermitent, nsoit de regurgitaii de
alimente i saliv, uneori dureri i sughi. Diagnosticul este
confirmat de examenul radiologic baritat i de nregistrarea
manometric.
5

Fig. 2. Trasee manometrice cu o poart de nregistrare n faringe :


una la nivelul SES, 4 pori la nivelul corpului esofagian, una la
nivelul SEI i ultima la nivelul stomacului, care exemplific
modificri ;e manometrice n acalazia cardiei

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alte afeciuni


care mimeaz tabloul clinic al acalaziei cardiei. Prioritate pentru
clinician trebuie s fie excluderea unui grup de afeciuni
maligne (adenocarcinomul gastric, cancerul esofagian scuamos,
limfoamele, cancerul pulmonar etc) care produc, prin diferite
mecanisme, o entitate clinic similar cu acalazia numit
pseudoacalazie. O pseudoacalazie non-neoplazic poate aprea
i printr-un proces infiltrativ al cardiei i/sau plexurilor
intramurale n cadrul sarcoidozei i amiloidozei. Clinic, trebuie
suspicionat o pseudoacalazie neoplazic cnd debutul este dup
50-60 ani, durata simptomelor este scurt, scderea ponderal
6

Tabel III. Simptome atipice (extraesofagine) n BRGE


1. ORL: arsuri bucale, gingivit, eroziuni dentare, disfonie,
senzaie de corp strin n gt, faringit, laringit, laringospasm ,
ulcer i polip laringian, disfuncie cricofaringian, stenoz
subglotic, sinuzit, otit medie
2. Pulmonare: astm, tuse cu caracter cronic, fibroz, abces
pulmonar
3. Durere toracic non- cardiac
4. Diverse: torticolis, durere cervical

Durerea toracic non-cardiac, cu sediul retrosternal,


caracter constrictiv i iradiere spre gt, umeri i uneori brae,
este de multe ori dificil de difereniat de durerea din angina
pectoral; este secundar unei tulburri de motilitate esofagian
(spasm difuz) sau/i refluxului gastric acid. Testul cel mai fidel
de diagnostic al durerii toracice non-cardiace datorate BRGE
este monitorizarea pH-ului esofagian.
Manifestrile din sfera ORL sunt secundare refluxului
acid n orofaringe ca urmare a incompetenei sfincterului
esofagian superior i a unor tulburri n reflexele esofago-glotic
i faringo-glotic.
III. Simptome datorate complicaiilor: disfagie, durere
retrosternal sau hemoragie digestiv (n prezena esofagitei sau
stenozei peptice), tuse i hemoptizie (pneumopatie prin
aspiraie).
IV. Simptomele de alarm - scderea n greutate,
disfagia, hemoragia digestiv i anemia indic o complicaie a
BRGE sau o alt boal sever care necesit unele explorri
endoscopice i radiologice ce nu sufer amnare.
7

Explorari diagnostice
Examenul radiologic baritat are valoare diagnostic
redus; poate evidenia existena unei hernii hiatale, a unei
tulburri motorii esofagiene, a unei complicaii a refluxului
(stenoz) sau a unei staze gastrice. Indicaia major a examenului radiologic ca explorare iniial este prezena disfagiei la
un bolnav cu simptome tipice de RGE.
Monitorizarea pH-ului esofagian considerat pn
recent ca standardul de aur pentru diagnosticul BRGE, i-a
pierdut din interes, indicaiile actuale fiind prezentate n tabelul
V. nregistrarea continu timp de 24 ore a pH-ului esofagian se
face cu ajutorul unui electrod de sticl sau antimoniu plasat pe
cale nazal la 5 cm deasupra SEI i conectat unui sistem de
nregistrare purtat de bolnav n timpul activitii sale zilnice,
datele culese fiind apoi analizate de computer (sistem Holter).
Un episod de reflux se definete prin scderea pH-ului esofagian
sub 4 (normal, pH-ul esofagian este mai mare sau egal cu 6).
Normal, limita superioar a expunerii totale a esofagului la un
pH mai mic de 4 este de 5%, numrul total al episoadelor de
reflux este mai mic de 50, iar numrul episoadelor de reflux mai
lungi de 5 min este inferior sau egal cu 3.
Evaluarea refluxului duodeno-gastro-esofagian (refluxul alcalin), este efectuat prin bilimetrie, care const n msurarea concentraiei de bilirubin intragastric i intraesofagian
cu ajutorul unei sonde fibro-optice miniaturizate conectate unui
spectrofotometru.
Manometria esofagiana nu are valoare diagnostic
pentru un bolnav cu BRGE, neexistnd o corelaie ntre presiunea bazal a SEI i simptomatologie sau gradul de esofagit.
Examenul scintigrafic - metoda neinvaziv, de unde i
utilizarea sa la copii - are o sensibilitate sczut pentru diagnosticul BRGE.
Esofagoscopia este indicat la toi bolnavii care prezint
simptome de alarm (disfagie, scdere n greutate, hemoragie
8

digestiv superioar, anemie) sau nu rspund la tratament


medical. Esofagita este prezent la 30-50% dintre bolnavii cu
BRGE examinai endoscopic. Exist mai multe clasificri
endoscopice ale esofagitei peptice, cele mai frecvent folosite Savary Miller i Los - Angeles - sunt sistematizate n Tabel IV.
Tabel IV. Sistemul de clasificare Savary Miller Los Angeles
pentru diagnosticul esofagitei

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al BRGE este uor n prezena
simptomelor tipice; astfel, la un bolnav cu vrsta sub 50 de ani
care prezint pirozis nensoit de simptome atipice sau de
alarm, diagnosticul este stabilit numai pe baz clinic, fr a
recurge la explorri complementare. Testul terapeutic
evalueaz rspunsul simptomelor de reflux sub tratament cu
omeprazol n doze forte (40 mg x 2/zi) timp de o sptmn;
dispariia simptomelor sau ameliorarea net a acestora permite
stabilirea unei relaii clare cu un RGE acid; are avantajul
simplicitii i costului redus i n plus este neinvaziv. Figura 1
prezint un algoritm al strategiei diagnostice n BRGE ; n
practic, schematic, trei situaii clinice trebuie individualizate
(Fig. 1).
9

Fig. 1. Strategia diagnosticului bolii de reflux gastroesofagian

Diagnosticul diferenial cuprinde numeroase afeciuni:


esofagit de alte etiologii (diagnosticul se stabilete clinic i
endoscopic), acalazia cardiei (simptomul clinic dominant este
disfagia, iar aspectul radiologic este tipic), cancerul esofagian
(se exclude endoscopic i radiologic), spasmul difuz esofagian
(aspect tipic radiologic i manometric), angina pectoral (se
difereniaz prin caracterele durerii, modificrile electrocardiografice i cele evideniate prin coronarografie).
Evoluie. Complicaii. Prognostic. Evoluia BRGE
este n general benign, dar simptomele recidiveaz adesea i cei
10

SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN


Epidemiologie. Prevalena tulburrilor spastice esofagiene nu este cunoscut deoarece studiile epidemiologice populaionale sunt imposibile. SDE are o prevalen mai mare la
femei, vrsta medie la debut este n medie de 40 ani.
Patogenez. Pierderea influenei inhibitorii normale
duce la abolirea caracterului peristaltic al undelor, iar
dezechilibrul ntre inhibiie i stimulare n favoarea stimulrii
explic undele de mare amplitudine i presiunea ridicat a SEI.
Modificrile existente n tulburrile de tip spastic ale esofagului
nu sunt de tip degenerativ ca n acalazie, ci funcionale, ele fiind
intermitente, desprite de deglutiii normale sau cu complet
revenire la un comportament motor normal. Alt element care
trebuie luat n consideraie, mai ales pentru explicarea
simptomelor, este o hipersenzitivitate visceral.
Morfopatologie. n unele cazuri exist o hipertrofie i
hiperplazie difuz muscular, stratul muscular ajungnd pn la
2 cm, dar un strat muscular normal nu este exclus. Nu s-au
identificat modificri ale plexurilor mienterice; uneori au fost
descrise modificri de tip degenerativ ale nervului vag similare
cu cele din acalazie.
Tablou clinic
Disfagia apare la peste jumtate din pacieni i are
urmtoarele caracteristici: este att pentru lichide ct i pentru
solide, intermitent, nu destul de important pentru a produce
scdere ponderal i spre deosebire de acalazie, nu este
progresiv.
Durerea toracic anterioar apare mai ales n cazul
esofagului nutcraker (spargtor de nuci) i mai rar la cei cu
spasm difuz; este localizat retrosternal cu iradiere n spate,
umeri i mandibul, are o intensitate mare care o face s fie
confundat cu cea de tip coronarian, caracter intermitent (uneori
11

legat de deglutiie), dureaz de la cteva minute la ore; se


amelioreaz ca i durerea cardiac la nitroglicerin i nifedipin.
Regurgitaia este mult mai rar n tulburrile spastice
dect n acalazie.
Explorari diagnostice
Explorarea radiologic. Tranzitul baritat cu
fluoroscopie (eventual videofluoroscopie) este prima investigaie care trebuie recomandat i evideniaz unde nonpropulsive, teriare n regiunea neted a esofagului, iar cnd
contraciile sunt foarte puternice se realizeaz o segmentare a
bolusului dnd esofagului un aspect de tirbuon (corkscrew
esophagus) (fig. 3). Deglutiiile urmate de contracii anormale
sunt separate de contracii peristaltice normale.

Fig. 3. Aspecte radiologice specifice spasmului difuz :


aspect de tirbuon determinat de contraciile simultane ale
corpului esofagian care segmenteaz bolusul
12

Manometria esofagian identific urmtoarele


modificri n regiunea neted a esofagului, n special pe ultimii
5-10 cm : 1) contracii non-peristaltice, simultane ca rspuns la
mai mult de 30% din deglutiii, eventual urmate i de contracii
repetitive; 2) creterea duratei i amplitudinii undelor peristaltice; 3) contracii intense, repetitive asociate cu creterea
presiunii bazale esofagiene.
Endoscopia nu evideniaz elemente pozitive pentru
diagnostic dar exclude alte cauze de disfagie sau/i durere
toracic (cancer esofagian, stricturi benigne, esofagit, ulcer);
endoscopitii cu mare experien pot uneori observa un aspect
tranzitor de inele etajate n cazul rar al surprinderii unor
contracii non-peristaltice.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe prezena intermitent a disfagiei i durerii toracice anterioare, fr regurgitaii
sau scdere ponderal semnificativ, asociate cu modificrile
descrise la examenul radiologic i manometric. Diagnosticul
diferenial este cel al disfagiei i al durerii toracice. Examenul
endoscopic exclude o leziune organic (cancer, stenoze benigne,
diverticuli, ulcer, esofagit) care ar putea produce disfagie, iar
unele caracteristice clinice ale durerii (apariia n timpul
meselor, asocierea altor simptome esofagiene lipsa circumstanei
de apariie specifice durerii coronariene-efortul- sunt utile pentru
diferenierea de durerea coronarian.
Evolutie.Complicatii.Prognostic. Evoluia este n
general benign, fr complicaii notabile i prognosticul este
bun.
Tratament
Tratamentul simptomelor corelate cu tulburrile de
motilitate are aceleai opiuni ca i cel al acalaziei (cu rezultate
inferioare ns): nifedipina (10mg de patru ori pe zi) i
isosorbiddinitrat (5-10mg de patru ori pe zi). ncercarea de a
folosi injeciile cu toxin botulinic ca a doua treapt de
13

tratament a dus la rezultate bune doar pe termen scurt. Dilatarea


cu bujii a esofagului distal a determinat acelai tip de rspuns
foarte limitat n timp. n cazuri rare, n care disfagia a fost att
de important nct a determinat scderea ponderal s-a
recomandat dilatarea cu balona sau miotomia chirurgical.

Tratamentul simptomelor ce nu pot fi corelate


direct cu tulbur rile de motilitate. Asigurarea pacientului
asupra benignitii afeciunii i lipsei de importan a
simptomatologiei este un prim pas; deseori, administrarea de
antidepresive i/sau anxiolitice.

2. TUMORILE ESOFAGIENE MALIGNE


Cadru nosologic. Cancerul esofagian este una dintre
bolile neoplazice cu prognosticul cel mai sumbru, datorat att
descoperirii n stadii tardive, ct i malignitii sale deosebite
care duce rapid la exitus. Dac pn n anii 70 carcinomul
scuamos reprezenta 95% din cancerele esofagului, n prezent
jumtate din cazuri sunt adenocarcinoame, rata de cretere a
incidenei acestora din urm fiind de-a dreptul alarmant i mai
ridicat dect a oricrui alt tip de cancer.
Cancerul esofagian reprezint 5-7% din cancerele
digestive. n Europa i SUA, cancerul esofagian este mult mai
frecvent la brbai dect la femei (raport 5/1 20/1) n contrast
cu o repartiie aproximativ egal la ambele sexe n China i Iran.
Incidena maxim a bolii este dup vrsta de 50 de ani, boala
predominnd n mediul rural i n rndul categoriilor sociale mai
defavorizate, probabil din cauza dietei srace n proteine, a
consumului crescut de alcool i a rspndirii la acestea a
fumatului.
14

CARCINOMUL SCUAMOS
Epidemiologie. Incidena cancerului esofagian difer
mult de la o ar la alta (1-3/100.000 loc la 50-200/100.000 loc),
maxim n unele regiuni din China, Iran, Africa de Sud
(Transkey) i minim n Nigeria (n primele regiuni, incidena
este de peste 100 de ori mai mare dect n ultima ar). n
Europa exist, de asemenea, variaii mari; astfel, n Frana
(Normandia i Bretagne) cancerul esofagian este de cinci ori mai
frecvent dect n Anglia, incidena cea mai mare din Europa
fiind n regiunea francez Calvados. n SUA, prevalena
cancerului esofagian este redus (3-4/100.000 loc), dei n
ultimul sfert de veac incidena adenocarcinomului a crescut
ngrijortor. Prevalen redus este i n Japonia.
Romnia se numr printre rile cu prevalen redus
(3,3/100.000 loc), cu diferene semnificative ntre regiuni
(Transilvania are prevalena cea mai ridicat).
Etiologie. Patogeneza. Cauza cancerului esofagian nu
este cunoscut. Variaiile enorme n prevalen, mai mari dect
cele observate n oricare alt tip de cancer, sugereaz rolul
important al factorilor etiologici exogeni (Tabel I). Fumatul i
alcoolul reprezint factori importani de risc pentru cancerul
esofagian. n Europa occidental i America de Nord peste 90%
din cazurile de carcinom scuamos esofagian sunt imputabile
consumului de alcool i tutun. Factorul carcinogen ar fi
reprezentat de nitrosaminele care rezult din produsul de
combustie al tutunului. Alcoolul reprezint un factor etiologic
important n rile vestice. Asocierea alcoolului cu tutunul are
efect multiplicativ; riscul dezvoltrii unui cancer esofagian
pentru o persoan care consum peste 1 litru de vin i fumeaz
peste 20 igri pe zi este de aproximativ 45 de ori mai mare
dect n populaia general.

15

Tabel I. Factori epidemiologici si etiopatogenetici n carcinomul


scuamos esofagian

Morfopatologie. Macroscopic se descriu patru tipuri


de carcinom scuamos esofagian: - vegetant (polipoid), cu
suprafa neregulat, proemin n lumenul esofagian; - ulcerativ;
- infiltrativ i mixt (ulcero-vegetant). Microscopic, este un carci16

nom epidermoid (epiteliom malpighian spinocelular). Extensia


tumorii se face prin invazie local, pe cale limfatic (cel mai
adesea) i, mai rar, hematogen; metastazele la distan pot aprea n orice teritoriu, dar sunt mai frecvente n plmn i ficat.
Tablou clinic. n stadiile iniiale, cancerul esofagian
este asimptomatic. n cancerul avansat, simptomul cel mai
important este disfagia; la nceput intermitent, declanat de
ingestia alimentelor solide, este apoi, pe msura dezvoltrii
tumorii, continu i progresiv inclusiv la alimentele semisolide
i n final i pentru cele lichide, mpiedicnd chiar i deglutiia
salivei. La apariia disfagiei, tumora a ocupat deja peste jumtate
din circumferina esofagului i, din nefericire, este deja
nerezecabil. n fazele avansate, disfagia este nsoit de
regurgitaii, halen fetid, sughi, eructaii i hipersialoree.
Durerea retrosternal, prezent n stadiul incipient la
mai puin de 1/3 dintre bolnavi, devine mai frecvent odat cu
extinderea i metastazarea tumorii; nu cedeaz dect la opiacee.
Scderea n greutate. Datorit disfagiei bolnavul nu se
mai poate alimenta, pierde mult n greutate, ajungnd n cele din
urm la caexie.
Simptomele datorate complicaiilor tuse, dispnee,
voce rguit, febr etc sunt prezente din momentul cnd
tumora a depit straturile esofagului, invadnd structurile vecine.
Examenul obiectiv n stadiile incipiente este normal; mai
trziu se constat semnele metastazelor (ganglionare, pulmonare, hepatice etc).
Explorari diagnostice. Esofagoscopia cu biopsie
intit i citologie abraziv dirijat reprezint principala metod
de diagnostic, fiind indicat n toate cazurile la care exist
suspiciune de cancer esofagian. Aspectele endoscopice sunt n
funcie de tipul morfologic i stadiul cancerului: a)leziune
vegetant conopidiform, dur i sngernd cu uurin, care
obstrueaz n mare parte lumenul esofagian; b)leziune ulcerovegetant, cu ulceraii de dimensiuni variabile acoperite de esut

17

necrotic pe fondul unei tumori polipoide; c) stenoz asimetric,


cu margini mamelonate, n forma infiltrativ (fig. 1).

(a)

(b)
Fig. 1.

Examenul radiologic baritat evideniaz imagini care


reproduc formele morfologice de cancer esofagian: a) imagine
lacunar neregulat n forma vegetant; b) stenoz neregulat,
excentric, n forma infiltrativ; c) ni de aspect malign n
forma ulcerat (fig. 2).

(a)

(b)

Fig. 2. Cancer esofagian aspect radiologic: (a) vegetant; (b) infiltrativ


18

Ecoendoscopia i computer tomografia (CT) sunt


explorri eseniale pentru stadializarea cancerului, prima
preciznd gradul de invazie a peretelui esofagian, iar a doua
stabilind extensia extraesofagian a tumorii.
Diagnosticul pozitiv, sugerat de disfagia progresiv, n
special la un brbat n vrst, este stabilit prin esofagoscopie (cu
citologie i biopsii intite) i examen radiologic baritat.
Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze de disfagie:
1) stenoza esofagian benign (diferenierea se poate face prin
examen radiologic i esofagoscopie cu biopsie); 2) acalazia
cardiei (disfagia apare att la alimentele solide ct i la cele
lichide; radiologic, exist o ngustare simetric a poriunii
inferioare a esofagului, absena undelor peristaltice i dilatarea
esofagului toracic); 3) tumorile benigne esofagiene (examenul
radiologic evideniaz un defect de umplere bine circumscris);
4) cancerul gastric localizat la nivelul fornixului; (diagnosticul
este stabilit endoscopic); 5) compresiunea extrinsec a
esofagului prin tumori mediastinale (diagnosticul este precizat
radiologic).
Stadializare. Pentru stadializarea tumorii se analizeaz urmtorii parametri: 1) gradul de invazie al tumorii n
peretele esofagian (T); 2) prezena sau absena invaziei ganglionare (N); 3) prezena sau absena metastazelor la distan (M).
Gradul de invazie al tumorii n peretele esofagian este
corect precizat prin ecoendoscopie, metod cu acuratee ridicat
i pentru depistarea metastazelor ganglionare locale. CT este o
metod deosebit de performant pentru detectarea adenopatiilor
i metastazelor la distan (toracice, abdominale etc). La o parte
dintre bolnavi, pentru stadializarea cancerului esofagian sunt
necesare i alte investigaii (echografie abdominal, scintigrafie
osoas, bronhoscopie, rezonan magnetic, laparoscopie).
CANCERUL ESOFAGIAN PRECOCE. Diagnosticul
de cancer esofagian precoce se pune rar n Europa i ceva mai
19

frecvent n Japonia; din pcate, diagnosticul este stabilit la vasta


majoritate a bolnavilor ntr-un stadiu avansat al afeciunii.
Motivele ntrzierii diagnosticului sunt multiple, dar dou dintre
ele merit avute n vedere: 1) cancerul precoce este obinuit
asymptomatic; 2) creterea cancerului esofagian este mult mai
rapid dect a altor cancere gastrointestinale (timpul de dublare
al cancerului esofagian incipient este de 6,7 luni, al cancerului
gastric de 25-77 luni i al cancerului de colon de 51,7 luni).
Pentru depistarea afeciunii n stadiul precoce este nevoie ca ea
s fie cutat la subiecii cu risc; toate eforturile fcute n
acest sens sunt rspltite dac avem n vedere prognosticul i
rezultatelele excelente ale tratamentului (supravieuirea la 5 ani
este de peste 85%). Modificrile descrise n displazia de grad
nalt (vezi Esofagul Barrett), cu conservarea membranei bazale,
caracterizeaz cancerul esofagian n situ, stadiu n care
metastazele ganglionare i la distan sunt absente. Invadarea
laminei propia pn sau/i n muscularis mucosae caracterizeaz
cancerul mucosal, considerat cancer precoce, situaie n care
metastazele ganglionare sunt prezente n 3-14% din cazuri;
pentru cancerul limitat la mucoas sau mucoas i submucoas,
indiferent de prezena metastazelor ganglionare, se folosete i
termenul de carcinom scuamos superficial.
Esofagoscopia cu biopsie intit i citologie dirijat
reprezint investigaia cea mai important pentru diagnosticul
cancerului esofagian precoce. Prin analogie cu cancerul gastric
precoce, Societatea Japonez de Boli Esofagiene a propus o
clasificare a cancerului esofagian precoce (Tabel II), astzi
acceptat aproape unanim. Aspectul endoscopic cel mai frecvent
ntlnit este cel al unei eroziuni mucoase, cu contur neregulat,
nconjurat de mucoas normal. Acurateea diagnostic a
esofagoscopiei crete dac se folosesc colorani vitali (n special
soluie Lugol), care nu coloreaz zonele afectate de procesul
neoplazic, permind n felul acesta prelevarea de biopsii cu mai
mare precizie.
20

Tabel II. Clasificarea endoscopica a cancerului esofagian precoce


(dupa Societatea Japoneza de Boli Esofagiene)

Evoluie. Complicaii. Prognostic. Evoluia este rapid


prin metastazare ganglionar regional i la distan (pulmon,
ficat, os, stomac, rinichi etc) cu apariia a numeroase
complicaii: fistul eso-traheal, eso-bronic, eso-pleural,
fistulizarea tumorii n aort, paralizia nervului recurent,
obstrucia venei cave superioare, pneumonia de aspiraie,
perforaia esofagului cu mediastinit secundar, hemoragia
digestiv superioar cu anemie secundar, infecii diverse i
caexie. Prognosticul este extrem de sumbru, aproximativ 75%
dintre bolnavii cu cancer avansat decedeaz n primul an de la
stabilirea diagnosticului. n contrast, prognosticul cancerului

21

esofagian precoce este excelent, supravieuirea la 5 ani depind


85% din cazuri.
Tratament
Tratamentul curativ
1. Tratamentul curativ chirurgical implic esofagectomie extins cu limfadenectomie i restabilirea continuitii
(esofagoplastie) cu stomac sau colon. Criteriile admise pentru
rezecabilitate n cazul carcinomului scuamos esofagian sunt
urmtoarele: 1) tumora nu se extinde n afara peretelui esofagian; 2) absena metastazelor ganglionare; 3) VEMS mai mare
de 1,5 l; 4) vrsta bolnavului sub 75 ani.
2. Radioterapia i chimioterapia. Dei carcinomul
celular scuamos esofagian este radiosensibil, rezultatele radioterapiei ca metod unic folosit n scop curativ sunt total
nesatisfctoare. Chimioradioterapia cu intenie curativ se
poate ncerca n dou situaii: 1) bolnavi cu tumor rezecabil
chirurgical dar inoperabil din cauza unei alte boli asociate
(ciroz hepatic, infarct miocardic recent etc); 2) bolnavi cu
tumor nerezecabil dar fr metastaze. Rezultatele chimioradioterapiei sunt apropiate celor obinute prin intervenie chirurgical (esofagectomie) i net superioae radioterapiei unice, cu
condiia ca chimioterapia (5-fluoro-uracil+cisplatin) s fie administrat concomitent cu radioterapia i n doze suficiente.
Tratamentul endoscopic curativ este posibil numai
n cancerul n situ i mucosal. Mucosectomia endoscopic
const n rezecia cancerului mucosal plat i polipoid prin
excizie longitudinal prin submucoas. Tehnica este relativ
simpl, cu morbiditate redus, i are marele avantaj al recuperrii ntregului fragment rezecat pentru examenul histopatologic, acesta din urm indicnd nivelul invaziei tumorale i dac
rezecia tumorii a fost complet n suprafa i n adncime.
Mucosectomia endoscopic este indicat numai la bolnavii cu
cancer superficial i necesit rezultatele sunt bune, identice celor
22

obinute prin tratament chirurgical, rata de supravieuire la 5 ani


variind ntre 85%-95%. Mucosectomia endoscopic se nsoete
n 6-12% din cazuri de complicaii: imediate (hemoragie,
emfizem mediastinal) i tardive (stenoz esofagian).
Tratamentul paliativ. Din nefericire, vasta
majoritate a bolnavilor cu carcinom celular scuamos esofagian
se prezint la medic cu afeciunea ntr-un stadiu att de avansat
nct metodele de tratament nu pot fi dect paliative. Exist o
varietate de tehnici terapeutice paliative (Tabel III), toate
urmrind aceleai scopuri: ameliorarea disfagiei; asigurarea unui
aport nutriional adecvat; prelungirea supravieuirii.
Tabel III. Tehnici de tratament paliativ in cancerul esofagian
Tehnici chirurgicale:

gastrostomie
rezecie paliativ cu anastomoz esogastric
esofagoplastie paliativ cu perete
gastric sau colic dar lsnd tumora
pe loc

Radioterapie:

convenional
brachiterapie

Chimioterapie:

numai chimioterapie
chimioradioterapie

Tehnici endoscopice:

dilatare
endoprotezare (proteze din material
plastic, proteze metalice
autoexpandabile)
laser (termic, fotodinamic)
electrocoagulare (BICAP)

23

ADENOCARCINOMUL
Adenocarcinomul esofagian este o tumor care se dezvolt n imensa majoritate a cazurilor ca o complicaie a
esofagului Barrett. Studii epidemiologice recente demonstreaz
clar creterea impresionant a prevalenei adenocarcinomului
esofagian n ultimii 20-30 de ani, n momentul de fa afeciunea
reprezentnd n unele ri peste jumtate din tumorile maligne
ale esofagului.
n stadiul incipient, adenocarcinomul esofagian este
asimptomatic; mai trziu, odat cu dezvoltarea tumorii, simptomatologia este similar cu a cancerului celular scuamos.
Examenul radiologic baritat evideniaz modificri similare celor descrise la carcinomul celular scuamos, cu meniunea
c adenocarcinomul este obinuit localizat n esofagul distal.
Esofagoscopia (cu biopsie i citologie) este cea mai important
medod de diagnostic: n stadiul incipient, adenocarcinomul se
prezint sub una din urmtoarele trei forme: - protruziv, plat sau
deprimat (excavat); n stadiul avansat, n funcie de forma
morfologic, aspectul este cel la unei ulceraii profunde, formaiuni polipoide sau a unei stenoze asimetrice.
Tratamentul curativ este rezecia chirurgical (esofagectomia); dac tumora nu este rezecabil i n prezena
metastazelor, tratamentul paliativ (endoprotezare, terapie cu
laser, dilatare etc) este similar carcinomului celular scuamos, cu
meniunea c adenocarcinomul este mai puin sensibil la
radioterapie i chimioterapie.

24

CURS 2

1. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


Cadru nosologic. Boala de reflux gastroesofagian
(BRGE) reprezint totalitatea simptomelor produse de refluxul
coninutului gastric n esofag. Refluxul gastroesofagian (RGE)
este trecerea unei pri a coninutului gastric n esofag; poate fi
fiziologic i patologic. Esofagita de reflux reprezint o
complicaie a RGE i presupune leziuni inflamatorii ale
mucoasei esofagiene (BRGE eroziv). Ali termeni care merit
s fie reinui: 1) boala de reflux endoscopic negativ (BRGE
noneroziv) pentru cazurile care satisfac definiia BRGE, dar
care nu prezint modificri ale mucoasei esofagiene la examenul
endoscopic; 2) BRGE cu manifestri extraesofagiene descrie
procesul patologic secundar RGE n alte organe dect esofagul.
Epidemiologie (Tabel I). Incidena real a BRGE nu
este cunoscut cu exactitate, ntruct exist numeroase cazuri
asimptomatice i altele cu manifestri atipice. n ansamblu, masa
bolnavilor cu reflux se prezint ca un iceberg, cea mai mare
parte a acestora, cu simptome blnde i sporadice, nu consult
medicul i n felul acesta rmne necunoscut. Mai frecvent n
rile dezvoltate, BRGE este rar n rile n curs de dezvoltare,
astfel nct prevalena bolii variaz de la mai puin de 1% n
Senegal la peste 20% n Anglia. Cu certitudine, n momentul de
fa, BRGE reprezint cea mai frecvent tulburare a tractului
digestiv superior n rile avansate ale lumii vestice; se estimeaz c o persoan din 10 prezint simptomele de BRGE, iar
1

n SUA numrul acestora se apropie de 100 de milioane, 7% din


populaia acestei ri prezentnd zilnic simptome tipice, iar
statisticile europene sunt comparabile cu cele americane. n ara
noastr prevalena BRGE nu este precizat; lipsesc statistici
concludente, dar exist certitudinea c afeciunea este mai
frecvent dect se raporteaz.
Tabel I. Factori epidemiologici in BRGE
Factori geografici:

BRGE este mai frecvent n SUA


i Europa dect n Africa i
Extremul Orient

Factori genetici:

posibil origine genetic a unor


forme severe de BRGE (asociate
cu sindrom Barrett)

Vrsta:

prevalena BRGE este mai mare la


brbai

Sexul:

prevalena BRGE crete cu vrsta


(mai ales dup 40 de ani)

Hernia hiatal, fumatul, alcoolul


i antiinflamatoriile
nonsteroidiene

toate cresc incidena BRGE

Etiologie. Cauza cea mai frecvent a BRGE este hernia


hiatal prin alunecare, dar orice cretere n presiunea intraabdominal poate provoca RGE (tusea, corsetul i centura prea
strnse, tumorile abdominale gigante, ascita voluminoas).
BRGE apare dup vagotomie, gastrectomie, intervenii chirurgicale n regiunea esogastric, n sclerodermie i neuropatie
2

autonom diabetic. RGE este frecvent n sarcin, dar poate fi


indus i de ali numeroi factori ca fumatul, alcoolul, obezitatea,
ntrzierea evacurii gastrice, unele medicamente (anticolinergice neselective, xantine, nitrii etc), sclerozarea varicelor esofagiene etc.
Patogeneza. BRGE este multifactorial:
I. Incompetena mecanismelor de barier antireflux
1. Sfincterul esofagian inferior (SEI) este structura cu cel
mai important rol n bariera antireflux, presiunea bazal medie a
acestuia fiind semnificativ mai redus (< 10 mm Hg) la
pacienii cu BRGE dect la persoanele sntoase (20 mm Hg).
SEI este responsabil de apariia RGE prin urmtoarele
mecanisme: a) relaxarea tranzitorie a SEI (RTSEI) este
o relaxare complet a sfincterului, care nu este declanat de
deglutiie i reprezint cauza major a RGE att fiziologic ct
i patologic; mai mult, ea explic de ce refluxul apare i la cei
la care presiunea bazal a SEI este normal ; b) rspuns
adaptativ anormal al SEI la creterea presiunii intraabdominale (presiunea intragastric depind pe cea a SEI); c)
SEI hipotensiv: o presiune bazal a SEI mai mic de 10
mmHg favorizeaz apariia RGE.
2. Absena sau scurtarea segmentului intra-abdominal al
esofagului determin apariia unui gradient de presiune care
favorizeaz RGE.
3. Unghiul His format la unirea esofagului cu stomacul este,
n mod normal, ascuit i are rol de clap care se opune returnrii
coninutului gastric n esofag; un unghi His lrgit i pierde rolul
de prevenire a refluxului.
4. Pliurile mucoasei gastrice la nivelul jonciunii esogastrice alctuesc o frn cu rol n prevenirea RGE .
II. Clearance-ul esofagian definete capacitatea esofagului de a curi materialul refluat i se realizeaz prin trei mecanisme: 1) activitatea motorie (undele peristaltice esofagiene);
3

2) fora gravitaional; 3) deglutiia salivei (neutralizeaz


acidul). n BRGE peristaltica esofagian este inadecvat la
aproape jumtate dintre bolnavi, ceea ce explic clearance-ul
prelungit. n poziie orizontal, clearance-ul esofagian este i
mai mult prelungit, timpul de contact al mucoasei esofagiene cu
acidul refluat este mai mare, pirozisul i regurgitaia acid mai
severe i bolnavii simt nevoia de a adopta poziia eznd.
Clearance-ul chimic (realizat prin nghiirea salivei alcaline) este
ntrziat n timpul nopii cnd secreia salivar practic nceteaz,
neutralizarea coninutului gastric refluat n esofag fiind
semnificativ redus.
III. ntrzierea evacurii gastrice urmare a unei
tulburri a motilitii gastroduodenale determin distensie
gastric postprandial care declaneaz prin reflex vagal relaxarea tranzitorie a SEI, consecina fiind returnarea coninutului
gastric n esofag.
IV. Coninutul refluxului poate fi acid, alcalin i mixt.
Agresivitatea materialului refluat n esofag este n principal
legat de prezena i concentraia HCl; suprimarea secreiei
acide cu doze mari de inhibitori ai pompei de protoni antreneaz dispariia simptomelor i leziunilor la majoritatea bolnavilor. Rolul acizilor biliari i al enzimelor pancreatice este un
subiect controversat.
V. Scderea capacitii de aprare a mucoasei esofagiene ca urmare a reducerii secreiei de mucus i bicarbonat de
ctre celule epiteliale, precum i a insuficienei eliberri de
prostaglandine.
Helicobacter pylori i BRGE
Rolul exact al infeciei cu Helicobacter pylori n
patogeneza BRGE rmne nc neclar, dei cele mai multe date
sugereaz c infecia cu Helicobacter pylori (n particular,
tulpinile Cag A pozitive) ar avea un efect protector mpotriva
dezvoltrii esofagitei i metaplaziei intestinale.
4

Morfopatologie. Macroscopic, la examenul endoscopic,


mucoasa esofagian poate fi normal sau s prezinte modificri
diverse: eritem, edem, friabilitate, exudat, eroziuni, ulcer, stenoz sau epiteliu Barrett. Histologic, modificarea esenial este
lrgirea zonei bazale care depete 15% din grosimea epiteliului esofagian. Existena unui infiltrat celular cu polinucleare
n lamina propria i epiteliu indic prezena esofagitei ca form
distinct de modificrile induse de reflux.
Tablou clinic (Tabel II)
Tabel II. Simptomatologia bolii de reflux gastroesofagian
I Simptome tipice:

- pirozis
- regurgitaii
- eructaii
- sialoree
- odinofagie

II. Simptome atipice:

- ORL
- pulmonare
- durere toracic non-cardiac

III. Simptome datorate


complicaiilor:

- disfagie
- durere retrosternal
- hemoragie digestivsuperioar
- tuse
- hemoptizie

IV. Simptome de alarm:

- scdere ponderal
- disfagie
- hemoragie digestiv superioar
- anemie

I. Simptomele tipice ale BRGE sunt pirozisul i


regurgitaia acid.
1. Pirozisul reprezint cea mai obinuit manifestare
clinic a refluxului; este descris de bolnav ca o senzaie de
arsur retrosternal, care apare mai frecvent dup mese (la 3060 min), sau cnd bolnavul se apleac nainte, sau cnd st
culcat la orizontal; se calmeaz la administrarea de antiacide.
Pirozisul este prezent la cel puin 75% dintre bolnavii cu reflux,
dar frecvena apariiei sale nu se coreleaz cu severitatea BRGE.
Mecanismul de producere a pirozisului nu este bine stabilit,
frecvena i intensitatea acestuia necorelndu-se cu severitatea
leziunilor evideniate endoscopic sau cu durata expunerii acide
determinat prin monitorizarea pH-ului esofagian; astfel,
pacieni cu BRGE complicat (stenoz, esofag Barett) prezint o
sensibilitate redus la acid, iar alii cu aspect endoscopic normal,
prezint pirozis sever. Explicaia acestor discordane este
sensibilitatea diferit a mucoasei esofagiene de la un bolnav la
altul.
2. Regurgitaia coninutului gastric n esofag este simit
de ctre bolnav ca un gust acru (acid) sau amar (alcalin) n
faringe.
3. Eructaia, sialoreea, odinofagia sunt alte simptome
care apar cu frecven variabil.
II. Simptomele atipice (extraesofagiene), digestive i
extradigestive, se ntlnesc la aproximativ 1/3 dintre bolnavii cu
BRGE i sunt extrem de variate (Tabel III). Se apreciaz c
aproximativ 80% dintre astmatici i peste jumtate dintre
bolnavii cu dureri precordiale prezint dovezi clare pentru
diagnosticul BRGE.
Manifestrile pulmonare ale BRGE sunt secundare fie
microaspiraiei pulmonare a coninutului gastric acid care
produce lezarea mucoasei i infecie secundar, fie unui reflex
de bronhoconstricie mediat vagal indus prin iritaia esofagului
de refluxul acid.
6

Tabel III. Simptome atipice (extraesofagine) n BRGE


1. ORL: arsuri bucale, gingivit, eroziuni dentare, disfonie,
senzaie de corp strin n gt, faringit, laringit, laringospasm ,
ulcer i polip laringian, disfuncie cricofaringian, stenoz
subglotic, sinuzit, otit medie
2. Pulmonare: astm, tuse cu caracter cronic, fibroz, abces
pulmonar
3. Durere toracic non- cardiac
4. Diverse: torticolis, durere cervical

Durerea toracic non-cardiac, cu sediul retrosternal,


caracter constrictiv i iradiere spre gt, umeri i uneori brae,
este de multe ori dificil de difereniat de durerea din angina
pectoral; este secundar unei tulburri de motilitate esofagian
(spasm difuz) sau/i refluxului gastric acid. Testul cel mai fidel
de diagnostic al durerii toracice non-cardiace datorate BRGE
este monitorizarea pH-ului esofagian.
Manifestrile din sfera ORL sunt secundare refluxului
acid n orofaringe ca urmare a incompetenei sfincterului
esofagian superior i a unor tulburri n reflexele esofago-glotic
i faringo-glotic.
III. Simptome datorate complicaiilor: disfagie, durere
retrosternal sau hemoragie digestiv (n prezena esofagitei sau
stenozei peptice), tuse i hemoptizie (pneumopatie prin
aspiraie).
IV. Simptomele de alarm - scderea n greutate,
disfagia, hemoragia digestiv i anemia indic o complicaie a
BRGE sau o alt boal sever care necesit unele explorri
endoscopice i radiologice ce nu sufer amnare.
7

Explorari diagnostice
Examenul radiologic baritat are valoare diagnostic
redus; poate evidenia existena unei hernii hiatale, a unei
tulburri motorii esofagiene, a unei complicaii a refluxului
(stenoz) sau a unei staze gastrice. Indicaia major a examenului radiologic ca explorare iniial este prezena disfagiei la
un bolnav cu simptome tipice de RGE.
Monitorizarea pH-ului esofagian considerat pn
recent ca standardul de aur pentru diagnosticul BRGE, i-a
pierdut din interes, indicaiile actuale fiind prezentate n tabelul
V. nregistrarea continu timp de 24 ore a pH-ului esofagian se
face cu ajutorul unui electrod de sticl sau antimoniu plasat pe
cale nazal la 5 cm deasupra SEI i conectat unui sistem de
nregistrare purtat de bolnav n timpul activitii sale zilnice,
datele culese fiind apoi analizate de computer (sistem Holter).
Un episod de reflux se definete prin scderea pH-ului esofagian
sub 4 (normal, pH-ul esofagian este mai mare sau egal cu 6).
Normal, limita superioar a expunerii totale a esofagului la un
pH mai mic de 4 este de 5%, numrul total al episoadelor de
reflux este mai mic de 50, iar numrul episoadelor de reflux mai
lungi de 5 min este inferior sau egal cu 3.
Evaluarea refluxului duodeno-gastro-esofagian (refluxul alcalin), este efectuat prin bilimetrie, care const n msurarea concentraiei de bilirubin intragastric i intraesofagian
cu ajutorul unei sonde fibro-optice miniaturizate conectate unui
spectrofotometru.
Manometria esofagiana nu are valoare diagnostic
pentru un bolnav cu BRGE, neexistnd o corelaie ntre presiunea bazal a SEI i simptomatologie sau gradul de esofagit.
Examenul scintigrafic - metoda neinvaziv, de unde i
utilizarea sa la copii - are o sensibilitate sczut pentru diagnosticul BRGE.
Esofagoscopia este indicat la toi bolnavii care prezint
simptome de alarm (disfagie, scdere n greutate, hemoragie
8

digestiv superioar, anemie) sau nu rspund la tratament


medical. Esofagita este prezent la 30-50% dintre bolnavii cu
BRGE examinai endoscopic. Exist mai multe clasificri
endoscopice ale esofagitei peptice, cele mai frecvent folosite Savary Miller i Los - Angeles - sunt sistematizate n Tabel IV.
Tabel IV. Sistemul de clasificare Savary Miller Los Angeles
pentru diagnosticul esofagitei

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al BRGE este uor n prezena
simptomelor tipice; astfel, la un bolnav cu vrsta sub 50 de ani
care prezint pirozis nensoit de simptome atipice sau de
alarm, diagnosticul este stabilit numai pe baz clinic, fr a
recurge la explorri complementare. Testul terapeutic
evalueaz rspunsul simptomelor de reflux sub tratament cu
omeprazol n doze forte (40 mg x 2/zi) timp de o sptmn;
dispariia simptomelor sau ameliorarea net a acestora permite
stabilirea unei relaii clare cu un RGE acid; are avantajul
simplicitii i costului redus i n plus este neinvaziv. Figura 1
prezint un algoritm al strategiei diagnostice n BRGE ; n
practic, schematic, trei situaii clinice trebuie individualizate
(Fig. 1).
9

Fig. 1. Strategia diagnosticului bolii de reflux gastroesofagian

Diagnosticul diferenial cuprinde numeroase afeciuni:


esofagit de alte etiologii (diagnosticul se stabilete clinic i
endoscopic), acalazia cardiei (simptomul clinic dominant este
disfagia, iar aspectul radiologic este tipic), cancerul esofagian
(se exclude endoscopic i radiologic), spasmul difuz esofagian
(aspect tipic radiologic i manometric), angina pectoral (se
difereniaz prin caracterele durerii, modificrile electrocardiografice i cele evideniate prin coronarografie).
Evoluie. Complicaii. Prognostic. Evoluia BRGE
este n general benign, dar simptomele recidiveaz adesea i cei
10

mai muli bolnavi necesit tratament de ntreinere pentru o


lung perioad de timp.
Tabel V. Recomandarile principale pentru monitorizarea
pH-ului esofagian (American Gastroenterological Association)

Evidenierea unui RGE acid anormal la un bolnav cu aspect


endoscopic normal

Bolnavi care au indicaie chirurgical (indiferent de procedeul


antireflux); postoperator, cnd simptomatologia RGE persist

Bolnavii cu simptome de RGE, examen endoscopic normal i


lips de rspuns la tratamentul cu inhibitori de pomp protonic
(Omeprazol)

Bolnavi cu durere toracic non-cardiac

Bolnavi cu manifestri clinice din sfera ORL

Bolnavi cu astm nonalergic

Not: * nu este indicat pentru a detecta sau verifica o esofagit


de reflux (acesta este un diagnostic endoscopic).
* nu este indicat pentru a cerceta un reflux alcalin.

Complicaiile includ: esofagita de reflux (esofagita


peptic) - diagnosticul de stabilete endoscopic (tabelul),
stenoza esofagian benign (peptic) (simptomul dominant este
disfagia progresiv, iar diagnosticul este stabilit radiologic i
endoscopic), sindromul Barrett (endobrahiesofagul, ulcerul
esofagian (simptomul principal este durerea retrosternal cu
iradiere dorsal, diagnosticul fiind stabilit radiologic i endoscopic), hemoragia digestiv superioar (hematemez sau/i
11

melen, endoscopia n urgen este investigaia esenial pentru


precizarea diagnosticului).
Prognosticul rmne n anasamblu bun, mortalitatea
BRGE raportat direct fiind foarte sczut.
Tratament
Tratament medical
Msuri generale. Modificarea stilului de via reprezint prima msur terapeutic, urmat deseori de diminuarea
simptomatologiei BRGE.
1. Regimul alimentar: se recomand prnzuri mici i
repetate, cu excluderea alcoolului, grsimilor, cafelei, ciocolatei,
citricelor, coca-colei, sucului de roii, condimentelor; toate
acestea scad presiunea SEI, cresc secreia gastric de acid, cresc
volumul i presiunea intragastric, ntrzie evacuarea gastric,
irit mucoasa esofagian i agraveaz simptomatologia bolii de
reflux. Pentru obezi se recomand un regim hipocaloric n
scopul reducerii n greutate.
2. Interzicerea fumatului (nicotina produce scderea
presiunii SEI).
3. Recomandri posturale: n timpul somnului sau
odihnei capul patului s fie ridicat cu 10-15 cm prin plasarea
unei buci de lemn (sau crmid) pentru a favoriza tranzitul
oro-caudal al esofagului.
4. Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI:
nitriii, anticolinergicele, eufilina, progesteronul, antagonitii
alfa-adrenergici, agonitii beta-adrenergici, blocanii canalelor
de calciu etc.
Tratament medicamentos
I. Medicaia antiacid neutralizeaz HCl, inactiveaz
pepsina i are efect chelator pe srurile biliare; amelioreaz
simptomele BRGE i se folosete n formele uoare de boal.
12

Efectul antiacidelor este de scurt durat (aproximativ 30 min) i


dispare din momentul evacurii lor din stomac; de aceea, se
administreaz de 46 ori pe zi, la 12 ore postprandial. Oricare
dintre diversele preparate comericale (Maalox, Epicogel,
Gastralgine, Gelusil, Dicarbocalm, Malucol etc) poate fi utilizat,
avnd ns n vedere c cele pe baz de aluminiu produc
constipaie, iar cele care conin magneziu produc diaree.
Preparatele pe baz de alginat (Gaviscon, Topaal etc.)
sunt frecvent folosite pentru controlul simptomatic al BRGE.
Alginatul este un polizaharid neabsorbabil, care la contactul cu
coninutul gastric acid formeaz un gel care floteaz la suprafaa
acestuia i, n momentul refluxului, gelul fiind primul care
ajunge n esofag, se interpune ntre mucoasa esofagului i
lichidul gastric acid, avnd n felul acesta un rol protector pentru
mucoasa esofagian la aciunea coroziv a HCl; se
administreaz n 3-4 prize/zi dup mesele principale.
II. Medicatia prokinetic se utilizeaz n scopul creterii presiunii SEI, stimulrii peristaltismului esofagian i
accelerrii evacurii gastrice. Metroclopramida (Reglan, Primperan) 10 mg x 3/ zi cu 30 minute nainte de mesele principale
este puin utilizat n tratamentul BRGE.
III. Medicatia antisecretorie
1. Blocanii receptorilor histaminici H2 (Tabel VI) cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina i roxatidina dei
au structuri chimice diferite, efectul lor antisecretor se realizeaz
prin acelai mecanism: blocarea competitiv a receptorilor H2
antreneaz scderea concentraiei de AMP ciclic intracelular i
reducerea secreiei gastrice acide. Rata vindecrii dup
administrarea de blocani ai receptorilor histaminici H2 se
coreleaz cu severitatea esofagitei, variind ntre 70-80% pentru
gradul I-II i doar 50% pentru gradul III-IV; insuccesul n
formele severe de BRGE este legat de inabilitatea acestor
preparate de a menine pentru o lung perioad de timp un pH
peste 4 al coninutului gastric refluat n esofag. Eficacitatea
13

tratamentului de ntreinere (de lung durat) cu blocanii


receptorilor histaminici H2 este ns controversat.
Tabel VI. Blocantii receptorilor histaminici H2
DOZE
1. Cimetidin

Forme uoare/medii
800 mg/zi

Forme severe
800 mg la 12 ore

2. Ranitidin

150 mg x 2/zi

150 mg la 6 ore

3. Nizatidin

150 mg x 2/zi

150 mg la 6 ore

4. Famotidin

20 mg x 2/zi

40 mg la 12 ore

5. Roxatidin

75 mg x 2/zi

75 mg la 8 ore

Din nefericire, blocanii receptorilor histaminici H2 pot


determina o serie de reacii adverse (Tabel VII), reversibile ns
la ncetarea tratamentului; n general, utilizarea lor de muli ani a
fcut dovada unei tolerane i securiti remarcabile.
2. Inhibitorii pompei de protoni (IPP) (blocanii pompei
H+/K+ ATP-aza) sunt cei mai puternici inhibitori ai secreiei
gastrice acide. Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol i Esomeprazol sunt IPP folosii n tratamentul BRGE (Tabel
VIII), eficacitatea lor fiind superioar blocanilor receptorilor
histaminici H2, avnd o rat a vindecrii esofagitei (i dispariia/
ameliorarea simptomatologiei) care se apropie de 90% din
cazuri. IPP s-au dovedit eficieni i n cazurile de esofagit
rezistent la tratament cu blocanii receptorilor histaminici H2
n doze mari. Mai mult, IPP sunt folosii cu succes i n tratamentul manifestrilor extraesofagiene ale BRGE precum i n
cazurile de stenoz esofagian peptic (n combinaie cu procedeele de dilatare). Tolerana clinic la IPP este excelent.
14

Tabel VII. Reactii adverse ale blocantilor receptorilor histaminici H2

15

Tabel VIII. Inhibitorii pompei de protoni (IPP)


IPP
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol

Doze
Forme uoare/medii
20 mg/zi
15 mg/zi
20 mg/zi
20 mg/zi
20 mg/zi

Forme severe
20 mg x 2/zi
15 mg x 2/zi
20 mg x 2/zi
20 mg x 2/zi
20 mg x 2/zi

Strategia tratamentului medical


Tratamentul medical al BRGE trebuie s fie difereniat n
funcie de severitatea simptomatologiei clinice, gradul esofagitei
i raportul cost/eficien.
1. La bolnavii cu simptome rare (1-2 ori/sptmn) se
recomand modificarea stilului de via i administrarea de
antiacide i/sau prokinetice.
2. Bolnavii cu simptomatologie de reflux medie, fr
examen endoscopic, sau cu esofagit grad A sau B (clasificarea
Los Angeles), beneficiaz (pe lng modificarea stilului de
via, antiacide i/sau prokinetice) fie de blocani histaminici H2,
fie de IPP n doz standard.
3. La bolnavii cu simptomatologie de reflux sever i
esofagit grad C sau D se recomand de la nceput tratament cu
IPP n doz standard, iar dac rspunsul este nefavorabil se
dubleaz doza pentru o perioad de 8 sptmni.
4. IPP sunt medicamentele cele mai eficiente, dar au i
costul cel mai ridicat; totui, prin obinerea rapid a ameliorrii
simptomatologiei clinice, raportul cost/eficien se amelioreaz
n acelai timp.
Tratamentul n trepte cuprinde dou strategii: 1)
treapta n jos (step-down) n care se folosesc de la nceput IPP
n doz standard, timp de 6-8 sptmni, n scopul obinerii
rapide a controlului simptomatologiei clinice i vindecrii
16

esofagitei, cu reducerea ulterioar a dozelor sau trecerea la alte


medicamente (blocani histaminici H2) dac rspunsul terapeutic
este favorabil; 2)treapta n sus (step-up) n care tratamentul se
ncepe cu antiacide i/sau prokinetice sau blocani histaminici H2
i se ajunge, dac simptomatologia persist, la IPP (Fig. 2).
Strategia step-down pare cea mai potrivit i este n momentul
de fa cea mai acceptat.
Fig. 2. Tratamentul in trepte al bolii de reflux

Dup perioada iniial de atac cu IPP din step-down,


strategia care de obicei se adopt n practic este mai degrab de
tip step-in, cu meninerea unui tratament continuu, de lung
durat i cost mai ridicat dect cel iniial. Alte studii sugereaz
c aceast strategie ar trebui nlocuit cu una la cerere (on17

demand), n care tratamentul episoadelor intermitente de reflux


cu IPP permite obinerea unor rezultate similare tratamentului
continuu cu preul unui consum de IPP de 3 ori mai mic.
Tratament chirurgical
Obiectivul tratamentului chirurgical este reconstituirea
unei bariere antireflux.
Indicaiile operatorii includ pacienii care nu rspund la
tratamentul medical corect urmat, cei care din motive socioeconomice nu pot urma un tratament medical de ntreinere de
lung durat, tinerii cu simptomatologie sever; complicaiile
BRGE (stenoza, ulcerul, esofagul Barrett) reprezint indicaia
major.
Tehnici. Fundoplicatura Nissen (cu valv 3600) i cea
Toupet (cu valv de 1800) sunt procedeele chirurgicale cele mai
utilizate. Tehnica laparoscopic a devenit standardul de aur n
tratamentul chirurgical al BRGE, respectnd aceleai principii i
viznd aceleai obiective ca i tehnica tradiional.
Rezultate. Studiile multicentrice au dovedit eficacitatea
deosebit de ridicat a tratamentului chirurgical n controlul
simptomelor de reflux, reducerea expunerii acide a mucoasei
esofagiene, normalizarea scorurilor de calitate a vieii i
corectarea factorilor implicai n producerea BRGE.
Complicaii. Tratamentul chirurgical este ns grevat de
o serie de complicaii tardive: disfagia postoperatorie (obinuit
moderat i tranzitorie, cedeaz n general dup cteva
sptmni spontan sau dup dilataia endoscopic), sindromul
manetei strnse sau gas bloat (datorat unei valve prea
strnse i manifestat prin plenitudine postalimentar, imposibilitatea de a avea eructaii i vrsturi) i sindromul de denervare
(secundar lezrii nervilor vagi i manifestat prin diaree).

18

Tratament endoscopic
Erupia de multiple tehnici endoscopice (aplicarea de
energie prin radiofrecven, injectarea n zona SEI de substan
cu efect de volum, gastroplicatura endoluminal etc) destinate
tratamentului BRGE este de dat recent, progresele sunt extrem
de rapide, tehnologia complex, rezultatele pe termen lung
necunoscute i n consecin este dificil de prevzut ce vor aduce
urmtorii ani n acest nou cmp terapeutic.

2. ESOFAGUL BARRETT
Definiie. Iniial, esofagul Barrett (E.B.) (sinonime:
sindromul Barrett, esofagul inferior cptuit cu epiteliul
columnar endobrachiesofagul) era definit ca o condiie n care
poriunea inferioar a esofagului este cptuit cu epiteliu de tip
columnar. Ulterior, definiia E.B. a fost restrns numai pentru
cazurile la care epiteliul columnar este prezent pe o lungime de
cel puin 3 cm deasupra jonciunii eso-gastrice. Mai recent s-a
convenit c definiia E.B. ar trebui bazat mai degrab pe
criteriul histologic (prezena epiteliului intestinal specializat)
dect pe lungimea epiteliului columnar deasupra jonciunii esogastrice. S-a ajuns astfel s se defineasc dou tipuri de E.B.: 1)
E.B. - segment lung, corespunznd definiiei clasice, n care
metaplazia intestinal este prezent la 3 cm deasupra
jonciunii eso-gastrice; 2) E.B. - segment scurt, definit ca
prezena metaplaziei intestinale pe o lungime < 3 cm n esofagul
terminal.
Epidemiologie. Prevalena E.B. este dificil de precizat
avnd n vedere numeroasele cazuri asimptomatice i diferenele
19

semnificative n definiia bolii care au determinat rezultate


heterogene, greu de interpretat. Studii efectuate pe loturi mari de
persoane crora li s-a efectuat endoscopie digestiv superioar
raporteaz o prevalen a E.B. variind ntre 0,3% - 2%. La
bolnavii cu simptomatologie de reflux gastroesofagian, prevalena E.B. variaz ntre 4,5% - 19%.
E.B. este mai frecvent la brbai i la persoanele n
vrst, excepional de rar fiind raportat i la copii.
Etiologie. Patogenez. n prezent exist dovezi clare
de ordin clinic, endoscopic i terapeutic care demonstreaz c
E.B. este o afeciune ctigat, secundar bolii de reflux
gastroesofagian (BRGE), n care epiteliul scuamos este nlocuit
de cel columnar printr-un proces metaplazic.
Morfopatologie. Macroscopic, mucoasa Barrett se
recunoate prin diferena de culoare dintre mucoasa roie
metaplazic i cea roz-albicioas esofagian. Microscopic, se
descriu trei tipuri de epiteliu columnar la bolnavii cu E.B.: 1.
epiteliu de tip specializat cu aspect viliform n suprafa asemntor epiteliului intestinal, cu celule caliciforme (elementul
cardinal pentru diagnostic), localizat n poriunea cea mai
cefalic, adiacent epiteliului scuamos normal; 2. epiteliu de tip
joncional asemntor celui de la nivelul cardiei, situat imediat
distal de epiteliul specializat; 3. epiteliu de tip fundic, adiacent
mucoasei gastrice conine pe lng glande mucoase i un strat de
celule principale e parietale care pot secreta acid clorhidric.
Tablou clinic. E.B. este, prin el nsui, asimptomatic;
aproximativ 1/3 dintre bolnavi nu prezint simptome, iar n
restul cazurilor simptomatologia este asemntoare BRGE
(pirozis, regurgitaii acide) i a complicaiilor sale.

20

Explorri diagnostice 1. Endoscopia digestiv superioar: endoscopic, dup reperarea jonciunii eso-gastrice, E.B.
se recunoate dup contrastul dintre mucoasa gri-rozat esofagian i cea roie flacr (roz -somon) columnar, ultima
depind n nlime jonciunea eso - gastric pe o lungime de 23 cm (E.B. - segmentul scurt) sau peste 3 cm (E.B.-segmentul
lung). Jonciunea dintre cele dou mucoase poate fi regulat,
circular, sau neregulat, franjurat, asimetric, cu aspect de
langhete. 2.examenul histopatologic al fragmentelor de biopsie
prelevate endoscopic atest prezena mucoasei de tip columnar
i este esenial pentru diagnosticul displaziei; 3. examenul
radiologic baritat este sugestiv pentru diagnosticul de E.B. cnd
evideniaz un ulcer la nivelul esofagului distal sau o stenoz
localizat n treimea medie a esofagului.
Diagnosticul pozitiv de E.B. se stabilete endoscopic i
bioptic.
Diagnosticul diferenial - uneori este dificil de
difereniat endoscopic mucoasa de tip esofagian de cea de tip
gastric n prezena unei hernii hiatale, iar segmentul scurt de
E.B. trebuie difereniat de o deplasare cranial a jonciunii eso gastrice.
Complicaii:
1. ulcerul Barrett
2. stenoza esofagian
3. hemoragia digestiv - hematemeza i melena complic obinuit un ulcer Barrett;
4. adenocarcinomul este cea mai grav complicaie a
E.B., cu o prevalen care variaz ntre 1%-46% n diferitele
serii publicate, cu o medie de aproximativ 10%. Bolnavii cu
21

E.B. au un risc de 30-125 ori mai mare de cancerizare dect


restul populaiei, apreciindu-se c n medie se cancerizeaz 1
pacient din 125 cazuri de E.B. pe an.
Secvena displazie - adenocarcinom. Displazia reprezint o stare premalign caracterizat prin anomalii citologice i
arhitecturale la nivelul mucoasei. Numeroase studii prezint
dovezi n favoarea concepiei c adenocarcinumul Barrett este
mai degrab rezultatul unei progresiuni de la epiteliul columnar
benign la displazie i n cele din urm la cancer, dect o
dezvoltare de novo a cancerului. Displazia, conform criteriilor
histopatologice de diagnostic, poate varia de la o form uoar
(tipul 1 sau de grad redus) la una sever (tipul 2 sau de grad
nalt), ultima fiind considerat "cancer in situ". (Tabel I)
Tabel I. Clasificarea displaziei asociate esofagului Barrett

Negativ:

Absena displaziei

Nedefinit:

Modificri epiteliale nedefinite

Pozitiv:
- De grad redus:

arhitectura glandular nemodificat,


nuclei mrii i hipercromatici

- De grad nalt:

modificri neoplazice celulare i


arhitecturale n interiorul epiteliului
(remanierea arhitecturii glandulare,
proliferri papilifere epiteliale, nuclei
mrii i hipercromatici, raport nucleocitoplasmatic inversat)

22

Tratament
1. Tratamentul medical. Scopul principal al tratamentului medical este reversibilitatea epiteliului metaplazic i
nlocuirea lui cu epiteliu scuamos. Tratamentul medical
convenional al BRGE nu a atins scopul propus, chiar dac s-au
folosit inhibitorii pompei de protoni (IPP) n doze mari. Totui,
pentru ameliorarea simptomatologiei clinice i suprimarea
secreiei gastrice acide, se recomand omeprazol 40 mg/zi timp
de 12 sptmni.
2. Tratamentul chirurgical anti-reflux previne att
refluxul acid ct i cel alcalin. Esofagiectomia este indicat la
pacienii cu displazie de grad nalt sau adenocarcinom esofagian
precoce.
3. Tratamentul endoscopic este folosit n ultimii ani cu
rezultate ncurajatoare i este indicat n special la bolnavii cu
risc chirurgical (patologie asociat grav, stare general alterat
etc).Metodele de ablaie endoscopic a epiteliului Barrett includ
coagularea n plasm de argon, crioterapie, electrocoagularea
multipolar, mucosectomia. O nou metod endoscopic, mai
agresiv, este mucosectomia, indicat la bolnavii cu displazie de
grad nalt care refuz sau prezint contraindicaii la tratament
chirurgical .
Supravegherea endoscopic a E.B. Scopul supravegherii endoscopice a E.B. este detectarea displaziei i diagnosticul cancerului precoce, situaii n care exist toate ansele
de vindecare prin tratament chirurgical (esofagectomie). Evident, este important a avea n vedere includerea n protocolul de
supraveghere endoscopic numai a acelor bolnavi care nu
prezint contraindicaii chirurgicale pentru esofagectomie (boli
asociate, vrsta naintat etc).
Supravegherea implic examen endoscopic i histopatologic al fragmentelor de biopsie. Protocolul de biopsiere propus
de majoritatea autorilor include n cazul segmentului lung de
E.B. prelevarea unei biopsii din fiecare cadran (4 biopsii), la
23

fiecare 2 cm de esofag Barrett, iar n cazul E.B. segment scurt,


2-4 biopsii la fiecare 1 cm de E.B.; unul dintre dezavantajele
majore ale acestui protocol este prelevarea unui numr mare de
biopsii, dificil de realizat n practica curent. Urmtorul protocol
de supraveghere endoscopic este acceptat n prezent (fig. 1) :
1) n absena displaziei : endoscopie + biopsie la 2 ani pentru
E.B. - segment lung i la 3 ani pentru E.B.- segment scurt;
2)displazie de grad redus : endoscopie + biopsie la 1 an sau la 6
luni; 3)displazia de grad nalt : repetarea endoscopiei + biopsiei
la fiecare nivel de 1 cm dup o lun de tratament cu doze mari
de IPP i interpretarea histopatologic de doi experi; reconfirmarea displaziei severe i/sau a unei arii de adenocarcinom va
dicta atitudinea terapeutic (esofagectomia) dup consultri
multidisciplinare.
Fig. 1. Ghid de supraveghere endoscopic a esofagului Barrett

24

CURS 3

1. HERNIA HIATAL
Cadru nosologic. Hernia hiatal (HH) este termenul
dat protruziei anormale, intermitente sau permanente, a unei
poriuni din stomac prin hiatusul diafragmatic n torace.
Anatomic, se deosebesc trei tipuri de HH (fig. 1): 1) tipul I HH
prin alunecare sau axial - n care parte din stomac este
angajat prin hiatusul diafragmatic n torace, astfel nct
jonciunea esogastric este situat deasupra diafragmului; 2)
tipul II HH prin rostogolire, rsucire sau paraesofagian cnd jonciunea esogastric este situat normal, dar marea
tuberozitate gastric ruleaz prin hiatus, lateral de esofag, n
torace; 3) tipul III mixt reprezint o combinaie ntre primele
dou tipuri. HH prin alunecare este tipul cel mai frecvent (8590% din cazuri) i se nsoete adesea de reflux gastroesofagian
(RGE).

(a)

(b)

(c)

(d)

Fig. 1. Clasificarea anatomic a herniei hiatale: (a) aspect normal;


(b) hernie hiatal prin alunecare; (c) hernie hiatal prin rostogolire
(paraesofagian); (d) hernie hiatal mixt
1

Epidemiologie. Incidena reala a HH n populaia general este dificil de determinat, deoarece n cele mai multe cazuri
afeciunea rmne asimptomatic. HH este frecvent raportat n
SUA si Europa de Vest i semnificativ mai rar n unele ri din
Africa i Asia.
Etipatogeneza. Dintre factorii favorizani ai HH,
importan mai mare prezint: un hiatus diafragmatic mai larg
(defect congenital, traumatism diafragmatic); slbirea sistemelor
de fixare a segmentului esocardiotuberozitar (vrsta naintat) i
creterea presiunii intraabdominale, secundar sarcinii, obezitii, tumorilor abdominale, asciteii constipaiei, iar cum toate
acestea sunt mai frecvente la femei, avem i explicaia incidenei
mai mari a HH la sexul feminin.
Tablou clinic. Un numr nsemnat de HH rmn
asimptomatice. Cnd apar simptomele, ele sunt legate de prezena RGE (pirozis, regurgitaii acide) sau a complicaiilor
(anemie feripriv, ulcer n sacul herniar etc). Examenul obiectiv
este obinuit normal.
Explorari paraclinice. Examenul radiologic baritat,
efectuat cu bolnavul aezat n poziie Trendelenburg sau
procubitus (poziie oblic anterioar dreapt), n timp ce se
execut unele manevre care cresc presiunea intra-abdominal i
favorizeaz protruzia gastric prin hiatusul diafragmatic (Valsalva, Muller, tuse, compresiunea abdomenului), evideniaz
HH prin alunecare ca o opacitate rotunjit sau ovalar supradiafragmatic, cu pliuri ale mucoasei de tip gastric, esofagul
deschizndu-se n vrful acestei pungi, iar HH paraesofagian ca
o imagine rotunjit, situat paramedian, deasupra prii interne a
hemidiafragmului stng, esofagul deschizndu-se n stomac sub
diafragm (fig.2).

(a)

(b)

Fig. 2. Hernie hiatal aspect radiologic: (a) hernie hiatal prin


alunecare; (b) hernie hiatal prin rostogolire (paraesofagian)

Examenul endoscopic este important att pentru diagnosticul HH, ct i pentru complicaiile sale. n HH prin alunecare, linia Z (normal, corespunde hiatusului diafragmatic) este
situat deasupra hiatusului diafragmatic (acesta traducndu-se
printr-o strmtare extrinsec a esofagului la acest nivel), ntre
linia Z i hiatus evideniindu-se mucoas gastric cu pliurile
caracteristice.
Manometria esofagian evideniaz un dublu punct
respirator inversat, iar pH-metria monitorizat atest prezena
RGE asociat, dar ambele metode nu reprezint explorri de uz
curent n diagnosticul HH.
Diagnosticul pozitiv, sugerat de simptomele de reflux,
este uor confirmat prin examen radiologic i endoscopic.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni: 1)
ulcerul gastric i duodenal: simptomatologia de tip ulceros,
examenul radiologic i endoscopic rezolv diagnosticul; 2)
litiaza biliar: diagnosticul este uor stabilit prin examen echo3

grafic; 3) angina pectoral: durerea coronarian apare dup efort


i cedeaz n repaus, diagnosticul fiind stabilit prin investigaii
suplimentare (electrocardiogram, coronarografie).
Evoluie. Complicaii. Prognostic. Evoluia este
ndelungat i variabil, cu posibilitatea apariiei urmtoarelor
complicaii: 1) ncarcerarea i trangularea poriunii de
stomac herniate; 2) esofagita peptic i stenoza esofagian peptic reprezint complicaiile RGE i apar n special
la bolnavii cu HH prin alunecare; 3) hemoragia digestiv
superioar sub form de hematemez i melen este secundar
leziunilor erozive ale mucoasei pungii herniare sau ale mucoasei
esofagiene, ulcerului esofagian sau de colet; 4) ulcerul
esofagian i ulcerul de colet, ultimul complicnd HH
voluminoase i fixe; 5) pneumonia recurent este urmarea
aspiraiei traheo-bronice a coninutului gastric (n special
noaptea n somn); 6) cancerul pungii herniare este o
complicaie foarte rar. Prognosticul HH este mai mult n
funcie de severitatea RGE i complicaiilor sale dect de prezena herniei.
Tratamentul este n funcie de tipul, dimensiunea i
tabloul clinic al HH.
Tratamentul medical are n vedere reducerea presiunii
intra-abdominale (ndeprtarea corsetelor, interzicerea ridicrii
greutilor mari, evitarea aplecrii nainte a trunchiului, combaterea constipaiei) i a greutii corporale la obezi.
Tratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele
situaii: 1) ncarcerarea i trangularea herniei (intervenie de
urgen); 2) lipsa de rspuns la tratament medical (bine condus
cel puin 6 luni); 3) HH paraesofagian mare i fix, care
predispune la complicaii majore; 4) ulcerul penetrant la nivelul
pungii herniare care nu cedeaz la tratament medical; 5) prezena altor complicaii (stenoz esofagian, pneumonie recurent, hemoragie digestiv superioar). Intervenia chirurgical
4

trebuie s aib ntotdeauna n vedere, pe lng repararea herniei,


crearea unui mecanim antireflux (fundoplicare). Tehnicile recente laparoscopice prezint unele avantaje i sunt preferate de
muli chirurgi.

2. DIVERTICULII ESOFAGIENI
Cadru nosologic. Diverticulul esofagian reprezint o
dilataie circumscris, sacciform care intereseaz toate
straturile anatomice ale esofagului (diverticul adevrat) sau
numai mucoasa i submucoasa (diverticul fals sau pseudodiverticul). n funcie de momentul constituirii lor, diverticulii
pot fi congenitali i ctigai, iar dup nivelul la care se
dezvolt, se deosebesc trei tipuri de diverticuli: faringoesofagieni n esofagul cervical; parabronici- n esofagul
mijlociu i epifrenici - n esofagul inferior. Dup modul n
care acioneaz fora necesar dezvoltrii lor, se deosebesc
diverticuli de traciune (aplicarea forei se face din afara peretelui esofagian), de pulsiune (aplicarea forei se face dinuntrul
lumenului esofagian) i micti, de traciune pulsiune.
Epidemiologie. Diverticulii esofagieni sunt prezeni la
aproximativ 5% dintre persoanele n vrst examinate radiologic. Se ntlnesc mai frecvent la vrsta adult (40-50 ani), ceea
ce ar reprezenta un argument mpotriva originii lor congenitale.
Etiopatogeneza. Diverticulii faringo-esofagieni i cei
epifrenici sunt diverticuli de pulsiune, formai ca urmare a
creterii anormale a presiunii intraluminale; diverticulii parabronici sunt rezultatul unui proces inflamator care intereseaz
esuturile periesofagiene (diverticuli de traciune). Un diverticul
de importan clinic mai deosebit este diverticulul Zenker,
situat pe faa posterioar a jonciunii faringo-esofagiene i este
5

consecina unei creteri de presiune n timpul faringian al


deglutiiei (urmare a incoordonrii ntre contracia muchiului
faringian i relaxarea sfincterului esofagian superior) combinat
cu o diminuare a rezistenei musculaturii peretelui posterior
faringian.
Tablou clinic. n marea majoritate a cazurilor, diverticulii esofagieni sunt mici i nu produc simptome. n diverticulul
Zenker alimentele nghiite se adun n punga diverticular care,
mrindu-i volumul, compreseaz esofagul i produce disfagie.
Alt simptom const n regurgitarea alimentelor stagnate n
punga diverticular; n unele cazuri apar accese nocturne de tuse
ca urmare a inhalrii bronice a coninutului diverticular, voce
bitonal (compresiunea recurentului) i hipersalivaie.
Diagnosticul este stabilit radiologic (fig. 1): imagine
sacciform care depete n afar lumenul esofagian de care
este legat printr-un colet mai larg sau mai ngust. Endoscopia
digestiv superioar furnizeaz date asupra aspectului mucoasei
diverticulare.

Fig. 1. Diverticuli esofagieni aspect radiologic: diverticul Zenker


(a) fa; (b) profil
6

Forme anatomo-clinice particulare. Pseudodiverticuloza esofagian se caracterizeaz prin prezena a numeroi


diverticuli mici, formai din mucoas i situai n special n
jumtatea superioar a esofagului. Se formeaz din dilataiile
chistice ale glandelor anexe situate n submucoas, dar cauzele
acestor dilataii rmn nc neelucidate (esofagita peptic?,
tulburrile de motilitate esofagian?). Afeciunea este rar; clinic, simptomul cardinal este disfagia (n special pentru alimentele solide) iar diagnosticul este stabilit prin examen radiologic baritat care evideniaz numeroi diverticuli mici distribuii segmentar sau difuz.
Evoluie. Complicatii. Prognostic. Evoluia este ndelungat, cu posibilitatea apariiei numeroase complicaii:1) infecia, perforaia i ulceraia pungii diverticulare; 2) fistulele (eso-bronice); 3) hemoragia digestiv superioar (rarisim);
4) dezvoltarea unui neoplasm n punga diverticular (excepional).
Prognosticul este bun n absena complicaiilor.
Tratamentul este chirurgical i indicat numai la bolnavii simptomatici sau n prezena complicaiilor. Pentru
diverticulul Zenker tehnicile chirurgicale includ miotomia cricofaringian i diverticulectomia cu sau fr miotomie. La bolnavii
cu risc chirurgical major, s-au ncercat diferite tehnici endoscopice, ectomia fcndu-se prin electrocoagulare, diatermie sau
laser.
Diverticulii esofagieni mijlocii nu necesit, obinuit, nici
o form de tratament; pentru diverticulii epifrenici, tratamentul
chirurgical va fi dictat de amploarea manifestrilor clinice.

CURS 4

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

Ulcerul gastric sau duodenal (U.G., U.D.) reprezint


afeciuni cronice, cu evoluie clasic n pusee, definite
morfopatologic printr-o pierdere de substan localizat la
nivelul peretelui gastric sau duodenal, care intereseaz mucoasa,
depind musculara mucoasei, putnd uneori cuprinde toat
grosimea peretelui, limitat n general n profunzime printr-o
reacie inflamatorie.
Ulcerul gastric este o boal frecvent, afectnd mpreun
cu localizarea duodenal (mai frecvent de 3 ori) n medie 1,6%
din populaie la un moment dat i aproximativ o persoan adult
din 10, are sau va avea cndva un ulcer `n timpul vieii. Pentru
populaia H. pylori pozitiv acest procent este cuprins ntre
2-6%, ulcerul fiind de 4-10 ori mai frecvent la aceast categorie.
Ulcerul gastric este mai frecvent dup vrsta de 50 ani, avnd
predominan la femei, iar U.D., ntre 20-45 ani i este mai
frecvent la brbai.
ETIOPATOGENIE
De-a lungul timpului au aprut o serie de teorii
patogenetice (mecanic, infecioas, inflamatorie, cortico-

visceral etc.) care ns s-au dovedit a fi incomplete i la care s-a


renunat sau, parte dintre ele, au fost reluate n teoriile moderne.
De fapt, nici pn astzi problema etiopatogenezei ulcerului nu
este pe deplin lmurit. Odat cu descrierea bacteriei secolului
XX, Helicobacter pylori s-a crezut pentru o perioad scurt
de timp c toate necunoscutele au fost aflate.
Pe msur ce prevalena bacteriei a sczut i a fost tot
mai frecvent descris ulcerul non-H. pylori pozitiv, s-a recurs din
nou la teoria multifactorial, considerndu-se c nu poate fi
formulat o explicaie unitar, fr variante.
n explicaia patogeniei ulcerului a rmas ca schelet
dezechilibrul dintre factorii de agresiune i cei de aprare a
mucoasei. La capitolul factori de aprare nu s-au produs
schimbri de concepie. Ace[tia sunt mucusul, regenerarea
epitelial i vascularizaia. n ceea ce privete factorii de
agresiune, acetia au fost mai bine definii (i poate s-au i
schimbat cu timpul):1) endogeni: acidul clorhidric i pepsina
(rmnnd pe deplin valabil dictonul unde nu-i acid nu-i
ulcer) 2) exogeni: infecia cu H. pylori (s-a trecut de la epoca
de succes a pH-ului la cea de succes a H.p-ului), medicamente
(AINS), corozivi etc.
La ntrebarea de ce unii pacieni infectai cu H. pylori
dezvolt ulcer gastric, iar alii ulcer duodenal s-a rspuns cu
urmtoarea teorie, care mparte pacienii n dou categorii, n
funcie de vrsta achiziiei infeciei:
A) categoria de pacieni care au fost infectai cu H.
pylori perinatal (cei cu condiii de via deficitare i la care de
obicei se mai adaug i ali factori, ca deficiene nutriionale n
vitamine etc.) dezvolt iniial o gastrit antral, care va avea ca
urmare distrucia celulelor S (somatostatinice) i, astfel, secreia
de gastrin va fi dezinhibat, secreia acid crescnd; al doilea
pas va fi ns extinderea progresiv a gastritei cu producerea
distruciei structurii glandulare specializate, cu scderea
2

consecutiv a secreiei de gastrin, acid i pepsin. n acest


proces apare metaplazia intestinal pe care se localizeaz ulcerul
gastric, posibil procese de displazie i eventual cancer gastric.
Rezultatul final al procesului inflamator cronic poate fi gastrita
atrofic (nu obligatoriu) cu riscul su crescut de malignitate.
B) categoria de pacieni care achiziioneaz infecia n
copilrie trziu, sau n viaa adult (cei cu condiii de trai bune)
dezvolt o gastrit limitat la antrul gastric, consecinele fiind:
scderea secreiei de somatostatin, creterea secreiei de
gastrin i implicit acid, ajungerea n bulb a unei cantiti mari
de acid care determin apariia metaplaziei gastrice n bulb,
colonizarea acestor zone cu H. pylori i apariia ulcerului
duodenal. Aceti pacieni nu au risc de cancer gastric.
Aceste teorii explic i faptul cunoscut c cei care au
hiperaciditate i ulcer duodenal dezvolt mai rar cancer gastric,
precum i frecvena formelor de ulcer gastric i cancer la cei
defavorizai.
Ali factori implicai n procesul de ulcerogenez sunt:
factorii genetici - grupa sanguin 0I este mai predispus
pentru U.D.;
stressul psihic i fizic, fumatul - stimuleaz secreia acid;
medicamentele (AINS - scad cantitatea de prostaglandine
care protejeaz mucoasa, corticosteroizii).
Helicobacter pylori (H. pylori)
Astzi, nu se mai poate discuta despre bolile gastrice i
duodenale fr a meniona mcar cteva date asupra acestei
bacterii. Este un bacil Gram negativ, curbat, care colonizeaz
stratul mucos al stomacului uman. Este utilat cu o enzim,
ureeaza, care are posibilitatea s scindeze ureea n CO2 i
hidrogen; aceast proprietate a ureeazei este utilizat ca
principiu pentru multe teste de depistare a infeciei cu H. pylori.
De cnd a fost descris, n 1984 de Warren i Marshall, rolul
infeciei cu H. n bolile gastro-duodenale (ulcer gastric,
3

duodenal, cancer gastric) dar i n unele extra-digestive a fost


demonstrat temeinic. Trebuie ns specificat c o mare parte din
cei infectai rmn toat viaa asimptomatici.
Infecia cu H. pylori este cea mai frecvent infecie la om,
peste jumtate din populaia globului fiind afectat. n rile n curs
de dezvoltare i subdezvoltate, infecia cu H. pylori atinge valori de
peste 90%. n rile dezvoltate, prevalena infeciei cu H. pylori
este n scdere, mai puin de 30% din populaie fiind afectat.
Prevalena infeciei este invers proporional cu nivelul de trai,
direct proporional cu numrul de persoane care mpart spaiul de
locuit, vesela etc. Sursa de infecie este omul, calea de transmitere
fiind n principal gastro-oral.
Infecia cu H. pylori este cronic, odat aprut persist
toat viaa. Persoanele cu H. pylori prezent au risc mai mare de
ulcer duodenal, gastric i de cancer gastric (H. pylori este
recunoscut drept carcinogen de gradul I de Agenia Internaional
de Lupt Contra Cancerului).
Metode de diagnostic. Diagnosticul infeciei cu H. pylori
se poate stabili prin: 1) teste invazive, care subneleg realizarea
unei endoscopii cu prelevare de biopsii din antrul gastric, cu
efectuarea ulterioar de examene histologice pe frotiu cu
coloraii diverse, culturi sau testul rapid al ureeazei (Clotest); 2)
teste neinvazive: a) testul respirator cu uree marcat cu C13; b)
teste serologice n ser, saliv sau scaun.
Clasificarea ulcerelor, utiliznd criteriul patogenezei,
este urmtoarea:
1) ulcerul cronic (peptic) este caracterizat prin margini
infiltrate supradenivelate (caloase); pot prezenta i atipii n
epiteliul de regenerare, fapt care le face suspecte; se vindec
ncet i mai sunt numite ulcere cronice caloase;
2) ulcerul acut (de stress) este bine delimitat de epiteliu
nconjurtor (margini tiate cu cuitul), se prezint frecvent ca
leziuni multiple, apare i dispare relativ repede;

3) ulcerul drog-indus este legat de ingestia de


antiinflamatorii non-steroidiene, are poziie atipic pe marea
curbur gastric i poate mbrca aspectul de ulcer cronic sau
acut, putnd fi unic sau multiplu; deseori este gigant.
4) ulcerul Curling apare tardiv dup arsuri extinse (a 2-a
sau a 3-a sptmn); este un ulcer cu localizare mai frecvent n
duoden, profund, care deseori perforeaz. Probabil nu este o clas
de ulcere aparte, ci doar manifestarea tardiv a unui ulcer de stress.
5) ulcerul Cushing apare cu localizare duodenal sau
gastric ca o consecin a creterii central - mediat a aciditii
gastrice n: tumori cerebrale, poliomielit, operaii pe regiunea
centrilor bulbari i pontici.
6) leziuni asimilate cu ulcerul, nendeplinind definiia
endosocopic sau histologic: i) ulcerul Dieulafoy (ulcus
simplex) este o leziune superficial situat n poriunea
superioar a stomacului produs de injurie mecanic sau peptic
i care se manifest majoritar cu hemoragie digestiv superioar
prin erodarea unei artere submucoase atipice, malformate; ii)
leziunile Mallory-Weiss - nu sunt ulcere n adevratul sens al
cuvntului, ci laceraii ale mucoasei n regiunea jonciunii esogastrice, produse de vrsturi severe dup consum de alcool.
TABLOU CLINIC
Simptomatologia variaz de la forme asimptomatice
(descoperite ntmpltor la o EDS efectuat pentru o alt
indicaie sau cu ocazia unei complicaii), la formele clasice cu
dureri epigastrice precoce dup mas i caracter sezonier. Dei
afirmaia lui Porjes: anamneza este totul, restul e nimic a fost
infirmat odat cu dezvoltarea i rspndirea larg a
endoscopiei, caracterele clasice ale tabloului clinic din ulcer,
merit menionat, sunt sugestive pentru diagnostic n mai mult
de jumtate din cazuri.
Durerea este simptomul cardinal, fiind prezent aproape
n toate cazurile. Mecanismul durerii ulceroase nu este nc
lmurit, dar se pare c HCl care vine n contact cu craterul
5

ulceros are rolul principal, deoarece neutralizarea lui cu alcaline


produce dispariia (sau ameliorarea) durerii. Diferitele sale
caractere (localizare i iradiere, intensitate, ritmicitate,
periodicitate) sunt n funcie de sediul ulcerului, de mrimea sa,
faza sa evolutiv, extinderea procesului n profunzime i de
reactivitatea bolnavului.
Localizarea durerii ulceroase este de obicei epigastric
(n ulcerul cardiei i al micii curburi n regiunea epigastric
superioar, n ulcerul antro-piloric i cel duodenal n dreptul
liniei mediane sub rebordul costal drept), cu iradiere n spate.
Intensitatea durerii este variabil; unii o prezint sub
form de cramp, arsur sau distensie dureroas epigastric; la
ali bolnavi ns, durerea este destul de intens (ulcerele vechi,
ulcerul cardiei, ulcerul piloric). Este important de semnalat
faptul c durerea ulceroas dispare de obicei dup instalarea
unei hemoragii digestive (nu i cea din cancerul gastric).
Ritmicitatea, adic apariia durerii la un anumit interval
n raport cu mesele, este o caracteristic important a durerii
ulceroase. Orarul durerii poate da unele indicaii asupra
localizrii ulcerului, dar trebuie subliniat c acest lucru nu
reprezint o regul. Astfel, durerea este precoce (la 10-30
minute dup mese) n ulcerul cardiei, semitardiv (la 1-2 ore)
n ulcerul micii curburi, tardiv (la 3-4 ore) n ulcerul antropiloric i hipertardiv (la 5-6 ore) n U.D.; aceasta din urm,
aprnd pe stomacul gol, naintea mesei urmtoare, a mai fost
descris sub denumirea de foame dureroas (care se calmeaz
dup ingestia de alimente) ce poate apare i ntre miezul nopii i
ora trei dimineaa. Ritmicitatea alimentar a durerii ulceroase
(numit i mica periodicitate) se desfoar n urmtoarea
succesiune: mncare durere - calmare n U.G. i durere
mncare - calmare n U.D.
Periodicitatea, adic succesiunea de perioade dureroase
(durere zilnic, 2-4 sptmni) cu perioade de acalmie (cteva
luni), reprezint o alt caracteristic considerat clasic (dar fr
a putea fi demonstrat n studii bazate pe investigarea
6

endosocpic i nu pe simptome) esenial pentru durerea


ulceroas. La unii dintre bolnavi, periodicitatea mbrac un
caracter sezonier (primvara i toamna) (marea periodicitate).
Un alt caracter important al durerii ulceroase este absena
acesteia dimineaa la sculare, pentru o perioad de 1-2ore.
n sfrit, alt lucru important pentru diagnostic este
ameliorarea durerii ulceroase dup administrarea de alcaline
(bicarbonat de sodiu, dicarbocalm) sau antisecretori gastrici
(anti-H2 sau inhibitori ai pompei de protoni).
Vrsturile survin de obicei postprandial, sunt abundente
i conin alimente semidigerate. n mod obinuit, vrsturile sunt
rare n ulcerul necomplicat, dar devin frecvente n cel complicat
cu stenoz. Dup vrstur, durerea se calmeaz, de aceea unii
dintre bolnavi i le provoac singuri.
Alte simptome prezente n mod variabil sunt: pirozisul,
greurile, eructaiile. Pofta de mncare este n general pstrat i
nu sunt rare cazurile cnd n U.D. este chiar crescut (apetitul
poate ns diminua cnd ulcerul este asociat cu o gastrit cronic
ntr-un stadiu avansat). Constipaia se ntlnete n majoritatea
cazurilor de U.D. n caz de apariie a unei complicaii, tabloul
clinic al acesteea domin.
Examenul obiectiv nu furnizeaz date importante n
ulcerul duodenal necomplicat. n majoritatea cazurilor exist o
sensibilitate la palparea regiunii epigastrice (U.G.) i para- sau
supra-ombilicale (U.D.).
EXAMEN PARACLINIC
Pe baza tabloului clinic de cele mai multe ori reuim s
diagnosticm ceea ce literatura englez numete boal peptic
(adic totalitatea manifestrilor datorate agresiunii clorhidropeptice) fr a putea cu siguran diferenia ntre o gastrit, ulcer
duodenal sau gastric. Diagnosticul de certitudine l stabilesc
examenele paraclinice.

Examenul radiologic, chiar cu dublu contrast, nc n


vog, omite circa 20% din ulcere - rezultate fals negative - (cam
jumtate din omisiuni sunt identificate la analiza retrospectiv a
filmelor!) i identific ulcere fantom n 8-12 % din cazurile
diagnosticate (rezultate fals pozitive). Dac mai adugm la aceste
inconveniente, obligaia de a efectua o endoscopie pentru orice
imagine sugestiv de ulcer (chiar aspectul tipic benign) pentru a
exclude malignitatea, este clar c examinarea radiologic trebuie
prsit mcar n investigarea leziunilor gastrice.
Elementele pe care examenul radiologic le poate aduce
pentru susinerea diagnosticului sunt: semne directe i indirecte.
Semnul radiologic direct este nia, care pare n cazul
localizrii ulcerului pe una dintre curburi ca un plus de opacitate
(dei n realitate exist o lips de substan, o gaur care este
umplut de substana de contrast) n afara siluetei gastrice
(fig.1 ) ale crei dimensiuni variaz ntre civa mm la civa cm
i spre care converg pliurile mucoasei gastrice, peristaltismul din
jurul niei fiind normal. Nia prezent pe una din feele
stomacului (mai greu evideniat dect la localizarea pe curburi)
apare ca o pat persistent, rotund, suspendat. n ulcerul
duodenal se constat cel mai frecvent nia de fa (fig. 2 ).
Urmtoarele semne radiologice sunt considerate indirecte:
a) pentru U.G. - incizura spastic pe marea curbur n faa
ulcerului, hipersecreia gastric, spasm piloric, hiperperistaltism,
tulburri de evacuare gastric; b) pentru U.D. - imagine n trifoi a
bulbului duodenal, spasm piloric, hipersecreie, scurtarea i
intolerana bulbului, durerea localizat sub ecran.
Tabelul 6
Criterii de difereniere ntre nia gastric benign i malign
Criteriu/tip ni
Nia benign
Nia malign
Dimensiuni
Sub 3 cm
Peste 3 cm
Convergena pliurilor
+
Edem periulceros
+
radiotransparent
Situaie fa de contur n afara conturului
ncastrat n contur
Marginile niei
Regulate
Neregulate
Incizur spastic
+
8

Fig. 1 Aspecte radiologice sugestive pentru ulcer gastric


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 2 Aspecte radiologice sugestive pentru ulcer duodenal


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai
9

Examenul endoscopic (fig. 3, 4, 5, 6) reprezint metoda


cea mai sensibil i specific pentru diagnosticul leziunilor
ulceroase, fie gastrice, fie duodenale, permind prelevarea de
biopsii n cazul celor gastrice (obligatorii pentru diagnosticul
diferenial cu cancerul gastric ulcerat). Dei s-au descris numeroase
criterii de difereniere radiologice (tab.6) i endoscopice (tab.7) a
leziunilor maligne de cele benigne, se consider c numai
examenul histologic asigur certitudinea. Orice leziune gastric,
orict de insignifiant i chiar cu tendin de vindecare se poate
dovedi malign i deci biopsia este obligatorie.
Tabelul 7
Diagnosticul diferenial dintre ulcerul benign i malign
(cancerul gastric precoce sau avansat ulcerat)
Aspectul ulcerului
Form
Circumferin
Margine
Baz

Benign
rotund, oval
regulat
plat sau uor elevat
alb, galben, maronegricioas

Coborre n crater
Margine sngernd
Friabilitatea
mucoasei
Peteii mprejur
Ulceraii n jur
Pliuri convergente

abrupt
rar
nu
frecvent
nu
da

Dimensiune
Localizare
Tendin
cicatrizare
Indicat biopsia

DA

< 2,5 cm
> mic curbur unghi
la ++

Malign
neregulat
neregulat
elevat, nodular
Gri (necrotic),
pestri
(suprainfecie)
n trepte
frecvent
da
rar
da
nu/convergen
incomplet
> 2,5 cm
oriunde
+/DA

10

Folosirea criteriilor enunate este numai orientativ; este


adevrat c diagnosticul este corect n marea majoritate a
cazurilor, bazat pe criteriile endoscopice, dar regula este
confirmarea histologic. Precaut este s reinem c ulcerul
malign poate semna perfect cu unul benign.
Examenul endoscopic ofer posibilitatea prelevrii de
specimene bioptice pentru diagnosticul infeciei cu H. pylori
pentru examenul histologic, culturi sau testul rapid al ureeazei
(Clotest), esenial pentru stabilirea tratamentului.

Fig. 3 i 4 Aspecte endoscopice sugestive de ulcer gastric


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 5 i 6 Aspecte endoscopice sugestive de ulcer duodenal


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai
11

DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez i este
confirmat de examenul radiologic sau endoscopic cu biopsie; n
absena biopsiei, un alt test pentru identificarea eventualei
infecii cu H. pylori este necesar.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Urmtoarele afeciuni trebuie considerate n algoritmul
diagnostic al ulcerului: sindromul dispeptic non-ulceros, refluxul
gastro-esofagian, esofagitele, sindromul de intestin iritabil,
cancerul gastric, duodenal, pancreatic, esofagian, afeciunile
bilio-pancreatice cronice, afeciunile infecioase (tbc, sifilis),
porfiria acut intermitent, ischemia intestinal.
Cancerul gastric ulcerat incipient reprezint principala
problem de diagnostic diferenial; biopsiile multiple, eventual
endoscopia de control elucideaz diagnosticul.
COMPLICAII
n cursul evoluiei ulcerului pot apare urmtoarele
complicaii: hemoragia, perforaia, stenoza (gastric, piloric,
duodenal), malignizarea (numai pentru U.G.), periviscerita.
I. Hemoragia digestiv superioar (HDS) reprezint
complicaia cea mai frecvent a ulcerului i se manifest sub
form de hematemez i melen sau de hemoragii oculte cu
anemie feripriv secundar. Diagnosticul este clinic i confirmat
endoscopic; aceast metod permite evidenierea leziunii
sngernde, evaluarea activitii i a debitului sngerrii, riscului
de recidiv i permite tratamentul (injectare de adrenalin
1/10000 periulceros, aplicare de clipsuri mecanice). Tratamentul
este combinat cu cel medical (antisecretorii administrate i.v.,
apoi p.o. asociat cu tratamentul de eradicare a H. pylori); rar este
necesar intervenia chirurgical (sutur).
12

Evaluarea endoscopic a prezenei i stadiului


hemoragiei: ulcer sngernd din baz (sngerarea arterial) sau
din margine (tip venos, capilar), cu stigmate de sngerare
recent (baz acoperit de hematin, vas vizibil, cheag aderent,
peteii la margine), nesngernd i fr stigmate (baz albglbuie).
Clasificarea activitii hemoragice a unui ulcer se face,
de regul, n acord cu criteriile propuse de Forrest:
- Forrest Ia: sngerare activ arterial (jet);
- Forrest Ib: sngerare activ non-arterial(flux, la
pictur);
- Forrest II: sngerare oprit n momentul prezent dar cu
o leziune care demonstreaz sngerarea: cheag proaspt, vas
vizibil;
- Forrest III: sngerare oprit fr markeri de sngerare.
Severitatea sngerrii se evalueaz dup urmtoarele
criterii: TA sistolic < 100 mmHg, FV > 100/min, Hb < 8g/dl,
Ht < 30%, PVC < 2 cmH20, diureza < 40 ml/h; dac dup
administrarea unei transfuzii de 1000-1500 ml/zi parametrii
hemodinamici i Ht nu se amelioreaz, se recomand intervenia
chirurgical.
II. Perforaia ulcerului este o complicaie grav, urmat
de peritonit acut generalizat care realizeaz tabloul clinic de
abdomen acut.
Simptomatologie. Durerea reprezint simptomul major,
prezent n toate cazurile, caracterizat prin: a) debut obinuit
brusc; b) localizare iniial la o anumit regiune abdominal
(corespunztoare organului perforat), devine ulterior generalizat;
c) iradiere diferit (umr, omoplat etc.); d) intensitate mare
(lovitura de pumnal); f) dup cteva ore de la debut, se poate
ameliora (faza de acalmie neltoare). Alte simptome: greuri i
vrsturi (alimentare, bilioase), sughi (semn de iritaie
peritoneal), oprirea tranzitului intestinal (prin ileus dinamic).
13

Examenul obiectiv. Aspectul tipic al bolnavului este cel cu


facies peritoneal (ochii nfundai n orbite i ncercnai, nasul
ascuit, faa palid-teroas), extremiti reci, zace imobilizat pe
spate, cu coapsele flectate pe abdomen, respiraie superficial, cu
starea de contien tot timpul pstrat.
Examenul obiectiv al abdomenului relev:
1) la inspecie: abdomen imobil i retractat ntr-o prim
faz, apoi bombat din cauza meteorismului;
2) la palpare: n stadiile incipiente este prezent aprarea
muscular (palparea produce durere la care bolnavul
reacioneaz prin contracia musculaturii abdominale care, dup
ntreruperea palprii, se relaxeaz din nou). Durerea este foarte
vie cnd se produce decompresiunea brusc a peretelui
abdominal (semn Blumberg). Mai curnd sau mai trziu (la unii
chiar la debut) se instaleaz contractura abdominal (creterea
permanent a tonusului muscular), semnul cel mai important,
care poate fi generalizat (abdomen de lemn) sau limitat la o
poriune a abdomenului.
3) la percuie: zone de matitate (prezena lichidului) sau
de sonoritate (dispariia matitii hepatice);
4) la ascultaie: linite abdominal (ileus dinamic);
Investigaii paraclinice. Radiografia abdominal pe gol
evideniaz pneumoperitoneul (fig 7). Hematologic, exist
obinuit leucocitoz cu neutrofilie.
n unele cazuri, se produce o penetraie a ulcerului n
pancreas, ficat sau colon, nensoit de fenomene peritoneale,
dar n care durerea devine continu, iradiere atipic, fr
ritmicitate i rezisten la tratament.
III. Stenoza, localizat obinuit la nivelul pilorului, determin
fenomene clinice legate de insuficiena evacuatorie gastric.
TABLOU CLINIC
Simptomatologie. Simptomul dominant este vrstura
abundent, cu coninut alimentar (alimente ingerate cu 24-48 ore
nainte) i miros rnced, neplcut. Se adaug dureri epigastrice
14
- 78 -

(caracter diferit, n funcie de etiologia sindromului); n cazul


stenozei pilorice ulceroase, durerea este neobinuit n acest
stadiu deoarece ulcerul a nceput s se vindece, s se cicatrizeze
(fibroza cicatricei este elementul care contribuie la stenoz).
Obinuit, pacientul poate prezenta senzaie de saietate precoce,
balonri postprandiale, eructaii, pirozis, scderea poftei de
mncare, constipaie, scdere n greutate.

Fig. 7. Aspect Rx de pneumoperitoneu


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Examenul obiectiv
1. general: tegumente palide, uscate, stare de emaciere
sau caexie;
2. abdomen: a) inspecie - bombarea moderat,
postprandial a regiunii epigastrice, prezena undelor peristaltice
cu direcie de la stnga la dreapta (semnul Kussmaul),
contractura tonic intermitent (mai evident dup percuia
uoar a epigastrului cu vrful degetelor);
b) palpare - tumoare epigastric n caz de cancer
antropiloric avansat;
c) percuie - clapotaj pe nemncate.
- 79 -

15

EXAMEN PARACLINIC
1. Examenul radiologic baritat evideniaz un stomac mult
dilatat n form de chiuvet sau de farfurie (lrgit n sens
orizontal), cu secreie abundent prin care bariul trece sub form
de fulgi de zpad, depunndu-se la fund. (fig.8). Coninutul
stomacului nu se mai evacueaz sau evacuarea se face extrem de
greu.

Fig. 8 Aspect radiologic sugestiv de stenoz piloric


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

2. Endoscopia - obiectiveaz calibrul mrit al lumenului


stomacului, lichidul de secreie, staz i alimentele restante;
permite i tratarea stenozei prin dilatare pneumatic (fig. 9).
3. Sondajul gastric, efectuat dimineaa pe nemncate, pune
n eviden staza, cu recoltarea unei cantiti de suc gastric ce
depete mult 100 ml, tulbure, cu resturi alimentare. Nu este
folosit ca test diagnostic, dar efectuat nainte de endoscopie
faciliteaz examinarea.

16
- 80 -

Fig. 9 Aspect endoscopic sugestiv de stenoz piloric


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

4. Alte investigaii: electroliii (hipocloremie), rezerva


alcalin (alcaloz, uneori sever), ureea (crescut n insuficiena
renal prerenal, posibil complicaie a stenozei pilorice),
hemograma etc.
IV. Degenerarea malign a ulcerului gastric este
discutabil; se consider mai probabil c ar fi greeli de
diagnostic, ulcerul fiind malign de la nceput.
V. Periviscerita constituie o complicaie secundar
implicrii n procesul ulceros a seroasei; n asemenea cazuri se
formeaz aderene care fixeaz stomacul sau duodenul de
organele din jur (pancreas, colecist, colon).
TRATAMENT
Tratamentul ulcerului gastric i duodenal
Scopul tratamentului este de a amenda rapid
simptomatologia, de a preveni complicaiile, de a vindeca
ulcerul i de a preveni recidivele. Odat cu descrierea implicaiei
- 81 -

17

infeciei cu H. pylori n patogenia ulcerului, unul din scopurile


principale ale tratamentului a devenit eradicarea infeciei,
presupunndu-se c nlturarea bacteriei este sinonim cu
vindecarea ulcerului i prevenirea recidivelor.
Metodele de tratament sunt: medicale, endoscopice i
chirurgicale.

A. Tratamentul medical
Regimul alimentar. Dei s-a btut moned de mai bine de
100 de ani pe rolul dietei n tratamentul ulcerului i dei unii
pacieni declar ameliorarea simptomelor la anumite diete, se
pare c nu exist nici o legtur ntre alimentaia restrictiv i
rata vindecrii. Se recomand un regim echilibrat, care s in
cont doar de tolerana individual a pacientului. Se contraindic
fumatul i utilizarea AINS.
Tratamentul medicamentos n stabilirea schemei de
tratament trebuie avut n vedere localizarea gastric sau
duodenal, prezena sau nu a infeciei cu H. pylori. n prezena
acestuia principalul obiectiv este eradicarea infeciei.
I Tratamentul de eradicare a infeciei cu H. pylori
Sunt acceptate mai multe variante. Schemele cuprind n
general dou antibiotice i un inhibitor de pomp de protoni (IPP).
Antibioticele folosite sunt:
- Amoxicilin 1g x 2/zi (difuziune bun, eficacitate
satisfctoare i absena tulpinilor rezistente, motiv
pentru care este de dorit s fac parte din orice schem).
- Metronidazol 500 mg x 2/zi (rezisten mare, mai ales n
zonele n care a fost folosit extensiv pentru tratamentul
lambliazei).
- Claritromicin 500 mg x 2/zi (15% dintre tulpini
rezistente nativ la claritromicin).
- Tetraciclin 500 mg x 4/zi.
18
- 82 -

Inhibitorii de pomp de protoni utilizai sunt:


Omeprazol 2x20 mg/zi
Lansoprazol 2x30 mg/zi
Pantoprazol 2x40 mg/zi
Esomeprazol 2x20 mg/zi
Produii de bismut:
- Subsalicilat de bismut 525 mgx4/zi
- Citrat coloidal de bismut 120 mgx4/zi
-

Schemele de eradicare cuprind ntre 3-5 medicamente cu


administrare 14 zile (Colegiul American de Gastroenterologie):
1. IPP (dozele menionate)+ amoxicilin 2g/zi +
claritromicin 1g/zi, n dou prize (eradicare 8691%);
2. IPP + metronidazol 1g/zi + claritromicin 1g/zi, n
dou prize (eradicare 90-95%);
3. Ranitidin bismut citrat 800 mg/zi + claritromicin
1 g/zi + amoxicilin 2 g/zi sau tetraciclin 1g/zi sau
metronidazol 1 g/zi, n dou prize (eradicare 90%);
4. Subsalicilat de bismut 525 mgx4/zi + metronidazol
500 mgx3/zi + tetraciclin 500 mgx4/zi + IPP
(eradicare 94-98%);
5. Subsalicilat de bismut 525 mgx4/zi + metronidazol
250 mgx4/zi + tetraciclin 500 mgx4/zi + Inhibitor
H2 (eradicare 84-95%).
Consensul European Maastricht 2 recomand un regim
de 7 zile ce utilizeaz:
IPP n dozele recomandate
+
Metronidazol 500 mgx2/zi + claritromicin 500 mgx2/zi
Amoxicilin 1000 mgx2/zi + claritromicin 500 mgx2/zi
(n infeciile rezistente la metronidazol)
Citrat coloidal de bismut 120 mgx4/zi + metronidazol
500mgx3/zi + tetraciclin 500 mgx4/zi.
- 83 -

19

Controlul eradicrii se poate face la 4-6 sptmni de la


terminarea antibioterapiei printr-un test neinvaziv, cel mai
indicat fiind testul respirator cu ureea C13. Se indic la subiecii
cu riscuri (ulcer recurent, complicaii ulceroase, pacieni cu
tratament cronic cu AINS, anticoagulante). Dac eradicarea nu a
fost eficace se recomand efectuarea de culturi i antibiogram
pentru ghidarea tratamentului.
n afara terapiei de eradicare a H. pylori n terapia
ulcerului se folosete ca terapie adjuvant, simptomatic,
medicamente care se adreseaz reducerii agresivitii clorhidropeptice (prin tamponarea aciditii gastrice-antiacide i inhibarea
secreiei gastrice-antisecretoare) i creterii rezistenei mucoasei
gastrice cu ageni citoprotectori (bismut coloidal, sucralfat,
carbenoxolon).
II. Medicaia antiacid
Antiacidele sunt utilizate de decade n tratamentul
ulcerului, aciunea lor constnd n neutralizarea HCl din stomac,
inhibarea conversiei pepsinogenului n pepsin, unele (cele cu
Al) fixeaz srurile biliare i lizolecitina i stimuleaz
angiogeneza n mucoasa lezat.
Au aciune rapid, dar de scurt durat, ceea ce impune
administrarea n 6-7 doze pe zi i scad compliana. Se folosesc
compui de:
- Al (hidroxid, carbonat bazic, fosfat, hidroximagneziat)
care au ca efecte adverse constipaia, hipofosfatemie cu
generarea slbiciunii musculare, grea, anorexie.
- Mg (oxid, hidroxid, trisilicat, carbonat); produc ca efect
advers constipaia.
- Ca (carbonat); produc hiperaciditate de rebound
- Na (bicarbonat, citrat); produc alcaloz metabolic.
Acest tip de medicamente sunt utilizate pentru tratamentul
simptomelor, on demand i nu constituie baza tratamentului
antiulceros.
20
- 84 -

III. Medicaia antisecretorie


1. Anticolinergicele neselective (atropina, tinctura de
belladon, brom-butil-scopolamina - Scobutil -, propantelina) ca
i cele selective (pirenzepina, telenzepina) reprezint o etap
istoric a tratamentului, nefiind astzi incluse n schemele
terapeutice recomandate. Efectele secundare: uscciunea gurii,
retenie urinar, tulburri de vedere, aritmiile, pronunate la cele
neselective le limitau utilizarea.
2. Antagonitii receptorilor H2 au reprezentat o evoluie
remarcabil n tratamentul ulcerului. Acioneaz prin inhibarea
secreiei bazale i stimulate de HCl prin blocarea receptorilor H2
de pe celula parietal. Principalii antagoniti H2 sunt prezentai
n tab.8.
Tabelul 8
Antagonitii receptorilor H2
(modificat dup V. Andreica)
Medicament

Doz
(mg)

Durata
(spt)
tratament

Cimetidina
(Tagamet)

8001200

4-6

Ranitidin
(Zantac)

300

Rata
Vindecare
(%)
UD/UG
73-84
60-90

74-96
59-88

- 85 -

21

Inhibiia
secreiei
acide%

Efecte adverse

63

Ginecomastie
Impoten
polimiozite
Nefrite
Pancitopenie
Supresie
medular
Tulburri
conducere A-V
Colestaz
Agitaie
Confuzie etc.

69

Febr, rash,
supresie
medular,
cefalee,
trombocitopenie

Famotidin
(Quamatel)

40

4-6

87-92
70-85

80

Cefalee,
confuzii, ameeli

Roxatidina

150

4-6

85-93

83

Cefalee, diaree,
astenie, greuri,
constipaie

Nizatidina

300

4-8

91-95

90

Scade
debitul
cardiac la efort

Administrarea se face n doz unic seara.


3. Inhibitorii pompei de protoni sunt cei mai puternici
inhibitori ai secreiei acide bazale i stimulate (indiferent de
stimul), care acioneaz la nivelul ultimei trepte a secreiei de
H+ prin intermediul inhibrii pompei H+K+ ATP-aza. Membrii
acestei familii sunt prezentai n tabelul 4.
Dup administrare p.o. aciunea este maxim la 1-3h i
se menine 24h deoarece legarea de H+-K+- ATPaza este
ireversibil. Se metabolizeaz hepatic cu participarea
citocromului P450.
Tabelul 9
Tipuri de IPP
IPP
Omeprazol
Lansoprazol
Rabeprazol
Pantoprazol
Esomeprazol

Doz (mg)
20-40
30-60
20-40
40-80
20-40

Administrarea se face n doz unic, de preferin


dimineaa.
Efectele adverse sunt rare: cefalee, greuri, erupii
cutanate. Inhibiia prelungit a secreiei acide poate determina
hipergastrinemie cu hiperplazia celulelor enterocromafine, dar
fr nici o consecin de tipul apariiei gastrinoamelor.
22
- 86 -

IV. Citoprotectoarele
n aceast clas sunt cuprinse medicamente diverse ca
aciune, care au n comun stimularea mijloacelor de aprare a
stomacului: mucus, bicarbonat, circulaie sanguin.
1. Sucralfatul este o sare de Al cu sucroz, polimerizat
sub form de gel. Acioneaz prin crearea unui strat cu efect
citoprotector la suprafaa epiteliului, leag pepsina i acizii
biliari inactivndu-i, stimuleaz producerea de prostaglandine;
efectele adverse sunt minime: constipaie, gust metalic,
uscciunea gurii. Este indicat mai ales n condiiile asociate cu
reflux biliar, doza de 1gx4/zi producnd o rat de vindecare ntre
75-90%.
2 Produi de bismut coloidal (subcitrat Denol, tb =
120mg, doz 120 mgx4/zi) acioneaz prin formarea unui film
protector, cu aderen particular pentru ulcer, citoprotecie,
stimularea secreiei de prostaglandine i aciune antibacterian
contra H. pylori.
3. Prostaglandinele (misoprostol 200 gx4/zi; enprostil
35 gx2/zi; rioprostil 600 g/zu) acioneaz prin stimularea
secreiei de mucus i bicarbonai i prin inhibiia secreiei
gastrice acide. Efectele adverse multiple le limiteaz folosirea
doar la cazurile de ulcer indus de AINS.
n prezent, schemele de tratament pentru ulcer gastric i
duodenal sunt tot mai scurte i mai adaptate tipului de pacient:
1. Ulcer duodenal H. pylori pozitiv: tratament de
eradicare timp de 7 zile dup care, dac pacientul nu are
simptome, nu are complicaii ale ulcerului, boli severe
concomitente i nu consum AINS, se poate opri terapia. Dac
are una din condiiile enumerate se continu tratamentul
antisecretor (IPP sau anti-H2) nc 3 sptmni. La 4-6
sptmni se controleaz succesul eradicrii la pacienii cu risc;
dac nu s-a realizat eradicarea se face o nou cur sau se
continu tratamentul antisecretor la jumtate de doz.
2. Ulcer gastric H. pylori+: tratament de eradicare 7 zile
+ antisecretor 4-6 sptmni, apoi control endoscopic cu biopsii
- 87 -

23

din antru i corp (dup tratament antisecretor infecia cu H.


pylori este identificat mai uor n corpul gastric); endoscopia
controleaz att vindecarea (benignitate) ct i eradicarea. Dac
nu s-a reuit eradicarea se poate repeta schema de 7 zile; nu se
administreaz tratament antisecretor de ntreinere n ulcerul
gastric.
3. Ulcer duodenal H. pylori negativ. Prima condiie este
asigurarea veridicitii statusului de H.pylori negativ.
Tratamentul const n 4-6 sptmni de IPP sau 6-8 sptmni
de anti-H2 la doze maximale, de atac, urmate eventual de
tratament de ntreinere pe termen lung la jumtate de doz de
IPP sau anti-H2, pentru prevenia complicaiilor i recurenelor.
4. Ulcer gastric H. pylori negativ. Acelai tratament ca
mai sus urmat de control endoscopic. Dac vindecarea ntrzie
se poate lua n consideraie tratamentul chirurgical.
5. Tratamentul ulcerului indus de AINS . Principala
msur care trebuie adoptat de cte ori este posibil este
ntreruperea AINS sau cnd nu este posibil folosirea agenilor
selectivi anti-COX2 (celecoxib, rofecoxib) i asocierea cu
tratament antisecretor.

B. Tratamentul endoscopic
Tratamentul endoscopic al ulcerului gastric i
duodenal se adreseaz unor complicaii ale ulcerului.
Ulcerul hemoragic. Utilizarea pe scar larg a
endoscopiei de urgen a fcut necesar i posibil dezvoltarea
unor tehnici endoscopice de oprire a HDS. Eficacitatea acestor
metode depinde n cea mai mare msur de experiena i
ndemnarea investigatorului. Se consider c 90% din HDS pot
fi abordate prin tratament endoscopic, 10% fiind imposibil de
tratat prin astfel de metode n primul rnd datorit localizrii
nefavorabile. Spre deosebire de metodele farmacologice care pot
opri n cel mai bun caz HDS din leziunile Forrest Ib, tehnicile
endoscopice pot aborda chiar sngerrile de tip arterial.
24
- 88 -

Electrocoagularea - a fost utilizat de chirurgi pentru


hemostaz local i preluat apoi de endoscopiti. Principiul de
aciune const n aplicarea unor pulsiuni de nalt frecven care
produc nclzirea esutului, necroz, formare de trombi n vasele
adiacente i n consecin hemostaz. n funcie de electrodul
utilizat se pot efectua dou tipuri de coagulare endoscopic:
- probe unipolare - curentul se difuzeaz prin vrful
electrodului (pol pozitiv) spre polul negativ constituit de
mpmntare.
- probe bipolare (Bicap) - ambii poli (pozitiv i negativ)
sunt situai n vrful electrodului i curentul se difuzeaz numai
ntre ei.
- electrod electro-hidro-termic (EHT) - este un tip de
electrod monopolar care permite irigarea zonei sngernde prin
orificii situate la captul su; contactul dintre electrod i leziune
este esenial pentru eficacitate. Hemostaza iniial se obine n
peste 90% din cazuri, cu o recuren de 22% a sngerrii.
Metoda de coagulare este relativ simpl, constnd n
introducerea prin canalul de biopsie al endoscopului a probei i
orientarea acesteia pentru contact direct cu leziunea; se aplic
curentul n pulsiuni repetitive. Hemostaza iniial se obine n
88% din cazuri cu o recuren de 29%.
Coagularea cu laser sau argon folosete un fascicul
laser sau plasm-argon pentru coagulare i hemostaz;
avantajele metodei constau n uurina manipulrii metodei i
lipsa necesitii contactului direct cu esutul n suferin.
Hemostaza iniial s-a obinut la peste 90% din pacieni.
Tehnici de sclerozare - constau n injectarea submucoas
de substane sclerozante (adrenalin n soluii de 1/10000 sau
polidocanol) la nivelul sngerrii; se produce compresia vaselor,
vasoconstricie sau/i obliterare prin inflamaie local i n
consecin hemostaz.
n majoritatea cazurilor se obine hemostaza iar
posibilele recurene se pot trata n acelai mod. Dezavantajul
principal const n faptul c n caz de insucces intervenia
chirurgical ar gsi un perete edemaiat care se comport prost
n caz de sutur.
- 89 -

25

Alte tehnici endoscopice - aplicarea de clipsuri, adezivi,


spray cu vasoconstrictori. Problema cu aceste metode este
manipularea dificil, n special pentru clipsuri.
Stenoza piloric este cea de-a doua complicaie major a
ulcerului care beneficiaz de tratament endoscopic. Metoda
const n dilatarea pneumatic cu balona (fig. 10).

Fig. 10. Aspect endoscopic surprins n timpul dilatrii endoscopice


a stenozei pilorice ulceroase.
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Dup tratamentul endoscopic al complicaiilor ulcerului,


se recomand tratament de ntreinere pe termen lung, uneori
toat viaa.

C. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric i
duodenal este indicat doar n cazul lipsei de rspuns la un
tratament bine condus sau n caz de complicaii.
n caz de ulcer duodenal se indic antrectomie cu
vagotomie selectiv, iar n ulcerul gastric gastrectomie 2/3 cu
anastomoz gastro-jejunal (Polya sau Finsterer) sau gastroduodenal (Pan).
26
- 90 -

CURS 5

ADENOCARCINOMUL
GASTRIC

Adenocarcinomul gastric

Napoleon Bonaparte

Srac - H. pylori
Diet
Antecedente

Ultima jumtate a sec. XX

Scderea impresionant a incidenei cancerului


gastric n rile dezvoltate
Succes n diagnosticul cancerului gastric precoce vindecare 90%
A 14 a cauz de mortalitate n lume
750 000 oameni decedeaz anual
O cretere ateptat n urmtorii ani n rile n curs
de dezvoltare

Epidemiologie

Al doilea cancer global dup cel pulmonar, dup alte


statistici locul III (Cancer colorectal, n unele ri locul II)

Variaii mari geografice


Inciden
Incidena mare: Japonia

, Costa Rica , Rusia


Inciden
Incidena sc
sczut
zut: Ame
America de Nord,
Nord, Europa Vest,
Vest, Africa,
Australia
n rile dezvoltate o scdere de peste 10x
Constant n alte regiuni
2

Factori de risc

Vrsta: 80% din cancerele gastrice diagnosticate n intervalul


60 80 ani
B:F = 2:1
Distribuia cancerului gastric modificat n ultimele 3 decade
(cauza necunoscut)
Localizarea antral i proximal aproximativ egal
Romnia:
5000 cazuri noi/an; 4200 decese/an (2002)
Mortalitate ridicat: estul Transilvaniei (Covasna,
Harghita), vestul Transilvaniei (Arad, Timi), Teleorman,
Bucureti
Creterea incidenei de la 21oo (1985) la 28oo (1995)

ALIMENTAIA

Consumul de alimente conservate (pete srat, alimente


afumate)
Consumul de sare
Nitraii (carne, vegetale, apa de but)

Observaie - factori protectori:

Vitamina C (inhib
(inhib nitrozarea)
nitrozarea)
Consumul de fructe i vegetale

Infecia cu Helicobacter pylori

descoperire de importan istoric pentru ntreaga


medicin modern cu consecine nebnuite n
domeniul cercetrii medicale...
Carol Stanciu, 2000

Infecia cu Helicobacter pylori

1994 - INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH


ON CANCER
HELICOBACTER PYLORI = CARCINOGENIC

Mecanism: gastrit superficial atrofie gastric


metaplazie intestinal displazie cancer

Eradicarea infeciei: scderea incidenei cancerului gastric

Factori genetici i familiali

10% cazuri exprim agregare familial


Rudele de gradul I risc de 2- 3 X mai ridicat
Identificate anomalii genice (niciuna suficient
pentru dezvoltarea leziunii!)
Polipoz adenomatoas familial
CCR nonpolipozic ereditar
5

Ali factori

Fumatul (dubleaz riscul)

Alcoolul (nici o asociere?)

Expunere profesional la azbest (controversat)

STRI PRECANCEROASE

GASTRITA CRONIC ATROFIC


Gastrita

atrofic multifocal:

secundar infeciei cu Helicobacter pylori


se asociaz cu metaplazie intestinal
risc de 6 X mai mare pentru cancerul gastric

Gastrita

atrofic difuz corporeal:

localizat corp si fornix


se asociaz cu anemia pernicioas
risc dublu de cancer gastric
6

STATUS POSTGASTRECTOMIE
risc crescut de cancer gastric dup 20 ani de la
intervenia chirurgical (rezecie gastric, vagotomie)
mai frecvent la brbai
diagnostic obinuit n stadii avansate
mecanisme: hipoclorhidia, reflux bilio-pancreatic, atrofia
mucoasei bontului
Billroth II predispune la cancer gastric de 4 X mai mult
dect Billroth I

BOALA MENETRIER
afectiune rar; progrese de la displazie la cancer
relaia cu cancerul gastric este dificil!

ULCERUL GASTRIC
risc crescut de 1,8 X
cauza: asocierea UG cu infecia Helicobacter Pylori?

POLIPII GASTRICI
adenoamele (10 % dezvolt cancer gastric!)
polipii hiperplazici (majoritatea polipilor gastrici):
malignizare redus (<1 %)
7

TABLOU CLINIC

CANCER GASTRIC PRECOCE


limitat la mucoas
mucoas i submucoas
submucoas (indiferent de extensia metastatic
metastatic)
majoritatea asimptomatici;
asimptomatici; sindrom dispeptic
examen fizic:
fizic: normal

CANCER GASTRIC AVANSAT


scdere ponderal
ponderal, durere
gre
reuri,
uri, vrs
rsturi,
turi, anorexie,
anorexie, HDS
sindroame paraneoplazice :
neuropatii,
neuropatii, tromboflebite recurente
dermatologice (acanthosis nigricans)
nigricans)
examen fizic:
fizic:
scdere ponderal
ponderal, paloare,
paloare, febr
febr
mas
as tumoral
tumoral epigastric
epigastric, hepatomegalie,
hepatomegalie, splenomegalie
adenopatie
denopatie supra
supraclavicular
clavicular (s. Virchow)
irchow)
metastaze ovariene (tumora Kruckenberg),
Kruckenberg), pulmonare,
pulmonare, SNC

Achantosis nigricans

METODE DE DIAGNOSTIC

TRANZITUL BARITAT
cea

mai folosit metod

sensiblitate

rezonabil n cancerul gastric avansat

excepional

diagnostic de cancer gastric precoce

necesit

confirmarea EDS

10

ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR


explorarea de baz pentru diagnostic
stabilete localizarea, tipul macroscopic, prelevare de
biopsii

11

1. Cancerul gastric precoce (incipient):


Tip I (polipoid
): supradenivelarea mucoasei > 5mm
(polipoid):
Tip II (plat) : IIa,
IIa, IIb,
IIb, IIc
Tip III (ulcer malign)

TEHNICI DE CROMOENDOSCOPIE cancer gastric precoce

12

STADIALIZARE CANCER GASTRIC


PRECOCE/AVANSAT

2. Cancer gastric avansat

Tip I vegetant
Tip II ulceroulcero-vegetant
Tip III ulceroulcero-infiltrativ
Tip IV infiltrativ (linita plastic
plastic)

13

14

EXAMEN HISTOPATOLOGIC

esen
senial pentru diagnostic!
adenocarcinom tubular, papilar,
papilar, mucinos,
mucinos, n inel cu pecete
carcinom epidermoid,
epidermoid, cu celule mici,
mici, nediferen
nedifereniat
grad de diferen
difereniere:
iere: carcinom nalt,
nalt, mediu,
mediu, slab diferen
difereniat

Carcinom gastric
Intestinal/Difuz
15

STADIALIZARE

ECOGRAFIE ABDOMINAL

ECOENDOSCOPIE

16

CT ABDOMEN, TORACE

Standard

Helical (spiral) CT

Tridimensional CT

17

Helical CT - sensibiliate comparabil cu ecoendoscopia


n depistarea cancerului gastric precoce

PET-scan
Cost ridicat
Sensibilitate asemntoare examenului CT

18

RX PULMONAR

Stadializarea TNM a AJCC (American Joint Committee on Cancer)


mpreun
mpreun cu International Union Against cancer (UICC) se bazeaz
bazeaz pe
clasificarea tumoral
tumoral/limfonoduli/metastaze
T (tumora primara)
primara)

N (limfonoduli)
limfonoduli)

M (metastaze)
metastaze)

Tx - tumora primara nu poate fi


evaluat
evaluat

Nx ggl regionali nu pot fi


evalua
evaluai

T0 - fr dovada tumorii
primare

N0 - fr ggl locoloco-regionali
N1 - ggl perigastrici pn la 3cm M0 - fr MTS
M1- MTS la distan
de tumor
distan
N2 - ggl locoregionali la distan
distan
N3 - ggl intraabdminali la

Tis - carcinom in situ (tumora


(tumora
intraepitelial
intraepitelial fr invazia
laminei proprii)
proprii)
T1 -mucoasa+submucoas
mucoasa+submucoas
T2 - penetrare musculara

distan
distan care nu pot fi ndeprta
ndeprtai
chirurgical

proprie

T3 - seroasa fr alte organe


T4 - dep
depete seroasa

19

Mx MTS la
distan
distan, nu pot fi
evaluate

STADIUL TUMORII
STADIUL

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N1, N0

M0

II

T1,T2, T3

N2, N1, N0

M0

IIIA

T2, T3, T4

N2, N1, N0

M0

IIIB

T3

N2

M0

IV

T1,2,3,4

N3 ,N2, N1

M1, M0

EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC

Evolu
Evoluie:
ie: de la apari
apariia simptomatologiei supravie
supravieuirea se num
numr n
ani (cel mai adesea n luni!)
luni!)

Complica
Complicaii:
ii:
stenoz
tenoz (cardia,
cardia, antru,
antru, mediogastric
mediogastric)
hemoragie
perfora
erforaie
penetrare n organele vecine (fistule gastrogastro-colice)
colice)
metastaze (ganglionare,
,
Kruckenberg,
,
hepatice,
ganglionare Kruckenberg hepatice, etc)

Prognostic:
Prognostic:
cancer gastric precoce:
precoce: excelent!
excelent!
cancer gastric avansat:
avansat: ntunecat!
ntunecat!

20

Tratament

Diagnostic corect

Evaluare cu acuratee a stadiului

Evaluarea responsabil a pacientului: vrst, nutriie,


comorbiditi

CG precoce

Prognostic bun

Ablaie laser, fotodinamic, mucosectomie


endoscopic

Chirurgie CG III

21

CG avansat

Gastrectomie + limfadenectomie D1-D2

chimioterapie, chimioradioterapie

Paleativ - bypass, stentri

22

2007 - alt prognostic?

Da

Nu

23

CURS 6

BOLI INFLAMATORII
INTESTINALE
Grup de boli inflamatorii cronice ale tractului
digestiv
Rectocolita ulceroulcero-hemoragic
Boala Crohn (ileita
(ileita terminal,
terminal, enterita
enterita
regional,
regional, colita granulomatoas)
granulomatoas)

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC
Boal inflamatorie localizat strict la nivelul
mucoasei colonice cu evoluie ondulant cu
remisiuni i recurene numeroase.
evrei, status economic nalt
ri dezvoltate
Truelove - medicin bazat pe dovezi

Epidemiologie
Problem mondial
Incidena=6-20/100000;
Prevalena= 70-250/100000
Cretere a RCUH urmat la 1-2 decade de
Crohn (Crohn a crescut de 5x mai repede)
Gradient N-S ?, urban- rural
F=<B
Fumat protectiv RCUH, risc Crohn

Asocieri cu alte boli


5-10% manif extradigestive
General: scdere
scdere ponderal,
ponderal, anemie, retard
cre

tere
cre
articulare: artrite (pauci
(pauci I, poliarticulare II),
spondilartrite -nonerozive
teg:pyoderma gangrenosum,
gangrenosum, eritem nodos,
afte orale
Ficat:colangit
Ficat:colangit sclerozant (+CCR,
colangicarcinom)
colangicarcinom)
Oculare:uveit
t,, episclerit
Oculare:uveit,, irit,conjunctivi
irit,conjunctivit
pulmonare
2

Clasificare
Severitate: forme uoare, moderate, severe
Extensie:
proctit,
proctit,
proctosigmoidit,
proctosigmoidit,
colit stng,
stng,
pancolit

Clinico-evolutiv:
form acut fulminant,
fulminant,
form cronic recurent,
recurent,
form cronic continu

Factori care au determinat


creterea riscului pentru RCUH
Igiena
Refrigerare
Scdere consum alimente
alimente fermentate
Declin H. pylori
Declin parazitoze
Reducere expunere microbi pmnt
Cre
Creterea utilizrii AB
Vaccinare
Familii mici
Infec
Infeciile copilriei
3

Factori ce influeneaz
Societatea industrializat
Fumat: protecie RCUH, risc Crohn
Infecii enterice: precipitare
Apendicectomie-protecie
Stress
Medicamente:AINS

Patogeneza
Mucoasa colonic=barier ntre o
mas vie de antigene i mediul intern
Mec imun?
Ac umorali
Complexe imune
Imunitate celular

Patogenez
1. b autoimun organ-specific, contra
mucoasei colonice. Flora bacterian
este necesar cu rol permisiv, iniiator
2. reactivitate imun anormal contra
florei colonice, mucoasa fiind doar o
victim colateral inocent
3. sindrom heterogen rezultatul fiind
comun

Anatomie patologic - macroscopic


Rect afectat imediat dup
dup inel anal,
anal, proximal limit
precis,
,
afectarea
fectarea
simetric,
,
continu
ontinu
precis a
simetric c
Mucoas colonic hiperemic,
hiperemic, granular
granular,, friabil
friabil,,
sngernd spontan i la atingere
Ulcera
Ulceraii punctiforme, confluente cu insule de esut
inflamat
Polipi inflamatori, pun
puni de mucoas
Scurtarea i reducerea diametrului coloniccolonichipertrofia muscularei
Fibroza nu e caracter important
5

A-P - microscopie
Congestie, edem, deple
depleie mucus n celulele
caliciforme, abcese criptale (PMN), infiltrat
inflamator n lamina propria (L,
(L, P, E, M)
Boal cronic - modificarea arhitecturii glandulare:
scurtare, pierderea paralelismului, ramificare
Ulcera
Ulceraii rare, superficiale; ptrund la nivelul
muscularei propria n megacolon toxic sau form
fulminant
Metaplazia celulelor Paneth la baza criptelor - boal
cronic veche

CLINIC
Debut cvasiacut - sptmni,
sptmni, luni
luni
Diaree cu snge, mucus
mucus sau pasaj snge
Diaree nocturn,
nocturn, tenesme rectale
Durere medie sau absent/+++
absent/+++ dg diferen
diferenial,
complica
complicaii
Proctit - tenesme, eliminare snge, mucus,
constipa
constipaie, urgen
urgen
Astenie, artralgie,
artralgie, febr
febr,, scdere
scdere n greutate (mic
(mic))
Manifestri extradigestive - rar naintea celor
colonice
6

Examen fizic
Normal
Sensibilitate sigmoid
Absena leziunilor perianale sau
necaracteristice - escoriaii, prolaps,
hemoroizi, fisuri superf, abces perianal
Prezena fistulelor - Crohn!!
Extradigestive

LABORATOR
Inflamaie sever:
VSH
PCR (proteina
(proteina C reactiv)
reactiv)
Leucocitoz,
Leucocitoz, trombocitoz
trombocitoz,, anemie
hipoKalemie,
hipoKalemie, hipoalbuminemia,
hipoalbuminemia,
Uree crescut - deple
depleie

Dg
Dg:
1) tb clinic compatibil cu colita (diaree
cu sg mucus);
2) excludere colit acut;
3) demonstrarea cronicitii

Diagnostic
Complex de semne i simptome i nu
pe un singur marker
Colonoscopia piatra de cpati a dg,
dar nu patognomonic

DIAGNOSTIC
Teste indicatoare ale inflama
inflamaiei: VSH, PCR, Tr,
Tr, L, Hb,
Hb, alb,
enzime hep
Ex scaun:microscopie (ou
(ou,, parazi
parazii) culturi, Cl difficiledifficile- toxin
Serologie (selectiv): pANCA(perinuclear antineutrophilic
cytoplasmic antibody),
antibody), ASCA(anti Saccharomyces cerevisiae),
cerevisiae),
HIV, Amoeba

DIAGNOSTIC
RADIOLOGIE.
RADIOLOGIE. RxRx-pe gol dilatare colonic
Rx tracictracic-TBC,
TBC, imunosupresie
Clism baritat (nu
(nu e necesar i nici de
dorit n gen)
Tranzit ISIS-obs Crohn
ENDOSCOPIEENDOSCOPIE-afectare difuz,
difuz, simetric
simetric,,
imediat dup inel anal:
anal: edem, granularitate,
granularitate,
friabilitate, exudat,
exudat, ulcera
ulceraii, pseudopolipi
PostPost-trattrat-aspect de afectare parcelar
9

Aspect radiologic RCUH


Precauie n indicarea clismei cu dublu
contrast
Reducerea distensibilitii, scurtarea
colonului, aspect tubular
Aspect neregulat, fin granular, ngroarea
mucoasei, spiculi marginali, pete baritate,
ulceraii n buton de cma, defecte de
umplere (pseudopolipi),

10

RECTOCOLITA
ULCERO-HEMORAGICA:
FORMA STENOTICA=>
MICROCOLON

11

Aspecte EDS RCUH

12

Complicaii
intestinale:
Megacolon toxic
Perfora
Perforaia colonic
Hemoragia digestiv sever
Stenozele colonice - rare
Cancerul colorectal;
colorectal; >10 ani, forme pancolice

MEGACOLON TOXIC
Dilata
Dilataia acut toxic a colonului.ex RX pe gol
colon transvers>6cm
Toxicitate sistemicsistemic-min 3 din febr>38,
febr>38, tahic>120,
L>10500; min 1 din deshidratare, diselectrolitemie,
diselectrolitemie,
hipoT,
hipoT, tulburri
tulburri mentale
PpPp-opiacee,
opiacee, anticolinergice,
anticolinergice, hipoK,
hipoK, clisma baritat
sau colonoscopia
Durere, oprire diaree, distensie abdominal,
abdominal,
absen
absena zg intestinale, timpanism
Trat medicalmedical-post, aspira
aspiraie, AB, corec
corecie HH-E,
corticoT parenteral
MortalitateMortalitate-30%
13

Radiological diagnosis

Ulcerative colitis: Toxic megacolon

18
Left colonic
flexure
> 8 cm

Tratament
Nu exist trat specific sau curativ
Msuri individualizate,
individualizate, utilizare
utilizare judicioas a
medicamentelor posibil toxice
Obiective:
Cre
Creterea calit
calitii vie
vieii
Scderea riscului de complica
complicaii
Evitarea chirurgiei

Medic interesat de boal,


boal, dotat cu
compasiune i capabil de angajament pe
termen lung
14

Msuri generale
Educaia pacientuluiDiet echilibrat, restricii minime
Suplimentare cu Fe, Ca, acid folic
Sport
Spitalizai-prevenia tromboemboliilorciorapi, heparin G molec joas
Evitarea anticolinergicelor, AINS, AB

Preparate -Acid 5aminosalicilic


SulfatateSulfatate-salazopirina (sulfapiridin
(sulfapiridin--5ASA)
Nonsulfatate:mesalazina,
:mesalazina,
olsalazina,
Non sulfatate
olsalazina, balsalazina
Ef:
Ef: inhib
inhib ciclooxigenaza,
ciclooxigenaza, 55-lipooxigenaza, leucotrieneiB4,
tromboxanA2, PG, efect pe Ri,
Ri, inhib
inhib chemotactismul PMN,
macrofage,
macrofage, ndeprteaz radicalii liberi
Ef adverse: doza depdep-grea
grea, vrsturi,
vrsturi, anorexie, cefalee,
malabs fola
folai; orice
orice doz:
doz: rash,
rash, anemie hemolitic,
hemolitic, leucopenie,
infertilitate masc
Doza 33-6g atac salazopirin;3,2
salazopirin;3,2--4,8 mesalazin
Indica
Indicaii: induc
inducie f medii, u
uoare, men
meninere RCUH
15

Antibiotice
Metronidazol 10-20mg/kg/zi
Ciprofloxacin 500mgx2/zi

Corticosteroizii
Inhib activitate L:
L: margina
marginaia L,
chemotactism,
chemotactism, fagocitoza, metb ac
arahidonic,
arahidonic, blocheaz
blocheaz elib ac arahidonic,
arahidonic,
fosfolipide,
fosfolipide, scade PG, leucotriene
Diminu sinteza citokinelor proinflamatorii
Doze 0,50,5-0,75mg/kgcorp/zi;doza 4040-60mg/zi
cu scdere treptat de 5-10mg/spt
10mg/spt apoi
2,52,5-5mg/spt
5mg/spt
Trat de induc
inducie a formelor moderate,
severe RCUH, B Crohn;
Crohn; nu
nu se indic pt
men
meninere
Forme corticodependente
BudesonidBudesonid-9mg/zi
16

Ag imunomodulatori
Blocheaz proliferarea,
proliferarea, activarea i mec
efectorii ale L
AzatioprinaAzatioprina-2-2,5mg/kg/zi
6-mercaptopurina 1,5mg/kgcorp/zi
Toxicitate:leucopenie,
Toxicitate:leucopenie, pancreatit,
pancreatit, depresie
depresie medular,
medular, r alergice,
infec
infecii

Metotrexat 15-25mg/sapt
Grea
Grea, supresie medular,
medular, toxicitate hep,CI sarcin

Ciclosporina-inhib ciclofilina celular,


celular, inhib
inhib

producerea fct infl ILIL-2, ILIL-4, IFN, TNFalfa,


TNFalfa, ef antiprolif L
4mg/kgcorp/zi n perfuzie continu

Ef renale, HTA, tremor,


tremor, cefalee, parestezii

Proctita, proctosigmoidita
Local-microclisme, spume, supozitoare
Corticosteroizi:Cortenema, Colofoam,
Colofoam,
Cortifoam
5-ASAASA-Salofalk

Trat oral 5 ASA-3.4g/zi, 2,4-4,8


mesalazin
Corticosteroizi 30-40mg/zi
17

RCUH extins
uoar/moderat
5ASA doz maximal-3-4 spt
Lips r corticosteroizi 20-40 mg/zi
redus progresiv , odat cu
reintroducerea 5 ASA pt meninere
+Adm local

Form sever
Excludere megacolon toxic, perforaie
Consult chirurg, internare,
reechilibrareHE
Exclus colono, clism, pregtire pt
ele
Oprire opiacee, anticolinergice
Profilaxie tromboembolism
5ASA nu au efect; corticoterapie iv
Ciclosporin 2-4mg/kg/zi
Colectomie
18

T meninere
Control i evaluare pe baze clinice i
nu radiologice, colono (s vezi cum e!)
5 ASA
6 mercaptopurin- 50mg/zi i se poate
crete pn la 1,5mg/kg/zi cu cte
25mg/zi
Azatioprina-doz dubl ca 6MP
Nu este T de meninere metotrexatul
sau ciclosporina i nici corticosteroizii

Terapii care ncearc


Micofenolate mofetil
Heparin, nicotin,inhib leucotriene,
ulei pete, infliximab, epidermal growth
factor, anticorpi monoclonali,
antagoniti alfa-4-integrine
probiotice

19

Chirurgia
I.Colit fulminant;Megacolon toxic
II. Electiv la pacient care t medical
ineficace, efecte adverse importante,
inacceptabile, calitatea vieii joas,
cortico dependen
III. Identificarea displaziei sau a CCR
Colectomie cu ileostomie
Colectomie cu ileal pouch-anal
anastomoz

Prognostic
Risc recdere la 1 an-50%
Supravieuire similar cu pop general

20

Boala Crohn
Boal inflamatorie cronic de etiologie
necunoscut, frecvent la tineri
caracterizat clinic prin
diaree,
crampe abdominale,
scdere n greutate

21

Epidemiologie
1931- prima descriere
Inciden n cretere
5-6/100000 locuitori
Gradient N-S, V-E
Evrei, americani, Nord europeni
Agregare familial, concordan de 33% la
gemeni monozigoi

Factori de risc
Fumat
Standard inalt
Igien bun
Alptat protectiv
Diet rafinat
Ag infecioi
Asociere cu alte boli autoimune: spondilit,
psoriazis

22

Patogenie
Flora intestinal mpreun cu un factor
neidentificat iniiaz un rspuns imun
inadecvat aberant la o gazd cu
susceptibilitate genetic
Rspuns imun

flor
gene

mediu

Anatomie patologic
Inflama
Inflamaie discontinu,
discontinu, parcelar
parcelar
asimetric,
asimetric, transmural care afecteaz
i organele vecine i ganglionii limfatici
Localizare - oriunde; frecvent ileon
terminal; nu rectul
Ulcera
Ulceraie aftoid cu halou
eritematos.ulcere profunde, ine de
tren, piatr
piatr de pavaj,
pavaj, fistulizri,
fistulizri,
afectarea seroasei i a organelor
vecine, ngro
ngroarea peretelui, stenoza
HistoHisto-infiltrat inflamator, granulom tip
sarcoid,
sarcoid, colagenizare
23

Clinic
Diaree - colonic, malabsorbie sruri
biliare, malabsorbie IS
Scadere n greutate - inflamaie, malabs,
anorexie
Durere FID - ileon
Afectare perianal - 20-80%:
abces, fistule, fisuri

Astenie, anemie, febr

Scdere ponderal

24

Simptome f localizare
Cavitatea oral - afte
Esofag - disfagie,
disfagie, durere
Stomac, duoden - asimptomatic,
asimptomatic, stenoz
stenoz
piloric,
piloric, ulcer
IS - malabsorb
malabsorbie,
ie, enteropatie
enteropatie cu pierdere
proteic,
proteic, diaree, steatoree,
steatoree, durere,
durere,
suprapopulare bacterian
Ileocecal - distensie abdominal,
abdominal, durere,
borborisme,
borborisme, mas
mas palpabil
Colon - diaree,
diaree, durere
durere abdominal,
abdominal, rar snge
Perianal - fistule, abces

Fistulizare
Pneumaturia, scaun n urin, vagin, fistule
perete abdominal

25

Manifestri extraintestinale
Piele: eritem nodos- dep activitate
Pyoderma gangrenosum -

Manifestri extraintestinale
Articulare: artrite
Spondilita ankilopoietic - nu e dependent
de activitate
Ochi-irit, uveit, episclerit dependent
de activitate
Biliare-litiaz
Ficat-colangit sclerozant,
colangiocarcinom
Rinichi.amiloidoz, litiaz
26

Diagnostic
Complex simptome, date Rx, endo,
histo
Lab:VSH, PCR, Tr, anemie (deficit fe,
folai, B12), hipoalb, deficit minerale,
vitamine
Colonoscopia-leziuni colonice, ileale
Tranzit IS-cel puin o dat-fistule,
extensie
videocapsul

Diagnostic
Histo: arhitectur mucoas alterat,
infiltrat inflamator n lamina proprie,
granulom sarcoid fr cazeificare
Ac: ASCA- f ileal, ANCA-f colonic,
OmpC, I2-f ileal

27

Dd histo Crohn/RCUH
caracter

RCUH

Crohn

Inflama
Inflamaie transmural
Infiltrat infl cr
Infiltrat acut
Granulom sarcoid
Abces criptal
Atrofie glandular
Distorsiune cripte
Deple
Depleie mucus
fisuri

++
++
+++
+++
+++
+++
-

+++
+++
+
++
+
+/+/+/+/+
+++

28

29

30

Tratament
Tratament de inducie: sulfasalazin,
antibiotice, budesonide, corticosteroizi
po, infliximab
Tratament de meninere: ageni
imunosupresori (azatioprin,
mercaptopurin, metotrexat) sau
infliximab

Tratament
5 ASA?
Corticosteroizi-prednison 40mg/zi,
budesonide 9mg/zi
PDN-intoleran digestiv, fa n lun
plin, acnee, hiperglicemie, depresie,
psihoz, osteoporoz, cataract,
retard cretere
Azatioprin, 6-mercaptopurin
Metotrexat-25mg/spt
Ciprofloxacin, metronidazol
31

TERAPIE BIOLOGIC
Ac anti TNFalfa
Blocarea selectiv a cascadei
inflamatorii
Infliximab-5mg/kgcorp
Rezistent sau fistulizant
RA: reactivare TBC, agravare IC,
infecii, anafilaxie
Ac anti-infliximab-61%

Tratament chirurgical
Refractar la tratament!
1. stenoze persistente
2.fistule simpt n vezica urinar,
urinar, vagin, piele
3. fistule perianale,
perianale, abcese
4.abcese intraabdominale,
intraabdominale, dilata
dilataii toxice,
perfora
perforaii

Rezecii minime

32

CURS 7
CANCERUL COLORECTAL
Definiie: Cancerul colorectal definete tumorile maligne
care au ca origine mucoasa colonului.
Cancerul colonic este cel identificat la mai mult de 15 cm
de marginea anal la rectosigmoidoscopie, sau deasupra vertebrei 3
sacrate; cancerul rectal este cel situat sub acest nivel.
EPIDEMIOLOGIE
Cancerul colo-rectal (CCR) reprezint a patra localizare
a cancerului n lume i a treia n Statele Unite ale Americii; este
a doua cauz de mortalitate prin cancer n rile dezvoltate. n
Romnia, incidena cancerului colo-rectal a crescut ngrijortor
n ultima decad, fiind o tendin de a depi localizarea
gastric, care era tipul de malignitate digestiv predominant n
ara noastr. Peste 90% din cazuri apare la vrste de peste 50
ani, vrsta medie a diagnosticului fiind 70 ani. Este mai frecvent
la brbai (n special localizarea rectal). Studiile
epidemiologice largi efectuate n ultimele decade n lume au
demonstrat c CCR poate fi considerat o boal indus
predominant de factorii de mediu, dar n care factorii genetici
joac un rol important, cel puin ntr-un subset de bolnavi.
Factorii epidemiologici considerai a avea un rol n
producerea CCR sunt: diet de tip occidental, bogat n grsimi
animale, carne i srac n legume i fructe (se pare c nu orice
consum de fibre este protectiv, cele provenind din cereale
neavnd acest efect). Efortul fizic moderat pare a avea un efect
protectiv. Obezitatea nu s-a dovedit s fie fr dubiu un factor de
- 140 -1

CANCERUL COLORECTAL

risc pentru CCR, dei este asociat cu adenoamele colonice. O


relaie negativ cu cancerul de colon a fost descris cu
tratamentul de substituie hormonal postmenopauz, cu
vitamina D, calciu, aspirina i consumul de vegetale.
ETIOPATOGENIE
Elemente generale de carcinogenez n CCR
Cancerul recto-colic este rezultatul interaciunii dintre
mediu i genomul celulei epiteliale colonice, interaciune care se
desfoar inevitabil pe tot parcursul vieii, fiind un proces
constant cumulativ. Celulele epiteliului colonic sunt dinamice,
se afl ntr-un proces nentrerupt de proliferare. Aciunea
factorilor de mediu asupra genomului epiteliului colonic se
desfoar n etape succesive. Nu orice mutaie aprut va fi
util pentru carcinogenez; o mare parte din mutaii sunt
letale, celulele nesupravieuind. Orice mutaie care i d celulei
un avantaj asupra celorlalte se prezerveaz. Dac se acumuleaz
mai multe mutaii utile, la un moment dat apare un proces
neneles pe deplin la nivelul nucleilor ce determin aa numita
instabilitate genomic, ceea ce nseamn apariia unor clone
celulare care pot prezenta mutaii genetice fr expunere la
factori de mediu i care dau natere la celule capabile de invazie
i metastazare. Procesul de carcinogenez colonic se desfoar
pe mai muli ani, riscul crescnd cu timpul de expunere, mai
exact cu vrsta, fiind recunoscut faptul c la populaia general,
fr riscuri suplimentare pentru boal, cancerul recto-colic este o
ameninare n continu cretere dup 50 ani.
Carcinogeneza colonic, proces recunoscut a fi
secvenial, se datoreaz mutaiilor la mai muli loci situai pe
gene, care regleaz creterea (proliferarea sau moartea celular).
Se recunosc mutaii ce apar la o categorie de gene numite
caretaker, a cror defeciune va determina instabilitatea
genetic i la nivelul altora numite gatekeeper, a cror mutaie
- 141 - 2

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

va determina apariia fenotipului neoplazic. Mutaiile se


acumuleaz succesiv, clinic determinnd apariia adenomului
apoi, odat cu completarea secvenelor alterrilor genetice,
apariia adenocarcinomului.
Modelul de studiu al carcinogenezei colonice la oameni a
fost oferit de natur prin existena sindroamelor polipozelor
familiale i a celor de cancer colonic ereditar non-polipozic
(HNPCC) Lynch. A fost identificat gena responsabil de
apariia polipilor adenomatoi de mici dimensiuni la vrste
tinere n polipozele familiale-gena APC- considerat
gatekeeper pentru adenom. Existena defectului acestei gene
nu nseamn ns i creterea n dimensiuni a acestora; pentru
aceasta alte mutaii sunt necesare la nivelul genelor K-ras,
frecvent la nivelul codonilor 13,61. Cu aceste defecte, un polip
crete la dimensiuni mari, chiar de 6 cm, fr s se transforme
malign. Defecte ale genei p-53-considerate gatekeeper pentru
cancerul recto-colic faciliteaz apariia transformrii maligne.
Gena p-53 este larg rspndit n natur, ea avnd ca rol
primordial mpiedicarea multiplicrii celulelor cu defecte ale
ADN-ului, fie reparnd defectul, fie iniiind apoptoza. Defecte
ale p53 sunt identificate n multe tumori maligne. S-a
demonstrat existena unor niveluri mari ale proteinei p53 n
polipii de mari dimensiuni cu displazie sever, anunnd
transformarea malign. n polipozele familiale, instabilitatea
genomic se caracterizeaz prin instabilitate cromozomial, care
determin pierderea heterozigoiei i aneuploidie.
n sindroamele Lynch, instabilitatea genomic se
datorete instabilitii microsateliilor, care de obicei evolueaz
cu diploidie. Acelai tip de defect s-a gsit i la unele cancere de
colon sporadice. Dei multe cancere de colon din sindromul
Lynch sunt slab difereniate, s-a demonstrat c au un prognostic
mai bun dect cele bine difereniate datorate pierderii
heterozigoiei asociate cu gena p53. Multe din cancerele Dukes
B prost difereniate, aprute la vrste tinere, la nivelul colonului
- 142 -3

CANCERUL COLORECTAL

proximal i avnd mari dimensiuni au progostic mai bun dect


se crede la prima vedere, fiind asociate cu instabilitatea
microsateliilor, diploidie i o agresivitate mai redus.
Progresele majore fcute n nelegerea carcinogenezei
recto-colice, identificarea genelor responsabile, descrierea
secvenialitii modificrilor care duc la cancer ce se desfoar
n timp suficient de lung pentru a lua msuri de oprire a
procesului malign au adus o und de optimism. Au fost propuse
msuri agresive de screening, prevenie primar i secundar.
Anomaliile genetice implicate n geneza CCR sunt de
dou tipuri: ereditare (sub 10% din totalitatea cazurilor de CCR)
i dobndite (marea majoritate a cazurilor, cnd apare cancerul
sporadic).
A. Sunt descrise dou tipuri de cancere colonice
ereditare:
1) CCR aprut n cadrul sindroamelor de polipoz
adenomatoas familial (polipoz adenomatoas familial cu
variantele Turcot, Gardner i forma atenuat);
Sindromul de polipoz familial adenomatoas
(Adenomatosis coli) este o afeciune ereditar cu transmitere
autosomal dominant, caracterizat prin prezena la nivelul
tractului digestiv, n special la nivelul colonului, a peste 100 de
polipi adenomatoi. Numrul de 100 a fost stabilit convenional,
plecnd de la studiile lui Bussey care au analizat cel mai mare
numr de familii (peste 300) afectate de aceast boal i care au
identificat la membrii bolnavi un numr cuprins ntre 104 i
peste 5000 polipi. n cazul polipilor sporadici, acest numr nu
este niciodat atins. De fapt, se crede c i cei care prezint un
numr cuprins ntre 30 i 100 polipi, ar suferi de polipoz
familial, form atenuat. Penetrana afeciunii este de 80-100%.
Incidena afeciunii este de 1/7000-1/24.000 de nateri. O treime
din cei diagnosticai nu au istoric familial; pentru o parte din
- 143 - 4

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

aceast proporie se pare c o mutaie spontan este


rspunztoare, iar restul ar avea de fapt un istoric familial
ignorat, datorit unui debut tardiv, forme fruste, penetran
incomplet sau doar datorit unei anamneze deficitare.
Gena rspunztoare pentru polipoza adenomatoas
familial (gena APC) este situat pe cromozomul 5 avnd
localizare 5q21; gena APC este o gen clasic cu rol n supresia
tumoral prin intermediul inhibiiei beta-cateninei. O mutaie la
nivelul APC determin o expresie exagerat a beta-cateninei,
care are ca rezultat hiperproliferarea epiteliului i apariia
polipilor adenomatoi. Defecte ale APC sunt descrise i n cazul
celor cu polipi izolai. Pentru apariia cancerului de colon, o
succesiune de mutaii genetice trebuie s se acumuleze, aceast
mutaie izolat nefiind rspunztoare dect pentru polipi.
n polipoza adenomatoas familial, modificarea de tip
adenomatos a epiteliului apare n prima decad de via cnd pot
fi identificai doar civa noduli la nivelul mucoasei colonice;
polipii veritabili sunt recunoscui ncepnd din adolescen,
media de vrst pentru diagnosticul acestora fiind de 24 ani n
cadrul programelor de screening. Pentru formele simptomatice
vrsta medie a diagnosticului este de 36 ani (cu limite ntre 4 i
79 ani); pentru diagnosticul de cancer vrsta medie este de 39
ani. Incidena cancerului crete cu vrsta; n jur de 55 ani, 100%
dintre pacieni au dezvoltat cancer de colon. Adenocarcinoamele
de colon aprute n cadrul polipozelor adenomatoase familiale
sunt frecvent multiple: sincrone n 41% i metacrone n 7% din
cazuri.
n polipoza familial adenomatoas clasic se descriu
unele modificri extracolonice : polipi gastrici (la nivelul
fornixului unde mbrac aspectul de polipi hiperplazici sau
hamartoame i la nivelul antrului gastric unde sunt
adenomatoi), polipi adenomatoi la nivelul duodenului, n
special periampular, care au risc mare de malignizare. O
manifestare extradigestiv valoroas pentru stabilirea
- 144 -5

CANCERUL COLORECTAL

diagnosticului nainte de apariia leziunilor colonice o reprezint


hipertrofia congenital a epiteliului pigmentar, uor de
recunoscut printr-un banal examen oftalmologic.
O form particular de polipoz adenomatoas
familial, care n prezent este considerat doar o variant a celei
clasice, este cea descris de Gardner i care-i poart numele.
Particularitatea sindromului Gardner este reprezentat de
varietatea manifestrilor extracolonice: chiti epidermoizi,
fibroame, osteoame, anomalii dentare, anomalii diverse ale
scheletului, polipi gastrici, duodenali, intestin subire,
hiperplazie limfoid ileal, tumori desmoide i tumori ale
ficatului i cilor biliare. Studii recente au demonstrat c
pacienii cu polipoz adenomatoas familial clasic au
frecvent stigmate sugestive pentru sindromul Gardner, susinnd
ideea c cele dou variante reprezint aceeai entitate.
O alt variant de polipoz familial adenomatoas,
care pare a avea o alt transmitere (autosomal recesiv) este
sindromul Turcot, caracterizat prin asocierea adenoamelor
colonice cu tumori ale sistemului nervos central, n particular
glioblastoame.
Diagnosticul polipozelor adenomatoase familiale este
foarte simplu, n prezena antecedentelor heredo-colaterale
tipice, vrstei tinere i identificrii leziunilor adenomatoase
multiple prin colonoscopie. Singura dificultate este legat de
pregtirea colonului, care din cauza multitudinii polipilor poate
fi deficitar. Chiar n condiiile unei pregtiri necorespunztoare,
o privire la mucoasa colonic este suficient pentru diagnostic.
Pentru certitudine este necesar demonstrarea naturii
adenomatoase a polipilor (se consider c minim 20-30 ar trebui
polipectomizai sau biopsiai).
Se admite c pacientul poate fi n momentul colonoscopiei
n una din urmtoarele faze ale evoluiei naturale a bolii: 1) faza
latent, care evolueaz n 80% din cazuri pn la vrsta de 5-10
ani, n care mucoasa colonului poate fi aparent normal, biopsia
- 145 - 6

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

putnd ns identifica leziuni precoce (adenoame unicriptale);


2) faza de polipoz, care se dezvolt de regul pn la 20 ani,
caracterizat prin tabloul colonoscopic tipic; 3) faza de cancer de
colon. n evoluie, toi pacienii netratai (tratamentul adecvat este
proctocolectomia) vor dezvolta cancer, care nu difer de cel
sporadic ca aspect endoscopic.
Sindromul polipozei adenomatoase atenuate
n urm cu o decad, Lynch et al. descria o polipoz
adenomatoas familial cu polipi plani, ca pe o form aparte.
Recent s-a demonstrat c acest tip de polipoz este o
manifestare atenuat a aceluiai defect genetic situat tot pe
cromozomul 5, la nivelul genei APC. Caracteristicile specifice
acestei forme atenuate sunt: 1) numr mai mic de polipi (sub
100, chiar sub 30); 2) distribuie proximal, majoritatea
polipilor fiind situai la nivelul colonului drept, rectul putnd fi
cruat; 3) polipii sunt plai (cretere orizontal); 4) dezvoltarea
cancerului la vrste medii (semnificativ mai naintate dect n
sindromul clasic). Diagnosticul este mai dificil, fiind uurat doar
de testele genetice. Pentru aceste forme screening-ul
colonoscopic se ncepe la 20 ani, iar n caz de mucoas normal,
se repet examinarea la 2-3ani, pn la 40 ani, dup care se
efectueaz anual. Decizia terapeutic trebuie s fie modulat n
funcie de caz; dac numrul de polipi este mic i se pot rezeca
endoscopic, se poate evita colectomia total; se poate adopta o
soluie de compromis, cum este colectomia subtotal.
Studiul polipozelor familiale a oferit posibilitatea
cunoaterii destul de exacte a procesului de carcinogenez
colonic (este cel mai bine cunoscut mecanism de
carcinogenez). Modelul considerat pentru acest proces este de
alterri genetice multiple, secveniale, desfurate n trepte;
oncogenele (K-RAS, c-MYC) care normal controleaz
diviziunea celular i diferenierea sufer mutaii datorate
carcinogenilor externi, care se traduc la nivelul colonului, prin
- 146 -7

CANCERUL COLORECTAL

modificri de la mucoasa normal, la adenom, cancer in situ,


culminnd cu cancerul invaziv (fig.15). n peste 85% din cazuri,
mutaia iniial apare la nivelul genei APC (adenomatous
polyposis coli) situat pe cromozomul 5, urmnd apoi mutaii la
nivelul sistemului K-RAS, DCC i p53 (tumor suppressor gene)
ntr-o ordine variabil.
2) CCR ereditar nonpolipozic (hereditary nonpolyposis
colorectal cancer-HNPCC), sau sindromul Lynch, reprezint
cea mai frecvent form de CCR familial; mutaiile sunt la
nivelul genelor de reparare (mismatch repair gene) hMLH1,
hMSH2 (n peste 90% din cazuri aceste dou gene), hMSH6,
hMSH2, PMS1, PMS2.
Cealalt cale de alterri genetice este a sistemului
mismatch repair gene care este implicat n identificarea i
repararea ADN cu mutaii, greeli n acest sistem putnd duce la
anomalii la nivelul oncogenelor i a genelor de supresie
tumoral, care duc la apariia CCR. Tumorile aprute prin
aceast cale prezint mutaii la nivelul factorului de cretere
tumoral beta-2 (TNF-beta2) i exprim un fenotip numit
instabilitate microsatelit. Majoritatea (peste 90%) dintre CCR
aprute n cadrul HNPCC i 15% din cele sporadice au acest
fenotip. Din punct de vedere practic trebuie reinut c n cazul
acestui mecanism, tumorile au infiltrat limfocitic periferic, sunt
localizate predominant la nivelul colonului drept, sunt frecvent
nedifereniate, cu celule n inel cu pecete, dar au un prognostic
relativ bun, indiferent de stadiu, deoarece sunt tumori diploide i
nu se asociaz cu fenotip polipozic. n cazul acestui tip de
cancer, secvena polip-cancer este foarte rapid, lsnd impresia
c CCR a aprut pe mucoas normal.
Sindromul HNPCC are dou variante:
- Lynch I - caracterizat prin apariia CCR la vrst tnr,
n jurul celei de 40 de ani, frecvent la nivelul colonului drept;

- 147 - 8

epiteliu
normal

K-RAS

?
minute
adenoma

adenom
(atipie moderat)

APC, -catenin

epiteliu
normal

APC, -catenin

p53

?
cancer
avansat

cancer
avansat

DCC, DPC4

DCC, DPC4

cancer
n adenom

cancer precoce
(tip plat

b) tipul de novo

adenom
(atipie sever)

p53

a) secvena adenom-carcinom

10

colit
cronic

APC, -catenin

p53

cancer
precoce

DCC, DPC4
?

Fig. 15. Modelul carcinogenezei colonice

APC, -catenin

displazie

p53

c) secvena colit displazie carcinom

cancer
avansat

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

- Lynch II - caracterizat prin tumori colonice dar i


endometriale, ale sistemului nervos central, pulmon i alte tipuri
de cancere digestive. Sindromul HNPCC are transmitere
autosomal dominant, cu penetran de 85%.
Dei exist teste genetice specifice pentru identificarea
instabilitii microsateliilor (IMS), acestea sunt foarte scumpe i,
n practica clinic, recunoaterea sindromul HNPCC se
efectueaz predominant pe baza istoricului clinic, folosind
criterii standardizate i abia apoi se folosete eventual testarea
defectului genetic. Exist dou tipuri de criterii (tab. 22):
1) Betsheda care identific cu probabilitate HNPPC i n
cazul identificrii unei tumori se recomand
efectuarea studiului IMS; dac sunt prezente se trece
la testarea genetic a membrilor familiei, n cadrul
sfatului genetic; i
2) Amsterdam care indic cu mare probabilitate HNPCC
impunnd direct testarea genetic.
B. CCR sporadic reprezint imensa majoritate a cazurilor
de CCR. Dezvoltarea sa se face dup modelul propus de
Volgenstein, prin acumularea de anomalii genetice succesive,
sub influena factorilor de mediu, epiteliul normal trecnd prin
stadiul de polip adenomatos, devine CCR precoce i apoi
invadant. Ambele ci de alterri genetice sunt posibile n cazul
cancerului sporadic.
O categorie special de CCR non-ereditar, sporadic, o
reprezint CCR dezvoltat n cadrul bolilor inflamatorii
intestinale idiopatice (rectocolita ulcero-hemoragic, boala
Crohn); n cadrul dezvoltrii acestui tip de cancer nu se identific
mutaii ras sau APC, ci mutaii precoce ale p53 i instabilitatea
microsateliilor. Aceast particularitate a alterrilor genetice se
traduce la nivelul epiteliului prin absena polipilor i prezena
unei plci de displazii mucoase care se transform rapid n
cancer.

11
- 150 -

CANCERUL COLORECTAL

Tabelul 22
Criterii clinice de identificare a HNPCC
A. Criteriile Amsterdam modificate-indic necesitatea
testrii genetice a membrilor familiei
1. CCR la cel puin trei membri ai familiei, unul din membri
rud de gradul I cu celelalte dou
2. CCR n cel puin dou generaii
3. CCR diagnosticat mcar la o persoan nainte de 50 de ani
CCR poate fi nlocuit cu cancer de endometru, ovar, stomac,
pancreas, tract urinar, intestin subire
B.Criterii Betsheda-indic necesitatea testrii tumorii
pentru IMS
1. Indivizi diagnosticai cu CCR din familii care ndeplinesc
criteriile Amsterdam
2. Indivizi cu 2 cancere asociate cu HNPCC, incluznd i
CCR meta sau sincron cu unul extradigestiv
3. Indivizi diagnosticai cu CCR cu o rud cu CCR sau cancer
extracolonic asociat HNPCC sau polip adenomatos, cu
condiia ca polipul s fie diagnosticat nainte de 40 de ani i
un cancer nainte de 45 de ani.
4. Indivizi diagnosticai nainte de 45 de ani cu CCR sau
cancer endometru.
5. Indivizi cu CCR drept, nedifereniat, nainte de 45 de ani.
6. Indivizi cu CCR n inel cu pecete nainte de 45 de ani.
7. Indivizi cu polipi adenomatoi nainte de 40 de ani.

12
- 151 -

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

Fig. 16. Secvena polip CCR: aspecte endoscopice


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Marea majoritate a CCR se dezvolt prin secvena:


epiteliu normal -> polip adenomatos -> CCR
Progresele majore fcute n nelegerea carcinogenezei
recto-colice, identificarea genelor responsabile, descrierea
secvenialitii modificrilor care duc la cancer, care se desfoar
n timp suficient de lung (n medie, 10 ani) pentru a lua msuri de
13
- 152 -

CANCERUL COLORECTAL

oprire a procesului malign au adus o und de msuri de optimism.


Au fost propuse msuri agresive de screening, msuri de prevenie
primar i prevenie secundar.
Secvena polip - CCR este n prezent principala int a
programelor de screening. Rezecia endoscopic a polipilor
polipectomia - oprete evoluia, prevenind astfel CCR.
MORFOPATOLOGIE
Aspect macroscopic. Se descriu trei tipuri: forme ulcerovegetante (mas exofitic, sesil, friabil, ulcerat), forme
infiltrative (tumori rare, dure, infiltrative care produc retracia i
stenoza peretelui) i forme ulcerate.
Localizare. Marea majoritate a CCR este localizat la
nivelul regiunii rectosigmoidiene (75% din cazuri); n ultimii ani
se pare c tumorile colonului drept au crescut ca inciden. La
nivelul rectului, sigmoidului, cecului i colonului ascendent
(unde lumenul digestiv este mai larg i tumora are spaiu de
cretere), tumorile sunt vegetante, polipode i ulcerate, pe cnd
la nivelul colonului descendent (lumenul cel mai mic din tot
colonul) CCR mbrac un caracter anular, infiltrativ producnd
aspectul radiologic de cotor de mr.
Histologic marea majoritate a CCR sunt adenocarcinoame
tubulare, tubulo-papilare sau acinoase, bine, moderat, sau slab
difereniate. Mai rare sunt cele n inel cu pecete (colon drept)
adenoscuamoase, neuro-endocrine, sau limfoamele, sarcoamele i
carcinoidul.
Evoluia anatomic a unui cancer colonic. Cancerul
colonic este definit la nivelul peretelui colonic drept existena
celulelor neoplazice sub musculara mucoasei; dup depirea
acestei limite i semnarea caracterului de malignitate, extensia
local se face spre submucoas, seroas (pentru colon i rectul cu
peritoneu) sau grsimea perirectal. n procesul de extensie pot fi
invadate organele vecine: peritoneul (poriunile libere: cec,
sigmoid, transvers), ureter, duoden (colon drept), ureter, vezic
14
- 153 -

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

urinar, uter (sigmoid), vagin, vezic urinar (rect). Ganglionii


limfatici n care CCR metastazeaz sunt: pericolici, paracolonici,
cei localizai la originea vaselor mezenterice; n momentul
diagnosticului 30-40% din CCR prezint invazie ganglionar.
Ficatul este principalul releu n care metastazeaz CCR;
pulmonul poate fi prima int n cancerele rectale. La momentul
diagnosticului, 10-20% din CCR au dat metastaze hepatice.
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic depinde de localizarea tumorii i de
stadiul afeciunii.
CCR este o afeciune cu dezvoltare lent, care produce
simptome tardiv i chiar i atunci nespecifice. Avnd n vedere
cunoaterea evoluiei de la mucoas normal la polip i apoi la
cancer, care se desfoar pe cel puin 10 ani (secven valabil n
marea majoritate a cazurilor, restul dezvoltndu-se pe mucoas
normal) a aprut ideea necesitii diagnosticului precoce, a
stadiilor premaligne, de polip, sau mcar a cancerului precoce.
Aceste stadii sunt de regul asimptomatice i pot fi recunoscute
doar prin adoptarea unor campanii active de screening.
Trebuie considerate ca probleme de diagnostic urmtoarele
posibiliti:
I. CCR asimptomatic - descoperit prin screening sau
ntmpltor. Categoriile populaionale care ar trebui supuse unor
programe de screening sunt cei cu risc mediu (peste 50 de ani) i
cei cu risc crescut (antecedente personale de polip sau CCR,
polipoze familiale, Lynch I sau II, cancer familial). Algoritmul
de screening i supraveghere care permite identificarea leziunilor
premaligne, sau a cancerului incipient este discutat n cele ce
urmeaz (tab. 23).

15
- 154 -

16
2. Risc moderat

1. Risc general

CRC la alte rude

Ca la protocolul 1

Colonoscopie

Colonoscopie

Colonoscopie

Polip > 1cm sau polipi


multipli
Antecedente personale
de cancer recto-colic
(CRC) rezecat
AHC de polip
adenomatos sau CRC la
o rud de gradul I la
vrste < 60 ani sau la
dou indiferent de
vrst

Colonoscopie

Teste fecale pentru


hemoragii oculte
(FOBT) +
Rectosigmoidoscopie
Colonoscopie

Recomandri

Un polip adenomatos
> 1 cm

Populaie > 50 ani


ce nu intr la 2,3

Categorie de risc

40 ani

40 ani sau cu 10
ani mai devreme
ca ruda

La 1 an de la
rezecie

La diagnosticul
polipilor

La diagnosticul
polipului

50 ani

Vrsta iniierii

Screening Cancer Recto-Colic

CANCERUL COLORECTAL

Ca la protocoll 1

Colonoscopie la 5 ani

Normal
colonoscopie peste
3 ani / Normal
colonoscopie
la 5 ani

Colonoscopie la 3 ani / Normal


Repetat la 5 ani

Colonoscopie la 3 ani /
Normal
Protocol 1

FOBT annual
Rectosigmoidoscopie la 5 ani
Colonoscopie la 10 ani

Interval

Tabelul 23

17

3. Risc mare

Boli inflamatorii

Antecedente sau
diagnostic de polipoz
familial
AHC de cancer rectocolic nonpolipos
ereditar (HNPCC)

Colonoscopie +biopsie

21 ani

Colonoscopie, test
genetic

La 8 ani de la
debutul proctitei
La 12-15 ani
atunci cnd
exist numai
afectare stng

pubertate

Colonoscopie, sfat
testare genetic

Colonoscopie la 1-2 ani

Test genetic + sau diagnostic de


polipoz
colectomie
colonoscopie la 1-2 ani
Test genetic +/neefectuat
colonoscopie la 2 ani pn la 40,
apoi anual

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

CANCERUL COLORECTAL

Metodele de screening disponibile cuprind: testul


hemoragiilor oculte (FOBT), rectosigmoidoscopia, colonoscopia,
clisma baritat cu dublu contrast, identificarea ADN-ului tumoral
n scaun, teste genetice, colonoscopia virtual. FOBT detecteaz
numai 25-27% din CCR, n 90% din cazuri d rezultate fals +
pentru CA, necesit testare repetat i asociaz o complian
redus, nu identific pacienii cu polipi adenomatoi care nu
snger; varianta rehidratat are sensibilitate mai mare, dar
specificitate mai mic i duce la teste inutile.
Rectosigmoidoscopia flexibil investigheaz primii 25-30 cm
din colon i nu descoper 40-50 % din adenoame, 30% din
CCR; are avantajul c nu necesit sedare i este mai
ieftin.Clisma baritat nu identific 50% din adenoame i nici 510% din CCR. Colonoscopia este cea mai bun metod de
screening, deoarece vizualizeaz n peste 90% din cazuri
ntreaga mucoasa a colonului, permite biopsierea, polipectomia
i marcarea leziunilor; este standardul de aur n diagnosticul
polipilor i baza pentru stratificarea riscului n vederea
screening-ului ulterior. Are dezavantajul unor complicatii
severe, dar rare i a unui cost mare. O colonoscopie normal
reprezint protecie pentru o perioad lung de timp, 10 ani fiind
un interval sigur pentru repetarea acesteia, la cei cu risc obinuit.
Identificarea categoriilor populaionale care trebuie
supuse screeningului, sunt cei cu risc crescut pentru cancer de
colon:
1. Populaia cu risc mediu pentru CCR, de aproximativ 3,5%:
vrsta peste 45 ani; modalitatea de screening este fie o
colonoscopie total la 10 ani, fie FOBT anual i
rectosigmoidoscopie la 5 ani.
2. Populaia cu risc crescut: un caz de CCR la o rud de grad I
diagnosticat la orice vrst (risc x2), sau nainte de 45 ani
(risc x4), CCR la dou rude grad I (risc x4), adenoame
diagnosticate nainte de 60 de ani i/sau mai mari de
1cm, la o rud de grad I (riscx2), rectocolit ulcerohemoragic cu evoluie mai lung de 15 ani.
18
- 157 -

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

3. Populaia cu risc foarte crescut: antecedente de polipoz


familial adenomatoas (risc de peste 50% de a dezvolta
CCR la vrsta copilriei cnd trebuie nceput
screeningul) sau HNPCC (iniierea screeningului de la
25 ani) .
Un model de algoritm pentru screeningul CCR poate fi
dedus din tab. 4.

II. CCR simptomatic


Tumorile localizate la nivelul colonului drept prezint
urmtoarele simptome:
- Semne de obstrucie intestinal joas: greuri,
vrsturi, constipaie, distensie abdominal.
- Tabloul clinic n absena obstruciei este mai
nespecific, neputnd fi corelat cu intestinul gros. Pacientul
prezint anemie (sever), scdere ponderal, rar scaune moi,
uneori melen.
Examenul fizic obiectiveaz anemia i identific n fosa
iliac dreapt o formaiune, de dimensiuni considerabile.
Tumorile localizate la nivelul colonului stng prezint
urmtoarea simptomatologie:
- Prezentare clinic cu obstrucie. Circa o treime din
cazuri prezint un tablou sugestiv pentru urgen chirurgical
indicnd un abces pericolic, peritonit generalizat sau, mai
frecvent, ocluzie colonic. Merit specificat c cea mai frecvent
cauz de ocluzie colonic este reprezentat de cancerul de colon.
- Prezentare clinic fr obstrucie. Alterarea tranzitului
de tipul constipaiei, diareei sau alternanei constipaiei cu
debacluri diareice i rectoragia sunt obinuite pentru aceast
prezentare. Scderea n greutate completeaz tabloul clinic, iar
rar se poate palpa o formaiune n fosa iliac stng.
Tumorile localizate la nivelul rectului se manifest prin
rectoragie, alternan de diaree cu constipaie, scaun modificat
n creion, tenesme rectale sau urinare, senzaie de evacuare
19
- 158 -

CANCERUL COLORECTAL

incomplet. Tumorile localizate pn n 10 cm de marginea


anal pot fi palpate la tueul rectal.
Indiferent de localizare, pacientul poate prezenta
simptome datorate inflamaiei peritumorale (febr, alterarea
strii generale), semne de impregnaie neoplazic (scdere
ponderal, paloare, anorexie).
Trebuie reinut c, de obicei, tabloul clinic este
nespecific i nu se ntrunesc dect foarte rar i numai n stadii
tardive, toate criteriile pentru un diagnostic pozitiv bazat doar pe
tabloul clinic. Clinicianul trebuie s interpreteze corect orice
simptom care ar putea fi semn de alarm pentru CCR i s
solicite o colonoscopie. Cel mai fidel simptom pentru CCR
rmne rectoragia; CCR cu simptom iniial rectoragia este
diagnosticat de ctre medicii informai n stadii curabile.
O alt categorie de pacieni care pot scpa momentul
propice pentru diagnosticul de CCR curabil sunt cei care
prezint tabloul tipic de sindrom de intestin iritabil; vrsta peste
50 de ani, sindromul anemic, o tulburare de tranzit recent,
scderea n greutate oblig la diagnosticul diferenial cu o
leziune organic.
EXAMEN PARACLINIC
Hemograma identific de regul anemie feripriv;
sngerrile oculte n scaun sunt n general pozitive (pot fi
semnalul care au dictat investigaiile); VSH accelerat.
A. Investigaii efectuate pentru identificarea tumorii
Rectosigmoidoscopia cu biopsie poate diagnostica
tumorile localizate n segmentul investigat (primii 25-30 de cm
de la marginea anal), dar trebuie urmat de investigarea
ntregului colon prin colonoscopie, sau clism baritat, cu
scopul de a exclude leziunile sincrone, tip adenomatos, sau chiar
cancer (prezente n 2-4% din cazuri).
20
- 159 -

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

Clisma baritat (fig.17, 18) cu dublu contrast este


metoda istoric de investigaie a colonului. Ea necesit pregtire
special cu diet hidric, clisme evacuatorii, prokinetice i lavaj
cu substane neresorbabile (regim de pregtire specific fiecrui
serviciu); nu necesit sedare i implic o iradiere de circa 3Rad.
Sensibilitatea tehnicii depinde de rbdarea i pregtirea
radiologului. Ea are performane slabe la nivelul sigmoidului i
rectului, motiv pentru care trebuie completat de
rectosigmoidoscopie. Se consider c examinarea radiologic a
colonului cu dublu contrast reuete s diagnosticheze circa 6770% din cancerele de colon, iar colonoscopia 91%. ntr-un
studiu retrospectiv care a considerat 31 de cancere
nediagnosticate la clisma baritat cu dublu contrast, s-a dovedit
c circa jumtate au fost identificate la a doua citire a filmelor
(eroare de percepie), o treime nu au fost recunoscute nici
retrospectiv datorit unor defecte tehnice, 10% nu s-au putut
identifica deloc nici dup diagnosticul colonoscopic, iar 6% au
fost vzute, dar prost interpretate. Alte date au indicat c, dac
se folosete clisma baritat pentru supraveghere dup
polipectomie, jumtate din cei ce au dezvoltat un cancer au avut
un examen radiologic normal cu 3 ani nainte. La sensibilitatea
diagnostic destul de joas se adaug dificultile de efectuare la
vrstnici (incontinen i imposibilitatea opacifierii colonului),
imposiblitatea de a preleva biopsii i nu n ultimul rnd
necesitatea ndeprtrii substanei de contrast naintea
continurii investigaiilor. Chiar n cazul identificrii unei
leziuni, aceasta trebuie confirmat prin biopsie. Pe de alt parte,
o clism baritat normal la un bolnav asimptomatic creeaz
dileme care necesit de cele mai multe ori colonoscopie pentru
rezolvare. Examenul radiologic este ns foarte util pentru
investigarea colonului supraiacent unei stenoze, poriune
neabordabil cu colonoscopul.

21
- 160 -

CANCERUL COLORECTAL

Fig. 17. Clism baritat : aspect sugestiv pentru CCR localizat


la nivelul colonului stng
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 18 Clism baritat : aspect sugestiv pentru CCR localizat


la nivelul colonului drept
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai
22
- 161 -

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

Colonoscopia (fig. 19, 20) cu utilizarea unui instrument


de 60-180 cm este standardul pentru examinarea colonului. n
mini experimentate, aceasta realizeaz examinarea ntregii
mucoase a colonului, n 90-95% din cazuri. Necesit pregtirea
prealabil a colonului cu substane neresorbabile (noi utilizm
Fortrans, 4 plicuri administrate n dou prize de cte 2 plicuri,
amestecate cu 2 l ap, ntre orele 17-18 n ziua dinaintea
procedurii i orele 5-6 n ziua procedurii ), sedare i analgezie;
este uor acceptat de bolnav n condiii de sedare, dar dificil de
dus pn la capt fr acest ajutor. Are o rat mic de 0,3-0,5 %
a accidentelor majore care necesit chirurgie (perforaie,
hemoragie). Are o sensibilitate mare, rata de neidentificare a
leziunilor este direct proporional cu dimensiunile acestora; un
endoscopist experimentat pierde circa 15% din leziunile sub
10 mm dar nici una mai mare de 10 mm. Cu alte cuvinte, nu
rmne neidentificat nici un cancer.

Fig. 19 Aspect colonoscopic sugestiv pentru CCR vegetant


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai
23
- 162 -

CANCERUL COLORECTAL

Fig. 20 Aspect colonoscopic sugestiv pentru CCR vegetant


care determin obstrucie complet
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 21 Aspect colonoscopic sugestiv pentru CCR stenozant


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai
24
- 163 -

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

Un alt avantaj major este posibilitatea de a preleva


biopsii (deci de a furniza diagnostic anatomopatologic) i de a
ndeprta leziunile polipoide pediculate sau sesile prin
polipectomie sau distrugndu-le prin hot biopsy, coagulare cu
laser sau argon. Trebuie specificat c leziunile maligne
diagnosticate de colonoscopie tind s fie mai frecvent n stadii
precoce, dect cele identificate de clisma baritat.
B. Investigaii efectuate pentru stabilirea extinderii
Ecografia abdominal (eventual, dar nu necesar
tomografia computerizat sau rezonana magnetic)
completeaz diagnosticul, identificnd posibilele metastaze.
Ecoendoscopia este util pentru zona rectal, deoarece
permite stabilirea profunzimii tumorii i stabilete rezecabilitatea i
necesitatea radioterapiei .
Radiografia pulmonar este indicat pentru evidenierea
eventualelor metastaze (posibile mai ales n cazul cancerului
rectal).
Markeri sugestivi pentru recidiv. La bolnavii
informai care ar accepta o laparotomie exploratorie oricnd
postoperator, se recomand evaluarea preoperatorie a
antigenului carcinoembrionar; dac preoperator este crescut
i nregistreaz o scdere postoperator, acest marker poate fi
folosit pentru supravegherea apariiei metastazelor. La orice
cretere se recomand laparotomie. Dac bolnavul nu accept
aceast posibilitate nu se recomand evaluarea markerului.
n vederea stabilirii rezecabilitii tumorii i a regimului
de tratament care trebuie adoptat, este esenial diagnosticul
extensiei tumorii. Inventarul complet al leziunilor poate fi
efectuat doar cu ocazia laparoscopiei i se impune analiza a cel
puin 8 grupe ganglionare. Se folosesc n practic dou tipuri de
stadializri: Dukes modificat (tab.24) i TNM (tab.25);
familiarizarea cu acestea este necesar pentru alegerea uniform
a tratamentului n funcie de stadiu.
25
- 164 -

CANCERUL COLORECTAL

DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe elementele de
screening al CCR, pe tabloul clinic i investigaiile paraclinice.
Concomitent se impune aprecierea gradului de invazie i
stadializarea TNM.
Tabelul 24
Clasificarea Dukes a CCR
Stadiul
Caracterele CCR
A
Tumora invadeaz mucoasa i submucoasa
B1
Tumora invadeaz musculara proprie
Tumora penetreaz complet musculara proprie,
B2
invadnd seroasa pn la grsimea pericolic
Orice grad de invazie tumoral asociat cu prezena a
C1
mai puin de 4 metastaze ganglionare regionale
Orice grad de invazie tumoral asociat cu prezena a
C2
mai mult de 4 metastaze ganglionare regionale
D
Prezena metastazelor la distan (ficat, pulmon)
Tabelul 25
Stadializarea TNM a CCR
Tumora
primitiv (T)

Adenopatii
regionale (N)

Tx :
T nu poate fi
evaluat
To: nu exist
T primitiv
evident
Tis: carcinom
in situ,
intraepitelial,
fr invazia
laminei
propria

Nx: N nu pot fi
evaluai
No: fr
metastaze
ganglionare
N1: prezena
metastazelor
ganglionare n
1-3 ganglioni
limfatici
N2:prezena
metastazelor

Metastaze
la distan
(M)
Mx: M nu
pot fi
evaluate
Mo-fr M
M1prezena M
la distan

26
- 165 -

Stadiu
TNM

Echivalent
Dukes

I: T12NoMo

II: T3-4,
No, Mo
III:T14, N1-2,
Mo
IV: T14,N1-

B
C
D

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

T1:
T invadeaz
submucoasa
T2:
T invadeaz
musculara
proprie
T3:
T invadeaz
pn la
subseroas sau
esutul gras
pericolic,
perirectal
T4:
T invadeaz
direct organe
sau structuri
vecine sau
peritoneul
visceral

2,M1

ganglionare n
patru sau mai
muli
ganglioni
limfatici

DIAGNOSTIC DIFEREN}IAL
Diagnosticul diferenial al CCR se face n funcie de
simptomul principal:
dac rectoragia este principalul simptom diagnosticul
diferenial se face cu: boal hemoroidal, fisuri anale,
diverticuloz, angiodisplazii, polipi, boli inflamatorii colonice
sau enterocolite acute, endometrioz .
dac sindromul subocluziv predomin, diagnosticul
diferenial se face cu: diverticulita, volvulusul, aderene
postoperatorii,
boala
Crohn,
tuberculoza
colonic,
pseudoobstrucia intestinal;
dac tulburarea de tranzit este predominant,
diagnosticul diferenial se face cu: colonul iritabil, boala Crohn,
rectocolit;
dac sindromul de impregnare neoplazic este
dominant, diagnosticul diferenial se face cu: alte tumori
maligne digestive;
27
- 166 -

CANCERUL COLORECTAL

dac se evideniaz mas palpabil - diverticulit,


plastron apendicular, tuberculoz, fecalom, volvulus, tumori
benigne, textilom.
Colonoscopia cu prelevare de biopsii elucideaz rapid i
fr echivoc diagnosticul.
PROGNOSTIC
Prognosticul CCR depinde de stadiul n care a fost
diagnosticat. Jumtate din toate cazurile diagnosticate
supravieuiesc la 5 ani.
Prognosticul este direct determinat de profunzimea invaziei
tumorale i de existena metastazelor la distan. Supravieuirea la
5 ani nu este influenat direct de mrimea, sau masa tumorii, ci de
profunzimea ei. Nu rareori o tumor stadiul Dukes B este mai mare
dect una Dukes C. Supravieuirea la 5 ani pentru toate cancerele
recto-colice este de 40%, dei la momentul diagnosticului 67% par
a fi rezecabile. Din cei 40% care par a nu avea metastaze
ganglionare sau la distan, 15% fac totui recidive, decednd n
primii 5 ani. Prezena celulelor tumorale n artera mezenteric,
mutaiile K-RAS prezente deseori n plasma pacienilor sunt factori
de ru prognostic independeni. Supravieuirea la 5 ani este de
81-84% pentru Dukes A, 62-65% pentru Dukes B, 36-40% pentru
Dukes C i 0-3% pentru Dukes D. Din pcate, majoritatea
cancerelor se afl n stadiul B i C la momentul diagnosticului;
metodele de screening diagnosticheaz o proporie mai mare de
tumori n stadiul A.
TRATAMENT
Tratamentul este modulat n funcie de stadiul CCR.
Tratamentul cu viz curativ. n stadiile I i II
intervenia chirurgical este singurul tratament recomandat.
Intervenia chirurgical curativ trebuie s rezece
tumora i cel puin 5 cm proximal i distal de aceasta; de
asemenea se disec ganglionii limfatici loco-regionali:
28
- 167 -

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

Pentru leziunile localizate la nivelul cecului,


colonului ascendent, unghiului hepatic se practic
hemicolectomie dreapt cu disecia ganglionilor mezenterici.
Pentru localizrile de la nivelul unghiului splenic,
colon descendent se practic hemicolectomie stng.
Pentru localizrile sigmoidiene se practic pe ct
posibil rezecie anterioar joas cu disecie att a
ganglionilor mezenterici ct i hipogastrici.
Pentru cancerul rectal exist o tendin de a se
practica pe ct posibil rezecie anterioar joas cu disecia
ganglionilor hipogastrici i mezenterici cu prezervarea
rectului, practicndu-se colostomia doar ca ultim
posibilitate.
Mortalitatea legat de actul operator variaz funcie de
chirurg i bolnav, situndu-se ntre 5-17%.
n stadiul III (Dukes C) se recomand att intervenia
chirurgical ct i un tratament adjuvant chimioterapic.
Dei 70% din pacieni par a beneficia de chirurgie
curativ, peste 1/3 fac recurene care le determin decesul.
ncercrile de a efectua un tratament chimioterapic adjuvant au
fost fr succes, pn n 1989 cnd Laurie i colaboratorii au
raportat efectele ncurajatoare ale unui regim care asociaz
Levamisolul 50 mg la 8 ore pentru 3 zile asociat cu flurouracil
450mg/m2/zi 7 zile, urmat apoi de levamisol 50 mg la dou
saptmni i fluorouracil repetat 450mg/m2/sptmn. Acest
regim a sczut recurenele cu 31%, date care au fost susinute de
studii ulterioare.
n ultimii ani, acest prim regim a fost nlocuit de unul
care asociaz acid folinic (leucovorin) i 5-fluorouracil (5FU):
FUFOL
Acid folinic 200mg/m2/zi n bolus i.v. n 10minute (sau
acid I folinic 100mg/m2/zi)+5FU 375mg/m2/zi, n perfuzie, n
250ml ser glucozat 5%, n 30minute, din ziua 1 n ziua 5; se
repet la 28 zile, timp de 6 luni.
29
- 168 -

CANCERUL COLORECTAL

FUFOL n doze diminuate


Acid folinic 20 mg/m2/zi (acid I-folinic 10mg/m2/zi) n
bolus i.v. n 10 minute +5FU 425mg/m2 n bolus n 3 minute n
ser fiziologic din ziua 1 n ziua 5; se repet lunar timp de 6 luni.
Radioterapia nu are nici un efect asupra cancerelor de
colon i nu este indicat. Este ns indicat preoperator (uneori
postoperator) la pacienii cu cancer rectal n stadiile II i III.
n cancerul colonic cu metastaze, stadiul IV, s-au
ncercat, fr efecte deosebite, diferite combinaii de
chimioterapice, care, dei au reuit s micoreze leziunile
secundare, nu au influenat prognosticul. Singurul tratament care
se pune n discuie cu oarecare rezultate este tot tratamentul
chirurgical. Chirurgia curativ a metastazelor trebuie tentat de
cte ori acestea sunt unice, sau grupate ntr-un singur lob
hepatic.
ncercri s-au fcut i cu imunoterapie (BCG) dar de
asemenea fr efecte notabile.
Supravegherea post-operatorie
Dup o operaie considerat curativ, dou probleme
trebuie evaluate :
- comportamentul tranei chirurgicale-apariia leziunilor
recurente;
- comportamentul restului colonului aflat la un risc mai
mare dect media, pentru un alt cancer de colon.
Se recomand ca dup intervenia chirurgical, la un
interval de 3-6 luni s se efectueze o prim colonoscopie de
control, urmat de o a doua, la 1 an. Trebuie avut n vedere
posibilitatea recurenelor submucoase, care nu modific major
aspectul mucoasei. Ecografia sau CT abdominal trebuie
repetat la 3-6 luni pentru identificarea metastazelor la distan.
n ceea ce privete a doua problem, un pacient operat
pentru cancer de colon este un bolnav cu risc crescut pentru
cancer de colon toat viaa i trebuie s fie inclus ntr-un
30
- 169 -

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

program de supraveghere. De obicei, pacienii cu cancer de


colon operat n antecedente sunt supui de medici la un program
exagerat de screening. Dup primii doi ani n care se recomand
colonoscopii mai frecvente pentru identificarea unei posibile
recurene la nivelul anastomozei, se consider c o colonoscopie
cu rezecia endoscopic a oricrei leziuni la fiecare 3 ani este
suficient.

31
- 170 -

Boala diverticularterminologie
Diverticul colonic - hernierea mucoasei
prin stratul muscular

Diverticuloz - prezena diverticulilor fr


complicaii (inflamaie) asociate
Diverticulit - prezena inflamaiei

epidemiologie
Comun n rile dezvoltate
Crete odat cu naintarea n vrst
65 ani- 1/3
80 ani-1/2

etiopatogenie
Fenomen de pulsiune secundar
creterii presiunii intraluminale
Constipaie secundar dietei
srace n fibre (1/2 din pacieni)
Hipertrofie muscular, spasm,
contracii neregulate

32

anatomie patologic
Macroscopic
Pung de mucoas acoperit cu seroas/absena
stratului muscular

Microscopic
Localizare-oriunde n colon
Peste 90% n sigmoid i descendent

Complicaii
Diverticulita
inflamaie pericolic, peritonit localizat, formare de abcese
Fistule (colovezicale frecvente)
Inflamaie-fibroz-stricturi

Hemoragie-rupturi vasc n peretele slbit


Acute, importante, autolimitate prin tromboz
vascular spontan
Cauz frecvent de HDI la vrstnici
Nu este condiie premalign dar frecvent coexist cu CCR

33

Tablou clinic
Boal asimptomatic
Diagnostic incidental
Dureri colicative rar,
Tulburri tranzit nespecifice

Boal simptomatic
Dureri colicative medioabd, hipogastru
Flatulen, distensie
Tulburri tranzit

Tablou clinic
Boal diverticular complicat
Durere constant n FIS, zile
Febr
Grea, vrsturi, sngerri
Constipaie
Sensibilitate localizat/generalizat
peritonit

Dgn diferenial cu CCR-dificil

34

Metode de explorare

Clisma baritata

colonoscopie

Computer
tomografie

Scintigrafie cu eritrocite
marcate

Tratament i prevenie
DIVERTICULOZA
Diet cu fibre (20-30 g/zi)
Antispastice
DIVERTICULIT
repaus intestinal
antibiotice spectru larg (i.v. or p.o.)
analgetice
Chirurgie- forme complicate ori recurente
SNGERARE DIVERTICULAR
stopare spontan (70-80%)
trat. suportiv, resuscitare lichide, corectia anomalii coagulare
chirurgie -indicat f recurente (2 ori mai multe episoade) ori
sngerare persistent( >6 unit. Sg)

35

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
DIVERTICULOZA
COMUN SINDROM DE INTESTIN IRITABIL
ALTE CANCER COLON, RECT
DIVERTICULITA
Comun - apendicita, boal inflamatorie intestinal, inf.
urinare
Alte - colit ischemic, coliti inf., cancer colon peforat
HEMORAGIE DIVERTICULAR
Comun- angiodisplazia, boal infl. intes, cancer colon,
rect
alte ulcer rectal, colit ischemic, hemoroizi, polipi

36

CURS 8

DIAGNOSTICUL N AFECIUNILE
HEPATICE. HEPATOMEGALIA.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
AL HEPATOMEGALIILOR
Diagnosticul afeciunilor ficatului respect aceleai reguli
ca pentru orice alt boal, bazndu-se pe o corelare a datelor
obinute din anamnez i examenul clinic, din testele de laborator,
metodele imagistice i elementele de histologie (fig. 22).
Anamneza
Examen clinic

Laborator

Diagnostic

Examen histologic

Investigaii
imagistice

Fig. 22 Cheile diagnosticului afeciunilor hepatice

Nici un test de laborator sau imagistic i nici chiar


examenul histologic nu este caracterizat de o specificitate sau
sensibilitate maxim, succesul diagnosticului i implicit al
terapiei fiind asociat cu o utilizare corect a combinaiei de
informaii furnizate prin toate aceste metode.
- 171 - 1

Simptome
1. Oboseal
2. Fatigabilitate
3. Nervozitate
4. Flatulen
5. Inapeten
6. Grea
7. Intolerane digestive
8. Prurit
9. Impoten
10. Disconfort
abdominal
11. Tendin la
sngerare

Istoric
1. Boli hepatice sau biliare
2. Intervenii chirurgicale
3. Transfuzii de snge sau
produse de snge
4. Boli metabolice
(gut, diabet,
hiperlipoproteinemie)
5. Consum alcool i/sau
medicamente
6. Noxe ocupaionale
7. Cltorii n arii endemice
8. Orientare, obiceiuri
sexuale
9. Boli genetice, ereditare
hepatice

Stigmate cutaneomucoase, fanere


1. Tip Chwostek
2. Stelue vasculare
3. Buze carminate
4. Limb roie
5. Piele de pergament
6. Pete albe
7. Eritem palmar
8. Contractur
Dupuytren
9. Unghii albe
10. Leziuni de grataj
11. Telangiectazii
12. Circulaie colateral
13. Echimoze, peteii,
purpur

1. Palpare i percuie
ficat
2. Urina hipercrom
3. Scaune alcolice,
hipercrome
4. Foetor hepaticus
5. Asterixis
6. Atrofie testicular
7. Hipertrofie
parotidian
8. Splenomegalie
9. Edem, Ascit
10. Tulburri scris
11. Stare de
contien

Examen clinic

Anamneza i examenul clinic n bolile hepatice

CURS DE MEDICIN| INTERN - VOL.II APARATUL DIGESTIV

1.Dimensiune (crescut,
sczut, normal)
2. Suprafa
(regulat, boselat,
nodular)
3. Margine
(ascuit, rotunjit)
4. Consisten
(moale, ferm, dur)
5. Sensibilitate
Dureros sau nu

Parametri

Tabelul 26

DIAGNOSTICUL ~N AFEC}IUNILE HEPATICE

Nu exist un test magic pentru investigarea ficatului,


folosirea unei baterii de teste n mod repetat fiind necesar. Dei
numrul de examene biochimice, imunologice, virusologice este
foarte mare, folosirea inteligent a unui numr restrns de teste
i interpretarea complex a rezultatelor indic diagnosticul n
cele mai multe cazuri. Trebuie luat n calcul faptul c o leziune
hepatic poate fi biochimic tcut, dar i c, uneori, un test
hepatic anormal izolat poate fi fr semnificaie (2% din normali
vor avea la un moment dat un test hepatic anormal i 2% din cei
cu o afeciune hepatic vor avea probe normale). Important de
reinut este c majoritatea testelor biochimice sunt nespecifice
(tab.27).
Tabelul 27
Teste de laborator utilizate n
diagnosticul afeciunilor hepatice
Leziune
hepatocitar
TGP (ALT)
TGO(AST)
GGT
Fe
GDH
LDH
ChE
Feritin
Zn

Colestaz

Funcia hepatic

FA
GGT
Bl direct
Colesterol
5-NU
LAP
Acizi biliari
GDH
Cu

Bl indirect
IQ
Albumin
Fibrinogen
ChE
Amoniemia
Galactoz
Test cu indocianin

Activitate
mezenchimal
Gammaglobulina
IgA
IgG
IgM
Cu
Procolagen tip
III

Imunologie
Ac anti-VHA
AgHBs
Ac anti-HBs
Ac anti-HBc
(IgM, IgG)
AgHBe
Ac antiHBe
ADN VHB
Ac anti-VHC
Ac anti-VHD
Ac anti-VHE
ANA
AMA
ASMA
LKM
ANCA
Alfafetoproteina

TGP - transaminaza glutam-piruvic sau ALT - alanin


aminotransferaza
- 173 - 3

CURS DE MEDICIN| INTERN - VOL.II APARATUL DIGESTIV

TGO - transaminaza glutam-oxalacetic sau AST aspartat aminotransferaza


GDH - glutamat dehidrogenaza
GGT - gamma glutamil transferaza
LDH - lactat dehidrogenaza
ChE - colinesteraza
FA - fosfataza alcalin
LAP - leucinaminopeptidaza
5-NU - 5 nucleotidaza
ANA anticorpi anti-nucleari
AMA anticorpi anti-mitocondriali
ASMA anticorpi anti-fibr muscular neted
LKM anticorpi anti-microsomali hepatici
ANCA anticorpi anti-citoplasm neutrofilic
O analiz comparativ a valorilor unor enzime ofer chei
diagnostice importante. Cea mai utilizat comparaie este
exprimat de indicele De Rittis TGO/TGP (AST/ALT) care este
subunitar n injurie inflamatorie a ficatului i supraunitar n
necroz hepatic, afeciuni severe alcoolice sau neoplazice.
Un alt raport utilizat este GGT/TGO (GGT/AST) cu
valoare orientativ:
1 - hepatit acut;
2 - hepatit toxic, hepatit cronic persistent;
2-3 - hepatit cronic, hepatit acut alcoolic, ciroz
hepatic;
3-6- ciroz alcoolic, obstrucie biliar acut;
6 - ciroz biliar, obstrucie biliar cronic;
12 - cancer hepatic sau metastaze hepatice.
Dintre toate enzimele sugestive pentru injurie hepatocelular, cea mai specific i sensibil este creterea TGP (ALT).
Poate fi utilizat drept enzim de screening, dar nu d informaii
asupra gradului de afectare, naturii primare sau secundare a
- 174 -4

DIAGNOSTICUL ~N AFEC}IUNILE HEPATICE

afeciunii, caracterului acut, sau cronic al injuriei etc. Valori falsnegative (normale) se pot gsi n hemocromatoz, stadiile finale ale
unei ciroze, deficit de vitamin B6.
INVESTIGAII IMAGISTICE
Examinarea ecografic n timp real este cea mai
utilizat tehnic imagistic, care poate fi efectuat la patul
bolnavului, n cteva minute, putndu-se obine informaii
diagnostice privind:
- leziuni focale ncepnd de la dimensiuni cu diametrul
sub 1cm (tumori primare, secundare, chiti etc.) (fig. 2 a, b, c, d)
- leziuni sugestive pentru obstrucie biliar: ci biliare
intrahepatice dilatate, coledoc peste 7 mm, imagini sugestive
pentru calculi intracoledocieni ;
- litiaz vezicular;
- semne sugestive pentru ciroz hepatic: nodularitatea
parenchimului, contur boselat, dilatarea sistemului port,
evidenierea circulaiei colaterale porto-sistemice, inversarea
fluxului port (funie doppler);
- ascita;
- semne sugestive pentru sindromul Budd-Chiari: lipsa
de evideniere a venelor suprahepatice;
- permeabilitatea sistemului port sau prezena unor
trombi portali;
- adenopatii n hilul hepatic.
Ecografia Doppler adaug la aceste date, informaii mai
exacte asupra sistemului vascular hepatic i asupra
permeabilitii i direciei de flux, precum i a debitelor. Aceste
informaii sunt utile mai ales n cazul urmririi
comportamentului unui unt porto-sistemic transjugular, sau a
unei grefe hepatice.

- 175 - 5

CURS DE MEDICIN| INTERN - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Fig. 23 Aspect ecografic sugestiv de formaiune expansiv tumoral


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 24 Aspect ecografic sugestiv de plaj de steatoz


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

- 176 -6

DIAGNOSTICUL ~N AFEC}IUNILE HEPATICE

Fig. 25 Aspect ecografic sugestiv de imagine transonic (chist)


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 26 Aspect ecografic sugestiv de hepatom incipient


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

- 177 - 7

CURS DE MEDICIN| INTERN - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Tomografia computerizat spiral (care a nlocuit-o


pe cea standard) permite reconstrucia tridimensional a
seciunilor i obinerea unor date mai detaliate, n special asupra
vaselor mici. Este util n identificarea i n precizarea
rapoartelor cu vasele i organele vecine al tumorilor. Este util
n diagnosticul diferenial n cazul formaiunilor hepatice
nlocuitoare de spaiu descrise de ecografie, identificnd cu
precizie abcesul, hemangiomul cavernos, tumorile etc. Are
valoare i n afeciunile caracterizate prin depuneri difuze de fier
indicnd o densitate crescut. Valoarea n afeciunile difuze ale
ficatului nu este sensibil mai mare dect a ecografiei.
Rezonana magnetic are o valoare similar cu a
tomografiei, noile aparate i dezvoltarea tehnicii deschiznd ns
perspective deosebite. Rezonana magnetic i-a dovedit
valoarea, nlocuind colangiopancreatografia endoscopic
retrograd diagnostic n investigarea cilor biliare. Una din
indicaiile majore o reprezint icterul obstructiv.
Ce tip de investigaie imagistic se folosete n prima
etap de diagnostic i care n treapta a doua depinde de
suspiciunea clinic, posibilitile tehnice i experiena centrului.
Ecografia se recomand de rutin, aceasta putnd s elucideze
diagnosticul n peste jumtate din cazuri.

HEPATOMEGALIA. DIAGNOSTICUL
DIFERENIAL AL HEPATOMEGALIILOR
TOPOGRAFIA NORMAL A FICATULUI:
- marginea superioar a lobului drept este situat cu 1 cm
sub mamelonul drept sau la 2cm medial de linia
medioclavicular la nivelul coastei a Va;
- marginea superioar a lobului stng este situat la 2 cm
sub mamelonul stng sau pe linia medio-clavicular la nivelul
marginii superioare a coastei a VI a (numai diafragmul separ
ficatul de apex);
- 178 -8

DIAGNOSTICUL ~N AFEC}IUNILE HEPATICE

- marginea inferioar are o direcie oblic n sus, de la


nivelul coastei a IX a n dreapta la nivelul cartilajului coastei a
VIII-a stngi. Pe linia mamelonar dreapt marginea inferioar
este la 2cm sub rebordul costal, iar linia median o trece la
mijlocul distanei dintre apendicele xifoid i ombilic; lobul stng
se extinde circa 5cm la stnga de stern.
Vezicula biliar este situat la unirea marginii externe a
drepilor abdominali cu rebordul costal drept (cartilajul IX
drept) (sau la unirea liniei care trece prin spina iliac stng i
ombilic cu rebordul costal).
La inspir profund, ficatul coboar cu 2-3 cm; este
palpabil marginea inferioar cu ajutorul acestei manevre.

HEPATOMEGALIA
Definiie. Hepatomegalia se definete palpatoriu, cnd
marginea inferioar a ficatului este localizat la mai mult de 2 cm
de rebordul costal (diagnostic diferenial cu diafragmul cobort din
emfizem) sau percutoriu cnd matitatea hepatic depete 14 cm
ori ecografic cnd diametrul longitudinal la nivelul liniei
medioclaviculare este mai mare de 15 cm.
Hepatomegalia este un semn cardinal, ntlnit att n boli
hepatice ct i extrahepatice.
Hepatomegalia trebuie difereniat de coborrea
diafragmului din emfizem, abces subfrenic sau de prezena unui
lob anormal (Riedel, frecvent la femei).
CLASIFICARE
Hepatomegalia poate fi difuz sau circumscris, dup cum
implic tot parenchimul hepatic sau numai poriuni a acestuia.
PATOGENEZ
1. Replicarea celular. O hepatomegalie difuz poate fi
datorat, destul de rar, replicrii hepatocitelor prin hiperplazie
- 179 - 9

CURS DE MEDICIN| INTERN - VOL.II APARATUL DIGESTIV

excesiv dup o necroz extensiv sau dup rezecii hepatice


pariale. n boli sistemice hematologice, hepatomegalia apare
datorit faptului c ficatul devine unul din sediile hematopoezei
extramedulare. O mrire a volumului ficatului poate aprea i
prin infiltrare cu celule limfohistiocitare ca urmare a unor
infecii bacteriene sau virale.
2. Lrgirea structurilor celulare. Creterea volumului
celulelor sinusoidale i a hepatocitelor se poate datora fie prin
mrirea structurilor celulare (celule Kupffer, reticul
endoplasmatic), fie prin stocarea unor substane (grsimi, glicogen,
colesterol, fier, cupru, mucopolizaharide, proteine etc.).
3. Lrgirea spaiului extracelular. Staza sanghin n
sinusoide i n spaiul Disse ntlnit n insuficiena ventricular
dreapt, insuficiena tricuspidian (hepatomegalie pulsatil),
sindromul Budd Chiari, boala veno-ocluziv, pericardita
constrictiv determin hepatomegalie. Hiperemia inflamatorie
din hepatita acut viral induce creterea dimensiunilor ficatului.
Defectul de formare sau drenare a bilei sau limfei asociaz
hepatomegalie.
4. De asemenea, mrirea volumului matricei
extracelulare prin producie de proteoglicani, colagen, elastin
etc. se poate manifesta cu hepatomegalie.
5. Procese nlocuitoare de spaiu circumscrise. Orice
proces nlocuitor de spaiu de tipul chitilor (hidatici, solitari,
din boala polichistic), tumorilor benigne sau maligne (primare
sau secundare) determin hepatomegalie circumscris sau chiar
difuz.
ETIOLOGIE
Cauzele hepatomegaliei sunt diverse, fiind att hepatice
ct i sistemice (tab. 28).

- 180 -10

DIAGNOSTICUL ~N AFEC}IUNILE HEPATICE

Tabelul 28
Cauzele hepatomegaliei
Hepatit acut viral
Hepatit alcoolic
Hepatit acut autoimun
Boli hepatice
Sepsis
inflamatorii
Tuberculoz miliar
Parazitoze
Abces hepatic
Colangit
Hepatit cronic
Boli cronice hepatice Ciroz hepatic
Granulomatoze hepatice
Steatoz
Boli metabolice,
Porfirie
toxice
Amiloidoze
Ficat de staz
Insuficien cardiac dreapt
Pericardit constrictiv
Boli vasculare
Sindrom Budd Chiari
Boal veno-ocluziv
Boli arteriale
Tumori benigne (inclusiv chiti)
Tumori
Tumori maligne primare sau
secundare
Obstrucie biliar
Colangit primar
Boli biliare
Colestaz
Sindrom Byler
Boli de stocaj (hemocromatoz,
Wilson, amiloidoz, glicogenoz,
Boli congenitale
tirozinemia, etc.)
Malformaii
Boli hematologice
Limfoame, leucemii
sistemice

- 181 -11

CURS DE MEDICIN| INTERN - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Elementele care trebuie considerate n descrierea unei


hepatomegalii sunt: mrimea, viteza de cretere, sensibilitatea,
suprafaa, marginea, consistena, existena stigmatelor sugestive
pentru o boal cronic de ficat sau una sistemic.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Variante de hepatomegalie
1.Hepatomegalia din ciroza hepatic: ficat mrit
moderat de volum (spre sfritul bolii, ficatul se micoreaz),
nedureros, cu suprafa neregulat, margine ascuit, consisten
ferm i mobil cu micrile respiratorii.
Stigmatele cutaneo-mucoase sugestive pentru ciroza
hepatic ntresc diagnosticul.
2. Hepatomegalia tumoral
2.a. Hepatomegalia din cancerul primitiv hepatic: mrire
parial sau global important i rapid a ficatului, consisten
dur, suprafa neregulat, de regul dureroas (posibil i
nedureroas), aproape fix cu micrile respiratorii; un suflu
prehepatic poate fi uneori ascultat.
2.b.Hepatomegalia din cancerul hepatic secundar,
metastatic: creterea rapid, n general global a ficatului,
dureroas, cu suprafaa neregulat, consistena dur; semnele
tumorii primare sunt uneori evidente.
2.c. Hepatomegalia din tumorile benigne este n general
izolat, nedureroas, crete foarte lent, suprafaa ficatului este
neregulat, de consisten variabil i rmne mobil cu
micrile respiratorii.
2.d. Hepatomegalia din chistul hidatic: izolat, variabil
ca dimensiuni, nedureroas, suprafa neted, senzaie de
elasticitate la palpare.

- 182 -12

DIAGNOSTICUL ~N AFEC}IUNILE HEPATICE

2.e. Hepatomegalia din abcesul hepatic: moderat sau


voluminoas, frecvent localizat la lobul drept, foarte dureroas
i asociat cu stare septic.
3. Hepatomegalia de staz
3.a. Hepatomegalia din staza biliar este variabil ca
dimensiuni, nedureroas, neted, regulat, ferm sau dur i
asociat cu icter.
3. b. Hepatomegalia din staza venoas este variabil ca
dimensiuni (cu cretere i scdere n acordeon n funcie de
controlul afeciunii rspunztoare), global, dureroas spontan i
la palpare, consisten elastic, asociat cu reflux hepatojugular.
4. Hepatomegalia de stocaj este variabil ca volum,
nedureroas, neted, ferm i asociat cu semnele bolii de baz.
Examenele paraclinice indicate pentru diagnosticul
diferenial al unei hepatomegalii sunt biochimice, hematologice,
imunologice i imagistice. n ceea ce privete tehnicile
imagistice se ncepe cu ecografia (precizeaz cu certitudine
hepatomegalia, caracterul difuz sau circumscris, structura
omogen sau neomogen, formaiuni nlocuitoare de spaiu,
staza biliar sau venoas etc.), urmnd, dup caz, tomografia
computerizat, rezonana magnetic, angiografia. Dac
diagnosticul nu este elucidat se poate apela la laparoscopie
diagnostic sau puncie biopsie hepatic.

- 183 -13

CURS 9
HEPATITELE CRONICE
Definiie: Hepatitele cronice (HC) reprezint un grup
heterogen de afeciuni cu o varietate de etiologii, patogenez,
grad de activitate, stadiu de evoluie, dar cu un tablou histologic
asemntor constituit din infiltrate limfo-plasmocitare cu grade
diferite de necroz hepatocitar focal, periportal, zonal sau
confluent, cu sau fr fibroz, care evolueaz de cel puin 6-12
luni. Mai simplu, hepatita cronic poate fi definit ca o reacie
inflamatorie cronic a ficatului care poate evolua att spre
vindecare vicioas (fibroz) ct i spre ciroz hepatic.
CLASIFICARE
Clasificarea hepatitelor cronice se face dup mai multe
criterii:
I. Etiologie: a) HC virale (B;C;D ); b) HC toxic (alcool,
medicamente, produse chimice); c) HC autoimun; d) HC
metabolice (Wilson, hemocromatoz, deficit de alfa 1antitripsina, a-betalipoproteinemia etc.); e) HC criptogenetice.
II. Activitate necroinflamatorie (scor HAI, Knodell-Ishak tabel 1) evaluat prin examen histologic al fragmentului hepatic
obinut prin PBH. Gradul de activitate necroinflamatorie exprim
urmtoarele elemente: necroza periportal, pierderea integritii
membranei limitante (aa numita piece-meal necrosis), prezena i
gradul necrozei confluente, care unete structurile vasculare
formnd puni (bridging necrosis), gradul de necroz focal,
inflamaia portal. n scorul de activitate este cuprins i elementul
care descrie stadiul: fibroza. Pentru clinicianul care nu are acces
- 184 -1

HEPATITE CRONICE

ntotdeauna la examenul histologic, parametrii biochimici care


pot furniza informaii asupra activitii sunt: creterea TGP,
TGO, GDH, creterea gamma globulinelor, imunoglobulinelor,
indicele de Rittis.
III. Stadiul afeciunii, etapa de evoluie a afeciunii, se
msoar prin fibroz. Fibroza, cnd este prezent, poate fi
periportal, n form de puni (bridging) porto-portale, sau
porto-centrale, precum i la nivelul capsulei lui Glisson
(tab.29).
Tabelul 29
Scorul de activitate histologic HAI (Knodell-Ishak)
i al fibrozei
Elementul histologic
1. Necroz periportal,
inclusiv
piecemeal
necrosis (PN) i /ori
bridging necrosis (BN)

Severitate
Absent
PN discret
PN moderat
PN marcat
PN moderat+BN
PN marcat+BN
Necroz
multilobular

Scorul
0
1
3
4
5
6
10

2. Necroz intralobular

Absent
Discret
Moderat
Marcat

0
1
3
4

3. Inflamaie portal

Absent
Discret
Moderat
Marcat

0
1
3
4

4. Stadiul fibrozei

Absent
Fibroz periportal
discret
Bridging
fibrosis
porto-portal
Ciroz

0
1

- 185 -

3
4
scor
maxim=22

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

n aceast clasificare, evaluarea histologic, scorul necroinflamator (1-3) msoar evolutivitatea bolii, iar scorul de stadiu
(fibroz sau remodelare) msoar progresia realizat de boal.
Evaluarea histologic i stabilirea scorului are rol
important n evaluarea tratamentului n hepatitele virale.
Un rezultat histologic trebuie ncadrat n tabloul clinic al
pacientului i judecat ca atare. Nu trebuie uitat c biopsia
reprezint evaluarea unui moment i a unei regiuni limitate din
ficat i c pot exista variaii foarte mari de la o regiune a
ficatului la alta.
n funcie de scorul stabilit, hepatita cronic este
diagnosticat astfel:
- minim - scor 1-3;
- uoar - scor 4-8;
- moderat - scor 9-12;
- sever - scor 13-18.
O terminologie mai bine cunoscut clinicianului, intrat
n practic de mai multe decade este: a) hepatit minim;
b) hepatit cronic persistent cu variantele: 1. hepatit cronic
lobular i 2. hepatit cronic septal; c) hepatit cronic
activ cu dou tipuri: 1. cu evoluie moderat i 2. cu evoluie
sever. Aceast clasificare are drept criteriu de baz tot
histologia. Are avantajul c este folosit de o perioad mai lung
de timp i s-au putut face corelaii clare cu tabloul clinic,
biochimic i mai ales cu evoluia bolii.
Hepatita cronic persistent (HCP) se caracterizeaz
histologic prin infiltrat inflamator format din mononucleare
localizat n spaiul port; membrana limitant este integr i nu
exist prelungiri ale procesului inflamator n lobul, hepatocitele
pot fi aezate n piatr de pavaj (aspect care sugereaz
regenerarea), fibroza este absent sau minim, periportal.
Bolnavii sunt a- sau pauci-simptomatici (astenie, anorexie,
grea), examenul fizic este normal, sau se observ
hepatomegalie moderat i stigmatele cutaneo-mucoase de boal
hepatic cronic lipsesc. Nivelul transaminazelor este normal
3
- 186 -

HEPATITE CRONICE

sau uor crescut. Evoluia bolii spre un grad mai mare de


activitate sau ciroz este considerat puin probabil pentru
hepatitele de alte etiologii dect virale. n cazul HC virale, n
special viral C, evoluia spre ciroz nu poate fi considerat
imposibil. HCP primete n scorul HAI atributul de activitate
minim sau uoar iar pentru stadiu (fibroz) 0 sau 1. Varianta
de hepatit cronic lobular prezint n plus fa de descrierea
anterioar zone de inflamaie i necroz n lobul. Tabloul clinic
i biochimic este asemntor cu cel descris anterior; poate
prezenta pusee de activitate, cu creterea brusc a
transaminazelor i agravare tranzitorie a histologiei. n
clasificarea HAI ar fi numit ca activitate uoar sau moderat,
iar ca stadiu 0 sau 1 (fibroz absent sau minim). Evolutivitatea
este similar cu a formei deja descrise.
Hepatita cronic activ (HCA) este recunoscut ca un
proces evolutiv, cu necroz hepatic, portal/periportal
continu, inflamaie lobular i necroz. Histologic se descriu:
infiltrat inflamator n spaiu port, dar i cu extensie n lobul;
distrugerea hepatocitelor situate la periferia lobulului, erodarea
membranei limitante formnd aspectul de piece-meal necrosis
(PN); septuri fibroase care pornesc din spaiu port spre lobul,
izolnd insule de parenchim; aspecte regenerative cu hepatocite
n rozete i pseudolobuli; bridgingnecrosis (BN) (n formele cu
severitate mai mare), fibroz (2,3). Este de remarcat c cel puin
10% din cei cu HCA au la momentul diagnosticului arii care se
ncadreaz n diagnosticul de ciroz. Tabloul clinic al pacienilor
cu HCA poate fi ters, dar marea majoritate au cel puin astenie,
uneori semne de hipertensiune portal, stigmate cutanate,
transaminazele tind s fie mai mari i hiperbilirubinemie.
Evoluia spre ciroz este frecvent mai ales la cei cu BN i
fibroz extensiv. Scorul HAI este la acest tip ntre uor i sever
cu fibroz 1-4.

- 187 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

DIAGNOSTICUL HEPATITELOR CRONICE


Tabloul clinic poate fi ters, pacientul avnd HC cu o
evoluie asimptomatic i s fie diagnosticat fortuit. Alteori
evoluia este simptomatic, pe primul plan situndu-se astenia,
jen n hipocondrul drept, stare general influenat, anorexie,
intoleran la unele alimente, meteorism. Simptomele sunt
nespecifice. Examenul fizic evideniaz stigmatele cutaneomucose sugestive pentru hepatopatie cronic i hepatomegalie.
Episoadele de intensificare a activitii se asociaz cu icter.
Examenele de laborator.
Testele biochimice uzuale indic valori crescute ale
TGP, TGO, GDH, GGT, FA (ultimele dou n formele
colestatice); colinesteraza seric este sczut, gamma
globulinele crescute. Creterea transaminazelor corespunde
activitii inflamatorii, iar a gamma globulinelor cu activitatea
mezenchimal i fibroza. La acest stadiu se poate preciza doar
existena unei hepatite cronice, dar nu i etiologia. Trebuie
efectuai markerii virusologici, imunologici, etc.
Histologia prin puncie biopsie sub control laparoscopic
(rar posibil, dar cu sensibilitate i specificitate de 98% fa de 75%
cnd fragmentul este obinut percutan) este util pentru ncadrarea
afeciunii i poate da indicaii asupra etiologiei.
Examenele imagistice cu excepia unor cazuri
selecionate cnd CRPE poate fi util (colangit sclerozant) nu
sunt valoroase n diagnosticul HC. Totui, ecografia se
utilizeaz de rutin pentru afeciuni colestatice, excluderea
cirozei hepatice, a formaiunilor expansive i ca metod de
supraveghere pentru diagnosticul precoce al unui cancer
hepatocelular.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Evoluia natural i prognosticul depind de etiologie,
gradul de activitate (n particular necroza hepatocitar),
disponibilitatea unui tratament, vrst. HC evolueaz spre ciroz
5
- 188 -

HEPATITE CRONICE

(2% pe an), cu o frecven de 15-20% la 5 ani de evoluie.


Exist i remisiuni spontane cu vindecare vicioas (fibroz).
O complicaie notabil a HC, mai ales virale, este
cancerul hepatocelular care apare cu o inciden de 3-5%/an.
Nu este obligatorie trecerea prin stadiul de ciroz pentru apariia
cancerului.
PARTICULARITI ALE DIFERITELOR TIPURI
DE HEPATIT CRONIC

I. HEPATITELE CRONICE VIRALE


Marea majoritate a HC sunt de etiologie viral; virusurile
hepatitice B, D i C reprezint principalii factori etiologici ai
acestei afeciuni.
Principalele virusuri hepatitice sunt prezentate n tab. 30.
1. HEPATITA CRONIC VIRAL B
n lume exist peste 300 milioane de pacieni cu infecie
cronic cu VHB. Odat cu campania de vaccinare i controlul
atent al produselor de snge se sper c prevalena acestei
infecii va scdea.
Marea majoritate a pacienilor au avut o hepatit acut
cunoscut. Riscul mediu de cronicizare a infeciei este de 510%, fiind mai frecvent la brbai. La copiii nscui din mame
purttoare de AgHBs care prezint AgHBe + riscul de
cronicizare este de 80-90%. Un rspuns imunologic deficitar
favorizeaz cronicizarea. Diagnosticul serologic al infeciei cu
VHB.

- 189 -

800-1000
nu
nu
simptomatic

1000-1500
nu
da
simptomatic,
antiviral(?)

300-800
nu
da
antiviral
(interferon,
ribavirin)

da
da
antiviral
(interferon,
lamivudin,
adefovir)

da
nu
simptomatic

Vaccin
Cronicitate
Tratament

(episod

1000-1500

TGP
acut)
800-1000

IgM-antiVHE
IgM-antiVHD
Ac anti-VHC
ARN-VHC

IgM
anti-HBc
AgHBs
ADN-VHB

IgM anti-VHA

ARN
Calici
15-60
fecal-oral
mediu

VHE

ARN
Viroid
30-180
snge
mediu, sever

VHD

ARN
Flavi
15-150
snge, saliv
minim, mediu

VHC

Dg. episod acut

ADN
Hepadna
30-180
snge, saliv
de sever, mediu

VHB

ARN
Picorna
15-45
fecal-oral
funcie
vrst

VHA

Tabelul 30

Genom
Familie
Incubaie (zile)
Transmisie
Episod acut

Virus/
parametru

Virusurile hepatitice

HEPATITE CRONICE

Evoluia markerilor virali la un pacient


La primul contact cu VHB, o persoan anterior sntoas
dezvolt o hepatit acut, dup care n cteva sptmni elimin
antigenul din ser complet. Elementul cheie n clearence-ul viral
este producerea anticorpilor; cu ct mai florid este atacul original,
cu att mai mic este riscul de cronicizare
Un nou nscut, sau o persoan cu imunitate sczut
prezint o toleran imun care permite prezena unei cantiti
mari de ADN-VHB, AgHBe fr injurie hepatic (transaminaze
normale, histologic eventual hepatit cronic uoar sau
moderat). La copilul mare, sau la tnr apare etapa de clearence
imunologic: ADN VHB diminu n ser, AgHBe persist, sunt
prezentate la suprafaa hepatocitelor antigene diverse, n principal
AgHBc; se produce o agravare rapid a inflamaiei hepatice. La
pacieni mai vrstnici infecia devine tcut, ADN VHB este
sczut, AgHBe absent, Ac antiHBe prezeni. Mai trziu n
evoluie, hepatocitul secret AgHBs, dar nu i markerii core
(AgHBc). Transaminazele sunt normale sau moderat crescute,
histologia este sugestiv de hepatit cronic inactiv, ciroz sau
carcinom hepatocelular.
Evoluia infeciei cronice este n etape (caracterizate prin
toleran imunologic, urmate n timp de recunoatere
imunologic cu iniierea procesului de clearence); n stadiul de
clearence, dac rspunsul imunologic este puternic, se poate
realiza eliminarea virusului; dac nu, se produce numai o cretere
a activitii necroinflamatorii cu agravarea afeciunii. Mai multe
episoade de acest tip pot surveni, fiecare lsnd n urm sechelele
ncercrilor de curare a virusului, care se traduc histologic prin
inflamaie, fibroz, distrugerea arhitecturii normale.
AgHBs - apare n plasm la 6 sptmni dup infecie i
dispare la 3 luni n mod normal; persistena dup 6 luni semneaz
statutul de purttor cronic.
Ac anti-HBs apar la 3 luni de la puseul acut i
consemneaz imunitatea. AgHBs i Ac-antiHBs pot coexista n
30% din cazuri.
8
- 191 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

AgHBe - semn de replicare viral i infeciozitate; dispare


dup 10 sptmni, iar dac persist nseamn cronicizare.
Ac anti-HBe sunt markeri de infeciozitate joas i erau
considerai ca semn de vindecare. Pot fi prezeni n infecie
cronic (mutant pre-core).
AgHBc nu poate fi detectat n circulaie. IgM anti-HBc
consemneaz infecia acut (detectat dup ce AgHBs a fost
nlturat din plasm). Persistena IgM anti-HBc poate fi ntlnit
i n infecia cronic. Clasic n infecia cronic se regsesc IgG
anti-HBc, fr anti-HBs. Ac anti-HBs asociai cu IgG anti-HBc
semnific infecie n antecedente.
ADN VHB detectat prin PCR este cel mai fidel semn de
replicare viral.
Pacienii cu virus mutant pre-core au o constelaie aparte
de markeri serologici: AgHBe negativ, Ac antiHBe pozitiv i
ADN VHB pozitiv.
Tabelul 31
Spectrul tablourilor serologice n hepatita viral B
AgHBs

AntiHBc
IgM

AgHBe

AntiHBe

Semnificaie

AntiHBs
-

Infecie acut,

Infeciozi
tate
+++

IgG

Infecie cronic

+++

IgG

Infecie
tardiv
cronic

acutsau

+/-

+/-

1.AgHBs de un
tip i heterotopic
anti-HBs
2.proces
seroconversie
AgHBs
la
anticorpi
antiHBs (rar)

9
- 192 -

HEPATITE CRONICE
-

IgM

+/-

+/-

IgG

+/-

IgG

+/-

infecie
acut
(fereastra
serologic)
1.purttor
AgHBs cu titru
sczut
2.martor infecie
veche vindecat
vindecare
infecie veche

imunizare prin
vaccinare sau
vindecare
infecie

Tabloul clinic al pacientului cu hepatit cronic B variaz


de la cel asimptomatic la cel sever i polimorf din ciroza hepatic
constituit. Cu excepia bolnavilor care dezvolt hepatita cronic
ca urmare a unui episod cunoscut de hepatit acut nerezolvat,
restul au debut insidios cu instalarea progresiv a asteniei,
hepatalgiilor de efort, inapetenei, sindromului dispeptic biliar,
subicterului sau icterului cu evoluie ondulant, cu exacerbri
repetate ale simptomelor, care coincid cu replicare viral i
hepatocitoliz. Uneori aceste exacerbri sunt corelate cu
seroconversia n sistemul HBe (att n sensul dispariiei AgHBe
cu apariia Ac anti-HBe ct i n sens invers). Ali factori
responsabili de exacerbri sunt suprainfecia cu virus D sau C.
O varietate de manifestri extradigestive poate aprea n cursul
infeciei cu VHB, care trebuie s ridice suspiciunea unei hepatite.
Aceste manifestri (tab. 32) pot aprea n absena unei boli
hepatice manifeste i pot prea afeciuni independente. Marea
majoritate a acestor afeciuni se datoreaz complexelor imune
circulante.

10
- 193 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Tabelul 32
Manifestri extradigestive n cadrul infeciei VHB
Tip boal
Afeciunea
Acut
Boala serului
Panarterita nodoas
Glomerulonefrit
Crioglobulinemie
Acrodermatit papuloas
Cronic

Panarterita nodoas
Glomerulonefrit
Membranoas
Membrano-proliferativ
Mesangial-proliferativ

Examenele de laborator variaz de la un pacient la altul;


pot fi normale sau transaminazele, -l i -globulinele pot fi
crescute moderat (mai puin de 2xN). Anticorpii anti fibr
muscular pot fi prezeni n titru sczut. Anticorpii
antimitocondriali sunt abseni.
Examenul histologic este util la pacienii care prezint
hepatocitoliz, la cei la care se detecteaz ADN viral n plasm
sau o structur neomogen a ficatului la ecografie. La pacienii cu
biochimie normal se recomand supravegherea. Histologia
ncadreaz boala ntr-un scor, stadiu de activitate i boal.
Furnizeaz i elemente specifice etiologiei: prezena AgHBs prin
evidenierea celulelor ground glass n coloraii cu orcein, sau a
AgHBc prin imunoperoxidaz.
EVOLUIE. PROGNOSTIC
Un pacient purttor de AgHBs poate rmne n stadiu
silenios toat viaa sau s dezvolte hepatit cronic care poate s
evolueze spre ciroz hepatic cu toate complicaiile, inclusiv
cancer hepatocelular; dintre pacienii cu hepatit cronic se
selecioneaz civa care dezvolt cancer din acest stadiu, fr a
dezvolta nti ciroza (fig. 27).
11
- 194 -

12

Reactivare

Fulminant

Fig. 27. Evoluia posibil a unui


pacient infectat cu VHB

Vindecare

Icteric

Carcinom
hepato-celular

Ciroz

AgHBe -

AgHBe +

Hepatit cronic

Non-icteric

Hepatit acut B

Hepatit cronic
accelerat

Delta

Suprainfecie

Purttor sntos

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Prognosticul este corelat cu aspectul histologic.


TRATAMENT
Pacientul trebuie instruit asupra posibilei sale
infecioziti, asupra metodelor de micorare a riscului i de
posibilitatea vaccinrii partenerului dac markerii serologici ai
acestuia sunt negativi.
Prevenia HC cu VHB se realizeaz prin vaccinare.
Masuri generale. Este recomandat ca pacientul s-i
desfoare activitatea obinuit, exerciii fizice uoare, cu repaus
la pat doar n perioadele de exacerbare a bolii. Dieta nu trebuie
restricionat dect de intoleranele individuale; nu exist un
regim hepatic.
Din programul de urmrire a pacientului cu HC cu VHB,
o importan deosebit o are supravegherea ecografic pentru
evidenierea precoce a cancerului hepatocelular.
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Tratamentul antiviral (tab. 33)
Scopul tratamentului (tab. 34) este de a scdea
infeciozitatea, de a eradica virusul i de a preveni ciroza hepatic.
Rar, se obine dispariia definitiv a AgHBe, ADN-ului viral i, de
obicei, AgHBs persist.
Tabelul 33
Tipuri de tratament indicate n diferite forme de HC
cu VHB (dup Zakim i Boyer)
Tip pacient
A. AgHBe +
ADN VHB+
Stabil clinic
Cu
1. TGP =N

Tratament

Doz/durat

comentarii

Nu se recomand

Tratament doar n
protocoale de cercetare

13
- 196 -

HEPATITE CRONICE
2.TGP<2,5x N

Interferon, posibil
precedat de
corticoizi

5 milioane
UI/zi sau
10milioane
x3/spt./ 4-6
luni

Rspuns sczut la
tratament

3.TGP=2,5-10xN

Interferon
sau

5 milioane
UI/zi sau
10milioane
x3/spt./ 4-6
luni
100mg/zi 2
ani

Rspuns virologic,
biochimic, histologic n
30-35% din cazuri

Este posibil
seroconversia spontan

Lamivudin

20-30%

4.TGP>10xN

Se recomand ca
prim etap 2 luni
de urmrire i dac
nu se remite
spontan se instituie
interferon sau
lamivudin
Consider
transplantul
hepatic

Ca mai sus

B. AgHBe +/ADN VHB+


Ciroz hepatic
decompensat

Lamivudin

100mg/zi
minim 52
sptmni

poate produce rezisten,


apariia mutanilor
NYMMD, a
decompensrilor acute

Interferon (pentru
Child A)

1-2Milioane
UI la 2 zile

Tratament riscant,
complicaii severe

Interferon

6 Milioane
UI/m2/3x
sptmn/12
-18 luni

Recderi frecvente

Lamivudin

100mg/zi/min
im 2 ani

Recderi frecvente

C. AgHBe ADN VHB+


Stabil Clinic

Scopul tratamentului poate fi considerat, n termeni


biochimici, ca normalizare a transaminazelor.

14
- 197 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Tabelul 34
Scopul tratamentului HC VHB
Criteriu
Biochimic
Virusologic

Scop
Normalizarea transaminazelor
Seroconversie:
AgHBs anti-HBs
AgHBe anti-HBe
ADN VHB+ ADN VHB-

Histologic

Vindecare histologic (defectuoas)


Prevenirea cirozei i a cancerului
hepatocelular

Se folosesc astzi dou substane cu aciune antiviral:


interferonul-alfa i lamivudina. Nici unul din cele dou
medicamente acceptate nu este perfect.
1. Tratamentul cu interferon
Interferonul-alfa are aciune antiviral direct, aciune
imunomodulatoare prin amplificarea prezentrii antigenelor HLA
clasa I i a procesului de distrugere a hepatocitelor infectate.
Indicaii: pacienii cu probe biochimice alterate i
markeri de replicare viral pozitivi, asociate cu histologie
sugestiv pentru HCA i care nu au contraindicaii pentru
tratament (tab. 35). Pacientul ideal (cu cele mai bune anse de
rspuns favorabil) la tratamentul cu interferon este femeie, care
se afl la o perioad mai mic de 5 ani de la infecie, are valori
ale transaminazelor mari (mai mari de 100UI/l), valori mici ale
viremiei (<200pg/ml), AgHBe +, infecia s-a produs la vrst
adult i nu prezint alte noxe sau coinfecii. Pacientul cu mici
anse la tratament are valori mici-medii ale transaminazelor
(<100UI/l), valori mari ale viremiei (>200pg/ml), infecie
perinatal sau mai mult de 5 ani de la infecie, depuneri de Fe n
hepatocit, coinfecii i alte noxe (alcool).
15
- 198 -

HEPATITE CRONICE

Tabelul 35
Contraindicaiile tratamentului cu interferon alfa
Absolute

Relative

Ciroz hepatic decompensat (Child C)


Depresii, tendin la suicid, epilepsie
Boli autoimune
Sarcin
Boli extrahepatice severe (cardiace)
Trombocitopenia/leucopenia (<75 000/mmc;
<3000/mmc)
Infecii severe
Transplant renal
Cancer hepatocelular
Addicie la droguri, alcool
Ciroz hepatic decompensat Child B
Ac antitiroid +
Imunosupresie: trombocitopenie, leucopenia
Pacieni dializai

Dac se utilizeaz interferonul standard, doza iniial


este de 9-10MIUx3/spt pe o perioad de 6 luni. Dac se
opteaz pentru forma pegylat (recomandat datorit eficienei
uor mai ridicate i efectelor adverse mai rare) se utilizeaz
aceleai doze ca la hepatita C (180g/spt pentru Peg-IFN2a i
1,5g/kg/spt pentru Peg-IFN2b).Efectele adverse sunt variate
(tab. 36); cele mai obinuite sunt cele de tip pseudogripal care
pot fi prevenite prin administrarea de paracetamol; cele ma
severe sunt reprezentate de depresie cu tentativ de suicid. O
alt problem serioas care apare n cursul tratamentului este
exacerbarea afeciunilor autoimune latente care nu au fos
diagnosticate naintea iniierii interferonului (hepatite
autoimune, tiroidite autoimune cu hipo- sau hiper-tiroidie);
dozarea diverilor autoanticorpi face parte integrant din
monitorizarea tratamentului.
16
- 199 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Tabelul 36
Efectele adverse al tratamentului cu interferon alfa
Precoce

Tardive

Febr, mialgii, cefalee, curbatur (sindrom


pseudogripal)
Diverse: oboseal, anorexie, insomnie, diaree,
scdere ponderal, alopecie, mialgie, artralgie,
anosmie
Hematologice (leucopenie, trombocitopenie)
Psihiatrice
(iritabilitate,
labilitate
afectiv,
convulsii, depresii, tendin de suicid, pierderea
libidoului, reacii schizoide, modificri EEG)
Infecii (tract urinar, respiratorii)
Endocrinologice (alterri ale funciei tiroidiene,
hipercalcemie, rezisten la insulin)
Imunologice (imunopatii cu anticorpi diveri,
epanament pleural, sarcoidoz)
Medulare (supresie medular)
Oftalmologice (hemoragie retinian, modificri de
vedere)
Cutanate (necroz cutanat, agravarea lichenului
plan i a psoriazisului)
Intestinale (boal celiac, enterit)

n cursul terapiei, poate aprea o cretere a


transaminazelor serice (sptmna 8-10 de tratament) care
semnific de cele mai multe ori seroconversia n sistemul HBe
cu distrugerea hepatocitelor care conin virusuri n faz de
replicare. Se crede c un astfel de fenomen st la baza
decompensrilor severe care pot aprea sub terapie cu
interferon, la pacienii cu ciroz hepatic. La sfritul
tratamentului, se poate aproxima c mai puin de 50% din
pacieni au beneficiat de pe urma acestuia (rspuns complet,
parial, susinut sau nesusinut).
17
- 200 -

HEPATITE CRONICE

Avnd n vedere multitudinea efectelor adverse,


monitorizarea strict a tratamentului este obligatorie:
- naintea tratamentului: hemoleucogram, TSH, glicemie, uree,
creatinin, anticorpi antinucleari, antifibr muscular;
- n timpul tratamentului: hemoleucogram, n sptmna 2, 4 i
apoi lunar; TSH la 12 sptmni, glicemie la 12 sptmni.
- dup tratament: TSH la 3 luni dup tratament.
n cazul absenei rspunsului la tratamentul cu interferon
sau reactivrii afeciunii, se poate recurge la mrirea dozei de
interferon alfa, nlocuirea interferonului standard cu interferon
pegylat (PegIntron, Pegasys) care are aciune lung; necesit
administrare sptmnal i are avantajul realizrii unui nivel
plasmatic stabil al substanei active. Cu interferon pegylat, rata
de rspuns la tratament crete cu circa 10%. Doza este de
180micrograme/sptmn pentru Pegasys i 1,5micrograme
/kgcorp/sptmn pentru PegIntron.
2. Tratamentul cu lamivudin
Lamivudina este un analog nucleozidic care inhib
transcriptaza i polimeraza ADN VHB, enzime necesare pentru
replicarea viral. Doza administrat uzual este de 100mg/zi, pe o
perioad de minimum 2 ani. La sfritul unui an de tratament
45% din pacieni devin ADN negativi cu transaminaze normale,
dar numai 15-20% rmn negativi la 16 sptmni de la
ntrerupere. Efectul lamivudinei este de scdere a replicrii, dar
nu eliminarea virusului, cu efect n mbuntirea probelor
biochimice i a histologiei (scderea activitii necroinflamatorii
i a fibrozei). Se indic tratamentul cu lamivudin cu precdere,
la pacienii cu transaminaze foarte mari, care au ansa cea mai
mare de rspuns la tratament.
Lamivudina nu are efecte adverse notabile i nici
contraindicaii. Poate fi indicat i n ciroze hepatice, (existnd
ns riscul decompensrii sub tratament), precum i
pretransplant, pentru a micora riscul de reinfecie a grefonului.
18
- 201 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Rezistena la lamivudin se instaleaz la 27% din pacieni


la 1 an i la 58% dup 2 ani de terapie. Aceasta apare datorit
mutaiilor aprute n zona YMDD; virusuri mutante au rezisten la
lamivudin, dar replicarea lor este deficitar, rmnnd totui
patologici i putnd fi sursa unor reactivri ale bolii.
Alt medicament antiviral propus pentru HC cu VHB este
adefovir dipivoxil care are ns efecte adverse renale i lobucavir
a crui folosin este limitat de unele efecte carcinogenetice.
3. Terapia adjuvant. Tratamentele antivirale, care
teoretic dau cele mai multe satisfacii terapeutice sunt departe de
a fi perfecte (efecte pariale sau lips de rspuns, efecte adverse,
pre de cost mare). Se admite folosirea unor tratamente
adjuvante care nu au efecte adverse, care cel puin probabil au
efecte terapeutice i care sunt cost-eficiente.
1. Flebotomia este indicat cnd nivelul sideremiei i al
feritinei sunt crescute (30% din pacienii cu VHB i VHC);
scderea sideremiei mbuntete rspunsul la tratamentul cu
interferon. Acelai efect l are i ceaiul negru, acionnd prin
scderea absorbiei intestinale a fierului).
2. Acidul ursodeoxicolic acioneaz ca imunomodulator
i scade nivelul transaminazelor, att n HC cu VHB, ct i n
cea cu VHC.
3. Fosfolipidele eseniale (Essentiale), Silimarina
(Silimarin, Legalon), vitamina E, colchicina (antifibrotic),
indometacinul sunt folosite cu rspunsuri variabile.
2. HEPATITA CRONIC VIRAL D
Virusul D este un virus RNA care necesit pentru
replicare existena virusului B.
Infecia poate afecta pe toi purttorii de VHB, fiind mai
frecvent la cei care folosesc droguri i.v., la personalul sanitar,
la hemofilici i transfuzai. Are o prevalen mare n sudul
Europei, Balcani i Orientul Mijlociu. Incidena este n scdere
datorit vaccinrii contra VHB.
19
- 202 -

HEPATITE CRONICE

Diagnosticul hepatitei cronice D difer n funcie de tipul


de relaie cu infecia cu VHB:
Coinfecie. Diagnosticul serologic se bazeaz pe prezena
n faz acut a IgM anti-HBc i a IgM anti-VHD. Apar la
1 sptmn de la infecie, iar IgM anti-VHD dispar la 6-12
sptmni fiind nlocuite de IgG (poate exista o fereastr liber
de Ig anti-VHD care poate crea confuzii). Persistena IgM antiVHD anun cronicizarea. Tabloul clinic n acest tip de infecie
este cel al hepatitei acute B; de obicei, infecia cu VHD este
autolimitat. Se pot uneori observa 2 vrfuri ale creterii
transaminazelor, al doilea fiind datorat VHD.
Suprainfecie. Aceast condiie se caracterizeaz prin
prezena precoce a IgM anti-VHD, dar i a IgG anti-VHD la un
pacient cu IgM anti-VHB abseni, sau cu titru sczut. La
pacienii cu hepatit cronic sau ciroz, IgM anti-VHD persist.
Tabloul clinic mbrac aspectul de hepatit acut sau de
hepatit fulminant, sau de reactivare a afeciunii la un pacient
cunoscut cu VHB pn atunci stabil. Infecia cu VHD, duce la
scderea sintezei VHB, pacienii fiind de obicei AgHBe-, ADN
VHB sau chiar ntr-o mic proporie pierznd AgHBs. Pot
aprea episoade de reactivare viral D, cu viremii nalte.
Suprainfecia VHD este factor de prognostic nefavorabil,
deseori grbind evoluia spre ciroz.
Histologic, aspectul este de HC activ cu BN, corpi
acidofili i prezena Ag Delta n nuclei (imunoperoxidaz).
Prevenia se realizeaz prin vaccinarea contra VHB.
Tratamentul antiviral disponibil are rezultate
nesatisfctoare. Interferonul la doze mai mari dect n infecia
cu VHB, ca dealtfel i lamivudina nu mbuntesc notabil
evoluia bolii.
3.HEPATITA CRONIC VIRAL C
Hepatita cronic viral C este o afeciune relativ recent
identificat i caracterizat. Pn la identificarea virusului C,
existena celui de-al treilea tip de hepatit, pe lng cele
cunoscute la momentul respectiv (A i B) era susinut de
20
- 203 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

realitatea clinic, care a impus numele de hepatit nonA nonB.


VHC reprezint o problem de sntate public, prevalena
global fiind de 3%, incidena de 1-3/100 000/an i este
rspunztor de 20% din cazurile de hepatit acut, 70% din HC,
40% din cirozele hepatice i 30% din transplantele hepatice.
Virusul hepatitei C este un virus ARN caracterizat prin
6 genotipuri majore (cunoaterea lor este important deoarece
este predictiv pentru rspunsul la interferon) i numeroase
quasi-specii a cror existen permite apariia rezistenei la
interferon. Genotipul 1b (majoritar n Romnia) i 4 (Orientul
Mijlociu) rspund mai prost la interferon dect 2 i 3.
Evoluia natural. Tablou clinic
Infecia acut cu VHC este n circa 20% din cazuri nsoit
de icter; simptomele prodromale lipsesc, iar tabloul clinic (atunci
cnd exist simptome) al perioadei de stare este similar cu al
celorlalte hepatite. ARN-VHC poate fi detectat n ser la 1-2
sptmni, iar Ac anti VHC la peste 2 luni. Transaminazele au
valori de 15 ori normalul. Diagnosticul nu este stabilit dect n
rarele forme simptomatice n aceast faz. Peste 80% din cei
infectai nu reuesc eliminarea virusului i dezvolt hepatit
cronic care rmne asimptomatic ani de zile; nivelul viremiei
este variabil i are tendin la scdere. Dup valoarea
transaminazelor se descriu mai multe forme de HC cu VHC.
HC cu transaminaze normale. Este diagnosticat din
ntmplare la o donare de snge. Este frecvent asimptomatic,
leziunile histologice sunt de HC minim sau uoar, nivelul
viremiei sczut, iar evoluia este n general benign. Este posibil
ca o minoritate din pacienii cu transaminaze normale s
prezinte histologie sugestiv pentru HC sever. Exist o tendin
de a recomanda biopsie hepatic la toi pacienii cu VHC, chiar
cu teste hepatice normale.
HC cu transaminaze crescute. Jumtate din aceti
bolnavi au HC uoar, iar cealalt jumtate moderat sau
sever. Cei cu HC uoar prezint drept simptome astenie,
dureri musculare, osoase, alterarea calitii vieii (mai ales dup
21
- 204 -

HEPATITE CRONICE

aflarea diagnosticului). Nu exist o corelare ntre transaminaze


i histologie. Viremia peste 105/ml se coreleaz cu boal activ.
Transaminazele sunt 2-10xN; se pot identifica valori mari ale
GGT (uneori mai mari dect ale TGP) i ale FA, care pot crea
confuzii cu etiologia alcoolic. Albuminele, bilirubina, IQ sunt
normale. Frecvent se coreleaz cu VHC, un nivel crescut al
sideremiei i feritinei i niveluri patologice ale autoanticorpilor
(Ac antinucleari, anti fibr muscular neted, LKM1),
crioglobuline (40-50%).
Histologia este valoroas, stabilind gradul de activitate i
stadiul de fibroz; n HC cu VHC se pot observa aspecte sugestive
n HC alcoolice: corpi Mallory, steatoz hepatic. Caracteristic
pentru VHC este o mare variabilitate a leziunilor pe diferite arii.
Dintre pacienii cu HC, 20-30% dezvolt ciroz hepatic
n 20 ani, iar 20% dintre acetia vor fi diagnosticai la un
moment dat cu cancer hepatocelular (fig. 28).
Hepatit acut
viral C

Vindecare (?15%)

Cronicizare

Inactiv
(25%)

Activ
(60%)

Ciroz

Cancer

Fig. 28. Tipuri de evoluie a unui pacient infectat cu VHC


22
- 205 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

1.

2.
3.
4.
5.
6.

Manifestri extradigestive ale HC cu VHC:


Crioglobulinemia esenial mixt (80%): manifestat
prin artralgii, astenie, purpur palpabil, vasculit,
glomerulonefrit membranoas, limfom non-Hodgkin cu
celule B.
Sindrom Sjgren
Porfiria cutanea tarda, lichen plan
Poliartrit nodoas
Polimiozit
Fibroz pulmonar idiopatic

Diagnosticul hepatitei cronice C se bazeaz pe evidenierea


infeciei cu VHC i evaluarea severitii afeciunii hepatice.
Metodele de evideniere a infeciei virale se bazeaz pe
identificarea anticorpilor anti-VHC prin metoda enzimatic
(ELISA III), sau radioimunoblot assay (RIBA) confirmate de
determinarea cantitativ a viremiei prin metoda PCR. n condiiile
n care tabloul clinic este sugestiv i exist i condiiile
epidemiologice, se poate considera un test ELISA, sau RIBA
pozitiv suficient, neavnd nevoie de confirmare PCR; totui,
determinarea viremiei este esenial n cazul n care dorim s
stabilim indicaia pentru tratament antiviral. Determinarea
genotipului ar fi ideal naintea oricrui tratament, deoarece
orienteaz regimul terapeutic. Examenele biochimice i histologice
stabilesc severitatea HC. Ecografia poate identifica adenopatie
perihepatic; micorarea dimensiunilor adenopatiilor sub tratament
se coreleaz cu rspuns virusologic favorabil.
n algoritmul diagnostic trebuie avut n vedere
diagnosticul diferenial cu alte boli hepatice cronice; se vor
evalua feritina, autoanticorpii, serologia pentru virusul B.
TRATAMENT
Scopul tratamentului este de a eradica infecia viral, de
a induce remisia afectrii hepatice i de a preveni ciroza.
23
- 206 -

Dac se utilizeaz
interferonul
standard, doza iniial
HEPATITE
CRONICE
este de 9-10MIUx3/spt pe o perioad de 6 luni. Dac se
opteaz pentru forma pegylat (recomandat datorit eficien
uor mai ridicate i efectelor adverse mai rare) se utilizeaz
aceleai doze ca la hepatita C (180g/spt pentru Peg-IFN2a
1,5g/kg/spt pentru Peg-IFN2b). Ribavirina este un analog
guanozinic cu aciune contra virusurilor ARN i ADN i are
efecte imunomodulatoare.
Indicaii. Selecia pacienilor
Diagnosticul de HCA cu VHC trebuie stabilit pe criterii
biochimice, histologice i virusologice. Pacienii cu cea mai
mare ans de rspuns favorabil la tratament trebuie selecionai
(tab. 37). Cteva dintre principiile de baz pentru selecia
pacienilor sunt prezentate mai jos.
Pacienii cu scor Knodell mai mic sau egal cu 6 sunt
urmrii biochimic la 3 luni i eventual se repet PBH la 2 3 ani
ori dac apare sau se agraveaz hepatocitoliza. Tratamentul la
aceast categorie de pacieni nu aduce beneficii.
Pacienii cu transaminaze normale nu au beneficii dup
tratament.
O valoare a transaminazelor>1,5xN este considerat
hepatocitoliz suficient n cursul unei HC cu VHC pentru a se
indica tratament cu interferon.
Tratamentul este indicat pn la vrsta de 65 ani, cu
considerarea vrstei biologice i a comorbiditilor.
Pacienii cu viremii nalte, de peste 2 milioane/ml,
rspund nefavorabil la tratament dar nu trebuie exclui.
Genotipul 1 rspunde mai nefavorabil dect 2, 3 dar nu
se exclude; eventual se prelungete durata tratamentului.
Coinfecia cu HIV nu contraindic tratamentul.
Hepatita acut poate constitui o indicaie (deoarece rata
de vindecare spontan este mic).
Ciroza hepatic compensat poate fi tratat, dar cea
decompensat reprezint contraindicaie.
Nu se indic tratamentul la cei care consum cantiti
mari de alcool, la consumatorii de droguri, la vrstnici, n caz de
insuficiene de organ.
24
- 207 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Hb>12g/dl, Tr>75000/mmc sunt condiii obligatorii


pentru iniierea tratamentului.
Pacienii care au rspuns nefavorabil la un tratament
anterior cu interferon reprezint o categorie care rspund
nefavorabil la reiniierea tratamentului.
La efectele adverse ale interferonului (tab 36), ribavirina
adaug hemoliza cu apariia icterului prehepatic; scderea Hb
cu 3-4 g% i precipitarea bolii ischemice coronariene. Are
riscuri teratogene (este necesar anticoncepia strict att la
femei ct i la brbai) i este hiperuricemiant.
Tabelul 37
Factori predictivi pentru rspuns favorabil
Pacient
Vrst mai mic de 45 ani
Femeie
Normoponderal
Durata infeciei mai mic de 5 ani
Fr consum alcool
Fr condiii asociate cu imunosupresie
TGP crescut moderat
GGT normal
Scor HAI Knodell mic
Fr ciroz
Fier hepatic sczut
Virus
Viremie joas
Genotip 2 sau 3
Monitorizarea tratamentului antiviral este similar cu
cea din HC cu VHB. Se adaug la protocolul cunoscut
determinarea viremiei la nceputul tratamentului, la 3, 6 luni i
la 6 luni dup terminarea acestuia.
Evaluarea rspunsului se face la 6 luni de la terminarea
tratamentului; un rspuns susinut (RS) semnific absena ARN
25
- 208 -

HEPATITE CRONICE

viral n ser, transaminaze normale i este predictor de prognostic


bun pe termen lung.
Selecia duratei tratamentului
Determinarea cantitativ a ARN-VHC la 24 sptmni
stabilete durata:
- n cazul genotipului 1 dac ARN-VHC este
nedetectabil se continu terapia nc 6 luni, dac este pozitiv se
oprete terapia deoarece ansele de RS sunt nule.
- n cazul genotipului 2,3 cu ARN-VHC negativ la 6 luni
se oprete terapia deoarece rata de RS este aceeai la 6 luni cu
cea la 12 luni de tratament.
Rata de RS este de circa 37% la cei cu genotip 1 i 47%
la 2 i 3.
Interferonul pegylat ofer o rat de RS mai mare cu
cteva procente, avnd i avantajul unei singure injecii
sptmnale dar la un pre de cost mai mare.
Amantadina este un alt medicament antiviral utilizat cu
rezultate contradictorii.
Tratamentele adjuvante urmeaz aceleai reguli ca pentru
VHB.

II. HEPATITA CRONIC AUTOIMUN


Hepatita cronic autoimun este o afeciune cronic rar,
de etiologie necunoscut, caracterizat prin autoreactivitate
exagerat, pe un fond de predispoziie genetic. Este
predominant o afeciune a femeilor, se asociaz cu HLA-DR3 i
HLA-DR4, valoare mare a gamma globulinelor i un spectru
variat de autoanticorpi circulani.
CLASIFICARE
Clasificarea se bazeaz pe tipul de autoanticorpi
circulani:
HCAI tip 1 (lupoid) este cel mai frecvent tip i se
caracterizeaz prin Ac anti-ADN i Ac anti-fibr
muscular (actin).
26
- 209 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

HCAI tip 2 este caracterizat prin prezena Ac LKM1


(liver-kidney microsomes). Exist un tip IIa care apare la
fete tinere, poate fi fulminant la copii i rspunde bine
la corticoterapie i un tip IIb care asociaz Ac LKM1 n
prezena virusului C.
HCAI tip 3 este caracterizat prin prezena Ac SLA
(soluble liver antigen) i Ac LPA (liver pancreas
antigen).
TABLOU CLINIC

Boala este frecvent la femei i are dou vrfuri de


inciden (la pubertate i dup menopauz).
Debutul este deseori insidios, dar este posibil i debutul
cu hepatit acut, n a crei evoluie icterul nu dispare. Boala
evolueaz inaparent pentru luni sau ani, putnd fi diagnosticat
ntmpltor cu ocazia unor analize de rutin. Cel mai frecvent i
constant simptom care se asociaz cu HCAI i urmrete
evoluia anunnd recderile i remisiunea este astenia; icterul
urmeaz ca frecven i poate
fi episodic. Amenoreea,
sngerrile mucoase i tegumentare sunt posibile. Examenul
fizic indic o fat bine dezvoltat, chiar nalt, cu facies n lun
plin (naintea corticoterapiei), acnee, vergeturi sidefii pe
abdomen i coapse, eventual hepato-splenomegalie, sau semne
de encefalopatie hepatic.
HAI este o afeciune care se asociaz cu alte manifestri
extradigestive produse prin mecanism autoimun (tab. 38).

27
- 210 -

HEPATITE CRONICE

Tabelul 38
Leziuni extradigestive n HCAI
Purpur
Eritem
Artralgie
Adenopatie
Infiltrate pulmonare
Pleurezie
Rectocolit ulcero-hemoragic
Diabet zaharat
Tiroidit Hashimoto
Glomerulonefrit
Anemie hemolitic
EXAMEN PARACLINIC
Examenele biochimice indic transaminaze mult
crescute (10xN), creterea gamma globulinelor (2xN),
hiperbilirubinemie (2-10mg/dl), gamapatie policlonal, creterea
IgG, a fosfatazei alcaline (2xN), creterea alfa-fetoproteinei.
Testele care investigheaz funcia de sintez hepatic sunt
normale pn la instalarea cirozei.

Examenele
hematologice:
trombocitopenie,
leucopenie, anemie moderat (instalate nainte de apariia
hipertensiunii portale). Indicele Quick (IQ) este micorat, cu
toate c funcia hepatic este prezervat.
Puncia biopsie hepatic evideniaz leziuni de HC
activ sever (hepatit de interfa, infiltrat plasmocitar portal,
hepatit lobular sau ciroz).
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se pune pe simptomatologia clinic
i testele serologice.
28
- 211 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se face cu hepatitele cronice de
alte etiologii, n particular cu cele virale (B, C), cele metabolice
(boal Wilson, hemocromatoz) i cu cele consecutive afectrii
toxice (alcoolice, medicamentoase etc.). Testele serologice
indic diagnosticul.
EVOLUIE, PROGNOSTIC
Evoluia bolii este variabil; prognosticul cel mai bun l
au cei diagnosticai precoce i tratai corect cu imunosupresive.
Prognosticul este grevat de recderi frecvente, mai ales n primii
ani de la diagnostic cnd boala este cea mai activ.
Supravieuirea este n medie de 12,5 ani, decesul survenind prin
una din complicaiile cirozei hepatice.
TRATAMENT
Tratamentul de elecie este corticoterapia care are efect
favorabil (ameliorarea simptomatologiei, a probelor biochimice)
mai ales n primii 2 ani.
Se administreaz prednisolon 30mg/zi (sau prednison
40mg/zi) pentru 1 sptmn cu scderea n trepte pn la
atingerea dozei de 10-15 mg/zi. Remisiunea clinic, biochimic
i histologic apare la 3-6 luni, dar tratamentul se continu pn
la 2-3 ani sau chiar toat viaa. n cazul lipsei de rspuns se
poate aduga azatioprin 50-100mg/zi. Efectele adverse cele
mai frecvente ale corticoterapiei sunt: obezitate, acnee,
hirsutism, osteoporoz cu compresie vertebral, diabet,
cataract, psihoze, hipertensiune; cele ale azatioprinei sunt:
hepatit colestatic, grea, vrsturi, citopenie, efecte
teratogene i cancerigene.
Tratamentul adjuvant recomandat cuprinde msuri generale
(exerciii fizice moderate), suplimentare vitaminic (vitamina K
10 mg/zi;calciu 1-1,5 g/zi; vitamina D 50 000UI/sptmn).
29
- 212 -

HEPATITE CRONICE

Rspunsul la tratament este grevat de multiple recderi


(peste 50%).
Alternativ la regimul clasic sunt:
- ciclosporina 5-6 mg/kcorp/zi (n caz de ineficien a
tratamentului acceptat);
- 6-mercatopurina 1,5 mg/kcorp/zi (n cazuri de intoleran la
regimul clasic);
- tacrolimus, rapamycin , micofenolat mofetil 1gx2/zi (n caz de
ineficien sau intoleran);
- budesonide 3 mgx3/zi (n boli moderate, osteopenie);
- acid ursodeoxicolic 13-15 mg/kcorp/zi (n boli uoare).

III. HEPATITE CRONICE DE CAUZE


METABOLICE
HEMOCROMATOZA
Hemocromatoza este cea mai frecvent boal ereditar
din Europa, afectnd 1din 200-300 de persoane. Defectul este
situat la nivelul cromozomului 6, gena HFE. Pacienii
homozigoi prezint o suprancrcare cu fier predominant n
ficat, pancreas, piele i alte esuturi manifestat prin ciroz,
diabet
zaharat,
artropatii,
insuficien
cardiac,
hiperpigmentare, disfuncii sexuale.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazeaz pe un grad mare de suspiciune.
Hemocromatoza este manifest rar nainte de 20 de ani, frecvent
ntre 40-60 de ani i mai neobinuit la femei (cruate datorit
sngerrilor menstruale, sarcinilor etc.).
Examenele biochimice sunt n general aproape normale.
Fe seric este n jur de 220g/dl, saturarea transferinei este de
90% (normal 30%) i feritin este posibil crescut (nu este
specific).
30
- 213 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Biopsia hepatic evideniaz depozitele de fier (coloraia


Pearls). Investigaiile imagistice (RM, CT) evideniaz
suprancrcarea hepatic cu fier, dar nu au valoare deosebit
pentru diagnostic.
Cea mai specific metod de diagnostic const n
evidenierea defectului genetic (prin tehnici moleculare).
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu hepatopatiile
cronice asociate cu suprancrcare cu fier (HC cu VHC, hepatita
alcoolic, steatohepatita, ciroza hepatic de orice etiologie).
TRATAMENT
Tratamentul se face cu:
- flebotomia (500ml/sptmn) pn la normalizarea
sideremiei, a saturaiei transferinei i a feritinei, urmat apoi de
500 ml la 3-6 luni;
- transplantul hepatic n stadiile terminale.
BOALA WILSON (DEGENERESCENA HEPATOLENTICULAR)
Boala Wilson este o boal autosomal recesiv, rar,
caracterizat printr-un metabolism deficitar al cuprului
(cupremie sczut, ceruloplasmin sczut, excreie biliar
deficitar a Cu) cu depunerea excesiv a acestuia n hepatocit,
nucleii bazali, ochi (inel Kayser-Fleischer).
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic este variabil, putnd predomina
manifestrile hepatice (n special la copil) sau neurologice
(adult). Debutul poate mima o insuficien hepatic acut
asociat cu hemoliz, o hepatit cronic (fr nimic deosebit fa
de celelalte forme, manifestrile neurologice aprnd la 2-5 ani),
sau direct o ciroz hepatic.
Formele neuropsihiatrice pot fi pseudoparkinsoniene,
pseudosclerotice, diskinetice, coreice, cu evoluie acut sau
rapid progresive. Intelectul poate fi normal n 60% din cazuri.
31
- 214 -

HEPATITE CRONICE

La nivel renal se observ aminoacidurie, glicozurie,


uricozurie, acidoz datorate depunerii de Cu n regiunea tubular
a nefronilor.
Examenele biochimice: ceruloplasmina diminuat,
cupremia sczut, cupruria crescut.
TRATAMENT
Transplant hepatic n formele cu insuficien hepatic
acut sau ciroz hepatic;
Chelatori ai cuprului.
Penicilamina 1,5-2g/zi (n 4 doze); pentru stabilirea
eficacitii tratamentului, acesta trebuie s continue minimum
2 ani. Acioneaz prin creterea eliminrii urinare a cuprului.
Efectele adverse ale tratamentului (cauz de sistare a
tratamentului): reacii de hipersensibilitate, leucopenie,
trombocitopenie, adenopatie, reacii lupoide i proteinurie.
Trientine are un efect cupruretic mai mic dect al
penicilaminei, dar este eficace fiind recomandat ca prim linie
de tratament. Efectele adverse: reacii lupice, supresie medular.
Zincul (50mg/zi) micoreaz absorbia intestinal a
cuprului.

IV. HEPATITA CRONIC ALCOOLIC


Efectul nociv al alcoolului asupra ficatului este susinut
de observaii clinico-patologice i studii epidemiologice largi.
Populaiile cu consum ridicat de alcool pe locuitor asociaz o
prevalen mare a cirozei hepatice alcoolice; perioadele de
prohibiie, scderea consumului de alcool au determinat
reducerea acestei prevalene. Riscul de dezvoltare a cirozei este
direct proporional cu cantitatea de alcool ingerat, continuitatea
i durata acestui consum. Relaia consum de alcool-ciroz
hepatic alcoolic nu este obligatorie; un procent mare de
alcoolici nu dezvolt ciroz (doar un procent de 15% din
consumatorii cronici de alcool dezvolt ciroz). Ali factori sunt
32
- 215 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

la fel de importani n producerea cirozei hepatice alcoolice:


predispoziia genetic, sexul (femeile au risc mai mare),
malnutriia i ali factori neidentificai nc.
Cantitatea de alcool admis ca fiind necesar pentru
efecte nocive hepatice este de 70g/zi la brbai i 20-30 g/zi la
femei, timp de minimum 5 ani.
Boala hepatic alcoolic mbrac trei forme: ficat gras
(steatoz), hepatita cronic alcoolic i ciroza hepatic alcoolic.
STEATOZA HEPATIC
Steatoza hepatic apare dup consum moderat sau mare
de alcool pentru perioade de timp variabile (chiar scurte). n
hepatocite se acumuleaz grsimi sub form de picturi mici
(microvezicule) sau mari (macrovezicule) care realizeaz o
infiltrare gras a ficatului. n stadiul de steatoz nu exist
infiltrat inflamator, dar se poate evidenia fibroz perivenular
sau perihepatocelular.
TABLOU CLINIC
n general este asimptomatic, dar infiltrarea gras
sever se poate asocia cu astenie, anorexie, grea, disconfort
abdominal, hepatomegalie dureroas, icter (15% din cazuri).
Uneori sunt prezente semne de hipertensiune portal (ascit,
varice esofagiene).
EXAMEN PARACLINIC
Biochimic se descriu: transaminaze moderat crescute,
fosfataza alcalin, GGT, gama-globulinele crescute i, ntr-un
sfert din cazuri, albuminele sczute. Bl poate fi crescut
(predominant indirect) ca urmare a hemolizei induse de alcool.
TGO este mai mare dect TGP i nici una nu depete 300 UI/l.
FA este de 2-3xN i uneori este singura anomalie.

33
- 216 -

HEPATITE CRONICE

Ali markeri biochimici sau hematologici care orienteaz


spre consumul cronic de alcool: scderea K, Mg, fosfailor i
creterea volumului eritrocitar mediu.
Ecografia (fig. 30) evideniaz un ficat mare i
strlucitor cu creterea ecogenitii (mult mai alb comparativ cu
parenchimul renal) i atenuare posterioar; este util pentru
diagnosticul hipertensiunii portale i pentru diagnosticul cirozei
hepatice subclinice. Uneori steatoza hepatic este dispus n
plaje, situaie n care trebuie avut n vedere diagnosticul
diferenial cu alte afeciuni circumscrise. CT i RM aduc date
similare i nu sunt necesare pentru diagnostic, nefiind cost
eficiente.

Fig. 30 Aspect ecografic sugestiv pentru steatoza hepatic


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

PBH nu este necesar n faa unui tablou clinic tipic, dar


este indicat cnd evoluia este nefavorabil sau diagnosticul
incert. Examenul histologic evideniaz depuneri predominant
macroveziculare de lipide n zonele centrolobulare.
34
- 217 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez (care
consemneaz consumul de alcool), examenele biochimice,
ecografia i eventual examenul histologic. Diagnosticul
diferenial trebuie fcut cu steatohepatita non-alcoolic, hepatita
alcoolic, ciroza hepatic alcoolic compensat, alte hepatite
cronice asociate cu steatoz (n special viral C).
PROGNOSTIC
Cea mai mare parte din pacienii care renun la alcool se
vindec. Dac continu consumul de alcool, evoluia este spre
hepatit alcoolic i ciroz hepatic decompensat.
TRATAMENT
Tratamentul const n abstinen de la alcool, steatoza
fiind reversibil dup 4 sptmni de abstinen.
Benzodiazepinele n doze mici pot fi administrate pentru sedare.
Se recomand i multivitamine (hidrosolubile) i acid folic,
acestea fiind deficitare la alcoolici.
HEPATITA CRONIC ALCOOLIC
Hepatita cronic alcoolic definete apariia la un
pacient consumator cronic de alcool, alturi de modificrile
specifice steatozei, a necrozei hepatocitare, a infiltratului
inflamator polimorfonuclear, a corpilor Mallory, a
mitocondriilor gigante i a activrii celulelor Kupffer.
Spectrul clinic al hepatitei alcoolice este variat:
asimptomatic, HC persistent, HC activ i fulminant; exist
forme icterice, anicterice i colestatice.
TABLOU CLINIC
Simptomele frecvente sunt astenia, anorexia, slbiciunea
muscular, febra, icterul, scderea ponderal, durerea n
35
- 218 -

HEPATITE CRONICE

hipocondrul drept. O minoritate dintre pacieni se prezint la


debut cu simptome de insuficien hepatic (encefalopatie
hepatic, ascit, edeme), hemoragie digestiv superioar.
Examenul fizic evideniaz hepatomegalie dureroas, eventual
splenomegalie, febr, stigmate cutaneo-mucoase de boal
cronic hepatic, icter, rar, edeme periferice i ascit.
EXAMEN PARACLINIC
Examenele de laborator evideniaz urmtoarele
modificri:
- anemie (frecvent cu macrocitoz) datorat unor factori
compleci: deficit de fier prin sngerri gastrointestinale,
deficit de vitamina B6, folai, hemoliz i hipersplenism.
- leucocitoz.
- trombocitopenia datorat fie supresiei medulare induse
de alcool, fie deficitului de folai sau hipersplenismului.
- hipokalemia, hipofosfatemie, hipomagnezemie.
- TGP, TGO crescute, dar mai mici dect 10xN; TGO mai
mare dect TGP, deoarece sinteza de TGP este redus
din cauza deficitului de B6.
- colestaz: FA i GGT crescute.
- albumina sczut
- IQ sczut.
Examenul histologic evideniaz modificrile de steatoz
asociate cu balonizarea hepatocitelor, corpi Mallory, infiltrat
inflamator cu PMN (localizat centrolobular), fibroz n jurul
venei centrolobulare.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe circumstanele
epidemiologice, simptome, examenele biochimice (sugestive
fiind creterea predominant a TGO comparativ cu TGP,
creterea GGT, a FA), examenele hematologice (anemie,
36
- 219 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

leucocitoz, trombocitopenie) asociate, cnd PBH este posibil


(IQ , trombocite acceptabile), cu examenul histologic.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial trebuie s considere HC virale
(mai ales C care mparte cu cea alcoolic caractere histologice i
biochimice), cnd transaminazele sunt mai mult de 10xN i cu
injuria hepatic datorat medicamentelor (acetaminofen).
EVOLUIE, PROGNOSTIC
Evoluia pe termen scurt poate fi nefavorabil, o parte
din pacienii internai agravndu-se n ciuda abstinenei i
tratamentului, 4-40% decednd. Pe termen lung, HC alcoolic
evolueaz n 5 ani n proporie de 50% spre ciroz hepatic.
TRATAMENT
Tratamentul urmeaz unele reguli generale:
Abstinena de la alcool este prima i cea mai dificil
msur terapeutic. n primele zile (2-3 dar i la 7-10 zile) poate
aprea delirium tremens (confuzie, agitaie, halucinaii,
tremurturi, febr, uneori convulsii) care ar putea fi prevenit prin
administrarea de benzodiazepine: oxazepam 15-30 mg/zi sau
lorazepam 0,5-1mgx3/zi (se va evita diazepamul).

Suplimentare nutriional cu:


1. Diet de 2500 Kcal/zi cu procent de proteine normal (n
absena encefalopatiei).
2. Dextroz 10% 1-2 l/zi
3. Soluii de aminoacizi (Aminohepa, Aminosteril,
Hepatamine) 70-85 g/zi
4. Acid folic (1-5 mg/zi), vitamina B1(50-100 mg/zi), B6
(100 mg/zi), K (10 mg i.m./zi)
5. Alte suplimente necesare: potasiu, fosfai, Mg, Zn.
37
- 220 -

HEPATITE CRONICE

Corticoizii se recomand la cei cu hepatit alcoolic


sever, asociat cu encefalopatie hepatic i scderea IQ dozele
sunt de 40 mg prednison sau prednisolon (sau 32 mg
metilprednisolon) timp de 1 lun, urmat de scderea progresiv
a dozei cu discontinuarea tratamentului la 2 luni. Cei cu infecii
sau hemoragii digestive au contraindicaii pentru astfel de
tratament. Efectele sunt discutabile, unele studii susinnd
scderea mortalitii n urma folosirii corticoterapiei n cazurile
de hepatit alcoolic sever.
Pentoxifilina este un inhibitor nespecific de
fosfodiesteraz care scade producia de TNF alfa (crescut n
hepatitele alcoolice severe). Se administreaz n doze de
400 mgx3/zi timp de 4 sptmni cu efecte favorabile asupra
mortalitii i producerii sindromului hepato-renal.
Propiltiouracilul inhib statusul hipermetabolic i
reduce necroza centrolobular. Este considerat nc un
medicament experimental m hepatita alcoolic i se
administreaz n doz de 300 mg/zi.
Anabolizantele (oxandrolone 60mg/zi) sunt
recomandate cu circumspecie deoarece determin colestaz.
Ornitina-aspartate, silimarina (300-500mg/zi),
fosfolipidele
eseniale
(300x3/zi)
acioneaz
ca
hepatoprotectoare, antioxidante, fiind considerate benefice n
tratamentul hepatitei alcoolice.
Alte medicamente propuse sunt: D-penicilamina (ca
antifibrozant) 1g/zi i Colchicina 1mg/zi, 5zile/sptmn
(antifibrozant).

38
- 221 -

C U R S 10-12
CIROZELE HEPATICE
Definiie Ciroza hepatic (CCH) reprezint stadiul final
i ireversibil al oricrei afeciuni cronice hepatice sau expuneri
prelungite la factori de agresiune hepatic. Este definit
morfopatologic prin 5 elemente:
- necroze extinse cu sau fr infiltrat inflamator;
- proliferarea difuz a esutului conjunctiv (fibroz);
- grade variate de regenerare nodular;
- modificarea arhitecturii lobulare normale a ficatului;
- vascularizaie intrahepatic i intra-acinar deficitar.
Consecinele acestor modificri se traduc fiziopatologic
prin pierderea funciei hepatocitelor (tradus clinic prin icter,
coagulopatie, edeme, tulburri metabolice diverse) i prin apariia
hipertensiunii portale (varice eso-gastrice, splenomegalie).
Encefalopatia hepato-portal i ascita rezult att din apariia
insuficienei hepatocitare ct i din hipertensiunea portal.
CLASIFICARE
Clasificarea cirozelor hepatice (CH) se face dup mai
multe criterii. Este de dorit ca diagnosticul final al CH s
cuprind i elementele cerute de urmtoarele clasificri.
I. n funcie de morfologie, cirozele hepatice pot fi:
1. micronodulare, caracterizate prin septuri fibroase
groase care despart noduli de regenerare mici, egali ca
dimensiuni; nodulii de regenerare mici sunt caracteristici
condiiilor n care creterea celular este deficitar (alcoolism,
vrste naintate, anemii).
- 222 -1

CIROZE HEPATICE

2. macronodulare, caracterizate prin noduli de


regenerare de diferite mrimi, desprite de septuri fibroase;
regenerarea este evideniat de celule mari cu nuclei mari.
3. mixte, cu caractere comune celor dou tipuri descrise
anterior; sunt la nceput micronodulare, iar pe parcurs apare
regenerarea celular i noduli mai mari, care schimb aspectul.
Dup mrimea ficatului ciroza hepatic poate fi:
normotrofic, hipertrofic sau atrofic.
II. n funcie de etiologie, CH pot fi:
1. virale : B,C, D;
2. alcoolice;
3. metabolice: hemocromatoz, boal Wilson, deficien
de alfa 1-antitripsin, glicogenoz, steatohepatit nonalcoolic;
4. colestaz cronic: intra- sau extra-hepatic;
5. obstrucii venoase: sindrom Budd-Chiari, boal venoocluziv, pericardit constrictiv;
6. autoimune (HCAI, colangit sclerozant,);
7. toxice i medicamentoase (metotrexat, amiodaron);
8. datorate malnutriiei;
9. criptogenetice.
III. Din punct de vedere clinic, cirozele pot fi:
1. CH latente (asimptomatice, identificate prin examene de
laborator);
2. CH manifeste (simptomatice, examen fizic pozitiv).
IV. n funcie de prezena decompensrii:
1. CH compensat;
2. CH decompensat:
a. Portal (vascular).
b. Metabolic (parenchimatos).

- 223 - 2

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

V. n funcie de activitate (se aplic att cirozele


hepatice compensate ct i celor decompensate):
1. definit histologic: activ i inactiv;
2. definit biochimic : activ (enzimatic, mezenchimal,
imunologic).
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic este similar pentru toate tipurile etiologice,
acesta fiind diferit n funcie de stadiul de evoluie al bolii.
Anamneza poate furniza elemente importante de
diagnostic: consum cronic de alcool, hepatit viral, transfuzii
de snge, intervenii chirurgicale, boli metabolice, consum de
medicamente, expunere la noxe chimice etc.
Simptomele pacientului depind de stadiul afeciunii i de
prezena sau absena decompensrii. Debutul este ntre 35-60
ani, fiind foarte variabil. n faza latent, pacientul poate fi
complet asimptomatic i diagnosticat ntmpltor. Cele mai
frecvente simptome sunt: astenie, fatigabilitate, anxietate,
scdere ponderal, dureri abdominale, meteorism abdominal,
edeme ale gambelor, icter cu modificarea culorii scaunului i
urinii, mrirea de volum a abdomenului, tendin la sngerare
(gingivoragii, epistaxis, echimoze), anomalii ale gustului i
mirosului, febr, scderea libidoului, amenoree. Crampele
musculare sunt mai frecvente la populaia cirotic fiind corelate
cu prezena ascitei, cu tensiunea arterial sczut i cu
activitatea plasmatic a reninei. Steatoreea este prezent la
cirotici chiar n absena alcoolismului sau a pancreatitei cronice,
fiind datorat secreiei sczute de sruri biliare. Tulburri ale
somnului cu tendina de inversare a ritmului circadian pot fi
observate la cirotici i nu sunt asociate cu encefalopatia
hepatic. Tulburri ale strii de contien, agitaie, somnolen
pot fi observate la cei cu encefalopatie hepatic.
Simptomele sunt explicate parial prin insuficiena
functional hepatic (sindromul general de alterare a starii de
- 224 -3

CIROZE HEPATICE

sntate: anorexie, astenie, scdere n greutate, somnolen, greuri,


vrsturi, dureri abdominale, icter, manifestri hemoragipare), iar o
parte prin hipertensiunea portal (disconfort abdominal, balonri,
ascit, edeme, hemoragie digestiv superioar).
Examenul fizic poate evidenia un spectru variat de
anomalii:
Starea de nutriie a pacientului este deficitar; 20% din
pacienii cu ciroz prezint malnutriie proteic. Se observ
scderea esutului adipos i atrofii musculare. Cauza este n
principal un deficit de aport (mai ales la alcoolici), dar i un
status hipercatabolic specific ciroticului.
Examenul ochilor evideniaz frecvent retracia
pleoapelor, dnd impresia unei exoftalmii. Prezena icterului
scleral, a inelului Kayser-Fleischer (n boala Wilson), a
hemoragiilor conjunctivale pot fi remarcate.
Hipertrofia parotidelor este frecvent la alcoolici.
Buze carminate, limb roie depapilat.
Stelue vasculare, telangiectazii, piele de pergament,
eritem palmar.
Contractura Dupuytren este frecvent n cazul
etiologiei alcoolice.
Unghii albe (hipoalbuminemie), degete hipocratice,
osteoartropatie hipertrofic (frecvent n CH biliar primitiv).
Echimoze, purpur, hematoame (tendin crescut la
sngerare datorat trombocitopeniei, scderii sintezei factorilor
de coagulare, crioglobulinemiei).
Ginecomastie, atrofie testicular, scderea pilozitii.
Circulaie colateral abdominal, splenomegalie
(semne de hipertensiune portal).
Mrirea de volum a abdomenului datorat ascitei (cu
deformare n obuz cnd ascita este recent sau cu abdomen
de batracian, lit pe flancuri cnd ascita este veche); sunt
prezente semnul valului i matitatea deplasabil pe flancuri.
- 225 - 4

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Herniile abdominale (ombilicale, inghinale, ale liniei


albe etc.) sunt frecvent asociate cu ascita, dar indicaia
chirurgical nu trebuie pus dect n cazuri perfect compensate
(risc de precipitare a insuficienei hepatice).
Hepatomegalia cu suprafa neregulat, nedureroas,
dur este un caracter precoce al cirozei hepatice; ulterior ficatul
diminu n dimensiuni devenind atrofic (semn de prognostic
infaust).
Semne cardio-vasculare datorate unei circulaii
hiperdinamice: tahicardie, hipotensiune, suflu sistolic.
Flapping tremor (asterixis) - n encefalopatie hepatic;
semnul roii dinate n aceeai condiie sau com.
Tipul de pacient care prezint mare parte din stigmatele
de afeciune hepatic cronic este numit tip Chwostek.
EXAMEN PARACLINIC

Teste hematologice: anemie normocitar sau macrocitar


(deficit de acid folic, vitamin B6); uneori hipocrom, microcitar
(dup hemoragii digestive); trombocitopenie; leucopenie
(hipersplenism); timpul de protrombin prelungit (respectiv IQ
sczut) i neinfluenat de administrarea de vitamina K.
Teste biochimice:
1. Activitatea enzimatic depinde de procesul de necroz n
curs i de masa hepatocitar restant. TGP, TGO pot fi variabile, n
general moderat crescute, cu indicele de Rittis subunitar. GGT este
crescut n etiologia alcoolic, toxic sau viral C sau n regenerarea
hepatocitar. Semne biochimice de colestaz- creterea
concordant a GGT i FA- este observat la valori medii; n
etiologiile biliare, sindromul de colestaz poate fi pronunat.
Creterea disproporionat a GGT poate fi cauzat de apariia
hepatomului i indic evaluarea valorii alfa-fetoproteinei.
2. Activitatea mezenchimal este reflectat de valoarea
gama-globulinelor i a imunoglobulinelor. Gama-globulinele
sunt de regul crescute (22-35%), electroforeza proteinelor
- 226 -5

CIROZE HEPATICE

mbrcnd aspectul unei cmile cu dou cocoae. Ig A sunt


crescute n CH alcoolic, IgG n CH autoimun, IgM n ciroza
biliar primitiv. Scderea albuminelor cu creterea gamaglobulinelor este proporional cu anastomozele porto-cave.
Cupremia poate fi crescut.
3. Funcia de sintez hepatic este evaluat de IQ
(sczut), colinesteraza seric (sczut), anomalii ale factorilor de
coagulare (fibrinogen sczut, factorii II, VII, IX, X sczui), ale
inhibitorilor coagulrii (antitrombin, proteina C, cofactorul
heparinei sczute) i ale sistemului fibrinolitic (plasminogen,
alfa2-antiplasmin sczute).
Alfa-fetoproteina trebuie evaluat cu ocazia primului
diagnostic pentru a ti o valoare bazal i a putea interpreta
variaiile.
Alte teste mai puin uzuale, utile pentru evaluarea
funciei hepatice restante i pentru formularea prognosticului,
sunt: capacitatea de eliminare a galactozei, testul de toleran
la amoniu.
Investigaii imagistice i histologice
Definia cirozei hepatice fiind n termeni anatomici, ideal
diagnosticul ar trebui s fie bazat pe elemente anatomice i
anume pe demonstrarea nodulilor dispersai n toat masa
heaptic, a fibrozei i modificarea arhitecturii lobulare normale.
Aceste elemente sunt rar disponibile prin vizualizare direct n
cursul laparoscopiei sau laparotomiei (nu se indic deoarece
poate precipita insuficiena hepatic), care identific aspectul
nodular al ficatului i permite prelevarea de biopsii sub viziune
direct.
Investigaiile imagistice au mbuntit i uurat
diagnosticul CH n stadii precoce, permind evaluarea
urmtoarelor elemente: 1) modificri structurale ale ficatului,
mai ales n sensul neomogenitii; 2) hipertensiunea portal i
dezvoltarea circulaiei colaterale; 3) ascita; 4) hemodinamica;
5) modificrile vasculare.
- 227 - 6

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Scintigrafia nu ofer date patognomonice pentru


ciroz, identificnd doar o captare sczut a radioizotopului de
ctre ficat i hipercaptare n splin.
Ecografia (fig. 30, 31, 32) poate sugera ciroza
indicnd neomogenitatea ficatului, nodularitatea, marginea
boselat, hipertrofia lobului caudat, dilatarea portei,
splenomegalia, circulaie colateral; n cazul decompensrii,
evideniaz ascita. Nu d relaii asupra activitii bolii, gradului
de fibroz i are specificitate i sensibilitate mic n stadiile
precoce. Este util pentru supravegherea pacienilor cu CH,
pentru diagnosticul precoce al hepatomului. Ecoendoscopia
evideniaz circulaia colateral la nivelul esofagului i cardiei.

Ecografia
Doppler
color
caracterizeaz
hemodinamica portal i n venele hepatice, evideniaz trombi,
unturi spontane porto-sistemice, fistule arterio-venoase,
msoar gradientul porto-cav; este esenial pentru stabilirea
indicaiilor i efectuarea untului porto-sistemic transjugular,
precum i pentru supravegherea unui astfel de unt.
Tomografia computerizat cu substan de contrast
evideniaz dimensiunea ficatului, nodularitatea, dilatarea portei,
circulaia colateral peri-splenic, para-esofagian, eventuala
ascit. Are avantajul c poate diferenia nodulii de regenerare de
cancerul hepatic incipient.
Rezonana magnetic nu furnizeaz informaii
suplimentare fa de tomografie.
Examenul histologic al specimenului obinut prin
biopsie hepatic poate crea dificulti de interpretare; elementele
care sugereaz ciroza sunt: absena tracturilor portale,
aranjamente vasculare anormale, prezena nodulilor, septurilor
fibroase i a inegalitii celulare.

- 228 -7

CIROZE HEPATICE

Fig. 30 Aspecte ecografice sugestive pentru diagnosticul de CH


Ascit, margine neregulat a ficatului
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 31 Aspecte ecografice sugestive pentru diagnosticul de CH


Structur neomogen a ficatului, nodular
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

- 229 - 8

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Fig. 32 Aspecte ecografice sugestive pentru diagnosticul de CH


Ven port dilatat.
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Nici o metod de diagnostic nu are o specificitate i


sensibilitate diagnostic care s depeasc 90%; diagnosticul n
fazele compensate ale bolii poate fi dificil.
Endoscopia digestiv superioar i inferioar poate
evidenia consecinele hipertensiunii portale (varice esofagiene,
gastrice, rectale), gastropatia hipertensiv, ectazii vasculare
antrale, ulcere.
CH compensat poate fi descoperit la o examinare de
rutin, cu ocazia unor analize biochimice sau a unei operaii
pentru o alt afeciune. Pacientul poate prezenta subfebrilitate,
stelue vasculare, eritem palmar, epistaxis, edeme periferice.
Este posibil hepatomegalia dur asociat cu splenomegalie care
orienteaz diagnosticul. Testele biochimice sunt aproape
normale, singura anomalie putnd fi creterea moderat a
transaminazelor i a GGT. Pacientul poate rmne compensat
pn decedeaz din alt cauz sau dup luni, ani de acalmie
poate aprea insuficiena hepato-celular sau manifestrile
hipertensiunii portale (HTP). Este de specificat c HTP este
posibil cu tablou biochimic normal.
- 230 -9

CIROZE HEPATICE

CH decompensat. Pacientul se prezint de obicei la


medic din cauza ascitei sau/i a icterului. Prezint astenie,
slbiciune muscular, scdere ponderal, febr (se poate datora
bacteriemiei cu Gram negativi, hepatocitolizei sau cancerului
hepato-celular), flapping tremor. Stigmatele cutaneo-mucoase
sunt prezente. Ascita este voluminoas. Icterul, ascita i
sngerrile spontane sunt semne de gravitate.
Decompensarea vascular este determinat de
hipertensiunea portal i se manifest prin: ascit, circulaie
venoas colateral porto-cav, varice esofagiene i fundice, cu
riscul implicit de sngerare, hemoroizi, splenomegalie.
Decompensarea
parenchimatoas
(insuficiena
hepatocelular) este sugerat de apariia febrei, icterului,
foetorului hepatic i a encefalopatiei hepatice.
DIAGNOSTIC POZITIV
Etapele de diagnostic ale unei CH urmeaz urmtorul
algoritm:1) stabilirea existenei afectrii hepatice cronice i a
faptului c aceasta este ciroz hepatic; 2) stabilirea etiologiei
CH; 3) ncadrarea n forma compensat sau decompensat
(parenchimatos sau/i vascular); 4) evaluarea elementului de
activitate (activ sau inactiv); 5) diagnosticul complicaiilor.
Afirmarea suferinei hepatice cronice se face pe baza
tabloului clinic i biochimic sugestiv. PBH cu confirmarea (atunci
cnd PBH nu este contraindicat) histologic este ideal. n
condiiile n care histologia nu este disponibil se pot folosi pentru
a diferenia HC de CH cteva elemente biochimice care le
discrimineaz: albumine<3,5g/dl; clearence BSF<6% ; IQ<70%;
pseudocolinesteraza seric<50mmol/l indic CH. Examenele
imagistice i endoscopia pot furniza elemente suplimentare.
Diagnosticul etiologic nu este ntotdeauna posibil.
Determinarea markerilor virali: Ac anti-VHD, Ac anti-VHC,
ARN-VHC, Ag HBs, Ag HBe, Ac anti- HBc, ADN-VHB este
obligatorie, CH postviral reprezentnd alturi de cea alcoolic
principalele forme etiologice.
- 231 -10

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

n CH alcoolic diagnosticul se orienteaz dup


urmtoarele elemente: istoric de alcoolism, sex masculin,
polinevrit, contractur Dupytren, hepatomegalie, anemie
macrocitar sau hemolitic (sindrom Zieve - hiperlipemie, icter,
hemoliz), creterea IgA; microscopic: fibroz septal + steatoz
i corpi Mallory. Tendina este de decompensare vascular, iar
evoluia este mai bun.
n CH posthepatitic (viral, postnecrotic) diagnosticul
se orienteaz dup urmtoarele criterii: vrsta de debut mai
tnr, rar tip Chwostek, frecvent eritem palmar, ficat atrofic,
tendina de decompensare parenchimatoas. Markerii virali sunt
prezeni i IgM crescute.
Diagnosticul de activitate:
1. Inactiv - asimptomatic, transaminaze moderat
crescute, gama globuline crescute modic, Ac serici nespecifici
abseni, PBH - lipsete necroza i infiltratul limfo-plasmocitar.
2. Activ - zgomotoas clinic, PBH - infiltrat limfoplasmocitar (pironinofile>50%), gama-globuline mult crescute,
IgM, IgG crescute, Ac nespecifici prezeni.
Diagnosticul stadiului evolutiv: compensat sau
decompensat:
1. Portal (vascular) - ascita, hidrotorax drept,
splenomegalie, circulaie colateral superificial abdominal,
varice esofagiene, gastrice, hemoroizi.
2. Parenchimatos - encefalopatie hepatic cronic, icter,
scdere ponderal, sindrom hemoragipar, ficat mic,
albumine<2,5g/dl, IQ<30%, clearence BSF<4%, Bl crescut,
transaminaze posibil crescute.
PROGNOSTIC
Clasificarea Child-Pugh
Tabloul clinic al CH poate fi foarte variat i uneori este
dificil de evaluat prognosticul. Clasificarea Child-Pugh a
ncercat prin sumarea unor parametri care msoar severitatea
- 232 -11

CIROZE HEPATICE

HTP (ascit, encefalopatie) i a altora care evalueaz funcia


metabolic a ficatului (albumina, icterul) s stabileasc clase de
prognostic (tab. 39).
Tabelul 39
Clasificarea Child Pugh
Parametru/
Clasa
Bl(mg/dl)
Albumina(g/dl)
Ascita

A
1 punct
<2.0
>3,5
nu

Encefalopatia
Status
nutriional
IQ(%)
SCOR

nu
bun
>70
5-7

B
2 puncte
2-3
3-3,5
se
remite
rapid
stadiu I, II
moderat

C
3 puncte
>3,0
<3,0
dificil
de
tratat
stadiu III,IV
redus

40-70
8-10

<40
11-18

Scorul Child-Pugh ofer un prognostic pe termen scurt


fidel; cei din clasa A au un prognostic bun, 10% decompensnd
ntr-un an. Dintre cei cu clasa C, 20% decedeaz n primul an.
Pacienii care au avut un episod de peritonit bacterian
spontan au o supravieuire la 1an de 30-45%, iar cei cu un
episod de encefalopatie hepatic de 40%.
Alte elemente importante pentru stabilirea prognosticului
sunt:
1. Etiologia alcoolic are un prognostic mai bun, n
condiiile abstinenei, dect toate celelalte.
2. Icterul persistent este semn de ru prognostic.
3. Rspunsul deficitar la tratament ru prognostic.
4. Decompensare n afara unor factori precipitani - ru
prognostic.
5. Ficat mic-ru prognostic.
6. Encefalopatie hepatic ru prognostic.
- 233 -12

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

7. Hipotensiunea cronic - ru prognostic


8. Hemoragia digestiv prin efracie de varice esofagiene n
condiiile insuficienei hepatocitare precipit coma.
COMPLICAII. DIAGNOSTICUL I
TRATAMENTUL COMPLICAIILOR
Consecinele metabolice i complicaiile CH fac parte
din tabloul clinic al acestei afeciuni, uneori predominnd:
a) CONSECINE METABOLICE
1. Balan energetic negativ numit i malnutriie
protein-caloric este observat la 70-80% din cirotici i se poate
documenta prin consum sczut de oxigen. Se manifest clinic
prin scdere ponderal i atrofii musculare.
2. Dereglri ale metabolismului glucidic ntlnite n CH
sunt de tipul: hipoglicemiei, diabetului zaharat i tulburrii
glicogenolizei i gluconeogenezei.
Hipoglicemia apare cnd parenchimul funcional este
mult sczut i/sau dup consum mare de alcool.
Diabetul zaharat asociat cirozei poate fi de tipul unei
intolerane la hidrocarbonate sau chiar DZ patent caracterizat
prin rezisten la insulin (valori mari ale insulinemiei i
glucagonemiei). Este frecvent asociat etiologiei virale C,
alcoolice, hemocromatozei. Tratament: diet, zinc, derivaii de
acid benzoic; biguanidele sunt contraindicate.
3. Tulburri ale metabolismului proteic. Ficatul este
implicat n sinteza i degradarea proteinelor i aminoacizilor i
detoxifierea amoniului prin formarea ureei i glutaminei (form
de transport non-toxic). n CH se produc mai multe tipuri de
dereglri: a) scderea sintezei proteinelor, la nceput fiind
evident doar hipoalbuminemia cu scderea progresiv a
rezervelor, scderea masei musculare; b) dezechilibru ntre
aminoacizii ramificai (catabolism crescut, folosire exagerat la
nivel muscular) i cei aromatici (degradai insuficient la nivel
- 234 -13

CIROZE HEPATICE

hepatic), n favoarea celor din urm care sunt precursorii unor


neurotransmitori i mediatori (serotonin, noradrenalin);
c) scdere a sintezei de uree cu hiperamoniemie i alcaloz
metabolic.
4. Tulburri ale metabolismului lipidic. Funciile majore
ale ficatului n metabolismul lipidic sunt: beta-oxidarea i
cetogeneza, lipogeneza, metabolismul colesterolului i al
acizilor biliari. n CH apare o scdere a colesterolului, mai ales
a fraciei esterificate, a HDL, LDL i VLDL i o reducere a
sintezei lipoproteinelor implicate n funciile membranelor
celulare cu creterea trigliceridelor i apariia lipoproteinelor
atipice. Srurile biliare sunt prezente n sngele periferic (cu
efecte citotoxice i colestatice), iar dereglarea major a
metabolismului acestora duce la malabsorbia vitaminelor
A,D,E, K.
5. Dereglri endocrine. Frecvent n cursul CH apare
diabetul zaharat, scderea T3, cu T4 normal i eutiroidie,
disfuncii sexuale diverse care mbrac aspectul unui sindrom
hepato-testicular la brbat (ginecomastie, impoten,
infertilitate, atrofie testicular - adevrat feminizare) sau
sindrom hepato-ovarian la femeie (dismenoree, amenoree,
pierderea libidoului).
6. Sindrom de imunodeficien asociat CH. Infeciile
bacteriene sunt frecvente i deseori fatale la pacienii cu CH
decompensat sau nu. Afeciunile bacteriene comune n CH
sunt: peritonita bacterian spontan n caz de ascit, infecii ale
tractului uro-genital i bronho-pulmonar; tuberculoza
(peritoneal, pulmonar, renal) este o problem dificil n CH
ca i infeciile virale (cytomegalovirus este prezent la peste 60%
din pacienii transplantai).
7. Hipovitaminozele. n CH, deficitul vitaminelor
liposolubile (A, D, E, K) este obinuit, dar i deficitul de
vitamine hidrosolubile (acid folic, vitamina B1, B2, B6, B12)
este posibil, mai ales n cazul etiologiei alcoolice.
- 235 -14

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

8. Osteopatia hepatic cuprinde modificrile de tipul


osteoporozei i osteomalaciei care apar n timpul bolilor
hepatice cronice datorate deficienelor n metabolismul
vitaminei D, al gastrinei, al glucocorticoizilor i consumului de
fenobarbital .
Osteopatia hepatic este asimptomatic pentru perioade
lungi de timp, iar cnd devine manifest apar durerile dorsale,
fracturi de compresiune ale corpilor vertebrali; FA, nivelul
25-hidroxicolecalciferolului i Rx osoas sunt normale. Ulterior
osteomalacia este caracterizat de creterea valorilor FA,
scderea calciului, fosfailor i a 25-hidroxicolecalciferolului i
de modificri radiologice specifice.
Tratamentul osteopatiei hepatice. Profilactic, se
ncurajeaz exerciii fizice uoare de rutin, se evit deficienele
de vitamin D, tratamentele cu glucocorticoizi i factorii de risc
(obezitatea, alcoolul, fumatul). Ca tratament se recomand
calciu 1,2-1,6 g/zi, vitamin D, estrogeni (2mg/sptmn
transcutan), calcitonin sau bifosfonai.
b) ENCEFALOPATIA HEPATIC
Encefalopatia hepatic (EH) este un sindrom
neuropsihic complex caracterizat prin modificri ale
personalitii i comportamentului, ale strii de contien i
funciilor intelectuale asociate cu prezena unor semne
neurologice variabile (dintre care cel mai comun este flapping
tremor sau asterixis) i modificri EEG specifice. Poate fi acut,
de regul reversibil i cronic, progresiv, care poate evolua
spre com i deces.
Fiziopatologie. Elementele certe implicate n apariia
encefalopatiei sunt disfuncia hepatocitar i existena unturilor
porto-sistemice care permit ocolirea ficatului de ctre sngele
portal. Verigile presupuse prin care aceste dou elemente
acioneaz asupra elementului int- astrocitul- sunt: nivelul
crescut al amoniemiei i dezechilibrul dintre neurotransmitori,
datorat metabolismului deficitar al aminoacizilor.
- 236 -15

CIROZE HEPATICE

n condiiile unui pacient cu CH compensat stabil,


apariia EH este determinat ntotdeauna de un factor precipitant
(tab.40); cel mai comun factor precipitant este cu siguran
hemoragia digestiv care determin creterea ncrcturii de
produi azotai.
Tabelul 40
Factori precipitani ai encefalopatiei hepatice
Creterea ncrcturii de Hemoragii digestive
substane azotate
Diet bogat n proteine
Constipaie
Azotemie
Dezechilibru
metabolic Hipopotasemie
sau hidro-electrolitic
Alcaloz
Hipoxie
Hiponatremie
Medicamente
Narcotice, sedative, tranchilizante
Diuretice
Diverse
Infecii, intervenii chirurgicale,
boal hepatic progresiv, boli
acute hepatice supraadugate,
paracenteze, alcool, diaree,
vrsturi
Tabloul clinic al EH este foarte divers, orice fel de
tulburare psihic sau neurologic putnd fi posibil. Exist o
variabilitate notabil ntre pacieni. Poate fi acut sau cronic,
dar cel mai frecvent este cronic cu acutizri. Exist un stadiu
subclinic n care pacientul este aparent fr nici un semn de EH,
dar la care testele psihometrice i eventual examenul EEG pun
diagnosticul. Simptomele i semnele variaz n funcie de stadiul
EH (tab. 41).
- 237 -16

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Tabelul 41
Stadializarea EH
Stadiul
I

Simptome, Semne, EEG


Uoar confuzie, dispoziie fluctuant, euforie,
modificare a ritmului circadian, tulburri de vorbire,
lentoare n efectuarea unor operaii simple (adunare,
scdere)
Asterixis poate fi sau nu prezent
EEG - normal

II

Confuzie moderat, letargie, modificri pregnante


ale personalitii, comportament deviant, pierderea
controlului sfincterian, dezorientare n timp i
spaiu intermitent
Asterixis - prezent
EEG - anormal (unde nalte, lente)

III

Somnolen, dezorientare n timp i spaiu


persistent, confuzie persistent, nu poate efectua
operaii mentale simple
Asterixis
EEG anormal

IV

Com reactiv (IVa) apoi areactiv (IVb)


Asterixis absent
EEG anormal
DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv al EH este uor cnd se ntrunesc


urmtoarele elemente:
1. existena afectrii hepatice severe i/sau a unturilor
porto-sistemice spontane sau chirurgicale;
2. prezena tulburrilor neuro-psihice care variaz de la
uoar confuzie la com;
- 238 -17

CIROZE HEPATICE

3. semne neurologice: asterixis, rigiditate, semnul roii


dinate, hiperreflexie, semn Babinski, rar convulsii;
4. modificrii EEG: unde de amplitudine mare, lente
simetrice.
n algoritmul diagnostic trebuie s fie inclus i
identificarea eventualelor condiii precipitante, care pot orienta
prognosticul i tratamentul.
Dintre examenele de laborator nu este nici unul care s
fie patognomonic; o amoniemie crescut poate fi considerat
element de susinere a EH, dar nu este obligatoriu. Examenul
LCR este normal, investigaiile imagistice (CT, RM) nu aduc
informaii diagnostice.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al EH cuprinde urmtoarele
entiti:
1. Hiponatremia datorat unei diete hiposodate asociate
cu paracentez i diuretice; se manifest cu cefalee, confuzie,
apatie, grea, hipotensiune i nerecunoscut la timp poate
eventual progresa spre com.
2. Condiii asociate cu alcoolismul (asociat frecvent cu
CH): alcoolismul acut, delirium tremens, sindromul Wernicke,
psihoza Korsakoff, intoxicaii medicamentoase.
3. Hematoame subdurale, meningit, hipoglicemie.
4. Boala Wilson trebuie suspicionat la un tnr cu
afectare hepatic moderat i cu manifestri neuropsihice
severe; investigaiile metabolismului Cu, prezena inelului
Kayser Fleischer traneaz diagnosticul.
TRATAMENT
Tratamentul urmeaz cteva reguli generale:
1. Recunoaterea precoce a condiiei i a eventualilor
factori precipitani cu tratarea acestora din urm.
- 239 -18

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

2. Reducerea producerii i absorbiei de produi azotai


din intestin prin diet hipoproteic, evacuarea intestinului,
modificarea florei bacteriene intestinale (lactuloz, lactilol,
metronidazol, neomicin).
3. Modificarea echilibrului dintre neurotransmitori n
mod direct (flumazenil, bromocriptin) sau indirect
(aminoacizi).
Dieta. n episoadele acute, dieta trebuie s conin
peste 2000cal/zi (eventual prin suplimentare iv), cu un coninut
proteic minim, de aproximativ 20g/zi. Dup remisiune, se crete
aportul proteic cu 10g/zi, n trepte, pn se atinge maximum de
toleran al pacientului. La pacientul cirotic, necesarul proteic
este de 1,0-1,5g/kcorp/zi i o diet hipoproteic prelungit este
riscant. La pacientul cu EH, se ncearc introducerea
proteinelor vegetale care conin mai puin metionin i
aminoacizi aromatici i sunt mai bine tolerate.
Antibioticele. Neomicina p.o. 4-6 g/zi, 5 zile, este
foarte eficace n scderea producerii amoniului intestinal. Se
administreaz cu precauie n insuficiena renal, iar n coma
hepatic se administreaz dup lactuloz cu care se pare c
acioneaz sinergic (pe diferite populaii bacteriene).
Metronidazolul p.o. (200 mgx4/zi) are efecte similare
cu ale neomicinei, dar are efecte adverse asupra SNC care-i
limiteaz administrarea la cteva zile.
Rifaximina (Normix) este un derivat non-resorbabil a
rifampicinei care este eficace n EH stadiile 1-3; se
administreaz n doz de 1200 mg/zi.
Lactuloza i lactilolul sunt dou dizaharide sintetice
nedigerabile la nivelul mucoasei intestinului subire.
Ajuns n cec, lactuloza este divizat de bacteriile intestinale
producndu-se acid lactic, care modific ncrctura osmotic, scade
pH-ul, modific flora intestinal (microorganismele care
fermenteaz lactoza se dezvolt, iar cele care sunt productoare de
amoniu, de tipul Bacteroides sunt suprimate).
- 240 -19

CIROZE HEPATICE

Doza de lactuloz trebuie ajustat astfel nct s se obin


dou scaune moi acide; n medie se folosete o doz de 10-30 ml x
3/zi. Efectele adverse: diaree (uneori sever cu producerea
hipopotasemiei, hipernatremiei, alcalozei metabolice), flatulen,
hipotensiune (cu precipitarea sindromului hepato-renal).
Lactilolul este o dizaharid de a doua generaie care
acioneaz mai rapid, are efecte adverse diminuate, gust mai
puin neplcut, fiind mai bine tolerat. Doza zilnic este de 0,30,5 g/kcorp.
Necesitatea asigurrii unui tranzit intestinal
corespunztor este demonstrat de precipitarea EH de
constipaie i remiterea acesteia dup normalizarea tranzitului.
Se asigur prin clisme acide sau neutre (sulfat de Mg, lactuloz,
lactilol).
Benzoatul de sodiu stimuleaz excreia urinar de
amoniu i are eficacitate similar cu lactuloza.
Acceptorii de amoniu recomandai n EH sunt:
- Multiglutin (amestec de glutamai de Na, K, Mg) n
doz de 10 fiole/zi n perfuzie i.v.
- Ornitin-aspartat (9-12 g/zi) i ornitina alfacetoglutarat (Ornicetil, 1f = 5g; 4-8 f/zi) promoveaz preluarea
amoniului din circulaie de ctre ficat, prin stimularea activitii
ciclului ureei i a sintezei de glutamin n special n muchii
scheletici.
- Aspatofort 6-8 f/zi n perfuzie i.v. (1f = 10ml = 250mg
acid aspartic + 125 mg B6).
- Sorbitol-Arginin 1-2 flacoane/zi (1 flacon = 250ml =
12,5g arginin + 25 g sorbitol) n perfuzie i.v.
Levodopa i bromocriptina se administreaz n EH
plecndu-se de la ipoteza c aceast condiie este asociat cu
deficiene ale neurotransmitorilor dopaminergici. Efectul este
benefic doar ntr-o proporie mic din EH.
Flumazenilul este un antagonist al receptorilor
benzodiazepinici cu efecte favorabile rapide n unele cazuri de
- 241 -20

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

EH; se recomand mai ales n EH precipitat de utilizarea


benzodiazepinelor.
Aminoacizii ramificai (valin, leucin, isoleucin) sunt
n EH n cantitate disproporionat de mic fa de cei aromatici;
s-a ncercat administrarea de soluii perfuzabile de aminoacizi
eseniali, rezultatele fiind variabile.
Zincul, potasiu trebuie corectate, deficiena lor putnd
constitui factori precipitani pentru EH.
Alte metode de tratament ale EH: ocluzia unturilor
porto-sistemice mari, eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori,
transplantul hepatic.
c) ASCITA I EDEMELE consemneaz decompensarea
vascular a CH.
Ascita este definit simplu prin prezena unei cantiti
excesive de fluide n cavitatea peritoneal. Elementele implicate
n producerea ascitei sunt: hipertensiunea portal, retenia renal
de sodiu, vasodilataia arterial splahnic, modificri ale
circulaiei sistemice, formarea de limf n exces la nivel splahnic
i hepatic i hipoalbuminemia (scderea presiunii coloid
osmotice).
TABLOU CLINIC
Ascita se poate instala brusc sau insidios, dup o
perioad de meteorism i flatulen (vntul care precede
furtuna). Cnd se instaleaz acut se poate identifica un factor
precipitant: hemoragie digestiv superioar, consum de alcool,
infecii sau tromboz de ven port. Simptomele variaz n
funcie de cantitatea de ascit i rapiditatea instalrii; cele mai
comune acuze legate de ascit sunt dureri abdominale, senzaie
de tensiune sau dispnee.
Examenul clinic evideniaz prezena lichidului de ascit
doar cnd este n cantitate de peste 1l. Se pot pune n eviden:
mrirea de volum a abdomenului cu aspect de batracian sau
- 242 -21

CIROZE HEPATICE

obuz, micorarea distanei dintre simfiza pubian i ombilic,


circulaie colateral, evaginarea ombilicului, hernii diverse,
matitate cu concavitatea n sus, semnul valului, matitate
deplasabil pe flancuri, ascensionarea diafragmului. Cnd
sindromul ascito-edematos este subclinic, creterea n greutate
cu peste 1kg n 3-4 zile atrage atenia asupra sa.
n 5-10% din cazuri ascita este acompaniat de
hidrotorax, de regul drept. Edemele periferice apar ca urmare a
hipoproteinemiei i compresiunii venelor cave inferioare de
ctre lichidul ascitic.
Diagnosticul ascitei se face cu ajutorul ecografiei, care o
poate evidenia chiar cnd este minim (50ml) ca pe un spaiu
transonic (semilun n spaiu interhepatorenal a lui Morisson).
Orice ascit trebuie evaluat prin paracentez
diagnostic care va permite investigarea complet a lichidului.
Lichidul este n cantitate variabil (atingnd pn la 70 l!), este
clar, are o culoare glbuie sau verzuie; o culoare roiatic,
sanghinolent trebuie s sugereze malignitatea. Este de regul
transudat, proteinele au obinuit o concentraie de 1-2 g/dl, iar o
concentraie mai mare trebuie s sugereze infecia, obstrucia
venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari) sau o cauz
pancreatic. Citologia lichidului de ascit evideniaz celule
endoteliale normale i elemente figurate sanghine (valoare
deosebit fiind atribuit leucocitelor).
Diagnosticul diferenial (tab. 42) al ascitei cirotice se
face cu mrirea de volum a abdomenului de alte cauze (tumoare
uterin sau ovarian, glob vezical, obezitate extrem) i cu ascita
de alte etiologii: ascita carcinomatoas, tuberculoza peritoneal,
ascita chiloas (limfoame maligne), cea aprut prin perforaia
unui organ luminal.

- 243 -22

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Tabelul 42
Cauzele ascitei
Cauzele hepatice ale ascitei
1. Ciroz hepatic
2. Hepatit alcoolic
3. Insuficiena hepatic din
hepatitele fulminante
4. Obstrucia venelor
suprahepatice (BuddChiari)
5. Cancer hepatic
6. Fibroz hepatic
(sarcoidoz, sifilis)
7. unt arterio-venos
8. Tromboz ven port
9. Hiperplazie nodular
regenerativ
10. Complicaii dup
transplantul hepatic

Cauzele extrahepatice
1. Boli maligne (tumori
abdominale, metastaze,
Hodgkin, leucemie)
2. Boli cardiace
(pericardita constrictiv,
insuficien cardiac
congestiv)
3. Peritonit (infecii
bacteriene, fungice, parazii,
peritonit eozinofilic)
4. Boli renale (sindrom
nefrotic, dializ)
5. Boli vasculare
(tromboz ven mezenteric,
obstrucie ven cav
inferioar, vasculit
peritoneal)
6. Malnutriie,
malabsorbie (Whipple)
7. Boli pancreatice
8. Amiloidoz
9.Boli endocrine
(hipotiroidism, hiperstimulare
ovarian, sindrom Meigs)
10. Poliserozit familial
paroxistic

TRATAMENTUL ASCITEI
Terapia eficient a ascitei are efecte favorabile asupra
simptomelor, strii psihice i calitii vieii pacientului, nltur
- 244 -23

CIROZE HEPATICE

riscul peritonitei bacteriene spontane, dar nu prelungete viaa.


Spectrul metodelor terapeutice este larg (de la simpla diet, la
paracentez, unturi, transplant) i trebuie aplicat raional n
funcie de tipul de pacient. Elementele care trebuie considerate
cnd se indic un tratament pentru ascit sunt:
- severitatea simptomelor: un pacient cu ascit minim
asimptomatic nu necesit dect restricie sodat, pe cnd unul cu
dispnee, hernii ulcerate necesit paracentez de urgen;
- ascita sub tensiune necesit paracentez.
Tratamentul ascitei trebuie strict monitorizat, o pierdere
excesiv de fluide putnd precipita encefalopatia hepatic sau
insuficiena renal. Ca regul general trebuie reinut c
ndeprtarea complet a ascitei nu este absolut necesar! Se
recomand metode simple de urmrire a tratamentului:
1) cntrirea zilnic a pacientului (dorindu-se o scdere n
greutate de 500 g/zi cnd pacientul are numai ascit i 1000 g
cnd sunt prezente i edemele); 2) monitorizarea aportului de
lichide i a diurezei; 3) evaluarea de 2-3 ori pe sptmn a
electroliilor sanghini i eventual (nu este obligatoriu n
condiiile n care nu este insuficien renal) urinari; 4)
evaluarea semnelor premonitorii de EH (se recomand testul
scrisului de mn la 2-3zile).
Ca metod profilactic pentru apariia ascitei se
recomand o autosupraveghere a pacientului; orice cretere a
greutii cu mai mult de 1 kg n 3-4zile trebuie considerat
retenie i indic consultul specialistului.
Tratamentul trebuie aplicat n trepte, ncepndu-se de la
msuri generale simple, mergnd ascendent spre cele mai
agresive.
Treapta I - Msuri generale
1. Repausul la pat este suficient n 5% dintre ascite care
se remit doar cu aceast msur. n poziie de clinostatism
perfuzia renal se amelioreaz mbuntind funcia
- 245 -24

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

glomerular, scade absorbia tubular de sodiu, degradarea


aldosteronului este crescut i este favorizat drenajul limfatic al
lichidului de ascit.
2. Dieta hiposodat (mai puin de 5-7 g/zi, de dorit sub
2 g/zi) este o msur esenial pentru tratament, fiind urmat de
succes n 10-15% din cazuri. Recomandrile care trebuie fcute
pacientului pentru a reui n aplicarea acestei msuri sunt: 1) s
gteasc mncarea fr sare; 2) s nu adauge sare la mncare i
s evite prezena solniei pe masa de buctrie; 3) s nu mnnce
alimente de patiserie, brutrie, gtite cu bicarbonat; 4) s reduc
consumul de lactate, sau proteine bogate n sodiu; 5) s nu
consume murturi, msline, telemea, conserve, ape minerale
bogate n sodiu, ciocolat; 6) evitarea medicamentelor,
perfuziilor bogate n sodiu; 7) mbuntirea gustului mncrii
cu condimente care nu conin sare: oet, lmie, ptrunjel, mrar,
piper, usturoi etc.; 8) utilizarea srii medicinale fr sodiu. Dieta
fr sare este dificil, marea majoritate a pacienilor prefernd o
restricie moderat de sare i ajutorul diureticelor. Aportul
lichidian optim este de 1000-1500 ml/zi; se scade sub acest
volum n hiponatremii severe.
Treapta II. Tratamentul diuretic. n CH principalul
mecanism pentru retenia fluidelor este prin hiperaldosteronism
(secundar stimulrii excesive a sistemului renin - angiotensin)
care mrete reabsorbia tubular de sodiu i implicit crete
retenia de fluide.
Dac msurile generale nu au avut rezultatul scontat se
trece la treapta II, n care dieta hiposodat se nsprete,
recomandndu-se mai puin de 3 g/zi de sodiu i adugndu-se
diureticele. Pentru ca tratamentul diuretic s nu fie urmat de
complicaii severe, naintea instituirii trebuie s fie asigurate o
serie de condiii: absena tulburrilor hidro-electrolitice sau
acido-bazice, funcia renal corespunztoare i evitarea folosirii
antiinflamatoarelor non-steroidiene (precipit insuficiena
renal).
- 246 -25

CIROZE HEPATICE

Grupa 1 de diuretice - economizatoarele de K+


(antagoniti de aldosteron)
Spironolactona este diureticul preferat, de prim linie
n ascita din CH. Produce o diurez moderat, bogat n Na+.
Doza iniial este de 100 mg/24 ore i dac rspunsul este
insuficient se crete treptat doza la 3 zile, pn la 400 mg/24 ore.
Efectul se instaleaz la 24h dup administrare. Efecte secundare:
ginecomastie dureroas la brbai, secreie lactat la femei.
Canrenoat de potasiu are efecte imediate fiind
administrat i.v. n doze de 100-800 mg/zi.
Triamterenul - aceeai posologie ca spironolactona.
Amilorid - 10 mg iniial cu cretere tratat pn la 40 mg;
are avantajul c nu produce ginecomastie.
Grupa II de diuretice de ans
Furosemidul este un diuretic cu aciune rapid i
puternic, cu durat de aciune de 3-6h. Se recomand n doze
de 40-160 mg/zi, de obicei n asociere cu un economizator de K.
Are ca posibil efect advers stimularea formrii de tromboxan n
rinichi cu vasoconstricie consecutiv i precipitarea
insuficienei renale. Efecte adverse: hipokalemie, alcaloz
hipokalemic, low salt syndrome , insuficien renal.
Xipamide este un diuretic cu aciune intermediar ntre
furosemid i tiazidice, fiind considerat de valoare egal cu a
spironolactonei pentru tratamentul ascitei cirotice. Doza: 2040 mg/zi cu administrare n 1-3 doze. Efectul apare n 1h cu
cretere a diurezei pentru urmtoarele 8h. Produce diurez cu
coninut ridicat de Na, K, Cl, Mg, Ca. Poate fi utilizat n cazuri
n care funcia renal este deteriorat.
Acid etacrinic 25-100 mg/zi ntr-una sau dou doze
produce natriurez i diurez eficient, mai ales n combinaie
fie cu spironolactona, fie cu xipamide.
Utilizarea diureticelor din grupa I i/sau II, singure sau n
combinaie asigur un succes de pn la 80%.

- 247 -26

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Efectele
adverse
al
diureticelor:
precipitarea
encefalopatiei, hipopotasemie, hiponatremie, azotemie.
Hipopotasemia se evit prin utilizarea diureticelor de
ans n combinaie cu spironolactona; se trateaz prin
administrare oral de K i eventual i Mg, deoarece
hipomagnezemia se asociaz frecvent.
Hiponatremia (< 125mmol/l) se trateaz prin restricie
de ap (700-900 ml/zi), eventual administrare i.v. de soluie de
NaCl 3% urmat de furosemid (pentru a evita mrirea ascitei)
sub controlul strict al natriurezei. Dac funcia renal este
integr se poate administra manitol 10% sau sorbitol 5%.
Dializa renal se folosete n caz de lips de rspuns.
Cnd cu diureticele din treapta II nu se obine rezultatul
dorit se vorbete de o rezisten hemodinamic la diuretice care
se caracterizeaz clinic prin creterea valorilor ureei i
creatininei, oligurie i scderea Na urinar, prin scderea
volumului circulant eficace asociat cu hipotensiune i
fiziopatologic prin vasodilataie periferic i vasoconstricie
renal. Se poate ncerca tratamentul prin imersie n ap 5-6 ore
pentru a combate vasodilataia periferic i asocierea dintre un
diuretic tiazidic (nefrix) cu xipamide.
Grupa III de diuretice osmotice sunt indicate la cei
care nu au rspuns la msurile anterioare i au ca scop
corectarea hipovolemiei i hipoalbuminemiei.
Albumina uman desodat sau plasma crete valorile
presiunii osmotice, volumul circulant, filtrarea glomerular i
diureza. Pentru a preveni fuga n ascit se recomand
administrarea naintea albuminei, a 100-200 ml soluii
macromoleculare (plasma expanders).
Manitolul (10-20%) este un produs care nu este
metabolizat sau reabsorbit i care se elimin n totalitate, iniiind
o diurez destul de srac n sodiu. Se poate administra numai
cnd funcia renal este integr.
La un pacient care rspunde la terapia diuretic iniiat n
spital, echilibrul hidroelectrolitic, ureea, creatinina trebuie
- 248 -27

CIROZE HEPATICE

controlate la 1 sptmn de la externare, apoi lunar. Dac ascita


i edemele se remit se poate opri la nceput, tratamentul cu
furosemid i ulterior, chiar i cel cu spironolacton,
meninndu-se regimul hiposodat.
Treapta III - paracenteza. Aceast metod de tratament a
ascitei, cunoscut i folosit din antichitate a avut o perioad de
condamnare n anii 60 cnd se credea c determin sindrom
hepato-renal; ulterior a revenit n practica curent, deoarece studii
multiple au indicat c efectuat corect, este sigur i eficient.
Trebuie avut n vedere c pentru 1l de lichid de ascit evacuat se
pierd aproximativ 10 g proteine i c malnutriia pacientului se
poate agrava n urma acestei manevre; este necesar i indicat
nlocuirea albuminei pierdut prin administrare i.v. de albumin
desodat, sau mcar cu dextran 70.
Indicaiile paracentezei: de prim intenie n ascita sub
tensiune care produce dispnee sever, hernii abdominale
voluminoase cu risc de perforaie; n caz de eec al terapiei diuretice.
Condiiile n care poate fi efectuat paracenteza sunt:
pacient cu CH cel mult Child B (se exclud cei clasa C),
IQ > 40%, Bl < 10mg/dl, creatinina < 3mg/dl, Tr > 40000/mmc.
Se evacueaz n general 5-10 l ntr-o edin cu repetare la
nevoie de 2-3ori/sptmn. Pentru fiecare litru de ascit
evacuat se administreaz 6-8 g albumin desodat, din care,
jumtate naintea evacurii. Albumina poate fi nlocuit cu
plasma expanders.
Treapta IV - tratamentul ascitei refractare. n cazul
unei ascite refractare pot fi considerate cteva metode mai
speciale de tratament:
- Ultrafiltrarea i reinfuzia ascitei (reperfuzia lichidului
de ascit dup filtrare, eventual desodare i mbogire cu
albumin);
- untul peritoneo-venos (Le Veen) realizeaz printr-un
tub din plastic cu o valv care limiteaz scurgerea
unidirecional a lichidului din cavitatea peritoneal n vena
jugular. Riscuri: peritonit bacterian, tulburri de coagulare,
- 249 -28

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

CID, febr, embolii pulmonare, hemoragii digestive, complicaii


legate de deficite de plasare (pneumotorax, tamponad cardiac
etc.), mortalitate perioperatorie mare.
- unt porto-cav transjugular (TIPS) este o metod prin
care se implanteaz intrahepatic pe cale jugular o protez
metalic ce unete un ram din suprahepatic cu un ram de port.
Metoda utilizat la nceput doar pentru tratamentul i prevenirea
hemoragiilor digestive prin efracie de varice eso-gastrice
realizeaz o scdere a presiunii portale cu efecte favorabile
asupra hemodinamicii pacientului cirotic. Este eficace n 80%
din cazuri.
- Transplantul hepatic. Orice bolnav cu CH cu ascit
refractar ar trebui inclus pe lista de transplant hepatic deoarece
ansa unui astfel de pacient s supravieuiasc n urmtorii 2 ani
este de sub 40%.
- n curs de evaluare pentru ascita refractar sunt:
ornipresina, octreotidul i midodrine.
Peritonita bacterian spontan (infecia lichidului de
ascit fr o surs evident de infecie) este o complicaie a
ascitei cirotice care apare n circa 8% din cazurile de CH Child
B i C. Apare deseori la pacienii internai, dup internare, la
pacienii gravi care au hemoragie digestiv, insuficien renal
sau au necesitat tehnici invazive. Infecia lichidului de ascit
este de regul monomicrobian, germenele fiind reprezentativ
pentru flora normal intestinal (E. Coli, Streptococ grup D) i
calea de realizare este hematogen. Tabloul clinic este variabil,
descriindu-se trei tipuri:
1) pacient cirotic care nu a avut ascit, instaleaz
fulminant sindromul ascitic concomitent cu alterarea strii
generale, febr, encefalopatie hepatic, icter;
2) bolnav cu ascit, eventual cu un factor favorizant
identificat (hemoragie digestiv) care prezint febr, dureri
abdominale difuze, eventual aprare abdominal dar nu
contractur i care precipit encefalopatia hepatic;
- 250 -29

CIROZE HEPATICE

3) bolnav cu ascit care nu prezint dect simptome


minime care nu orienteaz diagnosticul ctre peritonita
bacterian spontan, ci doar o agravare a strii generale cu
progresia rapid a insuficienei hepatice. n faa unui grad mare
de suspiciune, paracenteza diagnostic evideniaz un lichid
cteodat tulbure, cu albumine < 1 g/l, capacitate de opsonizare
mic a lichidului, pH < 7,25, L > 500/mmc din care jumtate
sunt PMN (PMN > 250/mmc); culturile din lichidul de ascit
sunt pozitive pentru un singur germene, iar antibiograma
ghideaz tratamentul. Hemoculturile sunt pozitive n 80% din
cazuri i este posibil leucocitoza. Evoluia spre sindrom hepatorenal este posibil i frecvent.
Tratamentul peritonitei bacteriene spontane trebuie
nceput imediat ce s-au evideniat PMN>250/mmc n lichidul de
ascit; se instituie antibioterapia empiric, indicndu-se o
cefalosporin de a treia generaie, cu preferin pentru cefotaxim
i v. 2g x2/zi, deoarece nu are aciune nefrotoxic. Se mai
recomand tratamentul cu amoxicilin - acid clavulanic sau
ciprinol i.v. urmate de administrare oral. La pacienii cu
antecedente de peritonit bacterian spontan sau la cei cu
proteine n ascit < 1 g/dl se recomand profilaxia cu
norfloxacin 400 mg/zi.
Prognosticul pacienilor cu peritonit bacterian
spontan este rezervat; 50% decedeaz la primul episod, 69%
din ceilali recidiveaz n primul an, ocazie n care ali 50%
decedeaz.
d) SINDROMUL HEPATORENAL
Sindromul hepato-renal (SHR) definete instalarea,
aparent fr nici o cauz specific, a unei insuficiene renale
progresive, funcionale, teoretic reversibile, la un pacient cu
insuficien hepatic grav. Aceast disfuncie pare tipic
funcional i nu asociaz modificri morfologice ale rinichiului
(un rinichi prelevat de la un pacient cu sindrom hepato-renal
- 251 -30

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

poate fi transplantat cu succes, iar dup transplantul hepatic


sindromul hepato-renal se remite spectaculos). Aceast
insuficien renal pare a fi nrudit cu cea prerenal i se
datoreaz vasoconstriciei corticale cu pstrarea unei perfuzii
medulare normale n condiiile n care circulaia extrarenal pare
a fi normal (cu excepia statusului hiperdinamic specific celor
cu CH). Clinic se definete prin, retenie hidro-sodat, oligurie,
eliminarea sczut a sodiului prin urin i proteinurie minim.
TABLOU CLINIC
SHR apare la bolnavii cu CH, frecvent de etiologie
alcoolic, care prezint deja toate complicaiile severe ale bolii
(ascit care necesit tratament diuretic cronic, EH, eventual
hemoragie variceal). Factorii de risc asociai sunt malnutriia,
ficatul mic, varicele esofagiene, infeciile, hemoragia digestiv,
terapia diuretic agresiv sau paracentez intempestiv,
creterea presiunii intra-abdominale cu ascit extrem de
voluminoas, medicaie nefrotoxic i dezechilibre hidroelectrolitice. Alte condiii asociate cu SHR sunt: insuficiena
hepatic acut, hepatita acut viral, cancerul hepatic,
metastazele hepatice, hepatectomii, steatoza hepatic acut de
sarcin. Exist dou tipuri de SHR:
Tipul 1. Pacienii prezint o deteriorare rapid-progresiv,
n mai puin de 2 sptmni, cu dublarea valorii creatininei,
scderea clearence-ului acesteia la mai puin de 20ml/minut;
80% decedeaz n 2 sptmni i doar 10% triesc la 3 luni.
Tipul II. Pacienii ndeplinesc criteriile pentru diagnostic,
dar deteriorarea funciei renale este mult mai lent; acest tip
apare la bolnavii cu rezerv funcional hepatic, dar cu ascit
refractar.
Simptomele sunt necaracteristice, pe primul plan
situndu-se afeciunea de baz. Poate prezenta grea, slbiciune
i astenie marcat, uneori confuzie (se poate confunda cu EH).
Pe primul plan apare oliguria (< 500ml/zi) care nu rspunde la
- 252 -31

CIROZE HEPATICE

administrarea de albumin sau soluie de NaCl 0,9% (dac se


amelioreaz dup umplere pledeaz pentru insuficien renal
prerenal i nu pentru SHR), urmat de retenie azotat
progresiv (cl creatinin < 40ml/min), hiponatriurie, asociat
sau nu cu hiponatremie i proteinurie minim (< 500mg/zi).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n algoritmul diagnostic al SHR se impune excluderea
oricrei cauze de insuficien renal; exist afeciuni renale n
cursul bolilor hepato-biliare (boli glomerulare datorate
complexelor imune circulante n HC cu VHC sau VHB,
glomeruloscleroza din CH, boli tubulare renale), sau boli, sau
agresiuni n care sunt afectate concomitent att funcia hepatic
ct i cea renal, determinnd aa-zisul sindrom pseudo hepatorenal (boal polichistic hepato-renal, hemocromatoza, B.
Wilson, amiloidoza, DZ, eclampsia, panarterita nodoas, lupusul
eritematos, leptospiroza, ocul, insuficiena cardiac, arsuri,
toxine, tetraclorura de carbon, halotanul, paracetamolul,
tetraciclina etc.).
n practica curent cea mai important condiie care
trebuie exclus este insuficiena renal iatrogen (produs de
diuretice, lactuloz, antibiotice aminoglicozide, substane de
contrast).
PROFILAXIE, TRATAMENT
Prevenirea SHR se poate face meninnd echilibrul
hidro-electrolitic al pacientului, monitoriznd strict tratamentul
diuretic, evitnd substanele hepatotoxice, administrnd dup
paracentez masiv albumin desodat i fcnd eforturi pentru
recunoaterea i tratarea precoce a hemoragiilor digestive i a
peritonitei bacteriene spontane.
Msuri generale.
Se instituie cateter venos central i se monitorizeaz
presiunea venoas central pentru a nu se suprancrca pacientul
- 253 -32

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

cu lichide (ciroticul are complian venoas crescut); se


administreaz 1,5 l de ser fiziologic sau, dac este disponibil
albumin desodat;
Se oprete orice substan nefrotoxic i se
investigheaz atent pacientul pentru sepsis (inclusiv lichidul de
ascit, sonda urinar, cateterul); se instituie tratament antibiotic
cu spectrul larg;
n cazul ascitei sub tensiune-paracentez;
Corectarea
tulburrilor
hidro-electrolitice
(problematic i de ru augur este hiponatremia pentru care se
ncearc restricia de fluide, albumin, soluie hiperton 3% de
NaCl cu rezultate variabile);
mbuntirea funciei hepatice ar fi inta ideal pentru
tratament, dar din pcate posibilitile sunt limitate; se ncearc
asigurarea nutriiei optime, msuri de substituie (vitamine,
aminoacizi, fosfolipide), terapie suportiv (reducerea
endotoxinemiei prin administrarea de lactuloz, ornicetil).
Tratamentul ideal este transplantul hepatic, care asigur
remiterea SHR.
mbuntirea hemodinamicii renale. S-a ncercat, cu
rezultate variabile, imersia n ap, cu capul afar care
redirecioneaz circulaia, mbuntind diureza i natriureza.
Alte metode: administrare de albumin desodat urmat de
manitol sau/i doz sczut de diuretice (xipamide, furosemid cu
evitarea spironolactonei).
Vasodilatatoarele. Dopamina (100 mg/12h) utilizat
frecvent n practic cu efecte discutabile ; Prostaglandinele nu
au efect.
Vasoconstrictoarele. Scopul utilizrii este reducerea
vasodilataiei splahnice i astfel a vasoconstriciei renale reflexe.
Se utilizeaz cu rezultate variabile diferii agoniti ai
receptorilor vasopresinei V1: ornipresina (25 UI/12h) este
limitat ca utilizare de efectele adverse ischemice; terlipresina
(glypressin) 2 mg/zi i.v, combinaii ale acestora cu albumina.
- 254 -33

CIROZE HEPATICE

Alte medicamente utilizate: propranololul, combinaie


dintre octreotid i midrodine (agonist alfa adrenergic),
misoprostol, inhibitori ai enzimei de conversie, acetilcistein
(150 mg/kcorp n 2h apoi 100 mg/kcorp pentru 5 zile).
untul porto-sistemic transjugular poate fi urmat de
mbuntirea funciei renale.
Hemodializa sau dializa peritoneal au succes limitat.
Sistemul de dializ extracorporeal prin filtru de
albumin (sistemul MARS) este recent introdus n practica
clinic cu rezultate ncurajatoare n SHR tip 1.
Prognosticul SHR rmne infaust, aproape toi pacienii
decednd n absena transplantului hepatic.
e) HEMORAGIA DIGESTIV
Hemoragia digestiv superioar (HDS) prin efracie de
varice esofagiene.
Hemoragia digestiv la un pacient cirotic este frecvent
superioar (originea deasupra ligamentului lui Treitz), dar cea
inferioar nu este exclus. Cauza HDS, manifestate prin
hematemez i/sau melen, la un pacient cirotic este frecvent,
dar nu obligatoriu, efracia de varice esofagiene. Nu trebuie
excluse drept posibile cauze de HDS: gastrita eroziv,
gastropatia hipertensiv (manifestare a hipertensiunii portale),
ulcerul gastric (mai frecvent la pacientul cirotic dect n
populaia general) sau duodenal, sindromul Mallory-Weiss etc.
Hemoragia digestiv inferioar, manifestat prin rectoragie,
poate avea aceleai cauze ca la pacientul non-cirotic, dar specific
acestuia este cea hemoroidal (hemoroizi voluminoi, consecin
a hipertensiunii portale) i colopatia hipertensiv. Orice
hemoragie la un cirotic are un grad de gravitate sporit, deoarece
CH asociaz o coagulopatie de cauz complex (factori de
coagulare deficitari, trombocitopenie, vasopatie, consum sporit
de factori de coagulare etc.) i pentru c homeostazia acestui tip
de pacient este foarte precar.
- 255 -34

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

HDS prin efracie de varice esofagiene (VE). Una dintre


consecinele notabile ale hipertensiunii portale este formarea
circulaiei colaterale profunde, exprimate clinic prin apariia
varicelor esofagiene i gastrice, care incumb un risc mare de
sngerare. Peste 50% din cei diagnosticai cu CH dezvolt VE
ntr-un an i 90% n 10 ani, iar 30-50% dintre acetia vor
sngera la un moment dat, cu un risc de recuren a sngerrii de
70%. HDS prin efracia de VE reprezint o complicaie cu
pronostic infaust, 30-50% decednd la prima HDS; la clasa
Child A mortalitatea este de 10%, clasa Child B-40% i peste
70% la cei cu clasa Child C.
Varicele esofagiene sunt de obicei asimptomatice; pot
avea un singur simptom dar de o importan deosebit, deoarece
pune viaa pacientului n pericol: HDS, de regul masiv,
manifestat cu hematemez, nsoit sau nu de melen. De
obicei apare seara, n timpul nopii, sau dimineaa, nu este
precedat de semne premonitorii, este n cantitate de 5001000 ml i poate aprea n reprize (pauze datorate necesitii
acumulrii sngelui n stomac). Melena izolat este
excepional. Prezena varicelor nu este suficient pentru a
produce hemoragia digestiv; ali factori sunt la fel se
importani: gradul hipertensiunii portale, prezena atrofiei
mucoase, hiperaciditate, tulburri severe de coagulare.
Producerea HDS la un pacient, n marea majoritate a
cazurilor cirotic, determin prbuirea funciei hepatice; anemia
i hipoxia consecutiv duc la alterarea oxigenrii celulei
hepatice; scderea TA pune n pericol vitalitatea nodulilor de
regenerare; produii de catabolism ai sngelui n intestin se pare
c produc direct injurie hepatic, iar creterea produilor
nitrogenici precipit encefalopatia hepatic i coma.
Identificarea activ a varicelor esofagiene la pacientul hepatic,
descrierea exact a mrimii, culorii, prezena sau nu a semnelor
de alarm pentru iminena unei HDS sau a stigmatelor de
- 256 -35

CIROZE HEPATICE

sngerare, clasificarea lor pe baza acestor parametri pentru a


putea stabili necesitatea unui tratament, sunt sarcina
endoscopistului. Endoscopia este metoda ideal de evaluare a
varicelor, permind diagnosticul att al varicelor esofagiene
incipiente ct i a celor gastrice (care scap examenului
radiologic) i ncadrarea lor n grupe de risc, iar n caz de
sngerare, tratamentul endoscopic imediat.
Recunoaterea prezenei varicelor esofagiene este simpl
(seamn cu cele de la nivelul membrelor inferioare!); varicele
apar ca nite proeminene sinuoase cu traiect longitudinal,
uneori cu aspect tortuos sau de irag de mrgele, sau chiar
aspect pseudotumoral, de o culoare mai albstrie (fig. 33).

- 257 -36

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Fig. 33 Aspect endoscopic sugestiv pentru varice esofagiene std. IV,


congestive.
Aspect endoscopic al varicelor esofagiene ligaturate cu benzi elastice
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai
- 258 -37

CIROZE HEPATICE

Diagnosticul pozitiv
Criteriile de diagnostic pentru SHR se pot observa n
tab. 43.
Tabelul 43
Criterii de diagnostic pentru SHR
(modificat dup S. Sherlock i J. Dooley)
Criterii majore

Criterii minore

1. Filtrare glomerular
sczut (creatinin
seric>1,5 mg/dl ori cl
creatinin < 40ml/min)
2. Absena ocului,
sepsisului, pierderilor de
fluide sau
medicamentelor
nefrotoxice
3. Lipsa de rspuns la
oprirea diureticelor i
administrarea de 1,5 l
plasma expanders
4. Proteinurie < 500mg/dl,
absena semnelor
ecografice de boal renal,
eventual evidenierea
creterii rezistenei
arteriale renale.

1. Oligurie < 500ml/zi


2. Na urinar < 10mEq/zi)
3. Osmolaritatea urinar >
osmolaritatea plasmei
4. Na plasmatic < 130mEq/l
5. Hematii urinare < 50/cmp

Varicele esofagiene se clasific n funcie de mrime n


patru grade, dup cum se observ n tab.44.
O alt clasificare, care consider elementele ce in de
mucoasa care acoper varicele i reuete s stabileasc un
prognostic i unele implicaii clinice este prezentat n tab.45.
- 259 -38

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Tabelul 44
Clasificarea varicelor esofagiene n funcie de mrime
Gradul
varicelor
1
2

3
4

Descrierea varicelor
Vene cu traiect strict longitudinal, dilatate, care
sunt doar uor elevate;
1-3 mm
Dilataii
tortuoase
i
varicoziti
care
protruzioneaz cuprinznd mai puin de 1/3 din
lumen;
3-5 mm
Dilataii tortuoase care protruzioneaz cuprinznd
mai mult de 1/3 din lumen;
6-10 mm
Dilataii venoase cu aspect pseudotumoral care
cuprind mai mult de 2/3 din lumen.
Peste 10 mm

Tabelul 45
Clasificarea varicelor n funcie de tipul evolutiv
Tip de varice
esofagiene
Silenioase

Congestionate

Descriere, riscuri asociate


Varice albicioase sau albstrii cu mucoas care le
acoper intact; nu au risc de sngerare i nu
necesit tratament
Protruzii albastre sau violacee acoperite de
mucoas edemaiat prezentnd semnul
petelor - cirea (cherry spots), marcaje
murale roii sau aspecte hemocistice, care sunt
de fapt dilataii ale venulelor subepiteliale cu
perete foarte subire (un fel de varice pe
varice); aspectul demonstreaz iminena
sngerrii sau resngerrii i necesit
tratament activ medicamentos sau endoscopic.
- 260 -39

CIROZE HEPATICE

Varice cu sngerare activ printr-o ruptur a


suprafeei unui varice; sclerozarea sau ligatura
elastic sunt imperios necesare.
Varice care prezint un cheag aderent la locul
Cu stigmate
efraciei la ore dup HDS sau, la zile dup
de sngerare
eveniment, a unor dopuri de fibrin sau o elevare
(sngerare
ca un mamelon alb (white nipple sign) ce
stagnat)
astup defectul.
Varicele dup o sclerozare eficace sunt
observabile doar ca nite mici protruzii nodulare
Trombozate
albicioase sau cicatrici albe cu modificri de tip
cicatriceal i la nivelul mucoasei nvecinate.
Sngernde

Riscul de sngerare depinde n primul rnd de mrimea


VE, prezena marcajelor roii murale i de clasa Child n care
este plasat pacientul (risc maxim la clasa C).
n timpul episodului hemoragic endoscopia trebuie s
specifice fr dubiu sursa sngerrii i prezena altor leziuni
potenial sngernde.
Momentul cnd trebuie efectuat endoscopia n caz de
HDS: cnd bolnavul este stabil hemodinamic i coninutul
gastric este evacuat, n condiii de monitorizare i
pulsoximetrie.
TRATAMENTUL HDS PRIN EFRACIE DE VE
n acelai timp cu stabilirea pe criterii clinice a
diagnosticului de HDS i naintea stabilirii pe baza endoscopiei
a cauzei variceale i a activitii sngerrii, trebuie s se fac
eforturi pentru evaluarea pierderilor de snge i a consecinelor
hemodinamice.
Msuri imediate:
- Internarea n serviciu de terapie intensiv, asigurarea
uneia sau a dou linii venoase perfuzie de ateptare cu soluii
cristaloide.
- 261 -40

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

- Evaluarea parametrilor hemodinamici; pierderea a


800-900 ml snge produce tahicardie, scderea TA, a debitului
cardiac, a presiunii venoase centrale (PVC).
- Recoltarea grupului sanghin;
- Recoltarea repetat a Ht, Hb.
- Recoltarea Tr, ureei, creatininei, fibrinogenului,
electroliilor, IQ, AT III.
- Plasarea unei sonde gastrice care atest prezena
sngelui, permite evacuarea coninutului i irigarea stomacului.
- Oprirea alimentaiei p.o; se reia cu lichide reci.
- Administrarea profilactic a unui antibiotic
(ciprofloxacin).
- Efectuarea endoscopiei pentru a identifica leziunea
sngernd, a atesta activitatea sngerrii, a evalua riscul
resngerrii i eventual de a aplica tratamente de tipul sclerozrii
sau ligaturii elastice.
Terapia de reechilibrare hemodinamic:
de preferat, sub controlul PVC pentru evitarea hiperhidratrii.
se administreaz soluii cristaloide (Ringer lactat).
soluiile de glucoz sunt folosite drept vector pentru
medicamente; nu se recomand soluiile de glucoz
concentrate, fructoz, xiloz, lipide deoarece cresc presiunea
portal i nici a dextranului deoarece inhib agregarea
plachetar.
HAES este un substitut acceptabil pentru plasm.
soluiile de albumin uman sunt recomandate cnd sunt
disponibile.
Plasma proaspt congelat este util att pentru echilibrarea
hemodinamic ct mai ales pentru aportul de factori de
coagulare.
Mas eritrocitar sau sngele integral, avnd ca scop
atingerea unei Hb de 11g/l sau a unui Ht de peste 25% (se
recomand 10ml calciu pentru 4 uniti snge i 40 ml
bicarbonat pentru a preveni acidoza de transfuzie).
- 262 -41

CIROZE HEPATICE

Medicaia hemostatic are efect discutabil: trombin


uscat 2 g p.o x 3/zi.; Venostat (Reptilase-Kramer) 1f (1 ml) i.v.
sau s.c. la 6-8 h; Etamsilat (Dicynone) (1f = 250mg) 2 f i.v. apoi
2 f i.m. la 6-8 h; Calciu gluconat 1-2 f/zi i.v. lent; Carbazocrom
(Adrenostazin, 1f = 1,5 mg) i.m. sau n perfuzie 1-3 f/zi.
Msuri de prevenire a encefalopatiei portale:
ndeprtarea coninutului sanghin intestinal (surs de amoniu,
produi azotai) prin aspiraie, irigarea stomacului cu soluii reci
cloruro-sodice sau cu manitol, bicarbonate, clisme nalte cu
lactuloz, administrare de Neomicin, Normix sau perfuzii cu
Ornicetil.
Posibilitile terapeutice care se adreseaz hemoragiei
variceale cuprind mai multe opiuni, care trebuie folosite
modulat, de multe ori n combinaie, n funcie de pacient i
experiena centrului.
Tratamentul cu medicamente vaso-active (tab.46)
Acest tip de medicamente scade presiunea portal
scznd debitul HDS sau chiar oprind-o, facilitnd efectuarea
endoscopiei i a manevrelor terapeutice; ar trebui iniiat naintea
internrii n spital, n salvare sau camera de gard, anterior
oricrei manevre diagnostice. Se folosesc mai multe tipuri de
substane vaso-active:
Vasopresina a fost primul medicament folosit pentru
scderea presiunii portale n HDS; din pcate are efecte adverse
notabile (ischemie miocardic, intestinal, dureri abdominale,
paloare, hipertensiune, edem pulmonar acut) care i limiteaz
folosirea. Utilizarea n combinaie cu nitroglicerina scade
efectele adverse. Doza recomandat 0,4-0,8 UI/min i.v. cu efect
terapeutic n 30-70% din cazuri; a fost nlocuit de derivai
sintetici.
Glypressina (Terlipresina) este un derivat sintetic al
vasopresinei, mai activ. Se administreaz n bolus de 1-2 mg, n
10 ml ser fiziologic la 4-6h i produce hemostaz n 60-90% din
cazuri. Se combin cu un nitrat n administrare sublingual.
- 263 -42

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Somatostatina scade presiunea portal i fluxul n vena


azygos. Ideal, se recomand administrarea unui bolus de 250 g
nainte de internare urmat de 250 g/h n perfuzie 5 zile. Este
eficient n oprirea HDS i faciliteaz tehnicile endoscopice.
Efecte adverse: hiperglicemia.
Octreotidul scade presiunea portal, fluxul n vena
azygos i mezenteric, presiunea intravariceal, avnd efect
hemostatic n 80-85% din cazuri. Doza este de 50 g i.v. n
bolus urmat de perfuzie i.v. continu cu 25-50 g/h, 2 zile.
Tabelul 46
Medicamente vaso-active recomandate
n HDS variceal
Medicament

Bolus iniial

Terlipresina
Somatostatina
Octreotid

2 mg i.v.
250 g i.v.
50 g i.v.

Doz
de
ntreinere
1-2 mg/4h i.v.
250 g/h
25-50 g/h i.v.

Durata
tratamentului
2 zile
5 zile
5 zile

Nitraii: isosorbit-dinitrat sau mononitrat i glyceril


trinitrat au efecte favorabile asupra scderii presiunii portale.
Doza 10 mg/zi.
Tratament vaso-activ profilactic
Molsidomine, n administrare oral cronic, scade
presiunea variceal fiind recomandat pentru profilaxia
secundar.
Beta-blocantele (propranolol sau nadolol) sunt folosite
pentru profilaxia primar sau secundar a HDS variceale, n
doz stabilit prin tatonare, astfel nct frecvena cardiac s
scad cu 25% i TA s se menin peste 90 mm Hg. Efectele
adverse al propranololului sunt uneori importante, bradicardie,
hipotensiune, bronhospasm, sindrom Raynaud.

- 264 -43

CIROZE HEPATICE

Combinaia propranolol + molsidomine sau propranolol


+ spironolacton, mai ales dac urmeaz unei tehnici
endoscopice scade incidena HDS variceale.
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL HDS
VARICEALE
Sclerozarea varicelor esofagiene
Sclerozarea varicelor esofagiene este acceptat ncepnd
din anii 80 ca fiind metoda de elecie pentru tratamentul
varicelor esofagiene sngernde i are eficien imediat de
peste 80%.
Indicaiile sclerozrii sunt: varicele esofagiene
sngernde sau care au sngerat.
Scopurile sclerozrii sunt oprirea sngerrii, profilaxia
secundar a hemoragiei i eradicarea varicelor. Tehnica trebuie
folosit numai de endoscopitii cu experien, deoarece, dei
relativ simpl, este grevat de complicaii serioase.
Condiiile preliminare pentru realizarea sclerozrii n
plin sngerare sunt: bolnav cu stare hemodinamic acceptabil,
care nu prezint sngerare masiv (n condiiile n care TA este
mic, sngerarea masiv, varicele eventual aplatizate i
imaginea endoscopic de proast calitate, sclerozarea poate
determina doar complicaiile fr a obine i beneficiul), la care
s-a realizat aspiraia coninutului gastric, eventual intubai, de
preferin ntr-un serviciu de terapie intensiv, monitorizarea
strict a pacientului cu pulsoximetrie, EKG i asigurarea unei
linii venoase. n cazul unei sngerri masive se recomand
utilizarea temporar a unei alte metode de oprire a sngerrii (de
preferat compresia cu balon Sengstaken-Blakemore) timp de 6-8
ore dup care se recurge la sclerozare. Meninerea unui balon
mai mult de 8 ore traumatizeaz mucoasa esofagian i
compromite sclerozarea.
Ca sclerozani se folosesc diverse substane, condiiile pe
care trebuie s le ndeplineasc sunt: controlul imediat al
- 265 -44

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

sngerrii, iniierea trombozei venoase, determinarea unei


inflamaii necrozante care s nu asocieze ulceraie i n cele din
urm s determine obliterarea i eradicarea lor. Nu exist un
sclerozant perfect dar exist o ofert larg de substane care
ndeplinesc parial condiiile: alcoolul absolut (ieftin, relativ
eficace, dar determin frecvent ulceraii destul de mari),
etanolamina oleat, polidocanolul, moruatul de sodiu,
tetradecilsulfatul de sodiu i mai recent substanele adezive. n
serviciul nostru exist o experien de 20 ani n sclerozarea cu
alcool absolut, dar ulceraiile extinse i stenozele postsclerozare
au avut o inciden mai mic dect cea citat, probabil datorit
faptului c s-au injectat volume relativ mici.
Dup sclerozare, se recomand un regim lichidian 2-3
zile i un inhibitor de pomp de protoni (IPP) - omeprazole,
pantoprazole, lansoprazole, esomeprazole care s-a dovedit
benefic grbind vindecarea ulceraiilor postsclerozare.
Pentru eradicarea varicelor sunt necesare n medie
6 edine, la interval de o sptmn.
Complicaiile citate sunt multiple i frecvente: ulceraii
(20-87% din cazuri), aspiraie cu pneumopatie consecutiv (515%), pleurezie (3-18%), stenoze esofagiene (3-31%), perforaie
(2-6%), bacteriemii, septicemii (< 3%), tromboze sistemice i
portale (3-5%). Incidente minore sunt prezente la majoritatea
pacienilor: dureri toracice anterioare, febr moderat sau
disfagie.
O treime din pacieni prezint recurena varicelor
esofagiene la un an dup obliterare, fiind indicat resclerozarea.
Ligatura elastic a varicelor esofagiene
Aceast tehnic are aceleai scopuri i indicaii ca
scleroterapia, dar se pare c are mult mai puine complicaii.
Este o tehnic destul de veche, fiind recunoscut ca standard
pentru tratamentul hemoroizilor interni simptomatici, arie n
care i-a dovedit eficacitatea i superioritatea fa de sclerozare.
- 266 -45

CIROZE HEPATICE

A fost preluat pentru eradicarea varicelor esofagiene i a


cptat o mare popularitate printre endoscopiti. Principiul
metodei este acelai ca i n cazul hemoroizilor: la captul distal
al endoscopului se ataeaz un mic cilindru cu 4-10 benzi
elastice circulare fixate; un sistem de declanare care are la baz
un fir de a - lasou trecut prin cilindru i apoi prin canalul de
biopsie i legat la un sistem cu rotie la a crei micare, n sensul
acelor de ceasornic, arunc cte un elastic. Pentru a ligatura
varicele, acesta trebuie nti aspirat complet n cilindru, astfel
nct, atunci cnd banda elastic circular este aruncat, s se
fixeze la baza acestuia.
Dup ligatur se recomand diet hidric 1-2 zile.
Complicaiile posibile sunt: disfagie, durere retrosternal
care se remit la 1-2 zile spontan; ulcerul i stricturile sunt rare,
iar complicaiile sistemice lipsesc.
TAMPONADA CU BALON SENGSTAKENBLACKEMORE
Dei aceast metod este utilizat mai puin frecvent n
ultimii ani, odat cu dezvoltarea tehnicilor endoscopice i
utilizrii medicamentelor vaso-active, rmne totui cea mai
sigur, dar i cea mai neplcut metod de sistare a sngerrii
variceale catastrofale i trebuie folosit cnd celelalte metode
sunt ineficiente. Sonda Sengstaken-Blakemore este format din
trei sau patru (varianta Linton-Nachlas) catetere cu orificiu
terminal, dou prevzute cu balona; acestea asigur insuflarea
balonului gastric, esofagian, aspiraia coninutului gastric i
respectiv esofagian (fig. 34).

- 267 -46

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Fig. 34 Reprezentarea grafic a sondei utilizat pentru tamponada


variceal

Principii de utilizare. Dup golirea coninutului gastric,


cu ajutorul a doi asisteni, medicul introduce pe gur, sau nas,
sonda perfect decomprimat, eventual scoas atunci din frigider
(frigul rigidizeaz sonda i o face mai uor de nghiit). Dup
introducerea n stomac, se introduc 250 ml aer n balonul
gastric, aspirndu-se permanent coninutul gastric prin tubul
gastric; se trage de tub spre exterior pn se simte rezisten,
dup care se insufl balonul esofagian pn la o presiune de 4050 mm Hg (mai mare dect cea variceal), dup care se fixeaz
tubul n poziie, exercitnd o uoar traciune, la pat (uneori, cu
ajutorul unei pungi de 250 ml de ser). Tamponada cu balon
oprete sngerarea n peste 90% din cazuri. Complicaiile
metodei: migrarea balonului n orofaringe cu asfixie, ulceraii
sau pneumonie de aspiraie; la scoaterea sondei HDS poate
recidiva.

- 268 -47

CIROZE HEPATICE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HDS


VARICEALE
De urgen. Ligatura transesofagian chirurgical sau
unturile porto-sistemice chirurgicale (mortalitate perioperatorie mare) sau transjugular.
Pentru profilaxia resngerrii se poate apela la mai
multe metode chirurgicale sau intervenionale care au la
pacienii incorect selectai o mortalitate de 50% i doar de 5% la
cei cu indicaie corect stabilit.
unturile porto-sistemice utilizate sunt:
1) porto-cave, utilizate rar din cauza deteriorrii funciei
hepatice, riscului mare de EH i compromiterii transplantului
hepatic;
2) mezo-cave, este tehnic uor prin utilizarea unei
proteze; au risc mare de obstruare cu reapariia sngerrii; nu
interfer cu transplantul hepatic.
3) spleno-renale, selective, are valoare mai ales pentru
varicele gastrice, dar sunt tehnic dificile i au acelai risc de EH
ca tipurile neselective.
untul porto-sistemic transjugular (TIPS) este o alternativ
valoroas n centrele care dein competen n aceast tehnic
aplicabil ns la cei cu CH clasa Child A i B; mortalitatea
perioperatorie este mic, dar complicaiile sunt posibile i multiple
(hemoragie, malpoziia protezei, infecii, hemoliz, tromboz
portal sau splenic, EH, agravarea CH, stenoza untului).
Transplantul hepatic reprezint opiunea ideal de
tratament, deoarece pe primul plan se afl insuficiena hepatic
i nu pierderea de snge i este singura metod care mrete
durata de supravieuire.
f) COMPLICAIILE HEPATO-PULMONARE sunt
diverse i puin cunoscute:
Sindromul hepato-pulmonar este caracterizat prin
hipoxemie, hipercapnie, vasodilataie pulmonar n absena unei
afeciuni cardiace sau pulmonare recunoscute; se recunoate o
cretere a gradientului de oxigen alveolocapilar cu hipoxemie,
- 269 -48

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

cu scderea presiunii pariale a O2 la schimbarea poziiei din


clinostatism n ortostatism i prezena unor unturi arteriovenoase cu dezechilibre ventilaie/perfuzie.
Hipertensiunea pulmonar primar este caracterizat
prin creterea presiunii n artera pulmonar > 20 mm Hg. Clinic:
dispnee de efort, sincope ocazionale, dureri toracice, oboseal,
vertij. Examenul clinic evideniaz un zgomot II ntrit i posibil
un suflu sistolic. EKG - hipertrofie VD; Rx - proeminena arterei
pulmonare; ecocardiografia, cateterizarea evalueaz gradientele
presionale. Tratament dificil cu rezultate slabe: antagoniti de
calciu, albastru de metilen, spironolacton + molsidomine +
beta-blocant.
Hidrotoraxul cirotic, este definit ca acumularea de lichid
de ascit n cavitatea pleural, n absena unei afeciuni cardiace
sau pulmonare. Este o complicaie obinuit a cirozei hepatice,
prevalena fiind raportat ntre 0,4 i 12,2% i creeaz probleme
clinice speciale.
Mecanismul de formare a hidrotoraxului. Mai multe
mecanisme au fost sugerate a fi implicate n producerea
hidrotoraxului cirotic: hipoalbuminemia, anastomozele sistemului
port cu vena azygos, pasajul lichidului de ascit prin canalul
diafragmatic sau prin limfaticele transdiafragmatice, trecerea
lichidului direct prin breele diafragmatice. Dintre aceste ipoteze
s-au gsit argumente de susinere doar pentru ultimul mecanism.
Hidrotoraxul cirotic este unilateral n 98% din cazuri;
localizarea este dreapt n 85,4% din cazuri, 12,5% stng i
2,1% bilateral. n caz de simfiz pleural dreapt, hidrotoraxul
apare pe stnga. n 95% din cazuri pacientul prezint ascit
decelabil uor clinic, de importan variabil. n 5% din cazuri
poate exista un hidrotorax n absena ascitei.
Clinic, simptomele sunt variabile de la minime sau
absente la detres respiratorie grav, n condiiile cnd lichidul
s-a acumulat rapid. Suprainfecia bacterian, empiemul spontan,
nu adaug simptome specifice.
- 270 -49

CIROZE HEPATICE

Diagnosticul este facil la un pacient cunoscut cirotic cu


ascit i hidrotorax drept unilateral, identificat prin examen
radiologic sau ecografic. n aceste condiii puncia pleural
exploratorie este inutil. Dac, ns, epanamentul este localizat
pe stnga, puncia pleural se poate dovedi util. Evidenierea
unui lichid sero-citrin, cu Rivalta negativ, paucicelular
(<250 celule/mmc), srac n proteine(mai puin de 25 g/l) indic
hidrotoraxul cirotic. Concentraia proteinelor, colesterolului i
lipidelor totale din cavitatea pleural poate fi mai mare dect n
cea peritoneal, datorit particularitilor de reabsorbie local.
De regul, efectuarea unor investigaii suplimentare, de tipul
ecocardiografiei sau testelor funcionale respiratorii nu este nici
necesar nici indicat. Demonstrarea faptului c originea
lichidului este abdominal, se poate face prin injectarea intraabdominal de albumin marcat cu Tc99, care va fi urmat
aproape imediat de apariia radioactivitii pleurale; acest test nu
este necesar dect excepional, cnd hidrotoraxul este stng,
ascita lipsete, iar diagnosticul de ciroz este indecis. Biopsia
pleural nu este indicat; rezultatul ar fi normal. Recent,
tehnicile de ecografie Doppler i rezonan magnetic nuclear,
permit evidenierea breelor diafragmatice.
O problem de diagnostic n cazul hidrotoraxului cirotic
o reprezint, n mod foarte asemntor ca n cazul ascitei,
empiemul bacterian spontan. Acesta complic aproximativ 13%
din hidrotoraxul cirotic i este asociat cu o mortalitate de circa
20%. Puncia pleural exploratorie cu nsmnri pe mediu
specific pentru aerobi i anaerobi, indic peste
250 polimorfonucleare pe mmc i prezena unui germen de
origine enteric; hemoculturile pot fi pozitive n 75% din cazuri.
Tratamentul hidrotoraxului cirotic
n cazul unui hidrotorax asimptomatic, n cantitate mic
sau medie, terapia nu ridic probleme deosebite, regimul
desodat i combinaia dintre un diuretic de ans cu unul care
economisete potasiu fiind suficiente.
- 271 -50

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

n cazul unui hidrotorax simptomatic se recomand o


puncie evacuatorie (maxim 1-1,5 l pentru a evita riscul
edemului a vacuo) care amelioreaz rapid simptomele. Trebuie
luate n considerare nainte de efectuarea punciei, riscurile
majore ale acesteia: hemoragie i pneumotorax. Repetarea
evacurii trebuie privit cu mare precauie, riscul sindromului de
disfuncie circulatorie fiind notabil. Dac ascita coexistent este
voluminoas, se recomand ca prim etap paracenteza care
amelioreaz simptomatologia i va face puncia pleural mai
uor de efectuat. Plasarea unui dren toracic nu este indicat
deoarece duce la hiponatremie i accentuarea malnutriiei
proteice secundare pierderilor pleurale.
n cazul empiemului spontan se folosete de prim
intenie (cu toate c, n analogie cu peritonita bacterian
spontan se pare c i alte antibiotice sunt eficace) cefotaximul
intravenos. Se indic profilaxia secundar cu norfloxacin
(400mg/zi).
Tratamentul hidrotoraxului refractar
Hidrotoraxul refractar care nu rspunde la un
tratament diuretic corect-pune probleme terapeutice dificile.
Arsenalul terapeutic disponibil are rezultate variabile. n ordine,
se apeleaz la urmtoarele resurse:
Pleurodesa chimic (simfizarea) este bine tolerat i
are efecte durabile n circa jumtate din cazuri, n restul ns
recidiveaz. Folosirea n plus a ventilaiei cu presiune pozitiv
pare a crete ansa de succes.
Derivaiile pleuro-peritoneale cu plasarea unei valve
Denver are succes n unele cazuri. Se poate asocia cu o valv
peritoneo-jugular, manevre care sunt grevate de riscuri i care
asigur rezolvarea hidrotoraxului doar temporar.
Interveniile chirurgicale de reparare a breelor
diafragmatice erau prea riscante nainte de introducerea
metodelor laparoscopice; chiar cu metodele minim invazive se
pare c metoda nu are efecte deosebite, deoarece hidrotoraxul
- 272 -51

CIROZE HEPATICE

recidiveaz ntr-un interval de cteva luni i nu are efect asupra


ascitei.
untul intrahepatic porto-sistemic transjugular (TIPS)
este o metod care are cteva avantaje notabile: eficacitate
acceptabil (la circa jumtate din pacieni hidrotoraxul nu
recidiveaz), efect favorabil asupra ascitei, mbuntirea la unii
pacieni a scorului Child, nu influeneaz negativ ansele
pacienilor de a fi transplantai hepatic. La o minoritate din
pacieni se poate produce agravarea insuficienei hepatice cu
deces imediat dup TIPS. Trebuie adugat la aceasta preul de
cost ridicat i numrul restrns de specialiti capabili de a
efectua procedura.
g). LITIAZA BILIAR este de 4-5 ori mai frecvent la
cirotici; este cu calculi de bilirubin sau micti, nu este dect
rareori simptomatic i nu necesit tratament. Diagnosticul este
ecografic.
h) CANCERUL HEPATOCELULAR (CHC) este una din
cele mai severe complicaii ale CH. Riscul CHC este variabil,
ntre 4-55%, fiind mai mare la brbai, la cei cu CH de cauz
viral B, C, D, hemocromatoz, deficit alfa-1-antitripsin i la
forma macronodular.
Durata de la diagnosticul CH la identificarea CHC este
variabil; 4 ani pentru CH cu VHB, 8 ani n cea alcoolic.
Diagnosticul se bazeaz pe monitorizarea alfa1fetoproteinei (valoarea iniial fiind considerat normal i
creterea comparativ cu aceast valoare este considerat
suspect) i pe examenele imagistice: ecografia este o tehnic
utilizat pentru supraveghere (fig 35); TC spiral i RM permite
identificarea precis a leziunilor nlocuitoare de spaiu
permind biopsierea percutan cu ac fin. Laparoscopia poate fi
adoptat pentru diagnostic i prelevarea biopsiilor sau citologiei.
Tratamentul: alcoolizare, tratament prin radiofrecven,
chirurgie, transplant hepatic.
- 273 -52

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Fig. 35 Aspect ecografic sugestiv pentru CHC


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

ALTE COMPLICAII:
Pileflebita manifestat prin febr, dureri abdominale,
meteorism, mrirea brusc a ascitei; spleno-portografia
stabilete diagnosticul. Tratament: antibiotice, antalgice.
Complicaiile ombilicului evaginat (omfalit, ruptur,
ncarcerare, ocluzie).
Tromboz ven port.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL
CIROZELOR HEPATICE
Diagnosticul diferenial este diferit n funcie de stadiul
de compensare sau decompensare a CH.
n faza compensat se face n principal cu:
1) hepatitele cronice de diferite etiologii, de care se
difereniaz n primul rnd prin puncie biopsie hepatic;
2) cu alte cauze de hepatomegalie (vezi cap.
Hepatomegalia).
- 274 -53

CIROZE HEPATICE

n faza de decompensare diagnosticul diferenial se


confund cu diagnosticul diferenial al sindromului care
predomin (ascito-edematos, EH, SHR, HDS, icter) i care este
discutat la capitolele respective.
TRATAMENTUL CIROZELOR HEPATICE
COMPENSATE
Exist mai multe tipuri de tratamente propuse n CH
compensat: etiologic, patogenic, de prevenire a progresiei bolii,
simptomatic, al complicaiilor i transplantul hepatic.
Tratamentul etiologic: evitarea alcoolului, tratamentul
antiviral (interferon + ribavirin n CH cu VHC recomandat cu
reinere; lamivudin n cea cu VHB bine suportat dar grevat
de dezvoltarea virusurilor mutani i de precipitarea insuficienei
hepatice).
Tratamentul patogenic: flebotomia n hemocromatoz,
D-penicilamina n Boala Wilson, evitarea ultravioletelor n porfirie,
continuarea imunosupresiei n formele autoimune.
Tratamentul de oprire a progresiei bolii. Rezultatele
sunt discutabile dar s-a propus:
- acid ursodeoxicolic - prevenirea colestazei;
- silimarina - inhib peroxidarea lipidelor i are efect
antifibrozant;
- colchicina - antifibrozant:
- ornitina aspartat - combate hiperamoniemia.
Tratamentul simptomatic. Combaterea simptomelor
care scad calitatea vieii pacientului este o sarcin dificil a
medicului care trebuie s stabileasc cu pacientul o relaie de
ncredere n care s colaboreze pentru minimalizarea
consecinelor nefavorabile ale afeciunii.
Alimentaia pacientului cirotic trebuie s respecte
regulile generale; dieta trebuie s cuprind circa 2000 cal, bine
echilibrat (carbohidrai/proteine/lipide = 40/20/40 sau 50/20/30),
mprit n 5 mese. Cnd exist tendin spre EH se scade
- 275 -54

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

proporia de proteine, se recomand proteinele vegetale; dac


exist o tendin de retenie de fluide, sarea trebuie s fie
consumat cu atenie, s nu se depeasc 7 g/zi.
Maldigestia/malabsorbia ciroticului datorat hipertensiunii portale
sau deficitului de sruri biliare poate fi contrabalansat de
suplimentare vitaminic, zinc, seleniu sau fosfolipide eseniale.
n malnutriie se poate apela la nutriie parenteral:
soluii de glucoz (6-8 g/kcorp/zi), aminoacizi (1,01,5 g/kcorp/zi), soluii de lipide (0,3 g/kcorp/zi).
Activitatea fizic este recomandat pacientului cu CH
compensat deoarece are efect anabolic i combate osteopenia
hepatic i atrofia muscular. Se recomand chiar sporturi
uoare acvatice, ar nu cele care necesit eforturi mari. Se
recomand poziia de clinostatism, timp de 1h dup fiecare mas
principal, pentru ameliorarea hemodinamicii i prevenirea
reteniei de fluide.
Reorientare profesional. Se insist s se conving
pacientul c CH nu nseamn imposibilitatea de a profesa, dac
munca nu este foarte solicitant fizic. Dac pacientul accept, se
prefer reducerea programului de lucru, cel puin iniial, n faza
compensat, i, doar cnd apar semnele de decompensare se
recomand pensionarea.
Suportul psihologic din partea medicului curant este
esenial pentru tratamentul pacientului cu CH. Pacientul trebuie
s primeasc toate informaiile cerute despre boal, nelegere i
compasiune, ghidare n a putea menine compensarea bolii,
recunoaterea i depirea perioadelor de decompensare.
Prognosticul, dei infaust, nu este fixat la 2, 5 sau 7 ani, muli
pacieni supravieuind peste 10 ani. Adevrul nu trebuie ascuns
unui pacient dornic s-l afle, mai ales dac s-au formulat
ntrebri precise, deoarece ncrederea pacientului n medic este
esenial. Chiar dac evoluia este nefavorabil pacientul va
beneficia mai mult de adevr, deoarece i va permite s se
obinuiasc cu gndul i s-i programeze problemele personale.
- 276 -55

CIROZE HEPATICE

Terapia

medicamentoas
de
prevenire
a
decompensrilor i complicaiilor
Cele mai frecvente complicaii ale CH sunt ascita,
edemele i EH. Profilaxia apariiei lor este mai ieftin, mai
uoar i mai eficace dect tratarea lor. Se recomand mai multe
trepte de tratament profilactic.
Treapta 1. Lactuloza administrat ntr-o doz suficient
pentru a determina un tranzit rapid (2-3 scaune moi) i
spironolactona 50 mg/zi sau la 2 zile sunt practic lipsite de
efecte adverse i eficiente n prevenirea ascitei i EH.
Treapta 2. Administrarea de ornitine aspartate 1-3 x
6 g/zi. Se recomand la cele de mai sus, cnd apare EH
subclinic. Se poate aduga Zn 15-30 mg/zi n acelai context.
Treapta 3. Reducerea presiunii portale prin administrare
de molsidomine asociat cu propranolol i spironolacton sau
nadolol cu isosorbid dinitrat; reduce riscul de sngerare
variceal, colopatia i gastropatia hipertensiv i sindromul
hepato-pulmonar.
Alte medicamente propuse:
Suplimentare vitaminic A, D, E, K.
Colchicina (cp = 0,5 i 1 mg) 1 mg/zi 5 zile /sptmn
pare s inhibe progresia fibrozei; efectele adverse i limiteaz
utilizarea (greuri, vrsturi, anemie aplastic, alopecie,
urticarie).
Silimarina este recomandat, crezndu-se n efectul
antioxidant, de inhibitor al peroxidrii lipidelor i de inhibitor al
fibrozei.
Fosfatidilcolina este propus drept tratament pentru
inhibarea procesului de fibroz; studii randomizate la om nu exist.
MONITORIZAREA pacientului cu CH este esenial. Se
recomand un control la 3-6 luni care s revad: anamneza (noi
simptome), tratamentul urmat, efecte adverse, examen fizic,
controlul evoluiei greutii pacientului n perioada dintre
monitorizri (se recomand pacientului s ntocmeasc o list
- 277 -56

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

care s cuprind data i greutatea, scris de mn - acest


document va ilustra att retenia de fluide ct i EH), parametri
de laborator (TGP - indicator de activitate enzimatic, GGT indicator pentru consumul toxic, colestaz, malignitate la
interval de 1 lun; IQ i/sau colinesteraza seric - indicator
funcie hepatic - la 2 luni; electroforeza la 6 luni; Na, K; alfa
fetoproteina la 6 luni) i ecografici (identificarea unui CHC).
Transplantul hepatic este o opiune de tratament care
trebuie considerat, acolo unde este realizabil practic, pentru
toate cazurile de CH n stadii terminale. Selecia pacienilor
trebuie s considere factorii de risc i s evalueze corect funcia
renal, pulmonar, sistemul coagulrii, albumina, obezitatea,
tromboza de ven port, intervenii chirurgicale n sfera hepatobiliar, adicie la alcool, droguri, alte afeciuni grave, familia
pacientului i dorina acestuia de a coopera.

CIROZA BILIAR PRIMITIV


Definiie: Ciroza biliar primitiv (CBP) este o afeciune
de etiologie necunoscut caracterizat prin inflamaie cronic i
obliterarea fibroas a canalelor biliare intrahepatice.
Se presupune c CBP este rezultatul unui mecanism
autoimun, presupunere bazat pe numrul mare de afeciuni
autoimune corelate cu aceast boal: calcinoza, sindromul
Raynaud, sclerodactilia, telangiectazia, acidoz tubular renal.
Un alt argument care susine teoria autoimun este prezena
anticorpilor de tip IgG antimitocondriali (AAM) n peste 89%
din cazurile de PBS.
TABLOU CLINIC
Boala apare predominant la femei, ntre 35 i 60 ani. La
debut afeciunea poate fi asimptomatic i s fie suspicionat
doar pe baza creterii FA i GGT. Unul din primele simptome
- 278 -57

CIROZE HEPATICE

este pruritul care apare la nivelul plantelor i palmelor i precede


cu ani (decade) apariia icterului. Datorit defectului n secreia
biliar poate aprea diareea cu steatoree asociat cu deficit n
vitaminele liposolubile : A (deficit de vedere n timpul nopii,
dermatite), D (osteomalacie, osteoporoz), E (dermatit), K
(sngerri, echimoze aprute cu uurin). Cu timpul, apare o
hiperpigmentare a pielii, xantoame i xantelasme. Lent, se
instaleaz astenia cronic cu alterarea progresiv a strii
generale i apariia tabloului clinic al CH decompensate.
EXAMEN PARACLINIC
FA, GGT crescute de 2-5xN; transaminaze normale, Ac
antimitocondriali >1:40; pe parcurs crete Bl, lipidele,
lipoproteina X, TGP crete moderat.
TRATAMENT
Nu exist tratament specific. ncercrile de tratament cu
D-penicilamin, colchicin, metotrxat, ciclosporin au dat
rezultate discutabile. Acidul ursodeoxicolic (10-15mg/kcorp/zi)
mbuntete att markerii biochimici ct i starea clinic a
pacientului, cu condiia ca tratamentul s fie nceput precoce.
Pentru tratamentul pruritului se administreaz cu efecte
variabile; colestiramina 8-12g/zi, rifampicina, plasmafereza,
expunere la ultraviolete.
Consecinele metabolice sunt tratate similar ca n alte
cazuri de CH.

- 279 -58

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Fig. 36 Colangiopancreatografia endoscopic retrograd


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai
- 280 -59

C U R S 13
LITIAZA BILIAR
DEFINIIE. EPIDEMIOLOGIE
Litiaza biliar reprezint prezena calculilor n vezicula
biliar sau n cile biliare, traducndu-se clinic prin sindromul
dispeptic biliar i colicile biliare. Uneori are o evoluie complet
asimptomatic.
Litiaza biliar este probabil cea mai frecvent indicaie
chirurgical pentru o afeciune digestiv. n prezent, se
estimeaz c peste 25 milioane de americani i 5,5 milioane de
englezi au litiaz biliar vezicular. Costurile pentru tratamentul
acestei afeciuni banale sunt impresionante (n Statele Unite ale
Americii 5 bilioane USD anual).
n rile dezvoltate 10% din populaie are litiaz biliar
(calculi de colesterol). n populaia indienilor americani i Chile
prevalena este de 35%. n Asia litiaza este sub 5%. n Romnia
prevalena este situat ntre cele dou extreme.
ETIOPATOGENIE
Factorii favorizani n formarea calculilor de colesterol.
Suprasaturarea bilei n colesterol cu creterea
proporiei de acid deoxicolic (litogenic) n defavoarea acidului
chenodeoxicolic (anti-litogenic), determin nucleerea cristalelor
de colesterol care, n condiiile unei vezicule biliare cu tulburri
de motilitate (n nutriie parenteral total, post prelungit,
sarcin), se transform n calculi.
Infecia bacterian are rol minim n litiaza
colesterolic, dei s-au descoperit resturi de ADN bacterian n
aceti tip de calculi.
- 281 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Vrsta. Cu naintarea n vrst prevalena litiazei


crete, la vrsta de 75 ani 20% din brbai i 35% din femei
avnd calculi biliari de colesterol.
Factori genetici. Rudele pacienilor cu litiaz au un risc
de 2-4 ori mai mare pentru aceast afeciune. Se pare c o
apoprotein E ar fi factorul ereditar predispozant.
Sexul i estrogenii. Femeile au de dou ori mai frecvent
litiaz dect brbaii; multiparele au mult mai des litiaz dect
nuliparele. De asemenea cele care consum anticoncepionale,
sau tratament de supleere postmenopauz au o inciden
crescut a litiazei.
Obezitatea. Obezitatea crete riscul de litiaz prin
producerea crescut a colesterolului biliar n timpul dietelor sau
dup rezeciile intestinale (efectuate ca tratament pentru
obezitate) riscul litiazic crete i mai mult.
Dieta. Scderea fibrelor din alimentaie, prelungirea
timpului de tranzit, prelungirea perioadelor de post sunt
considerai factori favorizani, pe cnd dieta vegetarian este
protectiv.
Factori plasmatici. Un nivel sczut al HDL i crescut
al trigliceridelor reprezint factori de risc, mai mari dect
creterea colesterolului.
Pacienii cu ciroz hepatic dezvolt n 30% din cazuri
litiaz biliar vezicular, mai ales n stadiul Child C i etiologie
alcoolic. De reinut este faptul c nu se recomand
colecistectomia dect n cazul unor complicaii amenintoare de
via (perforaie, colecistit gangrenoas), deoarece intervenia
precipit insuficiena hepatic.
Alte condiii care favorizeaz litiaza biliar sunt:
diabetul zaharat, rezecia ileal, tratamente prelungite cu
colestiramin, clofibrat, alte hipolipemiante, octreotid, nutriie
parenteral total.

2
- 282 -

LITIAZA BILIAR|

MORFOPATOLOGIE
Bila este format din 85-95% ap; restul este reprezentat
de urmtoarele elemente:
- colesterol (4%) n form neesterificat, n concentraie
independent de colesterolul plasmatic;
- fosfolipide biliare (22%) sunt insolubile n ap i constau n
principal din lecitin, lisolecitin;
- acizi biliari (70%): acid colic i chenodeoxicolic;
- proteine (3%);
- bilirubin (0,3%).
Calculii biliari sunt de trei feluri (tab. 47): de colesterol
(80% din calculi n rile dezvoltate), pigmentari negri i bruni.
Tabelul 47
Tipuri de calculi biliari
(modificat dup Sherlock et. al.)
Tip de
calcul

Localizare

Componen

Consisten

Rxopac

Colesterol

Vezicul
biliar
Ducte biliare

Colesterol

Cristalin cu
nucleu

15%

Negri

Vezicul biliar
Ducte biliare
Ducte biliare

Bilirubin

Duri

60%

Bilirubinat
de calciu

Moi, friabili

0%

Bruni

Boli
(condiii)
asociate
obezitate,
rezecii
ileale, diabet
zaharat, boli
hepatice
cronice
hemoliz,
ciroz
obstrucie
biliar cronic

Calculii de colesterol sunt fie multipli i faetai, fie


unici, de form oval sau cilindric. Sunt colorai n alb-glbui
i nu sunt radio-opaci.
Calculii pigmentari sunt mici, multipli, cu suprafaa
aspr, neregulat, fiind colorai n negru, mslinii, cu aspect
lucios. Calculii pigmentari negri sunt duri, iar cei pigmentari
bruni sunt friabili.
- 283 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Cnd litiaza biliar este simptomatic exist aproape


ntotdeauna i modificri ale pereilor veziculei biliare i ale
cilor biliare. Pereii pot prezenta leziuni de tip acut (leziuni
catarale, leziuni flegmonoase cu microabcese sau leziuni
gangrenoase cu necroz i perforaii), sau leziuni de tip cronic
cu vezicul sleroatrofic, mic, cu pereii groi aderent la
organele vecine. Bila poate lua aspectul "bilei negre", groas,
vscoas, aspect purulent n "empiemul vezicular" i poate fi
decolorat, albicioas, filant: "bila alb". La nivelul coledocului
pot apare procese congestive cu evoluie spre coledocit
supurat, sau zone de scleroz i retracie.
Litiaza biliar pigmentar este cea caracterizat prin
calculi coninnd mai puin de 30% colesterol.
Calculii pigmentari negri sunt formai dintr-un polimer
insolubil de bilirubin amestecat cu carbonat i fosfat de calciu.
Formarea lor se datoreaz unei cantiti mai mari de bilirubin
indirect care modific pH-ul, supraproduciei unei
glicoproteine care servete drept matrice organic i calciului. O
proporie de 20-30% din calculi sunt de acest tip. Sunt frecveni
n condiiile hemolitice (anemii hemolitice: sferocitoz, proteze
mecanice), n ciroze, boal Crohn ileal.
Calculii pigmentari bruni sunt formai din bilirubinat,
palmitat i stearat de calciu, dar i colesterol. Bl este n mic
msur polimerizat. Se gsesc rar n vezicula biliar i frecvent
n ductele biliare. Conin n peste 90% din cazuri bacterii i se
pare c un rol cheie n formarea lor l are deconjugarea Bl de
ctre enzimele bacteriene (beta-glucuronidaza). Se asociaz cu
leziunile stenozante biliare (boal Caroli, colangit sclerozant,
diverticuli juxtapapilari, parazii).

4
- 284 -

LITIAZA BILIAR|

LITIAZA BILIAR VEZICULAR


Litiaza biliar vezicular este frecvent asimptomatic,
fiind o descoperire ntmpltoare n timpul unui examen
ecografic. Se pare c timpul mediu ntre formarea unui calcul i
apariia simptomelor este de 12 ani. Att timp ct calculii stau n
vezicula biliar nu produc simptome.
FORME CLINICE
bLitiaza vezicular asimptomatic, este diagnosticat
ntmpltor i nu necesit tratament.
bForma cu sindrom dispeptic biliar se caracterizeaz
prin jen dureroas n hipocondrul drept cu exacerbri tardive
postalimentare, balonri postpandiale, gust amar, intoleran la
grsimi, prjeli, tulburri de tranzit (diaree sau constipaie),
manifestri alergice, urticarie, accese de "migren biliar" ce se
termin cu vrsturi.
bForma cu colic biliar este determinat de migrena
calculului. Cnd calculul migreaz la nivelul infundibulului,
produce o compresie a canalului cistic, determinnd simptome;
deoarece este ngreunat scurgerea bilei, crete presiunea n
vezicula biliar, aceasta se destinde i se produce o aciune
iritativ asupra mucoasei urmat de invazia bacterian, cu
declanarea colecistitei acute simptomatice. Frecvent pacientul
prezint colic biliar (durere acut n epigastru i hipocondru
drept cu iradiere spre umrul drept i regiunea interscapular, cu
intensitate constant (nu are caracter fluctuant) i durat de 15
minute - 24 ore. Episodul se poate remite cu diet i analgetice,
persistnd o inflamaie cronic - colecistit cronic - cu riscuri
de exacerbri ulterioare. Colecistita cronic este asociat cu
simptome nespecifice: disconfort abdominal, saietate precoce,
intoleran la grsimi. n decursul unei colecistite acute, pot
aprea perforaii ale colecistului, fistule biliare interne urmate de
ileus biliar. Dac un calcul migreaz n coledoc poate s fie
- 285 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

eliminat silenios n duoden, poate iniia un episod de


pancreatit acut, poate rmne n duct producnd episoade
recurente de colangit, sau poate fi factor favorizant pentru
abcese hepatice.
bDiagnosticul diferenial al colicii biliare se face cu
urmtoarele afeciuni:
1. Colica renal dreapt se caracterizeaz prin durere lombar
cu iradiere n jos, de-a lungul ureterului, spre fosa iliac
dreapt i organele genitale externe. La examenul sumar de
urin se constat hematurie, cristalurie, leucociturie.
2. Apendicita acut cu apendicele orientat n sus se
caracterizeaz prin durere la palpare n fosa iliac dreapt.
3. Colica colitic din tiflocolit, colonul iritabil i cancerul
flexiunii drepte a colonului se poate rareori confrunta cu
colica biliar.
4. Colica pancreatic din pancreatita acut se caracterizeaz
prin durere epigastric cu iradiere "n bar", n hipocondrul
drept i stng, meteorism, tendin la colaps.
5. Durerea din ulcerul gastro-duodenal cu apariie la 1-2 ore
dup mas este calmat de ingerarea de alimente i nu
evolueaz de obicei cu vrsturi.
6. Pleurezia diafragmatic dreapt i pneumonia dreapt se
caracterizeaz prin modificri la nivelul aparatului
respirator, febr, fenomenele dispeptice biliare lipsesc, sau
sunt minore.
7. Infarctul miocardic posterior se instaleaz de obicei la un
pacient cu antecendente cardio-vasculare i EKG precizeaz
diagnosticul.

bTratamentul colicii biliare

Colica biliar\ necesit\ repaus la pat [i diet\ de cru]are


hidro-zaharat\.
Se recomand\ ceaiuri slab `ndulcite, compoturi [i supe
de zarzavat, iar dup\ ameliorarea durerilor se permit piureurile
din legume [i zarzavaturi, carnea fiart\ bine, brnzeturile
6
- 286 -

LITIAZA BILIAR|

nefermentate [i neafumate, lapte degresat. Se vor evita gr\simile


animale, g\lb\nu[ul de ou, pr\jelile, rnta[urile.
Tratamentul medicmentos
Tratamentul medicamentos are drept scop calmarea
durerii. Se vor recomanda urm\toarele tipuri de medicamente:
a) Antalgice-antispastice
Atropin\, 1 mg i.m. sau s.c.
Papaverin\ 40 mg i.m. sa i.v.
Brom-butil-scopolamin\ (scobutil) 10 mg i.m. sau i.v.
Pethidin\ (Mialgin)
Morfin\
Piafen
b) Medica]ie antiemetic\
Thietilperazium (Torecan) 1 dg = 6,5 mg sau 1 f = 6,5 mg x
3/zi
Clorpromazin\ (Plegomazin, Lergactil) 1 dg = 1 f = 25 mg
Proclorperazium (Emetiral) 1 dg = 50 mg; 1 sup = 50 mg.
Doza 1 dg x 3/zi sau 1 sup. X 2/zi.
EXAMENUL PARACLINIC N LITIAZA BILIAR
1. Examenul de snge poate evidenia hipercolesterolemie,
uneori hiperbilirubinemie i hipercalcemie.
2. Radiografia simpl pe gol. n diagnosticul pozitiv de litiaz
biliar vezicular examenul radiologic poate da informaii
limitate: calculii radio-opaci (20-30% din calculi), vezicula
biliar de porelan, prezena aerului n cile biliare n
fistulele bilio-digestive. Demonstrarea lipsei de opacitate a
unor calculi identificai prin ecografie permite indicarea unui
tratament de disoluie oral.
3. Colecistografia oral este o investigaie care are valoare mai
mult istoric fiind rar utilizat astzi. Este dificil, dureaz,
substana de contrast are efecte adverse (nefrotoxicitate,
disurie, diaree, grea) i necesit un cistic permeabil.

- 287 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

4. Ecografia (fig. 39) este cea mai utilizat i cea mai


avantajoas metod pentru investigarea unei posibile
afeciuni a veziculei biliare. Este ieftin, rapid, disponibil,
nu necesit pregtire special, nu are efecte secundare,
evideniaz i leziunile organelor vecine. n litiaza vezicular
se observ imagini cu hiperreflectivitate crescut cu
diametru ntre civa mm i civa cm, cu con de umbr
posterior, mobile cu micrile bolnavului.

Fig. 39 Ecografie abdominal: litiaz vezicular biliar


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

5. Tomografia computerizat poate fi utilizat pentru


diagnostic n situaiile n care se dorete efectuarea unui
tratament de disoluie; aceast metod identific proporia de
calciu din calculi i stabilete indicaia.
DIAGNOSTICUL POZITIV N LITIAZA BILIAR
Diagnosticul pozitiv de litiaz biliar se pune pe tabloul
clinic sugestiv asociat cu ecografia biliar.
COMPLICAIILE LITIAZEI BILIARE
Complicaiile litiazei biliare sunt urmtoarele:
8
- 288 -

LITIAZA BILIAR|

I. Complicaiile infecioase sunt reprezentate de


colecistitele litiazice.
A. COLECISTITA ACUT este rezultatul obstruciei
cisticului de ctre un calcul; consecina este o inflamaie cauzat la
nceput de aciunea iritant a componenilor bilei asupra peretelui,
urmat apoi de inflamaia determinat de invazia bacterian.
TABLOU CLINIC
Pacientul este de obicei o femeie de peste 40 ani,
supraponderal (totui nici o vrst, sex, tip constituional nu
este cruat), care prezint dup o mas bogat n grsimi, uneori
noaptea, o durere intens epigastric i hipocondrul drept cu
iradiere spre umrul drept i n regiunea interscapular, cu
intensitate constant, durat de 30-60 minute, sau mai mult.
Bolnavul este transpirat, evident n suferin, care caut o poziie
antalgic, uneori aplicndu-i cldur local pe regiunea
dureroas. Alteori durerea este mai profund, central, asociat
cu aprare sau contractur muscular sau chiar hiperestezie
cutanat. Alte simptome care apar sunt grea, rar vrsturi,
flatulen, transpiraii, tahicardie, febr. Icterul este prezent n
litiaza biliar complicat cu litiaz coledocian, sau cnd un
calcul este inclavat n punga lui Hartmann i comprim
coledocul (sindrom Mirrizzi tip I). La examenul fizic al
abdomenului se observ sensibilitate a punctului colecistic,
manevra Murphy pozitiv, hiperestezia cutanat i uneori se
palpeaz fundul vezicii biliare destinse i dureroase.
EXAMEN PARACLINIC
Examenele de laborator evideniaz leucocitoz cu
neutrofilie. n cazul pacienilor febrili, hemoculturile sunt pozitive.
Radiografia simpl pe gol a abdomenului se efectueaz
mai ales n situaiile cnd tabloul clinic nu este tipic pentru
colecistit acut i se ateapt informaii utile pentru diagnostic
(pneumoperitoneu, nivele hidro-aerice).
- 289 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

n colecistita acut se observ peretele ngroat al


colecistului de peste 5mm (atenie, alte afeciuni se asociaz cu
ngroarea pereilor colecistului, de exemplu ciroza hepatic),
prezena de lichid (spaiu transonic) pericolecistic, semnul
Murphy ecografic pozitiv; uneori nu se vizualizeaz colecistul,
ci doar un con de umbr care are punct de pornire n regiunea
patului colecistului. Ecografia are o sensibilitate i specificitate
de peste 90%.
Scintigrafia cu Tc 99 este citat s aib valoare
deosebit n diagnosticul colecistitei acute litiazice, dar este mult
mai rar folosit.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv de colecistit acut se pune pe tabloul
clinic subiectiv i obiectiv la care se asociaz examenul ecografic.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al colecistitei acute se face cu
toate afeciunile caracterizate clinic prin durere acut n
hipocondrul drept: apendicit acut retrocecal, ocluzie
intestinal, ulcer perforat, pancreatit acut. Trebuie excluse i
afeciunile pleuro-pulmonare (pleurezia diafragmatic dreapt,
pleurita, pneumonia), infarctul miocardic acut, sau afeciunile
cu localizare pe nervul intercostal (zona zoster, nevralgii),
afeciuni ale coloanei toraco-dorsale, colica renal dreapt.
PROGNOSTIC
Mobilizarea calculului din infundibul cu repermeabilizarea
cisticului i remiterea colecistitei acute este evoluia natural n
peste 80% din cazuri. Cu toate acestea, vezicula biliar rmne cu
pereii inflamai, fibrotic, plin de calculi i funcionnd anormal,
motive care duc la repetarea crizei n peste 30% din cazuri n
urmtoarele luni.
10
- 290 -

LITIAZA BILIAR|

Rar, colecistita acut se complic cu gangren, abces,


perforaie, fistul, colecistit emfizematoas, peritonit biliar;
aceste complicaii au devenit i mai rare datorit antibioterapiei
precoce.
TRATAMENT
Msuri generale: repaus la pat, diet lichidian,
ameliorarea durerii prin administrarea de antispastice sau petidin.
Antibioticele se administreaz pentru a preveni
empiemul i peritonita; n primele 24h, 30% din hemoculturi
sunt pozitive, procent care crete la 80% dup 72h (E.coli, S.
faecalis, Klebsiella, Bacteroides, uneori n combinaie).
Antibioticul trebuie ales astfel nct s acopere spectrul
microorganismelor colonice. Se indic o cefalosporin n
cazurile stabile sau o combinaie de piperacilin (2gx3-4/zi) cu
aminoglicozid (Gentamicin 3-5mg/Kgcorp/zi) n sepsis.
Tratamentul chirurgical const n colecistectomie. Se
prefer efectuarea interveniei cu ocazia primului atac de
colecistit acut n cazul unui pacient fr comorbiditi
importante sau vrst foarte naintat; la acetia din urm se
recomand chirurgie electiv. Aceasta se efectueaz astzi n
proporie de peste 80% din cazuri prin metoda laparoscopic
care beneficiaz de unele avantaje notabile fa de metoda
clasic: mortalitate mai mic, incizii mai mici care reduc
necesarul de analgetice de tip opioid, durat de spitalizare mic
(uneori 24h), recuperare postoperatorie rapid. Dezavantajele
metodei, ntlnite mai ales cnd chirurgul este nceptor, constau
ntr-un procent mai mare a injuriilor intraoperatorii ale
coledocului. Uneori metoda laparoscopic nu poate fi finalizat
i chirurgul trebuie s converteasc intervenia ntr-una clasic.
La un pacient vrstnic cu comorbiditi, o metod de tratament
chirurgical eficace i fr riscuri deosebite este colecistotomia
percutan cu plasarea unui tub de dren, intervenie efectuat sub
acoperirea antibioticelor.
11
- 291 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

B. EMPIEMUL COLECISTULUI (abcesul colecistic) se


dezvolt cnd un calcul blocheaz cisticul i vezicula biliar se
suprainfecteaz. Se produce frecvent dup CPRE cnd s-a realizat
sfincterotomia, dar nu s-a putut asigura permeabilitatea cii sau
dup plasarea unei proteze pentru o stenoz malign. Tabloul clinic
sugestiv: febr, frisoane, durere, aprare sau contractur.
Tratamentul: antibioterapie + colecistectomie (sau colecistotomie
percutan). Complicaiile septice postoperatorii sunt frecvente.
C. PERFORAIA COLECISTULUI se produce prin
necroza peretelui colecistului, frecvent n zona fundului vezicular
mai puin vascularizat. Pacientul prezint grea, vrsturi, dureri n
hipocondru drept, febr, mas palpabil n hipocondru drept.
Diagnosticul poate fi uneori dificil. Ecografia sau tomografia
computerizat evideniaz lichid liber n cavitatea peritoneal,
calculi sau abces. Exist trei tipuri de perforaie:
1. Peritonit acut bilioas apare la pacienii
imunocompromii (DZ, SIDA, btrni etc); orice
abdomen acut la acest tip de pacieni trebuie
suspectat ca fiind peritonit biliar. Tratamentul
const n antibioterapie i chirurgie.
2. Abces pericolecistic
3. Perforaie cronic cu fistul digestiv intern.
D. COLECISTITA EMFIZEMATOAS este datorat
infeciei cu bacterii care produc gaz: E.coli, Clostridium welchi,
streptococi anaerobi. Afeciunea apare frecvent la brbai
diabetici, care dezvolt tabloul clinic al unei colecistite acute
severe, toxice.
Diagnosticul se bazeaz pe investigaiile imagistice:
- Rx abdominal pe gol evideniaz o imagine gazoas n
form de par, eventual aer n pereii colecistului, nivel hidroaeric observat n poziie eznd.
- ecografia i CT evideniaz calculii i modificri de
perete sugestive n doar 50% din cazuri.
Tratament: antibiotice + chirurgie.
12
- 292 -

LITIAZA BILIAR|

E. COLECISTITA CRONIC LITIAZIC este forma


cea mai frecvent de prezentare a litiazei veziculare. Se produce
fie insidios, fie n urma unor colecistite acute repetate.
Tabloul clinic este destul de ters i nespecific, punctat
eventual de episoade de colecistit acut. Obinuit, pacientul
prezint distensie abdominal, grea, rar vrsturi, durere
constant dar de intensitate mic n hipocondrul drept, epigastru,
interscapulovertebral, uneori ameliorate de eructaii. Durerea
poate fi uneori ameliorat de alcaline.
Investigaiile imagistice, n particular ecografia indic
prezena calculilor i a pereilor mai groi, fibrozai ai
colecistului. Problema care se pune n prezena unui tablou
clinic att de nespecific, chiar cu imagine ecografic sugestiv
este dac simptomele sunt datorate colecistitei cronice sau altei
afeciuni (ulcer peptic, colon iritabil, hernie hiatal, dispepsie,
infecii urinare cronice). nainte de a indica colecistectomia
trebuie s fim ct se poate de siguri c aceasta nu se adreseaz
unei afeciuni asimptomatice.
Prognosticul este bun, dar bolnavii rmn simptomatici.
Tratamentul este medical mcar pn cnd se reuete
stabilirea cu exactitate a cauzalitii simptomatologiei. Se
recomand diete srace n grsimi, corectarea obezitii. n cazul
calculilor radiotranspareni se poate tenta disoluia sau
litotripsia extracorporeal. n cazul n care simptomele sunt clar
legate de colecistul patologic se recomand colecistectomia.

II. Complicaiile mecanice ale litiazei biliare


apar prin migrarea calculilor.
A. COLEDOCOLITIAZA este frecvent o complicaie a
litiazei colecistice, fiind urmarea migrrii unui calcul n coledoc;
este posibil ca litiaza coledocian s fie un fenomen independent
de cea din colecist fiind secundar unei obstrucii biliare urmate
de infecie (calculul este pigmentar, cu axul lung n conformitate
cu coledocul). Este posibil s existe n coledoc calculi cu
13
- 293 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

provenien diferit: un calcul migrat de aceeai natur ca cei


colecistici care a produs condiiile necesare formrii altor
calculi, pigmentari de aceast dat. Un tip special o reprezint
calculii reziduali (uitai) dup colecistectomie.
Tabloul clinic. Litiaza coledocian poate fi asimptomatic,
descoperit ntmpltor, sau poate mbrca tabloul unei colangite
acute: triada Charcot cu icter, durere, febr cu frisoane.
Colangit acut cu icter acut. Tabloul clinic clasic este
reprezentat de o femeie vrstnic, cu istoric de dispepsie de tip
biliar care descrie apariia:
1) icterului colestatic moderat (obstrucia este
incomplet, pigmenii care ajung n scaun variaz),
cu scaune acolice, urini hipercrome;
2) durerii colicative, cu localizarea i iradierea specifice
colicii biliare, sever care necesit analgetice; este
asociat cu greuri, vrsturi i sensibilitate la palpare;
3) febrei asociat cu frisoane.
Examenele de laborator indic prezena markerilor de
colestaz (GGT, FA i Bl direct); uneori transaminazele i
amilazele plasmatice au valori tranzitor crescute. Poate fi prezent
leucocitoza. Hemocultura i bilicultura sunt pozitive (E.Coli,
Pseudomonas).
Ecografia poate evidenia creterea diametrului
coledocului (peste 7mm) i dilatarea cilor biliare intrahepatice
(fig 40), eventual cu identificarea calculului coledocian i a
litiazei veziculare concomitente.
Un coledoc la limita superioar a normalului cu absena
dilatrii cilor biliare intrahepatice nu reprezint elemente
negative absolute pentru diagnostic.

14
- 294 -

LITIAZA BILIAR|

Fig. 40 Aspect ecografic sugestiv pentru ci biliare intrahepatice


dilatate
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 41 Aspect ecografic sugestiv pentru coledoc dilatat i litiaz


coledocian
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai
15
- 295 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Colangiografia efectuat pe cale endoscopic retrograd


(CRPE) sau prin metoda rezonanei magnetice (MRCP) aduce
date de nalt sensibilitate i specificitate pentru diagnostic,
furniznd elemente directe pentru susinerea acestuia. CRPE
trebuie utilizat pentru investigare cnd aspectul clinic i
ecografic sunt nalt sugestive pentru litiaz coledocian; n
aceeai procedur se efectueaz att diagnosticul (fig. 42, 43,
44), prin evidenierea defectului de umplere la opacifierea
coledocului ct i tratamentul, prin efectuarea sfincterotomiei
endoscopice cu extragerea calculului cu ajutorul unui balon sau
baschet Dormia. n cazul cnd tabloul clinic este ambiguu, sau
nu se dorete o procedur invaziv se recomand efectuarea
MRCP, care are avantajul non-invazivitii, dar dezavantajul c
nu are valene terapeutice. Tratamentul const n administrare de
antibiotice i extragerea calculului prin metod endoscopic, sau
n caz de insucces, chirurgical.

Fig. 42 CRPE: imagine sugestiv pentru litiaz coledocian


Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

16
- 296 -

LITIAZA BILIAR|

Fig. 43 i 44 Imagine endoscopic: sfincterotomie ;


extragerea calculului.
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Colangita acut supurativ, form grav de colangit,


este caracterizat clinic prin 5 elemente (cvintetul lui Reynold):
febr, icter, durere, hipotensiune, confuzie. Insuficiena renal i
trombocitopenia se instaleaz mai trziu ca urmare a instalrii
coagulrii intravasculare diseminate.
Examenele de laborator indic leucocitoz cu neutrofilie,
trombocitopenie, afectarea funciei renale alturi de sindromul
de colestaz tipic. Hemoculturile sunt de regul pozitive.
Ecografia evideniaz dilatarea coledocului i a cilor biliare
intrahepatice, cu sau fr calculi vizibili. CRPE sau MRCP
trebuie efectuate de urgen pentru tranarea diagnosticului.
Tratamentul const n antibioterapie (de elecie
piperacilin n asociaie cu gentamicin, ultimul doar cteva zile
deoarece este nefrotoxic), fluide i.v. i decompresia cilor
biliare. Metodele folosite pentru decompresie sunt, n ordinea
care trebuie preferat: 1) CRPE cu sfincterotomie i extragere de
calculi, sau plasarea unui tub naso-biliar (mortalitate 5-10%); 2)
drenaj biliar percutan; 3) chirurgical (mortalitate 16-40%)..
17
- 297 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al litiazei coledociene se face cu
urmtoarele afeciuni:
1. Neoplasmul de cap de pancreas
Neoplasmul de cap de pancreas apare de obicei la
persoanele vrstnice, se nsoete de stare de denutriie, debutul
este lent, cu icter intens i progresiv i vezicul biliar mrit. n
litiaza coledocian debutul este brusc, cu icter moderat i
variabil, cu vezicul biliar mic, simptomele aprnd de obicei
la o femeie de 40-50 de ani cu stare general bun.
2. Cancerul nodular secundar al ficatului determin icter
prin compresiunea asupra coldocului. La palpare se constat
hepatomegalie cu suprafaa neomogen.
3. Hepatitele icterigene. Circumstanele etiologice,
anamneza i examenul de snge precizeaz diagnosticul.
4. Chisturile hidatice ale feei inferioare ale ficatului pot
determina compresiune cu icter.
5. Spasmul reflex al sfincterului Oddi.
B. SINDROMUL MIRRIZZI reprezint condiia n care
un calcul este inclavat n cistic sau istmul colecistului i
comprim coledocul n poriunea sa mijlocie, determinnd
obstrucie; episoadele de colangit recurente pot determina
erodarea peretelui i formarea unei caviti comune.
Litiaza cisticului mbrac urmtoarele forme clinice:
bforma dureroas cu colici violente, fr febr i icter;
bforma febril, atunci cnd infecia complic o veche
obstrucie a cisticului;
bforma icteric apare n urma localizrii calculului n
poriunea cea mai distal a cisticului, care se lipete de canalul
hepatic. Icterul se nsoete de febr, iar diagnosticul diferenial
cu litiaza coledocului este aprope imposibil;
bforma cu vezicul mare, "hidrocolecist" se realizeaz
prin obstrucia complet sau incomplet a cisticului.
Uneori calculul permite intrarea bilei n colecist, dar
mpiedic ieirea acesteia, ceea ce are drept consecin mrirea
18
- 298 -

LITIAZA BILIAR|

de volum a veziculei biliare, realiznd "hidropsul vezicular".


Subiectiv, hidropsul vezicular determin o senzaie de greutate
n hipocondrul drept, colici biliare mai puin intense, i semne
de vecintate. La palpare n hipocondrul drept se constat o
vezicul mrit n volum, lipit de faa anterioar a ficatului.

III. Pancreatita acut biliar este o consecin a


migrrii unui calcul coledocian relativ mic prin papila lui Vater
i producerea unei inflamaii i spasm consecutive pasajului;
uneori calculul rmne inclavat n papil iar pancreatita poate fi
mai sever. Un nivel plasmatic ridicat al transaminazelor i
amilazelor sugereaz diagnosticul, iar ecografia i CRPE l
confirm. Sfincterotomia de urgen influeneaz favorabil
evoluia unei pancreatite acute biliare.
Ecografia indic dilatarea coledocului i a cilor biliare,
fr a se putea identifica vreun marker sugestiv pentru acest
sindrom; CRPE evideniaz obstrucia medio-coledocian,
uneori imagine de calcul care apare n coledoc. Terapia
endoscopic este posibil prin implantarea unei proteze pentru
decompresia cii; rar se poate extrage calculul. Chirurgia este
necesar pentru colecistectomie i extragerea calculului cistic.

IV. Complicaiile neoplazice


Cancerul veziculei biliare este mai rar.

TRATAMENTUL LITIAZEI BILIARE


A.
Locul
tratamentului
non-chirurgical
n
tratamentul litiazei biliare veziculare
Odat cu dezvoltarea chirurgiei laparoscopice,
tratamentul non-chirurgical al litiazei biliare veziculare i-a
restrns indicaiile. O minoritate de pacieni pot beneficia de
astfel de tratament.
Indicaiile tratamentului non-chirurgical:
- pacient simptomatic (simptome moderate);
19
- 299 -

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

- pacient cu comorbiditi importante sau vrstnic sau


care refuz chirurgia;
- calculi mai mici de 20mm (ideal mai mici de 5mm);
- mai puin de 4 calculi;
- calculi radiotranspareni, de colesterol.
Tratament cu sruri biliare:
- acid chenodeoxicolic: 12-15mg/kcorp/zi cu administrare
seara. Efecte adverse: diaree, creterea transaminazelor
(monitorizarea lor este necesar);
- acid ursodeoxicolic: 8-10mg/kcorp/zi; nu are efecte
adverse notabile.
- combinaie a celor doi acizi n doze de 6-8mg/kcorp/zi
fiecare (Ursofalk) evit efectele adverse ale acidului
chenodeoxicolic n doze mari.
Efectele sunt de dizolvare a calculilor n 40-60% din
cazuri cu reducerea simptomatologiei. Din pcate rata de
recuren este de pn la 50%, mai mare n primii 2 ani i mai
ales cnd calculii au fost multipli. Dup 3 ani riscul recurenei
scade. Utilizarea unei doze minime de 200-300mg/zi de acid
ursodeoxicolic scade riscul recurenei.
Dizolvarea direct a calculilor const n instilarea
printr-un cateter introdus transcutan n vezicula biliar a unei
substane cu efecte dizolvante - metilter-butil eter (MTBE) urmat de scoaterea cateterului dup 1-3 zile. Efecte adverse:
grea, vrsturi, scurgerea bilei prin orificiul lsat de cateter,
injurie toxic.
Litotripsia extracorporeal prin unde de oc are
succes n 20-25% din cazurile selecionate; este o tehnic
utilizat la o minoritate de pacieni.
B. Tratamentul chirurgical
Tratamentul const n colecistectomie laparoscopic
sau clasic (laparotomie), cea din urm fiind indicat n colici
repetate, complicaii mecanice cu hidrops vezicular, icter,
complicatii infecioase cu gangren, colecistit purulent,
perforatia colecistului cu peritonit.
20
- 300 -

C U R S 14
SINDROMUL ICTERIC
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
AL ICTERELOR
Definiia sindromului icteric
Icterul definete culoarea galben a mucoaselor i pielii
ca urmare a depunerii pigmenilor biliari, fiind expresia clinic a
unei hiperbilirubinemii de peste 2,5 mg/dl. Termenul de subicter
definete coloraia glbuie a sclerei neasociat cu colorarea pielii
i care exprim o cretere de peste 1,8mg/dl a bilirubinei, dar
mai mic de 2,5 mg/dl.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al icterului se face cu
carotenodermia care rezult din depunerea de caroten n esuturi ca
urmare a consumului de alimente bogate n caroten (morcovi, roii).
Se descriu urmtoarele nuane de icter: rubin icter - n
hepatit; flavin icter (nuan de lmie) n anemie hemolitic;
verdin icter n obstrucie biliar de cteva sptmni; icterul
negru n obstrucie biliar care dureaz de luni de zile. Aceste
nuane au valoare pur orientativ, chiar la acelai pacient fiind
posibile toate variantele.
Metabolismul bilirubinei
Peste 90% din bilirubin (Bl) provine din distrugerea
hemoglobinei (70% la nivel reticulohistiocitar, 20% la nivelul
mduvei osoase) cu eliberarea fierului, globinei i biliverdinei care
va fi redus ulterior prin aciunea biliverdin-reductazei n Bl.
- 301 - 1

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

Circa 300 mg de bilirubin este format zilnic. Aceast


bilirubin este liber, neconjugat i este numit indirect. Bl
indirect nu este solubil, nu este eliminat prin urin i este
transportat n plasm legat de albumin.
Ficatul are trei roluri fundamentale n metabolismul
bilirubinei: preluarea, conjugarea i excreia. Bilirubina
neconjugat este prezentat la polul vascular al hepatocitului,
unde este disociat de albumin, apoi este conjugat la nivelul
reticulului citoplasmatic i transformat n glucuronat de
bilirubin sub aciunea unei enzime - glucuroniltransferaza.
Bilirubina conjugat, care este solubil n ap, este transportat
printr-un proces activ, consumator de energie, la polul biliar al
hepatocitului, unde este excretat n canaliculele biliare i apoi,
prin sistemul biliar intrahepatic i extrahepatic, ajunge, prin
ampula lui Vater, n duoden. n intestin, sub aciunea bacteriilor
intestinale, este transformat n urobilinogen, care urmeaz mai
multe trasee: o parte este transformat n stercobilinogen i
eliminat prin scaun (40-280 mg pe zi), alt parte intr n circuitul
entero-hepatic, fiind reabsorbit i, prin sistemul port, iari
excretat, iar o alt parte intr n circulaia sistemic i este
eliminat de rinichi (4mg pe zi).
CLASIFICAREA ICTERELOR
Cea mai simpl i logic clasificare a icterelor este n trei
tipuri: prehepatic, hepatic i posthepatic (tab. 49). n realitate,
diferenierea dintre cele trei tipuri nu este foarte simpl, deoarece
exist un grad mare de suprapunere, mai ales ntre tipul hepatic i
post-hepatic.
Icterul prehepatic se datoreaz n principal hemolizei,
care are ca urmare supraproducia de bilirubin neconjugat, ce
nu poate fi prelucrat de ficat n totalitate; Bl indirect este
crescut la valori care nu depesc de obicei 5mg/dl. n hemoliza
sever, eforturile ficatului de a conjuga ct mai mult duc la
creterea i a fraciei conjugate i, consecutiv, a urobilinogenului.
- 302 2-

SINDROMUL ICTERIC

Tabelul 49
Clasificarea icterelor
Tip
prehepatic

hepatic

posthepatic

Verig
Mecanism, Cauz
metabolism
/transport
Hb
Supraproducie de bilirubin peste
capacitile de preluare
Bilirubin
Conjugare
Transport
Excreie

Transport
prin
Canalicule
Ducte
Coledoc
Cistic
Vezicul
biliar
Ampul
Duoden

Hemoliz
Disfuncie de preluare a Bl
Disfuncie n transportul
intracelular (premicrosomal)
Disfuncie n conjugare (icter
microsomal)
- congenital
- postpartum
- dobndit
Disfuncie n excreia Bl (icter de
excreie, postmicrosomal)
Disfuncie n secreia canalicular
(medicamente, hormoni sexuali,
congenital)
Boli ale ductelor biliare (ciroz
biliar primitiv)
Obstrucia cilor biliare intra-,
extra-hepatice (calculi, tumori ale
cilor biliare, ficat, pancreas,
adenopatii etc.)

Bila excretat de ficat este litogen, litiaza pigmentar


fiind parte integrant a tabloului clinic al hemolizei cronice.

- 303 -3

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

Dei hemoliza, cu numeroasele sale etiologii, este cea mai


frecvent cauz de icter prehepatic, trebuie considerate ca posibile
cauze: eritropoez ineficient cu distrugere prematur intramedular,
infarcte pulmonare, hematoame mari, perioada postoperatorie,
transfuzii de snge sau ndeprtarea bilirubinei de pe albumin de
ctre substane endogene (acizi grai cu lan lung etc.) sau exogene
(medicamente, medii de contrast etc.) care intr n competiie cu Bl.
Icterul hemolitic determin urmtoarele modificri: creterea
Bl serice, predominant pe seama celei indirecte, urobilinogenuria,
bilirubinuria crescute (n cazuri severe), creterea LDH, scderea
haptoglobinei, raportul LDH/TGO mai mare de 12, reticulocitoz
mai mare de 2%, frecvent splenomegalie, biopsia hepatic normal
(eventual depozite de hemosiderin), creterea eritropoezei medulare.
Fosfataza alcalin i transaminazele sunt normale.
Creterea Bl indirecte este observat i n icterele hepatice
datorate defectului de conjugare a Bl (Gilbert, Crigler-Najar).
Icterul hepatic poate fi premicrosomal, microsomal sau
postmicrosomal.
Icterul premicrosomal, determinat de un deficit de
preluare a Bl la polul vascular al hepatocitului datorit acizilor
biliari, medicamentelor, postului prelungit, sepsis-ului, toxemiei,
mbrac un tablou asemntor cu cel prehepatic.
Icterul prin deficit de conjugare (microsomal) poate fi
dobndit (medicamente, hormoni, hipotiroidie etc.) sau
congenital. Seamn cu cel prehepatic, cu creterea Bl indirecte,
dar lipsete bilirubinuria.
Icterul prin deficit de excreie a Bl este postmicrosomal i
se datoreaz unei regurgitri a Bl conjugate. Asociaz creterea
ambelor fracii ale Bl. Poate fi congenital (sindrom Dubin-Johnson,
Rotor) sau dobndit (ciroz hepatic, oc, insuficien cardiac,
consum de alcool, medicamente). Biochimia indic creterea Bl
directe i uneori i indirecte, bilirubinurie, urobilinogenurierie i, n
funcie de cauza icterului, creterea transaminazelor, scderea
albuminei plasmatice, a indicelui Quick etc.
- 304 4-

SINDROMUL ICTERIC

Icterul posthepatic se datoreaz unui deficit de secreie al


bilei la nivelul canaliculiilor biliari sau a unei obstrucii situate la
orice nivel al ductelor biliare intra- sau extrahepatice. Histologic
se pot observa trombi biliari n canaliculi i prezena de depozite
de Bl n celulele Kupffer i hepatocite (n special n centrul
lobulului). Se descriu dou variante ale acestui tip de icter:
1) Icter obstructiv extrahepatic care se datoreaz ngustrii
ductelor extrahepatice; cea mai frecvent afectat este regiunea
papilei, care poate fi sediul obstruciei prin calculi inclavai, stenoze
inflamatorii, tumorale, compresie sau invazie a unui cancer
pancreatic, diverticul juxtapapilar, adenoame. Alte cauze mai
frecvente sunt: compresia coledocului de ctre o piatr inclavat n
cistic (sindrom Mirrizzi), hemobilie, parazii (ascarizi) etc.
Biochimic, se observ hiperbilirubinemie, n special direct,
creterea FA, a GGT, colesterolului, 5-NU, a acizilor biliari
conjugai. Apare steatoreea, care determin pierdere n greutate i
deficit de vitamine liposolubile (A, D, E, K) i calciu. Pacienii
prezint icter progresiv, prurit, urini hipercrome, scaune acolice.
2) Icterul obstructiv intra-hepatic se datoreaz blocrii
canaliculelor i ductelor biliare intrahepatice prin procese
patologice diverse: inflamatorii (colangit primar, sclerozant),
calculi intrahepatici, granuloame, amiloidoz, tumori, chiti,
medicamente, sarcin etc. n perioada postoperatorie poate aprea
un astfel de tip de icter produs prin mecanisme combinate:
hipoxie, hipotensiune, toxine, sepsis etc.
O alt clasificare, care folosete criteriul biochimic, mparte
icterul n dou categorii: icter, cu bilirubin neconjugat, indirect i
icter cu bilirubin direct, conjugat. n tab.50 sunt prezentate
cauzele funcionale, neonatale, conatale sau/i ereditare.

- 305 -5

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

Tabelul 50
Clasificarea icterelor
Tip de
hiperbilirubinemie
Bl indirect
(neconjugat)

Hiperbilirubinemia
direct (conjugat)

Cauze
Icter neonatal
Fiziologic al nou nscutului
Stenoza piloric
Ocluzia intestinal
Incompatibilitate de grup sanguin
Anemie hemolitic ereditar
Icter asociat cu laptele matern
Icter conatal-ereditar
Sdr. Lucey-Driscoll
Anemie hemolitic ereditar
Eritropoiez deficitar
Sdr. Crigler-Najar I i II
Sdr. Gilbert
Sdr. Dubin Johnson
Sdr. Rotor
Asociate cu creterea acizilor biliari
Colestaza recurent de sarcin
Colestaza intrahepatic recurent
benign sau progresiv
Hepatit conatal idiopatic

DIAGNOSTICUL POZITIV AL SINDROMULUI


ICTERIC
n procesul de diagnosticare a unui icter trebuie avute n
vedere o varietate de afeciuni care pot asocia acest simptom/sindrom.
Etapele de diagnostic cuprind o anamnez i un examen fizic atent, o
analiz a scaunului i urinei (testarea urobilinogenului i bilirubinei
- 306 6-

SINDROMUL ICTERIC

urinare), identificarea tipului predominant de Bl crescut, urmnd


apoi etapa testelor speciale: ecografia, colangiografia endoscopic sau
RM, eventual biopsia hepatic.
n timpul anamnezei medicul trebuie s clarifice i s
consemneze urmtoarele aspecte:
- vrsta, sexul
- debutul icterului
- evoluia intensitii icterului (fluctuaii)
- recurene
- asocierea cu manevre diagnostice invazive sau intervenii
chirurgicale (n special colecistectomia, clasic sau laparoscopic)
- sarcin
- existena icterului la ali membri ai familiei
- consum de alcool, fructe de mare
- administrare de medicamente, chimicale
- contact cu persoane icterice
- regiunea de provenien (zon endemic pentru hepatite
virale) sau cltorii n astfel de regiuni
- profesia (contact cu produse chimice hepatotoxice,
obolani, persoane infectate cu virusuri hepatotoxice,
produse de snge)
- afeciuni hematologice sau hepato-biliare cunoscute.
n ceea ce privete simptomele pacientului, atenie
deosebit trebuie acordat urmtoarelor elemente:
- durere n epigastru sau hipocondru drept
- colici biliare
- simptome de impregnare neoplazic (anorexie, scdere
ponderal)
- prurit
- artralgii, subfebrilitate, stare gripal
- astenie, fatigabilitate
- aspectul scaunului i urinei.
Examenul fizic aduce n primul rnd informaii despre
existena icterului, dar i cteva indicaii n ceea ce privete
etiologia sindromului icteric.
- 307 -7

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

anemia indic hemoliza, cancerul sau ciroza;


scderea n greutate sugereaz cancerul;
nuana icterului: palid-uor glbui (anemie hemolitic);
portocaliu (hepatocelular); verzui (obstrucie biliar cronic);
semne de neoplazie primar (colon, sn, tiroid, pulmoni),
adenopatii care pot sugera afeciune metastatic hepatic;
modificri cutanate sugestive pentru ciroz hepatic;
leziuni de grataj, pigmentri melaninice, xantoame,
hipocratism digital n sindroame colestatice;
tromboflebit migratorie, noduli metastatici cutanai n cancere;
edeme periferice, ascit n ciroz
circulaie colateral.
Examenul abdomenului poate evidenia hepatomegalie sau
ficat mic atrofic (sugereaz afectare hepatic cronic i infirm
colestaza extrahepatic, n care ficatul este mare i regulat),
sensibilitate la palpare, splenomegalie (anemie hemolitic, ciroz),
alte stigmate cutanate de ciroz hepatic. n hepatita alcoolic i
n tumori hepatice se poate asculta un murmur prehepatic. n
coledocolitiaz vezicula biliar este sensibil, semnul Murphy
pozitiv. O vezicul biliar palpabil sau chiar vizibil, ca o par,
este sugestiv pentru cancer de cap de pancreas.
Statusul mintal poate fi influenat n icterul hepatocelular.
Examenul obiectiv al urinei i scaunului, eventual al bilei,
i cteva teste banale ale acestora pot da indicaii preioase pentru
orientarea investigaiilor ulterioare (tab.51).
Tabelul 51
Caracteristicile urinei, scaunului i bilei n diferitele
tipuri de icter
Tip de icter

prehepatic
hepatic
posthepatic

Scaun

Urin

Urobili
nogen

nchis
nchis
deschis
deschis
deschis sau acolic
inexistent

normal
nchis
nchis

+
+
-

Bil

- 308 8-

Bilirubin n
urin
+
+

SINDROMUL ICTERIC

Bilirubinuria este un semn precoce al unei hepatite acute


sau al icterului medicamentos. Absena persistent a
urobilinogenului n urin sugereaz obstrucie total a arborelui
biliar. Absena bilirubinei n urin cu hiperurobilinogenurie este
marc pentru icter hemolitic. Scaune permanent palide orienteaz
spre obstrucie biliar, iar asocierea cu testul hemoragiilor oculte
pozitiv sugereaz o leziune malign digestiv (ampulom).
Testele biochimice uzuale utile
1. Determinarea bilirubinei totale, conjugate i neconjugate
utile pentru confirmarea biochimic a icterului, evaluarea severitii
i ncadrarea ntr-un tip de icter (cu Bl direct sau indirect).
2. Determinarea enzimelor canaliculare care sugereaz
colestaza: GGT i FA; creterea FA de cel puin trei ori, n absena
unei afeciuni osoase i n tandem cu creterea GGT, confirm
colestaza.
3. Albuminele serice sunt sczute, iar gamma-globulinele
sunt crescute n boli hepatice cronice. Alfa 2 i beta globulinele
sunt crescute n icterul colestatic, iar gamma n cel hepatocelular.
4. Transaminazele sunt crescute mai mult n hepatite i
mai puin n icterul colestatic. n cazul obstruciei biliare datorate
unui calcul se pot ns nregistra valori foarte crescute.
Testele hematologice
1. Anemia cu reticulocitoz sugereaz hemoliza.
2. Leucopenia cu limfocitoz relativ sugereaz o hepatit
cronic. Leucocitoz poate aprea n hepatite acute alcoolice sau
virale, colangit sau boli maligne.
3. Indicele Quick este sczut n afeciuni hepatocelulare, dar
i n colestaz; administrarea de 10mg iv de vitamin K1 trei zile l
normalizeaz n icterul colestatic, dar nu i n cel hepatocelular.
4. Alte teste care se efectueaz n unele tipuri de icter sunt:
Ac antimitocondriali, serologia pentru hepatitele virale, determinarea
coproporfirinelor urinare.
- 309 -9

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

5. Markerii virali care se solicit pentru investigarea unui


icter posibil hepatocelular, mai ales acut, sunt cei pentru VHA,
VHB, VHD, Ebstein Barr, citomegalovirus; Ac antivirus C se
pozitiveaz la 2-4 luni i nu au nici un rol n investigarea unui
icter acut.
Investigaii imagistice
Radiografia pulmonar poate evidenia metastaze sau
numai ascensionarea hemidiafragmului drept din cauza unei
eventuale hepatomegalii.
Vizualizarea cilor biliare este foarte util pentru
diferenierea unui icter obstructiv chirurgical (obstrucie coledoc)
de unul hepatocelular. Metoda uzual, ieftin i disponibil n
orice serviciu clinic este ecografia, care identific dilatarea cilor
biliare intrahepatice i frecvent cauza obstruciei. n cazul cilor
biliare dilatate urmtoarea etap de diagnostic include
colangiografia efectuat fie cu ajutorul RM (MRCP) (cea mai
inofensiv, dar i cea mai scump), fie endoscopic retrograd colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE metod care permite n aceeai etap diagnosticul i uneori
tratamentul: sfincterotomie cu extragere de calculi), fie prin
metoda percutan (cnd CPRE sau MRCP au euat). CT este
indicat rar, doar atunci cnd se suspicioneaz formaiuni
nlocuitoare de spaiu.
Alte investigaii
Biopsia hepatic (BH) este rar necesar n icterele acute,
dar poate fi de un real folos n icterele cronice probabil
hepatocelulare sau prehepatice nediagnosticate prin metode
neinvazive. n cazul cilor biliare dilatate, aceast metod este
contraindicat. La un pacient cu risc de sngerare mare i la care
BH ar putea aduce date preioase se poate folosi metoda
transjugular.
- 31010
-

SINDROMUL ICTERIC

Laparoscopia i laparotomia diagnostic au devenit


demodate i chiar periculoase pentru investigarea unui icter;
datorit metodelor imagistice diverse i cu mare sensibilitate i
specificitate n majoritatea cazurilor, diagnosticul se poate stabili
fr aportul acestor tehnici invazive.
La examinarea intraoperatorie, un ficat verde nchis cu o
vezicul biliar enorm indic o obstrucie biliar extrahepatic.
Un ficat nodular tumoral sugereaz malignitatea. Un ficat pestri
palid verzui este apanajul cirozei.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n tab. 52 sunt prezentate elementele de diagnostic pozitiv
i de diagnostic diferenial ale principalelor boli asociate cu icter.
TRATAMENT
Icterul este un simptom cu numeroase etiologii i variante
patogenice i nu poate fi descris un tratament standardizat valabil
pentru toate tipurile. Icterul de tip obstructiv beneficiaz de un
tratament chirurgical care, n caz de obstacol benign, poate asigura
ndeprtarea acestuia. Endoscopia terapeutic i-a cptat
recunoaterea ca prim opiune pentru tratament n multe cazuri
de icter obstructiv realiznd:
1) sfincterotomie cu extragere de calculi, cheaguri,
membrane hidatice etc;
2) drenaj nazo-biliar;
3) implantare de proteze;
4) aplicare de radioterapie, laseroterapie local;
5) recanalizarea stenozelor prin dilatare cu balona.

- 311 11
-

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

PRINCIPALELE ENTITI PATOLOGICE


ASOCIATE CU ICTER
1. CONDIII CARACTERIZATE DE
HIPERBILIRUBINEMIE INDIRECT
(NECONJUGAT)
ICTERUL NEONATAL
Circa 50% dintre noii-nscui au niveluri crescute evident
ale Bl n primele 5 zile de via. Icterul fiziologic al nounscutului se datoreaz unei producii crescute de Bl cu
metabolizare sczut datorit hepatocitului imatur.
SINDROAME ICTERICE EREDITARE
Sunt trei sindroame ereditare caracterizate prin deficit de
conjugare a bilirubinei: Crigler-Najar I, II i Gilbert.

SINDROMUL CRIGLER-NAJAR TIP I este o boal


ereditar cu transmitere autosomal recesiv, caracterizat prin
hiperbilirubinemie indirect i absena aproape total a activitii
celor dou enzime ale glucuroniltransferazei plasmatice. Debutul
este n primele zile de la natere prin icter i manifestri
neurologice importante ; Bl este n totalitate indirect, atingnd
valori de 20-40mg/dl (uneori 50mg/dl). Transaminazele i toate
celelalte teste hepatice n afara Bl sunt normale. Urina nu conine
Bl, bila colectat din duoden este palid, nu conine pigmeni
biliari. Biopsia hepatic este fr modificri, n afara unor posibili
trombi biliari.
Evoluia natural este infaust; fr tratament viguros
majoritatea decedeaz pn n 15 luni. Mai puin de 100 de
bolnavi au atins vrsta pubertii.

- 31212
-

13

intens
hepatomegalie
nedureroas
posibil
+

moderat
hepatomegalie
sensibil
-

Intensitatea icterului

Ascit
Vezicul biliar
palpabil

Ficat

Pacient

lent
fluctuant

femeie tnr,
obez

Prurit
Instalare
Evoluie
Scdere ponderal

peste 40 de ani

Durere
constant
epigastric
+
lent
progresiv
+++

colic biliar

Durere

Cancer
periampular

dispepsie
colici

Litiaz
coledocian

Antecedente

Afeciune/parametru

moderat,
variabil
hepatomegalie
dureroas
-

tnr

tranzitoriu
rapid
remitere lent

hepatomegalie
modest
-

variabil

+
rapid
variabil

frecvent femeie,
posibil nevrotic

consum de
medicamente

Contact
infectant, injecii
transfuzii etc.
sau disconfort
minim

Icter colestatic
medicamentos

Hepatit acut

Diagnosticul pozitiv i diferenial al icterelor frecvente

posibil

variabil

intens

+++
progresiv
persistent
+
femeie peste
40 de ani

prurit

Ciroz
biliar
primitiv

Tabelul 52

14

>3N
<5N
ci biliare
dilatate, calculi

CPRE sau
MRCP

Urin: urobilinogen

FA
TGP
Ecografie, CT

Urmtoarea treapt de
diagnostic/tratament

CPRE

>3N
<5N
ci biliare
dilatate,
colecist
destins, tumor

palid

ocazional
sau N

sau N

palid
-

Scaun culoare
Hemocult

Leucocite

Arie colecistic
sensibil
Splenomegalie

markeri virali

Splenomegalie,
ci biliare
normale

variabil
- precoce;
+tardiv
<3N
>10N

eliminarea
medicamentului

>3N
>5N

- precoce

palid
-

AMA,
LKM

ficat cirotic,
splenomegalie

>3N
<5N

variabil

palid
-

sau N

SINDROMUL ICTERIC

TRATAMENT

n primele luni de via se recomand fototerapia intens


(acioneaz transformnd Bl n fotoizomeri solubili care pot fi
eliminai n bil fr conjugare) 12 ore/zi, care i pierde ns pe
parcurs din eficien. Fenobarbitalul reduce doar vag Bl. Alte
posibiliti de tratament constau n separarea plasmei, exchange
blood transfusion, carbonat de calciu, fosfat de calciu, agar,
zinc, colestiramina. Singurul tratament care asigur vindecarea
este transplantul de ficat sau chiar numai de hepatocite.

SINDROMUL CRIGLER NAJAR TIP II (sindromul


Arias) este o form atenuat a tipului I, caracterizat printr-o
activitate rezidual a glucuroniltransferazei, numai o izoenzim
fiind deficitar. Ca urmare, prin bil se identific i bilirubin
conjugat, predominant sub form de monoglucuronid. Icterul
apare n primul an de via sau, mai rar, n primii 20-30 de ani;
bilirubina este crescut predominant pe seama celei indirecte,
meninndu-se la valori de 6-20mg/dl. n cursul interveniilor
chirurgicale, sepsis, acidoz, post prelungit, icterul se
accentueaz, Bl atingnd valori de 40 mg/dl asociat cu icter
nuclear. Episoadele prelungite i repetate de icter nuclear duc la
modificri neurologice ireversibile (tremor intenional,
modificri EEG, deficit intelectual etc.). Ca i n tipul I, nu
exist stigmate sugestive, culoarea scaunului i urinei fiind
normale, probele hepatice fiind normale, cu excepia Bl, nu
exist hepato-splenomegalie, iar PBH evideniaz doar trombi
biliari i hipertrofia reticulului endoplasmatic i a aparatului
Golgi. Diferenierea ntre tipul I i II se face cel mai uor prin
analiza cromatografic a bilei care evideniaz n tipul II
prezena Bl conjugate. Prognosticul este mai bun dect n cazul
precedentului tip, dar pacientul trebuie avertizat asupra
posibilitii icterului nuclear i sftuit s evite pe ct posibil
situaiile de risc.
- 315 -15

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

TRATAMENT

Tratamentul const n administrare de fenobarbital


(60mgx3/zi) sau fenitoin asociate cu fosfat de calciu; se poate
obine o reducere a Bl cu 20-30%.

SINDROMUL GILBERT-MEULENGRACHT este


definit ca o condiie familial benign, caracterizat de
hiperbilirubinemie neconjugat modest (1-5mg/dl) care nu se
datoreaz hemolizei i se nsoete de teste hepatice i histologie
hepatic normale. Prevalena n populaie este de circa 5%.
Defectul genetic este situat pe cromozomul 2 i se transmite
autosomal dominant cu penetran variabil.
Patogenia sindromului Gilbert nu este pe deplin descifrat,
mai multe mecanisme concurnd: hemoliz minor,
supraproducie, activitate enzimatic sczut, deficite membranare
care determin scderea influxului intrahepatic.
Simptomatologia pacientului poate fi absent, cu excepia
percepiei icterului, sau poate fi destul de zgomotoas i aparent
fr nici o legtur cu intensitatea icterului: iritabilitate, modificri
inexplicabile ale dispoziiei, oboseal, disconfort abdominal
epigastric, disfuncii vegetative diverse. Aceste manifestri par a fi
doar epifenomene, reacii ipohondriace la icter.
Icterul este modest, cu fluctuaii mari n cteva zile,
accentuat de post prelungit, efort fizic, menstruaie,
medicamente, stress. Debutul este n perioada 15-30 de ani, fiind
extrem de rar la noi-nscui i copii. Ficatul i splina sunt n
limite normale, testele hepatice normale, fr semne de
hemoliz (prezente doar la valori mari ale Bl).
Diagnosticul se suspicioneaz cnd Bl indirect este
crescut modest, testele hepatice normale, ecografia normal.
Diagnosticul poate fi validat prin: acizi biliari normali,
reticulocite normale, gradientul biliar dintre Bl mono- i
conjugat crescut, creterea valorilor Bl dup post, sau diete fr
grsimi, exerciiu fizic i dup testul cu nicotin (creterea Bl cu
- 316 -16

SINDROMUL ICTERIC

mai mult de 0,9ml/dl dup administrarea a 50mg de acid


nicotinic) i scderea dup fenobarbital.
TRATAMENT

Tratamentul const n primul rnd n asigurarea


pacientului despre benignitatea afeciunii (o boal cosmetic) i
neinfluenarea speranei de via.
2. CONDIII CARACTERIZATE DE
HIPERBILIRUBINEMIE DIRECT (CONJUGAT)
BOLI EREDITARE

SINDROMUL DUBIN-JOHNSON este o afeciune


autosomal recesiv rar (mai comun la evreii iranieni)
caracterizat prin icter moderat, cronic, intermitent cu
hiperbilirubinemie direct i parial indirect, bilirubinurie i
ficat negru-verzui. Defectul const ntr-un deficit de excreie a
anionilor organici (deci nu a srurilor biliare) la nivelul
membranei canaliculare a hepatocitului.
Simptomatologia se instaleaz ntre 10-30 de ani, brusc
sau progresiv prin icter moderat, neasociat cu prurit, agravat sau
precipitat de infecii, anticoncepionale, stress, sarcin, alcool,
hepatit viral. Alte simptome descrise n cadrul acestui sindrom
sunt: astenie, disconfort epigastric, grea, inapeten.
Biochimic
n
icterul
cronic
se
evideniaz
hiperbilirubinemie predominant direct (peste 60%) cu valori
ntre 2-6mg/dl (putnd crete n timpul atacurilor icterice pn la
20mg/dl), teste hepatice funcionale normale, colalemie
normal, bilirubinurie, urobilirubinemie; coproporfirinele
urinare sunt normale, dar cu creterea tipului I la mai mult de
80% pe seama scderii tipului III. Colecistografia oral nu
opacifiaz colecistul, pe cnd cea iv, l evideniaz. n sindromul
Dubin-Johnson, defectul fiind n excreia i nu n preluarea
- 317 -17

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

anionilor organici, dup administrarea de BSP nivelul plasmatic


la 45 minute este normal dar, datorit refluxului din hepatocite
apare un al doilea vrf plasmatic la 90 minute, aspect care face
ca testul BSP s fie util pentru diagnostic. Scintigrafia cu Tc99HIDA indic ficat, vezicul biliar i arbore biliar normale.
La laparoscopie ficatul arat negru-verzui cu suprafa
neted, lucioas, iar la PBH se observ depozite brune n
hepatocit, mai ales n reticulul; endoplasmatic pigmentul la
nceput s-a crezut c este melanin dar se pare c este legat de
deficitul de excreie a anionilor, fiind determinat de triptofan,
tirozin, fenilalanin.
TRATAMENT

Afeciunea are o evoluie benign, nefiind necesar un


tratament, deoarece nu exist niciunul care ar putea influena
condiia. n atacurile icterice se poate administra fenobarbital.

SINDROMUL ROTOR este o afeciune ereditar cu


transmitere autosomal recesiv, similar clinic cu sindromul
Dubin-Johnson, fiind caracterizat prin hiperbilirubinemie
predominant conjugat, teste hepatice normale (n afara Bl care
este n general cuprins ntre 2-5mg/dl). Spre deosebire de
sindromul Dubin-Johnson ficatul are culoare normal, nu exist
nici pigment, nici depozite de bil n hepatocit. Defectul pare a
fi unul de influx sau stocare a bilirubinei. La colecistografie
oral, colecistul se opacifiaz, dar nu se obine nici o imagine la
scintigrafia cu Tc99-HIDA. Excreia urinar a coproporfirinelor
este crescut, iar cea tip I reprezint mai puin de 80%. La testul
BSP aspectul este normal, nu exist al doilea vrf al nivelului
plasmatic al pigmentului.
Prognosticul este excelent i nu necesit tratament.

- 318 -18

SINDROMUL ICTERIC

COLESTAZA INTRAHEPATIC RECURENT


BENIGN este o condiie patologic puin neleas, cu caracter
familial, dar al crei mod de transmitere nu a fost descifrat; se
caracterizeaz prin cicluri formate din: 2-4 sptmni de anorexie,
stare general influenat i prurit urmate de apariia icterului
afebril asociat cu hepatomegalie dureroas. Crizele seamn foarte
bine cu obstrucia biliar, dureaz de la cteva sptmni la luni,
fiind asociate cu scdere ponderal, steatoree, malabsorbie. ntre
crize pacienii sunt asimptomatici. Debutul este n adolescen, iar
perioada dintre crize variaz de la luni la ani.
Testele de laborator evideniaz hiperbilirubinemie
direct, creterea FA, a GGT i moderat a aminotransferazelor.
Biopsia evideniaz markeri de colestaz intrahepatic n criz
i aspect normal dup criz.
Nu exist tratament specific pentru prevenirea sau
scurtarea crizelor.
BOLI DOBNDITE

SINDROMUL COLECTATIC
Definiie: Sindromul colestatic este definit printr-o
anomalie a formrii sau secreiei i transportului bilei localizat
oriunde ntre membrana bazolateral (sinusoidal) a
hepatocitelor i papila lui Vater, cu refluarea tuturor
componentelor bilei n snge. Poate fi sau nu nsoit de icter. Se
caracterizeaz funcional prin scderea fluxului biliar
canalicular, morfologic prin acumularea bilei n hepatocit, clinic
prin prurit (nu obligatoriu), biochimic prin creterea FA
(izoenzima biliar) i a GGT.
CLASIFICARE

O clasificare a colestazei util pentru clinician este


prezentat n tab. 53.
- 319 -19

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

Clasificarea colestazei:
Criteriu
Evoluie
Prezena icterului
Prezena injuriei hepatocitare

Tabelul 53

Tipuri de colestaz
Acut
Cronic
Icteric
Non-icteric
Asociat cu hepatocitoliz
Fr hepatocitoliz

Colestaza extrahepatic cuprinde condiii care determin


obstrucia cii biliare, de obicei n afara ficatului; se includ ntre
aceste cauze i colangiocarcinoamele hilare care se dezvolt n
coledoc. Mecanismul blocajului poate fi: obstrucie intralumenal,
boal obliterant ori compresie a ductelor biliare extrahepatice.
Cele mai frecvente cauze sunt prezentate n tab. 54 Tabloul clinic
este n general de colestaz acut care progreseaz lent, poate fi
tranzitorie sau constant, cu sau fr icter.
Tabelul 54.
Principalele cauze de colestaz extrahepatic
Obstrucii
periampulare

Obstrucii ducte
biliare

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Inflamaie (oddit)
Calcul inclavat
Cancer pancreatic invaziv
Ampulom vaterian
Cicatrici
Diverticuli duodenali (juxta- sau paraampulari)
Chist coledocian
Adenoame
Parazii
Litiaz coledocian
Colangiocarcinom
Stricturi postoperatorii
Chist pancreatic, pancreatit
Hemobilie
Cancer al veziculei biliare
Atrezia ductelor biliare
Sindrom Mirrizzi
- 320 -20

SINDROMUL ICTERIC

Colestaza intrahepatic se datoreaz obstruciei


pasagere sau permanente a ductelor biliare intrahepatice. Drept
cauze de obstrucie trebuie considerate o varietate de procese
patologice focale sau difuze hepatice sau a cilor biliare care pot
realiza acest tip de obstrucie (tab. 55).
Tabelul 55
Principalele cauze de colestaz intrahepatic obstructiv
Tip de leziune
Leziuni focale hepatice

Boli
Limfoame
Adenoame
Hemangioame
Tumori maligne
Abces
Chist
Boal Caroli
Litiaz intrahepatic
Afeciuni infiltrative hepatice
Amiloidoz
Leucemie
Tezaurismoze
Steatoz
Boli diseminate hepatice
Tuberculoz
Sarcoidoz
Mucoviscidoz
Boli inflamatorii proliferative ale Colangit biliar primar
ductelor biliare
Colangit sclerozant
Colangit bacterian
Colangit autoimun
Diverse
Reacie gref contra gazd
Hipoplazia ductelor biliare

Colestaza intrahepatic non-obstructiv se datoreaz n


primul rnd unui deficit n metabolismul acizilor biliari; cauzele
frecvente sunt enumerate n tab. 56. Dup cum se observ din
tab. 55 i 56 unele afeciuni produc colestaza prin mai multe
mecanisme.
- 321 -21

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

Tabelul 56
Cauzele colestazei intrahepatice non-obstructive
Colestaz intrahepatic
dobndit

Colestaz intrahepatic
congenital

Alcool
Medicamente
Hepatit autoimun
Sepsis
Hepatit cronic
Hepatite virale (A-E, citomegalovirus,
Ebstein Barr)
Ciroz hepatic
Sindrom Budd-Chiari
Protoporfiria
Sindrom paraneoplazic
Insuficien ventricular dreapt
Colangit sclerozant
Sindrom Zieve
Tezaurismoze (Wilson,
hemocromatoz, glicogenoze etc.)
Colestaz benign recurent
Sdr. Allagille

TABLOU CLINIC

Tabloul clinic al sindromului colestatic este pe de o


parte consecina prezenei substanelor refluate n plasm i pe
de alt parte, absenei acestora n duoden.
Pruritul poate aprea precoce n evoluia bolii, avnd uneori
intensiti insuportabile care pot culmina cu tendine de
suicid. Alteori trece neobservat ani de zile pn se
completeaz tabloul clinic cu alte semne sau simptome ce
atrag atenia. Este clar c se datoreaz unui component al
bilei, dar se pare c nu acizilor biliari care au fost mult
vreme suspectai fr a se putea dovedi tiinific. O ultim
ipotez susine implicarea opioizilor endogeni n declanarea
pruritului, supoziie susinut i de efectul antipruriginos al
antagonitilor opioizilor (naloxone, nalmefene).

- 322 -22

SINDROMUL ICTERIC

Semnele de grataj sunt comune mai ales n afeciuni


colestatice cronice, unde se observ o varietate de leziuni de
diferite vechimi.
Oboseala este declarat de peste 60% din pacieni; nu se
poate preciza dac este cauzat de colestaz sau de
afeciunea ce o determin.
Icterul este posibil, dar nu obligatoriu.
Xantelasmele i xantoamele apar datorit deficitului n
excreie a colesterolului i scderii catabolismului acestuia.
Este necesar o perioad de cel puin 3 luni cu o valoare
plasmatic a colesterolului peste 400mg/dl, pentru ca aceste
leziuni s se produc.
Steatoreea este o consecin direct a absenei srurilor
biliare din intestin i prin urmare a unei emulsionri
ineficiente a grsimilor cu scderea absorbiei lor. Diareea
cu steatoree duce la apariia unui sindrom de malabsorbie a
vitaminelor liposolubile. Scaunele sunt palide, voluminoase,
urt mirositoare; cu ct sunt mai deschise la culoare, cu att
colestaza este mai sever. Apar simptome intestinale:
meteorism, inapeten, grea.
Deficitul de vitamine liposolubile are consecine clinice
notabile:
- deficitul de vitamin A duce la tulburri de vedere
nocturn, modificri ale pielii (pare mai groas);
- deficitul de vitamin K cu prelungirea timpului de
protrombin trebuie avut n vedere n sindroamele colestatice
prelungite i nu trebuie uitat corectarea acestuia mai ales
naintea manevrelor diagnostice sau terapeutice invazive; se
poate observa o tendin crescut la sngerare (echimoze,
hematoame);
- deficitul de vitamin E este simptomatic mai ales la
copii prin slbiciune muscular, ataxie cerebeloas, neuropatie;
- deficitul de vitamin D conduce la osteodistrofie
hepatic (osteomalacie, osteoporoz), manifestat prin dureri
- 323 -23

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

osoase, fracturi, colabarea vertebrelor, pierdere n nlime,


osteoartropatie dureroas localizat la glezne i pumni.
Modificri n metabolismul cuprului: cuprul este eliminat
prin bil n proporie de 80% i ca urmare n colestaz crete
cupremia cu depunere n esuturi la un nivel comparabil cu
cel din boala Wilson.
Semne cardiovasculare: bradicardia i hipotensiunea.
Insuficiena hepatic este stadiul final al unei colestaze
cronice; un minim de 3-5 ani de evoluie este necesar pentru
ca aceasta s se instaleze. Este anunat de accentuarea
brusc i rapid progresiv a icterului, apariia sindromului
edematos i a encefalopatiei hepatice.
EXAMEN PARACLINIC

Examenele biochimice reflect prezena n plasm a


tuturor componenilor bilei, d indicaii asupra injuriei hepatice
i eventual asupra etiologiei sindromului colestatic.
Plasma
Srurile biliare (colalemia) sunt mult i precoce crescute
putnd fi considerate marker de diagnostic precoce i de
pronostic.
Bilirubina conjugat crete lent n primele 3 sptmni ale
unei colestaze, apoi fluctueaz, pstrnd totui tendina
ascendent. Dac obstrucia este rezolvat, Bl scade lent.
Poate fi normal.
Enzimele de colestaz. Creterea FA este de importan
deosebit pentru diagnostic. Deoarece FA este o enzim
ubicvitar, aceasta totui nu este specific pentru colestaz;
pentru diagnostic, creterea acesteia trebuie confirmat ca
fiind de natur biliar prin creterea leucin-aminopeptidazei
(LAP) sau/i a GGT.
Lipidele serice: lipidele totale sunt modest crescute,
colesterolul, fosfolipidele sunt crescute. Detecia lipoproteinei
X este un marker fidel pentru colestaz.
- 324 -24

SINDROMUL ICTERIC

Indicele Quick este sczut fie doar din cauza malabsorbiei


de vitamin K (corectabil dup administrarea i.v. a vitaminei
K - test Koller), fie i din cauza insuficienei hepatocelulare.
Colinesteraza seric scade n colestaza cronic indicnd
disfuncia hepatocitar progresiv.
Cupremia este crescut dar ntr-o form netoxic.
TGP (ALT) i TGO (AST) au obinuit valori mai mici de
100UI/l.
Urina: se detecteaz Bl conjugat i n msura n care
bila atinge duodenul, urobilinogen.
Hematologic: apariia eritrocitelor n int; anemia
indic boal malign, iar leucocitoza cu neutrofilie o colangit
acut;
Hemoculturile trebuie prelevate la pacienii cu obstrucie
biliar, deoarece septicemiile cu bacterii Gram negative sunt
frecvente.
Examenele biochimice susin diagnosticul de colestaz,
fr a putea da indicii ns dac este intra- sau extra-hepatic.
DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul poate fi stabilit cu acuratee prin folosirea


ntregului arsenal clinic i paraclinic (biochimie, imagistic,
histologie). Problema cea mai presant i de cea mai mare
responsabilitate este diferenierea ntre un icter obstructiv
extrahepatic chirurgical i unul fr soluie chirurgical.
Anamneza ofer unele indicii de diagnostic: 1) consum
de alcool, medicamente, hormoni, produse toxice (colestaz
intrahepatic); 2) colic biliar (litiaz coledocian) sau durere
persistent (tumori); 3) febr, frison (colangit datorat litiazei,
stricturilor); 4) rectocolita ulcero-hemoragic sugereaz
posibilitatea colangitei sclerozante; 5) metastazele hepatice
ridic problema unei neoplazii.
Examenul fizic poate evidenia semne datorate colestazei
(icter, semne de grataj, xantoame), dar i altele, sugestive pentru
- 325 -25

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

leziunea cauzatoare (tumor epigastric), sau semne de impregnaie


neoplazic.
Pentru diagnosticul precis al icterului i colestazei
trebuie urmrit cu precizie un algoritm simplu (fig. 45).
Dup stabilirea diagnosticului pe baze clinice i
biochimice, orice colestaz trebuie investigat ecografic. Aceast
metod ofer date suficiente pentru stabilirea colestazei prin
obstrucie extrahepatic, dnd indicaii chiar asupra nivelului
obstruciei. Un coledoc de peste 7 mm cu sau fr dilatarea cilor
biliare intrahepatice, i destinderea veziculei biliare sunt
diagnostice pentru obstrucie biliar extrahepatic (tab.57).
Tabelul 57
Elemente ecografice orientative pentru nivelul obstruciei
Localizarea/element
ecografic
Colestaz extrahepatic
proximal
Colestaz extrahepatic
distal
Colestaz intrahepatic

Normal

Vezicul
Ci biliare
biliar
intrahepatice
Normal
Dilatate

Dilatat

Destins

Dilatate

Normal

Normal

Nedilatate

Coledoc

Computer tomografia ntrete datele furnizate de


ecografie i se recomand doar cnd aceasta este ambigu.
Cnd ecografia sugereaz obstrucia extrahepatic se
continu investigaiile cu o metod de vizualizare a cilor
biliare: CPRE, MRCP (colangio-pancreatografie RM) sau
colangiografia percutan. Cnd se dorete o abordare
terapeutic, deoarece se suspicioneaz un calcul sau o stenoz
care pot fi tratate endoscopic, se recomand utilizarea CPRE.
Dac pacientul este vrstnic cu comorbiditi importante,
iar scopul pare s fie numai diagnosticul se recomand
colangiografia asistat de rezonana magnetic. Dac, tehnic,
CPRE este imposibil i este necesar decompresia arborelui
biliar se efectueaz tehnica percutan.
- 326 -26

27
1.Hiperproducie
de blirubin

Teste specifice
de laborator

Hemoliz +

2. Influxul de bilirubin
obstructiv i
3. Defect de
depozitare a bilirubinei
4. Conjugarea bilirubinei

Biopsie hepatic

Teste specifice
de laborator

Hemoliz -

Hiperbilirubinemie indirect

Icter

Anamnez
Examen clinic
Probe biologice

Colestaz
non-obstructiv
intrahepatic

CPRE/CPT

Ci biliare
dilatate

(Modificat dup Kuntz)

Icter funcional

Biopsie hepatic (CT)

Ci biliare
nedilatate

Fig. 45 Algoritm de diagnostic al sindromului icteric

Icter/Colestaz
obstructiv

Biopsie hepatic

Teste specifice
de laborator

Ci biliare
nedilatate

Ecografie

TGP normal

Hiperbilirubinemie direct

Colestaz

TGP>300 u/l TGP<300u/l

SINDROMUL ICTERIC

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

Dac la ecografie se observ ci biliare nedilatate


sugernd o afeciune hepatocelular, se recomand efectuarea
punciei biopsie hepatice; histologia ofer de cele mai multe ori,
dar nu totdeauna, diagnosticul.
TRATAMENT

Tratamentul variaz n funcie de tipul de colestaz i


etiologie. n colestaza extrahepatic trebuie considerate variantele:
- calcul coledocian: sfincterotomie endoscopic cu
extragere de calculi; insucces -chirurgie;
- stenoz benign: dilatare sau protezare endoscopic;
insucces-chirurgie;
- tumor malign: se investigheaz atent pacientul pentru
a putea evalua rezecabilitatea; dac se consider rezecabil
chirurgie, iar dac nu, protezare endoscopic;
nainte de efectuarea oricrei tehnici invazive trebuie pe
ct posibil normalizate IQ, Ht, echilibrul hidro-electrolitic (prin
administrare de soluii electrolitice, manitol), detoxificare
intestinal prin administrare de lactuloz (pentru prevenirea
endotoxinemiei).
Tratament simptomatic medical
Msuri generale: diet srac n grsimi i completare cu
trigliceride cu lan mediu; suplimentare cu vitaminoterapie
(A;D;E;K), calciu (1g/zi) i zinc.
Pruritul se trateaz prin drenaj biliar intern sau extern;
dispare n 24h.
Colestiramina leag acizii biliari n intestin mpiedicnd
reabsorbia i determin eliminarea lor prin fecale. Are mare
valoare mai ales n caz de obstrucie parial, ciroz biliar
primitiv, colangit sclerozant, atrezie biliar. Dup 4-5 zile de
administrare pruritul dispare, colalemia diminu, iar n tratamentele
prelungite xantoamele se micoreaz sau chiar dispar.
28
- 328 -

SINDROMUL ICTERIC

Se administreaz la nceput 1gx4/zi crescnd doza pn


la cea util de 4g x 4/zi. Administrarea se recomand nainte i
dup mas pentru a coincide cu contracia veziculei biliare. Are
ca efect secundar greaa, care limiteaz compliana pacientului;
de asemenea agraveaz steatoreea, diminueaz absorbia
vitaminelor liposolubile, a calciului, pe care l leag i a unor
medicamente (n particular, digoxin).
Acidul ursodeoxicolic (13-15mg/zi) scade pruritul prin
efectul coleretic i prin scderea colalemiei.
Antihistaminicele (H1) acioneaz mai mult prin efectul
sedativ.
Inductorii enzimatici: fenobarbital 100mg/seara sau
rifampicina 5-10mg/kgcorp/zi.
Rifampicina are efecte favorabile asupra pruritului dup
circa 7 zile de administrare, dar prezint dezavantajele
hepatotoxicitii, inducerii unei rezistene la antibiotice cu risc
de infecii cu bacterii rezistente, este litogen i intr n
competiie cu alte medicamente. Pacienii tratai trebuie foarte
bine selecionai i urmrii.
Antagonitii opioizilor. Naloxonul i.v. are efecte
antipruriginoase remarcabile, dar nu poate fi folosit pe termen
lung. Unii antagoniti cu administrare oral, nalmefene i
naltrexone s-au dovedit n condiii experimentale utili.
Propofolul, prin aciunea anestezic, i ondansetronul
s-au ncercat n tratamentul pruritului, fr efecte consistente pe
termen lung.
Corticoizii reduc pruritul, dar cu preul osteoporozei,
problem deosebit mai ales pentru femeile n postmenopauz.
Plasmafereza este eficace doar pe termen scurt i are i
dezavantajul unui pre de cost mare.
Fototerapia (10000 lux/zi) s-a dovedit eficace n unele
studii pilot.
Transplantul hepatic se adreseaz bolii cauzatoare i
vindec odat cu aceasta i pruritul.
29
- 329 -

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

Tulburrile nutriionale
Absena srurilor biliare din intestin determin tulburri
de absorbie care pot fi corectate cu:
- vitamina K p.o. 10mg/zi
- vitamina A p.o. 250000ui/zi
- vitamina D p.o. 400-4000ui/zi
- vitamina K i.v. 10mg/lun
- vitamina A i.m. 100000ui/1-3luni
- vitamina D i.m. 100000ui/lun
- vitamina E p.o. 200mg/zi sau i.m. 10mg/zi.
Tulburrile osoase
Tatamentul se face sub controlul osteodensitometriei
(malacie, osteoporoz) i a nivelului plasmatic a 25hidroxivitaminei D. Se administreaz cnd s-a dovedit c este
deficient, p.o. 50 000 UI x3/sptmn sau i.m. 100000UI/lun.
Se recomand 1,5g Calciu elementar /zi.
Se recomand expunerea moderat la soare i exerciiu
fizic. Dup menopauz tratamentul cu estrogeni este necesar.
Se evit corticoterapia la cei cu osteomalacie hepatic.
Dup transplant, problemele osoase se amplific i trebuie mai
atent supravegheate.

30
- 330 -