45. Cancerul colic evolutie, complicatii, tratament Evolutie.

Complicatii
Complicatii mecanice Sindroame ocluzive sau subocluzive (obstructie sau stenoza) Invaginatie Perforatii diastatice la distanta (hiperdistensia portiunii cecocolonice drepte datorita unui obstacol tumoral distal) Compresiunea organelor vecine (vezica urinara, ureter, vase iliace) Complicatii septice Abcese pericolonice sau la distanta (reactia sclerolipomatoasa hipertrofica aderente inflamatorii abcese) Peritonite generalizate fecaloide prin perforatii tumorale sau ala distanta Celulita retroperitoneala prin translocatie microbiana sau perforatii posterioare Complicatii hemoragice Complicatii generale si mixte Hipoproteinemie severa cu casexie Deshidratare severa Afectiuni acute ale organelor vecine: colecistita acuta, apendicita acuta Complicatii evolutive Locale

Extensie si invazie tumorala Fistulizari in viscere sau inspre peretele abdominal La distanta

MTS ggl, hepatice, peritoneale si rareori plaman, oase si ovare

Tratament:

Tratament chirurgical este cel cu care se incepe

Interventii: la rece

tumora care evolueaza in afara unei complicatii obiectivul este vindecarea s stabilizarea bolii neoplazice tehnici noi permit si colectomii pe cale laparoscopica la cald

de urgenta, complicatie acuta obiectiv salvarea vietii si secundar tratamentul neoplaziei

Pregatirea preoperatorie: reechilibrarea bolnavilor deshidratati si denutriti corectarea anemiei reducerea inflamatiei peritumorale (pungi cu gheata pe abdomen, medicatie antiinflamatorie) sterilizarea partiala a florei microbiene patogene colonice prin pregatire mecanica (clisma, laxative, ATB) corectarea deficitelor dependente de afectiuni concomitente (cardiace, renale etc.) masuri generale individualizabile (heparinoterapie cei cu risc emboligen crescut; ATBterapia generala in doze mari coexistenta unor complicatii septice)

Stabilirea indicatiei operatorii: evaluarea preoperatorie: varsta, starea generala, evolutia in timp a tumroii, stadiul leziunii si riscul prezumtiv anestezico-chirurgical evaluarea intraoperatorie: aprecirea caracterelor tumorii, existenta complicatiilor locale, prezenta MTS ggl si la distanta

Interventiile chirurgicale care extirpa leziunea neoplazica colonica pot fi radicale sau paleative(abandoneaza de necesitate un coeficient variabil de tesut neoplazic). Principiile chirurgiei radical-oncologice in cancerul de colon:

respectarea limitelor oncologice: 25-30 cm in sensul diseminarii tumorale si 7-10 cm in contrasens: pt colonul drept, diseminarea tumorala colonica si ganglionara se produce in sensul acelor de ceasornic; pt colonul stang, invers acelor de ceasornic. Prevenirea diseminarii in lumen in timpul interventiei: aplicarea unor ligaturi pe colon proximal si distal de tumora Evidarea grupelor ggl epi- si paracolice, intermediare. Abordarea grupelor centrale de la baza vaselor mezenterice nu este totdeauna posibila (mai usor pentru partea dreapta datorita diferentei vascularizatiei VMI poate fi ligaturata la origine) Evitarea intraoperatorie a abandonarii unui tesut tumoral restant Extirparea cat mai extensiva a tesuturilor si structurilor pericolonice care sunt sau par a fi invadate MTS impun masuri terapeutice complementare: metastazesctomii, rezectii hepatice tipice sau atipice (conditiile extirparii: a)unicitatea sau prezenta intr-un numar limitat, b)gruparea in aceeasi zona si care nu sunt situate in imediata vecinatate a hilului, c)dimensiuni medii)

Tipuri de interventii chirurgicale: Interventii de exereza urmate de restabilirea tranzitului digestiv prin anastomoze termino-terminale, latero-laterale sau asocieri Colectomii segmentare de colon ascendent de colon transvers (ligatura a. colice medii) de sigmoid

Colectomii largite hemicolectomie dreapta (ligatura a. ileocolice, a. colice drepte, ramului drept al a.colice medii) hemicolectomie stanga (ligatura a. mezenterice inferioare) hemicolectomie largita spre dr/stg hemicolectomie radicala sau paliativa

Colectomie subtotala si ileosigmoidoanastomoza

Colectomie totala si ileorectoanastomoza Rectocolectomie totala cu pastrarea canalului anal si anastomoza iloanala cu sau fara rezervor ileal

Interventii derivative indicatiile pentru acest tip de interventie sunt toate contraindicatiile ale oricareia dintre interventiile de exereza Derivatii interne - anastomoza unui sugment de deasupra tumorii cu unul situat dedesubtul acesteia Ileotransversoanastomoza pentru cancerul de colon drept Transversosigmoidoanastomoza pentru cancerul de colon stang Derivatii externe creeaza o stoma cutanata (ileostoma, colostoma)

Alte interventii Interventii complexe asociaza exereza colonica cu exereza altor viscere de vecinatate invadate tumoral Interventii in 2 sau 3 timpi in formele complicate sau in cazul unor bolnavi cu stare generala alterata in primul timp se realizeaza o colostoma de degajare in al doilea timp se executa etapa de exereza +/- restabilirea tranzitului in al treilea timp se restabileste tranzitul

Complicatii consecutive chirurgiei cancerului de colon Locale (ale cavitatii si peretelui abdominal) Dezuniri ale anastomozei Fistule anastomotice interne/externe Complicatii septice ale a si b Complicatii vasculare (tromboze, infarctizari in segmentul restant) Ocluzii intestinale Supuratii parietoabdominale Recidive

Sistemice Pulmonare (bronhopneumonii) Cardiopulmonare (embolia pulmonara) Circulatorii (infarcte, tulburari de ritm) Urinare (infectii) MTS la distanta

Tratamente complementare/adjuvante Chimioterapia

utilizare limitata se admite utilizarea citostaticelor in stadiile B si C Dukes citostaticul de electie = 5-fluorourcil (5-FU) administrat sistemic si intraportal pentru MTS hepatice se prefera polichimioterapia: 5-FU se asociaza cu mitomicina C, ciclofosfamida, metotrexat, vincristina sau doxorubicina Imunoterapia vaccin BCG, levamisol experienta limitata Radioterapia experienta limitata