ANATOMIA APARATULUI VIZUAL (ANALIZATORULUI) Analizatorul vizual este format din trei subsisteme: - subsistemul periferic : globul ocular

si anexele sale - subsistemul de transmitere a imaginei vizuale - subsistemul de integrare si raspuns a imaginei vizuale SUBSISTEMUL PERIFERIC DE RECEPTIE GLOBUL OCULAR - ax anteroposterior de 24mm, situat intr-o cavitate numita orbita, invelit in capsula lui Tenon care il separa de grasimea orbitara. - este sediul celulelor fotoreceptoare ce au rolul de a transforma energia luminoasa din spectrul vizibil (radiatia cu lungimea de unda de 400600nm) in impulsuri nervoase ce vor fi transmise spre cortex. - embriologie: dezvoltarea globului ocular incepe in ziua a 22-a de viata intrauterina.

Din punct de vedere anatomic, cuprinde trei straturi: Stratul fibros, extern, de invelis, format din: Cornee este o membrana transparenta, avasculara, foarte bine inervata de prelungirile nervilor ciliari; corneea are rol de protectie si mediu refrigerent. Corneea are un rol fundamental in refractia oculara, asigurand 45 de dioptrii din puterea totala de 60 de dioptrii a ochiului. Grosimea corneei scade de la periferie (1mm) spre centru (0,6mm).
1

Diametrul orizontal (11mm) este putin mai mare decat cel vertical. Corneea este formata din 5 straturi: epiteliul, membrana Bowman, stroma, membrana Descemet, endoteliul.

Sclera ocupa cele 2/3 posterioare ale stratului fibros al globului ocular. Ea are rolul de a proteja continutul globului ocular si de a mentine forma ochiului. Are culoare alb-cenusie si este extrem de rezistenta, dura si inextensibila, fiind formata din tesut dens, fibros. La nivelul polului posterior este perforata de catre filetele nervului optic ce parasesc globul ocular si tot aici se gasesc orificiul de intrare si cel de iesire al arterei, respectiv venei centrale a retinei. Sclera este avasculara, dar este traversata de numeroase vase (arterele ciliare scurte si lungi, venele vorticoase) si de numerosi nervi destinati uveei. Grosimea sclerei este minima in zona de insertie a muschilor drepti (300 ) si maxima la nivelul canalului scleral al nervului optic (1000 ). Limbul sclero-corneean este zona de tranzitie intre corneea transparenta si sclera opaca. Prin bogatia vascularizatiei sale asigura aportul nutritiv a corneei avasculare. Limbul sclerocorneean este o zona importanta atat din punct de vedere anatomic, pentru ca aici dreneaza umorul apos din ochi, cat si din punct de vedere chirurgical, pentru ca este locul de abord chirurgical in interventiile pe glob ocular deschis.

 Stratul vascular, uveea este compusa din trei parti anatomice si functionale distincte: Irisul formeaza partea anterioara a uveei, fiind situat inapoia corneei si inaintea cristalinului. Are aspectul unei diafragme care delimiteaza camera anterioara a ochiului de camera posterioara. In centrul irisului se gaseste pupila, un orificiu cu diametrul de 3-5 mm, usor descentrat infero-nazal, care are rolul de a regla cantitatea de lumina ce patrunde in ochi. Prin pupila, umorul apos circula liber din camera posterioara in cea anterioara. Stroma iriana contine fibre musculare netede, orientate circular, dispuse predominant in jurul pupilei, inervate de parasimpatic, formand sfincterul irian. Pe fata posterioara, in contact cu epiteliul pigmentar, se gasesc fibre musculare netede, orientate radiar, inervate de simpatic. Fata posterioara a irisului este foarte pigmentata, impiedicand patrunderea luminii in afara orificiului pupilar.

Corpul ciliar reprezinta partea mijlocie a uveei si se intinde de la radacina irisului pana la ora serrata; are o grosime de 5 mm. Este format din: - Muschiul ciliar situat in profunzimea corpului ciliar, in contact cu sclera, cuprinde fibre longitudinale si fibre circulare. Cand se
3

contracta, reduce tensiunea fibrelor zonulare si antreneaza o crestere a curburii cristalinului, crescandu-i puterea de refractie. Acesta este procesul de acomodatie a cristalinului. - Procesele ciliare sunt reprezentate de 70-80 plici vizibile in camera posterioara, centrate pe cate un capilar, care au rolul de a secreta umorul apos. Coroida se intinde de la punctul de emergenta a nervului optic pana la ora serrata. Este un strat bogat vascularizat si intens pigmentat, jucand rolul de camera obscura pentru ochi. Coroida este situata intre sclera si retina si cuprinde stratul coriocapilar care asigura o bogata vascularizatie. Arterele ciliare lungi si scurte, ramuri ale arterei oftalmice, patrund in ochi dupa ce traverseaza sclera la nivelul insertiei muschilor drepti si, la nivelul polului posterior, in jurul nervului optic. Ele se divizeaza intr-o retea foarte bogata de capilare situate in contact cu retina, fara a o penetra. Aceasta retea furnizeaza suportul nutritiv portiunii externe a retinei (epiteliu pigmentar, fotoreceptori, strat plexifor extern). Venele vorticoase asigura drenajul sanguin spre venele orbitare si, apoi, spre sinusul cavernos. Membrana Bruch este o retea de fibre elastice si de colagen care separa membrana bazala a epiteliului pigmentar de cea a capilarelor coroidei. Trabeculul sclero-corneean situat in unghiul irido-corneean, este format dintr-o retea de ochiuri care se stramtoreaza dinspre suprafata spre profunzime si intervine in evacuarea umorii apoase din camera anterioara. Umoarea apoasa traverseaza aceste ochiuri spre canalul Schlemm (dispus circular in profunzimea limbului sclero-corneean), iar apoi, prin intermediul venelor apoase, catre jonctiunea cu venele episclerale.

Stratul nervos, retina alcatuieste stratul intern al globului ocular, fiind situata intre coroida si corpul vitros. Retina se insera la nivelul orei serrata pe corpul ciliar si se continua cu nervul optic. Structura histologica a retinei permite receptionarea excitatiilor luminoase si transmiterea lor catre centrul cortical vizual. Retina are 10 straturi:
4

Epiteliul pigmentar este format dintr-un monostrat de celule bogate in melanina. Celulele epiteliului pigmentar sunt solidare cu membrana bazala, parte a membranei Bruch. Prin fata interna, epiteliul pigmentar este in contact cu articolele externe ale fotoreceptorilor. Epiteliul pigmentar are un rol optic (melanina absorbind razele luminoase ce au strabatut stratul fotoreceptorilor si impiedicand o noua excitare a celulelor fotosensibile prin radiatie reflectata difuz) si un rol metabolic (intervenind in sinteza si regenerarea pigmentului vizual si in metabolismul articolelor externe ale fotoreceptorilor). Stratul celululelor fotoreceptoare cu conuri si bastonase fotoreceptorii cuprind conuri, sensibile la culoare, predominand in zona maculara, si bastonase, sensibile la intensitati luminoase scazute, predominand in periferie. Fotopigmentul vizual din conuri si bastonase, in urma interactiunii fizico-chimice cu un foton vizibil, este izomerizat si genereaza o depolarizare, un influx electric ce va fi transmis spre celulele ganglionare si, apoi, spre cortex. Ulterior, pigmentul va fi regenerat la nivelul epitelilui pigmentar. Membrana limitanta externa Stratul nuclear extern este format din nucleii celulelor fotoreceptoare. Acest strat lipseste la nivelul foveei. Stratul plexiform extern este format din 2 zone: o zona externa, formata din axonii celulelor fotoreceptoare si o zona interna, care contine sinapsele dintre fotoreceptori si celulele bipolare si orizontale (celulele orizontale au rol de amplificator de semnal al campului receptor).
5

Stratul nuclear intern contine : - corpurile celulare ale celulelor bipolare (dendritele lor fac sinapsa cu celulele fotoreceptoare, iar axonii cu celulele ganglionare), - celulele orizontale (interconecteaza fotoreceptorii), - celulele amacrine care produc neurotransmitatori GABA, dopamina. Stratul plexiform intern contine conexiunile dintre celulele bipolare, amacrine si ganglionare. Stratul celulelor ganglionare fiecare celula ganglionara primeste aferente indirecte de la 100 de celule cu bastonas sau de la 3-6 celule cu conuri ( in regiunea foveala, unei celule ganglionare ii corespunde un singur con). Stratul fibrelor nervoase este format din prelungirile axonale ale celulelor ganglionare. Membrana limitanta interna Celulele bipolare asigura legatura intre fotoreceptori si celulele ganglionare. Celulele ganglionare, prin intermediu axonilor, permit transferul informatiei prin nervul optic spre cortex. La nivelul retinei, in partea centrala, se gaseste papila nervului optic, care corespunde locului de iesire a nervului optic din globul ocular, precum si locul de intrare, iesire a arterei, respectiv venei centrale a retinei. Trunchiurile vasculare centrale, la emergenta din papila, se divid in 4 ramuri, 2 temporale (superior si inferior) si 2 nazale (superior si inferior) pentru a asigura vascularizatia retinei. Aceasta circulatie este de tip terminal. Temporal de papila, se gaseste macula lutea, care contine numai conuri si care ofera cea mai buna valoare a functiei vizuale diurne, colorate. Nervul optic este format din convergenta axonilor celulelor ganglionare care traverseaza sclera la nivelul lamei criblate. In nervul optic, axonii sunt mielinizati si nu au putere de regenerare. Continutul globului ocular cuprinde : Cristalinul este o lentila biconvexa, situata intre iris si corpul vitros. Este mentinut in pozitie printr-un sistem de fobre care constituie zonula Zinn. Cristalinul este un mediu refringent, transparent. Cristalinul contribuie la procesul de acomodatie prin capacitatea de a-si modifica raza de curbura a suprafetelor sale (bombare si turtire), aducand astfel imaginea vizuala pe suprafata retinei, indiferent de pozitia obiectului in spatiu.
6

Corpul vitros este o substanta gelatinoasa care ocupa spatiul cuprins intre fata posterioara a cristalinului si peretele globului ocular. Corpul vitros are un rol important in mentinerea formei globului ocular. Camera anterioara este un spatiu situat intre fata posterioara a corneei si fata anterioara a irisului. Camera posterioara este cuprinsa intre fata posterioara a irisului si fata anterioara a cristalinului. Ambele camere sunt umplute de umoarea apoasa, un lichid transparent secretat de catre procesele ciliare in camera posterioara, care ajunge in camera anterioara prin orificiul pupilar. Daca umoarea apoasa se acumuleaza in exces in camera posterioara, prin blocaj pupilar cu sinechii iriene posterioare (in iridociclite), se poate produce glaucomul secundar. ANEXELE GLOBULUI OCULAR Pleoapele Sunt formatiuni musculo-cutanate mobile, asezate inaintea globului ocular, pe care il acopera si il protejeaza. Fata anterioara, convexa a pleoapelor este cutanata, iar fata posterioara, concava este conjunctivala si se muleaza pe globul ocular. Anterior, cele doua pleoape, unite la extremitati prin comisurile interna si externa, delimiteaza un spatiu liber, fanta palpebrala, prin care se evidentiaza polul anterior al globului ocular. Pleoapele se termina prin marginea ciliara, unde se insera cilii. La baza cililor se gasesc glandele sebacee Zeiss si Meibomius si glandele sudoripare Moll. Inflamatia acuta a glandelor sebacee produce orjeletul extern sau intern, iar inflamatia cronica, salazionul. Conjunctiva este o membrana mucoasa care acopera fata posterioara a celor 2 pleoape si partea anterioara a globului ocular, prezentand 3 portiuni: Conjunctiva palpebrala captuseste pleoapele Conjunctiva bulbara acopera partea anterioara a globului ocular pana la limb. Conjunctiva fundurilor de sac reprezinta zona de trecere intre conjunctiva bulbara si cea palpebrala. La nivelul conjunctivei se poate produce hiperemia conjunctivala (inrosirea conjunctivei) care necesita diagnosticul diferential al ochiului rosu. Hiperemia conjunctivala poate fi:
7

- periferica in fundurile de sac conjunctivale, este de culoare rosu deschis si este datorata unei conjunctivite. - perilimbica, pericheratica in jurul corneei, este de culoare rosuviolaceu si este datorata unei iridociclite sau atacului de glaucom. Aparatul lacrimal se compune din 2 parti: Aparatul secretor este reprezentat de glanda lacrimala orbitopalpebrala si de glandele lacrimale accesorii conjunctivale. Aparatul excretor este format din punctele lacrimale, canaliculele lacrimale, sacul lacrimal si canalul lacrimo-nazal care dreneaza lacrimile in meatul nazal inferior. Lacrimile, secretate de glandele lacrimale in mod continuu sau intermitent (la stres, emotii), umecteaza corneea si se elimina prin aparatul de drenaj in fosele nazale. Muschii motori ai globului ocular sunt in numar de 7 muschi striati, din care 6 actioneaza asupra globului ocular. Patru muschi drepti au o directie antero-posterioara. Doi sunt oblici (marele si micul oblic). Ridicatorul pleoapei superioare cu directie antero-posterioara. Toti muschii in afara micului oblic, se insera pe un tendon comun (Zinn) in varful orbitei, iar anterior pe sclera. Muschii extrinseci ai globului ocular au rolul de a mentine globii oculari in pozitie paralela (ortoforie) astfel incat imaginea sa se formeze pe cele 2 macule

Orbita este o cavitate osoasa de forma unei piramide care contine: globul ocular, muschi, vase, nervi, capsula Tenon.
8

SUBSISTEMUL DE TRANSMITERE A IMAGINII VIZUALE Nervul optic este perechea a-2-a de nervi cranieni. Este format din axonii celulelor ganglionare retiniene, care traverseaza lama ciuruita a sclerei, orbita, canalul optic si patrund in cavitatea craniana. Chiasma optica este situata in saua turceasca, deasupra hipofizei. La nivelul chiasmei are loc incrucisarea partiala a fibrelor nervului optic. Bandeletele optice pornesc de la chiasma, inconjoara pedunculii cerebrali si se termina in corpii geniculati laterali. Radiatiile optice (Gratiolet) sunt formate din fibre vizuale care merg spre aria striata a lobului occipital si se termina in jurul scizurii calcarine, dupa ce au trecut prin partea posterioara a capsulei interne. SUBSISTEMUL CENTRAL (CEREBRAL) AL ANALIZATORULUI VIZUAL Este situat in cortexul lobului occipital, campul 17 Brodmann. Aici are loc transformarea excitatiei luminoase in senzatie vizuala. Campul 17 Brodmann este interconectat cu campurile 18 si 19. Campul 18 are rol motor si intervine in motilitatea oculara si in localizarea obiectelor. Campul 19 are functie vizuo-gnozica.

SEMIOLOGIA CLINICA Simptomele subiective si functionale care impun o consultatie oftalmologica sunt urmatoarele: 1. Anomalii vizuale: metamorfopsii : afectare maculara, vitreoretiniana halucinatii vizuale: - fotopsii, fosfene - modificari la nivelul jonctiunii vitreoretiniene -micropsii, macropsii, figuri, imagini colorate afectarea cailor optice intracraniene miodezopsii : - afectiuni vitreene - jonctiunea vitreoretiniana - sistemul vertebro-bazilar cercuri colorate in jurul surselor de lumina : - afectare corneeana, glaucom diplopie - binoculara - paralizii ale muschilor oculari extrinseci - monoculara cornee, cristalin, macula discromatopsie eritropsie, cianopsie, cloropsie, xantopsie : cristalin, vitros, retina hemeralopie, nictalopie sistem mezoscotopic amputatii, ingustarea campului vizual : glaucom, afectiuni de pol posterior, cai optice. 2. Anomalii morfologice: deformarea sau/si tumefierea pleoapelor. hiperemii : in patologia conjunctivei, corneei, uveei, glaucom, cu valoare diagnostica prin diferentierea intre hiperemie pasiva superficiala si profunda. inegalitatea fantei palpebrale :- tulburari de motilitate palpebrala - exoftalmia - enoftalmia
10

- pseudoptoza inflamatorie heterotropie legata de oculomotricitate lacrimare in patologia aparatului lacrimal, cornee, pleoape, uvee. anomalii pupilare anizocorie in patologia irisului, cai nervoase - ochi de pisica amaurotic - leucocorie in patologia cristalinului, vitros, retina. inegalitate pupilara in glaucom, afectiuni iriene, midriaza amaurotica, anizometropii, afectiuni nervoase cu interesarea simpaticului si parasimpaticului prin paralizii sau excitatii 3. Semne majore

Important in patologia oculara : asocierea a doua simptome : scaderea acuitatii vizuale, durerea. Interogatoriul trebuie sa defineasca : modul de instalare, intensitatea, topografia, caracterul uni sau bilateral, contextul izolat asociat si evolutia. a) Scaderea acuitatii vizuale : - izolata : evoca : - o patologie vasculara retiniana, afectare maculara sau a nervului optic daca este rapida si unilaterala. - o tulburare de refractie : cataracta, glaucom, afectiuni ale cailor optice daca este progresiva si bilaterala. - spasme vasculare retiniene sau tulburari in circulatia arteriala cerebrala daca este intermitenta. - asociata : - scaderea acuitatii vizuale poate fi asociata cu : roseata sau/si dureri oculare : - afectiuni corneene, uveite, glaucom. - alterarea campului vizual ( glaucom, afectiuni ale retinei, nervului optic (papilite, nevrite), afectiuni ale cailor optice intracraniene, cortex vizual. b) Durerea : - oculara : izolata evoca afectiune palpebrala, conjunctivala, corneeana se asociaza cu secretie lacrimala si are caracter superficial: senzatie de corp strain, arsura.
11

- evoca o uveita sau cresterea tensiunii oculare; durere profunda +/- hemicranie. - nevralgia de tip trigeminal afectiuni ale nervului optic, spatiu periorbitar - asociata cu eruptie cutanata papuloveziculoasa in zona zoster oftalmica si izolata in nevralgia de trigemen sau in context oculoinflamator in afectiuni corneene, uveite, glaucom. - cefaleea :- bitemporala : hipertensiune arteriala sau arterita temporala - suborbitara in bara tulburari de convergenta, vicii de refractie, efort de acomodatie - in casca context neurologic sau/si digestiv.

12