Afectiunile nervului optic

Patologia nervului optic reprezint o parte important din cadrul afeciunilor oftalmologice, deoarece nervul optic vehiculeaz informaia vizual structurat n retin pn la nivelul unor formaiuni nervoase intracraniene, care la rndul lor o resistematizeaz i o transport spre cortexul vizual. Studiul nervului optic aparine unei subramuri a oftalmologiei, denumit neurooftalmologie; patologia lui se intersecteaz i cu alte specialiti medicale: neurologia i neurochirurgia.

Patologia nervului optic reprezint o parte important din cadrul afeciunilor oftalmologice, deoarece nervul optic vehiculeaz informaia vizual structurat n retin pn la nivelul unor formaiuni nervoase intracraniene, care la rndul lor o resistematizeaz i o transport spre cortexul vizual. Studiul nervului optic aparine unei subramuri a oftalmologiei, denumit neurooftalmologie; patologia lui se intersecteaz i cu alte specialiti medicale: neurologia i neurochirurgia.

Fig 1: Imaginea traseului nervilor optici Fig 2: Consultaie Nervul optic are o lungime total de 40-55 mm, o grosime de 3-4mm i are originea la nivelul papilei (situat la nivelul polului posterior al ochiului); el prezint o poriune intraorbitar, cu lungimea de 25-30 mm i cu un traiect sinuos n form de S (pentru a putea permite micrile globului ocular fr a ntinde nervul optic), urmat de un traiect ntr-un canal osos de la baza craniului (denumit poriunea intracanalicular); poriunea intracranian se termin la nivelul chiasmei, unde are loc o ncruciare parial a fibrelor nervoase. Din punct de vedere structural, nervul optic este alctuit din prelungirile celulelor ganglionare (denumite fibre optice) provenite de la nivelul retinei. Corpii celulelor ganglionare reprezint unul din straturile retinei; aceste celule au un rol esenial n sistematizarea senzaiei luminoase n coduri de culoare, n determinarea formei obiectelor i a limitelor acestora, n detecia micrii obiectelor n cmpul vizual. n compoziia nervului optic exist peste un milion de fibre nervoase care converg de pe ntreaga suprafa a retinei ntr-un mod ordonat spre o structur denumit papila nervului optic i care reprezint de fapt zona de implantare a nervului la nivelul peretelui globului ocular. Nervul optic este mbrcat de trei straturi ale meningelui i fibrele nervoase care l constituie capt o teac de mielin care are rolul de a le izola de fibrele adiacente. Fibrele nervoase se grupeaz n fascicule, dar dispoziia lor pe seciunea nervului se menine ordonat pentru a respecta distribuia spaial de la nivelul retinei. Simptomatologie Din punct de vedere a simptomatologiei, toat gama de afeciuni ale nervului optic se manifest prin: - scderea acuitii vizuale dac sunt afectate fibrele provenite de la nivelul maculei, unde are loc discriminarea cea mai fin a detaliilor;

- afectarea simului cromatic (tergerea strlucirii sau modificarea nuanei unei culori n comparaie cu cea vzut de ochiul sntos; lungimile de und cele mai afectate sunt cele ce dau senzaia cromatic de rou i de verde); - apariia n cmpul vizual a unor pete negre n care senzaia vizual dispare sau este aproape tears (denumite scotoame); poziia lor este n funcie de localizarea fibrelor nervoase afectate; - rareori pot aprea senzaii luminoase descrise ca flash-uri n cmpul vizual; - unele afeciuni se asociaz cu dureri n spatele globului ocular accentuate de micarea ochiului sau de cefalee. Diagnostic Modalitile de diagnosticare a unei afectri a nervului optic sunt urmtoarele: - discuia cu bolnavul, din care reiese att gama de acuze subiective, ct i rapiditatea cu care ele s-au instalat i au evoluat; determinarea acuitii vizuale; studiul simului cromatic; - efectuarea cmpului vizual (prin metoda manual sau computerizat) prin care se obiectiveaz totalitatea punctelor din spaiul nconjurtor care sunt nregistrate de retina fiecrui ochi n parte;

Fig 2: Tipuri de defecte de cmp vizual - examinarea fundului de ochi; - efectuarea potenialelor occipitale evocate (prin intermediul unor electrozi se nregistreaz activitatea scoarei cerebrale dup stimularea retinei; dac semnalul nregistrat e ntrziat, mai slab sau deformat fa de morfologia standard se poate determina localizarea i extinderea afectrii cilor nervoase); - tomografia axial computerizat este o metod radiografic larg utilizat prin care se obin seciuni fine (1-3mm) din nervul optic i scoara cerebral; se obiectiveaz traseul nervului optic i eventuala modificare n aspectul acestuia-de exemplu ngrori fuziforme n tumorile nervului optic; se vizualizeaz astfel i patologia cortexului cerebral care poate nsoi afectarea cilor optice (tumori, accidente vasculare, atrofii cerebrale) ct i afeciunile orbitei care dau afectarea de vecintate a nervului optic(tumori, traumatisme cu corpi strini sau fractura pereilor osoi ai orbitei);

Fig 3: Aspectul tomograf cranio-orbital

unui

examen

computer

- rezonana magnetic nuclear utilizat ndeosebi pentru studiul substanei nervoase centrale; principiul ei const n emisia unui puls magnetic puternic ctre esutul int i analiza semnalului primit de la acesta (deci nu se iradiaz pacientul cu razeX ca n cazul tomografiei) i imaginile obinute sunt prezentate tot ca nite seciuni n tonuri de gri; aceast metod diagnosticheaz cu precizie scleroza n plci, o afeciune n care se pierd poriuni din teaca de mielina care nconjur i izoleaz fibra nervoas; - ecografia doppler oculo-orbitar n care se studiaz fluxul sngelui n vasele care irig nervul optic i retina; - mai rar se efectueaz angiografia carotidian prin introducerea unei substane de contrast n vasele mari ale creierului printr-un cateter introdus intravascular, fcnd vizibil traiectul acestora; o alternativ o reprezint angiografia prin rezonana magnetic nuclear (care nu prezint riscul manevrelor chirurgicale); se pot diagnostica dilataii anevrismale ale carotidei, tumori vasculare, ocluzii sau ngustri ale peretelui vaselor.

Patologia Vom

aborda

nervului cteva

afeciuni

optic mai

: frecvente.

Edemul papilar de staz Cea mai sever afeciune este edemul papilar de staz. Se produce un edem al fibrelor nervoase datorit creterii presiunii intracraniene. Cauzele acestei manifestri sunt cel mai adesea tumori intracraniene, hemoragii importante, blocarea circulaiei lichidului cefalorahidian. Afectarea nervului optic este progresiv i se nsoete de alte semne clinice care sugereaz hipertensiunea intracranian: cefalee intens, vrsturi n jet. Tratamentul este de resortul neurochirurgului.

Fig 4: Examenul fundului n cazul unui edem papilar

de

ochi Fig 5: Aspectul RMN al unui gliom de nerv optic cu exoftalmie

Nevrita optic Nevrita optic poate fi unilateral sau bilateral. Poate fi izolat sau poate nsoi o boal demielinizant (denumit scleroza n plci datorit aspectului fasciculelor de fibre nervoase care pierd teaca de mielin n anumite zone). Se crede c riscul de a face o boal demielinizant dup un episod de nevrit optic este de 50%. Dac se suspicioneaz acest

diagnostic i nu exist alte semne neurologice este necesar afectuarea unei RMN pentru confirmare. Caracteristice pentru scleroza n plci sunt fluctuaiile de vedere dup o baie fierbinte sau exerciiu fizic. Alte cauze ale nevritelor optice pot fi: nevrite de cauz viral, bacterian sau parazitar, afeciuni de vecintate-sinuzit netratat, focar dentar.

Fig 6: Aspectul unei nevrite optice la examenul fundului de ochi

Fig 7: Aspectul unor plci de demilinizare la examenul RMN n general, evoluia nevritei este caracterizat prin progresia scderii vederii, de gravitate variat (de la o slab nceoare la pierderea total a vederii) timp de 1-2 sptmni nsoit la debut de dureri n spatele globului ocular la micarea acestuia; urmeaz o perioad de recuperare lent a acesteia timp de cteva luni. Prognosticul este bun n general, 70% din pacieni recupereaz vederea 100% i 95% din pacieni redobndesc peste 50% din vedere dup primul atac. Tratamentul const n administrarea n anumite situaii clinice a unor doze foarte mari de corticosteroizi. Neuropatia optic de cauz vascular Neuropatia optic ischemic reprezint un infarct localizat la nivelul vaselor mici care irig nervul. Se caracterizeaz prin scderea brusc a vederii i apariia unui scotom sau a amputrii vederii n jumtatea inferioar sau superioar a cmpului vizual. Nu se nsoete de dureri oculare i nu progreseaz, dar poate aprea i la ochiul contralateral n anumite situaii dac nu se pune un diagnostic de urgen i nu se iau msuri terapeutice corespunztoare. Afeciunea vascular a nervului apare cel mai frecvent la persoanele de peste 60 de ani i este determinat de hipertensiunea arterial netratat (n 50% cazuri), diabet, afeciuni cardiace, inflamaii ale peretelui vascular (n special de ctre o afeciune inflamatorie cu prognostic ocular sever -arterit temporal).

Fig. 8: Aspectul ischemice

unei

neuropatii

optice Fig. 9: Aspectul clinic al arteritei temporale

Premergtor neuropatiei optice ischemice pot aprea atacuri cu durata de cteva minute n care apare amputarea vederii de ctre o perdea care cade progresiv unilateral sau bilateral cu recuperarea de asemenea treptat a vederii (amauroza fugace). Este important prezentarea la medic imediat ce se repet asemenea fenomene deoarece ele semnific o ocluzie vascular

tranzitorie care o precede pe cea definitiv. Prognosticul acestei afeciuni este dat de nivelul de afectare iniial, deoarece boala nu progreseaz dar nici nu s-a descoperit un tratament eficace. Riscul de a repeta acest accident la al doilea ochi este de 25%, dar crete semnificativ dac exist arterit temporal. Tumorile nervului optic Tumorile nervului optic pot aprea la copii (este cazul glioamelor care au originea n celulele care hrnesc i susin fibrele nervoase) i la aduli (cel mai frecvent apare meningiomul,

Fig. nuclear meningiom cerebral

10:

Rezonana artnd

magnetic un

format din celulele tecilor care nvelesc nervul optic). Acestea sunt tumori benigne i se caracterizeaz printr-o evoluie lent, nedureroas cu atrofia nervului optic i cu mpingerea progresiv a ochiului (exoftalmie). Tratamentul acestor afeciuni este de resortul neurochirurgului care alege momentul operaiei, tratamentul prin iradiere sau chimioterapia avnd n vedere c aceste afeciuni cu evoluie lent pot fi doar supravegheate fr a se interveni. Neuropatia optic toxic O patologie din ce n ce mai des ntlnit este cea toxic. Alcoolismul i tabagismul, cu att mai grav cnd sunt asociate, pot determina afectarea nervului optic bilateral, reversibil n prima etap, urmnd ca n situaia n care consumul continu s devin o afectare ireversibil. Neuropatia optic glaucomatoas Glaucomul constituie de asemenea o neuropatie optic n care se produce pierderea treptat a fibrelor nervoase din cauza presiunii intraoculare crescute peste o valoare prag. Afeciunea evolueaz silenios, nedureros i conduce la apariia unor scotoame n cmpul vizual care se unesc i ngusteaz cmpul de vedere pn la meninerea unei insule de vedere centrale. Atunci cnd insula de vedere central dispare, se produce scderea marcat, ireversibil a vederii. Tratamentul medicamentos const n administrarea unor picturi antiglaucomatoase; exist i posibilitatea tratamentului laser; dac presiunea nu poate fi controlat medicamentos sau afeciunea progreseaz, se opteaz pentru operaie.

Fig glautomatoase

11:

Aspectul

unei

excavaii

Atrofia optic Atrofia nervului optic se diagnosticheaz n prezena unei valori a papilei la examenul fundului de ochi. Poate s fie de natura congenital, poate s urmeze unei afeciuni a retinei sau a nervului care a distrus un numr de fibre ganglionare (nevrita optic, neuropatie optic ischemic, edem papilar de staz, traumatism al nervului optic, glaucom).

Fig 12: n cazul atrofiei optice

Aspectul

fundului

de

ochi

n concluzie, patologia nervului optic reprezint un capitol important i interesant al oftalmologiei. Diagnosticul i tratamentul pot necesita i consultul interdisciplinar cu solicitarea unui specialist neurolog sau neurochirurg.