Serban Valentin, grupa 24, Seria B

Universitatea de medicina si farmacie “Grigore T. Popa Iași”

 reprezinta un grup de boli care determina pierderea fibrelor nervoase retiniene, excavatia
glaucomatoasa a discului optic și alterări ale campului vizual.
 Criteriul etiologic:

-glaucoame primitive
-glaucoame secundare.
 Criteriul gonioscopic:

-glaucoame cu unghi deschis

-glaucoame cu unghi inchis
 Criteriul ereditar:

-glaucom congenital
 Glaucomul primitiv cu unghi deschis este o afecţiune caracterizată prin alterări caracteristice ale
papilei nervului optic şi ale câmpului vizual ce apar bilateral, la ochi care prezintă gonioscopic unghi
camerular deschis
 Epidemiologie: prevalenta glaucomului cu unghi deschis este de 0,5% in populatia generala si de 2%
in populatia cu varsta mai mare de 40 de ani; ea reprezinta una din cauzele majore de cecitate legala in
tarile dezvoltate.
 Etiopatogenie: Glaucomul cu unghi deschis este determinat de creşterea rezistenţei la scurgere a
umorii apoase la nivelul trabeculului cribriform, se pare că această modificare este condiţionată
genetic, prin scăderea cu vârsta a numărului de celule endoteliale de la nivelul trabeculului, celule
implicate în eliminarea umorii apoase. De asemenea apare o micşorare a spaţiilor intertrabeculare şi
o modificare a matricei extracelulare la nivelul trabeculului cribriform. Datorită acestor modificări este
diminuată eliminarea umorii apoase, ducând implicit la creşterea tensiunii intraoculare
 Simptome: in majoritatea cazurilor pacientii cu GPUD sunt asimptomatici;simptomele initiale apar in
stadiile avansate ale bolii cand se dezvolta defecte importante de camp vizual sau cand fixatia centrala
este interesata.
Semnele obiective sunt:
 - creşterea tensiunii intraoculare peste 25 mmHg;

 - fundul de ochi este normal la început, apoi apare escavaţia papilei nervului optic;

 - modificări de câmp vizual:- scotoame (caracteristic fiind scotomul arcuat Bjerrum)

 - treapta nazală

 - amputare nazală

 -îngustare concentrică, reducându-se în fazele terminale doar la o arie temporală

Progresia bolii coincide cu reducerea ariei neuroretiniene si extinderea excavatiei pana la nivelul canalului scleral, in final,
excavatia intereseaza tot discul optic.
Diagnostic:
 Examinarea gonioscopică a unghiului camerei anterioare
 Examinarea cu lampa cu fanta (biomicroscop) segment anterior si posterior
 Perimetrie statică automata
 Biomicroscopia cu ultrasunete (segment anterior)
 Tomografia in coerenta optica (OCT) retiniană de nerv optic
 Tomografie retiniană Heidelberg
Fig3. Excavatie glaucomatoasa
 Analizor de fibre nervoase GDx
Alte teste pentru detectia precoce a glaucomului:
 determinarea simtului cromatic: In glaucom, tulburarile apar pe axul albastru galben;
 sensibilitatea la contrast (spatiala si temporala):
 determinarea pERG
 Tratament:

Tratamentul glaucomului cu unghi deschis este medical şi urmăreşte scăderea tensiunii oculare şi pe cât
posibil creşterea facilităţii la scurgere a umorii apoase.
 Tratamentul medical
1. Colirurile miotice: Din colirurile miotice, cel mai utilizat este pilocarpina 2%, cu acţiune
parasimpaticomimetică ; aceasta are o acţiune de degajare a unghiului camerular prin contracţia fibrelor
longitudinale ale muşchiului ciliar, ceea ce are ca efect o ameliorare a scurgerii umorii apoase. Pilocarpina
are durată scurtă de acţiune (aproximativ 6 ore), ceea ce impune administrarea frecventă la 4 ore a colirului
ocular. Seara la culcare se utilizează unguent cu pilocarpină cu durată mai lungă de acţiune.
2. Colirurile beta-blocante: (Timolol o,5%, Timoptic o,5% sau Betoptic 0,5%) au rolul de a diminua secreţia
de umoare apoasă la nivelul proceselor ciliare. Aceste coliruri au durată mai lungă de acţiune, putându-se
administra la 12 sau 24 de ore.
3. Simpaticomimetice: (diminueaza secreţia şi uşurează drenajul):

- beta adrenergice: dipivefrin, epinefrina

- alfa 2 adrenergice : apraclonidina şi brimonidina
 Trabeculoplastia cu laser

Consta in plasarea unor impacte termice pe reteaua trabeculara in scopul reducerii presiunii intraoculare prin
cresterea facilitatii la scurgere a umorii apoase. Majoritatea specialistilor considera ca tratamentul cu laser
trebuie utilizat atunci cand medicatia antiglaucomatoasa devine ineficienta sau cand reactiile adverse
impedica continuarea acestuia.
Chirurgia filtrantă :
 Tratamentul chirurgical se efectuează când tratamentul medicamentos și laserul nu asigură un
control adecvat al presiunii intraoculare. Chirurgia antiglaucomatoasă încearcă să amelioreze
drenajul umorii apoase (chirurgia filtrantă, sisteme artificiale de drenaj)
 Chirurgia filtrantă (trabeculectomia), realizează prin rezecția unui fragment din trabecul și partea
profundă a sclerei incluzând canalul Schlemm, o filtrare subconjunctivală a umorii apoase . Efectul
hipotonzant al trabeculectomiei rezultă printr-o filtrare subconjunctivală . Filtrarea nu mai are loc pe
căi normale, ci prin marginea lamelei sclerale cicatrizată lax și incomplet .Aceasta reduce la
minimum riscurile intervenţiilor filtrante şi asigură circulaţia umorii apoase cu creşterea facilităţii la
scurgere
 Sistemele artificiale de drenaj asigură evacuarea umorii apoase din camera anterioară în spaţiul
subconjunctival anterior sau posterior şi ele reprezintă o alternativă necesară reducerii adecvate a
presiunii intraoculare în glaucoamele refractare  Cele mai utilizate sisteme artificiale sunt:
implantul Molteno, valva Ahmed

Fig.2. Sistem artificial de drenaj

Fig.1Trabeculectomie
 Este hipertensiunea oculară primitivă determinată de închiderea unghiului camerular, datorită
aplicării rădăcinii irisului pe trabecul, la ochi predispuşi, făcând imposibilă scurgerea umorii
apoase pe căile fiziologice de eliminare. Afecţiunea este mai frecventă la sexul feminin, afectând
decadele IV–V, deci apare mai precoce decât glaucomul cu unghi deschis. Este mai rar decât
glaucomul cu unghi deschis, reprezentând aproximativ 10% din totalul glaucoamelor, într-un raport
de 1/5 faţă de glaucomul cu unghi deschis.
Patogenie
 Afecţiunea apare la pacienţi predispuşi. Transmiterea genetică constatată, este legată de fapt
de transmiterea unor caracteristici biometrice oculare care reprezintă condiţiile predispozante ale
afecţiunii, care se manifestă datorită unor factori determinanţi.
 In conditii normale pupila si regiunea centrala a fetei posterioare a irisului sunt in contact apozitional
cu suprafata anterioara a cristalinului, ceea ce induce o obstructie relativa a scurgerii umorii apoase
dinspre camera posterioara spre camera anterioara. Acest fenomen se numeste blocaj pupilar relativ si
consta intr-o diferenta mica a presiunii intraoculare intre cele doua spafii (presiunea intraoculara fiind
mai crescuta in camera posterioara) capabila sa impinga periferia irisului anterior mai mult decat atunci
cand aceasta diferenta presionala nu ar exista.
 Factorii predispozanţi:
 Hipermetropia – prin definiţie ochii hipermetropi sunt ochi cu dimensiuni mai mici; ochii miopi
sunt excepţional afectaţi.
 Profunzimea redusă a camerei anterioare

 Creşterea de volum a cristalinului - în faza de cataractă intumescentă poate apare un atac acut de
glaucom datorită închiderii unghiului camerular
 Hipertrofia muşchiului ciliar – apare la ochii hipermetropi care acomodează permanent pentru a
vedea clar.
 Acomodaţia datorită faptului că reduce profunzimea camerei anterioare prin bombarea feţei
anterioare a cristalinului.
Factorii determinanţi:
 Midriaza este elementul cel mai important care determină declanşarea crizelor acute de glaucom
cu unghi închis;
 Midriaza poate fi: medicamentoasă (instilaţii de atropină sau homatropină, sau administrarea de
antispatice pe cale generală) sau produsă în obscuritate. In anumite situaţii emoţiile puternice pot
declanşa atacuri acutede glaucom prin intervenţia sistemului nervos vegetativ simpatic, ce de
asemenea produce midriază.
 Aspecte clinice
 În funcţie de închiderea unghiului camerular care se poate face total sau parţial şi pe o suprafaţă
mai mare sau mai mică, evoluţia glaucomului cu unghi închis poate fi diferită:
- fie o evoluţie subacută, în cazul în care unghiul camerular se închide parţial şi intermitent –
subatacuri de glaucom;
- fie o evoluţie acută cu obstrucţie totală a unghiului camerular, apărând atacul acut de glaucoma

Subiectiv.
 Apare brusc la pacienţi predispuşi, cu durere oculară intensă unilaterală, cu iradiere în teritoriul de
distribuţie al nervului oftalmic. Poate să fie precedată de câteva crize subacute la care pacientul nu
le-a dat importanţă.
 Starea generală a pacientului este foarte alterată, deseori prezintă greţuri şi vărsături datorită
reflexelor oculo-vago-simpatice.
 Acuitatea vizuală este foarte scăzută, până la percepţia luminii;

 Ochiul este foarte congestionat.

 Obiectiv.

 Se constată congestie pericheratică foarte intensă, corneea

prezintă edem epitelial foarte accentuat şi scăderea
sensibilităţii.
 Camera anterioară are profunzime foarte redusă, iar unghiul
camerular este închis.
 Irisul este edemaţiat, pupila în midriază medie areflexivă.

 Cristalinul poate prezenta mici pete albe subcapsular anterior

(cataractă acută glaucomatoasă Vogt)
Fig.4. Inchiderea acuta a unghiului
 Globul ocular este dur ca piatra, cu tensiune de 80-100 mm Hg. camerular

De obicei fundul de ochi nu se poate examina datorită

edemului corneean
 Diagnostic pozitiv
În atacul acut de glaucom diagnosticul trebuie pus de urgenţă, pentru ca tratamentul să fie
instituit cât mai precoce posibil.
 Elementele pentru diagnostic sunt: ochi roşu, foarte dureros, cu tensiune oculară foarte
crescută (80-100 mmHg), cameră anterioară cu profunzime redusă, pupilă în midriază medie,
areflexivă.
În forma subacută diagnosticul este mai greu, se bazează pe anamneza pacientul care
relatează subatacurilor, sub formă de episoade de înceţoşare vizuală, asociată de senzaţia de
presiune oculară şi cefalee, asociate cu perceperea de cercuri colorate în jurul cercurilor de
lumină.
 Diagnosticul este certificat după efectuarea probelor de provocare şi a gonioscopiei

Fig.5. Gonioscopie
 Probele de provocare:
 Pentru glaucomul cu unghi închis au la bază principiul de provocare a unei midriaze controlate,
cu ajutorul midriaticelor cu durată de acţiune scurtă, în condiţii de spitalizare şi urmărire a
pacientului.
 Tensiunea intraoculară se determină înainte şi după administrarea midriaticului (Mydrum); orice
diferenţş mai mare de 10 mm Hg este considerată pozitivă şi pune diagnosticul de glaucom cu
unghi închis.
 Un test negativ nu poate infirma diagnosticul, deoarece testul este pozitiv numai în 50% din
cazuri.
Alte teste pentru pozitivarea diagnosticului de glaucom:
 Examinarea cu lampa cu fanta (biomicroscop) segment anterior si posterior

 Perimetrie statică automată (daca se poate efectua)

 Biomicroscopia cu ultrasunete

 Tomografia in coerență optică (OCT ) de nerv optic

 Tomografie retiniană Heidelberg (HRT)

 Analizor de fibre nervoase GDx

Tratament
Tratament medical :
 miotice (pilocarpina) , inhibitori orali topici ai anhidrazei carbonice și / sau beta-blocante și /
sau alfa-2-agoniști, agoniști colinergici topici, agențil hipermosmotici, iridotomie periferica
laser după rezolvarea atacului acut; se poate lua în considerare extragerea cristalinului după un
atac acut
 Pentru glaucom cronic cu unghi închis, tratamentul constă din analogi de prostaglandine
topice și / sau beta-blocante și / sau un alfa-2 agonist topice, inhibitori ai anhidrazei carbonice,
o operație de extracție a cristalinului, trabeculectomie cu iridectomie periferica sau sisteme
de drenaj artificial
Tratamentul chirurgical
 Iridectomia periferica, care determină egalizarea presiunilor dintre camera posterioară şi
camera anterioară a ochiului. Iridectomia se face în scop curativ la ochiul cu atac de glaucom,
şi în scop profilactic la ochiul congener.
 Tratamentul laser (iridotomia laser cu laser argon sau Yag ) are acelaşi efect. In stadiul
ireversibil, în care leziunile trabeculare sunt ireversibile, se face trabeculectomie, pentru a crea
o cale de eliminare a umorii apoase către spaţiul subconjunctival
Fig.6. Iridotomie cu laser Fig.7. Iridectomie chirurgicala
 Glaucoamele congenitale apar la
nastere sau in perioada imediat
urmatoare a vietii.
Dupa debutul afectiunii el poate fi
clasificat in :
 glaucom congenital (la nastere),

 glaucom infantil (pana la varsta de 2

ani)
 glaucom juvenil (dupa varsta de 2 ani). Fig.8. Glaucom congenital precoce

Ele pot fi izolate (glaucoame primare)

sau asociate cu anomalii oculare sau
sistemice (glaucoame secundare)
 Epidemiologie
 Incidenţa afecţiunii este rară, reprezentând aproximativ 1 caz la 10.000 de subiecţi. Băieţii
sunt de 2 ori mai frecvent afectaţi decât fetele.
Patogenie
 Afecţiunea este ereditară, transmiterea fiind de tip autozomal recesiv.

 Glaucomul congenital este determinat de oprirea în dezvoltarea embriologică a camerei

anterioare, cu resorbţia incompletă a ţesutului mezodermic care umple în stadiile
embrionare precoce camera anterioară. Ţesutul mezodermic din unghiul camerular va
antrena o jenă în eliminarea umorii apoase la nivelul trabeculului, care duce la hipertonie
oculară.
 Hipertonia oculară antrenează o distensie corneosclerală a ţesuturilor incomplet dezvoltate
la copilul mic, care duce la creşterea dimensiunilor globului ocular (buftalmie sau
hidroftalmie).
 Simptome
 Semnele clinice există în 30% din cazuri de la naştere şi în 90% din cazuri înainte de vârsta de 1
an.
Simptomele subiective.
 Se manifestă sub forma unui sindrom iritativ ocular, cu congestie oculară, lăcrimare şi fotofobie
foarte intensă.
Semne obiective.
Sunt puse în evidenţă prin:
 măsurarea corneei – care evidenţiază buftalmia (ochi mare ca de bou) cu mărirea diametrului
corneei peste 12 mm;
 măsurarea tensiunii oculare

 creşterea tensiunii oculare peste 16 mm Hg la copii este considerată patologică;

 examenul gonioscopic – care relevă prezenţa ţesutului embrionar în unghi sau pseudoinserţie
înaltă a irisului;
 examinarea fundului de ochi relevă apariţia excavaţiei papilare în special pe axul vertical
 Angiomatoza Sturge Weber – angiomatoză facială şi glaucom congenital

 Neurofibromatoza Recklinhausen – hipertrofie a hemifeţei asociată cu nevrom palpebral

plexiform, pete pigmentate cu aspect de „cafea cu lapte”, glaucom congenital cu tratament
dificil.
 Cataractă congenitală şi glaucom – apare în sindromul Lowe şi embriopatia rubeolică.

 Glaucom asociat cu aniridie

 Disgenezii irido-corneene asociate cu glaucom congenital: embriotoxon posterior, anomalia

Peters, sindrom Rieger.
 Glaucom asociată cu anomalii vitreene - hiperplazie a vitrosului primitiv sau fibroplazie
retrocristaliniană.
 Tratamentul medical cu coliruri oculare hipotonizante se aplică numai în cazul glaucomului
congenital tardiv sau în cazul glaucomului congenital al adultului.
Tratamentului chirurgical se practică sub anestezie generală; scopul este de a scădea
tensiunea intraoculară sub 15 mm Hg.
 Goniotomia – incizia trabeculului în spatele liniei Schwalbe; se poate realiza numai dacă
corneea este suficient de clară pentru a permite o bună vizualizare a unghiului iridocorneean,
actual se poate realiza cu ajutorul laserului N-Yag.
 Trabeculotomia – se practică dacă corneea nu este suficient de clară; ea constă în perforarea
peretelui intern al canalului Schlemm cu ajutorul unei sonde introduse în canal şi îndreptate
către camera anterioară.
 Trabeculectomia – cel mai des utilizată, se practică după aceeaşi tehnică folosită în glaucomul
cu unghi deschis hipertensiv.
 CERNEA P. – Tratat de oftalmologie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1997
 Profesor universitar Doctor Dorin Chiselita, Oftalmologie generala, Iasi, 2008
 Călugăru M.: Tratat Clinic de glaucom, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1998
 Profesor universitar Doctor Claudia Florida Costea: Note de curs, Iasi, 2020
 American Academy of Ophtalmology; Basic and Clinical Scinece Course, 2007-2008