Glaucomul

Conf. Dr. Horváth Karin

Definiţia glaucomului
 Glaucomul reprezintă un grup de afecţiuni cu etiologie
multifactorială care au în comun moartea (apoptoza) celulelor
ganglionare retiniene manifestată structural prin modificări
sugestive ale papilei şi funcţional prin deteriorarea progresivă a
câmpului vizual.
 Toate tipurile de glaucom necesită diagnosticul precoce şi controlul
bolii printr-o terapie adecvată pentru a preveni pierderea vizuală
ireversibilă.
 Glaucomul reprezintă cea mai frecventă cauză de orbire ireversibilă
pe plan mondial.
 Patogenia glaucomului este multifactorială, astfel asupra celulelor
ganglionare retiniene acţionează factori multipli.
 HTIO reprezintă cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea
glaucomului – fiind principala dar NU singura cauză a glaucomului.
Definiţia glaucomului
 patologie frecventă, fiind afectat 2% din populaţie cu vârsta peste 40 de ani

 cea mai alarmantă caracteristică a glaucomului este debutul lent şi absenţa

simptomelor ceea ce duce la întârzierea diagnosticării uneori până în stadii
avansate

 pentru diagnosticul precoce este recomandat un examen oftalmologic

complet după vârsta de 40 de ani iar în prezenţa factorilor de risc
screeningul poate începe mult mai devreme chiar de la 20 de ani
Noţiuni anatomice
 Papila reprezintă locul de emergenţă al vaselor retiniene, locul unde
converg şi traversează sclera toate fibrele ganglionare retiniene.

 Excavaţia fiziologică reprezintă o mică depresiune mai palidă, în

centrul papilei determinată de absenţa fibrelor ganglionare de la
acest nivel.

 Excavaţia glaucomatoasă este de obicei mai largă decât cea

fiziologică şi cu diametrul vertical mai mare decât cel orizontal.

 Inelul neural reprezintă porţiunea papilei cuprinsă între marginile

excavaţiei şi conturul periferic al acesteia, de culoare roz/portocalie.
În glaucom grosimea, simetria şi culoarea acestuia pot genera
deficite focale, aspect de inel discontinuu (mâncat de molii) sau
deficit difuz cu subţiere difuză fără preferinţă de sector.
 Noţiuni anatomice
Valoarea presiunii intraoculare este determinată de rata producţiei şi
rata eliminării umorii apoase.

procese ciliare

cameră posterioară

cameră anterioară

reţeaua trabeculară

canalul Schlemm

vene episclerale
 Unghiul camerular

 Unghiul camerular (irido-cornean)

este delimitat anterior de endoteliul
cornean iar posterior de rădăcina
irisului şi corpul ciliar.

 Elementele unghiului:
1. linia Schwalbe
2. reţeaua trabeculară
3. pintenele scleral
4. banda ciliară
Umoarea apoasă
ROLUL UA – asigurarea aportului de oxigen şi substanţe nutritive
PRODUCŢIA UA prin
- ultrafiltrare
- difuzie
- secreţie activă
ELIMINAREA UMORII APOASE

 calea trabeculară
 calea uveosclerală
 Valoarea normală a PIO
 valoarea normală a PIO (element statistic
determinat, adevărata lui însemnătate clinică
fiind stabilită pentru fiecare pacient în parte)
este între 10-21 mmHg

 peste 21 mmHg vorbim de hipertensiune

intraoculară
Determinarea PIO
 digital

 indentaţie - tonometru Schiötz

Determinarea PIO
Aplanotonometria Goldmann
 gold-standard în managementul glaucomului
 principiul aplanaţiei: când o sufrafaţă plană comprimă (aplanează) o sferă
flexibiă plină cu lichid presiunea internă a sferei poate fi măsurată ţinând
cont de forţa exercitată asupra suprafeţei plane şi de aria de contact
 Perimetria – examenul câmpului
vizual (CV)
 Perimetria cinetică  Perimetria statică
HIPERTENSIUNE INTRAOCULARĂ
 Examinarea câmpului vizual
 Primele modificări campimetrice apar după moartea
a cel puţin 40% din celulele ganglionare retiniene.
Zona cea mai vulnerabilă a retinei este cea
inferotemporală iar modificările iniţiale al CV vor fi în
zona superonazală la 10-20 de grade.
 Cel mai precoce semn sugestiv de glaucom
reprezintă creşterea variabilităţii răspunsurilor în
ariile care dezvoltă ulterior deficit de sensibilitate.
 Scotoamele paracentrale, localizate în câmpul
superonazal reprezintă cele mai frecvente defecte
glaucomatoase precoce.
 Diferenţa de sensibilitate retiniană deasupra şi
dedesubtul medianei orizontale în câmpul vizual
nazal se numeşte treaptă nazală (Rönne).
 Defectele arcuate sunt rezultatul coalescenţei
scotoamelor paracentrale, cu timpul ele tind să se
alungească circumferenţial respectând distribuţia
fibrelor nervoase arcuate.
 Insula temporală şi insula centrală reprezintă
aspecte terminale ale câmpului vizual în glaucom,
insula terminală dispărând înaintea celei centrale - >
glaucom absolut.
 Evaluarea unghiului camerular
(gonioscopia)

 Gonioscopia ne arată
dacă unghiul camerular
este deschis, închis sau
pasibil de a se închide.
Excavaţia glaucomatoasă a PNO
 Clasificarea glaucoamelor
 Glaucoame primare:

 Glaucom primitiv cu unghi deschis (glaucoma simplex)

 Glaucom primitiv cu unghi închis (glaucoma congestivum)

 Glaucom congenital primar

 Glaucoame secundare: PIO crescută datorită unor

patologii extraoculare sau oculare
Glaucom primitiv cu unghi deschis
 debut peste vârsta de 40 de ani
 istoric familial pozitiv la rudele de gradul I
 cea mai frecventă formă de glaucom în Europa
 asimptomatic
 TIO crescută cu fluctuaţii tensionale importante
 unghi camerular deschis
 frecvent bilateral
 Glaucomul cu tensiune normală (GTN) este considerat o variantă a
GPUD asociat cu anomalii vasculare şi valori presionale maxime
sub 21mmHg
Raport cupă / disc
Excavaţia fiziologică
vs. glaucomatoasă
Glaucom primitv cu unghi deschis -
tratament
 scopul: reducerea PIO înainte de apariţia deficitelor vizuale, care
sunt ireversibile
 se individualizează terapia pentru fiecare pacient, cu stabilirea PIO
ţintă
 monitorizarea pacienţilor sub terapie se face la intervale de timp
variabile în funcţie de PIO iniţială de referinţă
 mijloace terapeutice:
 terapia medicamentoasă (monoterapie sau combinată)
 terapia laser
 terapia chirurgicală

Trabeculoplastia laser
 generează rezultate bune pe termen scurt (comparabil chiar cu
analogii prostaglandinici) dar eficienţa diminuă considerabil în timp
 Mecanism de Doză Efect Reacţii adeverse
acţiune hipotensor
Antagonişti scăderea producţiei 1 picătură de 25% Bronhospasm , bradicardie,
adrenergici – beta de umoare apoasă 2x pe zi aritmii, hipotensiune arterială,
blocante maschează hipoglicemia la
Timolol diabetici
Carteolol 15-20%
Betaxolol
Derivaţi de creşterea eliminării 1 picătură 1x 30-35% Edem macular cistoid (la
prostaglandine uveosclerale a pe zi pacienţii cu afachie sau
Latanoprost umorii apoase pseudofachie).
Travoprost Contraindicat în sarcină şi în
uveite anterioare.
Inhibitori de scăderea producţiei 1 picătură de 15-20% Efect teratogen demonstrat
anhidrază carbonică de umoare apoasă 2-3x pe zi
Dorzolamidă
Brinzolamidă
Agonişti adrenergici scăderea producţiei 1 picătură de 25% Depresie, uscăciunea gurii,
Clonidină de umoare apoasă 2-3x pe zi oboseală, somnolenţă
Dipivefrin
15%
Parasimpatomimetice creşterea eliminării 1 picătură de 25% Tulburări de vedere, sinechii
Pilocarpină trabeculare a umorii 4x pe zi posterioare
apoase
mioză
 GPUD - tratament
Terapia chirurgicală
 se indică din ce în ce mai
des în stadiul iniţial al bolii,
în scopul conservării
funcţiei vizuale la pacienţii
care sunt rezistenţi la
terapie medicamentoasă
sau la terapia laser

 Trabeculectomia
 Dispozitive de drenaj
 Scăderea chirurgicală a
producţiei umorii apoase:
ciclofotocoagularea
ciclocrioterapia
 Glaucom primitiv cu unghi închis
(glaucoma congestivum)
 închiderea unghiului camerular
prin existenţa contactului irido-
trabecular
 creşterea marcată a PIO
 dureri oculo-orbitare intense
 Atacul de glaucom
Simptomatologie

 dureri oculo-orbitare intense

 cefalee frontală homolaterală
 înceţoşarea vederii
 scăderea marcată a AV
 halouri în jurul surselor luminoase
 greaţă, vărsături
 pupilă în semimidriază, areactivă la
lumină
 creşterea marcată a PIO, cu valori
peste 50 mmHg
 Glaucom primitiv cu unghi închis
Tratament

 Medicaţie generală cu inhibitori de anhidrază carbonică: Acetazolamida

 Hipotonizante osmotice: p.e.v cu Manitol
 Medicamente topice: betablocante 1picx2/zi, pilocarpină 1picx4/zi

 Pentru a preveni blocajul pupilar se realizează o comunicare între camera

posterioară şi cea anterioară prin iridotomie periferică.

 Valori crescute ale TIO după ieşirea ochiului din atac (post iridotomie
periferică şi medicaţie hipotensoare) impune operaţia filtrantă –
trabeculectomie şi iridectomie periferică.
 Glaucom primar congenital
(buftalmie)
 În timpul dezvoltării intrauterine, irisul şi
corpul ciliar nu se retrag posterior, se
inseră anterior în sistemul trabecular, ceea
ce va conduce la obstrucţionarea eliminării
UA şi implicit la creşterea presiunii
intraoculare la 30-40 mmHg
 Etiologie
 anomalii cromozomiale
 Infecţii intrauterine
 În absenţa tratamentului la copii sub 2 ani
se produce o distensie a întregului ochi, cu
pierderea vederii şi culminând cu aspectul
de buftalmie (ochi de bou).
 Tratamentul este strict chirurgical având
drept scop eliminarea rezistenţei la flux
creată de structurile anormale ale
unghiului.
 Se poate practica goniotomia,
trabeculotomia sau operaţia filtrantă –
trabeculectomia.
 Glaucoame secundare
 PIO crescută datorită unor patologii extraoculare sau
oculare
 Tratament: tratarea afecţiunii de fond + opţiunile de
tratament al glaucoamelor primare

 Clasificare:
 Glaucom secundar cu unghi deschis
 Glaucom secundar cu unghi închis
 Glaucom secundar cu unghi deschis

PIO crescută prin reducerea eliminării UA prin calea

trabeculară datorită materialelor patologice acumulate la
acest nivel.
 hemoragie în camera anterioară – acumulare de hematii
 inflamaţia reţelei trabeculare – acumulare de macrofage
 după intervenţii chirurgicale oftalmologice – substanţă
visco-elastică sau vitros
 celule tumorale
 granule pigmentare iriene
 proteine cristaliniene provenite dintr-o cataractă matură
 Glaucom secundar cu unghi deschis

Glaucomul pseudoexfoliativ

 debutul este frecvent după 60 de ani

 se caracterizează prin producerea şi
depunerea în ochi şi în alte organe a
unui material extracelular
fibrinogranular - exfoliativ
 materialul pseudoexfoliativ se depune
pe marginea pupilară şi capsula
anterioară cristaliniană
 reducerea eliminării UA prin calea
trabeculară datorită materialului
exfoliativ depus la acest nivel cu
creşterea semnificativă a PIO
Glaucom secundar cu unghi închis
 GSUÎ prin sinechii periferice anterioare
 glaucom neovascular (membrană fibrovasculară în unghi)
 sinechii periferice anterioare postinflamatorii
 fibrozarea structurilor unghiului după traumatisme

 GSUÎ cu bloc pupilar

 sinechii posterioare
 cristalin subluxat anterior
 vitros deplasat anterior

 GSUÎ cu împingerea dinspre posterior a diafragmei iridocristalinian

 surplus de volum intraocular
Glaucom neovascular
Glaucom facolitic
Glaucom prin tumori IO