GLAUCOMUL

Glaucomul prezint o afeciune ocular, ce se caracterizeaz prin:

cretere nociv a presiunii intraoculare pierderea fibrelor nervoase retiniene i alterarea specific a nervului optic dereglare ireversibil i progresant a funciilor vizuale

Date epidemiologice

Incidena/prevalena:

glaucomul congenital 1 caz la 12500 nounscui; la aduli - preponderent dup vrsta de 40 ani
0,5% - n populaia general; 2,5 3% - n populaia cu vrsta peste 40 ani; 10,5% - n grupa de vrst 70 79 ani;

PIO >21mmHg: 105 Mill. Cecitate n urma glaucomului 8 Mill. Cecitate n urma GPUD 4 Mill.

glaucomul primar > glaucomul secundar; GPUD (cronic simplu, 70-90%) > GPU (congestiv, 10-30%);

Predominarea de vrst:

copii < aduli (dup 40 de ani)

Predominarea de sex:

la copii: biei > fete la aduli: brbai < femei

n Moldova glaucomul n 10,17% cazuri este cauza orbirii

Tonometria ocular

Palpator; Instrumental:
prin indentare prin aplanare electronic transpalpebral non-contact (air-push)

Formarea umorii apoase

80 procese ciliare Stratul nepigmentat al celulelor epiteliale Secreie activ Ultrafiltrarea Difuziune simpl

Hidrodinamica ocular

Structura unghiului camerei anterioare

Evacuarea umorii apoase

70% Evacuarea trabecular, dependent de
presiune

30% Evacuarea uveoscleral independent de

presiune

Capacitatea evacurii 0.22 la 0.28 l/min/mmHg

Patogeneza
Deregrri de hidrodinamic ocular: retenia evacurii UA; hipersecreia UA

Creterea PIO Teoria ischemic:

Teoria mecanic: compresie cronic a celulelor ganglionare, fibrelor nervoase retiniene i din PNO

compresie cronic a vaselor i coriocapilarelor cu ischemie cronic a celulelor ganglionare, fibrelor nervoase retiniene i din PNO

Atrofie progresant a celulelor ganglionare, fibrelor nervoase retiniene i din PNO cu formarea aici a excavaiei glaucomatoase Pierderea progresant a funciilor vizuale, ncepnd cu dereglri perimetrice

Oftalmotonometria prin indentare

Tonometrul Schiotz

Oftalmotonometria prin aplanare

Tonometrul Goldman

Oftalmotonometria prin aplanare

Tonometrul Perkins

Oftalmotonometria prin aplanare

Tonometrul

Oftalmotonometria dinamic de contur

Tonometrul Pascal

Oftalmotonometria electronic

Tonopen

Oftalmotonometria transpalpebral

Tonometrul -02

Oftalmotonometria non-contact

Tehnologia airpush

Gonioscopia

Direct lentila Koeppe. Indirect:

Gonioscopul Zeiss Gonioscopul Lentila cu trei oglinzi Goldman

Gonioscopia
Direct lentila Koeppe Indirect - lentila Goldman

Imaginea gonioscopic

Clasificarea Shaffer

Imagini gonioscopice

Forme clinice
I. Glaucomul pediatric:

II. Glaucomul adultului: primar (sau primitiv):

cu unghi deschis (GPUD) sau cronic simplu; cu unghi nchis (GPU) sau congestiv:

primar (sau primitiv):

congenital (hidroftalmie sau buftalmie) infantil (primii ani de via) juvenil (n a doua decad a vieii)

glaucom acut

secundar
facogen facotopic, facomorfic, facolitic, posttraumatic, pseudoexfoliativ, pigmentar, tumoral, neovascular, malign, uveitic .a.

secundar (n anomalii oculare congenitale, afeciuni sistemice, posttraumatic, postinflamator etc)

Factori etiologici:

factorul genetic e indispensabil de glaucoamele pediatrice i n primul rnd de cel congenital; glaucoamele adultului conin i ele un element genetic, ce nu trebuie neglijat (istoric familial pozitiv); GPUD tinde de a evolua n familii, ceea ce se explic prin susceptibilitate sporit spre mbolnvire; glaucomul secundar apare ca consecin a unor anomalii sau afeciuni oculare congenitale sau dobndite, posttraumatice, postinflamatoare, degenerative, afeciuni sistemice, diabet etc

Schimbri morfologice

modificri degenerative ale trabeculei (GPUD); esut restant mezodermal n unghiul camerular (GC); sinechii anterioare i posterioare, goniosinechii (GS); neovascularizare, fibrozare n unghiul camerular (GS)

Semiologia general a glaucomului

creterea presiunii intraoculare;

excavaie glaucomatoas a papilei nervului optic;

alterarea funciilor vizuale, primordial a vederii periferice

Defecte perimetrice

Excavaie glaucomatoas

Stadiile glaucomului

Grad I incipient (cmp vizual normal) Grad II evoluat (ngustarea CV cu cel puin 10 n unul sau mai multe meridiane) Grad III manifest (ngustarea CV pn la 15 de la punctul de n unul sau mai multe meridiane) Grad IV terminal, absolut (lipsa funciilor vizuale)

Compensarea tonometric

Compensat a: Subcompensat b: mm Necompensat c: mm

PIO normal PIO 28 32 Hg PIO peste 32 Hg

Decompensat n accesul acut de glaucom

GPUD

Semne caracteristice GPUD (glaucomului cronic simplu):

semiologia general a glaucomului;

evoluie practic asimptomatic (lipsa durerilor oculare, ochi linitit); evoluie lent, progresant

Investigaii instrumentale i procedee diagnostice

tonometria ocular; gonioscopia (examinarea unghiului camerural); oftalmoscopia (examinarea fundului de ochi); perimetria (determinarea cmpului vizual); visometria (aprecierea acuitii vizuale);

Teste i investigaii instrumentale speciale

teste de provocare (hidric; de obscuritate etc); tonografia; elastotonometria

Teste de provocare i degajare

Metodologia: tonometria ocular iniial i dup finisarea testului peste 45 60 minute; Modalitatea i condiiile testului:
Provocare:

hidric alimentarea cu 0,5 1,0 litri de lichid; de obscuritate plasarea n obcuritate deplin; poziional poziionare orizontal cu faa n jos; cu prednisolon (dexametason) administrarea colirului respectiv

Degajare:

cu pilocarpin administrarea colirului respectiv

Schema tratamentului complex al glaucomului

Tratament medicamentos hipotensiv topic: monoterapie
Insuficien, neeficien efectiv

nlocuirea remediului sau/i combinarea lui cu alt sau alte hipotensive topice
neeficien insuficien

efectiv

Tratament laser
Insuficien

efectiv

Supraveghere, monitoring
efectiv

Tratament laser + hipotensive topic

Insuficien, neeficien

Tratament chirurgical
Insuficien, neeficien

efectiv

Tratament chirurgical + hipotensive topic

efectiv

Tratamentul medicamentos topic

Clasa farmaceutic parasimpa tomimetic e (miotice) adrenoblo cante (etabloca ntele) Inhibitori de carboanhi draz simpatom imetice Derivai prostagla ndinici Mecanismul aciunii evacurii UA prin unghiul CA secreiei UA Denumirea remediului farmaceut ic pilocarpin comercial pilocarpin pilosed Dosarea i administrarea (0,5 8%) 1% 1-4/zi Efecte adverse Preparate mixte mioz, DR, dureri pilocarpin +timolol: fotil, fotil forte, pilotim timolol+ trusopt: cosopt

timolol

ocupres, optimol,

0,25;0,5 % 1-2 ori/zi

aritmie, bronhospa sm

dorzolamin

Dorzopt, trusopt, azopt dipivefrin xalatan midriaz, TA hiperpigmentoz, creterea cililor

pe cale uveoscleral

+ -

epinefrin latanaprost

Beta adrenoblocante (betablocantele)

Alpha 2 - adrenomimetice

Inhibitori ai anhidrazei carbonice

Uz general Colire

Derivai prostaglandinici

Tratamentul laser i chirurgical

tratament laser (trabeculoplastie, iridoplastie, iridotomie, etc); intervenii chirurgicale fistulizante (trabeculoectomie, implant cu valv, etc); intervenii chirurgicale reconstructive (pentru GS); intervenii chirurgicale (laser) ciclodistructive

Trabeculoplastia Laser (Argon i Selectiv)

Supravegherea i monitorizarea pacientului

Examen repetat cel puin 1 dat la 3 luni:

tonometria ocular; perimetria; visometria; oftalmoscopia

Complicaii posibile

progresarea maladiei scderea funciilor vizuale cecitate; acces de GA (n GPU); sindrom dureros (n glaucom terminal, n glaucom secundar .a.)

Pronosticul i evoluia

Sunt n direct dependen de diagnosticul i tratamentul precoce:

pentru GPUD relativ favorabil; pentru GPU mai puin favorabil dect n cazul GPUD; mai frecvent necesit tratament laser/chirurgical; pentru GC i GS pronostic dificil; tratamentul medicamentos de regul nu este efectiv; pronostic nefavorabil n glaucom secundar neovascular, tumoral i malign tratament extrem de dificil

GPU

Semne caracteristice GPU (glaucomului congestiv):

semiologia general a glaucomului; tulburri (nceoare) periodice ale vederii; apariie periodic de halouri colorate n jurul surselor de lumin; de regul evoluie lent, progresant, dar cu riscul apariiei glaucomului acut

Simptomatica glaucomului acut (GA):

debut acut, de regul nocturn; dereglri severe i rapide ale vederii; dureri oculare intense, asociate cu hemicefalee; semne vegetative (nusea, vom, vertigii); presiune intraocular excesiv nalt; congestie ocular pronunat; edem pronunat al corneei; camera anterioar mic; pupila dilatat; posibil asocierea cu tensiune arterial elevat

Tratamentul glaucomului acut:

Topic:

pilocarpin 1% - instilaii (1-2 picturi) la fiecare 15 min (prima or), apoi cu intervalul de 30 min urmtoarele 2 ore, i apoi la fiecare or (21 ore); timolol 0,5% - 2 ori pe zi; dorzolamin - 2 ori pe zi; sau cosopt antiinflamatoare (nesteroidene): diclofenac

General:

diuretice:

osmotice: manitol 250 ml i/v;

lazix 2,0 ml i/v; acetozolamid i/v sau per os: diacarb 0,25 cte 1 pastil 3 ori pe zi (sub protecia preparatelor de Kaliu);

La ameliorarea strii iridectomie laser;

n lipsa eficienei tratamentului medicamentos (n 24 de ore) tratament chirurgical (iridectomie, chirurgia fistulizant)

Semne caracteristice glaucoamelor secundare (GS):

semiotica patologiei oculare, responsabile de provocarea glaucomului; semiologia general a glaucomului; frecvent asocierea durerilor i congestiei oculare

Tratamentul glaucomului secundar:

tratamentul patologiei de baz; tratament oftalmohipotensiv medicamentos; tratament reconstructiv i oftalmohipotensiv laser; tratament reconstructiv i oftalmohipotensiv chirurgical

Semne caracteristice glaucomului congenital (GC):

semiologia general a glaucomului; elevarea dimensiunilor globului ocular (hidroftalmie, buftalmie)

Glaucomul congenital