1. 11.

187

Anomalii ale v e derii

cu debut brutal
Ivan de Monchy

Anamneza
precizarea tipului de anomalii vizuale (scderea acuitii vizuale, amputarea cmpului vizual, metamorfopsii, eclipse vizuale...);
;
...
afectare unilateral sau bilateral;
afectare vizual permanent sau tranzitorie;
ochi dureros sau nu.
Examen oftalmologie bilateral i comparativ
acuitatea vizual de departe i de aproape;
evaluarea reflexului fotom otor direct i consensual (Marcus-Gunn ?) ;
examenul segmentului anterior la lampa cu fant (biomicroscop);
msurarea tensiunii intraoculare prin aplanaie (cu excepia situaiei n care se suspicioneaz o plag a glo
bului ocular);
examen de fund de ochi cu pupila dilatat.
Examenele complementare cele mai utilizate:
perimetria Goldmann: explorarea cilor optice;
angiografia cu fluorescein: explorarea retinei i a maculei;
tomografia n coeren optic: explorarea maculei.

I. Anomalia brutal a vederii cu ochi alb, calm i nedureros

Eliminarea cauzelor vasculare
ocluzia arterei centrale a retinei (OACR);
ocluzia venei centrale a retinei (OVCR);
complicaia neovascularizaiei din cadrul unei degenerescene maculare legate de vrst (cf. DMLV);
cecitatea monocular tranzitorie.
Eliminarea afeciunilor nervului optic:
neuropatia optic retrobulbar (NORB);
neuropatia optic ischemic acut anterioar sau posterioar (N O IA A);
compresiunile nervoase;
neuropatia optic ereditar degenerativ Leber.
Eliminarea afectrilor oftalmologice pure
dezlipirea de retin (DR);
hemoragia intravitrean;
hialita ;
contextul traumatic.

II. Afectarea brutal a vederii pe ochi rou i dureros

glaucomul acut prin nchiderea unghiului;
keratita acut;
uveita anterioar acut;
678

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

endoftalmita; .
glaucomul neovascular;
contextul traumatic.

..

Ocluzia arterei centrale a retinei

Semne funcionale:
scderea brutal i profund a acuitii vizuale (limitat la percepia luminoas sau la percepia micrii
minii);
acuitatea vizual pstrat dac artera cilioretinian perfuzat (rar).
Semne clinice
Dispariia reflexului fotomotor direct, pstrarea celui consensual.
Fundul de ochi
edem papilar;
edem retinian ischemic;
artere subiri i filiforme;
cireaa macular.

'

: > * ?>-;
^,. -C

Etiologii
Cea mai frecvent: ateroscleroza: tromboze, embolii;
a se avea n vedere i +++: boala Horton;
altele: spasmul arterial, deficit de perfuzie;
subiectul tnr: disecia carotidian.

..i .al

. t- : - :.

Examinri complementare
Oftalmologice (nu sunt obligatorii, diagnosticul fiind cel mai adesea clinic):
Angiografie cu fluorescein (ntrzierea umplerii coroidiene, creterea timpului de circulaie bra-retin, as
pect de arbore vascular mut, uneori vizualizarea embolului;
non oftalmologice:
.
*
de laborator: PCR, VS n urgen +++ biopsie din artera temporal,

bilan cardio-vascular: holter ECG, ECG (cardiopatie ritmic emboligen), ecografie cardiac transtoracic
( transesofagian) i a trunchiurilor supraaortice, holter tensional, bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlC,
neurologic: OACR = AVC ischemic, RM N cerebral, chiar angio-RMN.
Tratament
spitalizare;
corticoterapie intravenos, dac se suspecteaz boala Horton;
terapie anticoagulant eficace, dac se suspecteaz cardiopatie emboligen, dac nu, antiagregant plachetar;
terapie anticoagulant contraindicat, dac la CT cerebral se evideniaz sechele dup AVC recent;
managementul factorilor de risc cardio-vascular.
Evoluie
Dispariia edemului retinian n 4-5 zile.
Atrofia optic definitiv se constituie n cteva sptmni.
Glaucom neovascular n 10-15% din cazuri.
Prognostic foarte sever n ceea ce privete partea afectat (fr recuperare vizual).
Supravegherea ++ riscului de glaucom neovascular (10-15%).
OACR de etiologie ateromatoas: creterea riscului relativ de accidente cardio-vasculare (infarct miocardic,
AVC).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

679

Ocluzia venei centrale a retinei

Semne funcionale
scderea acuitii vizuale sever;
forma edematoas: AV > 2/10;
forma ischemic: AV < 2/10.
Semne clinice
edem papilar;
vene dilatate i sinuoase;
hemoragii retiniene striate (superficiale) sau rotunde (profunde);
noduli albi, pufoi
Semne iniiale de gravitate: AV mult sczut (< 2/10), rubeoz irian, HTO, numeroase hemoragii profunde
(rotunde)
i noduli albi, pufoi.
Etiologii:
ateroscleroz;
H T A (O R V R );
stenoze i ocluzii ale carotidei interne;
diabet i ali factori de risc vascular;
cauze venoase: compresiuni intraorbitare, flebite i periflebite (boala Behet, sarcoidoza);
tulburri ale hemostazei... (foarte rare);
hipertonie ocular (20% din OVCR).
Examinri complementare
o ftalmologice:
angiografie cu fluorescein: ntrzierea umplerii venoase,
OCT++: cuantificarea edemului macular cistoid;
non ofalmologice:
de laborator: hemoleucogram, TP, TC, electroforeza proteinelor plasmatice,
bilan cardio-vascular: holter-ECG, ECG (cardiopatie ritmic emboligen), ecografie cardiac transtoracic
( transesofagian) i a trunchiurilor supraaortice, holter tensional, bilan lipidic, glicemie jeun, H bAlC,
consultaie de medicin general.
Conduita de urmat si tratament:
msurarea tensiunii arteriale;
identificarea semnelor de gravitate (n favoarea unei forme ischemice);
nu exist tratament curativ eficient;
managementul factorilor de risc cardio-vascular (antiagregante plachetare...);
tratament preventiv al complicaiilor neovasculare: fotocoagulare panretinian pe 360;
tratamentul edemului macular cistoid: injectare intravitrean de corticoizi Kenacort (Triamcinolon), laser
grid, anti-VEGF.
Prognostic
Forma edematoas:
evoluie favorabil (50%),
edem macular cistoid cronic (25%),
evoluie spre forma ischemic (25%);

680

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.187

forma ischemic:

^ u
evoluie constant negativ: neovascularizaie retinian i glaucom neovascular de 100 zile (apare n medie
dup trei luni),
tratamentul glaucomului neovascular: tratament hipotonizant maximal, PFCL sau crioaplicaii dac PFCL
nu este posibil,
reducerea secreiei umorii apoase - crioablaia corpului ciliar.

Neuropat a opt ic ischemic ant erioar acut (NOIAA)

Prima manifestare oftalmologic a bolii Horton.
Semne funcionale
scderea brutal, nedureroas, mai mult/mai puin sever a acuitii vizuale;
amputarea cmpului vizual.
Semne clinice
edem papilar ischemic, hemoragii peripapilare.
Etiologii
boala Horton +++;
ateroscleroza: N O IA A non arteritic.
Examinri complementare
cmp vizual Goldmann: deficit altitudinal;
angiografie cu fluorescein;
de laborator: VS, PCR;
se va efectua biopsie din artera temporal homolateral (chiar dac poate iei negativ, datorit caracte
rului segmentar al afeciunii),
bilan cardio-vascular (cf. OACR).
Prognostic
evoluie spre atrofie optic i adesea imposibilitatea recuperrii vizuale;
risc de bilateralizare.
Tratament
spitalizare;
corticoterapie pe cale intravenoas n urgen datorit riscului de bilateralizare (metilprednisolon 500
mg/zi timp de 3 zile) apoi se continu cu prednison 1 mg/kg/zi;
managementul factorilor de risc cardio-vascular.

Neuropat ie opt ic ret robulbar

Semne funcionale
scderea rapid progresiv a acuitii vizuale profund;
durere la mobilizarea globului ocular.
Semne clinice
ochi alb i nedureros;
deficit al reflexului pupilar aferent (fenomenul Marcus-Gunn);
fund de ochi: papil normal.
Examinri complementare
perimetrul lui Goldmann: scotom central sau centro-cecal (uneori deficit altitudinal);
RM N cerebral i orbitar T I cu i fr gadoliniu, T2 secvena FLAIR:
hipersemnal n T2 la nivelul nervului optic afectat (confirmarea diagnosticului),
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

681

identificarea bolii demielinizante asociate;

de laborator: hemogram, VS, PCR, ECA (sarcoidoz asociat), ANCA, serologia Lyme.
Prognostic
recuperare AV > 8/10 la 90% dintre pacieni.
Etiologie
scleroz multipl;
sarcoidoz, lupus, infecii (Lyme, sifilis, HIV);
intoxicaie alcoolo-tabagic;
medicamente (etambutol, chinin);
idiopatic.
Tratament
1 * 1
spitalizare;
bolus intravenos de metilprednisolon lg/zi timp de 3-5 zile ( se continu cu cortancyl (Prednison) 1 mg/kg/
zi timp de 11 zile apoi se oprete tratamentul);
fr corticoterapie cu administrare ndelungat.
De reinut: Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT): studiu prospectiv pe 15 ani.
Risc de a dezvolta scleroz multipl dup primul episod de NORB (Neuropatie Optic RetroBulbar): 30% la
cinci ani (condiionat de RMN-ul iniial).
Cretere semnificativ dac pe RMN-ul iniial: una/mai multe leziuni, n afara NORB, 16% dac nu sunt
leziuni, 51% dac > 3 leziuni.
Corticoterapie intravenos: accelerarea recuperrii vizuale fr modificarea AV finale, diminuarea riscului de
recidiv la doi ani.
Corticoterapie per os: creterea riscului de recidiv la doi ani.
Prognostic favorabil: AV final > 8/10 la 90% dintre pacieni.

Accident vascular cerebral

Semne funcionale
amputarea brutal i nedureroas a cmpului vizual.
Semne clinice
ochi alb i nedureros;
fund de ochi normal.

' ' (

Examinri complementare
cmp v izual Goldmann: hemianopsie lateral homonim;
RM N cerebral: confirm AVC, precizeaz caracterul su hemoragie sau ischemic.
Tratament: cf. managementul AVC.

Glaucom acut prin nchiderea unghiului

Teren si factori favorizani: hipermetropie, simpatomimetice, parasimpatolitice, stres, ntuneric.
Semne funcionale
scderea acuitii vizuale;
durere ocular intens;
semne generale: cefalee, greuri, vrsturi.
Semne clinice
edem cornean, ochi rou cu cerc perikeratic, camera anterioar ngust, chiar plat, midriaz areactiv, hipertonie ocular major (> 30 mmHg), unghi nchis la gonioscopie.
682

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 11.187
Mecanisme
blocaj pupilar, blocaj pretrabecular.
Tratament
Spitalizare n urgen:
1. reducerea PIO:
'
c : * .
pe cale general: Diamox (Acetazolamida) Manitol 20%,
pe cale local: |3-blocante, derivai ai adrenalinei, inhibitor al anhidrazei carbonice, se vor evita prostaglandinele;
2. cnd PIO este n curs de normalizare:
ageni miotici: Pilocarpin ochi drept i stng pn la obinerea miozei;
3. tratam ent curativ i preventiv:
iridotomie la nivelul ochiului afectat,
iridotomie la ochiul congener: singurul tratament preventiv al glaucomului acut prin nchiderea unghiului,
risc de evoluie spre glaucom cronic prin nchiderea unghiului,
dac se impune chirurgia glaucomului: trabeculectomie.
Caz particular: glaucom neovascular (hipertonie ocular i rubeoz irian).

Etiologii:
ocluzia venei centrale a retinei (forma ischemic);
retinopatia diabetic proliferativ complicat;
ocluzia arterei centrale a retinei (10-15%);
stenoza carotidian strns.
Tratament:
spitalizare;
tratament hipotonizant local i general apoi distrugerea proceselor ciliare cu laserul cu diod;
tratamentul neovascularizaiei: fotocoagulare panretinian (n caz de imposibilitate: crioaplicaii);
se va discuta triamcinolon intravitrean, anti-VEGF.

Keratita acut
Semne f unc ionale
durere;
fotofobie;
lcrimare;
blefarospasm.
Teren purttori de lentile de contact (50%) +++;
traumatism ocular;
sindrom de ochi uscat;
conjunctivit;
sindrom viral;
utilizarea prelungit a colirurilor cu conservnd.

:, ,

>
. ' ;

Semne clinice
leziune cornean care se coloreaz cu fluorescein;
o leziune localizat superior va impune cutarea unui corp strin subpalpebral;
o leziune central ne sugereaz o ocluzie palpebral defectuoas;
o leziune localizat inferior poate fi provocat de un sindrom de ochi uscat sau de toxicitatea conservanilor
coninui n diferite coliruri.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

683

Etiologii
Infecii
Virale:
herpes: ulcer dendritic sau n form de hart geografic,
adenovirus: keratit punctual superficial asociat unei conjunctivite;
bacteriene (stafilococ, streptococ, piocianic), parazitare, micotice sau amibiene;
sindrom de ochi uscat;
malpoziii palpebrale;
cauze iatrogene.
Tratament
herpes: coliruri sau unguente antivirale (Zovirax unguent, Virgan gel) timp de 14 zile;
bacteriene: coliruri antibacteriene cu administrare intensiv;
parazitare, micotice, amibiene: tratament local general adaptat.

Uveita anterioar acut (~ in fiama i a irisului + corpului ciliar)

Semne funcionale
ochi rou dureros;
cerc perikeratic;
scderea acuitii vizuale: variabil.
Semne clinice
precipitate pe endoteliul cornean;
efect Tyndall;
sinechii irido-cristaliniene;
tonus ocular variabil;
ntotdeauna/sistematic fund de ochi +++: se va avea n vedere o hialit, un focar corioretinian, o vasculit
sau un edem macular.
Anamneza
antecedente medicale (spondilartrit anchilozant, boala Beh^et, sarcoidoz, tuberculoz...);
originea etnic a pacientului;
contact tuberculos;
cltorii recente n strintate.
Bilan minimal n caz de uveit: negativ n 30% din cazuri
hemogram, VS, PCR, plachete;
bilan fosfocalcic, ionogram sanguin, uree i creatinin;
ECA, IDR 5 UI de tuberculin (tubertest);
TPH A -VDRL;
radiografie pulmonar a articulaiilor sacro-iliace a coloanei dorso-lombare;
tipizarea HLA-B27;
restul bilanului este orientat de ctre examenul clinic general.
Tratament o ftalmologie n asociere cu tratament etiologic
Corticozi locali (dexametazon Dexafree): 1 pictur pe or timp de 48 ore apoi descretere progresiv;
Unguent antibiotic+corticoid (Sterdex)(Oxitetraciclinum+Dexametazonum): 1 aplicare/zi;
coliruri midriatice: Atropin i Mydriaticum (Tropicamidum) cu scop analgezic i pentru prevenirea apari
iei sinechiilor.
Caz particular: endoftalm it (= infecie intraocular).
Cel mai adesea de origine exogen (postchirurgical +++).
Uneori endogen (origine micotic: subiect toxicoman care folosete droguri intravenos).
684

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Conduita de urmat: n urgen

Puncia camerei anterioare (determinri bacteriologice: S. aureus i streptococ, piocianic) (1);
injectare intravitrean de antibiotice cu spectru larg:
vancomicin: 0,05 ml,
fortum (ceftazidime) sau amiklin (amikacin) 0,05 ml;
continuarea antibioterapiei pe cale intravenoas adaptat secundar antibiogramei, foarte probabil:
Tienam (imipenem + cilastatin sodic) 1 g x 3/zi,
Tavanic (levofloxacin) 500 mg/zi;
tratament local:
antibiotic: ciprofloxacin (Ciloxan) x 6/zi,
antiinflamator i antibiotic: tobramicin-dexametazon (Tobradex) x 6/zi,
midriatic: Mydriaticum (Tropicamidum);
antiinflamator pe cale sistemic:
metilprednisolon (Solumedrol) 500 mg/zi timp de 3 zile iniiat n primele 48 ore de la debutul afeciunii;
supraveghere:
acuitate vizual: dac este limitat la percepia luminoas: indicaie operatorie (vitrectomie),
tonus ocular,
'
inflamaie n camera anterioar i segmentul posterior,
;
identificarea complicaiilor precoce: dezlipire de retin inflamatorie.

Scderea brutal sau rapid progresiv a acuitii vizuale

Ochi rou i dureros:

afectarea segmentului anterior

Ochi alb i nedureros:

afectarea segmentului posterior

Keratit epitelial: viral sau bacteriana

Uveit anterioar
Glaucom acut prin nchiderea unghiului
Glaucom NeoVascular (GNV)
Contuzie a globului ocular +/ - plag
Sclerit posterioar cu hialit

Hemoragie Intravitrean
Uveit posterioar (toxoplasmoz)
OACR (aterom)
OVCR
DMLV+Neovase
NOIAA (Horton)
NORB
Afectare retrochiasmatic
sau chiasmatic

Arborele decizional n faa unei scderi brutale

sau rapid progresive a acuitii vizuale

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

685

1.11.212

Ochiul rou i/ sau dureros

Ivan de Mo n c h y

1. Ochiul rou puin dureros sau nedureros fr scderea acuitii vizuale

Hemoragie sub-coniunctival:
eliminarea unui corp strin;
eliminarea unui puseu de hipertensiune arterial;

Conjunctivita:
semne funcionale: senzaie de nisip n ochi, de corp strin, de arsuri, lcrimare ...;
clinic: congestie difuz, secreii clare (virale), purulente (bacteriene), papile (alergice, bacteriene), foliculi (virale);
etiologii.
Bacteriene (stafilococ, streptococ, hemofilus):
lavaj cu ser fiziologic i msuri de igien;
colir antiseptic Vitabact (Picloxydine): 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile;
coliruri antibiotice de prim intenie, dac exist factori de risc sau semne de gravitate (recomandrile Agen
iei Franceze de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate:
la copii: Rifampicin: 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile,
la aduli: Rifampicin, Tobrex: 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile dac:
1- factori de risc de infecie a suprafeei oculare (imunodepresie, diabet neechilibrat), patologie local subi
acent (sindrom de ochi uscat, distrofie cornean), gref de cornee, chirurgie ocular recent, corticoterapie
local, purtarea de lentile de contact, obstrucia cilor lacrimale, tulburri ale staticii palpebrale;
2. criterii de gravitate a unei conjunctivite bacteriene:
secreii purulente abundente,
chemozis (edem conjunctival),
lcrimare abundent,
scderea acuitii vizuale, chiar moderat,
fotofobie;
fr fluorochinolone ca prim intenie.
V irale (adenovirus):
context epidemic, bilateral, secreii clare, adenopatie pretragian, foliculi, foarte contagioase;
tratament;
msuri de igien ++;
lavaje oculare;
colire antiseptice Vitabact (Picloxydine): 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile.
Alergice:
bilaterale i sezoniere;
prurit +++;
chemozis i papile.
Tratament:
lavaje oculare,
coliruri antihistaminice i antidegranulante mastocitare,
evitarea alergenului:
caz particular:
conjunctivita trachomatoas la copil: azitromicin per os sau rifampicin local,
conjunctivita chlamidian la copil: azitromicin per os i rifampicin local (sau tetraciclin) i identificarea
leziunilor genitale.
686

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.212

II. Ochiul rou dureros fr scderea acuitii vizuale

episclerita:
roea localizat, dispare dup aplicarea unui vasoconstricor (Neosynephrine),
adeseori idiopatic,
tratament: corticoterapie local n doz redus (Vexol - Rimexolonum).
sclerita:
durere ocular important, intensificat de micrile oculare;
roea localizat (nu dispare dup aplicarea unui vasoconstricor );
etiologie+++:
boli articulare: spondilita anchilozant, poliartrit reumatoid, lupus eritematos diseminat, boala Crohn, psoriazis,
boli vasculare: periartrita nodoas, boala Wegener, boala Behet,
boli granulomatoase: tuberculoz, sarcoidoz, lepr,
boli infecioase: sifilis, zona zoster, herpes, micoz, boala Lyme,
traumatic.
Ochiul rou dureros asociat cu scderea acuitii vizuale:
glaucom acut prin nchiderea unghiului (cf. paragrafului);
glaucom neovascular (cf. paragrafului);
uveite anterioare acute (cf. paragrafului);
endoftalmit (cf. paragrafului);
keratite acute (cf. paragrafului);
traumatisme (cf. paragrafului);
sclerit posterioar cu hialit (excepional).

Ochiul rou fr scderea acuitii vizuale

Fr dureri

Dureri in
suportabile

Dureri
moderate

Episoade
identice

Episoade
identice

Boal
general

Boal
general

PR
Wegener
PCA

Lu DUS

Congestie difuz

Congestie net

Congestie moderat

... Jk-'. ............. .

Traumatism ?

Spontan ?

'

ir

........... .

Plag
conjunctival

HTA++
Anticoag-HAINS

Secreii
seroase

Secreii
purulente

Ganglion
pretragian

Alergie

Lentile de
contact?

Conj.
viral

Conj.
alergic

Conj. bacterian

Hemoragie
subconjunctival

'
Sclerit

Congestie localizat

Episclerit
Traumatism

Spontan

Adaptare dup M. Labetoulle

Figura 1. A rborele decizional n faa unui
ochi rou fr scderea a cuitii vizuale
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

687

1.11.212

Debut
semi-brutal
Dureri

Episoade
identice

Boal
general

Iris tern

Pupil
deformat

Uveit
anterioar
acut

688

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA