VERONICA EPURE

DAN-CRISTIAN GHEORGHE

PREZENTAREA DE CAZ CLINIC

N OTORINOLARINGOLOGIE

VERONICA EPURE
DAN-CRISTIAN GHEORGHE

PREZENTAREA DE CAZ
CLINIC N
OTORINOLARINGOLOGIE

Copyright 2014, Editura Pro Universitaria

Toate drepturile asupra prezentei ediii aparin
Editurii Pro Universitaria
Nicio parte din acest volum nu poate fi copiat fr acordul scris
al Editurii Pro Universitaria

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

EPURE, VERONICA
Prezentare de caz clinic n otorinolaringologie / Veronica
Epure, Dan-Cristian Gheorghe. - Bucureti : Pro Universitaria, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-26-0181-2
I. Gheorghe, Dan Cristian
616.21

CAPITOLUL I.
RINOSINUZITA MAXILOETMOIDAL CRONIC
MODEL PREZENTARE DE CAZ

Am examinat bolnavul---n vrst de -----, din mediul rural/urban, internat n

clinic n urgen / cu bilet de trimitere de la medicul de familie, n urm cu ----zile.
Bolnavul s-a prezentat n clinic pentru: cefalee, senzaie de plenitudine cefalic,
obstrucie nazal de lung durat, rinoree mucopurulent (unilateral), hiposmie, tuse cu
expectoraie purulent matinal, hemaj.
Simptomele au debutat de aproximativ----luni, fiind corelate de bolnav cu
numeroase episoade de IACRS; pacientul a urmat tratament cu antibiotice, antialgice,
DNF, aerosoli fr nici o ameliorare a simptomelor.
Din antecedentele personale ale pacientului reinem: -----(boli de fond), este
consumator de cafea, alcool, fumtor, a lucrat n noxe industriale.
La examenul clinic ORL constatm:
- puncte sinusale (ne)dureroase
- rinoscopia anterioar: secreii mucopurulente ce vin din meatul mediu, dedublarea
capului cornetului nazal inferior (prin hipertrofia procesului uncinat burelet Kaufmann),
polipi cu aspect inflamator, roii (origine n etmoid)/ alb-glbui (origine n maxilar)
- rinoscopia posterioar secreii purulente la nivelul cozilor de cornete, hipertrofia
cozilor de cornete.
Examenul clinic pe aparate i sisteme nu relev elemente importante pentru cazul
actual / arat comorbiditi (CI, HTA, diabet) ce cresc riscul anestezic.
Pe baza anamnezei i a examenului clinic formulm diagnosticul de suspiciune:
1. Rinosinuzit maxiloetmoidal cronic supurat reacutizat stng
11

2. Deviaie sept nazal

3. Faringit cronic hipertrofic.

Pentru confirmarea diagnosticului am solicitat o serie de explorri paraclinice i

de laborator:

rx SAF n incidene Tchebull, Blondeau, rxSPF n inciden Hirtz arat opacifiere

sinus maxilar i etmoidal stng, opaciti omogene, eventual nivel lichidian, fr
leziuni osteitice
CT de electie pentru sinuzite [1], arat ngroare de mucoas peste 4 mm n
sinusul maxilar i etmoid stngi; RMN se folosete n caz de complicaii;
ecografia sinusal la gravide
fibroscopia nazofaringolaringian evideniaz complexul ostiomeatal, secreii n
meatul mediu, permite recoltarea de biopsie de mucoas (examen histopatologic)
proba anemizrii mucoasei nazale
examenul bacteriologic i micologic al secreiei nazale recoltat prin puncie
sinusal / sinusoscopie, nu exudat nazal (contaminare saprofii); dozare IgE i
eozinofile n secreiile nazale
examen stomatologic, ortopantomograma
teste alergologice de provocare conjunctival / cutanat; dozare IgE i eozinofile
n ser, CIC, C3 sczut, crioglobulinemie, puterea histaminopexic a serului
explorri funcionale: rinomanometrie, olfactometrie, poteniale evocate olfactive,
clearance mucociliar dup injectarea de serumalbumin marcat la sinusoscopie [2]
testul sudorii (pentru mucoviscidoz) [3]
dozarea glucoz i proteine n secreiile nazale, injectarea de fluorescein marcat
cu I131i fibroscopie n suspiciunea de fistul LCR
celelalte investigaii sunt necesare pentru diagnosticul diferenial: IDR la PPD,
ELISA pentru BK, examen sput, radiografia toracopulmonar (pentru a exclude
TBC); RBW, TPHA (pentru a exclude sifilis); IDR Kweim (pentru sarcoidoz);
FR, anticorpii ANCA (pentru granulomatoza Wegener); coloraia cu rou de Congo
a biopsiei lezionale (amiloidoza); reacia Bordet-Genou (sclerom).
Pe baza anamnezei, a examenului clinic i paraclinic, formulm diagnosticul pozitiv

de:
1. Rinosinuzit maxiloetmoidal cronic supurat reacutizat stng
2. Deviaie sept nazal
3. Faringit cronic hipertrofic.

Pentru confirmarea acestui diagnostic a trebuit s elimin o serie de entiti patologice:

12

sinuzita cu alt localizare

sinuzita acut
sinuzita odontogen rinoree fetid, indolor, e doar maxilar, nu are participare
etmoidal; focare dentare, consult stomatologic, rx panoramic dentar
tumori dentare: adamantinomul e invaziv, d leziuni osoase i deformri faciale;
tumora cu mieloplaxe (granulomul cu celule gigante) - imagine chistic, de inim
pe rx; chist paradentar suprainfectat imagine chistic pe rx n sinusul maxilar,
fistulizeaz jugal
cancer de supra / mezostructur aspect de sinuzit intens dureroas, rinoree
sangvinolent, leziuni osteitice, mobilitate dentar anormal, nevralgia Pietrantoni,
adenopatie cervical; CT, RMN, biopsia mucoasei pun diagnosticul
sinuzita fungic forma invaziv fulminant (cruste, rinoree sangvinolent fetid,
necroze osoase, frisoane, neutropenie; diagnostic prin biopsie i cultura pe mediu
Sabouraud); forma cronic nedureroas invaziv (endemic n Sudan, India;
extensie spre orbit cu exoftalmie, invazie fosa pterigopalatin); fungus ball sau
aspergilom (forma noninvaziv, localizat la un singur sinus; rinoree mucopurulent
fetid, cacosmie, cruste negricioase, cefalee, tuse nocturn; rx vede opacitate cu
microcalcificri; RMN de elecie); sinuzita fungic alergic (la pacienii atopici;
polipoza nazal i rinoree fetid cu cruste)
debut rinologic n cancerul de rinofaringe
sinuzita de nsoire a tumorilor benigne rinosinusale osteom, condrom, fibrom
osifiant, adenom, displazie fibroas Jaffe-Lichtenstein (proliferare mezenchimal fr
capsul, aspect de sticl pisat pe radiografie), papilom invertit (risc de malignizare,
invadeaz i deformeaz contururi osoase), osteomixom maxilar (d deformri
faciale), polipoz nazal, chist sinusal (poate fi asimptomatic; imagine hipodens bine
delimitat pe rx)
mucocel evoluie asimptomatic, poate deforma i atrofia pereii osoi prin
presiune, diagnostic pe rx, CT
polipoza nazal cuprinde:
o polipul sinusocoanal Killian unic, atrn ca o limb de clopot n rinofaringe,
origine n sfenoid sau maxilar
o polipoza nazal alergic (e bilateral, polipi translucizi alb-glbui, aspect
edematos)/ infecioas (de nsoire a sinuzitelor) / de nsoire Voiacek (n tumori
maligne rinosinusale)
o polipoza nazal deformant i recidivant a tinerilor (sindrom Woakes)
o sindrom Widal polipoz nazal, astm bronic, intoleran la aspirin
o sindrom Kartagener polipoz nazal i pneumopatie, imobilitate ciliar
(sterilitate) [2], situs inversus
o mucoviscidoza (fibroza chistic) [3] sinuzit cronic polipoas deformant i
recidivant i broniectazii la copii; testul sudorii (defect de transport celular al
apei i clorului, mucus gros, infecii recurente sinusale cu Pseudomonas)
13

14

rinita alergic periodic (guturaiul de fn) [4] aspect sezonier, rinoree apoas,
teste alergice pozitive
rinolicvoreea antecedente posttraumatice; dozare transferin, glucoz i proteine n
secreiile nazale sau fibroscopie dup injectare de serumalbumin marcat radioactiv
intrarahidian
rinolit / sinusolit rinoree fetid unilateral
rinita cronic hipertrofic sau faza incipient a ozenei fr modificri radiologice
sinusale
leziuni nazale cu evoluie pseudotumoral (rinosinuzite specifice):
o lupusul nazal polimorfism lezional; diagnostic prin IDR la PPD, ELISA pentru
BK, rx pulmonar, biopsie cu examen histopatologic i coloraie Ziehl-Nielsen
o rinosclerom afeciune cu caracter infiltrativ, stenozant, extensie descendent,
ngroarea mucoasei fr ulceraii; examen histopatologic (infiltrat inflamator
cronic cu celule Mickulicz = histiocite cu citoplasma vacuolar ce conin bacili
Frisch i corpi hialini Russel), diagnostic serologic (reacia Bordet Genou)
o granulomatoza Wegener arterit cronic necrozant; leziuni ulcerative ale
mucoasei, microepistaxisuri recurente, hematurie, hemoptizie; diagnostic
histopatologic i serologic (FR, anticorpi anticitoplasma polinuclearelor
neutrofile ANCA)
o sifilisul teriar - goma cu cele 4 stadii stadii (cruditate, ramolire, ulceraie,
cicatrizare), d perforaia boltei palatine / peretelui sinusal; diagnostic prin IDR,
TPHA, coloraie Ziehl-Nielsen pe biopsie
o amiloidoza - granuloame netede palide, coloraie cu rou de Congo
o sarcoidoza - granulom necazeificat cu celule Langhans; manifestri pulmonare,
oculare (iridociclita), nervoase, osoase, cutanate (eritem nodos); diagnostic
serologic (cresc calcemia, angiotensin convertaza), IDR Kweim
o granulom malign al feei (midline granuloma) - granulomatoz cu debut pe
linia median a vlului palatin, extensie nazosinusal, ulcereaz i necrozeaz
dnd comunicare buconazal; fr adenopatii, fr metastaze, dar evoluie letal
o actinomicoza - carii dentare multiple; bloc cervicomaxilofacial cu ramolire i
fistulizri multiple, elimin puroi galben grunjos; apare la imunodeprimati, tarai
nevralgie de n. infraorbitar poate fi i simptomatic n cancerul sinusului maxilar
(nevralgia Pietrantoni)
nevralgie de n. vidian singura nevralgie cu dureri nocturne, la baza nasului
nevralgie de n. sfenopalatin (sindrom Sluder) dureri n profunzimea fosei nazale
unilateral, rinoree apoas, epifor, obstrucie nazal; trece la anemizarea de mucoas
sau infiltraia la orificiului sfenopalatin (la coada cornetului mijlociu)
nevralgie de n. etmoidal anterior (sindrom Charlin) crize dureroase paroxistice n
unghiul superointern al orbitei i peretele lateral al nasului
nevralgie de n. alveolar inferior
sindrom Trotter (n cancerul rinofaringian) nevralgie V, imobilitate hemivl, otit
seroas cronic ipsilateral
sindrom Lanois-Gradenigo (de vrf de stnc temporal) paralizie V i VI, otoree,
semn de petroapicit.

Din punct de vedere etiologic, rinosinuzita maxiloetmoidal cronic poate fi alergic /

infecioas / alergoinfecioas / posttraumatic / tumoral / fungic. Sinuzita apare
secundar obstruciei ostiale (complexul ostiomeatal), prin staza mucusului n sinusuri,
scderea activitii ciliare, proliferare bacterian i suprainfecie.
Factorii favorizani sunt: infeciile virale repetate, anomalii ale transportului ciliar
(sindrom Kartagener), deviaii ale structurilor anatomice, variante anatomice (celula
Haller celul etmoidal migrat n sinusul maxilar), pneumatizri excesive proces
uncinat, chonca bulosa etc. ce duc la obstrucia complexului ostiomeatal.
Evoluia fr tratament este ctre extensie i complicaii ce pot afecta prognosticul
vital:
o
o
o
o
o
o
o

pansinuzit
infecii de vecintate: dacriocistit, otit, disfuncii tubare
complicaii oculare fluxiune palpebral superficial, profund (celulit
periorbitar), flegmon orbitar
complicaii endocraniene: tromboflebita de sinus cavernos sau longitudinal,
meningita, abces cerebral sau cerebelos
osteomielita maxilarului n special la copil n sinuzite cu germeni viruleni
compresii nervoase / nevrite toxice sau infecioase cecitate (I), sindrom
petrosfenoidal Jacoud (II,III,IV, V, VI)
septicemie.

Pe baza diagnosticului stabilit propunem urmtoarea conduit terapeutic [5]:

1. tratament igienodietetic evit frigul, umezeala, aerul condiionat, fumatul;
umidifiere aer inspirat
2. tratament medicamentos splturi nazale cu soluii saline; DNF, inclusiv
corticoizi topici; antihistaminice; aerosoli cu mucolitice i Dexametazon; AINS;
tratament antibiotic n perioadele de acutizare (chinolone, Augmentin, antibiotic
pentru anaerobi [6] - 10 zile); mucolitice per os
3. puncia sinusal se indic n perioada de declin a febrei i simptomelor, dac
persist obstrucia nazal, cefaleea i rinoreea sub tratament mai mult de 7 zile; n
sinuzitele nchistate; 6-10 puncii cu splturi antibiotice
4. tratamentul chirurgical are ca scop asigurarea ventilaiei eficiente a sinusului
maxilar, eliminarea mucoasei degenerate i asigurarea unui drenaj
FESS este de prim intenie meatotomia medie cu etmoidectomie
endoscopic [7];
e contraindicat n caz de complicaii orbitare, endocraniene, sinuzit
odontogen, sinuzit posttraumatic, recidive multiple
cura chirurgical Caldwell Luc i etmoidectomie pe cale transantral
(procedeu de Lima Pietrantoni) se indic n situaiile de mai sus
15

Incidente intraoperatorii: lezare n. suborbitar, orbita, n. optic, endocraniu, lama

ciuruit etmoid (fistul LCR, anosmie), lezare canal nazolacrimal (epifor),
hemoragie din a. sfenopalatin, a. etmoidale [8].
Complicaii postoperatorii: sinechii, nevralgie suborbitar, recidive ale FESS.
ngrijiri postoperatorii
postoperatorie):

(succesul

operaiei

depinde

de

buna

ngrijire

antibiotice 5 zile, antialgice, capul patului ridicat, ghea pe fa

nu sufl nasul 24 ore dup FESS

nu se tamponeaz dup FESS pentru a preveni sinechiile (unguente

hemostatice)

toaleta aspirativ ziua 1, 3, 7 dup FESS

corticoizi topici din ziua a-7-a

scoaterea drenului la 5 zile, detamponare la 2 zile postoperator dup cura

radical; scoatere fire jugale la 7 zile

Evoluia cu tratament este favorabil; prognosticul vital i funcional este bun.

Revine la serviciu la 2 sptmni.
Recomandri la externare: evit frigul, umezeala, fumatul; corticoterapie topic
endonazal; dispensarizare (endoscopie la 14 zile).
Particularitatea cazului: ---------Diagnosticul diferenial al sinuzitei sfenoidale cronice se face cu:

16

sinuzita cronic cu alt localizare (maxilar, frontal, etmoidal)

sinuzita acut fenomene generale zgomotoase (febr, durere, devierea la stnga a
FL)
cefaleea posterioar (spondiloza cervical, sindrom Barre-Lieou de insuficien
vertebrobazilar, contractura muscular, sindrom Forrestier, tulburri de refracie
cefaleea de cauz oftalmologic)
nevralgia Arnold
sindrom Sluder (nevralgia de nerv sfenopalatin) dureri n profunzimea fosei
nazale, epifor, rinoree, obstrucie nazal
nevralgia vidian cu dureri nocturne
nevralgie de nerv etmoidal anterior (sindrom Charlin)
tumori benigne mucocel sfenoidal; chist; papilom invertit; osteom; condrom;
fibrom; adenom; displazie fibroas
leziuni cu evoluie pseudotumoral lupus (TBC); goma sifilitic; granulomatoza
Wegener; rinosclerom; sarcoidoza

sinuzite fungice fungus ball; actinomicoza; histoplasmoza

granulom malign al boltei palatine
tumor de rinofaringe (debut nevralgic sau nazal; sindrom Gradenigo)
tumor de baza de craniu
rinolit, sinusolit, corp strin inclavat n rinofaringe
morb Pott suboccipital
bursita Thornwaldt (abcesul recesului supraamigdalian).

BIBLIOGRAFIE
1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Bhattacharyya, N., et al., The diagnostic accuracy of computed tomography in

pediatric chronic rhinosinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004.
130(9): p. 1029-32.
Bush, A. and C. Hogg, Primary ciliary dyskinesia: recent advances in
epidemiology, diagnosis, management and relationship with the expanding
spectrum of ciliopathy. Expert review of respiratory medicine, 2012. 6(6): p. 66382.
Babinski, D. and M. Trawinska-Bartnicka, Rhinosinusitis in cystic fibrosis: not a
simple story. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2008. 72(5): p. 619-24.
Meltzer, E.O., J. Szwarcberg, and M.W. Pill, Allergic rhinitis, asthma, and
rhinosinusitis: diseases of the integrated airway. J Manag Care Pharm, 2004.
10(4): p. 310-7.
Wu, A.W., N.L. Shapiro, and N. Bhattacharyya, Chronic rhinosinusitis in
children: what are the treatment options? Immunol Allergy Clin North Am,
2009. 29(4): p. 705-17.
Stephenson, M.F., et al., Molecular characterization of the polymicrobial flora in
chronic rhinosinusitis. J Otolaryngol Head Neck Surg, 2010. 39(2): p. 182-7.
Massimi, L., et al., Quality of postoperative course in children: endoscopic
endonasal surgery versus sublabial microsurgery. Acta neurochirurgica, 2011.
153(4): p. 843-9.
Sharp, H.R., et al., Major complications and consent prior to endoscopic sinus
surgery. Clin Otolaryngol Allied Sci, 2001. 26(1): p. 33-8.

17