PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Obiective educaționale:
1. Polipii nazali
2. Papilomul sinonazal
3. Angiofibromul nazofaringian juvenil
4. Carcinomul nazofaringian
5. Nodulul vocal şi polipul vocal
6. Papilomul laringian
7. Carcinomul scuamos laringian
8. Atelectazia
9. Sindromul de detresă respiratorie acută
10. Sindromul Goodpasture
11. Emfizemul pulmonar
12. Bronşita cronică
13. Bronşiectazia
14. Astmul bronşic
15. Fibroza pulmonară idiopatică
16. Sarcoidoza
17. Pneumoconioza minerului în cărbune
18. Silicoza cronică
19. Pneumonia lobară
20. Bronhopneumonia
21. Pneumonii virale
22. Generalități privind carcinoamele pulmonare
23. Carcinomul scuamos pulmonar
24. Adenocarcinomul pulmonar
25. Carcinomul pulmonar cu celule mici
26. Carcinoidul pulmonar
27. Mezoteliomul malign pleural

PATOLOGIA NASULUI, SINUSURILOR PARANAZALE ȘI A

NAZOFARINGELUI
POLIPII NAZALI
Definiţie: leziuni reactive (pseudotumorale) ale mucoasei nazale
Epidemiologie:
- Frecvenți
- De obicei după 30 de ani (rareori sub 20 de ani)
Patogeneză: episoade de rinită (infecţioasă, alergică)
Asocieri:
- Astm, rinită cronică, intoleranţă la aspirină
- Fibroza chistică
- Sindromul Kartagener
Importanţă:
- Obstrucţie
- Blocarea drenajului secreţiilor sinusale (când sunt multipli sau mari)
Evoluţie: recidivează (dacă se menţin factorii favorizanţi)
1
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Pot interesa cavitatea nazală, sinusurile
- Unici sau multipli, bilaterali, pot atinge 3-4 cm
- Aspect translucid, edematos
Microscopie:
- Epiteliul de suprafaţă: ulceraţii, metaplazie scuamoasă
- Membrana bazală îngroşată
- Stromă edematoasă, laxă, cu celule inflamatorii (neutrofile, eozinofile, limfocite, plasmocite)
- Componentă glandulară proeminentă (glande dilatate, pline cu mucus)
Forme particulare:
• Polipul antrocoanal
Epidemiologie: rar, mai ales la copii
Origine: în antrul sinusului maxilar → se extinde în cavitatea nazală prin orificiul maxilar sau poate
să proemine în nazofaringe
• Polipii asociaţi cu fibroza chistică
Epidemiologie:
- La 20% dintre indivizii cu fibroză chistică
- Pot să apară cu 12 ani înainte de diagnosticul clinic (prezenţa polipilor nazali la copii ridică
suspiciunea unei fibroze chistice!)
- Rareori constituie prima manifestare a bolii la adulţi
Anatomie patologică:
Microscopie: glande dilatate chistic, cu mucus condensat (elemente sugestive pentru diagnostic)

TUMORILE NASULUI ŞI ALE SINUSURILOR PARANAZALE

TUMORI BENIGNE
Papilomul sinonazal (schneiderian)
Definiţie: tumoră benignă epitelială a mucoasei sinonazale
Epidemiologie:
- Rar: 1-5% din tumorile sinonazale
- Adulţi, 30-60 de ani, posibil şi la copii; B>F
Localizare: unilateral (diagnostic diferenţial cu polipii inflamatori: bilaterali)
Origine: mucoasa sinonazală
Manifestări clinice: obstrucţie nazală, dificultăţi la respiraţie, epistaxis
Clasificare:
- Exofitic
- Invertit
• Papilomul exofitic (fungiform)
Etiologie: HPV cu risc scăzut (tipurile 6 și 11)
Localizare: pe septul nazal
Anatomie patologică:
Macroscopie: exofitic, de culoare cenuşie-rozată sau arămie, friabil
Microscopie:
- Axe conjunctivo-vasculare exofitice tapetate de epiteliu scuamos sau respirator
- ± Koilocitoză (leziunile produse de HPV)
Tratament: excizie chirurgicală completă
Evoluţie: recidive rare, nu se malignizează
2
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

- Papilomul invertit
Etiologie: HPV cu risc scăzut (6,11) sau înalt (16,18)
Localizare: peretele lateral al nasului sau în sinusurile paranazale
Anatomie patologică:
Macroscopie: polipoid, cu suprafaţă cutată, de culoare roz-arămie sau cenuşie şi consistenţă variabilă
Microscopie:
- Creşte endofitic în stroma subiacentă
- Epiteliu scuamos sau respirator
- Poate conţine focare displazice
Complicaţii:
- Extindere în cavitatea craniană sau în orbită → exoftalmie (propotoză)
- Malignizare: carcinom scuamos (cel mai frecvent)

TUMORILE NAZOFARINGELUI

TUMORI BENIGNE

Angiofibromul nazofaringian juvenil

Definiție: tumoră benignă cu o componentă vasculară importantă
Epidemiologie:
- Rar
- Sex masculin
- Adolescenţi-tineri: 10-25 ani
- Poate apărea sporadic sau sindromic (asociat cu polipoza adenomatoasă familială a colonului)
Patogeneză:
- Posibilă dependenţă de androgeni (75% din tumori au receptori pentru androgeni; receptorii
pentru estrogeni şi progesteron sunt negativi)
- Mutații ale genei care codifică beta-catenina
Localizare: peretele posterolateral al bolții nazale (vase asemănătoare celor din ţesutul erectil)
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Bine delimitat, neîncapsulat, polipoid, aspect fibros
- Sângerează masiv la biopsiere
- Aspect spongios pe suprafaţa de secţiune
- Poate obstrua nările
Microscopie: combinaţie de vase ramificate (aspect de „coarne de cerb”) cu pereţi de grosime
variabilă şi o stromă fibroasă inomogenă (cu arii laxe şi arii dense, acelulare)
Manifestări clinice: epistaxis, obstrucţie
Evoluţie: imprevizibilă
- Extindere: orificiile nazale externe, nazofaringe, orbită (→ exoftalmie), baza craniului
- Regresie după pubertate (în caz de excizie incompletă sau radioterapie ineficientă)
- Recidive: 40% în primul an, dacă nu a fost excizat complet
- Rar transformare sarcomatoasă: după radioterapie
Tratament:
- Chirurgical - excizie dificilă
- Embolizare sau terapie antiandrogenică preoperatorie
- Chimio- sau radioterapie, dacă este avansat sau agresiv

3
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

TUMORI MALIGNE
Carcinomul nazofaringian
Definiție: tumoră malignă epitelială
Epidemiologie:
- Distribuţie geografică: Africa - cel mai frecvent cancer la copii; China - frecvent la adulţi, rar la
copii; SUA - frecvenţă redusă
- Vârsta: distribuţie bimodală: 15-25 ani şi 60-65 ani
- Factori favorizanţi:
- Ereditatea
- Infecţia cu virusul Epstein-Barr (EBV): în toate formele
- Factori de mediu: nitrozamine (alimente conservate, peşte sărat), fumat
Manifestări clinice:
- Adesea asimptomatic → depistat în stadii nerezecabile
- Epistaxis, obstrucţie nazală, rinoree
- Surditate, tinitus, otită
- Cefalee, diplopie
Anatomie patologică:
Microscopie:
- Carcinom scuamos cheratinizant: cheratinizare evidentă
- Carcinom scuamos necheratinizant: cel mai frecvent tip, cel mai frecvent tip asociat cu EBV
- Subtipul diferențiat: fără cheratinizare sau cheratinizare redusă
- Subtipul nediferențiat: celule tumorale mari, cu limite celulare indistincte, cu nuclei
veziculoşi, dispuse izolat sau în grupuri; stroma conţine numeroase limfocite T
- Carcinom scuamos bazaloid
Evoluţie:
- Extindere locală: ureche, orbită, sinusuri, baza craniului etc.
- Metastaze: limfoganglionii cervicali, la distanţă
Tratament: radioterapie; cel mai radiosensibil tip este cel nediferenţiat; cel mai puţin sensibil este cel
cheratinizant

PATOLOGIA LARINGELUI
Polipii şi nodulii vocali
Definiţie: tumefieri localizate ale corzilor vocale (pseudotumori) de natură neinflamatorie (reactivă)
Epidemiologie: adulţi, mai frecvent de sex masculin
Etiologie: fumat excesiv, solicitarea corzilor vocale („nodulul cântăreţului”)
Anatomie patologică:
Localizare: pe coarda vocală adevărată, în treimea anterioară
- Nodulul vocal: bilateral
- Polipul vocal: unilateral
Macroscopie:
- Excrescenţe rotunde, mici (milimetri), sesile sau pediculate
- Suprafaţa netedă sau ulcerată (în cazul nodulilor bilaterali, aflaţi în contact unul cu celălalt)
Microscopie: epiteliu de suprafaţă şi stromă
- Epiteliul: scuamos, cu modificări variate: cheratinizare, hiperplazie, displazie ± ulceraţie
- Stroma: ţesut conjunctiv mixoid cu grade variate de fibroză şi cu un număr variabil de vase
- Diferite tipuri histologice: gelatinos, teleangiectatic (angiomatos)
Manifestări clinice: modificarea caracterului vocii, disfonie progresivă
Evoluţie: nu se malignizează

4
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

TUMORILE LARINGELUI

TUMORI BENIGNE

Papilomul scuamos şi papilomatoza laringiană

Definiţii: papilomul = tumoră benignă cu celule scuamoase asociată, de obicei, cu infecţia cu virusuri
papilloma; papilomatoza = papiloame multiple
Etiologie: HPV 6 şi 11
Anatomie patologică:
Localizare: corzile vocale adevărate
Macroscopie:
- Aspect verucos sau asemănător cu zmeura, dimensiuni mici (< 1 cm), moale
- Număr:
- Leziune unică la adulţi: papilom
- Leziuni multiple la copii: papilomatoza laringiană juvenilă
Microscopie:
- Axe conjunctivo-vasculare multiple digitiforme, fine, tapetate de epiteliu scuamos stratificat
normal sau cu ulceraţii ± koilocite, mitoze, displazie
Manifestări clinice: disfonie, hemoptizie (papiloamele situate pe marginea liberă a corzilor vocale,
care se ulcerează ca urmare a traumatizării)
Papilomatoza laringiană juvenilă
Localizare:
- Corzile vocale adevărate şi false, epiglotă, regiunea subglotică
- Rar trahee şi bronşii
Manifestări clinice: disfonie, dispnee până la sufocare (leziuni numeroase), uneori deces
Evoluţie:
- Recidive frecvente, chiar la câţiva ani după excizia iniţială
- Pot creşte extensiv, cu obstrucţie rapidă a căilor aeriene → necesită traheostomie sau
laringectomie
- Se pot extinde prin orificiul traheostomei sau în ţesuturile moi laringiene: papilomatoză
invazivă
- Rareori malignizare: după radioterapie → carcinom scuamos
- Se pot extinde distal ca papiloame sau sub formă de carcinom scuamos
- Uneori regresie spontană la pubertate
Tratament: excizie chirurgicală, laser, criochirurgie, electrocoagulare (tratamentul poate distruge
corzile vocale), laringectomie - în cazuri severe
Papiloamele adultului
- Bărbaţi
- De obicei unice
Evoluţie:
- Nu au tendinţa de a se extinde
- Recidivează mai rar
- Recidivele au displazie epitelială
Diagnostic diferenţial: carcinomul verucos

5
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

TUMORI MALIGNE
Carcinomul scuamos laringian
Definiție: tumoră epitelială malignă laringiană cu diferențiere scuamoasă
Epidemiologie:
- Cel mai frecvent tip histologic (90%)
- 96% la bărbaţi peste 40 de ani
Etiopatogeneză: fumat, consum excesiv de alcool tare, HPV tip 16 (pozitiv în 20% din cancere)
Localizare: supraglotic, glotic, infraglotic, transglotic
Manifestări clinice:
- Disfonie cronică, rebelă la tratament
- Stadii avansate: durere, disfagie, hemoptizie
Anatomie patologică:
Macroscopie: masă ulcerată cenuşie-rozată, tumoră vegetantă sau placă perlată, cu suprafaţa cutată
Microscopie: carcinom scuamos cu diferite grade de diferenţiere histologică
- Histogeneză: displazie → carcinom in situ → carcinom invaziv
Evoluţie:
- Extindere directă:
- Limitată de membrane şi ligamente
- Infiltrează tiroida, vena jugulară
- Metastaze: limfoganglionii regionali, plămân
Prognostic:
- Depinde de: stadiul TNM, gradul histologic, invazia vasculară, starea marginilor de rezecţie
- Decesul: de obicei prin infecţii ale căilor aeriene distale sau prin metastaze sistemice şi caşexie
- Risc pentru a doua tumoră primară în plămân sau în tractul aerodigestiv superior (efect de câmp
tumoral): cavitate bucală, faringe, laringe, esofag, trahee, bronşii (aceiaşi agenţi carcinogeni??)
Tratamentul:
- Depinde de localizare şi de stadiu
- Radioterapie şi chirurgical
Forme particulare:
- Carcinomul fuzocelular (sarcomatoid): histologic arată ca un sarcom; agresiv
- Carcinomul verucos:
- Foarte bine diferenţiat
- Diagnostic dificil, daca nu se identifica invazia (mai ales în biopsii de dimensiuni mici)
- Creşte lent, recidivează, dar metastazează rar
Clasificare anatomoclinică:
Carcinom glotic
- Frecvenţă: 60-65
- Interesează una sau ambele corzi vocale adevărate, treimea anterioară
- Rămâne localizat mult timp (limitat de peretele cartilaginos adiacent, puţine limfatice)
- Metastazează tardiv în limfoganglioni
Carcinom supraglotic
- Frecvenţă: 30-35
- Interesează ventriculul, corzile false sau epiglota (faţa laringiană sau linguală)
- Metastaze limfoganglionare frecvente
Carcinom transglotic
- Sub 5% din cazuri
- Metastaze limfoganglionare frecvente
Carcinom infraglotic (subglotic)
- Sub 5% din cazuri
- Sub corzile vocale adevărate sau le interesează şi se extinde infraglotic
- Metastaze frecvente

6
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

PATOLOGIE PULMONARĂ

1. MALFORMAŢII
- Malformaţiile traheei
Agenezie: lipsa formării
Stenoze: îngustarea lumenului
Fistule traheoesofagiene (vezi patologia esofagului)
- Cinci forme
- Cea mai frecventă formă: atrezie esofagiană cu fistulă între segmentul esofagian inferior şi trahee
• Malformaţiile bronşice
Izomerismul bronşic: model bronşic lobar bilateral simetric (2-2; 3-3)
Atrezia: lipsa lumenului; frecvent lobul superior stâng
Chistul bronhogen:
Epidemiologie:
- Cea mai frecventă leziune chistică mediastinală
- Copii şi adulţi tineri (după vârsta de 15 ani)
Patogeneză: face parte din chisturile cu origine în intestinul primitiv, alături de chistul esofagian şi chistul enteric
(anomalie a porţiunii ventrale a intestinului anterior)
Manifestări clinice: descoperit accidental sau simptomatic - efect de masă (disfagie, durere toracică) sau infecţii
secundare
Tratament: rezecţie chirurgicală (curativă)
• Malformaţiile pulmonare
1. Agenezia pulmonară
Definiţie: lipsa plămânului
Clasificare:
- Unilaterală: compatibilă cu supravieţuirea
- Bilaterală: incompatibilă cu supravieţuirea
2. Aplazia pulmonară: lipsa totală a plămânului (inclusiv lipsa unui mugure rudimentar)
3. Hipoplazia pulmonară:
Definiţie: volum şi greutate reduse, acini mai puţini - raportate la greutatea corpului şi vârsta gestaţională
Epidemiologie: 10% din autopsiile la nou născuţi
Etiopatogeneză:
- Compresiunea plămânilor: hernie diafragmatică, boală chistică renală, tumoră Wilms
- Oligohidramnios
- Boli neuromusculare congenitale
Clasificare:
- Unilaterală
- Bilaterală: unul din plămâni este mai afectat
Manifestări clinice: dificultăţi de respiraţie (capacitate pulmonară redusă; infecţii respiratorii repetate; deficit de
creştere
4. Malformaţia chistică adenomatoidă (malformaţia pulmonară congenitală a căilor aeriene)
5. Hernierea ţesutului pulmonar
6. Plămânul „în potcoavă”: rar
Definiţie: fuziunea porţiunilor posterobazale ale plămânilor (în spatele reflexiei pericardului, înaintea aortei)
7. Chistul bronhogen
8. Sechestrarea pulmonară
Definiţie: prezenţa unei mase de ţesut pulmonar fără conexiune normală la căile aeriene, a cărei vascularizaţie provine
din aortă sau ramurile acesteia
Clasificare: extralobară, intralobară

7
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

2. ATELECTAZIA (COLAPSUL PULMONAR)

Definiţie: expansiunea incompletă a plămânului după naştere sau colabarea unui plămân expansionat
anterior
Efecte:
- Determină apariţia unor arii de parenchim relativ lipsite de aer
- Atelectazia severă reduce semnificativ oxigenarea şi predispune la infecţii
Atelectazia dobândită (colabarea pulmonară): mai frecventă la adulţi
Clasificare: obstructivă; de compresiune; focală; de contracţie
Atelectazia obstructivă (de resorbţie)
Patogeneză: afectează porţiuni ale parenchimului situate distal de o obstrucţie bronşică completă →
aerul din alveolele distale se resoarbe
Etiologie:
- Secreţii excesive: astm bronşic, bronşită cronică, bronşiectazie, stări postoperatorii
- Aspiraţia de corpi străini
- Tumori bronşice (mai rar: de obicei sunt subocluzive)
- Formă particulară sindromul de lob pulmonar mijlociu drept:
- La copii: astm, corp străin, edem
- La adulţi: compresiune extrinsecă pe bronşie (adenopatie tumorală sau inflamatorie)
Radiologic: mediastinul este atras spre plămânul atelectatic
Atelectazia prin compresiune:
Etiologie:
- Colecţii pleurale: lichid (transsudat, exsudat, sânge, limfă etc.), aer (pneumotorace)
- Mai frecventă la cei cu insuficienţă cardiacă (hidrotorace) sau cu revărsate pleurale
maligne
- Radiologic: mediastinul este îndepărtat de parenchimul afectat
- Ridicarea anormală a diafragmului (ascită, peritonită, abces subdiafragmatic) → atelectazie
bazală
Atelectazia focală:
Etiologie: pierderea surfactantului – ex. în sindromul de detresă respiratorie a nou-născutului sau de
tip adult
Atelectazia de contracţie:
Etiologie: fibroză localizată sau difuză pulmonară sau pleurală → împiedică expansiunea plămânului
(boală pulmonară restrictivă)
Anatomie patologică (pentru toate formele de atelectazie):
Macroscopie: plămânul lipsit de aer:
- Micşorat, ferm, fără crepitaţii
- Culoare roşiatică (vasele din septuri conţin o cantitate mai mare de sânge, deoarece nu mai sunt
comprimate de aerul din alveole)
- Pleură cutată (rămâne prea largă în urma eliminării aerului din plămân)
Microscopie:
- Alveole colabate: fante tapetate de pneumocite cubice
- Septuri largi, cu vase pline cu sânge
- În forme cronice:
- Manifestări ale suprainfecţiei
- Fibroză
Evoluţie:
- Reversibilă, cu excepţia atelectaziei de contracţie
- Ireversibilă: fibroză - dacă nu se îndepărtează cauza
Complicaţii: infecţii, fibroză

8
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

3. SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ

(SDRA, sindromul de detresă respiratorie de tip adult)
Sinonime: plămânul de şoc, afectarea alveolară difuză, injuria alveolară acută, injuria pulmonară
acută
Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin afectare difuză a capilarelor alveolare
Patogeneză:
- Susceptibilitate ereditară faţă de agresiuni
- Mediatori: citokine, agenţi oxidanţi, factori de creştere (TNF, IL-1, IL6, IL-10, TGF-β)
- Lezarea difuză a pereţilor alveolocapilari (a membranei alveolocapilare) - ! diagnostic
diferenţial cu sindromul de detresă al nou născutului, care se produce datorită unei deficienţe a
surfactantului). Consecințe ale lezării membranei alveolocapilare:
- Hiperpermeabilitate vasculară şi edem alveolar
- Pierderea capacităţii de difuziune
- Anomalii ale surfactantului (datorită lezării pneumocitelor de ordin II)
- Exsudarea fibrinei → formarea membranelor hialine
Etiologie:
- Complicaţie a numeroase boli, inclusiv agresiune pulmonară directă şi boli sistemice
- Adesea coexistă mai multe condiţii predispozante: şoc, oxigenoterapie, septicemie
- Cauze frecvente (peste 50% din cazuri): septicemie, infecţii pulmonare difuze, aspiraţia
gastrică, traumatisme severe cu şoc traumatic, inclusiv traumatisme cerebrale
- Alte cauze: toxicitatea oxigenului, inhalarea substanţelor iritante, pancreatită acută hemoragică,
arsuri, supradozare de narcotice etc.
Manifestări clinice: de obicei la pacienţi spitalizaţi pentru una din condiţiile predispozante de mai sus
- Debut rapid: dispnee, tahipnee; Rx pulmonară normală
- Apoi: cianoză şi hipoxemie progresive, insuficienţă respiratorie; Rx: infiltrate difuze bilaterale
- Stadii avansate: hipoxemie severă, refractară la terapia cu oxigen, acidoză respiratorie
Anatomie patologică: leziunile nu sunt distribuite uniform
Macroscopie: plămâni grei, fermi, roşii, umezi (stadiul acut)
Microscopie: leziunea alveolară difuză este manifestarea histologică tipică a SDRA!!!
- Stadiul acut:
- Congestie, edem interstiţial şi intraalveolar, inflamaţie, depozite de fibrină
- Pereţii alveolari tapetaţi cu membrane hialine (roşii, omogene):
- Similare cu cele din boala membranelor hialine a nou născutului
- Sunt formate din lichid de edem bogat în proteine (fibrină), amestecat cu detritusuri
citoplasmatice şi lipidice provenite din celulele epiteliale necrozate
- Neutrofile în vase, în interstiţiu şi în alveole (eliberează produşi care produc leziuni
tisulare şi menţin cascada inflamatorie)
- Stadiul de organizare:
- Pneumocitele de tip II proliferează pentru a regenera tapetul alveolar
- Țesut de granulație în alveole și în septurile alveolare
- Vindecarea:
- Vindecare cu fibroza minimă
- Organizarea exsudatului fibrinos: fibroză intraalveolară, apoi proliferare de celule
interstiţiale şi a depunere de colagen → fibroză septală
Evoluţie:
- Deces în faza acută (adeseori prin bronhopneumonie)
- Disfuncţie respiratorie minimă (fibroză ↓, focală)
- Fibroză pulmonară importantă (plămân în fagure de miere) → deces prin insuficienţă
respiratorie cronică

9
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

4. BOLI PULMONARE DE ORIGINE VASCULARĂ

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ (HTP)

Definiţie: creşterea presiunii în arterele, venele şi capilarele pulmonare
Hipertensiunea pulmonară arterială (HTPA)
Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin valori constant crescute ale presiunii arteriale pulmonare > 25 mm Hg în
repaus sau > 30 mm Hg în efort, cu o presiune capilară pulmonară şi o presiune ventriculară la sfârşitul diastolei mai
mică de 15 mm Hg
Clasificare: idiopatică; familială; secundară
Patogeneză:
- HTPA primară, familială: interacţiunea factori genetici - factori de mediu
- Susceptibilitate genetică: BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor type 2, 2q33)
- Mutaţii germinale inactivatoare: în 50% din cazuri
- Genă supresoare: inhibă proliferarea şi favorizează apoptoza celulelor musculare netede vasculare
- Inactivarea: favorizează proliferarea musculară
- Factori non-genetici: vasoconstricţie spastică, factori hemodinamici locali, modificări ale sintezei
proteinelor MEC (matricii extracelulare)
- HTPA secundară: disfuncţia/activarea celulelor endoteliale indusă de factorul care declanşează HTP
- → Creşterea eliberării endotelinei
- → Reducerea eliberării de prostacilină şi de oxid nitric: → favorizează vasoconstricţia, tromboza
- → Eliberare de FC şi citokine : → migrarea şi proliferarea celulelor musculare netede, elaborarea MEC
Anatomie patologică: biopsia pulmonară permite gradarea modificărilor vaselor pulmonare ca urmare a HTP, fiind utilă
pentru decizia terapeutică, mai ales în malformaţiile congenitale, în care modificările severe pot contraindica corectarea
chirurgicală a defectului cardiac
- Modificări fundamentale:
- Endoteliul vascular, celulele musculare netede, MEC (matrice extracelulară)
- Leziunile pot interesa tot arborele arterial, de la arterele pulmonare mari până la arteriole
- Artera pulmonară şi ramurile majore: ateroscleroză - în cazurile severe
- Arteriolele şi arterele mici (diametrul de 40-300 µm): cele mai afectate
- Lumen obliterat sau minim („vârf de ac”)
- Leziuni:
- Hipertrofia mediei şi muscularizarea arteriolelor (grad 1)
- Proliferare celulară intimală (grad 2)
- Fibroză intimală concentrică lamelară (aspect de „bulb de ceapă”) (grad 3)
- Leziuni dilatative (angiomatoide): subţierea peretelui arterial şi lărgirea lumenului (grad 4)
- Leziuni plexiforme (arteriopatia pulmonară plexogenică) (grad 5):
- Necroză fibrinoidă (angeită necrozantă) (grad 6): la cei cu HTPA severă, prognostic sever
- ! Fibroza intimală concentrică, leziunile plexogenice şi necroza fibrinoidă sunt singurele elemente
histologice foarte sugestive pentru HTP
- Reversibilitatea: gradele 1-3 sunt potenţial reversibile, iar celelalte ireversibile

HEMORAGII PULMONARE DIFUZE

Sindromul Goodpasture
Definiţie: boală autoimună rară caracterizată prin prezenţa de autoanticorpi circulanţi împotriva
domeniului necolagenic al lanţului α-3 al colagenului IV (componentă a membranelor bazale)
Patogeneză: autoanticorpii iniţiază o inflamaţie distructivă a membranelor bazale din glomerulii
renali şi din alveolele pulmonare →
- Glomerulonefrită cu semilune (rapid progresivă)
- Pneumonie interstiţială hemoragică necrotizantă
Epidemiologie:
- Tineri (adolescenţi, decada a 3-a de viață)
- B>F
- Agenţi declanşatori: necunoscuţi - factori de mediu ?(virusuri, solvenţi organici, fumat)
- Predispoziţie genetică: HLA-DRB1*1501 şi *1502

10
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

Anatomie patologică:
Macroscopie: plămâni grei, cu arii de condensare de culoare roşie-brună
Microscopie:
- Necroza focală a pereţilor alveolari + hemoragii ± siderofage intraalveolare
- Stadii avansate:
- Fibroza septurilor
- Alveole:
- Hipertrofia pneumocitelor de tip II
- Organizarea hemoragiilor
- Rinichi: glomerulonefrită (GN) cu semilune
- Imunofluorescenţă: depozite lineare de imunoglobuline şi complement de-a lungul septurilor
alveolare şi al membranei bazale glomerulare
Manifestări clinice:
- Debut: simptome respiratorii - hemoptizie
- Ulterior: manifestări ale GN (hematurie etc.) şi insuficienţă renală progresivă
Tratament: plasmafereză (înlătură anticorpii circulanţi şi mediatorii chimici) + imunosupresoare
Prognostic: 50% supravieţuire la 2 ani; decesul: prin uremie

5. BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE

Definiţie: grup de boli caracterizate prin creşterea rezistenţei la fluxul aerian determinată de
obstrucţia parţială sau completă, la orice nivel, de la trahee şi bronşii mari până la bronşiolele
terminale şi respiratorii
Importanţă:
- Incidenţă în creştere, ca urmare a fumatului şi a poluării
- Cauză importantă de reducere a activităţii sau de imobilizare la pat
Clasificare: Emfizemul pulmonar*; Bronşita cronică*; Astmul bronşic; Bronşiectazia; Bronşiolita
*Asocierea emfizem-bronşită cronică constituie bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)

EMFIZEMUL PULMONAR
Definiţie: boală cronică pulmonară caracterizată prin dilatarea anormală, permanentă, a spaţiilor
aeriene situate distal faţă de bronşiolele terminale, cu distrugerea pereţilor, dar fără fibroză
Patogeneză:
-Două teorii patogenetice, cu acţiune combinată:
- Teoria dezechilibrului protează-antiprotează:
-  Elastaza (proteaza) - surse: PMN, macrofage → distrucţia pereţilor alveolari
-  Antielastaza (antiproteaza): 1- antitripsina (1- AT)
- Deficit congenital: mutaţii ale genei (localizată pe cromozomul 14)
- Fenotip normal: Pi MM (Pi= protease inhibitor)
- Deficit de 1-antitripsină: Pi ZZ (homozigoţii au risc crescut de a dezvolta emfizem
pulmonar mai precoce şi mai sever dacă fumează)
- Deficit funcţional: prin inactivare oxidativă
- Teoria dezechilibrului oxidant-antioxidant
- Plămânul normal conţine antioxidanţi (superoxiddismutaza, glutation), pentru a reduce leziunile
oxidative
- Fumatul, PMN eliberează specii reactive de oxigen, care consumă rezervele de antioxidanţi → deficit
„funcţional” al 1- AT
Clasificarea emfizemului pulmonar în funcţie de localizarea în cadrul lobulului:
- Centroacinar (centrolobular)
- Panacinar (panlobular)
- Acinar distal (paraseptal)
- Neregulat
Semnificaţie clinică (obstrucţie): emfizemul centroacinar şi panacinar
11
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

Emfizemul centroacinar (centrolobular)

- Răspunde de marea majoritate a cazurilor semnificative
- Manifestări clinice: 95%
- Interesează bronşiolele respiratorii (regiunea centrală a acinului): lărgite
- Alveole normale
- Microscopie:
- În acelaşi acin/lobul coexistă spaţii aeriene emfizematoase şi spaţii normale
- Bronşiolele terminale: inflamaţie cronică şi fibroză
- Localizare: mai frecvent şi mai sever în lobii superiori – segmentele apicale
- Asocieri: fumat excesiv, bronşită cronică, expunere la praf de cărbune
Emfizemul panacinar (panlobular)
- 5% din formele semnificative clinic
- Interesarea uniformă a acinului: de la bronşiola respiratorie la alveole
- Localizare: mai frecvent şi mai sever la bazele plămânilor, marginile anterioare
- Asocieri: deficitul de 1-AT, fumat
Emfizemul acinar distal (paraseptal)
- Interesează mai ales partea distală a acinului (porţiunea proximală este normală)
- Localizare: subpleurală, paraseptală, mai sever în lobii superiori
- Spaţii aeriene mari, chistice: 0,5 mm - 2 cm
- Cauză de pneumotorace spontan la tineri
Emfizemul neregulat
- Interesare neregulată a acinului
- De obicei fără semnificaţie clinică
- Cel mai frecvent tip la autopsie (dacă este căutat)
- Asocieri: cicatrice TBC

12
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

Anatomia patologică a emfizemului pulmonar:

Macroscopie:
- Emfizemul centroacinar: afectează 2/3 superioare
- Aspect normal în formele uşoare, la debut
- Plămâni mari, palizi: stadii avansate
- Emfizemul panacinar: plămâni mari, acoperă inima
- Emfizemul acinar distal şi emfizemul neregulat: vezicule sau bule mari în zonele apicale
Microscopie:
- Alveole anormal de mari, separate prin septuri subţiri
- Fibroză centroacinară delicată, focală
- Alveolele par detaşate de căile aeriene distale
- Porii lui Kohn sunt lărgiți
- Distrucția pereților alveolari, cu reducerea patului capilar
- Spaţii aeriene mari (bule): în formele avansate; comprimă și deformează bronşiolele
respiratorii și vasele
- Inflamație în bronşiole
Efecte asupra funcţiei pulmonare:
- Pierderea reculului elastic al plămânului → scade forţa expirului
- În cursul expirului căile aeriene mici se îngustează mai mult decât în mod normal
- Pierderea pereţilor din spaţiile aeriene ↓ suprafaţa disponibilă pentru schimburile gazoase → ↓
capacităţii de difuziune
Manifestări clinice:
- Dispnee progresivă
- Tuse şi expectoraţie în funcţie de bronşita asociată
- Torace „în butoi”
- Hipoxemia → constricţia arteriolelor pulmonare → hipertensiune pulmonară → HVD → IVD
(cord pulmonar)
- Pierdere în greutate
Radiologic: hiperinflaţie pulmonară → plămâni măriţi, diafragma coborâtă, diametru antero-posterior
crescut (torace „în butoi”)
Forme particulare de emfizem
Emfizem compensator (hiperinflaţia compensatoare)
Definiție: distensia alveolelor pulmonare fără distrucţia pereţilor, ca urmare a pierderilor de parenchim pulmonar:
rezecţia unui lob sau a unui plămân (tumoră, traumatisme, TBC)
Variante:
- Hiperinflaţia obstructivă: distensia plămânilor de către aerul încarcerat după obstrucţii subtotale ale bronşiei
(tumoră, corp străin), care realizează un mecanism de supapă (aerul intră, dar nu poate ieşi). Poate duce la deces:
porţiunea hiperinflată comprimă plămânul normal
- Hiperinflaţia lobară congenitală
Emfizem bulos
Definiție: orice formă de emfizem care duce la bule subpleurale (mai mari de 1 cm în stare destinsă)
- De obicei la apex (forme exagerate ale oricărui tip de emfizem clasic)
- Uneori pe fondul cicatricelor TBC
- Rupere → pneumotorace
Emfizem senil: vârstnici
Emfizem interstiţial
Patogeneză: ruperea alveolelor şi pătrunderea aerului în stroma conjunctivă a plămânului, în mediastin sau în ţesutul
subcutanat
Etiologie, factori favorizanţi: emfizem pulmonar, tuse şi obstrucţie bronşiolară (creşte brusc presiunea în sacii alveolari),
tuse convulsivă (copii), fracturi costale, ventilaţie artificială
Manifestări clinice: crepitaţii la palpare

13
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

BRONŞITA CRONICĂ
Definiţie: tuse cronică productivă, care durează cel puţin 3 luni, cel puţin 2 ani consecutiv
Patogeneză
- Iritaţie cronică: fumat (90% din cei cu bronşită cronică), poluare, pulberi
- Infecţiile bacteriene, virale: rol în declanşarea exacerbărilor
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Hiperemie, edem
- Secreţii mucoase, mucopurulente, purulente
Microscopie:
- Bronşiile:
- Infiltrat inflamator cronic în perete: predominant limfocitar; PMN în episoadele de acutizare
- Hiperplazia celulelor caliciforme
- Hipertrofia glandelor mucosecretorii: evidenţiată prin creşterea indicelui Reid > 0,4;
indicele Reid = grosimea stratului glandelor mucoase/grosimea peretelui măsurată între epiteliu
şi cartilaj (normal: ≤ 0,4)
- Metaplazie scuamoasă, displazie
- Hipertrofia stratului muscular
- Bronşiolele:
- Lumen îngustat, cu dopuri de mucus
- Metaplazia caliciformă a epiteliului
- Inflamaţie
- Fibroză → bronşiolită obliterantă
- Importanţă: contribuie la apariţia fenomenelor obstructive la pacienţii cu bronşită cronică
Manifestări clinice: tuse productivă; cianoză; dispnee de efort; cord pulmonar

ASTMUL BRONŞIC
Definiţie: boală caracterizată prin hiperreactivitatea arborelui bronşic la diferiţi stimuli, manifestată
prin constricţia paroxistică a căilor aeriene
Patogeneză: multifactorială - interacţiuni între gene de susceptibilitate şi factori de mediu
Anatomie patologică:
Macroscopie: observaţiile au fost făcute pe cazuri de autopsie, la pacienţi decedaţi cu status
astmaticus
- Plămâni foarte destinşi din cauza hiperinflaţiei
- Mici focare de atelectazie
- ! Cel mai important element macroscopic: obstrucţia bronşiilor şi a bronşiolelor cu dopuri de
mucus dens, aderent
Microscopie:
- În lumen - dopuri de mucus ce conţin:
- Spirale Curschmann: spirale de epiteliu descuamat
- Cristale Charcot-Leyden: cristaloizi proveniţi din proteine membranare ale eozinofilelor
- Corpi Creola: cuiburi compacte de celule cilindrice descuamate
- Eozinofile
- !!! Toate sunt observate mai frecvent în sputa pacienţilor
- „Remodelarea căilor aeriene”- contribuie la obstrucţie, alături de bronhospasm:
- Îngroşarea membranei bazale a mucoasei bronşice
- Edem şi infiltrat inflamator în perete, mai ales cu eozinofile şi mastocite
- Hiperplazia celulelor mucoase, creşterea volumului glandelor mucosecretante
- Hipertrofia musculaturii netede a peretelui

14
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

BRONŞIECTAZIA
Definiţie: dilataţie anormală ireversibilă a bronşiilor şi bronşiolelor, datorită distrugerii armăturii
musculo-elastice, produsă de sau asociată cu infecţii cronice necrotizante
Patogeneză:
- Forţă crescută de tracţiune asupra arborelui bronşic: bronşiectazie obstructivă
- Rolul presiunii intrapleurale negative: bronşiile sunt tracţionate în inspir
- Asocieri: infecţii ale căilor aeriene distale, infecţii pulmonare cronice, obstrucţii ale unei bronşii majore:
determină atelectazie, iar plămânul neelastic tracţionează bronşiile
- Slăbirea postinflamatorie a peretelui bronşic: bronşiectazie neobstructivă
- Localizată: infecţii bronhopulmonare ale copilăriei (rujeolă, adenovirusuri, v. sinciţial respirator);
pneumonii necrotizante (TBC, stafilococ aureus, pseudomonas, H. influenzae, virus gripal, aspergillus)
- Generalizată: boli dobândite (artrita reumatoidă, LES, posttransplant, boala inflamatoare intestinală), boli
ereditare (fibroza chistică, sechestrarea pulmonară intralobară, sindrom Kartagener)
Anatomie patologică:
- Localizare:
- Lobii inferiori, bilateral
- Mai ales bronşiile orientate vertical
- Mai severă în bronşiile/bronşiolele distale
- Difuză sau localizată (cea obstructivă)
Macroscopie:
- Dilatarea lumenului: de până la patru ori faţă de normal
- Traseul poate fi urmărit până la nivelul pleurei (de obicei se opreşte la 2-3 cm faţă de pleură)
- Formă:
- Cilindrică (ca un tub)
- Fuziformă
- Saciformă
- Monifilormă: dilataţii mici, multiple, înşirate în lungul bronşiei ca nişte mărgele (mătănii)
- La secţionare:
- Lumen dilatat chistic, plin cu secreţii mucoase, mucopurulente sau purulente ± striuri
hemoragice
- Mucoasa: ± ulceraţii
Microscopie:
- Aspectele depind de activitate şi de cronicitate
- Forma activă:
- În lumen: PMN, bacterii
- Infiltrat intens cronic şi acut în perete
- Epiteliul:
- Descuamare
- Ulceraţii extinse
- Hiperplazie
- Metaplazie scuamoasă
- Distrucţia stratului muscular, a cartilajului, ţesutului elastic
- Uneori distrucţie completă a peretelui → abces pulmonar
- Forma cronică: fibroză parietală şi peribronşică/peribronşliolară → obliterare subtotală sau
totală a lumenului bronşiolar
- Formă particulară: bronşiectazia foliculară: foliculi limfoizi ± centri germinativi în perete
Manifestări clinice:
- Tuse persistentă
- Spută abundentă, urât mirositoare, uneori sanguinolentă
- Dispnee şi wheezing, cianoză

15
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

Complicaţii:
- Acutizare
- Colonizare cu Aspergillus → aspergilom
- Hipertensiune pulmonară (pierderea patului capilar alveolar datorită inflamaţiei şi cicatrizării)
→ cord pulmonar
- Abcese metastatice (mai ales în creier)
- Amiloidoză

6. BOLI PULMONARE INTERSTIŢIALE DIFUZE

(INFILTRATIVE, RESTRICTIVE, FIBROZE PULMONARE DIFUZE)
Definiţie: grup eterogen de boli caracterizate predominant prin afectare difuză şi de obicei cronică a ţesutului conjunctiv
pulmonar, mai ales a interstiţiului pereţilor alveolari
Interstiţiul: membrana bazală endotelială şi epitelială (fuzionate, în cea mai mare parte), fibre de colagen, ţesut elastic,
proteoglicani, fibroblaste, mastocite ± Li, monocite
Trăsături generale:
- Etiologie: de obicei necunoscută
- Răspund de 15% din patologia neinfecţioasă pulmonară
- Manifestări clinice, radiologice, histologice: similare - disfuncţie pulmonară restrictivă
- Radiologic: infiltraţie difuză, cu noduli mici, linii neregulate, umbre cu aspect de sticlă mată (”ground glass”)

- Evoluţie:
- HTP, insuficienţă cardiacă dreaptă cu CPC
- Formele avansate sunt greu de diferenţiat: cicatrizare şi distrucţie macroscopică a plămânilor: boală
pulmonară în stadiu final sau plămân în fagure de miere
- Patogeneză comună:
- Debut cu alveolită: celule inflamatoare (neutrofile) şi efectoare imune în pereţii şi lumenul alveolar
- Efecte: dezorganizarea arhitecturii şi eliberarea de mediatori care lezează parenchimul şi stimulează
fibroza
- În final: fibroză → alveole înlocuite cu spaţii mari separate prin benzi groase de ţesut conjunctiv cu celule
inflamatorii

CATEGORII MAJORE DE BOLI PULMONARE INTERSTIȚIALE CRONICE

Fibrozante:
Pneumonia interstițială obișnuită (fibroza pulmonară idiopatică)
Pneumonii interstiţiale idiopatice non-FPI
Asociate cu boli ale țesutului conjunctiv
Pneumoconioze
Reacții medicamentoase
Pneumonita de iradiere
Granulomatoase:
Sarcoidoza
Pneumonita de hipersensibilitate
Eozinofilia pulmonară
Boli legate de fumat
Altele: Proteinoza alveolară

16
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ (PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ)

Clasificarea histologică a fibrozei pulmonare idiopatice
Diagnostic clinicopatologic
Fibroza pulmonară FPI/Alveolita fibrozantă criptogenică
idiopatică (FPI)
Pneumonii interstiţiale Pneumonia interstiţială nespecifică
idiopatice non-FPI (entitate provizorie) (UIP)
Pneumonia în organizare criptogenică
Pneumonia interstiţială acută
Boala pulmonară interstiţială cu
bronşiolită respiratorie
Pneumonia interstiţială descuamativă
Pneumonia interstiţială limfoidă
Modele histologice
Pneumonia interstiţială obisnuită (UIP,
Usual interstitial pneumonia)
Pneumonia interstiţială nespecifică (NSIP,
Nonspecific interstitial pneumonia)
Pneumonia în organizare
Afectarea alveolară difuză
Bronşiolită respiratorie
Pneumonia interstiţială descuamativă (DIP,
Desquamative interstitial pneumonia)
Pneumonia interstiţială limfoidă (LIP,
Lymphoid interstitial pneumonia)

Fibroza pulmonară idiopatică (Pneumonia interstițială uzuală)

Definiție: sindrom clinico-patologic caracterizat prin fibroză pulmonară interstițială progresivă și
insuficiență respiratorie
Epidemiologie: ≈ 50-60 ani
Debut insidios
Patogeneză: Mf alveolare sunt activate prin fagocitarea complexelor imune → eliberează citokine
care recrutează neutrofilele → lezarea pereţilor alveolari → fibroză interstiţială
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Suprafaţa pleurală: aspect de pietre de pavaj (datorită retracţiilor determinate de fibroza
cicatricială din septuri)
- Pe secţiune:
- Fibroza parenchimului: arii ferme, cauciucate, de culoare albicioasă
- Mai accentuată în regiunile subpleurale ale lobilor inferiori şi de-a lungul septurilor
interlobulare
Microscopie:
- Trăsături definitorii:
- Fibroză interstiţială focală variabilă → sunt necesare secţiuni multiple pentru diagnostic
- Coexistenţa leziunilor incipiente şi avansate
- Iniţial: proliferare fibroblastică exuberantă: focare fibroblastice
- În timp:
- Zonele fibroase devin hipocelulare şi colagenizate
- Colabarea pereţilor alveolari şi formarea de spaţii chistice tapetate de pneumocite de tip II
sau de epiteliu bronşiolar: fibroză în fagure de miere (dilatarea porţiunii distale a acinului)
- Infiltrat inflamator redus sau moderat în ariile fibroase: Li± Pl, PMN, eozinofile, mastocite
- Metaplazie scuamoasă, hiperplazie musculară netedă în septuri
- Modificări vasculare datorate hipertensiunii pulmonare
Evoluţie:
- Progresivă → insuficienţă respiratorie, CPC → supravieţuire la 5 ani: 55
- Uneori remisiune spontană
- Malignizare: adenocarcinom

17
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

GRANULOMATOZE PULMONARE

Sarcoidoza
Definiție: boală sistemică cu etiologie necunoscută, caracterizată prin prezența de granuloame fără
cazeificare în numeroase țesuturi și organe
Trăsături clinice generale:
- Limfadenopatie hilară bilaterală sau afectare pulmonară vizibile radiologic în 90% din cazuri
- Leziuni oculare și cutanate
Diagnostic histologic de excludere: alte granuloame nenecrozante (TBC - folicul dur, fungi, berilioză,
boală Crohn)
Epidemiologie: F>B, rasă neagră, rară la chinezi și la cei din Asia de sud-est; în Europa: mai
frecventă în Suedia
Etiopatogeneză: triadă - anomalie a reglării imune la indivizi predispuși genetic expuși la unii factori
de mediu
Anatomie patologică
Microscopie: granuloame fără cazeificare
- Localizate în orice organ
- Inițial formate din celule epitelioide și celule gigante multinucleate de tip Langhans sau de corp
străin ce conțin în citoplasmă:
- Corpi Schaumann: formațiuni lamelate compuse din calciu și proteine
- Corpi asteroizi: incluzii stelate
- Puține limfocite la periferia granuloamelor (diferit față de tuberculoză)
- În timp: ramă fibroasă la periferie sau înlocuire completă cu o cicatrice fibroasă hialinizată
Organe afectate
Plămâni:
- Macroscopie
- Inițial fără modificări
- Apoi noduli mici (granuloame fuzionate) de 1-2 cm, fermi, fără cazeificare sau cavitație
- Microscopie:
- Granuloame:
- De-a lungul limfaticelor și al vaselor de sânge, peribronșic, mai rar în alveole
- În submucoasa bronșică → diagnostic prin biopsie bronhoscopică!
- Tendința la fibroză → stadii variabile de fibroză și hialinizare
- Afectare pleurală variabilă
Limfoganglioni:
- Mai ales hilari și mediastinali
- Mari, calcificați
Manifestări clinice
- Descoperită întâmplător (adenopatie hilară bilaterală Rx)
- Limfadenopatie periferică, leziuni cutanate, afectare oculară, splenomegalie, hepatomegalie
- Cel mai adesea:
- Manifestări respiratorii cu debut insidios (dispnee, tuse, durere toracică, hemoptizie) sau
- Manifestări sistemice: febră, oboseală, pierdere ponderală, anorexie, transpirații nocturne
Evoluție: imprevizibilă
- Progresivă, cu perioade de activitate și de remisie (spontane sau sub corticoterapie)
- 65%-70% își revin fără manifestări reziduale sau cu minime sechele
- 20% deficite permanente ale funcției pulmonare sau vizuale
- 10-15% deces: prin leziuni cardiace sau ale SNC, dar mai ales prin fibroză pulmonară
progresivă și cord pulmonar cronic

18
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

Alte localizări ale bolii:

Amigdalele palatine: afectate în 25%-33% din cazuri
Splina: afectată microscopic în 75% din cazuri; ± splenomegalie; ± noduli vizibili macroscopic
Ficat: ± hepatomegalie, granuloame în spațiul port. Diagnostic: biopsie hepatică
Măduva osoasă: mai ales falangele mâinilor și picioarelor
Piele - 33%-50% din cazuri
-Macroscopie: aspecte variabile: noduli subcutanați evidenț; plăci eritematoase ușor elevate; leziuni plane
roșiatice, acoperite de cruste (ca în lupusul eritematos)
Mucoase: cavitate bucală, laringe, căi respiratorii superioare
Glandele salivare: afectare bilaterală a glandelor parotide, submandibulare, submaxilare
Ochi: Irită, iridociclită bilaterală sau unilaterală → opacitate corneană, glaucom, orbire. Glande lacrimale: suprimarea
lacrimilor
Sindrom Mikulicz: afectare bilaterală uveoparotidiană
Mușchii scheletici: slăbiciune, durere, oboseală
Inimă, rinichi, creier, glande endocrine (hipofiză)

PNEUMOCONIOZE
Definiţie: boli pulmonare produse de inhalarea pulberilor anorganice

Pneumoconioza minerului în cărbune (antracoza)

Definiție: boală pulmonară produsă de inhalarea particulelor de cărbune și a altor amestecuri de praf
ce conțin cărbune
Etiologie: praful de cărbune
Patogeneză: praful de cărbune (C) ajuns în alveole este fagocitat de macrofage → Mf moarte participă la formarea unei
reţele fine de reticulină între particulele de praf eliberate → agregatele de C sunt acoperite de epiteliul alveolar şi
încorporate în peretele alveolelor. O parte dintre Mf încărcate cu cărbune migrează spre limfoganglioni. Depunerea
prafului se face în zone relativ imobile: pereţii alveolelor peribronşiolare, subpleurale, periarteriale
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Suprafaţa externã a plămânilor: pigmentaţie neagră
- Limfoganglionii hilari: măriţi, negri
- Forma simplă: leziuni <1 cm
- Macule:
- Mici (1-5 mm), focale, nepalpabile, stelate, negre
- Numeroase, predomină în lobii superiori
- Microscopie:
- Macrofage încărcate cu cărbune
- În jurul bronşiolelor respiratorii distale și în alveolele adiacente
- În interstiţiul peribronşiolar
- Emfizem focal
- Noduli:
- De obicei apar pe fondul maculelor
- Număr redus
- Fermi, palpabili, stelaţi sau rotunzi
- Cei mici: pigmentaţie neagră uniformă
- Cei > 3 mm: arie centrală fibroasă ce conţine mai puţin praf
- Forma complicată (fibroză progresivă masivă): leziuni mari (2-10 cm) ± necroză ischemică
centrală
Manifestări clinice: forma complicată poate determina cord pulmonar cronic
Asocieri:
- Sindrom Caplan: formă complicată + artrita reumatoidă (Sindrom Caplan = pneumoconioză +
artrită reumatoidă)
- TBC.
19
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

Silicoza
Definiție: boală pulmonară produsă de inhalarea pulberilor ce conțin dioxid de siliciu cristalin
Etiologie: dioxid de siliciu cristalin – silice cristalină
Patogeneză: dioxidul de siliciu cristalin are efect proinflamator
- Particulele de silice sunt ingerate de Mf alveolare →Grupările de hidroxid de siliciu de pe suprafaţa particulelor
formează punţi de hidrogen cu fosfolipidele şi proteinele → lezarea membranelor celulare şi moartea Mf →
- Macrofagele eliberează particule de Si şi factori fibrogeni → Particulele de Si sunt reingerate de macrofage şi
ciclul se reia
Anatomie patologică:
Silicoza acută (proteinoza alveolară silicotică):
- După expunere masivă la particule fine de silice
- Microscopie: alveole pline cu un material eozinofil, granular, PAS +, bogat în lipide ± noduli
silicotici slab conturaţi
Silicoza accelerată:
- După o expunere de 5-10 ani
- Noduli fini predominant în lobii superiori
Silicoza cronică (simplă)
- Rx:
- Noduli mici, multipli, <1 cm, predominant în lobii superiori ± calcificaţi
- Limfoganglionii hilari: calcificare în “coajă de ou”
- Macroscopie:
- Pleura: fibroză, „picături de ceară” (noduli lângă limfaticele pleurale)
- Limfoganglionii hilari: duri, cenuşii-negri, adesea calcificaţi
- Plãmân: noduli bine demarcaţi, fermi, ovali, cu vârtejuri, frecvent în lobii superiori
- Microscopia nodulului silicotic:
- Zona centrală:
- Proliferare fibroasă în vârtejuri ± hialinizare, calcificare
- În lumină polarizată: se văd particule birefringente de silice
- Zona intermediară: fibre de colagen dispuse concentric
- Zona periferică: Mf încărcate cu praf şi fibre de colagen dispuse la întâmplare (aspect
stelat)
Fibroza masivã progresivă:
- Conglomerate de noduli cu diametrul de ≈1 cm
- Mai ales în lobii superiori
- Frecvent cu arii de necroză avasculară centrale
Asocieri:
- Artrită reumatoidă (sdr. Caplan)
- TBC
- carcinom pulmonar

Azbestoza
Forme de boală produse de expunerea la azbest:
- Fibroză interstiţială parenchimatoasă (azbestoza). Diagnosticul: corpii azbestozici - fibre de azbest cu agregate de
fier de-a lungul lor, de culoare brună-gălbuie; în bronşiole şi alveole, adesea în Mf. Fibroză similară celei din
fibroza pulmonară idiopatică
- Plăcile pleurale localizate: cea mai frecventă formă anatomopatologică. Bine delimitate, formate din colagen
dens, pe feţele anterioară şi posterolaterală ale pleurei parietale, supradiafragmatice. Nu conţin corpi azbestozici.
- Fibroză pleurală difuză (rară): pleura viscerală
- Revărsate pleurale: seros, rareori hemoragic
- Carcinoame pulmonare şi mezotelioame (pleural, peritoneal): risc de 5 x mai mare pentru carcinom pulmonar; de
1000 x mai mare pentru mezoteliom

20
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

7. INFECŢII PULMONARE (PNEUMONII)

Definiţie: inflamaţii de natură infecţioasă ale parenchimului pulmonar

PNEUMONII BACTERIENE
Definiţie: inflamaţia alveolelor care are ca efect apariţia condensarea parenchimului pulmonar
Clasificare:
- După contextul infecţios: Pneumonii comunitare (dobândite în afara spitalului)/Pneumonii nosocomiale (de spital
sau instituţionale)
- După extindere: Pneumonie lobară/Bronhopneumonie
Etiologie:
- Pneumonie lobară: Pneumococi: (Streptococcus pneumoniae) – tipurile 1,2,3,7 (95); Mai rar: Kl. pneumoniae,
streptococi, H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa, proteus, legionella pneumophila
- Bronhopneumonie: stafilococi, streptococi, pneumococi, H. influenzae, pseudomonas
Patogeneză: scăderea mecanismelor de apărare pulmonare sau scăderea rezistenţei la infecţii
- Calea de infecţie: respiratorie, hematogenă
- Factori favorizanţi: pierderea sau supresia reflexului de tuse, afectarea aparatului mucociliar, reducerea acţiunii
fagocitare sau bactericide a macrofagelor alveolare, staza şi edemul pulmonar

Pneumonia lobară (pneumococică)

Definiţie: inflamaţie şi condensare a parenchimului pulmonar, care interesează un lob pulmonar în
întregime sau arii extinse dintr-un lob
Etiologie: mai frecvent - pneumococul; alte bacterii
Epidemiologie:
- Face parte din pneumoniile acute comunitare
- B>F; mai frecvent tinerii şi adulţii de vârstă medie cu o stare de sănătate bună; rară la sugari şi
bătrâni
- Risc crescut la alcoolici
Patogeneză:
- Pneumococii inhalaţi ajung în alveole şi declanşează inflamaţia → se extind de la o alveolă la
alta prin porii lui Kohn, interesând lobul în întregime
- Edemul inflamator şi exsudatul neutrofilic abundent din alveole sunt responsabile de
condensarea parenchimului
Trăsături clinicopatologice:
- Debut brusc: febră, frison
- Durată: 9-10 zile (fără tratament)
- Evoluează în patru stadii: congestie, hepatizaţie roşie, hepatizaţie cenuşie, rezoluţie
- Tabloul clinicopatologic clasic este modificat de tratament
- Răspunde prompt la antibiotice, dar normalizarea radiologică survine mai tardiv (câteva zile)

Aspecte clinicopatologice ale pneumoniei lobare

• Stadiul de congestie (zilele 1-2; durata stadiilor este orientativă)
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Lobul pulmonar: mare, umed, roşu
- La presiune: subcrepitant, godeu (datorită edemului)
- La secţionare: lichid spumos pe suprafaţă
Microscopie:
- Septurile: capilare dilatate, pline cu sânge (congestie)
- Alveolele: lichid de edem, numeroase bacterii (pneumococi), puţine neutrofile, aer
Manifestări clinice: fără condensare; raluri crepitante
Radiologic: umplere alveolară

21
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

• Stadiul de hepatizaţie roşie (zilele 2-4)

Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Lobul: condensat (ferm), roşu, fără aer - se scufundă în apă (la proba docimaziei)
- La secţionare: aspect compact, granular, uscat, asemănător ficatului → hepatizaţie
- Pleura: exsudat fibrinos (explică junghiul toracic)
Microscopie:
- Septurile: groase - congestie, edem
- Alveolele: fără aer, pline cu exsudat fibrinos (reţea care trece de la o alveolă la alta, prin porii
lui Kohn), numeroase PMN, hematii, bacterii
Manifestări clinice: sindrom de condensare pulmonară (matitate, suflu tubar), frecătură pleurală
Radiologic: opacitatea lobului
• Stadiul de hepatizaţie cenuşie (zilele 4-6)
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Lobul: asemănător cu stadiul de hepatizaţie roşie, dar are culoare cenuşie-brună
- Pleura: exsudat fibrinos mai gros
Microscopie:
- Septurile: subţiri (edemul şi congestia au dispărut)
- Alveolele: fără aer; fibrina se contractă, lăsând un mic spaţiu clar între ea şi peretele alveolar;
PMN normale şi degradate, hematii degradate (unele fagocitate de macrofage)
Manifestări clinice, radiologic: vezi hepatizaţia roşie
• Stadiul de rezoluţie (zilele 8-9)
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Lobul: moale, strălucitor (umed)
- Pleura: netedă, fără depozit fibrinos
Microscopie:
- Alveole cu numeroase macrofage; exsudatul fibrinos este lichefiat de enzimele proteolitice şi
îndepărtat
Manifestări clinice: condensarea dispare; raluri crepitante
Radiologic: normalizare în câteva zile (mai tardivă decât vindecarea clinicopatologică)

Observaţii: În fazele de hepatizaţie, culoarea roşie a lobului pulmonar se datorează congestiei septale şi
hematiilor din alveole, iar culoarea cenuşie-brună reducerii congestiei şi prezenţei neutrofilelor şi a hematiilor
degradate (hemosiderină). Sputa ruginie din pneumonia lobară se explică prin prezenţa hematiilor din alveole

Complicaţiile pneumoniei
Locale:
- Supuraţie locală: abces (frecvent pneumococul de tip 3, Klebsiella)
- Carnificaţie: organizarea conjunctivă a exsudatului fibrinos (proliferarea fibroblastelor); în
final, lobul pulmonar este transformat într-o cicatrice fibroasă neaerată, contractată
De vecinătate:
- Pleurezie parapneumonică: evoluează în paralel cu pneumonia; pote fi fibrinoasă sau
serofibrinoasă; gravitate redusă
- Pleurezie metapneumonică: după pneumonie; mai severă: purulentă (empiem pleural)
- La rândul ei, pleurezia se poate organiza conjunctiv, cu formare de aderenţe (bride sau simfize)
La distanţă: bacteriemie şi septicemie → endocardită, meningită, pericardită, artrită, otită, abcese
cerebrale, renale, splenice
22
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

Bronhopneumonia
Definiţie: boală infecţioasă pulmonară caracterizată prin condensări focale ale parenchimului
Epidemiologie:
- Face parte din pneumoniile acute comunitare
- Formă comună de pneumonie acută la indivizii spitalizaţi
- Adesea complicaţie a altor boli: copii - tuse convulsivă, rujeolă; adulţi – gripă, febră tifoidă
- Mai frecventă la vârste extreme: sugari/copii mici - bătrâni
Etiologie: stafilococi, streptococi, pneumococi, H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa, bacterii
coliforme
Patogeneză:
- Cale inhalatorie
- Bronşiolită terminală urmată de condensare exsudativă a alveolelor peribronşiolare
- Factori favorizanţi: vezi partea generală
Anatomie patologică:
Macroscopie: focare de condensare (noduli) cu diametrul de 3-4 cm
- Unilaterale/bilaterale, în unul sau mai mulţi lobi, separate de parenchim normal
- Mai accentuate la baze: tendinţa secreţiilor bronşiolare de a se deplasa gravitaţional
- Pot să conflueze, rezultând un aspect asemănător pneumoniei: bronhopneumonie confluentă
- Contur policiclic, centrate de bronşiole (seamănă cu o floare), aspect uscat, granular
- Margini imprecis delimitate („mai uşor de palpat decât de văzut”)
- Culoare variabilă: roşie-cenuşie, galbenă (pot imita diferitele stadii ale pneumoniei lobare)
Microscopie:
- Inflamaţie supurativă a bronşiei, bronşiolei şi a alveolelor adiacente (leziuni bronhocentrice)
- Bronşiola: infiltrat cu PMN în perete, exsudat purulent în lumen
- Alveolele:
- Septuri congestionate
- Lumen: seamănă cu diferitele stadii ale pneumoniei: alveolită seroasă (edem) sau
fibrino-neutrofilică
- Leziunile se extind centrifug (de la bronşiolă spre periferia focarului)
- La periferia focarelor: alveole cu atelectazie şi alveole cu emfizem compensator
- Între focare: parenchim normal
Manifestări clinice: condensări focale (NU matitate, suflu tubar)
Radiologic: opacităţi focale
Complicaţii: vezi pneumonia lobară

Forme particulare de bronhopneumonie

Bronhopneumonia hipostatică:
- La pacienţi imobilizaţi la pat (postoperator, AVC, insuficienţă cardiacă, fracturi)
- Debut în zonele declive: paraverterbral şi lobii inferiori
- Favorizată de stază şi de edem (hipoxie)
Bronhopneumonia de aspiraţie:
Factori favorizanţi: supresia reflexului de tuse şi vomă (postoperator, comă, anestezie, boli
neurologice), sugari
Materialul aspirat:
- Conţinut gastric (lapte la nou născuţi şi sugari) → pneumonie parţial chimică (acidul gastric),
parţial bacteriană (flora cavităţii bucale)
- În cultură: combinaţie de mai multe microorganisme (caracteristic) – mai ales aerobe

23
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

Microscopie:
- Granuloame cu celule gigante de corp străin
- Macrofage cu conţinut lipidic (coloraţii pentru grăsimi din lichidul de lavaj bronhoalveolar)
- Formă necrotizantă → evoluţie fulminantă spre deces
- Tendinţă la supuraţie → abcesul este o complicaţie frecventă la supravieţuitori

Pneumonii virale
Definiţie: grup de boli respiratorii febrile caracterizate prin inflamaţie focală pulmonară, care
interesează predominant septurile şi interstiţiul → „pneumonii interstiţiale”
Trăsături:
- Cantitate moderată de spută
- Absenţa condensării pulmonare
- Absenţa exsudatului alveolar
- Leucocitoză moderată
Etiologie: virusuri: gripale A şi B, sinciţial respirator, adenovirusuri, rhinovirusuri, rujeolic, varicela
Forme de boală: infecţii ale tractului respirator superior (răceala obişnuită) sau inferior
Factori favorizanţi: malnutriţie, alcoolism, boli cronice debilitante
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Afectare focală sau extinsă (toţi lobii), unilaterală/bilaterală
- Arii roşii-violacee, congestionate, subcrepitante
- Pleura: netedă (rar pleurită fibrinoasă, pleurezie seroasă)
Microscopie: depinde de severitatea bolii
- Infiltrat inflamator interstiţial
- Septurile: largi – edem, congestie, Li, histiocite ± Pl, ± PMN (în fazele acute)
- Alveolele - aspecte variabile:
- Libere – de obicei
- Cu exsudat şi membrane hialine: afectare alveolară similară celei din SDRA
- Modificări datorate suprainfecţiei bacteriene: bronşită şi bronşiolită necrotizante
- Aspecte particulare:
- Herpes simplex, varicela, adenovirusuri: necroza epiteliului bronşiolar şi alveolar
- Virusul citomegalic:
- Celulele infectate sunt mari, au o incluzie mare, eozinofilă intranucleară, cu un
halou clar în jur şi incluzii bazofile mici în citoplasmă (aspect de „ochi de bufniță”)
- Prezente în interstiţiu şi în alveole (pneumocite infectate descumate)
- Virusurile rujeolic şi sinciţial respirator: celule gigante multinucleate cu incluzii virale în
citoplasmă şi intranucleare (celulele Warthin-Finkeldey în rujeolă şi cu aspect sinciţial în
infecţia cu virusul sincițial respirator)
Manifestări clinice: în general, evoluţie autolimitată, cu predominanţa simptomelor date de suferinţa
CRS

Pneumonia produsă de SARS-CoV-2 (noul Coronavirus 2019, COVID-19)

Este, în mare măsură, similară, din punct de vedere clinic, macroscopic și microscopic, cu
alte pneumonii viral și are tablou diferit, în funcție de severitatea simptomelor.
In formele ușoare și medii, tabloul clinic, radiologic și chiar macro/microscopic (la pacienți
decedați din cauza co-morbidităților) este similar pneumoniei interstițiale clasice, în mod special
cu cea determinată de virusurile gripale (inclusiv cu SDRA), cu diferența că intensitatea
infiltratului inflamator interstițial este foarte redusă, acesta fiind prezent doar focal, cu depleția
limfocitelor T.

24
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

La cazurile cu evoluție clinică severă, ce au necesitat administrare de oxigen sau chiar

intubație și care au decedat, principala complicație observată a fost tromboza: tromboza pulmonară
și sistemică, precum și trombembolismul pulmonar, pe fondul hipercoagulabilității. Prevalența
acestor leziuni a scăzut semnficativ, odată cu introducerea tratamentului anticoagulant atât în
formele severe cât și, profilactic, în formele medii. Imunodepresia, în special pe linia limfocitelor
T și în condițiile unui diabet asociat, a dus (în formele severe) la complicații infecțioase
bacteriene, parazitare (toxoplasma) și micotice (pneumocystis, candida) locale sau sistemice. O
altă complicație severă apărută des în pneumonia SARS-CoV-2 a fost pneumonia interstițială
acută, cunoscută și ca sindrom Hamann-Rich, în care, pe fondul SDRA apare rapid (în câteva
zile), o proliferare miofibroblastică interstițială ce duce, la supraviețuitori, la fibroză pulmonară cu
severitate variabilă, de la individ la individ.
Alte leziuni asociate pneumoniei SARS-CoV-2 observate la pacienții decedați au fost:
infarcte (cerebral, miocardic sau cu alte localizări), CID și șoc, infecții sistemice cu candida,
miocardita, encefalită și o inflamație minoră, dar producând neurodegenerare masivă în bulbii
olfactivi și în tracturile olfactive, precum și nevrite periferice, posibil responsabile de persistența
unor simptome (viscerale sau neuropsihice), mult timp după negativarea infecției virale.
După negativare, s-a mai putut observa fibroza pulmonară de intensitate variabilă, mergând
de la focală la sistemică severă, cu sau fără „pneumonie cronică” asociată.
Copiii, deși fac adesea fome asimptomatice sau ușoare de boală, pot dezvolta (într-o
proporție redusă), în timpul bolii sau chiar la 2-3 luni după aceasta, un sindrom inflamator
multisistemic asemănător celui din boala Kawasaki, care, netratat, poate duce la anevrisme
coronariene și complicații trombotice și ischemice ale miocardului.

8.CARCINOAMELE PULMONARE
Generalităţi
Definiție: tumori maligne epiteliale ale plămânului
Epidemiologie
- Importanţă: răspunde pentru 1/3 din toate decesele prin cancer
- B>F (diferenţele s-au redus datorită creşterii numărului de fumătoare)
- Vârsta: 60-70 ani (tendinţă de reducere a vârstei: din cauza fumatului de la vârste tinere)
Etiopatogeneză:
- Fumatul: carcinom scuamos, carcinom cu celule mici
- Poluarea, pulberile, substanțele radioactive
- Cicatricile (“scar cancer”): adenocarcinoame
Biologie moleculară:
- Activarea unor oncogene:
- C-myc: carcinomul cu celule mici
- K-ras: adenocarcinom, mai ales la fumători
- EGFR: adenocarcinom (femei, nefumători, asiatici)
- ALK: adenocarcinom
- Pierderea sau inactivarea unor gene supresoare tumorale: p53, Rb (carcinomul cu celule mici)
Leziuni precursoare:
- Displazia scuamoasă și carcinomul in situ: carcinomul scuamos
- Hiperplazia adenomatoasă atipică, adenocarcinom in situ: adenocarcinomul
- Hiperplazia neuroendocrină pulmonară idiopatică difuză: carcinomul cu celule mici
Metastaze:
- Limfoganglioni regionali (hilari, mediastinali)
- Suprarenală (foarte caracteristic!!), creier, oase, ficat

25
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

Corelaţii clinicopatologice
Efecte locale:
- Ulceraţie → hemoptizie
- Obstrucţie bronşică: → atelectezie distală, retenţia secreţiilor cu infecţii secundare, bronşiectazie, abces
pulmonar
- Necroză centrală → abcese
Sindroame paraneoplazice:
- Manifestări endocrine: hormoni ectopici sau substanţe hormon-like (mai ales carcinomul cu celule mici):
- Hiponatremie (ADH), hipercalcemie (PTH), hipocalcemie (calcitonină), sindrom Cushing (ACTH),
ginecomastie (gonadotrofne), sindrom carcinoid (serotonină, bradikinină)
- Acanthosis nigrigans, dermatomiozită/polimiozită
- Encefalopatie progresivă multifocală, neuropatie periferică
- Degete hipocratice
Extindere locală:
- Interesarea nervilor: n. laringian recurent → disfonie; n. frenic → sughiţ, paralizia diafragmului; n.VIII cervical
şi I-II toracici → dureri în umăr cu iradiere în braţ, cu distribuţie ulnară (sindrom Pancoast, în carcinoame
apicale)
- Sindrom Horner: lezarea simpaticului cervical → ptoză, mioză, enoftalmie, anhidroză homolaterale
- Compresiunea esofagului → disfagie
- Sindrom de venă cavă superioară → edem şi cianoză „în pelerină”
Metastazare: limfoganglioni regionali (hilari, mediastinali), suprarenală (foarte caracteristic!!), creier, oase, ficat

CARCINOMUL SCUAMOS (PAVIMENTOS, SPINOCELULAR, EPIDERMOID) PULMONAR

Definiție: tumoră pulmonară malignă epitelială cu diferențiere scuamoasă
Frecvenţă: aproximativ o treime din cancerele pulmonare (25-40%); tendinţă de scădere
Etiologie:
- Fumatul: ţigarete; riscul depinde de: durata fumatului, nr. țigaretelor, compoziţia tutunului
- Expunerea la uraniu, radon: mai ales asociată cu fumatul
- Azbest, pulberi de fier, arsen, poluare
Leziuni precursoare: metaplazia scuamoasă, displazia scuamoasă, carcinom scuamos in situ
Factori de risc: carcinom scuamos laringian în antecedente
Anatomie patologică:
Localizare:
- De obicei în regiunea centrală a plămânilor – bronşii majore şi segmentare (dg. bronhoscopic)
- Periferic: 10%
Macroscopie:
- Formaţiune albă-cenuşie, fermă, diametrul de 3-5 cm, ulcerată
- Se extinde prin peretele bronşic în parenchimul adiacent
- Pe secţiune: aspect variabil, în funcţie de necroză şi hemoragie
- Bronhoscopie: formaţiune endobronşică papilară, polipoidă sau sesilă
Microscopie:
- Carcinom scuamos cu diferite grade de diferenţiere histologică
- Leziuni precursoare: metaplazie scuamoasă a bronşiilor, displazie, carcinom in situ
Comportament:
- Rată de creştere locală rapidă
- Metastazează mai tardiv faţă de alte tipuri histologice
Sindroame paraneoplazice: mai ales hipercalcemie
Tratament: chirurgical

26
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

ADENOCARCINOMUL PULMONAR
Definiție: tumoră pulmonară malignă epitelială cu diferențiere glandulară
Frecvenţă:
- Aproximativ o treime din cancerele pulmonare (25-40%); tendinţă de creştere
- Forma cea mai frecventă la femei şi nefumători (deşi fumatul face parte din factorii de risc)
Etiologie:
- Cicatrice pulmonare: silicoză, TBC, infarct, plămân „în fagure de miere”, corpi străini etc.
- Fumat
Factori genetici: mutații EGFR, ALK
Leziuni precursoare: hiperplazia adenomatoasă atipică, adenocarcinom in situ
Anatomie patologică:
Localizare:
- Mai frecvent periferică: asociat cu fibroză pleurală şi cicatrici (dg. radiologic)
- Mai rar centrală
Macroscopie
- Forma periferică: mase neregulate, cu diametrul de 3-5 cm
- La secţionare: culoare albicioasă-cenuşie, uneori strălucitoare (mucus)
- Uneori condensare pulmonară difuză, asemănătoare cu pneumonia
- Forma centrală: masă polipoidă, ulcerată, în lumenul unei bronşii

Microscopie - tipuri microscopice:

- Acinar, papilar, lepidic (crește de-a lungul septurilor alveolare)
- Solid cu producere de mucus
- Imunohistochimie: adenocarcinoamele sunt pozitive pentru TTF-1, citokeratina 7
Prognosticul adenocarcinomului, în general: comparabil cu al carcinomului scuamos
Tratament: chirurgical, terapie țintită la pacienții cu mutații ale EGFR și ale ALK.

CARCINOMUL NEUROENDOCRIN CU CELULE MICI

Definiție: tumoră pulmonară malignă neuroendocrină foarte agresivă, strâns asociată cu fumatul
Frecvenţă: 20-25% din carcinoamele pulmonare
Etiologie:
- Fumatul: asociere strânsă (doar 1% dintre cazuri apar la nefumători)
- Mutaţii ale oncogenelor: C-myc - cea mai frecventă
- Mutații ale genelor supresoare tumorale: Rb, p53; deleții ale cromozomului 3
Leziune precursoare: hiperplazia neuroendocrină pulmonară idiopatică difuză
Anatomie patologică:
Localizare: centrală
Macroscopie: masă perihilară albă şi moale (encefaloidă), adesea cu hemoragii şi necroze
Microscopie: plaje de celule mici, rotunde, ovalare sau fuziforme
- Citoplasmă redusă
- Nuclei hipercromi, cromatină fin granulară, cu aspectsw „sare si piper”, nucleoli absenti
- Microscopie electronică şi imunohistochimie: diferenţiere neuroendocrină (granule
neurosecretorii, coloraţii imunohistochimice pozitive: cromogranină, sinaptofizină)
Comportament:
- Foarte agresiv: cea mai gravă tumoră malignă pulmonară
- Creşte şi metastazează rapid
- Decesul: 16 săptămâni de la data diagnosticului
Sindroame paraneoplazice: hiponatremie (secreție inadecvată de ADH), sindrom Cushing (ACTH)
Tratament: chimioterapie

27
 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2021-2022.

CARCINOIDUL PULMONAR
Definiţie: tumoră neuroendocrină derivată din stratul bazal pluripotenţial al epiteliului respirator
Epidemiologie:
- Frecvenţă: 2-5% dintre tumorile pulmonare
- B=F, de obicei înainte de 40 de ani, fără relație cu fumatul
Anatomie patologică:
Localizare: 1/3: centrală - penetrează peretele bronşic; 1/3: periferică (subpleurală); 1/3: în porţiunea
mijlocie
Macroscopie: carcinoidul central: masă endobronşică, polipoidă, cărnoasă, cu suprafaţa netedă sau
ulcerată; aparent bine delimitat, dar infiltrează în profunzime peretele sau parenchimul (ca un aisberg)
Microscopie: celule uniforme, cu citoplasmă eozinofilă, fin granulară şi nuclei cu cromatină fină;
arhitectură: insule, cordoane, rozete
Clasificare:
- Carcinoid tipic: fără necroză, mitoze puține
- Carcinoid atipic: necroză, mitoze mai numeroase
Manifestări clinice: hemoptizie, dispnee, tuse
Complicații: blocarea drenajului secreţiilor bronşice → infecţii secundare, bronşiectazie, emfizem,
atelectazie
Extindere:
- Infiltrarea peretelui bronşic, a parenchimului, pleurei (carcinoidul periferic)
- Metastaze limfoganglionare regionale: 20 din carcinoidele tipice
Manifestări clinice: în legătură cu tumora bronșică; sindrom carcinoid (rar)
Prognostic: supraviețuire la 10 ani 50%

PATOLOGIA PLEUREI
MEZOTELIOMUL MALIGN PLEURAL
Definiție: tumoră malignă primară a pleurei
Incidenţă în creştere (poluare)
Etiologie: azbest (latenţă de 25-45 de ani)
Anatomie patologică:
Localizare: pleura viscerală sau parietală
Macroscopie:
- Leziune difuză ce se extinde progresiv în spaţiul pleural şi încastrează plămânul
- Noduli multipli albi-cenuşii, slab definiţi într-o pleură difuz îngroşată
- Culoare cenuşie-rozată, consistenţă moale, aspect gelatinos
- Exsudat pleural recidivant
Microscopie:
- Aspect monofazic: unul dintre tipurile de mai jos
- Tip epitelioid: papile, pseudoacini sau cuiburi solide (ca un adenocarcinom)
- Tip sarcomatoid: celule fuziforme maligne într-o stromă colagenă (ca un sarcom)
- Aspect bifazic: tip mixt - ambele componente sunt prezente
- Imunohistochimie: celulele tumorale sunt pozitive pentru calretinină
Manifestări clinice:
- Dureri toracice, dispnee
- Revărsate pleurale recidivante
Extindere locală: invazia directă a plămânului subjacent
Metastaze: ganglionii hilari, ficat, alte organe
Prognostic: rezervat – 50% deces în primul an de la diagnostic; puţini supravieţuiesc 2 ani.
28