SEM.

II
CAPITOLUL V.
PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

CURSUL 16

Dr. Rares BUIGA

MG III, Seria III, 2019-2020
PATOLOGIA NASULUI, A SINUSURILOR
PARANAZALE ȘI A NAZOFARINGELUI
 POLIPII NAZALI

 Definiţie: leziuni reactive (pseudotumorale) ale mucoasei nazale

 Epidemiologie:
 Frecvenți
 De obicei după 30 de ani (rareori sub 20 de ani)
 Patogeneză: episoade de rinită (infecţioasă, alergică)
 Asocieri:
 Astm, rinită cronică, intoleranţă la aspirină
 Fibroza chistică
 Sindromul Kartagener

 Importanţă:
 Obstrucţie
 Blocarea drenajului secreţiilor sinusale (când sunt multipli sau mari)
 Evoluţie: recidivează (dacă se menţin factorii favorizanţi)
 POLIPII NAZALI

Anatomie patologică:

 Macroscopie:
 Pot interesa cavitatea nazală, sinusurile
 Unici sau multipli, bilaterali, pot atinge 3-4 cm
 Aspect translucid, edematos

 Microscopie:
 Epiteliul de suprafaţă: ulceraţii, metaplazie scuamoasă
 Membrana bazală îngroşată
 Stromă edematoasă, laxă, cu celule inflamatorii (neutrofile,
eozinofile, limfocite, plasmocite)
 Componentă glandulară proeminentă (glande dilatate, pline cu
mucus)
Coronal bone CT shows typical appearance of sinonasal polyposis (cyan open arrow) with multiple polypoid soft tissue masses within nasal cavity
(cyan solid arrow).
Endoscopic photograph in a patient with sinonasal polyposis shows multiple grape-like (white solid arrow), pale masses in the nasal cavity,
characteristic of polyps.
Polypoid mass is seen with intact surface (respiratory) epithelium (black curved arrow) and underlying stroma characterized by edema, inflammatory
infiltrate, increased vascularity (black solid arrow), and absence of mucoserous glands.
In this example, the submucosal inflammatory cell infiltrate is dominated by eosinophils, a finding that may correlate to a clinical history of asthma.
Although generally devoid of seromucous glands, residual seromucous glands may be present (black curved arrow).
 POLIPII NAZALI
FORME PARTICULARE:

Polipul antrocoanal
 Epidemiologie: rar, mai ales la copii
 Origine: în antrul sinusului maxilar → se extinde în cavitatea nazală prin
orificiul maxilar sau poate să proemine în nazofaringe
This is a graphic depiction of an antrochoanal polyp, which shows a stalk attachment in the medial wall of the maxillary sinus (black open arrow). The
polyp then protrudes into the nasal cavity.
Gross pathology photograph shows a resected antrochoanal polyp measuring ~ 6 cm in length. The polyp was extracted from a nasopharyngeal
approach. Note the bulbous nasopharyngeal component that expands after leaving the maxillary antrum.
 POLIPII NAZALI
FORME PARTICULARE:

Polipii asociaţi cu fibroza chistică

 Epidemiologie:
 La 20% din cei cu fibroză chistică
 Pot să apară cu 12 ani înainte de diagnosticul clinic (prezenţa polipilor nazali la copii
ridică suspiciunea unei fibroze chistice!)
 Rareori constituie prima manifestare a bolii la adulţi
 Anatomie patologică:
 Microscopie: glande dilatate chistic, cu mucus condensat (elemente sugestive
pentru diagnostic)
 TUMORILE NASULUI ŞI ALE
SINUSURILOR PARANAZALE
TUMORI BENIGNE
Papilomul sinonazal (schneiderian)

 Definiţie: tumoră benignă epitelială a mucoasei sinonazale

 Epidemiologie:
 Rar: 1-5% din tumorile sinonazale
 Adulţi, posibil şi la copii; B>F

 Localizare: unilateral (diagnostic diferenţial cu polipii inflamatori:

bilaterali)
 Origine: mucoasa sinonazală
 Manifestări clinice: obstrucţie nazală, dificultăţi la respiraţie,
epistaxis
 PAPILOMUL SINONAZAL (SCHNEIDERIAN)

Clasificare:
 Exofitic: cel mai frecvent
 Invertit: cel mai important
 PAPILOMUL SINONAZAL (SCHNEIDERIAN)

Papilomul exofitic (fungiform)

 Epidemiologie:
 Bărbaţi, 20-50 de ani
 Localizare: pe septul nazal
 Peste 50% din cazuri sunt pozitive pentru HPV 6,11
 Anatomie patologică:
 Macroscopie: exofitic, de culoare cenuşie-rozată sau arămie, friabil
 Microscopie:
 Axe conjunctivo vasculare exofitice tapetate de epiteliu scuamos sau respirator
 ± Koilocitoză (leziunile produse de HPV)
 Tratament: excizie chirurgicală completă
 Evoluţie:
 50% recidivează (din cauza exciziei incomplete)
 Malignizare: rară
Macroscopie: exofitic, de culoare cenuşie-rozată sau arămie, friabil
 Microscopie:
Axe conjunctivo vasculare exofitice tapetate de epiteliu scuamos sau respirator

Exophytic papilloma shows projections of surface mucosa, composed of a thickened nonkeratinized squamous (epidermoid) epithelium and a
fibrovascular stromal core.
At high magnification, the nonkeratinizing squamous epithelium shows cytomorphologic uniformity with cellular maturation, retention of cellular polarity,
and absence of cytologic atypia. Focally, scattered mucocytes are present (black solid arrow).
 PAPILOMUL SINONAZAL (SCHNEIDERIAN)

Papilomul exofitic (fungiform)

 Epidemiologie:
 Bărbaţi, 20-50 de ani
 Localizare: pe septul nazal
 Peste 50% din cazuri sunt pozitive pentru HPV 6,11
 Anatomie patologică:
 Macroscopie: exofitic, de culoare cenuşie-rozată sau arămie, friabil
 Microscopie:
 Axe conjunctivo vasculare exofitice tapetate de epiteliu scuamos sau respirator
 ± Koilocitoză (leziunile produse de HPV)
 Tratament: excizie chirurgicală completă
 Evoluţie:
 50% recidivează (din cauza exciziei incomplete)
 Malignizare: rară
 PAPILOMUL SINONAZAL (SCHNEIDERIAN)

Papilomul invertit
 Epidemiologie:
 Bărbaţi, 40-70 de ani
 Localizare: peretele lateral al nasului sau în sinusurile paranazale
 Pozitivitate variabilă pentru EBV şi HPV
 Anatomie patologică:
 Macroscopie: polipoid, cu suprafaţă cutată, de culoare roz-arămie sau cenuşie şi consistenţă variabilă
 Microscopie:
 Creşte endofitic în stroma subiacentă

 Epiteliu scuamos sau respirator

 Poate conţine focare displazice

 Complicaţii:
 Extindere în cavitatea craniană sau în orbită → propotoză
 Malignizare:
 Aproximativ 25% → carcinom

 Pronostic diferit, în funcţie de momentul diagnosticului:

 După excizia papilomului (după ani de zile): prognostic sever (supravieţuire 25%)

 Carcinom invaziv focal prezent la data diagnosticului iniţial: prognostic favorabil


Coronal bone CT shows a lobular inverted papilloma centered at the middle meatus (white solid arrow). The lesion enters the maxillary sinus via an
enlarged infundibulum and is partially calcified (white open arrow).
This gross photograph shows a cerebriform appearance to an sinonasal papilloma. This type of multiple papillary projections is most helpful in the
diagnosis of this type of papilloma.
Multiple inverted projections are seen deep within the stroma below an intact (black solid arrow) surface epithelium. The nests all show a well-defined
border, helping to exclude an invasive neoplasm.
 PAPILOMUL SINONAZAL (SCHNEIDERIAN)

Papilomul invertit
 Epidemiologie:
 Bărbaţi, 40-70 de ani
 Localizare: peretele lateral al nasului sau în sinusurile paranazale
 Pozitivitate variabilă pentru EBV şi HPV
 Anatomie patologică:
 Macroscopie: polipoid, cu suprafaţă cutată, de culoare roz-arămie sau cenuşie şi consistenţă variabilă
 Microscopie:
 Creşte endofitic în stroma subiacentă

 Epiteliu scuamos sau respirator

 Poate conţine focare displazice

 Complicaţii:
 Extindere în cavitatea craniană sau în orbită → propotoză
 Malignizare:
 Aproximativ 25% → carcinom

 Pronostic diferit, în funcţie de momentul diagnosticului:

 După excizia papilomului (după ani de zile): prognostic sever (supravieţuire 25%)

 Carcinom invaziv focal prezent la data diagnosticului iniţial: prognostic favorabil


TUMORILE NAZOFARINGELUI
TUMORI BENIGNE
Angiofibromul nazofaringian
juvenil

 Epidemiologie:
 Rar
 Sex masculin
 Adolescenţi-tineri: 10-25 ani

 Patogeneză: posibilă dependenţă de androgeni (75% au

RA; RE şi RP sunt negativi)
 Localizare: peretele posterolateral al boltei nazale (vase
asemănătoare celor din ţesutul erectil)
ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIAN JUVENIL

Anatomie patologică:

 Macroscopie:
 Bine delimitat, neîncapsulat, polipoid, aspect fibros
 Sângerează masiv la biopsiere
 Aspect spongios pe suprafaţa de secţiune
 Poate obstrua nările
It is not uncommon for a nasopharyngeal angiofibroma to expand into adjacent structures, creating a cast of the surrounding structures. In this image,
the turbinate outlines are created due to tumor compression of these structures.
 ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIAN JUVENIL

Anatomie patologică:

 Microscopie: combinaţie
de
 vase ramificate (aspect de
„coarne de cerb”) cu pereţi
de grosime variabilă şi
 o stromă fibroasă
inomogenă (cu arii laxe,
dense, acelulare)
 ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIAN JUVENIL

 Manifestări clinice: epistaxis, obstrucţie

 Evoluţie: imprevizibilă
 Extindere: orificiile nazale externe, nazofaringe, orbită
(→ exoftalmie), baza craniului
 Regresie după pubertate (în caz de excizie incompletă
sau radioterapie ineficientă)
 Recidive: 40% în primul an, dacă nu a fost excizat
complet
 Rar transformare sarcomatoasă: după radioterapie

 Tratament:
 Chirurgical - excizie dificilă
 Embolizare sau terapie antiandrogenică preoperatorie
 Chimio- sau radioterapie, dacă este avansat sau agresiv
 TUMORILE NAZOFARINGELUI
TUMORI MALIGNE
Carcinomul nazofaringian
 Epidemiologie:
 Distribuţie geografică:
 Africa - cel mai frecvent cancer la copii;
 China - frecvent la adulţi, rar la copii;

 SUA -frecvenţă redusă

 Vârsta: distribuţie bimodală: 15-25 ani şi 60-65 ani

 Factori favorizanţi:
 Ereditatea
 Infecţia cu virusul Epstein-Barr (EBV)
 Factori de mediu:
 nitrozamine (peşte sărat),
 fumat,

 consum redus de fructe şi vegetale proaspete

 CARCINOMUL NAZOFARINGIAN

 Manifestări clinice:
 Adesea asimptomatic → depistat în stadii nerezecabile
 Epistaxis, obstrucţie nazală, rinoree
 Surditate, tinitus, otită
 Cefalee, diplopie
Sagittal CT (bone window) shows a mass extending from the nasopharynx into the skull base (black open arrow). The tumor size is often
underestimated by clinical findings.
 CARCINOMUL NAZOFARINGIAN

Anatomie patologică:
 Microscopie:
 Carcinom scuamos cheratinizant: neasociat cu EBV

 Carcinom scuamos necheratinizant: cel mai frecvent tip

 Carcinom nediferenţiat: celule epiteliale mari, cu nuclei

veziculoşi, cu limite celulare indistincte, dispuse într-o
stromă ce conţine numeroase limfocite T netumorale
(„limfoepiteliom”)
Well-differentiated keratinizing squamous cell carcinoma is characterized by the presence of limited pleomorphism, cells with identifiable keratinization
(black solid arrow), and intercellular bridges (black curved arrow).
Nonkeratinizing undifferentiated nasopharyngeal carcinoma (NPC) is characterized by readily identifiable tumor nests (black solid arrow) demarcated
from surrounding stroma, the latter lacking a desmoplastic reaction.
Nearly every one of the neoplastic epithelial cells is strongly and diffusely positive with EBER by in situ hybridization (ISH). This is a very helpful study
to confirm the diagnosis of NPC. EBV-LMP is less sensitive and specific.
 CARCINOMUL NAZOFARINGIAN

 Evoluţie:
 Extindere locală: ureche, orbită, sinusuri, baza craniului etc.
 Metastaze limfatice: limfoganglionii cervicali sau la distanţă

 Tratament: radioterapie;
 cel mai radiosensibil tip este cel nediferenţiat;
 cel mai puţin sensibil este cel cheratinizant
 PATOLOGIA LARINGELUI
POLIPII ŞI NODULII VOCALI

 Definiţie: tumefieri localizate ale coardelor vocale

(pseudotumori) de natură neinflamatorie (reactivă)

 Epidemiologie: adulţi, mai frecvent de sex masculin

 Etiologie:
 fumat excesiv,
 solicitarea coardelor vocale („nodulul cântăreţului”)
 POLIPII ŞI NODULII VOCALI

 Anatomie patologică:
 Localizare: pe
coarda vocală
adevărată, în
treimea anterioară
 Nodulul vocal: bilateral
 Polipul vocal:

unilateral
 PATOLOGIA LARINGELUI
POLIPII ŞI NODULII VOCALI
 Macroscopie:
 Excrescenţe rotunde, mici (milimetri), sesile sau pediculate
 Suprafaţa netedă sau ulcerată (în cazul nodulilor bilaterali, aflaţi
în contact unul cu altul)
 Microscopie: epiteliu de suprafaţă şi stromă
 Epiteliul: scuamos, cu modificări variate: cheratinizare,
hiperplazie, displazie ± ulceraţie
 Stroma: ţesut conjunctiv mixoid cu grade variate de fibroză şi cu
un număr variabil de vase
 Diferite tipuri histologice: gelatinos, teleangiectatic (angiomatos)
 Manifestări clinice: modificarea caracterului vocii, disfonie
progresivă
 Evoluţie: nu se malignizează
High-power H&E shows only the myxoid stroma deep within the polyp. The stroma is very sparsely cellula. The myxoid material is usually bluish to
pale, identified between the fibroblasts.
An intact surface epithelium is usually seen in most polyps. However, the stroma is filled with blood and with fibrin deposition (cyan open arrow). The
fibrin may sometimes mimic amyloid deposition.
 PATOLOGIA LARINGELUI
POLIPII ŞI NODULII VOCALI
 Macroscopie:
 Excrescenţe rotunde, mici (milimetri), sesile sau pediculate
 Suprafaţa netedă sau ulcerată (în cazul nodulilor bilaterali, aflaţi
în contact unul cu altul)
 Microscopie: epiteliu de suprafaţă şi stromă
 Epiteliul: scuamos, cu modificări variate: cheratinizare,
hiperplazie, displazie ± ulceraţie
 Stroma: ţesut conjunctiv mixoid cu grade variate de fibroză şi cu
un număr variabil de vase
 Diferite tipuri histologice: gelatinos, teleangiectatic (angiomatos)
 Manifestări clinice: modificarea caracterului vocii, disfonie
progresivă
 Evoluţie: nu se malignizează
 TUMORILE LARINGELUI
TUMORI BENIGNE
Papilomul scuamos şi papilomatoza
laringiană

 Definiţie: papilomul = tumoră benignă cu

celule scuamoase asociată, de obicei, cu infecţia cu
virusuri papilloma (HPV)

 Etiologie: HPV 6 şi 11

 Anatomie patologică:
 Localizare: coardele vocale adevărate
 PAPILOMUL SCUAMOS ŞI PAPILOMATOZA
LARINGIANĂ

 Macroscopie:
 Aspect verucos sau asemănător cu zmeura, dimensiuni
mici (< 1 cm), moale
 Număr:
 Leziune unică la adulţi: papilom
 Leziuni multiple la copii: papilomatoza laringiană juvenilă

 Microscopie:
 Axe conjunctivo-vasculare multiple digitiforme, fine
tapetate de epiteliu scuamos stratificat normal sau cu
ulceraţii ± koilocite, mitoze, displazie
 Manifestări clinice: disfonie, hemoptizie (papiloamele
situate pe marginea liberă a coardelor vocale, care se ulcerează ca
urmare a traumatizării)
Laryngoscopy shows a single papilloma (white open arrow) projecting into the laryngeal lumen. Sometimes a more filiform or papillary architecture can
be seen clinically.
Gross photograph shows a sessile growth with a finely lobulated surface. This pattern matches the histologic features of multiple bulbous projections of
epithelium. There is no ulceration.
There are multiple projections of squamous epithelium surrounding delicate fibrovascular cores. The complexity of papillary structures is often due to
tangential sectioning.
Epithelial abnormalities are identified throughout the epithelial thickness, a finding of severe dysplasia. There is limited surface maturation. Mitoses are
increased.
 PAPILOAMELE ADULTULUI

 Bărbaţi
 De obicei unice

 Evoluţie:
 Nu au tendinţa de a se extinde
 Recidivează mai rar
 Recidivele au displazie epitelială

 Diagnostic diferenţial: carcinomul verucos

 PAPILOMATOZA LARINGIANĂ JUVENILĂ
 Localizare:
 Coardele vocale adevărate şi false, epiglotă, regiunea subglotică
 Rar trahee şi bronşii
 Manifestări clinice: disfonie, dispnee până la sufocare (leziuni numeroase), uneori deces
 Evoluţie:
 Recidive frecvente, chiar la câţiva ani după excizia iniţială
 Pot creşte extensiv, cu obstrucţie rapidă a căilor aeriene → traheostomie sau
laringectomie
 Se pot extinde prin orificiul traheostomei sau în ţesuturile moi laringiene:
papilomatoză invazivă
 Rareori malignizare: după radioterapie → carcinom scuamos
 Se pot extinde distal ca papiloame sau sub formă de carcinom scuamos
 Uneori regresie spontană la pubertate

 Tratament: excizie chirurgicală, laser, criochirurgie, electrocoagulare (tratamentul

poate distruge coardele vocale), laringectomie - în cazuri severe
 TUMORI MALIGNE
CARCINOMUL SCUAMOS LARINGIAN

 Epidemiologie:
 Cel mai frecvent tip histologic (90%)
 96% la bărbaţi peste 40 de ani

 Etiopatogeneză: fumat, consum excesiv de alcool tare,

HPV tip 16 (pozitiv în 20% din cancere)

 Localizare: supraglotic, glotic, infraglotic, transglotic

 Manifestări clinice:
 Disfonie cronică, rebelă la tratament
 Stadii avansate: durere, disfagie, hemoptizie
The SCC seen here is within the supraglottis (black open arrow). The tumor is exophytic, although showing multiple projections of tissue into the
laryngeal lumen. There is no involvement of the true vocal cord. (Courtesy J.C. Fowler, MPAS, PA-C.)
A cross section through a laryngectomy specimen demonstrates a glottic carcinoma that appears white (black open arrow) and was firm to palpation.
The carcinoma invaded into and destroyed the cartilage (black solid arrow). (Courtesy J.C. Fowler, MPAS, PA-C.)
This laryngectomy specimen demonstrates a transglottic tumor. The exophytic tumor originated in the glottis (black open arrow) with extension to
involve the supraglottis (black solid arrow) and subglottis (black curved arrow). The specimen has been opened in the midline posteriorly. (Courtesy
This tumor only involves the subglottic space. Subglottic SCC is the least common of the laryngeal carcinomas. The tumor has an irregular border, is
ulcerated, and was extensively invasive with extralaryngeal extension. (Courtesy J.C. Fowler, MPAS, PA-C.)
 TUMORI MALIGNE
CARCINOMUL SCUAMOS LARINGIAN

Anatomie patologică:
 Macroscopie: masă ulcerată cenuşie-rozată,
tumoră vegetantă sau placă perlată, cu suprafaţa
cutată
 Microscopie: carcinom scuamos cu diferite grade
de diferenţiere histologică

 Histogeneză: displazie → carcinom in situ →

carcinom invaziv
Well-differentiated squamous cell carcinoma (SCC), as seen here, is characterized by cohesive nests of tumor with associated dysplastic cells
infiltrating into the submucosa with associated desmoplasia.
Moderately differentiated SCC characterized by cohesive tumor nests infiltrating the submucosa retains evidence of squamous differentiation in the
form of individual cell keratinization, but with greater pleomorphism and mitotic activity (cyan solid arrow) than well-differentiated SCC.
Invasive poorly differentiated SCC composed of small clusters & individual malignant cells with marked nuclear pleomorphism and an atypical mitotic
figure (black curved arrow) is shown. Cells with keratinization (black open arrow) support a diagnosis of SCC.
 CARCINOMUL SCUAMOS LARINGIAN
 Evoluţie:
 Extindere directă:
 Limitată de membrane şi ligamente
 Infiltrează tiroida, vena jugulară

 Metastaze: limfoganglionii regionali, plămân

 Prognostic:
 Depinde de: stadiul TNM, gradul histologic, invazia
vasculară, starea marginilor de rezecţie
 Decesul: de obicei prin infecţii ale căilor aeriene distale
sau prin metastaze sistemice şi caşexie
 Risc pentru a doua tumoră primară în plămân sau în
tractul aerodigestiv superior (efect de câmp tumoral):
cavitate bucală, faringe, laringe, esofag, trahee, bronşii
(aceiaşi agenţi carcinogeni?)
 TUMORI MALIGNE
CARCINOMUL SCUAMOS LARINGIAN

Tratamentul:
 Depinde de localizare şi de stadiu

 Radioterapie şi chirurgical
 CARCINOMUL SCUAMOS LARINGIAN

Forme particulare:

 Carcinomul fuzocelular (sarcomatoid): histologic arată

ca un sarcom; agresiv
H&E shows a storiform, haphazard arrangement of interlacing spindle cells. The spindle cells tend to have a high nuclear:cytoplasmic ratio and
pleomorphism.
 CARCINOMUL SCUAMOS LARINGIAN

Forme particulare:

 Carcinomul verucos:
 Foarte bine diferenţiat
 Diagnostic dificil, daca nu se identifica invazia (mai ales
în biopsii de dimensiuni mici)
 Creşte lent, recidivează, dar metastazează rar
Exophytic/papillary (warty) appearing squamous cell lesion is characterized by keratosis and the presence of a broad, pushing border of infiltration by
thickened, bulbous coalescing rete ridges (black open arrow). An inflammatory infiltrate is present at the sharply defined stroma-epithelial interface.
 TUMORI MALIGNE
CARCINOMUL SCUAMOS LARINGIAN

Clasificare anatomoclinică:
Carcinom glotic
Frecvenţă: 60-65
Interesează una sau ambele coarde vocale adevărate, treimea anterioară
Rămâne localizat mult timp (limitat de peretele cartilaginos adiacent, puţine limfatice)
Metastazează tardiv în limfoganglioni
Carcinom supraglotic
Frecvenţă: 30-35
Interesează ventriculul, coardele false sau epiglota (faţa laringiană sau linguală)
Metastaze limfoganglionare frecvente
Carcinom transglotic
Sub 5% din cazuri
Metastaze limfoganglionare frecvente
Carcinom infraglotic (subglotic)
Sub 5% din cazuri
Sub coardele vocale adevărate sau le interesează şi se extinde infraglotic
Metastaze frecvent
 PATOLOGIE PULMONARĂ
MALFORMAŢII
 Malformaţiile traheei
 Agenezie
 Stenoze
 Fistule traheoesofagiene

 Malformaţiile bronşice
 Izomerismul bronşic:
 Atrezia
 Chistul bronhogen:

 Malformaţiile pulmonare
 1. Agenezia pulmonară
 2. Aplazia pulmonară: lipsa totală a plămânului (inclusiv lipsa unui mugure
rudimentar)
 3. Hipoplazia pulmonară:
 4. Malformaţia chistică adenomatoidă (malformaţia pulmonară congenitală a căilor
aeriene)
 5. Hernierea ţesutului pulmonar
 6. Plămânul „în potcoavă”: rar
 7. Chistul bronhogen
 8. Sechestrarea pulmonară
SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
(SDRA, SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE TIP ADULT)

 Sinonime: plămânul de şoc,

 afectarea alveolară difuză,
 injuria alveolară acută,
 injuria pulmonară acută

 Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin afectare difuză a

capilarelor alveolare
SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
(SDRA, SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE TIP ADULT)

 Patogeneză:
 Susceptibilitate ereditară faţă de agresiuni
 Mediatori: citokine, agenţi oxidanţi, factori de creştere (TNF, IL-
1, IL6, IL-10, TGF-β)
 Lezarea difuză a pereţilor alveolocapilari (a membranei
alveolocapilare) - diagnostic diferenţial cu sindromul de detresă al nou
născutului, care se produce datorită unei deficienţe a surfactantului !

 Hiperpermeabilitate vasculară şi edem alveolar
 Pierderea capacităţii de difuziune

 Anomalii ale surfactantului (datorită lezării pneumocitelor de ordin II)

 Exsudarea fibrinei → formarea membranelor hialine

SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
(SDRA, SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE TIP ADULT)

Etiologie: complicaţie a numeroase boli, inclusiv agresiune

pulmonară directă şi boli sistemice

 Adesea coexistă mai multe condiţii predispozante:

 şoc,
 oxigenoterapie,
 septicemie
SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
(SDRA, SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE TIP ADULT)

Cauze frecvente (peste 50% din cazuri):

 septicemie, infecţii pulmonare difuze,
 aspiraţia gastrică,
 traumatisme severe cu şoc traumatic, inclusiv traum. cerebrale

 Alte cauze:
 toxicitatea oxigenului,
 inhalarea substanţelor iritante,
 pancreatită acută hemoragică,
 arsuri,
 supradozare de narcotice etc.
SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
(SDRA, SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE TIP ADULT)

 Manifestări clinice: de obicei la pacienţi spitalizaţi

pentru una din condiţiile predispozante de mai sus

 Debut rapid: dispnee, tahipnee; Rx pulmonară normală

 Apoi: cianoză şi hipoxemie progresive, insuficienţă

respiratorie; Rx: infiltrate difuze bilaterale

 Stadii avansate: hipoxemie severă, refractară la terapia cu

oxigen, acidoză respiratorie
SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
(SDRA, SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE TIP ADULT)

o Anatomie patologică: leziunile nu sunt distribuite uniform

o Macroscopie: plămâni grei, fermi, roşii, umezi

(stadiul acut)

o Microscopie:
o leziunea alveolară difuză = manifestarea histologică tipică a
SDRA !
o 3 Stadii:
Gross appearance of the lung on cut surface in a patient with diffuse alveolar damage (DAD) shows beefy red, congested, and edematous
parenchyma.
SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
(SDRA, SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE TIP ADULT)

 Microscopie:

o leziunea alveolară difuză = manifestarea histologică

tipică a SDRA !

o 3 Stadii:
o 1. St. acut;

o 2. St. de organizare;

o 3. St. de vindecare
SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
(SDRA, SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE TIP ADULT)

 Microscopie:

 1. Stadiul acut:
 Congestie  edem interstiţial şi intraalveolar inflamaţie depozite
de fibrină
 Pereţii alveolari tapetaţi cu membrane hialine (roşii, omogene):

 Similare cu cele din boala membranelor hialine a nou născutului

 Sunt formate din lichid de edem bogat în proteine (fibrină),

amestecat cu detritusuri citoplasmatice şi lipidice provenite din

celulele epiteliale necrozate
 Neutrofile în vase, în interstiţiu şi în alveole (eliberează produşi care
produc leziuni tisulare şi menţin cascada inflamatorie)
Histologic appearance of DAD shows airspaces lined by hyaline membranes and thickened alveolar septa containing inflammatory exudate.
Higher power shows the lumen of an alveolar space and the lining of the alveolar wall replaced by a thick, homogeneous eosinophilic layer of fibrin
corresponding to the "hyaline membrane" (cyan solid arrow).
Higher magnification from the interstitium of the lung shows stromal edema with early fibroblastic proliferation and acute inflammatory infiltrates.
SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
(SDRA, SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE TIP ADULT)

 Microscopie:

 2. Stadiul de organizare (f. proliferativa):

 Pneumocitele de tip II proliferează pentru a regenera tapetul alveolar
 Țesut de granulație în alveole și în septurile alveolare
Proliferative (organizing) phase of DAD shows organization of the interstitial exudate with proliferation of type II pneumocytes and fibroblasts.
Proliferative (organizing) phase of DAD shows reactive proliferation of type II pneumocytes displaying large nuclei with prominent nucleoli, an ample
rim of eosinophilic cytoplasm, and marked cytologic atypia.
SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
(SDRA, SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE TIP ADULT)

 Microscopie:

 3. Vindecarea:
 Vindecare cu fibroza minimă
 Organizarea exsudatului fibrinos: fibroză intraalveolară, apoi

proliferare de celule interstiţiale şi a depunere de colagen → fibroză

septală
Late chronic phase of diffuse alveolar damage may show dense interstitial fibrosis, particularly in patients who have been on a respirator for more than
3-4 weeks. There is widening of the alveolar septa by dense collagenous fibrosis with minimal inflammatory infiltrates and complete disappearance of
SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
(SDRA, SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE TIP ADULT)

Evoluţie:
 Deces în faza acută (adeseori prin bronhopneumonie)

 Disfuncţie respiratorie minimă (fibroză ↓, focală)

 Fibroză pulmonară importantă (plămân în fagure de

miere) → deces prin insuficienţă respiratorie cronică
 SEM. II
CAPITOLUL V.
PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

CURSUL 17

Dr. Rares BUIGA

MG III, Seria III, 2019-2020
 BOLI PULMONARE DE ORIGINE
VASCULARĂ
HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ (HTP)
 Definiţie: creşterea presiunii în arterele, venele şi capilarele pulmonare

 Hipertensiunea pulmonară arterială (HTPA)

 Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin valori constant crescute ale presiunii arteriale pulmonare > 25 mm Hg în repaus sau > 30 mm Hg în efort, cu o presiune capilară pulmonară şi o presiune ventriculară la sfârşitul diastolei mai mică de 15 mm Hg

 Clasificare: idiopatică; familială; secundară

 Patogeneză:

 HTPA primară, familială: interacţiunea factori genetici - factori de mediu

 Susceptibilitate genetică: BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor type 2, 2q33)

 Mutaţii germinale inactivatoare: în 50% din cazuri

 Genă supresoare: inhibă proliferarea şi favorizează apoptoza celulelor musculare netede vasculare

 Inactivarea: favorizează proliferarea musculară

 Factori de mediu:

 Vasoconstricţie spastică

 Factori hemodinamici locali

 Modificări ale sintezei proteinelor MEC (matricii extracelulare)

 HTPA secundară: disfuncţia/activarea celulelor endoteliale indusă de factorul care declanşează HTP

 → creşterea eliberării endotelinei

 → reducerea eliberării de prostacilină şi de oxid nitric: → favorizează vasoconstricţia, tromboza

 → eliberare de FC şi citokine : → migrarea şi proliferarea celulelor musculare netede, elaborarea MEC

 Anatomie patologică: biopsia pulmonară permite gradarea modificărilor vaselor pulmonare ca urmare a HTP, fiind utilă pentru decizia terapeutică, mai ales în malformaţiile congenitale, în care modificările severe pot contraindica corectarea chirurgicală
a defectului cardiac

 Modificări fundamentale:

 Endoteliul vascular, celulele musculare netede, MEC (matrice extracelulară)

 Leziunile pot interesa tot arborele arterial, de la arterele pulmonare mari până la arteriole

 Artera pulmonară şi ramurile majore: ateroscleroză - în cazurile severe

 Arteriolele şi arterele mici (diametrul de 40-300 µm): cele mai afectate

 Lumen obliterat sau minim („vârf de ac”)

 Leziuni:

 Hipertrofia mediei şi muscularizarea arteriolelor (grad 1)

 Proliferare celulară intimală (grad 2)

 Fibroză intimală concentrică lamelară (aspect de „bulb de ceapă”) (grad 3)

 Leziuni dilatative (angiomatoide): subţierea peretelui arterial şi lărgirea lumenului (grad 4)

 Leziuni plexiforme (arteriopatia pulmonară plexogenică) (grad 5):

 Necroză fibrinoidă (angeită necrozantă) (grad 6): la cei cu HTPA severă, prognostic sever

 ! Fibroza intimală concentrică, leziunile plexogenice şi necroza fibrinoidă sunt singurele elemente histologice foarte sugestive pentru HTP

 Reversibilitatea: gradele 1-3 sunt potenţial reversibile, iar celelalte ireversibile

 HEMORAGII PULMONARE DIFUZE
SINDROMUL GOODPASTURE
 Definiţie: boală autoimună rară = autoanticorpi circulanţi împotriva
domeniului necolagenic al lanţului α-3 al colagenului IV (componentă a mb)
 Patogeneză: => inflamaţie distructivă a membranelor bazale din glomerulii
renali şi din alveolele pulmonare →
 Glomerulonefrită cu semilune (rapid progresivă)
 Pneumonie interstiţială hemoragică necrotizantă
 Epidemiologie:
 Tineri (adolescenţi, decada a 3-a de viață)
 B>F
 Agenţi declanşatori: necunoscuţi - factori de mediu ?(virusuri,
solvenţi organici, fumat)
 Predispoziţie genetică: HLA-DRB1*1501 şi *1502
 SINDROMUL GOODPASTURE

Anatomie patologică:

 Macroscopie: plămâni
grei, cu arii de
condensare de culoare
roşie-brună
 SINDROMUL GOODPASTURE

 Microscopie:
 Necroza focală a
pereţilor alveolari

 + hemoragii

 ± siderofage
intraalveolare
 În evoluţie - stadii avansate
 Îngroşarea fibroasă a septurilor

 Hipertrofia pneumocitelor tip II

 Organizarea sângelui în spaţiul

alveolar

 Imunofluorescenţă
 Depozite lineare de Ig si complement
de-a lungul MB alveolare si
glomerulare

 Rinichi: GN cu semilune
 SINDROMUL GOODPASTURE

 Manifestări clinice:
 Debut: simptome respiratorii - hemoptizie
 Ulterior: manifestări ale GN (hematurie etc.) şi insuficienţă
renală progresivă

 Tratament: plasmafereză (înlătură anticorpii circulanţi şi mediatorii

chimici) + imunosupresoare

 Prognostic: 50% supravieţuire la 2 ani; decesul: prin uremie

 ATELECTAZIA

 Definiţie: expansiunea incompletă a plămânului

după naştere sau colabarea unui plămân
expansionat anterior

 Efecte:
 Determină apariţia unor arii de parenchim relativ lipsite
de aer
 Atelectazia severă reduce semnificativ oxigenarea şi
predispune la infecţii
 ATELECTAZIA

 Atelectazia
dobândită (colabarea pulmonară):
mai frecventă la adulţi

 Clasificare:
 obstructivă;
 de compresiune;
 focală;
 de contracţie
 ATELECTAZIA
Atelectazia obstructivă (de resorbţie)
 Patogeneză: afectează parenchimul situat distal de o obstrucţie
bronşică completă → aerul din alveolele distale se resoarbe
 Etiologie:
 Secreţii excesive: astm bronşic, bronşită cronică,
bronşiectazie, stări postoperatorii
 Aspiraţia de corpi străini
 Tumori bronşice (mai rar: de obicei sunt subocluzive)
 Formă particulară: Sd. de lob pulmonar mijlociu drept:
 La copii: astm, corp străin, edem
 La adulţi: compresiune extrinsecă pe bronşie (adenopatie tumorală

sau inflamatorie)
 Radiologic: mediastinul este atras spre plămânul
atelectatic
ATELECTAZIA OBSTRUCTIVĂ (DE
RESORBŢIE)
 ATELECTAZIA
Atelectazia prin compresiune

 Etiologie:

 Colecţii pleurale: lichid (transsudat, exsudat, sânge, limfă

etc.), aer (pneumotorace)
 Mai frecventă la cei cu insuficienţă cardiacă (hidrotorace) sau cu
revărsate pleurale maligne
 Radiologic: mediastinul este îndepărtat de parenchimul afectat

 Ridicarea anormală a diafragmului (ascită, peritonită, abces

subdiafragmatic) → atelectazie bazală
ATELECTAZIA PRIN COMPRESIUNE
 ATELECTAZIA

Atelectazia focală

 Etiologie: pierderea surfactantului – ex. în sindromul de

detresă respiratorie a nou-născutului sau de tip adult

Atelectazia de contracţie

 Etiologie: fibroză localizată sau difuză (pulmonară sau

pleurală) → împiedică expansiunea plămânului (boală
pulmonară restrictivă)
ATELECTAZIA DE CONTRACŢIE
 ATELECTAZIA
Anatomie patologică (toate formele de atelectazie):
 Macroscopie:
 plămânul lipsit de aer: mic, ferm, fără crepitaţii
 Culoare roşiatică (vasele din septuri conţin o cantitate mai
mare de sânge, deoarece nu mai sunt comprimate de aerul
din alveole)
 Pleură cutată (rămâne prea largă în urma eliminării aerului din
plămân)
 Microscopie:
 Alveole colabate: fante tapetate de pneumocite cubice
 Septuri largi, cu vase pline cu sânge
 În forme cronice:
 Manifestări ale suprainfecţiei
 Fibroză
 Macroscopie
 Parenchim pulmonar lipsit de aer:

 Micşorat, condensat, ferm, neaerat, fără

crepitații

 Culoare roşie
 vasele din septuri conţin o cantitate
mai mare de sânge, deoarece nu mai
sunt comprimate de aerul din alveole

 În evoluţie mai dens, cărnos

 ATELECTAZIA

 Evoluţie:
 Reversibilă, cu excepţia atelectaziei de contracţie
 Ireversibilă: fibroză - dacă nu se îndepărtează cauza

 Complicaţii:
 infecţii,
 fibroză
 BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE
 Definiţie: grup de boli caracterizate prin creşterea
rezistenţei la fluxul aerian determinată de obstrucţia parţială
sau completă, la orice nivel, de la trahee şi bronşii mari până
la bronşiolele terminale şi respiratorii
 Importanţă:
 Incidenţă în creştere, ca urmare a fumatului şi a poluării
 Cauză importantă de reducere a activităţii sau de
imobilizare la pat
 Clasificare:
 Emfizemul pulmonar*;
 Bronşita cronică*;
 Astmul bronşic;
 Bronşiectazia;
 Bronşiolita
*Asocierea emfizem-bronşită cr. = bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)
 EMFIZEMUL PULMONAR

 Definiţie: boală cronică pulmonară caracterizată

prin dilatarea anormală, permanentă, a spaţiilor
aeriene situate distal de bronşiolele terminale, cu
distrugerea pereţilor, dar fără fibroză

 Patogeneză -2 teorii:
 Dezechilibrului protează-antiprotează:
 Dezechilibrului oxidant-antioxidant
 EMFIZEMUL PULMONAR

 Clasificarea (în funcţie de loc. în cadrul lobulului):

 Centroacinar (centrolobular)
 Panacinar (panlobular)
 Acinar distal (paraseptal)
 Neregulat

 Semnificaţie clinică (obstrucţie): emf. centroacinar şi

panacinar
EMFIZEMUL PULMONAR
 EMFIZEMUL CENTROACINAR (CENTROLOBULAR)

 Maj. cazurilor semnificative clinic

(95%)
 Largirea bronşiolelor respiratorii
(regiunea centrală a acinului)
 Alveole normale
 Microscopie:
 În acelaşi acin/lobul coexistă
spaţii aeriene emfizematoase şi
spaţii normale
 Bronşiolele terminale: inflamaţie
cronică şi fibroză
 Loc: lobii superiori – segm. apicale
 Asocieri: fumat excesiv, bronşită
cronică, expunere la praf de cărbune
EMFIZEMUL CENTROACINAR
 Central şi proximal:

 spaţii de 1-5 mm. în centru, în jur

plămân normal traversat de vase

 Lobii şi segmentele superioare

 EMFIZEMUL PANACINAR (PANLOBULAR)

 5% din formele semnificative clinic

 Interesarea uniformă a acinului: de la

bronşiola respiratorie la alveole

 Localizare: la bazele plămânilor,

marginile anterioare

 Asocieri:
 deficitul de alfa1-AT,
 fumat
EMFIZEMUL PANACINAR

 Afectare uniformă: până la septe, toţi

lobii

 cei inferiori mai grav

 Deficit de alfa1-antitripsină
EMFIZEMUL ACINAR DISTAL (PARASEPTAL)

 Interesează mai ales partea distală a

acinului (porţiunea proximală este
normală)

 Localizare: subpleurală, paraseptală,

mai sever în lobii superiori

 Spaţii aeriene mari, chistice: 0,5 mm -

2 cm

 Cauză de pneumotorace spontan la

tineri
EMFIZEMUL PARASEPTAL

 De-a lungul pleurei şi septelor

perilobulare - predispune la

PNEUMOTORACE

 Lângă arii de fibroză, cicatrici, colaps

 EMFIZEMUL NEREGULAT

 Interesare neregulată a acinului

 De obicei fără semnificaţie clinică

 Cel mai frecvent tip la autopsie (dacă

?!
este căutat)

 Asocieri: cicatrice TBC

Calcified tuberculoma and pulmonary emphysema accentuated around the
tuberculoma
 ANATOMIA PATOLOGICĂ A EMFIZEMULUI
PULMONAR

 Macroscopie:
 Emfizemul centroacinar: 2/3 superioare
 Aspect normal în formele uşoare, la debut
 Plămâni mari, palizi: stadii avansate

 Emfizemul panacinar: plămâni mari, acoperă inima

 Emfizemul acinar distal şi emfizemul neregulat: vezicule

sau bule mari în zonele apicale
 ANATOMIA PATOLOGICĂ A EMFIZEMULUI
PULMONAR

 Microscopie:
 Alveole anormal de largi, separate prin septuri subţiri
 Fibroză centroacinară delicată, focală
 Alveolele par detaşate de căile aeriene distale
 Porii lui Kohn sunt lărgiți
 Distrucția pereților alveolari, cu reducerea patului capilar
 Spaţii aeriene mari (bule): în formele avansate;
comprimă și deformează bronşiolele respiratorii și
vasele
 Inflamație în bronşiole
 EMFIZEMUL PULMONAR

 Efecte asupra funcţiei pulmonare:

 Pierderea reculului elastic al plămânului → scade forţa
expirului
 În cursul expirului căile aeriene mici se îngustează mai
mult decât în mod normal
 Pierderea pereţilor din spaţiile aeriene ↓ suprafaţa
disponibilă pentru schimburile gazoase  ↓ capacităţii
de difuziune
 EMFIZEMUL PULMONAR

 Manifestări clinice:
 Dispnee progresivă
 Tuse şi expectoraţie în funcţie de bronşita asociată
 Torace „în butoi”
 Hipoxemia → constricţia arteriolelor pulmonare →
hipertensiune pulmonară → HVD → IVD (cord
pulmonar)
 Pierdere în greutate

 Radiologic: hiperinflaţie pulmonară

 plămâni măriţi,
 diafragma coborâtă,
 diametru antero-posterior crescut (torace „în butoi”)
 EMFIZEMUL PULMONAR

 Forme particulare de emfizem

 Emfizem compensator (hiperinflaţia compensatoare)
 Emfizem bulos
 Emfizem senil: vârstnici
 Emfizem interstiţial
 BRONŞITA CRONICĂ

 Definiţie: tuse cronică productivă, care durează cel

puţin 3 luni, cel puţin 2 ani consecutiv

 Patogeneză
 Iritaţie cronică: fumat (90% din cei cu bronşită cronică),
poluare, pulberi
 Infecţiile bacteriene, virale: rol în declanşarea
exacerbărilor
 BRONŞITA CRONICĂ

Anatomie patologică:

 Macroscopie:
 Hiperemie, edem
 Secreţii mucoase, mucopurulente, purulente
 BRONŞITA CRONICĂ

 Microscopie:
 Bronşiile:
 Infiltrat inflamator cronic în perete: predominant limfocitar;
PMN în episoadele de acutizare
 Hiperplazia celulelor caliciforme

 Hipertrofia gl. mucosecretorii: creşterea indicelui Reid > 0,4;

 indicele Reid = grosimea stratului glandelor

mucoase/grosimea peretelui măsurată între epiteliu şi

cartilaj (normal: ≤ 0,4)
 Metaplazie scuamoasă,

 Displazie

 Hipertrofia stratului muscular

 BRONŞITA CRONICĂ

 Microscopie (cont):
 Bronşiolele:
 Lumen îngustat, cu dopuri de mucus
 Metaplazia caliciformă a epiteliului

 Inflamaţie

 Fibroză → bronşiolită obliterantă

 Importanţă: contribuie la apariţia fenomenelor obstructive la pacienţii

cu bronşită cronică

 Manifestări clinice:
 tuse productivă;
 cianoză;

 dispnee de efort;

 cord pulmonar
 Bronşiole (sub 3 mm diametru) → obstrucţie

 Lumen îngustat + dopuri de mucus

 Metaplazia/hiperplazia celulelor caliciforme
 ASTMUL BRONŞIC

 Definiţie: boală caracterizată prin hiperreactivitatea

arborelui bronşic la diferiţi stimuli, manifestată prin
constricţia paroxistică a căilor aeriene

 Patogeneză: multifactorială - interacţiuni între gene

de susceptibilitate şi factori de mediu
 ASTMUL BRONŞIC

 Anatomie patologică:

 Macroscopie: observaţiile au fost făcute pe cazuri de

autopsie, la pacienţi decedaţi cu status astmaticus
 Plămâni foarte destinşi din cauza hiperinflaţiei
 Mici focare de atelectazie
 ! Cel mai important element macroscopic: obstrucţia
bronşiilor şi a bronşiolelor cu dopuri de mucus dens, aderent
 ASTMUL BRONŞIC

 Microscopie:
 În lumen - dopuri de mucus ce conţin:
 Spirale Curschmann: spirale de epiteliu descuamat
 Cristale Charcot-Leyden: cristaloizi proveniţi din proteine
membranare ale eozinofilelor
 Corpi Creola: cuiburi compacte de celule cilindrice
descuamate
 Eozinofile

 *Toate sunt observate mai frecvent în sputa pacienţilor

 Microscopie

 Lumenul bronşiilor şi bronşiolelor: dopuri de mucus

 Care conţin
 Spirale Curschmann: spirale cu sâmbure

glicoproteic cu structură fibrilară + resturi de

epiteliu descuamat, eozinofile şi cristale C-L

 Cristale Charcot-Leyden: cristaloizi

hexagonali eozinofili derivaţi din proteine
membranare ale eozinofilelor

 Corpi Creola: cuiburi compacte de celule

cilindrice descuamate

*Toate sunt observate mai frecvent în sputa

pacienţilor
 ASTMUL BRONŞIC

 Microscopie (cont):
 „Remodelarea căilor aeriene”- contribuie la obstrucţie,
alături de bronhospasm:
 Îngroşarea mb a mucoasei bronşice
 Edem şi infiltrat inflamator în perete, mai ales cu eozinofile şi
mastocite
 Hiperplazia celulelor mucoase, creşterea volumului glandelor
mucosecretante
 Hipertrofia musculaturii netede a peretelui
 Îngroşarea membranei bazale a epiteliului bronşic
 BRONŞIECTAZIA

 Definiţie: dilataţie anormală ireversibilă a bronşiilor şi

bronşiolelor, datorită distrugerii armăturii musculo-
elastice, produsă /asociată cu infecţii cronice
necrotizante
 Patogeneză:

 bronşiectazie obstructivă

 bronşiectazie neobstructivă
 BRONŞIECTAZIA

 Localizare:
 Lobii inferiori, bilateral
 Mai ales bronşiile orientate vertical
 Mai severă în bronşiile/bronşiolele distale
 Difuză sau localizată (cea obstructivă)
 BRONŞIECTAZIA

Macroscopie:
 Dilatarea lumenului: de 4x faţă de normal
 Traseul poate fi urmărit până la nivelul pleurei (de obicei se
opreşte la 2-3 cm faţă de pleură)
 Formă:
 Cilindrică (ca un tub)
 Fuziformă
 Saciformă
 Monifilormă: dilataţii mici, multiple, înşirate în lungul bronşiei ca nişte
mărgele (mătănii)
 La secţionare:
 Lumen dilatat chistic, plin cu secreţii mucoase, mucopurulente sau
purulente ± striuri hemoragice
 Mucoasa: ± ulceraţii
 BRONŞIECTAZIA

Microscopie:
 Aspectele depind de activitate şi de cronicitate

 Forma activă:
 În lumen: PMN, bacterii
 Infiltrat intens cronic şi acut în perete
 Epiteliul:
 Descuamare
 Ulceraţii extinse

 Hiperplazie

 Metaplazie scuamoasă

 Distrucţia stratului muscular, a cartilajului, ţesutului

elastic
 Uneori distrucţie completă a peretelui → abces
pulmonar
 BRONŞIECTAZIA

Microscopie (cont):
 Forma cronică:

 fibroză parietală şi peribronşică/peribronşliolară →

 obliterare subtotală /totală a lumenului bronşiolar

 Formă particulară:
 bronşiectazia foliculară: foliculi limfoizi ± centri germinativi
în perete
 BRONŞIECTAZIA

 Manifestări clinice:
 Tuse persistentă
 Spută abundentă, urât mirositoare, uneori sanguinolentă
 Dispnee şi wheezing, cianoză

 Complicaţii:
 Acutizare
 Colonizare cu Aspergillus → aspergilom
 Hipertensiune pulmonară (pierderea patului capilar
alveolar datorită inflamaţiei şi cicatrizării) → cord
pulmonar
 Abcese metastatice (mai ales în creier)
 Amiloidoză
INFECŢII PULMONARE (PNEUMONII)

 Definiţie: inflamaţii de natură infecţioasă ale

parenchimului pulmonar


 PNEUMONII BACTERIENE
 Definiţie: inflamaţia de orig. bacteriana a alveolelor
care are ca efect condensarea parenchimului
pulmonar
 Clasificare:…

 Etiologie:…

 Patogeneză: …
PNEUMONIA LOBARĂ (PNEUMOCOCICĂ)

 Definiţie: inflamaţie şi condensare a parenchimului

pulmonar, care interesează un lob pulmonar în
întregime sau arii extinse dintr-un lob

 Etiologie:
 mai frecvent - pneumococul;
 alte bacterii

 Epidemiologie:
 Pneumonie acute comunitara (extra-spitaliceasca)
 B>F; mai frecvent
 tinerii /adulţii de vârstă medie, cu stare de sănătate bună;
rară la sugari şi bătrâni
 Risc crescut la alcoolici
PNEUMONIA LOBARĂ (PNEUMOCOCICĂ)

 Patogeneză:
 Pneumococii inhalaţi ajung în alveole şi
 declanşează inflamaţia →
 se extind de la o alveolă la alta prin porii lui Kohn,
 interesând lobul în întregime
 Edemul inflamator şi exsudatul neutrofilic abundent din
alveole sunt responsabile de condensarea parenchimului
PNEUMONIA LOBARĂ (PNEUMOCOCICĂ)

 Trăsături clinicopatologice:
 Debut brusc: febră, frison
 Durată: 9-10 zile (fără tratament)
 Evoluează în patru stadii:
 congestie,
 hepatizaţie roşie,

 hepatizaţie cenuşie,

 rezoluţie

 Tabloul clasic este modificat de tratament

 Răspunde prompt la antibiotice, dar normalizarea
radiologică survine mai tardiv (câteva zile)
 PNEUMONIA LOBARĂ (PNEUMOCOCICĂ)
STADIUL DE CONGESTIE

 zilele 1-2; durata stadiilor este orientativă

Anatomie patologică:
 Macroscopie:
 Lobul pulmonar: mare, umed, roşu
 La presiune: subcrepitant, godeu (datorită edemului)
 La secţionare: lichid spumos pe suprafaţă

 Microscopie:
 Septurile: capilare dilatate, pline cu sânge (congestie)
 Alveolele: lichid de edem, numeroase bacterii
(pneumococi), puţine neutrofile, aer
Manifestări clinice: fără condensare; raluri crepitante
Radiologic: umplere alveolară
 PNEUMONIA LOBARĂ (PNEUMOCOCICĂ)
STADIUL DE HEPATIZAŢIE ROŞIE
 zilele 2-4
 Macroscopie:
 Lobul: condensat (ferm), roşu, fără aer - se scufundă în apă
(proba docimaziei)
 La secţionare: aspect compact, granular, uscat, asemănător
ficatului → hepatizaţie
 Pleura: exsudat fibrinos (explică junghiul toracic)

 Microscopie:
 Septurile: groase - congestie, edem
 Alveolele: fără aer, pline cu exsudat fibrinos (reţea care
trece de la o alveolă la alta, prin porii lui Kohn), numeroase
PMN, hematii, bacterii
 Manifestări clinice: sindrom de condensare pulmonară
(matitate, suflu tubar), frecătură pleurală
 Radiologic: opacitatea lobului
Leucocytes

Microbe
colony
 PNEUMONIA LOBARĂ (PNEUMOCOCICĂ)
STADIUL DE HEPATIZAŢIE CENUŞIE

 (zilele 4-6)
 Macroscopie:
 Lobul: asemănător cu stadiul de hepatizaţie roşie, dar are
culoare cenuşie-brună
 Pleura: exsudat fibrinos mai gros

 Microscopie:
 Septurile: subţiri (edemul şi congestia au dispărut)
 Alveolele: fără aer; fibrina se contractă, lăsând un mic
spaţiu clar între ea şi peretele alveolar; PMN normale şi
degradate, hematii degradate (unele fagocitate de
macrofage)
 Manifestări clinice, radiologic: vezi hepatizaţia roşie
 PNEUMONIA LOBARĂ (PNEUMOCOCICĂ)
STADIUL DE REZOLUŢIE

 (zilele 8-9)
 Macroscopie:
 Lobul: moale, strălucitor (aspect gelatinos)
 Pleura: netedă, fără depozit fibrinos

 Microscopie:
 Alveole cu numeroase macrofage; exsudatul fibrinos este
lichefiat de enzimele proteolitice şi îndepărtat

 Manifestări clinice: condensarea dispare; raluri crepitante

 Radiologic: normalizare în câteva zile (mai tardivă decât
vindecarea clinicopatologică)
 PNEUMONIA LOBARĂ (PNEUMOCOCICĂ)
COMPLICAŢIILE PNEUMONIEI
 Locale:
 Supuraţie locală: abces (frecvent pneumococul de tip 3, Klebsiella)
 Carnificaţie: organizarea conjunctivă a exsudatului fibrinos, trecând
prin faza de ţesut de granulaţie; în final, lobul pulmonar este
transformat într-o cicatrice fibroasă neaerată, contractată
 De vecinătate:
 Pleurezie parapneumonică: evoluează în paralel cu pneumonia; pote
fi fibrinoasă sau serofibrinoasă; gravitate redusă
 Pleurezie metapneumonică: după pneumonie; mai severă: purulentă;
uneori empiem pleural
 La rândul ei, pleurezia se poate organiza conjunctiv, cu formare de
aderenţe (bride sau simfize)
 La distanţă:
 bacteriemie şi septicemie → endocardită, meningită, pericardită,
artrită, otită, abcese cerebrale, renale, splenice
EVOLUŢIE/COMPLICAŢII:
 LOCALE:
 abcedare,
 carnificaţie
Carnificating pneumonia

Lung fibrosis, pleural adhesions and right

ventricular myocardial hypertrophy
 BRONHOPNEUMONIA
 Definiţie: boală infecţioasă pulmonară caracterizată prin condensări
focale ale parenchimului
 Epidemiologie:
 =pneumonii acute comunitare
 Formă comună de pneumonie acută la indivizii spitalizaţi
 Adesea complicaţie a altor boli: copii - tuse convulsivă, rujeolă;
adulţi – gripă, febră tifoidă
 Mai frecventă la vârste extreme: sugari/copii mici - bătrâni
 Etiologie: stafilococi, streptococi, pneumococi, H. influenzae,
Pseudomonas aeruginosa, bacterii coliforme
 Patogeneză:
 Cale inhalatorie
 Bronşiolită terminală urmată de condensare exsudativă a
alveolelor peribronşiolare
 Factori favorizanţi: vezi partea generală
 BRONHOPNEUMONIA
ANATOMIE PATOLOGICĂ

 Macroscopie: focare de condensare (noduli) cu

diametrul de 3-4 cm
 Unilaterale/bilaterale, în unul sau mai mulţi lobi, separate de
parenchim normal
 Mai accentuate la baze: tendinţa secreţiilor bronşiolare de a se
deplasa gravitaţional
 Pot să conflueze, => aspect asemănător pneumoniei:
bronhopneumonie confluentă
 Contur policiclic, centrate de bronşiole (seamănă cu o floare),
aspect uscat, granular
 Margini imprecis delimitate („mai uşor de palpat decât de
văzut”)
 Culoare variabilă: roşie-cenuşie, galbenă (pot imita diferitele
stadii ale pneumoniei lobare)
 BRONHOPNEUMONIA
ANATOMIE PATOLOGICĂ

 Microscopie:
 Inflamaţie supurativă a bronşiei, bronşiolei şi a alveolelor
adiacente (leziuni bronhocentrice)
 Bronşiola: infiltrat cu PMN în perete, exsudat purulent în lumen
 Alveolele:
 Septuri congestionate
 Lumen: seamănă cu diferitele stadii ale pneumoniei: alveolită seroasă

(edem) sau fibrino-neutrofilică

 Leziunile se extind centrifug (de la bronşiolă spre periferia focarului)

 La periferia focarelor: alveole cu atelectazie şi alveole cu

emfizem compensator
 Între focare: parenchim normal
 BRONHOPNEUMONIA
ANATOMIE PATOLOGICĂ

 Manifestări clinice:
 condensări focale (NU matitate, suflu tubar)

 Radiologic: opacităţi focale

 Complicaţii: vezi pneumonia lobară

FORME PARTICULARE DE BRONHOPNEUMONIE

Bronhopneumonia hipostatică:

 La pacienţi imobilizaţi la pat (postoperator, AVC,

insuficienţă cardiacă, fracturi)
 Debut în zonele declive: paraverterbral şi lobii
inferiori
 Favorizată de stază şi de edem (hipoxie)
 FORME PARTICULARE DE BRONHOPNEUMONIE

Bronhopneumonia de aspiraţie:
 Factori favorizanţi: supresia reflexului de tuse şi vomă (postoperator,
comă, anestezie, boli neurologice), sugari
 Materialul aspirat:
 Conţinut gastric (lapte la nou născuţi şi sugari) → pneumonie
parţial chimică (acidul gastric), parţial bacteriană (flora cavităţii
bucale)
 În cultură: combinaţie de mai multe microorganisme (caracteristic)
– mai ales aerobe
 Microscopie:
 Granuloame cu celule gigante de corp străin
 Macrofage cu conţinut lipidic (coloraţii pentru grăsimi din lichidul
de lavaj bronhoalveolar)
 Formă necrotizantă → evoluţie fulminantă spre deces
 Tendinţă la supuraţie → abcesul este o complicaţie frecventă la
supravieţuitori
 SEM. II
CAPITOLUL V.
PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

CURSUL 18

Dr. Rares BUIGA

MG III, Seria III, 2019-2020
 PNEUMONII VIRALE

 Definiţie: grup de boli respiratorii febrile caracterizate

prin inflamaţie focală pulmonară, care interesează
predominant septurile şi interstiţiul → „pneumonii
interstiţiale”

 Trăsături:
 Cantitate moderată de spută
 Absenţa condensării pulmonare
 Absenţa exsudatului alveolar
 Leucocitoză moderată
 PNEUMONII VIRALE
 Etiologie:
 virusuri gripale A şi B,
 sinciţial respirator,
 adenovirusuri,
 rhinovirusuri,
 rujeolic,
 varicela
 Forme de boală: infecţii ale tractului respirator superior
(răceala obişnuită) sau inferior
 Factori favorizanţi:
 malnutriţie,
 alcoolism,
 boli cronice debilitante
 PNEUMONII VIRALE
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

 Macroscopie:
- Afectare focală sau
extinsă (toţi lobii),
- unilaterală/bilaterală
- Arii roşii-violacee,
congestionate,
subcrepitante

- Pleura: netedă (rar

pleurită fibrinoasă,
pleurezie seroasă)
 PNEUMONII VIRALE
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

Microscopie: depinde de
severitatea bolii

Infiltrat inflamator interstiţial

Septurile: largi – edem,
congestie, Li, histiocite ± Pl,
± PMN (în fazele acute)
 PNEUMONII VIRALE
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

Microscopie:
 Alveolele - aspecte
variabile:
 Libere – de obicei
 Cu exsudat şi membrane

hialine: afectare
alveolară similară celei
din SDRA

 Modificări datorate
suprainfecţiei bacteriene:
bronşită şi bronşiolită
necrotizante
 PNEUMONII VIRALE
ANATOMIE PATOLOGICĂ:
Aspecte particulare:

 Herpes simplex, varicela,

adenovirusuri: necroza
epiteliului bronşiolar şi
alveolar
 PNEUMONII VIRALE
ANATOMIE PATOLOGICĂ:
Virusul citomegalic:
 Celule mari in „ochi de
bufniță”)
 incluzie mare, eozinofilă
intranucleară,
 cu un halou clar în jur

 incluzii bazofile mici în

citoplasmă

 Prezente în interstiţiu şi
în alveole (pneumocite
infectate descumate)
 PNEUMONII VIRALE
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

Virusurile rujeolic şi
sinciţial respirator:
 cel gigante multinucleate
 Warthin-Finkeldey /rujeolă;
 aspect sinciţial /VSR

Rujeolă
 incluzii virale în
citoplasmă şi
intranucleare
 PNEUMONII VIRALE

 Manifestări clinice:
 în general, evoluţie autolimitată,
 predominanţa simptomelor date de suferinţa CRS
 BOLI PULMONARE INTERSTIŢIALE DIFUZE
(INFILTRATIVE, RESTRICTIVE, FIBROZE PULMONARE DIFUZE)

 Definiţie: grup heterogen de boli caracterizate predominant prin afectare difuză şi

de obicei cronică a ţesutului conjunctiv pulmonar, mai ales a interstiţiului pereţilor
alveolari
 Interstiţiul: membrana bazală endotelială şi epitelială (fuzionate, în cea mai mare parte), fibre
de colagen, ţesut elastic, proteoglicani, fibroblaste, mastocite ± Li, monocite
 Trăsături generale:
- Etiologie: de obicei necunoscută
- Răspund de 15% din patologia neinfecţioasă pulmonară
- Manifestări clinice, radiologice, histologice: similare - disfuncţie pulmonară restrictivă
- Radiologic: infiltraţie difuză, cu noduli mici, linii neregulate, umbre cu aspect de sticlă mată
(”ground glass”)
- Evoluţie:
- HTP, insuficienţă cardiacă dreaptă cu CPC
- Formele avansate sunt greu de diferenţiat: cicatrizare şi distrucţie macroscopică a plămânilor:
boală pulmonară în stadiu final sau plămân în fagure de miere
- Patogeneză comună:
- Debut cu alveolită: celule inflamatoare (neutrofile) şi efectoare imune în pereţii şi lumenul
alveolar
- Efecte: dezorganizarea arhitecturii şi eliberarea de mediatori care lezează parenchimul şi
stimulează fibroza
- În final: fibroză → alveole înlocuite cu spaţii mari separate prin benzi groase de ţesut
conjunctiv cu celule inflamatorii
 Trăsături generale:

 Etiologie:
 de obicei necunoscută
 15% din patologia neinfecţioasă pulmonară

 Manifestări clinice, radiologice, histologice:

 similare - disfuncţie pulmonară RESTRICTIVĂ

 Radiologic:
 infiltraţie difuză
 noduli mici

 linii neregulate

 umbre cu aspect de sticlă mată

 ”ground glass”

 Evoluţie:
 HTP,
 insuficienţă cardiacă dreaptă cu CPC
 CATEGORII MAJORE DE BOLI
PULMONARE INTERSTIȚIALE CRONICE

Fibrozante:
Pneumonia interstițială obișnuită (fibroza pulmonară idiopatică)
Pneumonii interstiţiale idiopatice non-FPI
Asociate cu boli ale țesutului conjunctiv
Pneumoconioze
Reacții medicamentoase
Pneumonita de iradiere
Granulomatoase:
Sarcoidoza
Pneumonita de hipersensibilitate
Eozinofilia pulmonară
Boli legate de fumat
Altele: Proteinoza alveolară
 FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ
(PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ)

Epidemiologie: ≈ 50-60 ani

Debut insidios

Patogeneză: Mf alveolare sunt activate prin fagocitarea

complexelor imune → eliberează citokine care recrutează
neutrofilele → lezarea pereţilor alveolari → fibroză
interstiţială
 FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

Macroscopie:

Suprafaţa pleurală:
aspect de pietre de pavaj
(datorită retracţiilor
determinate de fibroza
cicatricială din septuri)
 FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

Macroscopie:

Pe secţiune:
 Fibroza parenchimului:
arii ferme, cauciucate, de
culoare albicioasă
 Mai accentuată în:
 regiunile subpleurale

ale lobilor inferiori

 de-a lungul septurilor

interlobulare
 FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

Microscopie:
 Fibroza heterogena:
 Fibroză interstiţială focală/ variabilă → neces. secţ. multiple pt dg.
 Coexistenţa leziunilor incipiente şi avansate
 Iniţial: proliferare fibroblastică exuberantă: focare fibroblastice
 În timp:
 Zonele fibroase hipocelulare şi colagenizate
 Fibroză în fagure de miere: Colabarea pereţilor alveolari; formarea de
spaţii chistice tapetate de pneumocite de tip II / epiteliu bronşiolar 
dilatarea porţiunii distale a acinului
 Infiltrat inflamator redus /moderat (în z. fibroase): Li± Pl, PMN,
Eo, mast.
 Metaplazie scuamoasă,
 Hiperplazie musculară netedă în septuri
 Modificări vasculare datorate HTP
 Iniţial:
 proliferare fibroblastică
exuberantă:
 focare fibroblastice
În timp:
 Zonele fibroase devin hipocelulare şi colagenizate
 Colabarea pereţilor alveolari
 Formarea de spaţii chistice tapetate de pneumocite de tip II sau de epiteliu
bronşiolar
 Fibroză în fagure de miere
 cu dilatarea porţiunii distale a
acinului
 MICROSCOPIE:

 Infiltrat inflamator redus

sau moderat în ariile
fibroase:
 Li± Pl, PMN, eozinofile,
mastocite

 Metaplazie scuamoasă
 Hiperplazie musculară
netedă în septuri

 Modificări vasculare
datorate HTP
 FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ

Evoluţie:
Progresivă → insuficienţă respiratorie, CPC → supravieţuire la
5 ani: 55
Uneori remisiune spontană
Malignizare: adenocarcinom
 GRANULOMATOZE PULMONARE
SARCOIDOZA

 Definiție: boală sistemică cu

etiologie necunoscută,
caracterizată prin prezența de
granuloame fără cazeificare în
numeroase țesuturi și organe
 SARCOIDOZA

 Trăsături clinice generale:

 Limfadenopatie hilară
bilaterală sau afectare
pulmonară vizibile
radiologic în 90% din
cazuri
 Leziuni oculare și cutanate

 Diagnostic histologic de
excludere: alte granuloame
nenecrozante (TBC - folicul dur,
fungi, berilioză, boală Crohn)
 SARCOIDOZA

 Epidemiologie:
 F>B,
 rasă neagră, rară la chinezi și la cei din Asia de sud-est;
 în Europa: mai frecventă în Suedia

 Etiopatogeneză: triadă
 anomalie a reglării imune
 la indivizi predispuși genetic
 expuși la unii factori de mediu
 SARCOIDOZA
ANATOMIE PATOLOGICĂ

Microscopie: granuloame
fără cazeificare, localizate
în orice organ

 Inițial formate din celule

epitelioide și celule gigante
multinucleate (Langhans
sau de c. străin)
 Puține limfocite la

periferia granuloamelor
(diferit de TBC)
 SARCOIDOZA
MICROSCOPIE:

Celulele gigante
multinucleate conțin în
cito:
 Corpi Schaumann:
formațiuni lamelate
(Ca + proteine)

 Corpi asteroizi:
incluzii stelate
 EVOLUTIE HISTOLOGICA:

 Întimp:
 ramă fibroasă la
periferie 
 înlocuire completă
cu o cicatrice
fibroasă hialinizată
 SARCOIDOZA
ANATOMIE PATOLOGICĂ

Plămâni:

 Macroscopie
 Inițial fără modificări
 Apoi noduli mici
(granuloame fuzionate)
de 1-2 cm, fermi, fără
cazeificare sau cavitație
 SARCOIDOZA
ANATOMIE PATOLOGICĂ

Plămâni:
Microscopie:
 Granuloame:

 De-a lungul limfaticelor

și al vaselor de sânge,
peribronșic, mai rar în
alveole
 În submucoasa bronșică
→ diagnostic prin
biopsie bronhoscopică!

 Tendința la fibroză →
stadii variabile de fibroză
și hialinizare
 Afectare pleurală
variabilă
 SARCOIDOZA
ORGANE AFECTATE:
 Limfoganglioni:
- Mai ales hilari și mediastinali
- Mari, calcificați
 Amigdalele palatine: afectate în 25%-33% din cazuri
 Splina: afectată microscopic în 75% din cazuri; ± splenomegalie; ± noduli vizibili
macroscopic
 Ficat: ± hepatomegalie
- Granuloame în spațiul port. Diagnostic: biopsie hepatică
 Măduva osoasă: mai ales falangele mâinilor și picioarelor
 Piele
- 33%-50% din cazuri
- Macroscopie: aspecte variabile
- Noduli subcutanați evidenți
- Plăci eritematoase ușor elevate
- Leziuni plane roșiatice, acoperite de cruste (ca în lupusul eritematos)
 Mucoase: cavitate bucală, laringe, căi respiratorii superioare
 Glandele salivare: afectare bilaterală a gl. parotide, submandibulare, submaxilare
 Ochi: Irită, iridociclită bilaterală sau unilaterală → opacitate corneană, glaucom, orbire.
Glande lacrimale: suprimarea lacrimilor
 *Sindrom Mikulicz: afectare bilaterală uveoparotidiană
 Mușchii scheletici: slăbiciune, durere, oboseală
 Alte localizări: inimă, rinichi, creier, glande endocrine (hipofiză)
 SARCOIDOZA
Manifestări clinice

 Descoperită întâmplător (adenopatie hilară bilaterală Rx)

 Limfadenopatie periferică, leziuni cutanate, afectare oculară,

splenomegalie, hepatomegalie

 Cel mai adesea:

 Manifestări respiratorii cu debut insidios: dispnee, tuse, durere
toracică, hemoptizie
 Manifestări sistemice: febră, oboseală, pierdere ponderală,
anorexie, transpirații nocturne
 SARCOIDOZA

Evoluție: imprevizibilă

 Progresivă: perioade de activitate și de remisie (spontane sau sub

corticoterapie)

 65%-70% își revin fără manifestări reziduale sau cu minime sechele

 20% deficite permanente ale funcției pulmonare sau vizuale

 10-15% deces: prin leziuni cardiace sau ale SNC, dar mai ales prin
fibroză pulmonară progresivă și CPC
 PNEUMOCONIOZE

Definiţie: boli pulmonare produse de inhalarea pulberilor

anorganice
 PNEUMOCONIOZA MINERULUI ÎN CĂRBUNE
(ANTRACOZA)

Etiologie: praful de cărbune

Patogeneză: praful de cărbune (C) ajuns în alveole este

fagocitat de macrofage → Mf moarte participă la formarea
unei reţele fine de reticulină între particulele de praf
eliberate → agregatele de C sunt acoperite de epiteliul
alveolar şi încorporate în peretele alveolelor. O parte
dintre Mf încărcate cu cărbune migrează spre
limfoganglioni. Depunerea prafului se face în zone relativ
imobile: pereţii alveolelor peribronşiolare, subpleurale,
periarteriale
ANTRACOZA
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

Macroscopie:
Suprafaţa externã a
plămânilor: pigmentaţie
neagră
Limfoganglionii hilari:
măriţi, negri

2 Forme:
 Forma simplă: leziuni
<1 cm
 Forma complicată
(fibroză progresivă
masivă): leziuni mari (2-
10 cm) ± necroză
ischemică centrală
ANTRACOZA
FORMA SIMPLĂ: LEZIUNI <1 CM

 Macule:
 Mici (1-5 mm), focale,
nepalpabile, stelate, negre
 Numeroase, predomină în
lobii superiori

Microscopie:
 Macrofage încărcate cu
cărbune
 În jurul bronşiolelor
respiratorii
 în alveolele adiacente
 În interstiţiul peribronşiolar
 Emfizem focal
 ANTRACOZA
FORMA SIMPLĂ: LEZIUNI <1 CM

 Noduli:
 De obicei apar pe fondul
maculelor
 Număr redus
 Fermi, palpabili, stelaţi sau
rotunzi
 Cei mici: pigmentaţie neagră
uniformă
 Cei > 3 mm: arie centrală
fibroasă ce conţine mai puţin
praf
 ANTRACOZA
FORMA COMPLICATĂ (FIBROZĂ PROGRESIVĂ MASIVĂ)

Leziuni mari (2-10 cm)

± necroză ischemică
centrală
 ANTRACOZA

 Manifestări clinice: forma complicată poate determina

CPC

 Asocieri:
 Sd. Caplan: formă complicată + artrita reumatoidă
 TBC.
 SILICOZA

Etiologie: inhalarea silicei cristaline (SiO2)

Patogeneză:
 Particulele de silice sunt ingerate de Mf alveolare →
 Grupările de hidroxid de siliciu de pe suprafaţa particulelor
formează punţi de hidrogen cu fosfolipidele şi proteinele 
lezarea membranelor celulare şi moartea Mf →
 Macrofagele eliberează particule de Si şi factori fibrogeni →
 Particulele de Si sunt reingerate de macrofage şi ciclul se
reia
 SILICOZA
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

1.Silicoza acută
(proteinoza alveolară
silicotică):
 După expunere
masivă la particule
fine de silice
 Microscopie: alveole
pline cu un material
eozinofil, granular,
PAS +, bogat în lipide
± noduli silicotici slab
conturaţi
 SILICOZA
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

2.Silicoza accelerată:
 După o expunere de 5-10 ani
 Noduli fini predominant în lobii superiori
SILICOZA
ANATOMIE PATOLOGICĂ:
3.Silicoza cronică
(simplă)
Macroscopie:
 Pleura: fibroză, „picături
de ceară” (noduli lângă
limfaticele pleurale)

 Limfoganglionii hilari:
duri, cenuşii-negri,
adesea calcificaţi

 Plãmân: noduli bine

demarcaţi, fermi, ovali,
cu vârtejuri, frecvent în
lobii superiori Silicoză
 SILICOZA
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

3.Silicoza cronică (simplă)

Rx:
 Noduli mici, multipli, <1 cm,
predominant în lobii superiori
± calcificaţi
 Limfoganglionii hilari:
calcificare în “coajă de ou”
 3.SILICOZA CRONICĂ (SIMPLĂ)

Microscopia nodulului
silicotic:
 Zona centrală:
 Proliferare fibroasă în vârtejuri
± hialinizare, calcificare
 În lumină polarizată: se văd
particule birefringente de silice

 Zona intermediară: fibre de

colagen dispuse concentric

 Zona periferică:
 Mf încărcate cu praf şi
 fibre de colagen dispuse la
întâmplare (aspect stelat)
 SILICOZA

4.Fibroza masivã
progresivă:
 Conglomerate de noduli cu
diametrul de ≈1 cm
 Mai ales în lobii superiori
 Frecvent cu arii de necroză
avasculară centrale
Asocieri:
 Artrită reumatoidă (sdr. Caplan)
 TBC
 carcinom pulmonar
 AZBESTOZA

Forme de boală produse de expunerea la azbest:

-Fibroză interstiţială parenchimatoasă (azbestoza). Diagnosticul:
corpii azbestozici - fibre de azbest cu agregate de fier de-a lungul lor,
de culoare brună-gălbuie; în bronşiole şi alveole, adesea în Mf.
Fibroză similară celei din fibroza pulmonară idiopatică
-Plăcile pleurale localizate: cea mai frecventă formă
anatomopatologică. Bine delimitate, formate din colagen dens, pe
feţele anterioară şi posterolaterală ale pleurei parietale,
supradiafragmatice. Nu conţin corpi azbestozici.
-Fibroză pleurală difuză (rară): pleura viscerală
-Revărsate pleurale: seros, rareori hemoragic
-Carcinoame pulmonare şi mezotelioame (pleural, peritoneal): risc de
5 x mai mare pentru carcinom pulmonar; de 1000 x mai mare pentru
mezoteliom
 AZBESTOZA

 Corpi azbestozici:
 Fibre de azbest cu agregate perforante

de Fe de-a lungul lor

 Se depun în bronşiole şi alveole (macrofage)
 CARCINOMUL PULMONAR
GENERALITĂŢI

 Epidemiologie
 Importanţă: răspunde pentru 1/3 din toate decesele prin
cancer
 B>F (diferenţele s-au redus datorită creşterii numărului de
fumătoare)
 Vârsta: 60-70 ani (tendinţă de reducere a vârstei: din cauza
fumatului de la vârste tinere)

 Etiopatogeneză:
 Fumatul: carcinom scuamos, carcinom cu celule mici
 Poluarea, pulberile, substanțele radioactive
 Cicatricile (“scar cancer”): adenocarcinoame
 CARCINOMUL PULMONAR
GENERALITĂŢI

Biologie moleculară:
 Activarea unor oncogene:
 C-myc: carcinomul cu celule mici
 K-ras: adenocarcinoame, mai ales la fumători
 EGFR: adenocarcinoame (femei, nefumători, asiatici)
 ALK: adenocarcinoame
 Pierderea sau inactivarea unor gene supresoare tumorale: p53,
Rb (carcinomul cu celule mici)

Leziuni epiteliale precursoare:

 Displazia scuamoasă și carcinomul in situ: carcinomul scuamos
 Hiperplazia adenomatoasă atipică, adenocarcinom in situ:
adenocarcinomul
 Hiperplazia neuroendocrină pulmonară idiopatică difuză:
carcinomul cu celule mici
 CARCINOMUL PULMONAR
GENERALITĂŢI

 Metastaze:
 Limfoganglioni regionali (hilari, mediastinali)
 Suprarenală (foarte caracteristic!!), creier, oase, ficat

 Clasificare oncologică:
 Non-small cell (NSCC): tratament chirurgical
 Small-cell (SCC): chimioterapie

Prognostic: supravieţuire la 5 ani – 15

 CAP PROTOCOLS:
HISTOLOGIC TYPE
 ___ Adenocarcinoma in situ (AIS), nonmucinous
 ___ Adenocarcinoma in situ (AIS), mucinous
 ___ Minimally invasive adenocarcinoma,
nonmucinous
 ___ Minimally invasive adenocarcinoma, mucinous
 ___ Invasive adenocarcinoma, lepidic predominant
 +Other subtypes present (specify subtype(s), may
also include percentages): ________________
 ___ Invasive adenocarcinoma, acinar predominant
 +Other subtypes present (specify subtype(s), may
also include percentages): ________________
 ___ Invasive adenocarcinoma, papillary
predominant
 +Other subtypes present (specify subtype(s), may
also include percentages): ________________
 ___ Invasive adenocarcinoma, micropapillary
predominant
 +Other subtypes present (specify subtype(s), may
also include percentages): ________________
 ___ Invasive adenocarcinoma, solid predominant
 +Other subtypes present (specify subtype(s), may
also include percentages): ________________
 ___ Invasive adenocarcinoma, predominant subtype
cannot be determined (explain):
________________
 +Subtypes present (specify subtype(s), may also
include percentages): ________________
 ___ Invasive mucinous adenocarcinoma
 ___ Mixed invasive mucinous and nonmucinous
adenocarcinoma
 ___ Colloid adenocarcinoma
 ___ Fetal adenocarcinoma
 ___ Enteric adenocarcinoma
 ___ Squamous cell carcinoma in situ (SCIS)
 ___ Invasive squamous cell carcinoma, keratinizing
 ___ Invasive squamous cell carcinoma, non-
keratinizing
 ___ Invasive squamous cell carcinoma, basaloid
 …CAP PROTOCOLS:
HISTOLOGIC TYPE
 ___ Small cell carcinoma
 ___ Combined small cell carcinoma (small
cell carcinoma and non-small cell
component)
(specify type of non-small cell carcinoma
component):
__________________________________
 ___ Large cell neuroendocrine carcinoma
 ___ Combined large cell neuroendocrine
carcinoma (LCNEC and other non-small
cell component)
 (specify type of other non-small cell
carcinoma
component):_____________________
 ___ Typical carcinoid tumor
 ___ Atypical carcinoid tumor
 ___ Large cell carcinoma
 ___ Adenosquamous carcinoma
 ___ Pleomorphic carcinoma
 ___ Spindle cell carcinoma
 ___ Giant cell carcinoma
 ___ Carcinosarcoma
 ___ Pulmonary blastoma
 ___ Lymphoepithelioma-like carcinoma
 ___ NUT carcinoma
 ___ Mucoepidermoid carcinoma
 ___ Adenoid cystic carcinoma
 ___ Epithelial-myoepithelial carcinoma
 ___ Carcinoma, type cannot be determined
 ___ Non-small cell carcinoma, subtype
cannot be determined
 ___ Other histologic type not listed
(specify): _
 CARCINOMUL SCUAMOS
(PAVIMENTOS, SPINOCELULAR, EPIDERMOID)

Frecvenţă: aproximativ o treime din cancerele pulmonare (25-

40%); tendinţă de scădere

Etiologie:
 Fumatul: ţigarete; riscul depinde de: durata fumatului, nr.
țigaretelor, compoziţia tutunului
 Expunerea la uraniu, radon: mai ales asociată cu fumatul
 Azbest, pulberi de fier, arsen, poluare

Factori de risc: carcinom scuamos laringian în

antecedente
 CARCINOMUL SCUAMOS
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

Localizare:
 De obicei în regiunea centrală a plămânilor – bronşii majore şi
segmentare (dg. bronhoscopic)
 Periferic: 10%

Macroscopie:
 Bronhoscopie: formaţiune endobronşică papilară, polipoidă sau
sesilă
 Formaţiune albă-cenuşie, fermă, diametrul de 3-5 cm, ulcerată
 Se extinde prin peretele bronşic în parenchimul adiacent
 Pe secţiune: aspect variabil, în funcţie de necroză şi hemoragie
 CARCINOMUL SCUAMOS
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

Microscopie:

Carcinom scuamos
 diferite grade de diferenţiere histologică

Leziuni precursoare:
 metaplazie scuamoasă a bronşiilor,
 displazie,
 carcinom in situ
Microscopie:

 Leziuni precursoare:
 metaplazie scuamoasă a bronşiilor
→ displazie → carcinom in situ →
carcinom invaziv

 Carcinom scuamos cu grade diferite de

diferenţiere histologică (aici cc sq
keratinizant, bine diferentiat)
 CARCINOMUL SCUAMOS

Comportament:
 Rată de creştere locală rapidă
 Metastazează mai tardiv faţă de alte tipuri histologice

 Sindroame paraneoplazice: mai ales hipercalcemie

Tratament: chirurgical
 ADENOCARCINOMUL

Frecvenţă:
 Aproximativ o treime din cancerele pulmonare (25-40%);
tendinţă de creştere
 Forma cea mai frecventă la femei şi nefumători (deşi fumatul
face parte din factorii de risc)

Etiologie:
 Cicatrice pulmonare: silicoză, TBC, infarct, plămân „în
fagure de miere”, corpi străini etc.
 Fumat

Localizare:
 Periferică: +/- fibroză pleurală şi cicatrici (dg. radiologic)
 Mai rar centrală
 ADENOCARCINOMUL
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

Macroscopie
 Periferic: mase neregulate,
cu diametrul de 3-5 cm
 La secţionare: culoare
albicioasă-cenuşie,
uneori strălucitoare
(mucus)
 Uneori condensare
pulmonară difuză,
asemănătoare cu
pneumonia
 Central: masă polipoidă,
ulcerată, în lumenul unei
bronşii
ADENOCARCINOMUL

Microscopie
Tipuri microscopice:
 Acinar, 
 papilar,

 lepidic (crește de-a lungul

septurilor alveolare)

 Solid cu producere de
mucus

Imunohistochimie: pozitive
pt TTF-1, citokeratina 7
 ADENOCARCINOMUL
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

Prognosticul: comparabil cu al carcinomului scuamos

Tratament:
Chirurgical,
Chimioterapie
Terapie țintită la pacienții cu mutații EGFR și ALK.
 CARCINOMUL CU CELULE MICI
(NEUROENDOCRIN)

Frecvenţă: 20-25% din carcinoamele pulmonare

Etiologie:
 Fumatul
 Mutaţii ale oncogenelor: C-myc - cea mai frecventă
 Mutații ale genelor supresoare tumorale: Rb, p53; deleții ale
cromozomului 3

Localizare: centrală
 CARCINOMUL CU CELULE MICI
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

Macroscopie:
masă perihilară albă şi moale (encefaloidă),
hemoragii şi necroze
 CARCINOMUL CU CELULE MICI

Microscopie: plaje de
celule mici, rotunde, ovalare
sau fuziforme
Citoplasmă redusă
Nuclei hipercromi,
cromatină uniformă
 CARCINOMUL CU CELULE MICI

Microscopie electronică:
diferenţiere neuroendocrină
(granule neurosecretoare,

Imunohistochimie: pozitiv
la cromogranină A, enolaza
neuron-specifică (NSE) ,
synaptophysin, CD56
 CARCINOMUL CU CELULE MICI
(NEUROENDOCRIN)

Comportament:
 Creşte şi metastazează rapid
 Decesul: 16 săptămâni de la data diagnosticului
 Sindroame paraneoplazice: hiponatremie (secreție inadecvată de
ADH), sindrom Cushing (ACTH)

Tratament: chimioterapie
 CARCINOMUL CU CELULE MARI
Frecvenţă: 5-10% din carcinoamele pulmonare

Diagnostic de excludere: lipsa diferenţierii scuamoase

sau glandulare
Prognostic: sever
 CORELAŢII CLINICOPATOLOGICE

Efecte locale:
 Ulceraţie → hemoptizie
 Obstrucţie bronşică: → atelectezie distală, retenţia secreţiilor cu
infecţii secundare, bronşiectazie, abcese pulmonare
 Necroză centrală  abcese
Sindroame paraneoplazice:
 Manifestări endocrine: hormoni ectopici sau substanţe hormon-like
(mai ales carcinomul cu celule mici):
 Hiponatremie (ADH), hipercalcemie (PTH), hipocalcemie
(calcitonină), sindrom Cushing (ACTH), ginecomastie
(gonadotrofne), sindrom carcinoid (serotonină, bradikinină)
 Acanthosis nigrigans
 Dermatomiozită/polimiozită
 Encefalopatie progresivă multifocală
 Neuropatie periferică
 Degete hipocratice
 Reacţii leucemoide
 CORELAŢII CLINICOPATOLOGICE

Extindere locală:
 Interesarea n. laringian recurent → disfonie
 Interesarea n. frenic → sughiţ, paralizia diafragmei
 Compresiunea esofagului → disfagie
 Sindrom de venă cavă superioară → edem şi cianoză „în pelerină”
 Sindrom Pancoast: interesarea n.VIII cervical şi I-II toracici →
dureri în umăr cu iradiere în braţ cu distribuţie ulnară (carcinoame
apicale)
 Sindrom Horner: lezarea simpaticului cervical → ptoză, mioză,
enoftalmie, anhidroză de partea afectată
Metastazare:
 limfoganglioni regionali (hilari, mediastinali),
 suprarenală (foarte caracteristic!),
 creier,
 oase,
 ficat
 CARCINOIDUL
(TU. NEUROENDOCRINA)

Definiţie: tumoră neuroendocrină derivată din stratul

bazal pluripotenţial al epiteliului respirator

Epidemiologie:
 Frecvenţă: 2-5% dintre tumorile pulmonare
 B=F,
 de obicei înainte de 40 de ani,
 fără relație cu fumatul
Localizare:
 1/3: centrală - penetrează peretele bronşic;
 1/3: periferică (subpleurală);
 1/3: în porţiunea mijlocie
 CARCINOIDUL
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

Macroscopie:
carcinoidul central:
masă endobronşică,
polipoidă, cărnoasă,
cu suprafaţa netedă sau
ulcerată;
aparent bine delimitat,

dar infiltrează în
profunzime peretele sau
parenchimul (ca un
aisberg)
 CARCINOIDUL
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

Microscopie:
celule uniforme,
arhitectură: insule,
cordoane, rozete
cu citoplasmă
eozinofilă, fin granulară
şi
nuclei cu cromatină
fină;
 CARCINOIDUL
ANATOMIE PATOLOGICĂ:
 Clasificare:
 Carcinoid tipic: fără
necroză, mitoze puține

 Carcinoid atipic:
necroză, mitoze mai
numeroase 
 CARCINOIDUL

Manifestări clinice: hemoptizie, dispnee, tuse

Complicații: blocarea drenajului secreţiilor bronşice → infecţii

secundare, bronşiectazie, emfizem, atelectazie

Extindere:
 Infiltrarea peretelui bronşic, a parenchimului, pleurei (c. periferic)
 Metastaze limfoganglionare regionale: 20 din carcinoidele tipice

Manifestări clinice:
 în legătură cu tumora bronșică;
 sindrom carcinoid (rar)

Prognostic: supraviețuire la 10 ani 50%

 TUMORILE PLEUREI

MEZOTELIOMUL MALIGN

Definiție: tumoră malignă primară a pleurei

Incidenţă în creştere (poluare)

Etiologie: azbest (latenţă de 25-45 de ani)

Localizare: pleura viscerală sau parietală

 MEZOTELIOMUL MALIGN
ANATOMIE PATOLOGICĂ:

Macroscopie:
 Leziune difuză  se
extinde progresiv în
spaţiul pleural 
încastrează plămânul

 Pleură difuz îngroşată +

noduli multipli albi-
cenuşii,
 slab definiţi
 consistenţă moale,
 aspect gelatinos

 Exsudat pleural recidivant

 MEZOTELIOMUL MALIGN
MICROSCOPIE

 Aspect monofazic:

 Tip epitelioid: papile,

pseudoacini sau cuiburi
solide (ADK –like)

 Tip sarcomatoid: celule

fuziforme maligne într-o
stromă colagenă
(sarcoma-like)
 MEZOTELIOMUL MALIGN

 Aspect bifazic: tip mixt -

ambele componente sunt
prezente 

 Imunohistochimie:
pozitiv. pt calretinină 
 MEZOTELIOMUL MALIGN

Manifestări clinice:
- Dureri toracice, dispnee
- Revărsate pleurale recidivante

Extindere locală: invazia directă a plămânului subjacent

Metastaze: ganglionii hilari, ficat, alte organe

Prognostic: rezervat – 50% deces în primul an; puţini

supravieţuiesc 2 ani.
Gata!