Cursul 4 - 21.04.2010 Ftizia manifesta 1.

Morfopatologie Leziuni complexe: - Exudative, proliferative, mixte: - Cu grade variate de remaniere fibroasa; Evolutie : cazeificare lichefierea centrilor de necroza cazeoasa si eliminarea cazeumului fluid prin efractie bronsica ulceratia (excavatia tuberculoasa) care este o pierdere de substanta din aria pneumonica a infiltratului caverna, prin construirea unei bariere granulativ-fibroase in jurul ulceratiei. Caverna tuberculoasa - Strat intern de cazeum lichefiat cazeumul lichefiat din caverna TBC contine cantitati enorme de bacili (10*7-10*8)aflati in multiplicare si eliminati prin expectoratie; - Strat mediu de tesut granulativ-fibros; - Strat atelectatic; - Leziuni pericavitare; - Bronsii de drenaj. Evolutia leziunilor este dependenta de variatiile calibrului bronsiei de drenaj: - Extensie bronhogena (omo-sau controlaterala); - Vindecarea prin ocluzia bronsiei de drenaj cu atelectazie cavitara (cicatrici cavitare sau caverne pline); - Vindecare deschisa cu bronsie de drenaj permeabila (caverne deteriorate, buloase, chistice); - Ocluzia bronsiei de drenaj inainte de evacuarea integrala a cazeumului tuberculom; - Cronicizare (caverne fibroase, anfractuoase). 2. Bacteriologie Caverna TBC netratata = leziune intens bacilifera (10*8-10*9bacili); Cvasiconstant pozitivitate microscopica. 3. Tablou clinic simptome Prezente in peste 90% din cazurile cavitare netratate. Simptome Tuse productiva cu sputa mucoida, mucopurulenta sau purulenta; Hemoptizie (sputa hemoptoica sau hemoptizie patenta); Semne generale (febra, astenie, inapetenta, slabire, transpiratii nocturne); Ocazional : raceli frecvente, durere toracica, dispnee. Semne clinice Disjunctie radio-clinica (aproximativ 50% caverne mute); Focare de raluri umede sau uscate dupa tuse in zona vulnerabila; Semne incomplete de condensare parenchimatoasa (submatitate percutorie si/sau respiratie bronsica); 4. Tablou radiologic Caverna TBC imagine radiologica de hipertransparenta circumscrisa cu contur clar si periferie opaca: Numar Unice sau multiple, uni-sau bilaterale; sisteme policavitare. Volum Microulceratii (pe tomografii); Obisnuit: 1-4cm diametru; Caverne gigante; Evidari lobare sau pulmonare.
1

Forma Rotunde sau ovalare (aspectul comun); Anfractuoase, multiloculare (cronicizate). Perete tipuri de caverne: Recenta sau proaspata inel opac, gros, neomogen, rprezentat de mase cazeoase inca nelizate, precum si de procese de alveolita exudativa, specifice si nespecifice; Elastica lizarea rapida a cazeumului cu eliminarea acestuia, lasa un perete fin, subtire, de redusa, abia vizibil radiologic; Fibroasa prin fibrozarea tesutului de granulatie, inelul cavitar devine mai subtire, intens opac insa, cu microcalcificari uneori; Modificari induse de chimioterapia specifica: Ftizia cronicizata sub chimioterapie este rezultatul tratamentelor gresit concepute si/sau imperfect aplicate. Principalele caracteristiciale acestei forme de ftiziesunt: progresiune mult incetinita, frecventa ridicata a chimiorezistentei secundare, remaniere fibroasa a leziunilor, distrugeri tisulare mai severe, extensie mare a leziunilor, amputari functionale mai grave; Vindecarea deschisa a cavernelor: caverne deterjate (curatate), si buloase (curatate si suflate). Sindrom cavitar negativ. COMPLICATII Hemoptiziile Mecansme de producere: prin diapedeza sau erodari ale vaselor de calibru mic (minimale sau medii), prin ruptura unor vase marisau a unor anevrisme Rassmussen intracavitare (abundente): Factori declansatori: eforturi, traumatisme, depresiuni psihice, insolatii, schimbari bruste de altitudine sau presiune atmosferica, schimbari in ionizarea aerului, etc: Pot provoca: diseminari, cu insamantari micro- si macronodulare, de obicei homolaterale, cu respectarea varfurilor (imagine granitata), pneumonii de aspiratie cu suprainfectie, blocarea unei bronhii segmentare sau lobare cu atelectazie reversibila. Pneumotoraxul spontan Diseminarile bronhogene desi reprezinta una dintre modalitatile de extindere ale tuberculozei pot fi considerate si ca o complicatie care agraveaza prognosticul bolii. De obicei realizeaza: - Diseminari incrucisate din lobul sup dr in lobul inf stg, mai rar din lobul sup stg in lobul inf dr; - Complicatii bronsice de tip obstructiv sau bronsiectatic; - Diverse tipuri de distrofie buloasa ale parenchimului, cu formarea de imagini lacunare unice sau multiple, cu perete subtire, cu zone de emfizem, cu restrictii functionale importante. Complicatii functionale din partea diverselor organe: Ficat: sufera functiile metabolice, antitoxice, se pot produce degenerescente grave; Rinichi: tulburari de tip nefrotic degenerativ mergand pana la amiloidoza; Endocrin: hipofunctie posibila a corticosuprarenalei, tiroidei, pancreasului; Tulburari ale metabolismului: proteic, glucidic, lipidic, intermediar; Reactii toxice inflamatorii ale miocardului; Tulburari hematologice; Tulburari gastro-intestinale. Sindroame post-TBC

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL FTIZIEI 1. Ftizia incipienta (infiltratul) pneumonii acute, bacteriene, virale, micoplasmice pledeaza pt dg de pneumonie bacteriana: prezenta in anamneza bacteriana a unui episod patologic cu germenii mentionati, punerea in evidenta a aceluiasi germen in sputa, sange, lichid pleural, dinamismul imaginilor radiologice atat in sens extensiv cat si in sens regresiv, baciloscopie constant negativa, evolutie favorabila sub tratament antibiotic; infiltrate fugacee cu eozinofile (Loffler)- alte indicii de suferinta alergica, hipereozinofilie sanguina (10-60%) labilitatea imaginii radiologice; neoplazii maligne sau benigne CBP (cancer bronho-pulmonar) in forma sa periferica poate fi interpretata ca tuberculom; chistul hidatic inchis aseptic, poate simula un infiltrat rotund Assman sau tuberculom. 2. Ftizia manifesta (caverna) Pneumopatii microbiene abcedate si abcese pulmonare - simptomatologie mai zgomotoasa decat in tuberculoza, debut acut cu stare generala alterata, febra, leucocitoza cu neutrofilie, radiologic imagine hidro-aerica, cu axul mare orientat vertical, cu nivel de lichid, iar vomica purulenta, fetida edifica diagnosticul; Cancer bronhopulmonar excavat abcedeaza deobicei formele diferentiate de cancer epidermoid. Anatomo- patologic se descriu variantele: - Abcedarea insasi a tumorii; - Suprainfectia unui bloc atelectatic, aflat in continuitate cu nucleul malign; - Rar, la distanta de tumora primitiva, chiar si contralateral, pe fondul unei metastaze bronhogene. Radiologic: caverna cu peretii grosi, anfractusi, incadrata sau inramata (caverna in chenar) ce masa periferica inca neabcedata a procesului malign: alteori imaginea poate fi hidroaerica, datorata unui nivel de lichid, destul de abundent ce apare in caverna. Bronsectazii chistice sugerate clinic de bronhoreea purulenta in cadrul unor bronhopneumonii recidivante, hipocratism digitalic, tablou radiologica fara anomalii semnificative, baciloscopie negativa, diagnosticul se precizeaza bronhografic si CT, sediul de electie medio-inf , caverna TBC se vede mai bine, pe cand bronsectazia se aude mai bine. Chisturile aerine (congenitale sau dobandite, unice sau multiple) cu contrast intre simptomatologia clinico-functionala frusta sau absenta si aspectul radiologic: - Formatiuni inelare de obicei multiple, - Cu perete subtire si uniform, - In parenchim indem si nereactionat, Complicatiile chisturilor (cand devin manifeste clinic): infectare, balonizare prin mecanism de ventil (semne de pneumotorax sufocant), hemoptizii. Emfizemul bulos sau pseudochistic: - Situat de obicei apical si superior, rar bazal, Apare datorita unei obstructii bronsiolare care suprimand circulatia aeriana, poate duce la destinderea bulei emfizematoase pana la pleura, ocupand uneori un intreg hemitorace, - Radiologic : hipertransparenta intinsa, uneori fin septata, fara delimitare neta de parenchimul din jur. - Complicatie: pneumotorax. Chistul hidatic pulmonar evacuat: - Vomica, - Radiologic: imagine clara, bine delimitata, cu pereti relativ ingrosati, uneori la polul superior se observa o mica zona de claritate semilunara semnul decolarii membranei , (Morquio), - Eozinofilie, reactia Cassoni pozitiva, n caz de chist hidatic suprainfectat si supurat elemente de supuratie pulmonara tip abces.
3

Pneumopatiile profesionale, indeosebi silicoza: - Anamneza profesionala, - Radiologic: intial desen reticulo-nodular, cu o nodulatie discreta si greu perceptibila, simetrica, bilaterala, ocupand de preferinta treimea medie a campului pulmonar, varfurile si bazele ramanand mult timp indemne. Aceste opacitati nodulare se pot mari si extinde, pot conglomera, dar niciodata cu regreseaza spontan. In caz de progresie, elemntele nodulare cresc in dimensiuni si intensitate, putand atinge si depasi 5 cm in diametru. Infarct pulmonar excavat elemente de diagnostic pozitiv: - Punerea in evidenta a unui focar emboligen (de obicei o tromboza venoasa); - Tabloul clinic cu mult mai sever decat intr-o tuberculoza pulmonara sau abces (junghi, tahicardie, dispnee, febra, tuse cu expectoratie hemoptoica, oligurie); - Semne de insuficienta ventriculara dreapta cu turgescenta jugularelor, ficat marit de volum, etc; - EKG de cord pulmonar acut; - Scintigrama pulmonara. Micoze pulmonare excavate: - Candidoza excaveaza rar, se poate asocia unei ftizii cavitare, tratate cu antibiotice, situatie in acre dg este foarte dificil; - Aspergilomul grefat pe o leziune cavitara, chist aerian sau bula de emfizem. Radiologic opacitate rotunda sau ovoida, cu o semiluna clara situata de obicei la polul superior al opacitatii; localizat cel mai frecvent in lobii superiori, duce la apritia unei hemoptizii mici, dar rebele la tratament. Granulomatoza Wegener: - Radiologic: opacitati macronodulare multiple, de intensitate subcostala, cu contur sters, omogene, situate pe un fond de opacitati lineare si areolare. Uneori parte din opacitati se excaveaza realizand aspectul de caverne in chenar. - Clinic: febra, dureri toracice, tuse, hemoptizie uneori masiva, modificari de rinita, epistaxis si simptome corspunzand proceselor de degenescenta fibrinoida glomerulara (hematurie, dureri lombare); - Diagnosticul - poate fi precizat prin biopsia mucoasei nazale. TUBERCULOZA PLEURALA: 1. Definitie inflamatie tuberculoasa cu: - Leziuni specifice in tesutu pleural si corticala plamanului, - Acumularea de exudat lichidian nepurulent in cavitatea pleurala. 2. Epidemiologie: - Incidenta: 9,8 %000 (4,2%000 in 1985); - Maxima la 20-24 de ani, cand poate constitui revelatia unei primoinfectii tardive, - Mai mare la barbati (aproximativ de 2 ori), - Aproximativ 10% din incidenta. 3. Morfopatologic: Macroscopic: - Lichid serocitrin, mai rar hemoragic (eventual bride, aderente), - Granulatii miliaforme, repartizate uniform pe toata pleura, - Ingrosare inflamatorie cu neomembrane cu structura granulomatoasa specifica, care ulterior se transforma fibros, Microscopic: - Pleura denudata, prin distrugerea stratului mezotelial, - Stratul conjunctivo-vascular submezotelial apare hiperemiat si acoperit cu dpozite de fibrina,
4

- In corionul subseros se gaseste tesut de granulatie si formatiuni gigantofoliculare in general necazeificate. 4. Evolutie - Restitutio ad integrum, prin rezorbtia lichidului; - Tesut de granualtie+fibrina simiza, pahipleurita; - Fibroza pleurogenadilatatii bronsice. Patogeneza 1. In tuberculoza primara Diseminare hematogena (mecanism principal); Diseminare limfatica; Contiguitate; + hipersensibilitate pleurala singura prezenta bacililor tuberculosi in cavitatea pleurala nu determina revarsatul decat dac la nivelul pleurei s-a instalat hipersensibilitatea. 2. In tuberculoza secundara Contiguitate; Devarsare de continut cazeos in cavitatea pleurala; Diseminare limfatica. Risc ftiziogen in absenta tratamentului: 25-50% dupa 2-5 ani; Tabloul clinic 1. Debut - Acut, eventual cu prodroame (imoregnatie bacilara); - Insidios. 2. Simptome - Durere: - Homolaterala, - Diminua cu acumularea lichidului, - Creste cu respiratia, tusea si pozitia (pozitie antalgica prefera sa se culce pe partea bolnava pentru a reduce miscarile costale). - Febra - scade progresiv in 2-3 saptamani; - Tuse: - uscata; - exacerbata de pozitie; - Dispnee - numai in revarsatele mari. 3. Semne fizice - Hemitorace hipo-sau imobil, eventual dilatat; - Reducerea sau abolirea vibratiilor vocale; - Matitate sau submatitate; - Abolirea murmurului vezicular; - Suflu pleuretic sau tubo-pleuretic; - Frecaturile pleurale pot apar fie in faza initiala preexudativa, fie in perioada de rezorbie. In faza preexudativa frecaturile sunt insotite de durere, pe cand in faza de rezorbtie durerile sunt estompate. Tabloul radiologic Volumul de lichid necesar pentru ca o pleurezie sa poata determina o opacitate vizibila radiologic variaza intre 200-400ml. 1. Volumul lichidian mediu Opacifiere a bazei hemitoracelui; Limita superioara estompata, oblica super-extern si concava spre hil (de profil, orizontala si concava in sus curba Damoiseau); Evolutiv cu linie bordanta axilara si/sau penetratie in scizurile interlobare; In decubit lateral de partea bolnava:etalarea gravitationala a lichidului cu dispunerea opacitatii sub forma de banda neta de-a lungul peretelui costal, de la diafragm catre axila. 2. Volum minimal
5

 Ascensiune diafragmatica unilaterala (interpunere lichidiana plaman-diafragm); Cand lichidul refuleaza catre sinusul costo-frenic posterior realizeaza pe imaginea de profil o opacitate sub forma de menisc concav in sus, mobil cu respiratia; Uneori: pleurezie lamelara sau in manta; 3. Volum mare Opacifierea intregului hemitorace, pastrand adesea transparenta varfului plamanului; Hemitorace dilatat; Mediastin impins de partea sanatoasa. 4. Pleurezii inchistate Supradiaframatic; Axilar; Mediastinal; Scizural. Alte examene paraclinice 1. IDR la tuberculina Medie sau slaba in primele 2-3 saptamani, rar intens pozitiva, 10-30% negativa explicatia acestui fenomen ar fi przenta in circulatie la acesti bolnavi de limfocite T supresoare In exces, capaile sa inhibe raspunsul cutanat la PPD; Intensificare sau pozitivare dupa 3-4 saptamani; 2. Examenul lichidului pleural Serocitrina (uneori serohemoragic); rar lichid purulent (empiem tuberculos) presupunandu-se ca mecanismul patogenic in acest caz ar fi devarsarea de continut cazeos din leziunile pulmonare subpleurale; 4-7g% proteine ( peste 3g%) = exudat; Glicopleurie intre 0,40-0.90 g/l, cu conditia ca prelevarea lichidului sa fie facuta a jeun deoarece valorile glicopleuriei sunt dependente de nivelul sanguin, sugereaza ca etiologia tuberculoasa este improbabila; Valori crescute ale adenozin-deaminazei(ADA) cu sensibilitatea si specificitate mare pentru sustinerea dg de TBC, chiar daca nu permit o neta delimitatre de pleurezie reumatoida (mult mai rar intalnita); Raportul lizozim pleurak/lizozim plasmatic peste 2 diferentiaza pleurezia neoplazica de cea tuberculoasa; 1000-2000 celule/mmc din care peste 80% sunt limfocite. Prezenta polimorfonuclearelor nu exclude etiologia tuberculoasa, chiar daca orienteaza dg catre o pleurezie bacteriana nespecifica. In stadiile initiale ale pleureziei TBC polimorfonuclearele neutrofile pot ajunge la procente de pana la 50%, iar eozinofilele pot creste in fazele respiratorii. Mezotelii absente; Paucibacilaritate (aproximativ 10-15% rezultate pozitive); Punctie bioptica (cel mai bun randament diagnostic): foliculii tuberculosi in peste 80% din cazuri, BAAR n 20-30% , culturi pozitive in 30-50%; Toracoscopie cu prelevari bioptice. 3. Examen functional sindrom restrictiv (in absenta altor afectiuni) Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv al pleureziei TBC se bazeaza, in primul rand pe, confirmarea histologica si bacteriologica, capabile impreuna sa asigure dg in peste 85% din cazuri. Argumentele mai importante pentru sustinerea etiologiei TBC pot fi rezumate astfel: Varsta sub 35-40 de ani; Lichid serocitrin cu predominenta limfocitara; Proteine in lichidul pleural peste 3g%; IDR+ sau IDR- , pozitivata dupa 4-6 saptamani de chimioterapie specifica;
6

 ADA crescuta in lichidul pleural; Raportul lizozim pleural/lizozim plasmatic peste 2; Vindecarea cu sechele in abseta tratamentului; Evolutie favorabila sub chimioterapie specifica. Diagnostic diferential 1. Pleurezia neoplazica (primara sau metastatica) - Varsta peste 40 de ani; - Tumora primara cunoscuta (mai frecvent neoplasmul bronsic, neoplasme de san si limfoame; rar neoplasm de ovar, stomac, pancreas, rinichi, prostata); la 5-10% din pleureziile maligne, tumora primitiva ramane neidentificata; - Lichid cu volum mare, frecvent hemoragic, cu refacere rapida dupa evacuare, uneori sediul bilateral; - Nivel crescut de lactic-dehidrogenaza (LDH) si o cantitate moderata de proteine; - Glicopleurie scazuta; - Citologia lichidului pozitiva (frecvent mezotelii alterate si celule neoplazice); - Ex. Histopatologic (punctie biopsie sau toracoscopie) pozitiv; - Boala merge catre agravare treptata, eventual cu dureri progresive. 2. Pleurezia cardiaca - Insuficienta cardiaca, de regula globala, preexistenta; - Preferential in dr, uneori bilateral; - Caracter de transudat; - Regresiune sub diuretice si cardiotonice. 3. Pleurezii infectioase (parapneumonice) - Etiologii mai frecvente: pneumococ, streptococi piogeni, Klebsiella, Haemophilus, Pseudomonas; infectii virale, fungice, parazitare, micoplasmele si rickettsiile; - Insotesc pneumonii sau bronhopneumonii, abcese pulmonare, bronsiectazii; - Exudat serocitrin sau tulbure; - Cu granulocite neutrofile; - Exudatul este abacterian, spre deosebire de empiemul pleural, in care exudatul este purulentsi sunt prezenti germeni microbieni intr-si extracelulari; este posibila trecerea de la o pleurezie parapneumonica la un empiem; - Raspuns la chimioterapia nespecifica. 4. Alte etiologii - Infarct pulmonar (pleurezia postembolica): pleurezie mica sau medie, de obicei unilaterala, cu lichid sero-hemoragic sau sero-citrin, bogat in fibrina, cu evolutie progresiva in 1-2 saptamani in contextul asocierii unormanifestari sugestive de tromboembolism pulmonar (accese de dispnee, si/sau tahiaritmii atriale neexplicate; hemoptizii mici, repetate insotite sau nu de de accese de dispnee; insuficienta cardiaca congestiva recenta sau agravarea nemotivata a unei insuficiente cardiace); - Afectiuni pancreatice se localzeaza de obicei de partea stg, coexista cu simptomatologia pancreatica, sunt mai frecvent hemoragice, iar amilaza pleurala este crescuta, depasind cu mult valorile sanguine; - Colagenoza aspectul clinic este mai zgomotos, revarsatele sunt adesea bilaterale, de obicei de volum mic si sunt prezente urme de afectare si a altor aparate sau organe (piele, rinichi, articulatii). In Lupus edematiat eritematos (LED)se pun in evidenta celule lupice in lichidul pleural, in poliartrita reumatoida glicopleuria este sub 0,30g/l; - Ciroza hepatica ascita precede pleurezia si sunt amandoua transudate; localizarea predilecta este dreapta (70-75%), dar poate fi si bilateral sau in stanga; Evolutie, complicatii, prognostic 1. Evolutie Fara tratament - Resorbtia lichidului in 6-8 saptamani;
7

- Vindecarea frecvent cu sechele (simfize, pahipleurite, calcificari, fibrotorax); - La distanta: risc ftiziogen ridicat. Cu tratament (chimioterapie) vindecarea cu sechele absente sau reduse in aprximativ 100% din cazuri, cu anularea riscului ftiziogen. 2. Complicatii Sincope mortale (rar, in pleureziile masive); Transformare purulenta; Evolutia leziunilor pulmonare ftizice (in formele pleuro-pulmonare); Pleurezia TBC netratata sau tratata incorect, chiar daca evolueaza favorabil, prezinta un risc ftiziogenremarcabil, 25-50% din bolnavi facand o tuberculoza pulmonarain urmatorii 205 ani. Tratamentul corect al pleureziei TBC reprezinta tratamentul profilactic al ftiziei!!! 3. Prognostic Imediat: favorabil (cu sau fara tratament); La distanta: favorabil (! NU fara tratament).