CURS 14 Examenul radiologic si tehnica de extractie In vederea efectuarii corecte a tehnicii de extractie, radiografia depisteaza eventuale elemente care

pot crea dificultati in desfasurarea manoperelor sau care ar expune la riscul de accidente si complicatii. Pe baza cunoasterii lor se va adapta actul operator situatiei respective, sau se vor folosi tehnici speciale: alveolotomia, alveolectomia, osteotomia. Se indica: a. radiografii in incidenta retroalveolara b. radiografii in incidenta axiala (in cazul resturilor radiculare profunde) c. radiografiii panoramice (in extractii multiple) d. radiografii in incidente extrabucale (molari de minte inclusi) e. radiografii cu diferite sisteme localizatoare pentru resturi radiculare profunde, vechi. f. OPT Astfel, numai examenul radiologic poate pune in evidenta: - anomalii radiculare de forma (radacini recurbate, radacini ramificate radacini sudate)pulpara a) - deformatii radiculare (hipercementoza, odontoame satelite) - ankiloza dento-osoasa

- modificari ale structurii osoase (osteita condensata, osteome) - raporturile radacinilor premolarilor si molarilor superiori cu sinusurile maxilare. Pe radiografii se poate aprecia grosimea si structura peretilor alveolo-sinusali; astfel, uneori, cavitatile sinusale sunt deosebit de extinse, trimitand diverticuli ce se insinueaza intre radacinile dentare, separatia alveolosinusala nefiind deci realizata decat de o coaja osoasa subtire care coafeaza radacinile. De asemenea, se pot depista procese patologice periapicale (granuloame, chiste, osteite) care diminua mult grosimea si rezistenta peretilor alveolo-sinusali, astfel incat acestia cedeaza usor la manoperele de extractie, producandu-se deschiderea accidentala a sinusurilor, impingerea radacinilor in cavitatea sinusala, insamantari septice sinusale - raporturile cu fose nazale ale dintilor frontali superiori; se depisteaza, de asemenea, unele procese patologice (chiste, osteite) care scad rezistenta podelei maxilonazale; - pozitia si raporturile molarului de minte superior cu tuberozitatea precum si structura osului la acest nivel, pentru evitarea unor manevre care ar duce la fractura tuberozitara;

- raporturile cu gaura mentoniera si cu canalul dentar in vederea extractiei premolarilor si molarilor inferiori; - in extractia molarilor de minte inferiori, radiografia trebuie considerata ca un examen de rutina, indispensabil, atat atunci cand acestia sunt deja erupti, cat, indeosebi, a celor in incluzie; astfel radiografia ofera date hotaratoare pentru desfasurarea tehnicii de odontectomie legate de : 1. forma radacinii, orientarea sa si existenta eventuala a unor radacini multiple 2. felul incluziei submucoasa, intraosoasa, cu aprecierea grosimii si densitatii stratului osos acoperitor 3. raporturile coroanei molarului de minte cu molarul al II-lea si al radacinii cu ramul ascendent si unghiul mandibular; 4. eventualele incluzii ectopice si heterotopice 5. raporturile cu canalul dentar, respectiv cu pachetul vasculo-nervos; sunt citate cazuri cand radacinile molarilor de minte inclusi constituie un fel de inel prin care trece nervul alveolar inferior, determinand dificultati in extractie si chiar ruperea trunchiului nervos. Controlul radiologic postextractional Radiografia postextractionala este indicata pentru:

b. depistarea si localizarea eventualelor fragmente de radacina, in cazul fracturilor intraoperatorii, in vederea continuarii extractiei; c. depistarea si localizarea resturilor radiculare, in raport cu sinusurile maxilare in vederea stabilirii atitudinii terapeutice: - fragment intraalveolar, fragment impins sub mucoasa sinusala, fragment intracavitar sinusal; d. depistarea eventualelor eschile osoase rezultate din fracturarea intraoperatorie a peretilor alveolari sau a septurilor interradiculare; e. identificarea solutiilor de continuitate alveolosinusala in deschidererile accidentale; acestea nu sunt intotdeauna vizibile iar atunci radiografia nu le deceleaza, semnele clinice orienteaza diagnosticul. Bresele alveolosinusale pot fi vizualizate radiografic prin introducerea unei sonde sau a unui stilet butonat prin alveolal aceasta tehnica trebuie insa evitata in plagile foarte recente, deoarece ele se pit inchide spontan prin organizarea chiagului, pe cand explorarea instrumentala risca sa altereze aceasta organizare si sa largeasca bresa, favorizand instalarea unei comunicari buco-sinuzala definitive; f. descoperirea eventualor cavitati patologice endoosoase (chisturi) in care pot fi iimpinse radacinile dentare in timpul extractiei cu elevatorul;

g. urmarirea evolutiei plagii postextractionale; pe radiografie se poate urmari estomparea marginilor osoase si septurilor interalveolare urmata de procesul de restructurare osoasa care, radiologic este completa dupa perioase lungi de timp, pana la 2 ani, si care, ca aspect caracteristic, prezinta trabeculatie rejuvenilizata si o usoara denivelare a marginii alveolare bine conturata; se pot de asemenea depista eventualele complicatii si cauzele lor: alveolita, osteomielita difuzata, eschilele osoase sechestrate, corpi straini intraalveolari Radiodiagnosticul corpilor straini Corpii straini pot ramane in grosimea tesuturilor dupa leziuni traumatice sau ca urmare a unor accidente terapeutice (ace rupte in timpul injectiilor anestezice); in timpul extractiilor, dinti sau fragmente dentare pot fi impinse in partile moi sau in cavitati osoase (molarii de minte inferiori in spatiul pterigomandibular, molarii de minte superiori in spatiul pterigomaxilar, radacini fracturate in sinusul maxilar, in cavitati chistice. In fracturile cominutive, mici eschile osoase pot fi proiectate la distanta in partile moi, in lojile profunde ale fetei. Depistarea corpilor straini este de obicei dificila clinic si poate fi facuta numai in localizarile superficiale, accesibile palparii, sau prin explorare cu stiletul de-a lungul traiectelor fistuloase pe care corpii straini le intretin.

Corpii straini profunzi nu pot fi descoperiti decat radiologic, iar pentru inlaturarea lor se impune o localizare cat mai precisa, care necesita, de regula, radiografii in mai multe incidente. Localizarea se va face tinand seama de planurile verticale si orizontale ale fetei si in raport cu diferitele segmente osoase ale scheletului facial, care vor fi luate drept repere fixe. De asemenea se pot fixa tegumentar alice de Pb ca reper, fata de care se stabileste pozitia si adancimea corpului strain. Totdeauna sunt necesare doua incidente perpendiculare una pe alta. Mentionam ca in traumatismele accidentale si indeosebi in accidentele de circulatie pot fi proiectatiin tesuturi o serie de corpi straini radiotransparenti, invizibili radiologic, care pun probleme deosebit de dificile pentru depistare si localizare. Incidentele radiologice pentru descoperirea si localizarea corpilor straini Pentru descoperirea corpilor straini se efectueaza acele incidente de ansamblu care pot furniza date cat mai complete despre regiunea interesata, despre forma, pozitia, numarul si daca este posibil natura corpilor straini, in functie de gradul de opacitate. Aceste incidente sunt: mandibula defilata, incidenta semiaxiala, incidente oblice, tangente si, eventual, incidente adaptate ad-hoc de radiolog pentru cazul in speta.

Pentru localizare sunt necesare radiografii in incidente tip, orientate dupa planurile de referinta ale craniului, incidente care modifica cat mai putin posibil raporturile reale prin proiectii geometrice. Desi pe aceste incidente corpii straini se examineaza mai greu din cauza unor eventuale suprapuneri de elemente mai opace din vecinatate, totusi ele sunt absolut necesare, deoarece furnizeaza chirurgului o serie de date obiective, care fac posibila lozalizarea milimetrica a corpului interesat. Teleradiografiile de profil, de fata si axiala, in cazul corpilor straini metalici, puternic radioopaci, corect pozitionate, permit localizari precise in functie de reperele osoase. In cazul corpilor semitransparenti sunt necesare radiografii cu diferite gradatii de penetratie a fasciculului de radiatii, cunoscut fiind faptul ca razele prea penetrante pot sterge unele detalii; in aceste cazuri sunt indicate indeosebi tomografiile. Se efectueaza tomografii cu planurile de sectiune paralele la planurile de referinta ale craniului (sagital, frontal, biauricular, orizontal Franckfurt), notandu-se cu strictete adancimea planului de sectiune masurata de la nivelul tegumentelor. Iata incidentele si reperele uzuale pentru diferitele localizari ale corpilor straini ai regiunii buco-maxilo-faciale:

Pentru corpii straini din partile moi ale obrazului se efectueaza radiografii ale partilor moi in incidente perpendiculare una pe cealalta, strict axiala si anteroposterioara, folosindu-se radiatii moi. Precizarea sediului corpului strain va avea ca repere:arcada zigomatica, marginea anterioara aramului ascendent al mandibulei, arcade dentare. Pentru regiunea comisurii labiale se indica radiografii de profil cu gura larg deschisa spre a degaja suprapunerea arcadelor dentare. Radiografiile cu film dentar introdus in vestibul nu furnizeaza indicatii suficiente asupra localizarii. Cel mult, ele pot pune in evidenta prezenta corpului strain. Pentru localizarea corpilor straini din planseul bucal se vor efectua radiografii de planseu cu film ocluzal, in incidenta axiala. Se va aprecia distanta in raport cu fata interna a mandibulei si cu dintele in dreptul caruia se afla. Pentru corpii straini din groapa zigomatica se indica teleradiografii de fata, de profil si in special axiala. Se va aprecia distanta de arcada zigomatica, de tuberozitate, de fata interna a ramurii ascendente a mandibulei, de apofiza coronoida, de condil. Corpii straini din spatiul laterofaringian si loja parotidomaseterina se examineaza prin radiografii de profil centrate pe hioid, radiografii de fata, fasciculul de radiatii

patrunzand prin gura larg deschisa, radiografii axiale si radiografii tangentiale antero-posterioare. Se va stabili la ce distanta sunt de marginea anterioara si posterioara a mandibulei, de unghiul mandibulei, de mastoida, de apofiza stiloida, de arcada zigomatica, de coloana cervicala. Coprii straini din regiunea sinuzala si nazoetmoidala se examineaza prin teleradiografii de fata, de profil, si axiale dar, in special, prin tomografii. Ca repere sunt folosite oasele nazale, vomerul, podeaua orbitei, apofiza ascendenta a mandibulei. Localizarea celor rupte a. in spatiul pterigomandibular necesita radiografii in incidenta laterala, antero-posterioara si axiala, iar ca repere se iau marginea anterioara si posterioara a ramurii ascendente, marginea bazilara si goniunul, gatul condilului, apofiza coronoida, arcada zigomatica si incizura sigmoida. b. In spatiul pteriogomaxilar radiografii in incidente: laterala, axiala si antero-posterioara, precum si tomografii, luandu-se ca repere tuberozitatea, arcada zigomatica, apofiza pterigoidiana, baza condilului.