Pneumoftiziologie

Curs 4

Tuberculoza pulmonară a adultului

TBC pulmonara a adultului

- Apare ca urmare a reactivarii TBC primare sau reinfectiei prin contaminare
exogena
- Uneori apare imediat dupa infectia primara
- Apare predominant apical , dar nu exclusiv
- Importanta – sursa de infectie
- Cea mai frecventa manifestare a TBC ( 5/6 din cazuri )
- Localizare pulmonara izolata , rareori diseminare
- Diagnosticul precoce + tratamentul corect si complet = cea mai eficienta
profilaxie a TBC in comunitate
- Diagnosticul este bacteriologic
- Semiologia radiologica – polimorfa

Manifestari clinice – debut

 Insidios
- Manifestari generale : transpiratii , scadere ponderala ( > 10 % din masa
corporala ) , astenie fizica ,anorexie , febra variabila , amenoree nejustificata
- Simptome respiratorii : tuse , dispnee de effort
 Acut
- Pseudogripal
- Pseudopneumonic
- Hemoptizie
 Asimptomatic
- Imagine radiologica patologica
 Manifestări generale
Insidios Simptome respiratorii

Pseudogripal

Acut Pseudopneumonic

Hemoptizie

Asimptomatic Imagine radiologică patologică

Simptome respiratorii
- Tuse persistenta ( peste 3 saptamani ) – simptom central
- Expectoratie mucoasa / mucopurulenta , posibil absenta
- Hemoptizie ( uneori inaugurala) deseori mica( spute hemoptoice ) , rareori
masiva ( amenintatoare de viata )
- La bolile respiratorii -> hemoptizie -> 500 ml

Examen fizic toracic

- Frecvent sarac – contrast intre semnele generale severe si semnele locale
“modeste “
- Raluri localizate ( crepitante sau sibilante / ronflante )
- Sindrom de condensare- rar
- Suflu anoric – exceptional ( caverna situata superficial)
Manifestari clinice
- Nespecifice
- Uneori absente
- Tusea persistenta = cel mai important semn de apel pentru TBC pulmonara

Radiografia toracica
- Radiografic = element central in diagnosticul tusei persistente
- Nu permite stabilirea diagnosticului pozitiv
- Nicio imagine radiografica nu este patognomonica , desi foarte susgestiv –
element de orientare diagnostica.

Semiologia radiologica
1. Opacitati alveolare cu un caracter sistematizat sau nesistematizat
2. Imagini nodular
3. Imagini cavitare
4. Leziuni fibroase
- Leziunile se pot asocia
- Existenta de leziuni cu “varste “diferite orienteaza diagnosticul
- Teritoriile afectate cu predilectie sunt segmente dorsal si apicale ale lobilor
superiori si segmentele apicale ale lobilor inferiori .

Leziuni radiologice
 Opacitati de tip alveolar ( condensari acinare )
- Marime diferita ( subsegmentare -> lobare )
- Omogene sau neomogene ( zone transparente in interior )
 Imagine cavitara
- Pereti relativ subtiri
- Fara nivel lichidian
- +/- bronhie de drenaj
- Unica, rareori multipla
 Leziuni de fibroza nesistematizate si retractile.

Tuberculozele infiltrative

Sunt leziuni de alveolita exsudativa

Sunt considerate forme incipiente de ftizie
Anatomo-patologic- focare de alveolita cazeoasa inconjurate de congestie
perifocala
Infiltratele precoce se localizeaza subclavicular
Apar ca urmare a reactivarii unor nodule cicatriciali localizati subclavicular (
Aschoff – Puhl, Simon )
- Rx : opacitati nodulare izolate sau grupate , cu un contur difuz, uneori
confluente

Evolutia leziunilor inflitrative

- Rezorbtie integrala
- Organizare fibroasa
- Cazeificare cu aparitia de zone de excavare si tendinta la extensie

Pneumoniile tuberculoase

Radiologic :
Sindrom de umplere alveolara cu distributie segmentara sau lobara
Infiltrat clasic ,cu bronhograma aeriana ,localizati lobi superiori , cel mai
frecvent pe dreapta, cu tendinta la excavare centrala
Modificarile radiologice au o dinamica lenta
Caracterul retractil al acestei pneumonii este frecvent precoce si are un
prognostic functional rau .

TBC fibro-cazeoasa
- Constituie forma cea mai frecventa
- Apare ca urmare a evolutiei nefavorabile a unei TBC incipiente
- Caracteristica principala este necroza cazeoasa cu formarea de caverne
- Examenul radiologic se caracterizeaza prin opacitati de toate tipurile ,
leziuni cavitare , reactii reparatorii fibroase , zone emfizematoase .

TBC cavitara
Aspectul radiologic al cavernelor este in functie de stadiul in care se gasesc
Se localizeaza de regula la nivelul segmentelor apical si dorsal lobi
superiori si apical lobi inferiori
Unice , dar mai frecvent multiple
Daca sunt mici si multiple realizeaza un aspect in miez de paine
Imagini aerice,rar hidroaerice
Uneori pe tomografii se poate evidential bronsia de drenaj
Sindromul cavitar este asociat si cu alte tipuri de leziuni , cel mai adesea cu
nodule acinari diseminati ,consecinta extinderii pe cale bronhogena .

Caverna de gradul 1
- Radiologic apare ca o hipertransparenta cu un contur anfractuos , in masa
infiltratului
Caverna de gradul 2
- Are un perete propriu
- Peretele este subtire si elastic
- Conturul e mai net
Caverna de gradul 3
- Cavitate veche net conturata
- Peretele este fibrozat
- Din cauza sclerozei pericavitare poate avea o forma neregulata
- Conturul, dimensiunile cavernei nu se mai poate modifica in timpul tusei
- In jurul cavernei – leziuni sechelare

Complicatiile TBC fibro-cazeoase :

- Pleurezia serofibrinoasa
- Dupa resorbtia exsudatului raman simfize si ingrosari pleurale
- Empiemul pleural apare ca urmare a infectarii exsudatului
- Deschiderea in pleura a unei caverne juxtapleurale conduce la pneumotorax
spontan

Tuberculomul

- Apare si in TBC primara si in cea secundara

- 5% din pacienti este singura leziune care apare pe radiografie
- Radiologic: opacitate rotunda , ovalara, incapsulata
- Structura omogena/ neomogena
- Central poate prezenta necroza de cazeificare
- Poate fi solitar sau multiplu
- Diametru intre 0.5-4cm
- Contur net
- Leziuni satellite in proportie de peste 80%
- Calcificari in 20-30% cu aspect nodular sau concentric
- Radiografiile seriate arata stabilitatea leziunii in timp
Diagnosticul diferential este foarte important –este diagnosticul nodulului
solitar pulmonar.

Cauze tumorale
 Tumori maligne
- Carcinom bronhogenic
- Limfom pulmonar primitiv
- Sarcom pulmonar
- Metastaza unica
 Alte tumori :
- Hamartom
- Carcinoid bronsic
- Leiomiom
 Boli inflamatorii / infectioase
- Infectie cu Nocardia , Aspergilus
- Pneumonie rotunda
- Abces
- Chist hidatic
- Histoplasmom
- Granulomatoza Wegner
- Noduli reumatoizi

Tuberculozele fibroase

- Anatomo-patologic – predomina componenta fibroasa

- Tuberculozele fribroase au potential evolutiv bacilar
- Sclerozele tuberculoase pot fi: generalizate si localizate.

Leziunile pot fi :
 Minime- radiologic :
- Noduli stelati ,calcificati cu sediul la varfuri – noduli Simon
- Scleroze perihilare- consecinta unor adenopatii hilare insotite de periadenita
scleroasa
 Majore :
- Lobita ulcero-cazeoasa – opacitate densa , cu topografie lobara , in care
tomografic se pot evidential dilatatii bronsice sau focare de ramolisment
- Scleroze extensive mutilante – fibrotoraxul .
o Peste 40% din pacienti cu TBC au leziuni fibroase marcate
o Atelectazie de lob superior
o Ascensiune si retractie hil
o Hiperinflatie compensatorie lob inferior
o Tractiunea mediastinului spre plamanul fibrozat
o De cele mai multe ori leziunile sunt bilaterale

Modificarile fibro-calcare apicale

- Sunt identice cu nodulii Simon
- Aceste leziuni minime au potential ftiziogenic
- Daca nu se reactiveaza evolutia si prognosticul lor sunt benign
- Radiologic mici opacitati nodulare cu aspect fibro-calcar localizate apical
 Fibrotoraxul

- Proces de scleroza care intereseaza un plaman in intregime

- Patogenia fibrotoraxului este complexa
- Imaginea radiologica este consecinta unor:
1. Leziuni fibrozante parenchimatoase
2. Pahipleurita
3. Leziuni atelectatice datorita unor stenoze bronsice

Aspergilomul

- 25-55% din pacientii cu istoric de TBC cavitara cronica

- Prevalenta 11 %
- Hemoptizia poate fi un symptom de debut
- Localizarea se face in cavitati reziduale sau bronsii ectaziate
- Radiologic –masa opaca localizata in interiorul unei cavitati
- In masa fungica pot aparea calcificari
- Un semn radiologic precoce este dat de ingroasarea peretelui cavitatii sau a
pleurei adiacente .

Leziuni ale cailor aeriene :

1. Bronsiectazii
2. Stenoze traheo-bronsice
3. Bronholitiaza
4. Empiem
5. Fistula

Bronsiectazii
- Apar ca urmare a afectarii peretelui bronsic si a fibrozei consecutive
- Dilatarea bronsiilor apicale
- 30-60% din pacientii cu TBC, frecvent la TBC cronicizata
Leziuni pleurale :
- Empiemul:ruptura cavernei subpleurale
- Fistula bronho-pleurala
Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei
Localizarea leziunilor principale: in segmentul apical :
- Asocierea de leziuni diferite pe aceeasi radiografie
- Asocierea de leziuni la distanta
- Dinamica lenta in timp a leziunii
 DE retinut:
Radiografia toracica sustine diagnosticul de TBC , dar nu il confirma .
Diagnosticul este bacteriologic .
 Gradul de pozitivitate al ex microscopic si al culturilor are cu mult mai
multa valoare!