Pneumoftiziologie

Curs1

Tuberculoza
Elemente generale

Definitie: Boala infectocontagioasa , endemica .

TBC are o evolutie – granulom+ inflamatie+distructie .
- Produsa de Mycobacterium tuberculosis ( bacilul Koch )
- Mai frecvent pulmonara , rareori extrapulmonară
- 3 stadii : 1. infectie primara,
- 2. diseminare hematogena,
3. infectia de organ.
- Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală (IN ABSENTA TRATAMENTULUI
EFICIENT)
Istoric
 Descrisa pentru prima data in Egiptul Antic
 Descrirea Tuberculozei pulmonare
 Scrofula (adenopatia tuberculosa) + trat chirurgical
 Probe clare:
 Imagini pictate (gibozitate)
 Leziuni osoase (morb Pott)
 Isolare ADN micobacterian din oase
 anul 1000 I.C., sanatoriu pentru tratamentul ftiziei

Etiologie :
Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):
- M. tuberculosis
- M. bovis – rar (transmitere digestiva)
- M. africanum – rar (Africa Centrala si Occidentala)
Alte micobacterii:
- patogene: M. leprae (lepra)
- conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare),
etc.
- saprofite : complexul MAI( M. avium-intracelulare )
Caracterele MTB :
- Bacil subtire, drept sau usor incurbat, nesporulat, slab aerob cu dimensiuni intre 0,5 si 3 µm
Rezistent la colorare/decolorare ( bacili acido-alcool- rezistenti = BAAR ) – caracteristica data
de compozitia peretelui celular
Alte microorganism ce prezinta o anumita acido-rezistenta: genul Nocardia, Rhodococcus,
Legionella micdadei, protozoarele Isospora si Cryptosoridium
Crestere lenta : timp de generatie de 18-24 ore ;
3 saptamani pe medii solide de cultura ,
1-2 saptamani pe medii lichide .
- Distrus de radiatiile ultraviolet – MTB
 Epidemiologie TBC
Infectie tuberculoasa= infectia latenta cu MTB , fara manifestari clinice , radiologice, bacteriologice .
TBC activa ( TBC propriu-zisa )= prezenta manifestarilor clinice si/sau radiologice determinate de
multiplicarea MTB si de raspunsul organismului .
Cazul de tuberculoza = pacient cu tuberculoza active confirmat bacteriologic sau diagnosticat de un
medic la care se decide initerea tratamentului .
Endemie :
- Infectiozitate redusa
- Imunitatea relative - 10% dintre persoanele infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (
maxim in primii 2 ani de la infectie)
- Perioada de latenta este indelungata .

Morbiditatea TBC :
- Incidenta = nr de cazuri de TBC nou diagnosticata in decurs de 1 an / 100.000 locuitori
- Prevalenta= nr de cazuri de TBC existente in comunitate la un moment dat / 100.000 locuitori
- Mortalitatea = nr de decese datorat TBC in decurs de 1 an / 100.000 locuitori

Transmiterea TBC :
Infectia se transmite cel mai frecvent de la un pacient cu TBC pulmonara contagioasa catre alte
persoane prin intermediul particulelor infectante ce sunt aerosolizate print use, stranut sau
vorbire.Picaturile de dimensiuni mici se ususa capid, iar cele mai mici (< 5-10 µm diametru) pot ramane
suspendate in aer timp de mai multe ore si pot patrunde in caile aeriene terminale
• Un acces de tuse poate contine ~ 3000 de particule infectante
• Contagiozitatea sursei:
– densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
– frecventa tusei
- TBC pulmonara cu BAAR pozitiv in M- rol important in raspandirea infectiei
- Cea mai contagioasa este tuberculoza endobronsica sau laringiana- sputa contine pana la
5000-10000BAAR /ml
- Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu transmitere aeriana (Gripa !!!!)
- Contagiozitate nula in formele extrapulmonare (daca nu au atingere pulmonara)
-
Riscul de infectie :
 Crescut la bolnavii cu densitate mare de bacil Koch
- Gradul de pozitivitate a sputei
- Capacitatea de aerosolizare
 Durata si proximitatea contactului cu surse
- Intimitatea contactului
- Durata contactului
 Alti factori :
- Virulenti tulpinilor de bacil Koch
- Capacitatea de aparare a organismului ( boli associate, rezistenta indivizilor la bacil Koch )

Principalele surse de infectie:

a) Bolnavii de tuberculoza pulmonara baciliferi, in special purtatorii de leziuni cavitare, in
perioada care precede depistarea si aplicarea chimioterapiei specific.. Majoritatea acestora
elimina zilnic prin sputa pana la 10⁹ bacilli cu chimiosensibilitate si virulent intact. Bolnavii cu
sputa pozitiva la ex microscopic contamineaza de 3-4 ori mai frecvent pe cei din jur
 b) Bolnavii de tuberculoza extrapulmonare active, deschise sau fistulizate(urogenitale,
osteoarticulare, ganglionare, etc.)constituie o sursa secundara atat datorita scaderii
prevalentei tuberculozelor extrapulmonare, cat si paucibacilaritatii acestor leziuni.
c) Animalele bolnave de tuberculoza, in special bovinele infectate cu micobacterii de tip bovin,
pot raspandi infectia prin produsele lor natural si patologice(lapte, urina, fecale)
Scaderea riscului de infectie :
- Tratament precoce ( = depistarea precoce) , corect si complet al surselor de infectie
- Ameliorarea conditilor de locuit si de nutritie

Caile si mecanismele de transmitere:

- 95% - cale aeriana prin inhalare de particule microscopice, secretii. Secretiile respiratorii
ale bolnavilor de TBC activa, in special leziuni cavitare, care elimina bacili in timpul
vorbitului, tusei, stranutului.
Se considera ca pentru evidentierea microscopica sunt necesari 5000 germeni/ml. Sub
5000 e necesara evidentierea pe cultura.
Leziunile cavitare elimina 10 6 - 10 8 germeni/24h
Leziunile infiltrative excavate – 10 5-10 6 germeni/24h
Formele extrem de contagioase : TBC laringiana sau endobronsica
- 2% - transmitere digestiva - resupune o concentratie crescuta de bacili. Frecvent la
lucratorii din zootehnie. Este specifica infectia cu M. bovis si se realizeaza prin laptele
animalelor bolnave de mastita TBC
- Transmitere cutanata – frecvent la cei care manipuleaza produse patologice provenite de
la pacienti
Mecanisme extrem de rare :
- Cale conjunctivala
- Transplacentar sau prin difuziune hematogena a germenilor
- Intrapartum prin aspirare de lichid amniotic ce contine B. Koch
- Instrumentara.(asepsie deficitara)
RECEPTIVITATEA
Specia umana este considerata a avea o anumita rezistenta naturala fata de M.
Tuberculosis
Rezistenta naturala(imunitatea antituberculoasa) este conditionata de factori genetici, dar
si de tipul si magnitudinea infectie. Imunitatea antituberculoasa constituita din
imunitatea naturala la care se adauga cea castigata prin infectie, de o imunitate de
„suprainfectie”, adica determinata de prezenta germenilor vii in organism si predominant
de tip celular intarziat; ce se bazeaza in primul rand pe procesele de fagocitoza de la
nivelul celulelor fixe, mononucleate(macrofage, histiocite) activate prin mecanisme
limfokinice cunoscute. In felul acesta, macrofagele alveolare reprezinta prima etapa in
apararea nespecifica a organismului, ceea ce determina ca in 905 dintre cazuri, bacilii
tuberculosi sa ramana sechestrati in unele focare si sa nu induca aparitia manifestarilor
clinice
Astfel, infectia latenta tuberculoasa poate fi identificata prin teste specifice cu ajutorul
intradermoreactiei IDR la PPD
 Progresia bolii se poate semnala in 10 % din cazuri in primii 2 ani de la expunere sau la
mai multi ani de la contaminare. Aceasta este limitata de:
- Distrugerea bacililor inainte ca procesul infectios sa se declanseze;
- Stoparea intramacrofagica a multiplicarii agentului patogen prin formarea de granuloame
la nivelul parenchimului pulmonar adiacent
FACTORI DE RISC
1. Caracterul inflamatiei
- Cantitatea de germeni eliminati in mediul ambient, practic densitatea surselor bacilifere
- Calitatea surselor (surse cu BK+ microscopic sau paucibacilar,virulenta si patogenitatea
germenilor,continuitatea si durata eliminarii lor,repetarea contactului infectant)
Contagiozitatea depinde de relatia sursa-contactati :
- Intimitatea contactului – permanenta / ocazionala
- Masuri de profilaxie aplicate
- Receptivitatea contactilor (vaccinati BCGsau nu, cu rezistenta naturala sau deficiente
fizice
2. Factori de mediu si teren
Variaza in functie de :
- Caracteristicile de evolutie naturala a tuberculozei
- Existenta unor programe de supraveghere si aplicare corecta
- Sustinerea financiara a masurilor de preventie si combatere
- Aparitia unor evenimente particulare
a) Epidemiologice (ex.epidemii HIV/SIDA si caracteristicile lor de extindere)
b) Sociale( razboaie, migratii)
c) Naturale(cataclisme)
3. Anumite conditii socio-economice defavorabile
- Institutii corectionale (inchisori, incidenta de 7 ori mai mare)
- Azile
- Persoane cu venituri reduse si conditii de locuit necorespunzatoare (locuinte insalubre,
promiscuitate)
- Anumite categorii de persoane precum : somer, persoana fara adapost, cei care abuzeaza
de alcool sau droguri, etc.
- Subalimentatie, carente vitaminice si proteice
- Imigrantii- in special cei care vin din tari cu frecventa crescuta a TBC
- Zilieri, muncitorii sezonieri
- Lucratori din domeniul medical (risc de2- 7 ori mai mare)
- Unele grupe de varste (copiii sub 5 ani, perioada de pubertate datorita modificarii
hormonale, batranii)
4. Factori intrinseci :
- Leziunile vechi de TBC au un potential crescut de reactivare
- Sarcina prin alterarea statusului imun
5. persoanele aflate in contact permanent cu bolnavii de tuberculoza(rude, prieteni, etc)
 6. primii 2 ani de la pozitivarea testului la tuberculina – sunt mai critici pentru persoana
susceptibila, deoarece in acesti 2 ani riscul de a face boala este ridicata
7. Afectiuni sau situatii predispozante
Diabetul zaharat
Ulcerul gastro-duodenal
Pacienti gastrectomizati
Leucemii; Limfoame; Afectiuni maligne
Infectii : HIV, rujeola
Tratament imunosupresor, corticoterapie
Chimioterapie si radioterapie
Ciroza hepatica
Pacient cu insuficienta renala cronica (etambutol - nefrotoxic)
Pacient cu dializa
Pacient cu pneumoconioze
Pacient cu transplant
Dependentii de alcool sau droguri
Pacient cu boli psihice grave
BPOC cu grad avansat de insuficienta respiratorie sub tratament cu corticoterapie