Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Asadar:
contact prelungit cu sursa bacilifera
habitat deficitar, neaerisit si neigienizat
surse diseminative cu infectiozitate mare
PARADOXAL: TBC este mai frecventa la tineri interactiuni sociale mai
accentuate (risc maxim in primii 2 ani de la contact)
2. Factori de risc de imbolnavire
- Nu toti care vin in contact cu bolnav cu TBC fac infectie (1/3 din populatia lumii sunt
infectati deja)
- S-a facut contactul au trecut 8 sapt (sa aiba timp Mycob. sa determine raspuns)
infectia. Dupa, SI nu poate controla multiplicarea Myc. tuberc (supravietuiesc intracelular
si distrug celula) apare tuberculoza primara (doar la 5% din persoanele infectate) (in
primii 2 ani de la infectie ! ). In general TBC I apare la copil (in Romania).
- Restul de 95% infectia este stapanita
o M. tuberculosis distruge celula
o Macrofagul nu o poate omora
o M. tuberculosis intra in alta etc. apoi se aglomereaza => celule multinucleate mai
potente + vin LyT
=> aglomerare de celule in jurul acestei micobacterii s.n GRANULOM: resturi
celulare, proteine, enz in centru = necroza centrala = unit morfofunct; in centru nu
mai au oxigen si nutritienti Myc .tub => devin DORMANTE – devin anaerobe sa
poata trai
- BRESA in granulom (cand pacientul ia imunosupresoare, sarcina, cancer, HIV, boli
cronice – hepatita, IRC) devin aerobe si se multiplica => TBC secundara (5%)
- ! imunitate mediata celular
- FR de imbolnavire
o care tin de organismul gazda (duc la scaderea imunitatii mediate celular)
- 90% nu fac TBC si vor ramane infectati (cu risc)
Aeriana
Asadar, transmiterea TBC se face aproape exclusiv pe cale aeriana si este interumana. Sursa
de infectie este reprezentata aproape exclusiv de bolnavii cu TBP, in special cei cu
microscopie pozitiva a sputei.
5. Principalele produse patologice si modul de recoltare pentru examen
bacterioogic
Tehnica:
se incepe cu consilierea pacientului
se explica procedura
se obtine consimtamantul scris si se completeaza formularul pentru solicitare de sputa
pentru examen microbiologic
recoltare in spatii special amenajate ( sistem eficient de ventilatie, cu presiune negativa,
lampa cu UV, frigider, spalator)
pacientul realizeaza 2-3 cicluri de inspir-expir profund tuseste si incearca sa mobilizeze
secretia din bronsii colecteaza ~ 5ml sputa inchide recipientul ramane in camera
pana la oprirea tusei
supravegherea pacientului in timpul recoltarii (printr-o fereastra)
se recolteaza 3 probe / in 2 zile consecutive:
o P1: la prima prezentare la medic (sub supraveghere)
o P2: a doua zi dimineata (singur – pacinet instruit)
o P3: a doua zi, cand revine la pneumolog
Probe clinice TBC pulmonara:
SPUTA = DE ELECTIE!
Spontana prin tuse
Indusa:
o Spalatura bronsica: ~10 ml sol salina sterila in orificiul glotic provoaca
tuse si expectoratie
o Aerosolizare cu sol salina hipertona / cu ser fiziologic
Aspirat traheo-bronsic (recoltat prin bronhoscopie / fribro)
Spalatura gastrica (sugari si copii mici, care inghit sputa)
Lichid pleural
Piese bioptice
Piese operatorii
!! Metoda = ieftina si rapida (1-2 ore), dar putin sensibila (este necesara prezenta in proba a
minim 10.000 bacili/ml pentru ca rezultatul sa fie +). Sensibiltatea poate fi crescuta prin:
o Recoltarea mai multor probe clinice
o Concentrarea lor prin centrifugare
Coloratie auramina-rodamina
- Se examineaza la microscopul cu lumina UV
Medii:
Solide:
o Lowenstein-Jenen = standardul de referinta perioada de incubare
necesara pentru identificarea cresterii MBT = 4 - 6 saptamani;
o Altele: Ogawa, Tabeglut (+LJ= cu ou), Middlebrook (cu agar)
o Coloniile sunt de tip R: rugoase, uscate, conopidiforme
Lichide
o Youmans, Kirchner perioada de detectie a cresterii MBT 1-2 saptamani
( detectie radioactiva / fluorescenta); sunt mai scumpe si mai putin
disponibile
Un examen microbiologic de calitate presupune insamantarea prod patologice
SIMULTAN pe mediu solid si lichid . Dupa insamantare se incubeaza la 37 grade timp de
60zile , Culturile sunt verificate saptamanal pentru crestere.
Confirmare:
izolare MTB in culturi din probe clinice specifice TBC cu evidentierea BAAR
la examenul M.O pe frotiuri de sputa, rar din alte probe. (cei mai contagiosi
pacienti = TBP BAAR+)
evidentierea leziunilor histopatologice caracteristice in tesuturile afectate (in
absenta izolarii MBT in culturi): precizie mai mica
testare cutanata la tuberculina: precizie relative
Primoinfectia TBC este ASIMPTOMATICA in majoritatea cazurilor si trece
neobservata. Aceasta trebuie deosebita de boala – tuberculoza primara.
A. Clinic:
TBC I se caracterizeaza prin manifestari clinice si radiologice ce apar in cursul
primoinfectiei
Apare la copii / adulti din tari cu endemmie joasa
Simptome generale:
o Insidioase si nespecifice
o Febra usoara / inalta
o Scadre in G
o Apatie
o Transpitatii nocturne
o Inapetenta
o RAR se pot asocial poliartralgii difuze fara semen de artrita
Manifestari cutaneo-mucoase
o Rare, dar foarte CARACTERISTICE
o Eritem nodos: noduli durerosi, rosii aspect echimoza la nivelul pielii din regiunii
dorsale a bratelor / fata ant a gambelor; DD cu cel de etiologie streptococica si din
reactii medicamentoase
o Conjunctivita flictenulara: incepe cu o durere si iritatie generala a ochiului +
lacrimare+ fotofobie; se observa leziuni gri / galbene la nivelul jonctiunii cornee-
sclera leziunile intra in vase si dau aspect de vasodilatatie a conjunctivei sever
: ulceratii
B. Paraclinic
Semne radiologice= caracteristice; pot aparea si in absenta semnelor clinice (descoperire
intamplatoare)
o Complex primar tipic
Cea mai frecventa anomalie
Opacitate mica, alveolara 3-10 mm, cu orice localizare la nivelul
parenchimului pulmonar ( AFECTUL PRIMAR)
ADP hilara si/sau paratraheala homolaterala
o Alte:
ADP hilara / mediastinala izolata
Condensare segmentara / lobara asociata cu adenopatie hilara / mediastinala
(bine delimitate prin compresia bronsiei de catre adp hilara)
Diagnosticul TBC I se bazeaza pe asocierea:
Anomalii radiologice
Test cutanat + la tuberculina
Contact recent cu o persoana cu TBC pulmonara active
Limite:
Vaccinarea BCG limiteaza valoarea testarii cutanate la tuberculina (din cauza rezultatelor
fals positive pe care le induce)
Un rezultat fals negative la testarea cutanata la tuberculina nu exclude diag si necesita
retestarea ulterioara pentru diag unui eventual viraj tuberculinic
DD al adp mediastinale/hialre = hipertrofie de timus (la copii sub 2 ani) si cu limfom malign
(la copii mai mari)
10.Diagnosticul TBC primara
Confirmare:
izolare MTB in culturi din probe clinice specifice TBC cu evidentierea BAAR
la examenul M.O pe frotiuri de sputa, rar din alte probe. (cei mai contagiosi
pacienti = TBP BAAR+)
evidentierea leziunilor histopatologice caracteristice in tesuturile afectate (in
absenta izolarii MBT in culturi): precizie mai mica
testare cutanata la tuberculina: precizie relative
Primoinfectia TBC este ASIMPTOMATICA in majoritatea cazurilor si trece
neobservata. Aceasta trebuie deosebita de boala – tuberculoza primara.
C. Clinic:
TBC I se caracterizeaza prin manifestari clinice si radiologice ce apar in cursul
primoinfectiei
Apare la copii / adulti din tari cu endemmie joasa
Simptome generale:
o Insidioase si nespecifice
o Febra usoara / inalta
o Scadre in G
o Apatie
o Transpitatii nocturne
o Inapetenta
o RAR se pot asocial poliartralgii difuze fara semen de artrita
Manifestari cutaneo-mucoase
o Rare, dar foarte CARACTERISTICE
o Eritem nodos: noduli durerosi, rosii->aspect echimoza la nivelul pielii din reg
dorsala a bratelor/ fata ant a gambelor, adiacente articulatiilor mari; DD cu cel de
etiologie streptococica si din reactii medicamentoase
o Keratoonjunctivita flictenulara: incepe cu o durere si iritatie generala a ochiului +
lacrimare+ fotofobie; se observa leziuni gri/galbene la nivelul jonctiunii cornee-
sclera -> leziunile intra in vase si dau aspect de vasodilatatie a conjunctivei -
>sever:ulceratii
o Sdr poliarticular (reumatismul de primoinfectie) -> dureri articulare difuze
D. Paraclinic
Cancer TBC
Babatrani Ti Tineri, activi sociali
Tutuse Tu tuse
Scscadere G S scadere G
Tr transpiratii Tr transpiratii
Semne specifice
o Tusea ramane insa un simptom important!
PERSISTENTA > 3saptamani
o Hemoptizia (in debut acut; evocatoare mai ales la pacienti tineri)
o Dispneea, durerea toracica= date de extinderea leziunii, mai putin frecv
Simptome generale:
Febra ondulant crescatoare
Scadere ponderala
Inapetenta
Transpiratii nocturne
Exsudat pleural:
o probabil proteine totale peste 30 gr.% (reactia Rivalta nu are fiabilitate ! )
o sigur
raport proteine pleurale/proteine serice > 0,5
LDH pleural > 2/3 limita serica normal
LDH pleural / LDH seric >0,6.
Natura tuberculoasa:
o suspiciune:
context epidemiologic evocator (bolnav din focar tbc sau cu contact relativ
recent), navetist sau recent transplantat in oras
alti factori de risc pentru tuberculoza
IDR la tuberculina pozitiv
o probabil:
debut acut in plina stare de sanatate aparenta
o sigur:
leziuni de tip granulom epitelioid (nu neaparat cu cazeificare!)
punerea in evidenta in lichid sau pe piese de biopsie a M.tuberculosis
(examen direct sau cultura).
Examenele bacteriologice ale lichidului pleural se impun a fi facute de rutina.
o Examenul microscopic direct. Dar in majoritatea cazurilor bacterioscopia
lichidului pleural este negativa (are o sensibilitate mica) si se procedeaza la
o Insamintarea pe mediu de cultura. Pentru a avea sansa izolarii germenilor
este necesara prelevarea lichidului inaintea inceperii tratamentului cu
antibiotice. Dupa izolarea in cultura pura a microorganismelor se trece la
o Identificarea acestora pe baza caracterelor morfologice, tinctoriale si a
proprietatilor biochimice, antigenice si de virulenta.
Clinic:
o Cel mai frecvent simptom = dispneea
o Altele:
Scadere in greutate
Anorexie
Durere toracica
Infiltrarea peretelui toracic de partea efuziunii pleurale = sugestiv
Rx toracica:
o Cantitatea de lichid variaza de la cativa ml-> litre-> ocupand intreg hemitoracele
cu impingerea mediastinului de partea controlat
o ! in unele statistici neoplasm= cea mai frecventa cauza de revarsat masiv
o Majoritatea prezinta aspecte anormale la nivelul plamanilor
Neoplasm
Istoric de mare fumator
Cavitate cu pereti grosi, anfractuosi
Asociat frecvent cu adenopatii hilare si mediastinale
TBC
Pereti subtiri
Fara nivel lichidian (evacuate)
Uneori cu bronsie de drenaj (opacitati liniare, paralele spre hil)
Uneori in teritoriul unor condensari extinse
Pot fi multiple, in lobi sau plamani diferiti
16.Complicatiile TBC pulmonara
TBC primara:
Evolutia este deobicei benigna, cu vindecare indifferent de administrarea tratamentului, dar cu
riscul de a dezvolta ulterior TBP dupa o perioada de latenta.
Locale imediate:
Fistulizarea ggl limfatic: prin erodarea perete;ui bronsic adiacent
Eliminarea acuta de cazeum poate produce obstructie bronsica acuta
la copii mici, dar de cele mai multe ori produce doar tuse
Alteori: diseminare bronogena masiva cu aparitia de forme
bronopneumonice de TBP
TBP cavitara primara: complicatie neobisnuita, rezulta din necroza la
nivelul condensarii pulmonare si evacuarea materialului necrotic
TBC secundara
Evolutia naturala este spre agravare progresiva, cu extensia leziunilor si deces.
Evolutia sub tratament este lenta, cu
rezorbtia infiltratelor
reducerea in dimensiuni/inchiderea cavitatilor; rar persista cavitati
fibroza pulmonara localizta
Complicatii in cursul tratamentului:
o Hemoptizie masiva: prin eroziunea unui perete arterial bronsic) =rara, potential
fatala
o Pneumothorax: ruperea unei cavit in spatial pleural cu infectarea acestuia ->
piopneumotorax; necesita drenaj chir
o Pleurezie de vecinatate; nu necesita tratament separate
Dupa vindecarea TB pot persista sechele cu:
o Hemoptizie prin ruperea anevrismelor cicatriciale
o Bronsiectazii secundare fibrozei -> episoade infectioase repetitive
o IRC secundara distructiei extensive si fibrozei extensive+ bronsiectaziilor
o Aspergilom prin colonizarea Aspergillus fumigatus intr-o cavitate restanta; poate
produce hemoptizii, necesita rezectie chir
Tratament
în asociere cu pirazinamida
timp de două luni
zilnic
Aceste variante pot fi luate în considerare la pacienţii contacţi cu bolnavi cu tuberculoză
rezistentă la hidrazidă sau trataţi anterior cu acest medicament.
Izoniazida
administrarea zilnică (7/7)
o 10 mg/kg corp la copii
o 5 mg/kg corp la adulţi, max. 300 mg/zi timp de:
9 - 12 luni la adulţi şi copii;
12 luni la cei HIV+, la cei cu anormalităţi pulmonare stabile
Concluzii
Tratamentul preventiv al tuberculozei se aplică la persoanele infectate dar care au
un risc semnificativ să dezvolte tuberculoza.
18.Indicatiile vaccinarii BCG (Calmette-Guerin)
Vaccin viu, atenuat (susa a M.bovis). Produce aceleasi reactii immune, dar nu produce
boala. Ofera o protective variabila 20-60%, efectul lui depinde de imunitatea celulara a
fiecarui individ/
S-a demonstrat că efectele majore ale vaccinării sunt:
prevenirea apariţiei meningitei tuberculoase
reducerea riscului de deces datorită extinderii tuberculozei la copil
Protecţia indusă scade în timp, la 15-20 de ani după vaccinare fiind practic zero.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) recomandă utilizarea vaccinării:
la nou-născuţi
sau cât mai precoce la copii
Reacţia normală post vaccin constă în:
apariţia unei zone indurate de 5-15 mm
Ulterior se formează o crustă cu un centru moale care se menţine 3-4 săptămâni
La 6-10 săptămâni crusta cade şi rămâne o cicatrice de 3-4 mm
Uneori este posibilă asocierea unei reacţii limfatice regionale. Nu există dovezi
clare în ceea ce priveşte evaluarea eficienţei vaccinale prin cicatricea post-
vaccinală.
OMS descurajează re-vaccinarea BCG în absenţa dovezilor privind eficienţa acestei practici.
De asemenea, vaccinarea BCG nu se recomandă la pacienţii simptomatici HIV pozitivi. In ţările
inductrializate această recomandare se extinde asupra tuturor pacienţilor HIV pozitivi.
O indicaţie particulară pentru utilizarea vaccinului BCG este tratamentul cancerului vegetant de
vezică urinară prin administrarea intraneoplazică.
Concluzii:
In tarile cu incidenta mare a TBC vaccinarea BCG trebuie efectuata imediat dupa
nastere; daca nu este posibil: in primul an de viata. Revaccinarile ulterioare nu au
eficienta dovedita.
8.2. Contraindicaţii
In anumite situaţii vaccinarea BCG nu este recomandată, fie ca urmare a lipsei de dovezi
ştiinţifice care atestă eficienţa, fie datorită riscului de apariţie a tuberculozei sau a reacţiilor
adverse.
1. IDR pozitiv. Reacţia pozitivă la tuberculină atestă prezenţa infecţiei şi ca urmare vaccinarea
nu mai este necesară;
2. SIDA. Datorită imunodeficienţei la aceşti bolnavi există riscul unor reacţii adverse importante
sau chiar al apariţiei tuberculozei chiar în condiţiile vaccinării cu o tulpină nevirulentă;
3. Boli febrile, convalescenţă după boli infecţioase;
4. 6 luni după hepatita virală;
5. TBC activă;
6. Afecţiuni dermatologice acute;
7. Graviditate;
8. Greutate < 2500 g la naştere;
9. Imunodeficienţe congenitale;
Leucemii, limfoame, boli maligne
5 - 10 mm
o la persoanele infectate HIV
o cu contact apropiat cu pacienţi bolnavi de TBC pozitivi la examenul sputei
o cu imagini radiologice toracice care sugerează leziuni vechi de tuberculoză
10 - 15 mm
o în anumite situaţii care implică o scădere a imunităţii mediate celular
HIV pozitivi
Limfoame
insuficienţa renală
malnutriţia
tratamente imunosupresoare şi citostatice
a. Afectul primar
leziune exsudativă;
opacitate nodulară unică localizată, de obicei la nivel bazal şi în periferie cu
dimensiuni mici de ordinul mm până la 2-3 cm, omogenă de intensitate
mică, contur şters
evoluţia afectului primar:
o vindecare cu resorbţie integrală
o calcificare (calcificarea este aspectul cel mai frecvent întâlnit la
examinările radiologice de rutină);
o evoluţie nefavorabilă:
- extindere
- necroză cazeoasă (opacităţi neomogene, conturul şters,
difuz, cu o hipertransparenţă centrală, delimitată de un
inel opac - cavernă primară -> scurt timp de noi focare
de diseminare cu caractere exsudative )
- diseminare bronhogenă
b. Limfangita
are traducere radiologică doar dacă se fibrozează
opacităţi liniare fine
o contur net
o hilipete
o ce leagă afectul primar de hil
c. Adenopatia
hilare
şi/ sau mediastinale
cel mai frecvent unilaterale, rar bilaterale:
opacităţi ovalare
unice sau multiple
de intensitate medie
contur net, policiclic dacă sunt interesate mai multe grupe ganglionare
la nivel mediastinal cel mai frecvent sunt atinse lanţurile ganglionare
o viscerale
o axiale
o totdeauna pe dreapta
evoluţia adenopatiei este spre:
o restitutio ad integrum
o fibrozare şi calcificare (opacitate nodulară contur net de intensitate
calcară)
o adenopatiile voluminoase pot determina fenomene de compresiune
bronşică cu stenoza extrinsecă şi atelectazie
Miliara tuberculoasă
Pneumonia tuberculoasa
Bronhopneumonia tuberculoasă
opacităţi plurifocale mai mult sau mai puţin sistematizate, asemănătoare cu cele
din bronhopneumoniile non-tuberculoase dar fără o dinamică radiologică
semnificativă de la un examen la altul;
opacităţile au dimensiuni mici, sunt mai numeroase perihilar şi în câmpurile
mijlocii, contur şters, tendinţa la confluare;
pot prezenta microulceraţii
Atingerile seroaselor
epanşament pleural în cantitate variabilă, uni sau bilateral, izolat sau asociat cu
leziuni bronho-pulmonare;
radiologic imaginea nu are nimic specific în afara dinamicii în timp;
epanşamentul pericardic este rar observat, dar posibil
asociere frecventă şi sugestivă este prezenţa unei excavări apicale în sânul unei
zone de condensare pulmonară
Tuberculoza fibroasă
epanşamentele pleurale pot fi uni sau bilaterale în cantitate mică sau medie;
pneumotoraxul apare ca o complicaţie prin ruptura unei caverne subpleurale;
poate evolua către un hidropneumotorax sau piopneumotorax multicloazonat
Modificări ganglionare
sunt asociate cu modificările parenchimatoase;
adenopatiile sunt hilare, paratraheale drepte, subcarinare
Modificări parietale
rare izolate sau asociate cu leziunile pleuro-parenchimatoase;
abces rece al peretelui toracic;
osteita costală
1. Afectul primar
leziune exsudativă;
opacitate nodulară unică localizată, de obicei la nivel bazal şi în periferie cu dimensiuni mici
de ordinul mm până la 2-3 cm, omogenă de intensitate mică, contur şters;
evoluţia afectului primar:
1. vindecare cu resorbţie integrală sau
2. calcificare (calcificarea este aspectul cel mai frecvent întâlnit la examinările radiologice de
rutină);
3. evoluţie nefavorabilă cu extindere, necroză cazeoasă şi diseminare bronhogenă.
- Radiologic aspectul constă în prezenţa unei opacităţi neomogene, conturul şters, difuz, cu
o hipertransparenţă centrală, delimitată de un inel opac - cavernă primară.
- Caverna primară are o dinamică lentă urmată la scurt timp de noi focare de diseminare cu
caractere exsudative.
Limfangita - are traducere radiologică doar dacă se fibrozează şi atunci aspectul este de
opacităţi liniare fine, contur net, hilipete ce leagă afectul primar de hil.
Adenopatia - atingerile ganglionare se traduc prin adenopatii hilare şi/ sau mediastinale.
Adenopatiile sunt cel mai frecvent unilaterale, rar bilaterale:
radiologic apar sub forma unor opacităţi ovalare unice sau multiple de intensitate medie
contur net, policiclic dacă sunt interesate mai multe grupe ganglionare.
la nivel mediastinal cel mai frecvent sunt atinse lanţurile ganglionare viscerale, axiale
totdeauna pe dreapta.
evoluţia adenopatiei este spre:
1. restitutio ad integrum.
2. fibrozare şi calcificare (opacitate nodulară contur net de intensitate calcară)
3. adenopatiile voluminoase pot determina fenomene de compresiune bronşică cu
stenoza extrinsecă şi atelectazie.
- Congestia perifocală - apare în jurul complexului primar sau al adenopatiei, este o leziune
nespecifică care radiologic apare ca o opacitate difuză intensitate medie, contur şters.
- Formele clinice ale primo-infectiei sunt numeroase: de la forme benigne la forme extensive
cu focare pneumonice, bronhopneumonice, aspecte miliare, caverne primare, atingeri seroase.
2. Miliara tuberculoasă
opacităţi nodulare de 1-3 mm diametru rezultate prin diseminare hematogenă;
răspândire omogenă, simetrică, iniţial opacităţile sunt mai numeroase la baze, în stadii mai
tardive vizibile în lobii superiori;
sunt granuloame TB cu necroză cazeoasă centrală;
rar se produce confluenţa în opacităţi largi rotunde cu aspect de „furtună de zăpadă”;
nodulii miliari sunt mai bine vizibili pe radiografia de profil datorită sumaţiei radiologice;
CT este capabilă să vizualizeze opacităţile miliare atunci când ele nu sunt vizibile la examenul
radiologic standard; secţiunile groase permit o mai bună vizualizare în timp ce secţiunile fine
o mai bună analiză semiologică.
3. Pneumonia tuberculoasă
opacitate în plajă, unică, omogenă, imprecis delimitată, nesistematizată;
sau opacitate sistematizată;
evoluţie spre necroză parenchimatoasă cu apariţia unor zone de excavare;
prin confluarea zonelor de ramolisment se formează imaginile cavitare.
4. Bronhopneumonia tuberculoasă
opacităţi plurifocale mai mult sau mai puţin sistematizate, asemănătoare cu cele din
bronhopneumoniile non-tuberculoase dar fără o dinamică radiologică semnificativă de la un
examen la altul;
opacităţile au dimensiuni mici, sunt mai numeroase perihilar şi în câmpurile mijlocii, contur
şters, tendinţa la confluare;
pot prezenta microulceraţii.
5. Atingerile seroaselor
epanşament pleural în cantitate variabilă, uni sau bilateral, izolat sau asociat cu leziuni bronho-
pulmonare;
radiologic imaginea nu are nimic specific în afara dinamicii în timp;
epanşamentul pericardic este rar observat, dar posibil.
24. Principiile tratamentului antituberculos
Ideal este ca orice tratament antituberculos să fie instituit precoce, adică înainte ca leziunile
infiltrative să se excaveze, sau când există doar excavare incipientă, caverne de 1-3 cm cu pereţii
elastici, ceea ce permite o vindecare fără pierderi de parenchim sau chiar o “restitutio ad integrum”.
Din nefericire bolnavii cu tuberculoză nu ajung întotdeauna să înceapă tratamentul în stadiul
precoce, ei putând fi uneori asimptomatici în această fază sau îşi neglijează conştientizarea
debutului bolii, sau sunt supuşi la prea multe tratamente nespecifice de “probă”. De aceea,
îndrumarea din timp la medicii pneumologi a simptomaticilor este primul pas spre un diagnostic
precoce, care permite apoi şi precocitatea tratamentului. La începutul tratamentului anamneza
terapeutică furnizează date de orientare pentru evitarea tratamentelor eronate şi adoptarea schemei
cu cea mai mare prezumţie de eficacitate.
3. Tratament în cunoştinţă de cauză
Ştim sigur că este tuberculoză activă, evolutivă (diagnosticul este probat microbiologic),
ştim ce antibiotice folosim, dozele, schema de tratament, efectele adverse. Înainte de a prescrie
tuberculostaticele, se vor face două categorii importante de explorări:
- un bilanţ bacteriologic din 3-6 eşantioane de spută examinate prin microscopie directă
- şi culturi.
Corectitudinea diagnosticului trebuie controlată prin urmărirea răspunsului bacteriologic
precoce, răspuns cu valoare de “test in vivo”, care informează asupra sensibilităţii germenilor
şi asupra eficienţei contactului dintre aceştia şi medicamentele administrate.
Antibiograma este un important criteriu de control retrospectiv al sensibilităţii in vitro în
momentul testării, criteriu care în chimioterapia tuberculoasă nu poate fi corect valorificat
decât în contextul informaţiilor privind chimiosensibilitatea germenilor.
Pe durata fazei intensive, în condiţiile folosirii tuturor celor patru tuberculostatice, se produce
un efect bactericid rapid. Pe durata acestei faze pacienţii corect trataţi devin rapid non-infecţioşi
(în prezenţa tulpinilor sensibile) şi se ameliorează simptomatologia.
Marea majoritate a pacienţilor cu examen direct pozitiv prezintă, în condiţiile unui tratament
corect, conversia bacteriologică a sputei (adică rezultat negativ la examenul direct) în 2 luni.
În faza de continuare, sunt necesare mai puţine tuberculostatice dar pentru o durată de timp
mai mare. Efectul sterilizant al acestor tuberculostatice elimină bacilii restanţi şi previne recăderile
ulterioare. Chiar dacă pacientul nu mai are simptome clinice, modificări radiologice sau
biologice tratamentul trebuie continuat până la minimum şase luni!
Tratamentul nu se termină niciodată în momentul în care s-a realizat negativarea sputei la
culturi, ci numai în momentul în care există toate elementele de siguranţă (disponibile la ora
actuală) că bolnavul nu va face o recidivă ulterioară.
5. Tratament standardizat şi nu individualizat.
Tratamentul trebuie administrat sub directă supraveghere, această procedură fiind cheia
succesului în chimioterapia tuberculozei.
Administrarea antibioticelor se va face numai în faţa medicului, sau asistentului acestuia,
sau a unei persoane responsabile din anturajul bolnavului, în doza unică prescrisă. Această metodă
s-a impus după studiul unor numeroase eşecuri, din primul deceniu de chimioterapie, când
preparatele se încredinţau bolnavilor şi care într-o proporţie importantă “trişau” din cauza unor
efecte adverse minore.
10. Monitorizarea reacţiilor adverse
Înainte de începerea oricărui tratament sau retratament este necesar un examen clinic
complet şi dozarea enzimelor hepatice, bilirubinei, creatininei şi/sau ureei în sânge ca şi efectuarea
unei hemograme. La pacienţii cu vârstă peste 50 ani este recomandabil să se facă dacă este posibil
şi un examen oftalmologic (dacă se intenţionează folosirea Etambutolului) precum şi o audiogramă
(în cazul folosirii aminoglicozidelor sau a antibioticelor peptidice).
Examinarea iniţială selecţionează bolnavii cu contraindicaţii sau risc crescut de reacţii
adverse.
Monitorizarea funcţiei hepatice în primele luni de tratament este necesară în caz de
hepatopatie preexistentă, de condiţii favorizante ale hepatotoxicităţii (de ex: alcoolismul) şi la copii
cu forme grave de tuberculoză (miliară sau meningeală).
Pacienţii de toate vârstele trebuie instruiţi pentru a putea recunoaşte şi semnala efectele
adverse personalului medico-sanitar. Pe parcursul tratamentului bolnavii vor fi interogaţi cel puţin
lunar asupra modului cum tolerează medicaţia. Dacă apar simptomele evocatoare ale toxicităţii
medicamentoase vor fi prescrise examenele de laborator necesare pentru a le putea identifica, iar
conduita terapeutică va fi modificată corespunzător.
Este foarte importantă existenţa unui Registru teritorial al cazurilor de tuberculoză în care
se înregistrează corect toate cazurile. El se află la cabinetul de pneumoftiziologie teritorial şi conţine
examenele periodice ale sputei şi rezultatele pentru fiecare pacient. Astfel se poate aprecia progresul
aplicării programului antituberculos în teritoriul respectiv, ceea ce presupune obtinerea unei rate de
vindecare de cel puţin 85%. O rată de vindecare de 85% va determina o scădere a ratei de infecţie
tuberculoasă şi a numărului de îmbolnăviri.
25. Care este durata uzuala a unui tratament antituberculos ? Cate faze
exista ?
2 faze
initiala (intensiva) – reducerea rapida a populatiei micobacteriene
de continuare – distrugerea micobacteriilor restante
Durata tratamentului – lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele ) 6 luni
26. Enumerati tuberculostaticele folosite in faza initiala a tratamentului
antituberculos si dozele folosite
3/7 7/7
Izoniazida (H) 300 mg 900 mg
► Izoniazida (H)
Efecte adverse majore :
- Poate să apară ca efect secundar major hepatita - incidenţă 0,5%-1%, mai mare la
femei.
- Factorii de risc pentru apariţia acestui efect secundar major sunt: vârsta înaintată,
alcoolismul, coexistenţa unei hepatite acute sau cronice.
....................................................................................................................................................
► Rifampicina (R)
- La pacienţii cu vârstă peste 50 ani este recomandabil să se facă dacă este posibil şi un :
examen oftalmologic (dacă se intenţionează folosirea Etambutolului) precum şi
audiogramă (în cazul folosirii aminoglicozidelor sau a antibioticelor peptidice)
- Hemoptizia este o urgenţă chiar şi în cantitate redusă. Atunci când se produce în cantitate
mare, decesul poate apare mai curând prin asfixie decât prin exsangvinare.
- Internarea în spital este o urgenţă.
Măsuri în ambulator
Pacientul trebuie să stea în repaus absolut, în poziţie semişezând, în cameră bine
aerisită.
Pacientul este în repaus vocal, cu respiraţie nazală, lentă şi profundă.
Se administrează pacientului lichide reci, în cantitate mică şi repetat.
În regiunea sternală şi genitală se aplică o pungă cu gheaţă.
Se combate tusea puternică cu codeină.
Se administrează soluţii hipertone (apă saturată cu sare).
După internare
Este necesară monitorizarea pacientului din punct de vedere al tensiunii, pulsului şi
frecvenţa respiraţiei.
Trebuie determinat timpul de sângerare, timpul de coagulare, timpul de
protrombină, numărul trombocitelor, timpul de protrombină, timpul parţial de
tromboplastină, grupa de sânge şi Rh-ul.
Se întrerupe medicaţia anticoagulantă şi nu se vor administra anticoagulante.
Stimularea tusei este cea mai eficientă metodă pentru prevenirea asfixiei şi
obstrucţiei căilor aeriene cu sânge. Tusea trebuie să fie eficientă şi trebuie evitate
eforturile mari care pot agrava hemoragia.
Pacientul nu trebuie imobilizat, dar trebuie sfătuit să menţină repausul cât mai mult
timp.
Dacă apar semne de obstrucţie a unei bronşii mari, trebuie efectuată imediat o
bronhoscopie pentru înlăturarea obstrucţiei.
- Tratamentul trebuie să vizeze cauza care a determinat hemoptizia.
o În hemoptiziile mari, este necesară intervenţia chirurgicală pentru rezecţie
pulmonară sau ligatura vaselor, dar datorită mortalităţii ridicate este
ultima opţiune terapeutică. Embolizarea arterială este o alternativă
importantă a intervenţiei chirurgicale.
o Hemoptiziile mici se opresc de obicei spontan. Tratamentul etiologic
eficient duce în majoritatea cazurilor la oprirea hemoptiziei.
Determinările Intratoracice
• 80-90% din cazuri au determinări intratoracice : ganglioni hiliomediastinali și
parenchimul pulmonar
• 10% au determinări cardiace și esofagiene
• 70% din cazuri sunt asimptomatice respiratorii, depistarea este radiologică
• Debutul acut > prognostic favorabil
• Debutul insidios > tuse rebelă neproductivă, dureri toracice și febră
• Clinic:
• Stetacustic normal sau fine raluri crepitante difuze sau localizate
• Raluri aspre la cazurile de fibroză interstițială
Determinări extratoracice
► Localizări oculare
• 20-30% din cazuri, pot duce la cecitate
• Cea mai frecventă manifestare este uveita: lăcrimare, roșeață și fotofobie
• Poate evolua către glaucom, cataractă
► Manifestări neurologice
• Rare (5%)
• Caracter de urgență, tablou de meningoencefalită, neuropatie periferică
► Manifestări miocardice
• Cardiomiopatie specifică – cu aritmii, tulburăei de conducere asociate cu
hipercalcemie
• Cauză frecventă de deces a sarcoidozei
• Poate rezulta și din procesul de fibroză pulmonară ce se complică cu HTAP și
CPC
► Manifestări hepato-splenice
• Frecvente (50 - 60%)
• Fără manifestări clinice semnificative, depistate anatomopatologice
► Manifestări endocrinologice
• Relativ rare
• Apariția diabetului insipid arată o invadare a hipofizei anterioare
• Hipercalcemia este considerată o invazie a paratiroidelor
• Unii autori arată o inexplicabilă sensibilitate la vitamina D din care rezultă
hipercalcemie
► Manifestări limfatice
• 15% din cazuri evoluează cu adenopatii nedureroase, mobile, cu ganglioni dse
până la 3-4 cm
• Mai frecvent în grupul scalenic drept, epitrohlear, pre/post auricular și axilar.
► Manifestări cutanate ale sarcoidozei
• 25% dintre cazurile de sarcoidozã prezintã și manifestãri cutanate.
• Acestea pot apãrea în orice stadiu al bolii dar cel mai frecvent la debutul bolii. Leziunile
cutanate din sarcoidozã specifice și nespecifice.
• Eritemul nodos este o manifestare nespecificã a sarcoidozei apãrând mai ales la femeile
tinere
• Sarcoidele maculo-papuloase sunt cele mai frecvente manifestãri cutanate din sarcoidozã.
• Se prezintã ca mici papule hemisferice, cu dimensiuni <1 cm, de consistențã semimoale
sau fermã, nedureroase, având la debut o culoare galben-roz care ulterior vireazã în roșu-
brun, uneori purpurice.
37. Sarcoidoza – investigatii paraclinice
► Imagistica Sarcoidozei
• Tipic pentru sarcoidoză, imaginea radiologică arată adenopatii hilare bilaterale
• Adenopatia este policiclică, simetrică, cu prinderea frecventă a ganglionului paratraheal
• Alte manifestări:
• Aspect nodular miliar
• desen reticular
• noduli nesistematizați.
Stadializarea Radiologică
► Examenul Fibrobronhoscopic
• Explorare invazivă însă de elecție în diagnosticul sarcoidozei
• La nivelul mucoasei bronșice: granulații sidefii, ectazii capilare, bronșită brună
• Biopsia endobronșică (din pintenele de bifurcație sau zonele zu modificări) confirmă
suspiciunea clinică
• 50% din cazuri – biopsia de mucoasă confirmă diagnosticul chiar dacă nu se evidențiază
modificări vizibile
• Lavajul bronhoalveolar reprezintă cheia diagnosticului de sarcoidoză pulmonară
► Lavajul Bronhoalveolar
• Ly T crescute – până la 36 % (normal maxim 10%)
• Raportul CD4/CD8 ajunge la 10/1 (normal pana in 2/1) – în contrast cu creșterea CD8 în
sângelel periferic
• ACE – valori crescute în lichidul de lavaj
• Valori crescute ale CD4 – indicator predictor pozitiv al succesului corticoterapiei.
► Alte explorări
• Examenul hematologic: frecvent normal
• Proteine sangvine: albumine scăzute, gammaglobuline crescute
• Scintigrafia pulmonară: stabileste evolutia și extinderea leziunilor (Ga, Tc99m)
• Angiotensin Convertaza Serica frecvent crescuta
• Hipercalcemie cu calciurie
• IDR la tuberculina: 65% din bolnavii de sarcoidoza nu au IDR la tuberculină
(hipersensibilitatea de tip întârziat)
• Testul Kweim – injectarea ID 0,1 -0,2 ml de suspensie de țesut sarcoid uman și
examinarea histologică după 4-6 săptămâni. Se constată prezența granulomului.
38. Sarcoidoza – TRATAMENT
• Medicatie imunosupresoare
• Corticoterapie
• Prednison 30 – 40 mg/zi timp de 1-2 luni, ulterior 10-15 mg/zi timp de 6-8 luni
• In stadiul experimental: Corticoterapia inhalatorie (rezultate minime)
• O parte din sarcoidoze se vindecă spontan și nu recidivează
• 30% din sarcoidoze recidivează la 3-4 ani
• Alte medicații:
• pentoxifilină 1g/zi îndelungat pare că are rezultate bune
• Antimalarice (clorochina, hidroxiclorochina) sau citostatice (methrotexat) par a
avea rezultate similare corticoterapiei sistemice – rezervă la aceasta.
39. Semne si simptome in TBC pulmonara
Sindroame de debut in TB
1. ERITEM NODOS
2. TIFOBACILOZA LANDOUZI: 2-3 sapt, febra lent instalata-platou 38-39C.
3. Sd.PSEUDO-REUMATISMAL-dureri, sdr.infectios acut.
4. KERATOCONJUNCTIVITA FLICTENULARA (lacrimare, fotofobie, flictene
conjunctivale)
Manifestări generale
Astenie fizică
Anorexie
Scădere ponderală (semnificativ > 10% din masa iniţială)
Transpiraţii
Ascensiune termică variabilă (posibil absentă)
Amenoree nejustificată (femei)
Simptome respiratorii
Frecvent sărac – contrast intre semnele generale severe si semnele locale “modeste”
Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)
Sindrom de condensare – rar
Suflu amforic – excepţional (cavernă situată superficial)
- Debutul este cel mai frecvent insidios, dominat de simptome si semne generale. Deseori
însã este acut, cu hemoptizie sau cu aspect pseudogripal sau pseudopneumonic.
Uneori, depistarea este radiologicã la indivizi asimptomatici. Tabloul clinic este nespecific.
- Manifestãrile generale sunt deseori pe primul plan: astenie fizicã, anorexie, scãdere
ponderalã (semnificativã la > 10% din masa iniþialã), transpiratii predominant nocturne si
senzatie de febrilitate cu temperaturã variabilã. La femei poate apãrea amenoreea recentã
nejustificatã.
- Simptomele respiratorii sunt dominate de obicei de tusea persistentã;
o Tusea ce persistã peste 3 sãptãmâni impune o investigaþie radiologicã si/sau
bacteriologicã pentru TBP.
o Expectoratia este de obicei mucopurulentã, în cantitate micã, dar poate fi absentã, în
special la femei.
o Hemoptizia este relativ frecventã, uneori inauguralã (si motiv de consult medical)
- De obicei este micã (chiar doar spute hemoptoice), dar poate fi ºi masivã,
ameninþând viaþa pacientului
- Examenul fizic toracic este relativ sãrac (în special în formele incipiente sau localizate)
si este nespecific.
- Pot fi prezente raluri crepitante localizate, în special dupã tuse, localizate
supraclavicular, suprascapular sau interscapulovertebral
- în formele cu afectare endobronºicã pot apãrea raluri sibilante
sau ronflante localizate.
- Rareori este prezent sindromul complet de condensare si excepþional,
suflu amforic (cavernã mare, situatã superficial).
40. Recoltarea sputei
Principii generale
Pentru un examen bacteriologic de calitate este necesară o spută de calitate. Pentru a se obţine
o spută de bună calitate este necesară parcurgerea unor mai multe detalii:
Recoltarea se va face înaintea administrării oricărui antituberculos sau după o întrerupere
de minimum 3 zile;
Recoltarea se va face sub supravegherea unui cadru mediu instruit, în camere special
amenajate;
Produsele vor fi recoltate în recipiente speciale, de preferat de unică utilizare, transportate
şi închise ermetic;
Produsele vor fi trimise cât mai rapid la laborator. Dacă transportul este temporizat,
produsele vor fi păstrate în frigerator.
- Sputa este un produs patologic rezultat din hipersecreţia patologică a glandelor mucoasei
bronşice şi/sau al unui exsudat de la nivelul acestora sau al parenchimului pulmonar.
- Pentru creşterea ratei de izolare de la fiecare bolnav se vor recolta trei probe de spută în
două zile consecutive după cum urmează:
primă probă la prima prezentare a pacientului la medic, proba care se recoltează sub
supraveghere;
iar a treia probă va fi recoltată tot a doua zi când pacientul revine la pneumolog.
41. Interpretarea unui buletin de sputa
Examenul microscopic.
- Examenul microbiologic aduce diagnosticul de certitudine în tuberculoză. Poate fi
efectuat prin examen microscopic direct, după coloraţie Ziehl- Nielsen sau auramină-
rodamină, şi prin cultură.
- Examenul microscopic este ieftin, rapid, uşor de efectuat. Atunci când poate fi urmat de
însămânţarea materialului biologic pe medii de cultură specifice constituie o atitudine de tip
„gold standard” pentru diagnostic. Sensibilitatea metodei variază între 22-78%. Aceasta
depinde de forma de boală şi localizarea leziunilor, unii autori comunicând o sensibilitate de
57% în formele cavitare, respectiv 32% în cele necavitare. Un inconvenient major al metodei
este acela că nu permite diferenţierea de alte micobacterii netuberculoase, a căror prevalenţă
variază. Un alt dezavantaj al examenului este că nu oferă indicaţii privind sensibilitatea la
antibiotice.
- Efectuarea examenului microscopic presupune efectuarea de frotiuri care vor fi colorate
prin metode diferenţiale pentru evidenţierea bacililor acido-alcoolo-rezistenţi. Acido-alcoolo-
rezistenţa este o caracteristică tinctorială a micobacteriilor care înseamnă nedecolorarea după
tratarea cu mixturi de acizi minerali şi alcooli. Această caracteristică nu are legatură cu
viabilitatea micobacteriilor în mediul acid.
se acoperă complet lama cu fucsina Ziehl turnată prin pâlnie cu hârtie de filtru (pentru cca 10
min);
se încălzeşte lama trecând pe sub frotiu flacăra unui bec Bunsen sau a unei lampi cu spirt până
la emitere de vapori; colorantul nu trebuie să fiarbă şi nici să se usuce. Operaţiunea se repetă
de două ori;
se varsă fucsina şi se spală frotiul sub jet slab de apă;
decolorarea: se acoperă lama cu amestec alcool-acid timp de 3 min după care se spală şi se
scurge excesul de lichid;
recolorarea: se acoperă lama cu soluţie de albastru de metilen timp de 1 min; se spală bine lama
sub jet de apă şi apoi se usucă.
Cultivarea
- Cultivarea pe medii speciale necesită, pentru produsele provenite din zone normal
colonizate, un timp prealabil de decontaminare.
- Decontaminarea este chimică şi se bazează pe relativa rezistenţă a micobacteriilor la alcali.
- Metoda de decontaminare cea mai utilizată constă în tratarea probei timp de 15 - 20 min
cu NaOH 4%.
- După acest interval amestecul obţinut este adus la neutralitate cu HCl 8% în prezenţa
albastrului de bromtimol ca indicator de pH.
- După neutralizare, amestecul este centrifugat pentru concentrare şi din sediment se face
însămânţarea pe medii de cultură.
- Fiecare produs patologic trebuie cultivat pe cel puţin un mediu solid şi un mediu lichid.
Se poate realiza pe medii solide cu ou (Lowenstein Jensen, Ogawa, Tebeglut), agar
(Middlebrook, 7H10, 7H11) sau pe medii lichide (Youmans cu ser de bou, Kirchner) în cadrul
unor sisteme automatizate de incubare şi cititre (BACTEC, MB/BacT, MGIT).
- Micobacteriile tuberculoase fiind microorganisme cu creştere lentă necesită un timp lung
de incubare.
- Un examen microbiologic de calitate presupune însămânţarea produselor patologice
simultan pe mediu solid şi lichid.
Mediul solid
- Cel mai frecvent utilizat este Lowenstein Jensen.
- După includerea pe mediul de cultură se incubează la 37oC pentru o perioadă de 60 de
zile.
- Culturile sunt verificate săptămânal pentru detectarea creşterii bacteriene.
- Pe mediul solid, Mycobacterium tuberculosis creşte lent şi eugonic, coloniile sunt de tip
“R” (rugoase, uscate, conopidiforme), greu emulsionabile şi nepigmentate
- Aspectul coloniilor este un prim indicator al speciei de micobacterii.
- Cultivarea este mai sensibilă (81%) şi mai specifică (96%) în tuberculoza cavitară..
- Pentru ca testul să fie corect efectuat este necesar ca produsul de injectat să fie
îndeplinească următoarele condiţii de calitate:
o să fie în perioada de eficacitate,
o conservarea să se fi făcut în condiţiile prevăzute de producător,
o fiola se agită bine înainte de utilizare.
- Pentru injectare se utilizează seringi cu volum de maximum 1 ml (de tipul celor utilizate
pentru insulină) şi ace pentru injectare intradermică de unică utilizare.
- Zona de administrare se găseşte pe faţa anterioară a antebraţului stâng, la unirea treimii
medii cu cea superioară, iar acul va pătrunde aproape tangent la suprafaţa antebraţului, având
bizoul îndreptat în sus, se introduce până ce acesta dispare în derm.
- Se injectează 0,1 ml şi se produce o bulă cu margini bine delimitate, cu aspect de coajă de
portocală.
- Citirea rezultatului se face după 72 de ore.
- Pentru citire este necesară o bună iluminare a zonei examinate şi se apreciază tactil zona
de infiltraţie. Se măsoară diametrul maxim, pe direcţie transversală faţă de axul antebraţului
- Se mai apreciază intensitatea infiltraţiei dermice cu ajutorul scalei Palmer.
- Interpretarea testului se realizează pe baza dimensiunilor induraţiei obţinute
- Fiind un test biologic, va deţine o variabilitate normală a răspunsului. Pentru ca reacţia să fie
corect interpretată, trebuie eliminate cauzele ce duc la reacţii fals negative şi trebuie avute în
vedere condiţiile în care reacţia poate fi fals pozitivă.
- Cauzele principale a reacţiilor fals pozitive sunt reacţiile încrucişate cu micobacteriile non-
tuberculoase, vaccinarea BCG şi utilizarea BCG în tratamentul cancerului de vezică urinară.
► Peste 15 mm este considerat un test pozitiv la persoanele fără factori de risc de infecţie.
43. Indicatiile vaccinarii BCG
CRITERII DE CALITATE
Rx – Toracic - PA
1. Rotire - Apofiza spinoasă T3 trebuie să fie la mijlocul distanței dintre cele două articulații
sternoclaviculare – astfel știm că scheletul toracic nu este rotit;
2. Marginile interne ale omoplaților trebuie să fie proiectate în afara peretelui toracic;
3. Toracele este radiografiat în întregime dacă este vizibil Laringele și cele două sinusuri
costofrenice;
4. Gradul inspirului este corect, dacă domul diafragmului se proiectează superior de arcul
posterior al coastei a 9-a
5. Timpul de expunere – este suficient de scurt dacă conturul diafragmului, cordului și
vaselor mari pulmonare este clar;
6. Supraexpunerea se exclude dacă desenul vascular poate fi recunoscut în periferia
plămânilor;
7. Subexpunerea se exclude dacă vertebrele toracale sunt viziblile prin opacitatea cardiacă;
Rx – Toracic – Profil
1. Plămânii trebuie să fie vizualizați în întregime;
2. brațelele trebuie ridicate pentru a nu se proiecta la nivelul toracelui;
3. există două spaţii clare retrosternal şi retrocardiac;
4. Supraexpunere – radiografia nu este supraexpusă dacă vasele pulmonare sunt vizibile
și bine diferențiate în spațiul retrocardiac;
5. Subexpunere – radiografia nu este subexpusă dacă vasele mari pulmonare sunt de
asemenea recunoscute prin opacitatea cardiacă;
6. Rotire – radiografia nu este rotită dacă arcurile costale drepte și stângi se suprapun;
45- Interpretarea principalelor aspecte radiologice în radiografia pleuropulmonară
Se traduce prin prezenţa de lichid, aer sau ţesut anormal între foiţele pleurale. Epanşamentul
pleural poate fi în cantitate variabilă. (revărsatul pleural poate fi liber în cavitatea pleurală
sau încapsulat)
- în cantitate mică este vizibil doar în zonele declive sau în decubit dorsal sau lateral;
- în cantitate medie - opacitate omogenă de intensitate medie cu limita superioară
arciformă concavă, ascendentă la peretele toracic;
- în cantitate mare - opacitate ce ocupă în întregime hemitoracele, deplasează
mediastinul controlateral;
- pleureziile închistate - închistările se pot produce la nivelul convexităţii toracice,
diafragmului, vârfului, zona axilară, mediastin, interlobar;
Pentru a diferenţia exsudatele de transsudate, în prezent medicul are la dispoziţie mai multe
criterii biochimice:
► Cel mai utilizat criteriu este nivelul de proteine pleurale care, în cazul unui exsudat,
depăşeşte nivelul de 30 g/l;
► Uneori, datorită unui nivel redus al proteinelor plasmatice, utilizarea primului criteriu
poate fi inadecvată, în aceste cazuri este mai util calculul raportului proteine pleurale/
proteine plasmatice. În cazul exsudatelor acest raport depăşeşte valoarea de 0,5.
► LDH-ul pleural este peste 200 UI, sau peste 2/3 din LDH-ul plasmatic în cazul
exsudatelor.
Criteriu Exsudat
Proteine pleurale >30g/L
Prot Pleurale/Prot >0,5
Plasmatice
LDH pleural >200UI
LDH pleural/plasmatic 2/3Col
Colesterol pleural 60mg/dl
Bilirubină pleurală/serică >0.6
Condiţii prealabile:
- repaus cel puţin 15 minute înainte de test;
- renunţarea la fumat cu cel puţin o oră înainte de test;
- evitarea administrării medicaţiei bronhodilatatoare în cele 6 ore anterioare testării (pentru
bronhodilatatoarele cu durată lungă de acţiune este necesară o perioadă mai lungă de
întrerupere);
- nu se va efectua testul imediat după masă.
Pregătirea înregistrării:
- pacientul va sta comod, preferabil şezând cu torsul la 90 grade(nu aplecat pe spate);
- se va evita pe cât posibil aplecarea trunchiului înainte, mai ales în expir;
- va fi evitată îmbrăcămintea strâmtă, iar protezele mobile nu se îndepărtează decât dacă
obstruează fluxul de aer;
- tehnicianul va explica clar tehnica;
- nasul pacientului va fi pensat cu o pensă nazală.
50.Diferențierea sindroamelor obstructive de cele restrictive
Pregătirea pacientului:
Pentru a asigura o bună colaborare a pacientului în cursul examinării endoscopice, pe lângă
metodele farmacologice disponibile, este necesar a i se va explica pacientului rolul examenului,
cu folosirea unui limbaj laic.
În ziua examenului:
- pacientul nu va mânca nimic,
- va consuma lichide, strict pentru sete,
- va fi condus într-o cameră special amenajată
- va fi aşezat intrun scaun special destinat examinării.
Anestezia:
- pacientul va fi aşezat pe scaun cu tetieră,
- cu tăviţa renală în mâna dreaptă,
- cu mâna stângă pacientul îşi va imobiliza limba cu ajutorul unei comprese de tifon, între police,
index şi medius;
- se pulverizează Xilină spray la nivelul orofaringeluişi apoi,
- în poziţie de hiperextensie a extremităţii cefalice, se instilează cu ajutorul seringii laringiene
Xilină 2% încălzită, picătură cu picătură, în inspirul profund al pacientului, pentru anestezia
arborelui traheo-bronşic
Manevra este asistată de 2 asistente: pentru servirea instrumentarului către medicul care face
explorarea şi pentru supravegherea pacientului şi asigurarea suportului.
53.Indicațiile fibrobronhoscopiei
Organele mediastinale:
Mediastinul anterior Timusul, ganglionii mediastinali anteriori, arterele şi venele
mamare interne
Mediastinul mijlociu Cordul, porţiunea ascendentă şi crosa aortei cu ramificaţiile
ei, venele cave, arterele şi venele brahiocefalice, nervii
frenici, segmentele superioare ale nervilor vagi, traheea,
bronhiile principale şi ganglionii parabronşici
mediastinali, arterele şi venele pulmonare
Mediastinul posterior Aorta descendentă, canalul toracic, esofagul, venele azigos
şi hemiazigos, lanţurile simpatice, segmentele inferioare
ale nervilor vagi, ganglionii mediastinali posteriori
56.Diagnosticul diferențial al hemoptiziei
- Hemoptizia reprezintă eliminarea prin tuse de sânge, rezultat prin sângerare de la nivelul
tractului respirator.
- Hemoptizia masivă este pierderea unei cantităţi de peste 600 ml de sânge în 24h.
- Pacientul relatează senzaţia de căldură retrosternală, gust de sânge, tuse iritativă.
Sângele are aspect:
- roşu aprins,
- aerat,
- spumos,
- uneori amestecat cumucus.
- Hemoptizia se asociază cu paloare, anxietate, transpirații reci, dispnee, tahipnee, uneori
lipotimie, tahicardie, hipotensiune. Febra poate precede, coexista sau urma hemoptiziei
Diagnosticului diferenţial:
- hematemeza – hemoragie digestivă
- emisie de sânge din sfera ORL
Faringe, Laringe
Epistaxis posterior înghițit
sânge din cavitatea bucală (gingivoragii, vene de la baza limbii, perete
jugal)
Măsuri în ambulator
Pacientul trebuie să stea în repaus absolut, în poziţie semişezând, încameră bine aerisită.
De asemenea, pacientul este în repaus vocal, cu respiraţie nazală, lentă şi profundă. Se
administrează pacientului lichide reci, în cantitate mică şi repetat.
În regiunea sternală şi genitală se aplică o pungă cu gheaţă. Se combate tusea puternică cu
codeină. Se administrează soluţii hipertone (apă saturată cu sare).
După internare
este necesară monitorizarea pacientului din punct de vedere al tensiunii, pulsului şi
frecvenţa respiraţiei. Trebuie determinat timpul de sângerare, timpul de coagulare,
timpul de protrombină, numărul trombocitelor, timpul de protrombină, timpul parţial
de tromboplastină, grupa de sânge şi Rh-ul.
se întrerupe medicaţia anticoagulantă şi nu se vor administra anticoagulante.
stimularea tusei este cea mai eficientă metodă pentru prevenirea asfixiei şi obstrucţiei
căilor aeriene cu sânge. Tusea trebuie să fie eficientă şi trebuie evitate eforturile mari
care pot agrava hemoragia.
pacientul nu trebuie imobilizat, dar trebuie sfătuit să menţină repausul cât mai mult
timp.
- Dacă apar semne de obstrucţie a unei bronşii mari, trebuie efectuată imediat o
bronhoscopie pentru înlăturarea obstrucţiei.
- Tratamentul trebuie să vizeze cauza care a determinat hemoptizia.
- În hemoptiziile mari, este necesară intervenţia chirurgicală pentru rezecţie pulmonară sau
ligatura vaselor, dar datorită mortalităţii ridicate este ultima opţiune terapeutică.
Embolizarea arterială este o alternativă importantă a intervenţiei chirurgicale.
Calmarea pacientului pare a fi de multe ori cel mai eficient tratament care poate opri
rapid hemoptizia.