PANCREATIT ACU T

E. Trcoveanu

PANCREATITA ACUTA
Definitie Etiopatogenie Fiziopatologie Morfopatologie Diagnostic Tratament Evolutie

PANCREATITA ACUTA
Definitie P.A. autodigestie pancreatica si peripancreatica activarea intraglandulara a enzimelor proprii

INTRODUCERE
Pancreatita acuta are o incidenta de aproximativ 30-50cazuri la 100.000 de locuitori/an,aici fiind incluse toate formele ei. Aproape 80% au evolutie benigna,autolimitata.Din totalul cazurilor 15-20% evolueaza catre forma severa,necroticohemoragica,generind o mortalitate de aproximativ 30-40%. Dupa Hollender si Adloff,pancreatita acuta necroticohemoragica realizeaza un sindrom abdominal grav,determinat de necroza hemoragica si aseptica a pancreasului,insotita de un proces de steatonecroza parenchimatoasa si peritoneala

PANCREATITA ACUTA
Clasificare clinica : - PA usoara (minimala , complet reversibila) - PA severa (complicatii locale si sistemice)

Pancreatita acut - date generale

Forme variate: - edematoas - edem afectnd doar pancreasul,prognostic bun; - necrotic necroza parial sau total a pancreasului fuzee inflamatorii peripancreatice; risc major de infecie a necrozei principala cauz de mortalitate; - gangrenoas - marea catastrof abdominal i

Pancreatit medie

colecie lichidian peripancreatic

PA necroticohemoragic PAN grave:aspecte macroscopice

Pancreatite acute -terminologie

Flegmon (de evitat) - hipertrofie heterogen a glandei, necorelat cu prezena infeciei sau a unei necroze. Colecie lichidian - localizat, cu un coninut heterogen sau nu, prezent la 30-50% PA; ~ 2/3 dispar spontan (pseudochist fantom); celelalte se infecteaz (abces) sau persist sub form de pseudochist (PK). Pseudochist (PK) - colecie localizat organizat (limitat de o capsul sau de un esut de granulaie. Se dezvolt la 4-6 sptmni dup o PA (PK postnecrotic) sau sunt asociate unei PC (PK retenional) ce poate comunica cu Wirsungul. PK nu are perete propriu, fapt ce-l deosebete de chisturile adevrate. Complicaiile posibile sunt ruptura, hemoragia, infecia i formarea unui pseudoanevrism.

PA necrotic

PA necroticohemoragic PAN grave - aspecte macroscopice

PA necroticohemoragic

PANH - citosteatonecroz n rdcina mezenterului

Pseudochist pancreatic postnecrotic - aspecte macroscopice

Pancreatita acut terminologie (continuare)

Abces dezvoltat prin infectarea secreiilor pancreatice extravazate, n general dup 3 sptmni de evoluie sau mai mult, sau prin suprainfectarea unui pseudochist. Termenul trebuie rezervat pentru coleciile ncapsulate cu coninut purulent din vecintatea unui pancreas fr necroz. Necroz pancreatic infectat esut pancreatic necrotic parial sau total lichefiat. Trebuie difereniat de un abces. Are o mortalitate de 48%, n raport cu cea a abcesului (25%). Necroza nu este drenabil. Pancreatita hemoragic - : frecvent utilizat ca sinonim pentru necroza pancreatic. Diagnosticul nu trebuie pus dect pe constatarea intraoperatorie. Wirsungoragiile (hemosuccus pancreaticus) sunt, n general, determinate de ruptura intracanalar a unui fals anevrism.

Necroz pancreatic infectat drenat pe cale transparietal

Pancreatita acut terminologie (continuare)

Pseudoanevrism - dilataie localizat a unei artere splanhnice determinat de erodarea unui perete vascular de ctre enzimele pancreatice sau n cursul unei PA. Se dezvolt dependent de arterele splenic i gastroduodenal i sunt, n general, asociate unui PK. Ascita pancreatic - produs de eliberarea de suc pancreatic n cavitatea peritoneal favorizat de o fistul la nivelul unui canal excretor. Este, n general, observat n cursul evoluiei unui PK, dar poate apare i n cursul unei PA sau PC.

CLASIFICAREA DE LA ULM
1.PANCREATITA INTERSTITIALA EDEMATOASA 2.PANCREATITA NECROTICA: a.necroza sterila b.necroza infectata 3.ABCES PANCREATIC 4.PSEUDOCHIST PANCREATIC Din 1992 s-a enuntat o noua clasificare,care pare sa se bucure de un larg consens: 1. insuficienta unuia sau mai multor organe 2. complicatii locale: necroza sterila, necroza infectata, abces pancreatic, pseudochist pancreatic

PANCREATITA ACUTA
Etiologie : - alcoolul - cauze obstructive - PA postoperatorie - PA posttraumatica - cauze metabolice - infectii - medicamente - toxice - vasculare - diverse - PA ereditara - PA idiopatica

PANCREATITA ACUTA
Etiologie : - alcoolul -35% - cauze obstructive - PA postoperatorie - PA posttraumatica - cauze metabolice - infectii - medicamente - toxice - vasculare - diverse - PA ereditara - PA idiopatica

PANCREATITA ACUTA
Etiologie : - alcoolul - cauze obstructive - PA postoperatorie - PA posttraumatica- cauze metabolice - infectii

litiaza biliara 45% ampulom -medicamente hipertonie oddiana -toxice coledococel -vasculare corpi straini -diverse ascarizi cancer pancreas -PA ereditara pancreas divisum -PA idiopatica

PANCREATITA ACUTA
Etiologie : - alcoolul - cauze obstructive - PA postoperatorie - PA posttraumatica - cauze metabolice - infectii -medicamente - traumatism abdominal inchis -toxice - ERCP -vasculare --diverse manometria oddiana -PA ereditara - sfincterotomia -PA idiopatica oddiana

PANCREATITA ACUTA
Etiologie : - alcoolul - cauze obstructive - PA postoperatorie - PA posttraumatica - cauze metabolice - infectii
- hipertrigliceridemie -medicamente -toxice - hipercalcemie -vasculare - hiperparatiroidism -diverse - insuf. renala decomp. -PA ereditara -PA idiopatica - transplantul renal

PANCREATITA ACUTA
Etiologie : - alcoolul - cauze obstructive - PA postoperatorie - PA posttraumatica - cauze metabolice - infectii
-virale -bacteriene -parazitare

-medicamente -toxice -vasculare -diverse -PA ereditara -PA idiopatica

PANCREATITA ACUTA
Etiologie : -alcoolul - 35% - vasculite - HTA maligna -cauze obstructive - embolizari ats. -PA postoperatorie - ischemie (hTA) -PA posttraumatica - ulcer penetrant in pancreas -cauze metabolice - sdr.Reye -infectii
- fibroza chistica

- medicamente - toxice - vasculare - diverse - PA ereditara - PA idiopatica

Pancreatite acute - etiologie

40 % biliare, 35 % alcoolice, postchirurgicale (abdominale i toracice), post ERCP (~5% din ERCP) etc. 10% din adenocarcinoame se manifest prin pancreatit acut Cauze rare - hiperlipemii (majore), hiperparatiroidie,infecii virale (oreion, echovirus) i parazitare (Ascaris lumbricoides); - medicamente (diuretice tiazidice, azatioprin, estrogeni); - anomalii congenitale ale canalelor bilio-pancreatice (pancreas divisum, chist de coledoc); - mucoviscidoz etc. 10% pancreatite idiopatice

PATOGENIA PA
Mecanisme de autoprotecie
depozitarea n vacuole citoplasmatice a enzimelor (saci enzimatici) excreia sub forma inactiv (proenzime ) depozitarea hidrolazelor celulare in sacii lizozomali impermeabilitatea peretelui ductal fa de proenzimele din lumen funcia oddian antireflux

MECANISME PATOGENICE
1. Mec. clasic al canalului comun bilio-pancreatic (al lui Opie) 2. Mec. canalar obstructiv 3. Rolul alcoolului 4. Mec. infecios primar 5. Mec. vascular

1.MECANISMUL CANALULUI COMUN BILIOPANCREATIC

refluxul sarurilor biliare permeab. can. pancreatice extravazarea proenzimelor

1.MECANISMUL CANALULUI COMUN BILIOPANCREATIC

refluxul sarurilor duodenobiliare pancreatic permeab. can. enteropancreatice reflux

aport de kinaza

2.MECANISMUL CANALAR OBSTRUCTIV

hiperpresiune canalara
extravazarea proenz. din lumen inversarea polaritatii cel. acinoase deraierea enzimelor in interstitiu vasoconst r. reflexa in circ. pancr.

3.ROLUL ALCOOLULUI
- hipersecretie pancr. + spasm sfincter Oddi + edem al papulei Vater - sau insuf. oddiana => reflux duodeno pan- creatic in spasme duodenale sau varsaturi - prin efect toxic direct - prin hipertrigliceridemie, hipercalcemie sau cresterea vascozitatii secr. pancr. =>precipitate proteice luminale (obstr.)

3.ROLUL ALCOOLULUI

5.MECANISMUL VASCULAR
- prin lez. glandulare directe - prin eliberare masipostoperato va de histamina r - prin hipoperfuzie sau microemboli - prin emboli grasosi sau lez. date de AG liberi
posttraumat ic

5.MECANISMUL VASCULAR
- prin lez. glandulare directe - prin eliberare masiva de histamina - prin hipoperfuzie sau microemboli - prin emboli grasosi sau lez. date de AG liberi
alergii aliment. alergii medicamentoase

5.MECANISMUL VASCULAR
- prin lez. glandulare directe - prin eliberare masiva de histamina - prin hipoperfuzie transplant de sau microemboli organ - prin emboli grasosi circ. extracorp. sau lez. date de acizi grai liberi

5.MECANISMUL VASCULAR
- prin lez. glandulare directe - prin eliberare masiva de histamina - prin hipoperfuzie sau microemboli - prin emboli grasosi sau lez. date de AG hiperlipemii liberi

FIZIOPATOLOGIA PA ETAPE LOCALA SISTEMICA

ACTIVAREA MOSF

ETAPA LOCALA
ACTIVATORI TRIPSINOGEN TRIPSINA

ETAPA LOCALA
ACTIVATORI TRIPSINOGEN TRIPSINA

catepsina B, kinaze, enterokinaza, acizi biliari

ETAPA LOCALA
ACTIVATORI TRIPSINOGEN efecte proteolitice directe : edem hemoragie necroza TRIPSINA

ETAPA LOCALA
ACTIVATORI TRIPSINOGEN activeaza : - fosfolipaza A - elastaza - lipaza elibereaza : - amilaza TRIPSINA

ETAPA LOCALA
ACTIVATORI TRIPSINOGEN activeaza : - fosfolipaza A - elastaza - lipaza elibereaza : - amilaza lisolecitina lisocefalina citotoxicitate TRIPSINA

ETAPA LOCALA
ACTIVATORI TRIPSINOGEN activeaza : - fosfolipaza A - elastaza - lipaza elibereaza : - amilaza necroza endarterei - tromboza - hemoragie TRIPSINA

ETAPA LOCALA
ACTIVATORI TRIPSINOGEN activeaza : - fosfolipaza A - elastaza - lipaza elibereaza : - amilaza necroza grasoasa Ca2+ citosteatonecroza acizi grasi TRIPSINA

ETAPA LOCALA
ACTIVATORI TRIPSINOGEN activeaza : - fosfolipaza A - elastaza - lipaza elibereaza : - amilaza indicator TRIPSINA

ETAPA LOCALA
ACTIVATORI TRIPSINOGEN TRIPSINA

hiperhistaminemie local : inflamatie hemoragie sistemice : hTA , tahicardie , bronhospasm pareza intest. , eritem facial

ETAPA SISTEMICA
difuzia enz. activate , a subst. vasoactive sau toxice - regionala - sp. intra si retroperitoneal - sistemica -SEPTICEMIA ENZTOXICA - SOCUL HIPOVOLEMIC : pierderi lichid.

MORFOPATOLOGIE
Leziuni pancreatice : - inflamatie interstit. - hemoragie - necroza Forme anatomo-pat. : - edematoasa - necrotico-hemoragica - necrotizanta

MORFOPATOLOGIE
Leziuni pancreatice : - inflamatie interstit. - hemoragie - necroza Forme anatomo-pat. : - edematoasa - necrotico-hemoragica - necrotizanta
- pancreas marit de volum , usor indurat cu edem gelatinos si lobulatie evidenta - pete de citosteatonecroza

MORFOPATOLOGIE
Leziuni pancreatice : - inflamatie interstit. - hemoragie - necroza Forme anatomo-pat. : - edematoasa - necrotico-hemoragica - necrotizanta
- pancreas marit de volum , pete sau travee hemoragice negricioase - zone necrotice violacee , friabile

MORFOPATOLOGIE
Leziuni pancreatice : - inflamatie interstit. - hemoragie - necroza Forme anatomo-pat. : - edematoasa - necrotico-hemoragica - necrotizanta
- pancreas marit de volum - necroza glandulara solitara , fara hemoragii macroscopice

MORFOPATOLOGIE
Leziuni extrapancreatice : - exudat peritoneal sero-hemoragic - peritoneu congestiv , cu pete hemoragice si de citosteatonecroza - ileus paralitic duodenal sau difuz - celulita retroperitoneala , sufuziuni hemoragice si focare de citosteatonecroza

DIAGNOSTIC CLINIC
Debut : brutal , + antecedente biliare , dupa o masa copioasa sau consum de alcool Simptom major : DUREREA

DIAGNOSTIC CLINIC
Simptom major : DUREREA - sediul : abdom. sup. - caractere : intensa , atroce , continua poz. antalgice - iradiere : in bara sau in spate Alte simptome : greturi , varsaturi

DIAGNOSTIC CLINIC
Ex. clinic general : - forme moderate : anxietate , febra , tahicardie , resp. dificila , icter , croset hipertensiv - forme severe : agitat , confuz , comatos (encefalopatie pancr.) , eritem facial , dispnee astmatiforma , semne de hipovolemie (hTA , puls tahicardic , filiform oligoanurie)

DIAGNOSTIC CLINIC
Ex. clinic local : - inspectie - palpare - percutie - ascultatie

DIAGNOSTIC CLINIC
Ex. clinic local : - inspectie - marire de volum a abdom.

- ileus paralitic - palpare - ascita pancreatica - percutie - masa epigastrica (abces pancreatic , pseudochist , - ascultatie colectie in bursa omentala)

DIAGNOSTIC CLINIC
Ex. clinic local : - inspectie - marire de volum a abdom. - echimoze cutanate violacee - palpare - periombilical - semnul lui Cullen - in flancuri - semnul Gray - Turner - percutie - ascultatie

DIAGNOSTIC CLINIC
Ex. clinic local : - inspectie - marire de volum a abdom. - echimoze cutanate violacee - palpare - sensibilitate abdom. - local. - hipoc. stg. (Mallet - Guy) - percutie - < costovertebral stg. - ascultatie
(Mayo - Robson) - difuza - peritonita enzimatica

DIAGNOSTIC CLINIC
Ex. clinic local : - inspectie - marire de volum a abdom. - echimoze cutanate violacee - palpare - sensibilitate abdom. - percutie - posibil timpanism / matitate - ascultatie

DIAGNOSTIC CLINIC

Ex. clinic local : - inspectie - marire de volum a abdom. - echimoze cutanate violacee - palpare - sensibilitate abdom. - percutie - posibil timpanism / matitate - ascultatie -zg. intest. reduse sau absente

DIAGNOSTIC CLINIC

Ex. clinic local : - inspectie - marire de volum a abdom. - echimoze cutanate violacee - palpare - sensibilitate abdom. - percutie - posibil timpanism / matitate - ascultatie -zg. intest. reduse sau absente Frecvent revarsat pleural stang

DIAGNOSTIC CLINIC / PARACLINIC

Simptomatologie variabil. Semne specifice: echimoz flanc stg. (semn Grey Turner ) i periombilical (semnul Cullen) Explorri biologice - amilazemia este crescut n 80 90% din cazuri; amilazele sunt rapid excretate prin urin i se pot normaliza n 24 72 ore; - neconcordan ntrenivelul amilazelor i gravitatea PA; - alte cauze de hiperamilazemie: infarct mezenteric, ocluzie intestinal, colecistit gangrenoas, ulcer perforat; - 10% mor rapid prin MODS.

DIAGNOSTIC BIOLOGIC
Dozari enzimatice - amilaza - in singe , urina , exudate - lipaza - mai sensibila - tripsina serica imunoreactiva Hemoleucograma - leucocitoza moderata Hiperglicemie pasagera Hipocalcemie

INVESTIGATII SANGUINE
s s

s s

Leucocitoza Crestere initiala a Hb si Ht-lui,pentru ca ulterior sa scada Hiperglicemie Calcemia: normala la debut,scade apoi usor (in cazurile grave scade dramatic) Hipopotasemie, hiponatremie, hipomagnezemie, acidoza metabolica, cresterea ureei serice Triada lui Colin: scaderea ureei urinare, hipoglicemie si hiperamilazemie

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Include : - Radiografia abdominala pe gol - Radiografie toracica - Ecografie - Computer Tomografie - Laparoscopia de urgenta - Colangio-Pancreatografie Endoscopica Retrograda (ERCP) - Angiografie selectiva

OBIECTIVELE EXPL. IMAGISTICE N PA

- diagnostic diferenial cu alte cauze de abdomen acut care pot simula o PA; - confirmarea dgn. de PANH; - evaluarea i precizarea leziunilor anatomopatologice de pancreatit; - precizarea elementelor de dgn. pozitiv; - follow-up cu depistarea complicaiilor pentru trat. corespunztor.

LOCUL IMAGISTICII N DIAGNOSTIC

ORICE SDR. DUREROS ABDOMINAL ACUT ASOCIAT CU O CRETERE A LIPAZEMIEI DE PESTE 3 x VN N PRIMELE 48 ORE DE LA DEBUTUL SIMPTOMATOLOGIEI. CHIAR DAC DGN. DE PA ESTE PUS PE TABLOUL CLINIC I PARACLINIC, ESTE NECESAR I CONFIRMARE IMAGISTIC.
Conferina de consens ianuarie 2001

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Rx. abdom. pe gol : - ileus duodenal

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Rx. abdom. pe gol : - ileus duodenal - ansa sentinela

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Rx. abdom. pe gol : - ileus duodenal - ansa sentinela - semnul colonului amputat

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Rx. abdom. pe gol : - ileus duodenal - ansa sentinela - semnul colonului amputat - ileus paralitic difuz

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Rx. toracica : - colectie pleurala (frecvent stanga) - atelectazie pulm. bazala - infiltrat alveolar difuz =>ARDS

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Ecografia : - marire de volum a pancreasului - hipoecogenitate a glandei (edem) - dilatare Wirsung - zone hiperecogene (zone necrotico hemoragice)

 ECHO

Relativ puin performant (pancreas vizibil n 40% cazuri ) Dgn. pozitiv de litiaz vezicular (+++) + calibrul CBP

CT n urgen +++

n caz de dubiu de dgn. sau forme severe (pre-op.); Cu subst. de contrast; Mrimea i localizarea fuzeelor, coleciilor i necrozelor;

RMN ?

ECHO

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Computer Tomografia : - largire focala sau difuza a pancr. - dilatare Wirsung - halou peripancr. - colectii peripancr. sau retroperitoneale

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Computer Tomografia :

 Scor clinico-biologic

Ranson, Apache ,Glasgow,SOFA nivelul CRP +++

CT la 72 ore

fuzee Retroperitoneale, fascii Balthazar de la A la E sau cu 2 grupe A-C i D-E 0 la 4 pct. pt. index de severitate necroza +++ Densitate CT < 30 U 20 % din PA 0 la 6 pct. pt. index de severitate

SCORUL CT BALTHAZAR = INDEX DE SEVERITATE

1 extensia leziunilor : 4 pct. / 10

Grad Grad A: B: pancreas normal lrgirea difuz sau focal a glandei incluznd conturul flou i neregulat al pancreasului, dar fr inflamaie peripancreatic; anomalii ale pancreasului cu infiltraie peripancreatic colecie peripancreatic unic sau de volum mic 2 sau mai ultecolecii peripancreatice sau prezena de gaz n pancreas sau retroperitoneal

Grad C:

Grad D: Grad E:

Grad A/B

Grad B/C

Grad C

ANATOMIA SPAIULUI RETROPERITONEAL

Sp. pararenal ant. Fascia renal ant. Sp. perirenal fascia renal post. Sp. pararenal post. Fascia lateral

ANATOMIA SPAIULUI RETROPERITONEAL

conception actuelle Gore et coll. : les fascias pr et rtro rnal sont dissociables par une infiltration liquidienne rapidement dveloppe qui les paissit et les rend visibles; ce sont des espaces de dcompression. RMP = retro mesenteric anterior interfascial space ; RRS = retro renal posterior interfascial space

(SUB PERITONEAL ) este comun cavitii peritoneale i retroperitoneului

SPAIUL PROPERITONEAL

Grad E

PA cale de difuziune retroperitoneal

Grad D

Grad E

Grad E fr necroz
(PA biliar)

Grad E fr necroz
(PA biliar)

PA grad D

PA - CT vs. RMN

Grad E

SCORUL CT BALTHAZAR = INDEX DE SEVERITATE

2 extensia necrozei : 6 pct. / 10

- inflamaia i edemul interstiial se cracterizeaz prin densitate de 40 la 50 U. - necroza corespunde unei reduceri de densitate de sub 30 U. - indexul se calculeaz: sub 30% din gland: 2 pct. 3O - 50% din gland: 4 pct. peste 50 % din gland: 6 pct.

PANH ~ 50%

PANH < 30%

PANH > 50 %

DGN. ETIOLOGIC IMAGISTIC

PA ETANOLIC

PA BILIAR

PA BILIAR

calcul CBP i PA biliar

litiaz CBP

canal pancreatic dorsal dominant

canal pancreatic dominant i pancreas divisum

piocolecist i PA

piocolecist i PA

PA cu angioame pancreatice

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Laparoscopia de urgenta : - vizualizarea PA - tratamentul unei complicatii (peritonita chimica) ERCP : PA prin obstructie papilara Angiografie selectiva : exceptional

EVOLUTIE SI COMPLICATII
1.Sechestru pancreatic s 2.Pseudochistul pancreatic s 3.Abces pancreatic s 4.Alte complicatii:hemoragii,tromboze,necroze , fistule,stenoze.
s

IMAGISTICA COMPLICAIILOR PRECOCE

TROMBOZ SPLENIC

PAN biliar grd. E ( 1 )

PAN biliar grd. E : Z 30 ( 2 )

PA i tromboza venei splenice

PAN infectat

PAN ( 1 )

PANH + pileflebit ( 2 )

complicaii ale PA

85 90% di imaginile lichideiene sunt pseudochisturi.

pseudochist pancreatic

MR T2

T1 1'30 pseudochist pancreatic CT 1'30

T2 TE

T2 TE T2 TE

T2 TE pseudochist pancreatic cu extensie n pediculul hepatic

pseudo-kyste du pancras et anvrysme aorte abdo.

pancratite aigu + faux anvrysme

ATENIE !!!!

PA RECIDIVANT ADENOCARCINOM DUCTAL

pancreatit acut cu ruptur splenic i interesare colic stg., simptomatic ntr-un caz de ADK de corp de pancreas

DIAGNOSTIC POZITIV
TREPIED DIAGNOSTIC SDR.CLINIC SUGESTIV HIPERAMILAZEMIE HIPERLIPAZEMIE MODIF. PANCR. EVID. IMAGISTIC INTRAOPERATOR

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
s

A.Sindroame peritoneale acute B.Sindroame retroperitoneale acute C.Boli medicale acute

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
De simptom = DUREREA - ulcer perforat sau penetrant - ocluzii mecanice - infarct mezenteric - sarcina extrauterina rupta - anevrism aortic rupt - IMA ( EKG obligatoriu ) - embolia pulmonara

CRITERII DE GRAVITATE

Scor clinico - biochimic RANSON LA INTERNARE LA 48 DE ORE 1.>55 ani 6.scad. Ht > 10% 2.GA>16000/mmc 7.crest. ureei > 5mg/dl 3.Glc>200mg/dl 8.calcemie < 8mg/dl 4.LDH>350U/L 9.pO2 < 60mm Hg 5.TGO>250U/L 10.deficit baze>4mEq/L 11.sechestrare lichid >6l

Score clinico-biologique de Ranson

l'admission : - ge suprieur 55 ans - leucocytose > 16 000/mm3 - glycmie > 2g/l ou 11 mmol/l - LDH > 350 UI/l (> 1,5 x N) - SGOT > 250 UI/l (> 6 x N) durant les 48 heures initiales : - chute de l'hmatocrite > 10 % - lvation de l'azotmie > 0,5 g/l ou > 1,8 mmol/l - calcmie < 80 mg/l ou < 2 mmol/l - PaO2 < 60 mm Hg - dficit alcalin > 4 mEq/l - squestration liquidienne estime > 6 litres

la mortalit est d'environ 33 % lorsque 3 critres de Ranson sont prsents, 58 % pour 5 critres et atteint 100 % partir de 7 critres.

DIAGNOSTIC DE SEVERITATE
s
s s s s s s

1.Indici de gravitate unifactoriali

criterii biologice markeri ai inflamatiei proteina C reactiva examenul clinic studiul lichidului peritoneal studiul sechestratiei lichidiene

DIAGNOSTIC DE SEVERITATE
s
s

2.Indici de gravitate multifactoriali specifici

Scor Ranson :5 parametri bioclinici la internare si 6 in primele 48 de ore-un scor mai mare de 3 indica pancreatita grava.Peste 7-mortalitatea creste spre 100% Scor Imrie :un scor mai mare de 3 =pancreatita severa Criterii Levy :se pune indicatia operatori in cazul prezentei unui criteriu major si 3 minore Criterii Williamson :precizeaza 4 semne ,prezenta unuia permite diagnosticare P.A. biliare in proportie de 83%: 1.hipotensiune arteriala(sub 100 mmHg) 2.hipocalcemie(sub 2 mmol/l) 3.hipoxemie PaO2(sub 60 mmHg) 4.prezenta de lichid peritoneal negricios la punctia peritoneala sau dupa lavaj

s s

s s s s

DIAGNOSTIC DE SEVERITATE
s s

s s

3.Indici de gravitate multifunctionali generali APACHE :are avantajul ca poate permite evaluare zilnica(12 parametri) SAPS sau IGS: evalueaza foarte bine gravitatea bolii(13 parametri recoltati in primele 24 de ore si virsta pacientului) OSF :urmareste gradul,numarul si durata tulburarilor celor 5 sisteme vitale(respirator,cardiovascular,renal,hemorag ic si neurologic) Evaluare tomodensiometrica :5 stadii(Ranson) Balthazar :pune in evidenta amputatia parenchimografica in timpul tomodensitometriei,propunind o notare de la

TRATAMENT
OBIECTIVE : - TRAT. CONSERVATOR

- TRAT. CHIRURGICAL

TRATAMENT
OBIECTIVE : - TRAT. CONSERVATOR
- analgezia - trat. socului - intreruperea lantului patogenic - prevenirea complicatiilor

- TRAT. CHIRURGICAL

TRATAMENT
OBIECTIVE : - TRAT. CONSERVATOR
- primele 8 ore urgenta imediata - pana in 7 zile urgenta amanata - 8-21 de zile urgenta intarziata - 3-6 saptamani indicatii tardive

- TRAT. CHIRURGICAL

TRATAMENT CONSERVATOR
s

1.Terapia de sustinere a functiilor vitale si de prevenire a complicatiilor:mentinerea functiei circulatorii,tratamentul insuficientei respiratorii,a insuficientei renale,tulburarilor metabolice,tulburarilor hemostazei,a durerii,sustinere nutritiva 2.Limitarea severitatii inflamatiei pancreatice:punerea pancreasului in repaus,inhibitia enzimelor pancreatice activate. 3.Intreruperea lantului patogenic si prevenirea complicatiilor:prevenirea si combaterea ischiemiei glandulare,protectia membranelor celulare,neutralizarea toxinelor eliberate de pancreas,prevenirea si tratamentul infectiei necrozei pancreatice

TRATAMENT CONSERVATOR
Analgezia - analgetice puternice - NU morfina Refacerea volemiei - sol. cristaloide -sub control. PVC si al diurezei orare Insuf. resp. - oxigenoterapie Insuf. renala ac. - refacerea volemiei - dopamina Trat. dereglarilor metab. - reechil. electrolitica , acidobazica , calcemiei , glicemiei

TRATAMENT CONSERVATOR
Repausul pancreasului - abstentie alimentara absoluta - aspiratie naso-gastrica continua Inhibitia secr. pancr. exo. - anticolinergice Trat. antienzimatic - Trasytol sau Gordox Prevenirea ulcerelor de stress - blocanti ai receptorilor H2 Antibioterapie - spectru larg Corticoterapie - forme severe

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
s

s s s s s

Rol:scop diagnostic,tratamentul complicatiilor vitale,intreruperea lantului patogenic Tipuri de interventii: 1.urgenta imediata(primele 8 ore) 2.urgenta aminata(8 ore-7 zile) 3.urgenta intirziata(8-21 zile) 4.urgenta tardiva(peste 21 de zile)

TRATAMENT CHIRURGICAL
1.Indicatii operatorii de urgenta imediata - primele 8 ore - abdomen acut chirurgical franc - gesturi chir. : evacuarea colectiilor , hematoamelor capsulotomie drenaj pancreatic cu tuburi drenaj - lavaj peritoneal operatii biliare de exceptie

TRATAMENT CHIRURGICAL

Aspect intraoperator-pete Loja pancreatica dupa de citosteatonecroza evacuarea unui hematom voluminos

TRATAMENT CHIRURGICAL

Drenaj deschis - pacient asistat respirator

TRATAMENT CHIRURGICAL
2.Indicatii operatorii de urgenta amanata - de la 8 ore la 7 zile - PA confirmata => abd. ac. chir. - gesturi chir. : drenaj perit. ( peritonita ) exteriorizari de anse perforate bypass digestiv ( stenoze dig. inflam.) hemostaza dezobstructia papilara persistenta

TRATAMENT CHIRURGICAL
3.Indicatii operatorii de urgenta intarziata - de la 8 la 21 de zile - PA confirmata => necroze pancreatice - gesturi chir. : necrozectomie sechestrectomie

TRATAMENT CHIRURGICAL
4.Indicatii operatorii tardive - la 3 - 6 saptamani - PA confirmata => complicatii : pseudochist pancreatic
CT ECO

TRATAMENT CHIRURGICAL
4.Indicatii operatorii tardive - la 3 - 6 saptamani - PA confirmata => complicatii : pseudochist pancreatic - anastomoza cu segm. digestiv cel mai apropiat - drenaj extern de urgenta

TRATAMENT CHIRURGICAL
4.Indicatii operatorii tardive - la 3 - 6 saptamani - PA confirmata => complicatii : abces pancreatic - antibioterapie cu spectru larg - laparotomie - debridarea colectiilor purulente - drenaj - lavaj sau drenaj deschis

NECROPSIE ( MODS - PA )

NECROPSIE ( MODS - PA )

NECROPSIE ( MODS - PA )

NECROPSIE ( MODS - PA )

CONCLUZII
s s s s

1.diagnosticul precoce al formelor severe de P.A.este vital 2.in 20% din cazuri evolutia este grava 3.in 60-80% etiologia este biliara sau alcoolica 4.tomografia computerizata reprezinta metoda de diagnostic imagistic cu acuratetea cea mai mare. 5.profilaxia si tratamentul infectiei sunt esntiale pentru supravietuirea pacientului 6.tratamentul chirurgical are indicatii precise si se adreseaza in special complicatiilor 7.terapia de suport a sistemelor si organelor previne afectarea multiorganica 8.cu toate metodele moderne de diagnostic precoce si tratament,mortalitatea in P.A.N.H. atinge 30-40%,iar in cazul translocatiei microbiene(infectia necrozei) 80%.