Boala Parkinson

Boala degenerativa a sistemului nervos central Prima descriere convingatoare i apartine lui James Parkinson (1817)
? ? ? ?

Tremor Scaderea fortei musculare Tendinta la anteflexia trunchiului Mers cu tendinta spre trecerea de la un ritm lent la alergare Fara afectare cognitiva

1841 paralysis agitans (Marshall Hall)

Boala Parkinson idiopatica este prezenta la toate populatiile (grupuri etnice, rase, clase socioeconomice)
? ?

Incidenta la afroamericani este fata de populatia alba Asiatici 1/3-1/2 fata de albi

Incidenta in jurul a 1% din populatia peste 65 ani (1- 1,5 milioane de persoane afectate in USA)

? ? ?

Debut intre 40 si 70 ani (incidenta maxima in decada a sasea) Incidenta ceva mai mare la barbati Risc pentru rudele de gradul I de aproximativ 5% Componenta genetica posibila
?

Modificari subclinice la 75% dintre gemenii monozigoti asimtomatici Cazuri cu distributie familiala au fost identificate forme cu cauzalitate genetica certa (sub 25% din totalul cazurilor)

Cazuri familiale in general debut mai precoce (decada a patra), si in unele situatii evolutie mai scurta (sub 10 ani) Mutatii ale ? sinucleinei (proteina care intra in compozitia corpilor Lewy) (crs 4q) Mutatii ale exonilor genei park2 (crs 6 q) cel mai frecvent mutatii punctiforme sau deletii ale exonului 7, dar pot apare in oricare dintre cei 12 exoni
? ?

Aproximativ 50% dintre cazurile cu transmitere genetica si debut timpuriu Se estimeaza ca dintre cazurile cu debut tarziu mai putin de 2 % sunt datorate mutatiilor genei parkin, iar dintre cele cu debut precoce 18% (Kahn si colab)

Mutatii ale genelor park 5, 6, 7, 8, NR4A2

Corpii Lewy (CL) sunt considerati trasatura histopatologica definitorie a BP;

?
? ?

au fost initial descrisi in neuronii colinergici ai substantei nenumite

ulterior in neuronii dopaminergici ai pars compacta ai SN, in asociere cu pierdere neuronala si glioza In alte populatii neuronale care degenereaza selectiv in BP si pot fi gasite atat in cortexul cerebral cat si in nucleii trunchiului cerebral a Sinucleina, Ubiquitina,si proteinele neurofibrilare sunt componentele majore ale CL

Corpi Lewy si neurite Lewy in BP

Patologia bolii Parkinson

?

Deficitul neurochimic primar in boala Parkinson este pierderea proiectiilor dopaminergice ale striatului.
?

Datele recente sustin ideea ca mai multe boli neurodegenerative (BP, boala Alzheimer) se suprapun partial

Si alte populatii de neuroni pigmentati si nepigmentati (care contin sau nu neuromelanina) din trunchi si pedunculi degenereaza si acumuleaza corpi Levy (CL) Apar deficite ale altor neurotransmitatori, dar de amploare mai mica (norepinefrina, serotonina si acetilcolina sunt scazute in mod variabil in datorita pierderilor neuronale in nucleii rafeului, locus coeruleus, nucleul bazal al lui Meynert)

Pierderea neuronilor pigmentati din Substantia Nigra

Normal Boala Parkinson

Pierderea neuronilor pigmentati din substanta neagra

?

Activitate striata simetrica (martor sanatos)

Pacient cu BP, cu reducere asimetrica a activitatii striate Pacientii pot sau nu sa urmeze terapii dopaminergice

Reprinted from Parkinson Study Group. Neurology. 2000;55:1540-1547.

Tablou clinic
?

Debut frecvent unilateral, de cele mai multe ori cu remarcat tarziu de bolnav sau de anturajul acestuia
Simptome initiale la pacientii cu Boala Parkinson (Hoehn (Hoehn and Yahr) Yahr) Tremor Anomalii de mers Rigiditate Lentoare Dureri musculare Pierderea dexteritatii Modificarea scrisului Depresie, Depresie, nervozitate, nervozitate, alte tulburari psihice Tulburari de vorbire 70% 11% 10% 10% 8% 7% 5% 4% 3%

10

Tablou clinic
? ? ? ?

Hipokinezie / bradikinezie Tremor de repaus Instabilitate posturala Rigiditate

11

Tablou clinic
?

Tremorul
? ?

Mai multe tipuri de tremor caracteristic:

? ? ? ?

? ?

Debut cel mai frecvent unilateral frecventa de 4/sec, caracter de numarat bani sau de facut pilule Tremor de repaus relaxarea completa reduce sau opreste tremorul, iar miscarile voluntare il opresc pe moment EMG activitate alternativa in grupurile agoniste si antagoniste Fluctuatii ale intensitatii este agravat de emotii sau mers
?

Frecventa constanta

Semnul Negro (al rotii dintate)

12

Tablou clinic
?

Rigiditatea
? ?

In general apare in stadiile mai avansate ale bolii Perceptibila ca hipertonie a maselor musculare atat la palpare si inspectie, cat si la testarea tonusului (rezistenta la miscartile pasive), afecteaza atat agonistii cat si antagonistii Poate fi amplificata sau declansata daca se cere pacientului sa efectueze cu celalalt membru o activitate care necesita concentrare La nivelul muschilor posturali predomina hipertonia flexorilor (atitudinea caracteristica) Dureri musculare (musculatura dorsala, cervicala, solduri)

13

Tablou clinic
? ?

Bradikinezie lentoare in initierea si executia unei miscari Hipokinezia reducerea frecventei si amplitudinii miscarii
?

? ? ? ?

Scaderea frecventei clipitului (se asociaza cu o usoara largire a fantelor palpebrale semnul Stellwag), inghititului, lentoarea miscarilor de masticatie, faciesul imobil, dificultate in efectuarea simultana a doua miscari, afectarea miscarilor alternante (in timpul miscarii acestea sunt progresiv mai dificile si in final devin imposibile sau adopta frecventa tremorului pacientului) Limitarea capacitatii de efectuare a adaptarilor posturale Lipsa miscarilor de cooperare, absenta balansului membrului superior in mers Micrografie, scris tremurat (Charcot) Disartrie hipokinetica (Caekebeke): voce cu intensitate scazuta, monotona, grabita

Kinesis paradoxica in conditii de pericol, stress pacientul se poate misca uneori cu o eficienta neasteptata

14

Tablou clinic
?

Tulburarile de mers
?

? ?

mers tarait, atitudine in anteflexie, pacientul pare sa isi fugareasca centrul de greutate cu pasi mici si grabiti, dand impresia ca ar cadea (festinatie) Reactiile de aparare (de exemplu pas in spate atunci cand pacientului i se aplica o tractiune brusca posterior) si de corectare sunt diminuate Caderile sunt destul de putin frecvente comparativ cu tulburarile de mers Mersul este ameliorat de ghidare (pacientul este sustinut de brat) Obstacolele (prag, usa, schimbarea directiei) au efect de incetinire a pacientului, pana la oprire completa (freezing)

15

Tablou clinic
?

Dementa 10-15% dintre pacienti (Mayeux)

? ?

Mai frecvent la pacientii peste 80 ani (65%) Uneori asociere cu leziuni ale substantei albe

Hipersalivatie (posibil datorata scaderii frecventei inghititului), seboree si transpiratie excesiva Alte miscari involuntare (distonii)

16

Modificari compensatorii ale sinapsei dopaminergice in BP

100%
Capacitate adaptativa
?

Presinaptic:
?

80% 60% 40% 20% 0%

Simptomatologie usoara Simptomatologie importanta

Hiperactivitatea neuronilor dopaminergici restanti (cresterea turnoverului dopaminei) Cresterea sensibilitatii receptorilor pentru dopamina

Compensat (fara simptome)

Postsinaptic
?

Decompensare

Simptomatologia devine clinic aparenta in momentul in care s-a pierdut peste 80% din dopamina

17

Tratamentul bolii Parkinson

Scaderea metabolizarii dopaminei existente

(inhibitori de MAO B si COMT)

Stimularea eliberarii dopaminei

(amantadina)

Cresterea cantitatii de precursor (levodopa)

Actiune direct pe receptori (agonisti)

18

Medicamente antiparkinsoniene

D1
PRESINAPTIC

D2
POSTSINAPTIC

19

Metabolismul Levodopa
Perete intestinal BHE
Acid homovanilic MAO-B 3 orto metil dopa 3 metoxitiramina
COMT
Inhibata de Tolcapone decarboxilaza

3 orto metil dopa

Levodopa
decarboxilaza

COMT

Inhibata de Entacapone, Tolcapone

Levodopa MAO-B

Levodopa MAO-B

Dopamina MAO-B

Inhibata de Carbidopa, Benzerazida

Inhibitori de MAO B

Inhibitori de MAO-B (Selegilina)

Dopamina

Metaboliti deaminati

Metaboliti deaminati

Metaboliti deaminati

COMT

20

Preparate L-Dopa
?

Actiune:
? ? ? ?

influentare buna: akinezia > rigiditatea > tremorul mai putin influentat: tulburari de mers, instabilitate pozitionala, disartrie, tulburari vegetative scaderea actiunii: frecvent dupa cca 3-5 ani si aparitia fluctuatiilor si diskineziilor Furnizeaza neuronilor restanti in substanta neagra substratul pentru sinteza dopaminei

Generice si preparate: ? L-Dopa si Benserazid: Madopar 125/250 tabl., 62,5/125 cps.,

?

Madopar LT tabl. (125mg), Madopar 125 Depot-Kapseln; L-Dopa si Carbidopa: NacomR 100/250 tabl., Nacom retard 100/200 tabl.; Isicom 100/250 tabl., StriatonR 200 tabl.

21

Complicatiile pe termen lung legate de Levodopa

Diskinezii sau miscari involuntare anormale Fluctuatii n performanta motorie

22

Complicatii motorii ale tratamentului pe termen lung cu L-dopa

?

Fluctuatii ale raspunsului motor:

? ? ?

scurtarea duratei beneficiului indus de o doza de L-dopa: "wearing-off" disparitia brusca, impredictibila, a efectului L-dopa: "on-off" distonia "perioadei-off" si distonia "matinala precoce" care se manifesta prin contractii musculare dureroase ale gambelor fenomenul "on-ntrziat" manifestat printr-o latenta prelungita ntre administrarea dozei si aparitia perioadei "on" fenomenul de "absenta a perioadei on", manifestat prin lipsa totala de raspuns la doza de L-dopa fenomenul de "freezing"

23

Complicatii motorii ale tratamentului pe termen lung cu L-dopa

?

Diskinezii (miscari coreice, atetozice, distonice, balice)

? ? ?

diskinezia de "vrf de doza" (aspect de miscare coreica) diskinezia de "sfrsit de doza" (aspect distonic) diskinezia bifazica (miscari coreice + miscari balice)

Aproape ntotdeauna diskineziile sunt combinate cu fluctuatii motorii "on-off"

24

Inhibitori de catecol-o-metiltransferaza (COMT)

?

Actiune: inhibarea o-metilarii L-Dopa la 3-oximetildopa la periferie (Tolcapon actioneaza periferic si central, Entacapon numai periferic) Cresc durata de viata si durata efectului levodopa prin intarzierea metabolizarii Preparate:
? ?

Entacapon (Comtess) tabl. 200mg; Tolcapon (Tasmar) tabl. 100/200mg;

?

Toxicitate hepatica

STALEVO asociere 1:4:8 de carbidopa, levodopa si entacapone (comprimate de 50, 100 si 150 mg)

25

Inhibitori de monoaminooxidaza-B (MAO-B)

? ? ?

Actiune: prelungirea duratei de viata a dopaminei, Selegilina: Deprenyl tabl. 5mg;

?

Rasagilina (Azilect) 1 mg/zi

? ? ?

efect amfetaminic stimulent

Absorptie rapida; varf de concentratie plasmatic 30 minute. Monoterapie in fazele precoce si asociata cu Levodopa in fazele avansate ale bolii (beneficii asupra fluctuatiilor motorii) Exista date care sugereaza existenta unui efect neuroprotector
? ?

utilizarea timpurie a rasagilinei poate intarzia progresia simptomelor Pacientii tratati timpuriu cu rasagilina beneficiaza de un declin functional mai redus decat cei la care tratamentul este intarziat cu 6 luni

26

Agonisti ai dopaminei
?

Actiune: influentare directa a receptorilor D1 si D2, independent de dopamina

?

timpi de njumatatire diferiti Bromocriptina, Cabergolin; Lisurid; Pergolid; a dihidroergocriptina:

Generice si preparate:
?

? ?

Ropinirol: Requip tabl. 0,25/0,5/1/2/5mg; Pramipexol: Sifrol tabl. 0,125/0,25/1mg.

27

Agonisti ai dopaminei
?

? ?

Eficienti si ca monoterapie amna necesitatea introducerii levodopa cu 12-36 luni Beneficiu simptomatic mai mic dect levodopa Amna/Reduc complicatiile motorii Pot amna progresia bolii Au un efect de crutare a levodopa

Se initiaza cu doze mici si se creste ncet Se titreaza pna la eficienta terapeutica

? ? ? ?

pramipexole 1.5-4.5 mg/zi ropinirole 3-24 mg/zi bromocriptina 7.5-30 mg/zi pergolide 1.5-4.5 mg/zi

Efecte secundare acute : greata , ameteala, somnolenta, confuzia Nu sunt afectati de aportul proteic alimentar

28

Antagonisti NMDA
?

Blocant de mica afinitate al canalului receptorului NMDA; creste eliberarea de dopamina, blocheza recaptarea dopaminei si are efecte colinergice Amantadina: PK-Merz tabl. filmata (enterosolubila) 100mg
?

Efecte modeste asupra tremorului, hipokineziei si simptomelor posturale Poate cauza edeme, agrava insuficienta cardiaca, exagereaza tulburarile cognitive, agraveaza tulburarile din glaucom

29

Anticolinergice
?

Actiune: blocarea receptorilor muscarinici centrali si periferici,

? ? ?

actiune clinica n B. Parkinson mai ales asupra tremorului si a rigiditatii Efecte secundare cognitive, halucinatii, obstructie prostatica Efectul este cumulativ si apare dupa cateva zile de administrare. Doza se creste pana la echilibul cel mai bun intre eficienta si efecte secundare Benzatropin: Cogentinol tabl. 2mg; Biperiden: Akineton tabl. 2mg, Trihexiphenidil: Artane tabl. 2/5mg, Artane retard

Generice si preparate:
? ? ?

30

Stimularea cerebrala profunda n boala Parkinson

?

n boala Parkinson, tremorul de repaus pare a fi cauzat de o grupare neuronala localizata n talamus si ganglionii bazali care se descarca sincron (Llina`s and Jahnsen, 1982; Pare et al, 1990; Lenz et al, 1994). n conditii fiziologice, acesti neuroni se descarca haotic (Nini et al, 1995).
?

? ?

Actioneaza ca un pacemaker si activeaza cortexul premotor, aria motorie suplimentara si cortexul motor (Alberts et al, 1969; Lamarre et al, 1971; Bergman et al, 1994; Nini et al,1995; Volkmann et al, 1996), Stimularea talamica/subtalamica cu frecvente mari (pulsuri periodice cu frecvente nalte ] VXSU L P a DFHDVW a DFW L YL W ate de pace maker, si n consecinta tremorul periferic (Benabid et al, 1991;Blond et al, 1992). A fost aprobata de FDA n 2002 Costuri: 25-30000

31

Stimularea cerebrala profunda n boala Parkinson

?

Stimularea talamica are efect favorabil mai ales asupra tremorului; pare a fi utila mai ales la pacientii cu tremor esential Stimularea palidala are afect asupra diskineziilor, amelioreaza rigiditatea, creste perioadele on; are effect minim sau poate nrautati bradikinezia

Stimularea subtalamica are efect asupra tremorului, rigiditatii, bradikineziei.

?

Ar putea ameliora stabilitatea, mersul, starile de freezing Necesita intensitati de stimulare mai mici (durata mai lunga de utilizare)

32

Optiuni terapeutice n functie de vrsta

?

pacient sub 60 de ani.

?

? ?

la tipul akinetic-rigid sau de echivalenta, Amantadin, Selegilin, agonist dopaminergic ca monoterapie sau n combinatie la tipul cu dominarea tremorului, anitcolinergice n cazul unui control insuficient al simptomelor terapie combinatorie timpurie cu L-DOPA plus agonist dopaminergic administrare initiala de L-DOPA ca preparat retard este controversata, respectiv complicatiile pe termen lung dar evident nu este nici o deosebire de preparatul standard

33

Optiuni terapeutice n functie de vrsta

pacient peste 60 de ani:
?

mai degraba terapie cu L-DOPA n doze mici (pna la 400 mg/zi), apoi combinatie cu agonist dopaminergic si/sau Selegilin; se vor evita anticolinergicele ct ? : n principiu ct de putin posibil, dar att ct este necesar pentru un bun control al simptomelor

34

Parkinson's Plus Syndromes

?

Paralizia progresiva supranucleara

? ?

? ? ?

Debut in decada a sasea Tulburari de echilibru, cadere, tulburari de mers, tulburari oculomotorii si vizuale, tulburari de vorbire, disfagie, modificari discrete de personalittate Oftalmoplegie supranucleara, paralizie pseudobulbara, distonie axiala, rigiditate, lentoare in miscari, hipomimie Lipsa tremorului, postura mai frecvent in extensie tratament:
? ? ? ?

Levodopa - Beneficiu limitat si temporar Zolpidem agonist GABAergic al receptorilor benzodiazepinici ameliorarea rigiditatii si akineziei Benztropine, Benztropine, trihexiphenidil, trihexiphenidil, toxina botulinica usoare ameliorari ale distoniilor Tratamentul tulburarilor de somn, somn,

35

Parkinson's Plus Syndromes

?

Atrofia multisistemica
?

? ?

Boala neurodegenerativa sporadica cu afectare motorie centrala, cortico cerebeloasa, ponto medulara si a componentei autonome preganglionare a sistemului nervos vegetativ Apare in decadele 4-6 de viata Cuprinde mai multe entitati care pot apare separat sau suprapuse partial: Degenerescenta striato nigrala
?

Sindrom parkinsonian, lipseste tremorul, tulburari de echilibru, tulburari de vorbire, tendinta la cadere

? ?

Atrofie olivo ponto cerebeloasa Sindrom Shy Drager

?

hipotensiune ortostatica, impotenta, tulburari ale transpiratiei, gura uscata, mioza, retentie urinara, paralizia corzilor vocale

Tratament simptomatic (o mica parte dintre pacienti prezinta un raspuns bun si sustinut la levodopa), de intretinere Durata medie de supravietuire 9,5 ani

36

COREEA CRONICA HUNTINGTON

37

Boala Huntington
? ?

Boala degenerativa, ereditara a SNC Asocierea de miscari involuntare de tip coreic cu deteriorare a functiilor psihice Descrisa de George Huntington (18501916) Transmitere autozomal dominanta cu penetratie completa Gena localizata pe bratul scurt al cromozomului 4 (4p16.3 )-> repetari ale unei secvente trinucleotidice (CAG)
? ? ? ?

normal: 11-31 repetari Boala Huntington: peste 38 repetari Generatiile urmatoare vor avea un numar mai mare de repetari Cu cat numarul de repetari e mai mare, cu atat boala debuteaza mai precoce

38

? ? ?

Tulburari ale metabolismului energetic neuronal Acumularea de oxidanti Tulburari ale neurotransmiterii (GABA, substanta P, acetilcolina) Atrofie corticala difuza, predominant corticala Atrofia nucleului caudat si putamenului, hidrocefalie interna

? ?

39

Boala Huntington - tablou clinic

?

Miscari involuntare
?

Sindromul coreic
? ?

debut la 30-40 ani, insidios Miscari bruste, scurte, explozive, dispar in somn, sunt accentuate de emotii Mers cu aspect caracteristic

? ?

Miscari atetozice, distonii, afectarea miscarilor globilor oculari Parkinsonism (hipokinezie si rigiditate) foarte evident in formele juvenile

40

Boala Huntington - tablou clinic

?

Tulburari cognitive
? ? ? ?

Simptomatologie psihiatrica
?

Tulburari de memorie progresive, privind atat memoria recenta cat si pe cea indepartata afectarea capacitatii de concentrare, planificare, efectuarea activitatilor care implica succesiuni de activitati incetinirea proceselor de gandire Se pastreeaza in general capacitatea de exprimare si intelegere a limbajului; pot apare deficite lingvistice subtile

Multifactorial boala in sine dar si stress/anxietate legate de evolutia particulara

? ?

? ? ?

depresia peste 50% - tulburari de somn, apetit, scadere in greutate Modificarea personalitatii precoce in cursul bolii; lipsa de initiativa si interes, nervozitate. Este urmata de modificari comportamentale impulsivitate, violenta; tulburare exploziva intermitenta Dezinhibare Schizofrenia (incidenta de 5-10 ori mai mare decat in populatia generala) halucinatii, tulburari paranoide Alcoolism tulburari ale comportamentului sexual, suicid

41

Boala Huntington paraclinic

?

Diagnostic prenatal nu este posibila identificarea genei, se calculeaza riscul in functie de prezenta unor gene asociate, prin analiza informatiilor genetice de la parinti si bunici Imagistica
? ?

CT, IRM FDG-PET

42

Boala Huntington - tratament

? ?

Nu exista tratament curativ / eficient Tratament simptomatic

Tratment
Antdepresive triciclice (amitriptilina, imipramina, desipramina, nortriptilina) Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (paroxetina, fluoxetina, sertralina).

Simptom
Depresie

Observatii
Tratamentul depresiei amelioreaza si tulburarile de tip lipsa de interes, tulburarile de somn, tulburarile de relationare sociala, prin aceasta avand un posibil efect de ameliorare a memoriei si capacitatii de concentrare

Miscarile involuntare

Tetrabenazina, haloperidol, flufenazina Medicatie pentru tratamentul parkinsonismului si distoniilor. Clorpromazina, sulpirid, quetiapina, clozapina, risperidone Efecte secundare

Comportament antisocial, iritabilitate, psihoze

43

Boala Wilson

44

Degenerescenta hepato-lenticulara
? ? ?

Degenerescenta hepato/lenticulara Autozomal recesiva cromozomul 13 Perturbarea metabolismului cuprului

?

Aport alimentar normal de Cu 2,5-5 mg (absorbtie intestinala -> albumine serice -> ficat -> cuproporoteine Ceruloplasmina alfa2 globulina, fixeaza 8 atomi de Cu
? ?

Normal 35-40 mg% Diminuarea sau absenta secretiei ceruloplasminei Cu este stocat in ficat si in alte organe (creier, rinichi, ochi)

Efect toxic al Cu citoliza hepatica, tubulopatie renala, suferinta neuronala

45

Degenerescenta hepato-lenticulara
?

Sindrom extrapiramidal complex

?

Sindrom diskinetic
?

Tremuraturi de repaus se accentueaza la mentinerea unei atitudini (postural), paraziteaza si miscarile voluntare (caracter voluntar) voluntar)
?

Tremuratura de fixatie (postural) semnul spadasinului, spadasinului, flapping tremor

? ? ? ?

Diskinezii faciobucofaringiene Miscari stereotipe (mai ales ale limbii) limbii) Miscari coreoatetozice Mioclonii de actiune Rigiditate extrapiramidala
?

Fenomene distonice
?

Spasme tonice, tonice, relaxare brusca

? ?

Akinezie Tulburari de vorbire

46

Degenerescenta hepato-lenticulara
?

Alte simptome
? ?

Tulburari piramidale Crize de epilepsie focale sau generalizate posibil in contextul tratamentului cu penicilamina Tulburari psihice tulburari de comportament, scaderea randamentului intelectual, pana la deteriorare mentala grava Tulburari oculare
? ?

inel Kayser Fleicher Pseudocataracta (in floarea floarea soarelui) soarelui)

Tulburari hepatice

47

Degenerescenta hepato-lenticulara
?

Imagerie medicala CT, IRM

?

anomalii in putamen, caudat, punte, cerebel; atrofie cortico subcorticala Ceruloplasmina < 15 mg% Cupruria > 200-500 micrograme/24 ore Aminoacidurie g/24h (normal 300 mg/24h)

Biochimic
? ?

? ?

Punctia biopsie hepatica Examenul oftalmologic

48

Degenerescenta hepato-lenticulara
?

Boala Wilson debut 10-20 ani

? ? ? ?

Evolutie in pusee spre deces in 1-4 ani Clinic predomina fenomenele distonice Frecvent tulburari hepatice si psihice Forma abdominala predomina afectarea hepatica

Pseudoscleroza Wesphall-Strumpell debut 20-40 ani

? ?

Evolutie mai lenta Clinic diskinezii (tremor cerebelo extrapiramidal)

49

Tratament
?

Prevenirea acumularii de cupru

?

Diminuarea aportului de Cu (regim fara varza, sfecla, ciuperci, ficat, nuci , alune, struguri stropiti cu sulfat de cupru) Impiedicarea absorbtiei
? ?

Sulfura de potasiu Rasini schimbatoare de ioni

Indepartarea Cu din depozite

?

Agenti chelatori
? ?

Penicilamina 2, 3, dimercaptopropanol (DMP 22-5 mg/kg/zi mg/kg/zi cure de 5 zile) ) zile Dietilcarbamat (Dithiocarb 10) 10-20 mg/kg/zi mg/kg/zi)

Tratament antiepileptic

50