Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ELEMENTE GENERALE
DEFINIȚII – STADIALIZARE
DEFINIȚIE – BISTADIALIZARE
1
EPIDEMIOLOGIE
- Mycobacterium tuberculosis
- Mycobacterium africanum
- Mycobacterium orygis
- Mycobacterium bovis și Bacillus Calmette-Guerin
- Mycobacterium microti
- Mycobacterium canetti
- Mycobacterium caprae
- Mycobacterium pinnipedii
- Mycobacterium suricattae
- Mycobacterium mungi
- Complexul Mycobacterium tuberculosis MTB
o M. tuberculosis
o M. bovis – rar, transmitere digestivă
o M. africanum – rar, Africa Centrală și Occidentală
o M. nicroti.
- Alte microbacterii
2
o Patogene: M. leprae (lepra)
o Condiționat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M.
avium - intracellulare), etc.
o Saprofite.
3
- Agenții etiologici ai tuberculozei umane sunt grupați în COMPLEXUL
Mycobacterium tuberculosis, format din speciile:
o Mycobacterium tuberculosis sau bacilul Koch – care constituie agentul
etiologic al tuberculozei la om
o Mycobacterium bovis
o Mycobacterium africanum
o Mycobacterium microti.
- Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum
determină o boală clinic similară, dar au importanță epidemiologică inegală.
- Raritatea Mycobacterium bovis (prin controlul tuberculozei bovinelor și
pasteurizarea laptelui) și a Mycobacterium africanum (restrâns în arealul Africii
centrale și Occidentale) contrastează cu răspândirea mondială a Mycobacterium
tuberculosis.
STADIILE TBC
1. INFECȚIA PRIMARĂ
2. DISEMINAREA HEMATOGENĂ
3. INFECTIA DE ORGAN
TBC ISTORIC
- În perioada neolitică 7000-6000 IC, când populația a crescut si a apărut
domesticirea animalelor în Europa si estul meditaranean – Morb Pott
- Există dovezi ale existenței în Egipt, 3700 IC
- Textele clasice ale medicilor chinezi, greci sau români descriu cu acuratețe
simptomatologia bolnavilor “febra plămânului” asociată cu scădere de greutate,
tuse, hemoptizie.
- Descrisă prima dată în Egiptul antic – descrierea tuberculozei pulmonare, Scrofula
(adenopatia tuberculosa)
- Probe clare - imagini pictate (gibozitate), leziuni osoase (morb Pott)
- Anul 1000 IC, sanatoriu pentru tratamentul tuberculozei.
- Boala a însoțit omenirea de la începutul evoluției ei, leziuni tuberculoase –
vertebrele omului neolitic în Europa + mumiile egiptene
- Hippocrate descrie și denumește boala “Ftizia” = ftiziologie. Nu recunoaste
caracterul transmisibil.
- Galen – postulează caracterul transmisibil.
- Secolul al XIX-lea – descoperiri importante in ceea ce priveste tuberculoza.
- Individualizarea clinic a bolii de către Laennec
4
- 1810 – Carmichel a arătat că tuberculoza vitelor se transmite la om prin consumul
de carne sau lapte
- Robert Koch identifică BK – 1882, identificarea Mycobacterium tuberculosis,
care pune bazele bazele diagnosticului bacteriologic al tuberculozei
- Calmette și Guerin – BCG 1919, animale
- Waksman – prima terapie: actinomicina – apoi streptomicina 1943.
TBC – istoricul terapiei antituberculoase
- Acid p-aminosalicylic
- Isoniazida, 1952
- Pyrazinamida, 1954
- Cycloserina, 1955
- Ethambutol, 1962
- Rifampicina, 1963.
TBC elemente generale
In tarile dezvoltate incidenta TBC este mai mare in randul varstnicilor.
In tarile cu nivel economic scazut boala este mai frecventa in randul tinerilor.
Varstnicii sunt mai vulnerabili la tuberculoza datorita reactivarii infectiei latent pe
masura slabirii sistemului imunitar.
Tratamentul incomplete efectuat sau inadecvat este deosebit de periculos –
intreruperea trataemntului inainte de termen , pacientii raman infectiosi iar bacteriile
pot dezvolta rezistenta la medicamente. Persoanele pe care le pot infecta – forma de
tuberculoza chimiorezistenta.
INDICATORI EPIDEMIOLOGICI
MORBIDITATEA TB
Morbiditatea – nr. decese datorate TB in decurs de 1 an raportat la 100.000 locuitori.
Incidenta – nr. cazuri de TB nou diagnosticate in decurs de 1 an raportat la 100.000
locuitori.
Prevalenta – nr. de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la
100.000 locuitori.
5
Mortalitatea
- Este definite ca nr. de decese prin tuberculoza, survenit in randul populatiei intr-
un interval de timp dat, in cazul nostrum 1 an, raportat la 100.000 locuitori.
- In 2015 au fost inregistrate 267.699 decese generale, din care 2396 decese au fost
prin boli infectioase si parazitare, iar dintre acestea 1249 au fost decese prin
tuberculoza.
VEZI TABEL
DECESELE PRIN TUBERCULOZA scad in 2012 comparativ cu 2011, dar se
mentin pe primul loc in cazul bolilor infectioase si parazitare.
In 2012 decesele ating valoarea maxima la grupa de vasta 55-64 ani, cu un nr. De
285 decese.
Cele mai mici valori se inregistreaza la copii si tineri pana la 24 ani: deese la copii
0-4 ani (3 decese), nu se inregistreaza decese la grupa 5-9 ani.
Concluzie – tuberculoza afecteaza mai mult barbatii: apar cazuri mai multe la
varste mai inaintate determinandimportante problem economic-sociale si in
acelasi timp, peroanele varstinice, 75 ani, indifferent de sex sunt cele mai afectate
in 2012. Conditiile economice si nivelul de trai scazut au determinat crsterea nr.
Deceselor prin tuberculoza.
Repartitia pe medii sis exe in 2012 arata un nr. Mai mare de decese prin
tuberculoza in mediul rural, comparative cu mediul urban, iar pe sexe se constata
ca nr. Deceselor e mai mare la sexul masculin comparative cu cel feminin, atat in
mediul rural, cat si in mediul urban.
MORBIDITATEA TBC
Amploarea imbolnavirilor prin tuberculoza este exprimata prin 2 indicatori
majori: incidenta si prevalent.
INCIDENTA TBC
Este definite ca nr de imbolnaviri ce apar intr-un an raportat la 100.000 locuitori.
Tuberculoza afecteaza orice parte a corpului, insa tuberculoza pulmonara este
forma cea mai frecventa a bolii si singura susceptibila de a fi contagioasa.
Pt. 2012 tuberculoza aparatului respirator reprezinta 92,7% din total bolnavi
inregistrati.
PREVALENTA TBC
6
Este definite ca nr cazurilor de boala in randul populatiei la un moment dat
indifferent de data depistarii si se exprima la 100 de locuitori (prevalent se poate
calcula si la 100.000, 1000 locuitori).
Rata de prevalent se calculeaza dupa formula : rata de prevalent = nr total de
bolnavi(bolnavi noi +bolnavi vechi) / populatia medie * 100, 1000, 100.000 loc.
Ro – DEPISTARE RADIOLOGICA
8
Se poate afirma ca se exagereaza cu radiografii pulmonare la angajare, radiografiile
ducand la iradierea inutila a unui om sanatos si cu costuri mari, care pot fi
redirectionate catre programul de control al tuberculozei.
O boala de plamani poate fi depistata in cadrul controlului clinic, suspiciunea de
tuberculoza pulmonara trebuie avuta in vedere cand un pacient prezinta simptome
mai mult de 3 saptamani, dupa ce a fost exclusa o boala respiratorie cronica.
Examinarea radiologica este o componenta importanta in diagnosticarea bolii si
uneori prima investigatie la care se apeleaza. Este eronat insa sa se stabileasca ca
diagnostic si sa se trateze specific numai pe baza examinarii radiologice , oricat de
sugestiv ar fi el, fara a se efectua o investigatie bacteriologica corecta a sputei.
TRANSMITEREA TUBERCULOZEI
NUCLEOZOLII – rezultatul uscarii picaturilorde sputa prin evaporarea rapida a
apei; intens contaminate cu bacilli.
- Se depun pe sol , haine – uscare – praf bacilifer cu infectiozitate mare
- Conservarea virulentei pe cateva saptamani
- Trasmiterea M. bovis pe cale digestiva prin lapte – practice eliminate prin
pasteurizarea laptelui.
RISCUL DE INFECTIE
- gradul de pozitivitate a sputei
- capacitatea de aerosolizare
- virulenta tulpinilor de BK
- capacitatea de aparare – rezistenta indivizilor la infectie, boli asociate.
Durata si proximitatea contactului cu sursele
- intimitatea contactului
- durata contactului
RISCUL DE INFECTIE
Dintre subiectii infectati cca. 90% NU se vor imbolnavi niciodata de TBC –
caracteristica majora a tuberculozei.
= disjunctita infectie boala
Bacilii raman dominant – latent in corp, iar prezenta lor se traduce prin induratia
testului de tuberculina..
RISCUL DE BOALA
10
10% din infectati se vor imbolnavi in conditii de aparare compromise
Factori favorizanti
- copii 0-4 ani – frecvent forme severe de TBC (meningita)
- adolescentii, criza imunologica
- tinerii 20-25 ani, solicitarilor maxime
- silicoza
- diabet
- stomac rezecat
- SIDA
- Alcoolici, denutriti
- Conditii economice precare
- Mediul rural
Scaderea riscului de infectie
- Tratamentul precoce, la depistarea precoce, correct si complet al surselor de
infectie
- Ameliorarea conditiilor de locuit si nutritie.
PRIMOINFECTIA
Evolutia primoinfectiei
- Reducerea treptata a populatiei bacteriene
o Eliminarea complete
o Persistent unor bacilli dominant
- Rezorbtia focarelor inflamatorii , uneori precedata de necroza cazeoasa
- Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare.
FORME COMPLICATE
1. Tuberculoza miliara
12
3. Forme bronho-pneumonice – fistularizarea ganglionilor in bronsie determina
aparitia de forme bronhopneumonice cu opacitati alveolare disseminate bilateral.
Examenul bacteriologic
- Microscopie optica – evidentierea BAAR. Sensibilitate 10000 bacili/ml
- Cultura microbacteriilor si identificarea speciei
o Metoda de electie
o Sensibilitate 100 bacili/ml
- Inocularea la cobai
o Costisitoare, lenta, doar in cercetare
o Sensibilitate 1-10 bacili/ml.
Probe clinice
TB pulmonara (contaminate)
- Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
- Aspirat bronsic (bronhoscopie)
TB extrapulmonara (sterile)
- Lichid pleural, peritoneal, pericardic
- Lichid cefalorahidian
- Lichid articular
- Urina
- Fragmente bioptice
EXAMENUL MICROSCOPIC
Coloratia Ziehl – Neelsen
- Este metoda standard de diagnostic
- Identifica Mycobacteriile evidentiind proprietatea de acid-alcoolo-rezistenta
BAAR – nu este specifica de gen – nu se face diferenta fata de microbacteriile
atipice.
- Citirea lamelor este relativ laborioasa: examinarea – la MO cu obiectiv cu imersie
100 x; se numara BAAR pe 100 de campuri.
13
Recoltarea probelor de sputa
- Clatirea gurii cu apa pentru indepartarea resturilor alimentare
- 2 inspiratii profunde urmate de retinerea respiratiei dupa fiecare dintre ele timp de
cateva secunde, apoi o a treia inspiratie profunda, urmata de un expir fortat. Se
declanseaza tusea care va usura expectoratia.
- Depunerea sputei in recipientul/flaconul care se tine lipit de buze. Diametru
minim 3-4 cm.
- Fixarea stransa a capacului prin infiletare
- Spalarea pe maini cu apa si sapun
- Se recolteaza 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: 2 sub supraveghere
medicala si 1 din prima sputa emisa spontan dimineata.
- Sensibilitatea creste cu volumul de sputa recoltat. Minim 5 ml.
Examenul microscopic
Coloratii fluorescente
- Rapide (15 min pe ZN = 2 min pe Auromina- rhodamina) se examineaza la x25
(x100 pt. Z-N)
- Necesita energie electrica iar microscoapele sunt mai scumpe (x3) – rezolvat prin
noile tehnici de LED fluorescente
- Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N.
CULTURA MICROBACTERIILOR
- Metoda standard de diagnostic al TB (documenteaza in plus 20-30 % din cazuri)
- Permit identificarea specie
- Permit ulterior testarea sensibilitatii
- Sensibilitatea este de 100%, mult mai mare decat sensibilitatea examenului direct.
CULTURA MICROBACTERIILOR
- Medii solide, de ex. Lovenstein Jensen, medii pe baza de ou+glycerol si
asparagina
o Standard
o Crestere in 4-6 saptamani
o Minim 100 bacili/proba
- Medii lichide, agar+albumina sau ser bovin
o Rapide, incepand de la cateva zile
o 10 bacili/proba
o Mult mai scumpe.
Coloniile MTB pe medii solide sunt rotunde, galben palid, conopidiforme, cu suprafata
rugoasa, isolate sau congruente in functie de densitatea bacililor din inoculul initial.
Exprimarea rezultatelor se face semicantitativ in functie de densitatea coloniilor.
Identificarea specie se face prin teste biochimice.
Testarea sensibilitatii
15
- Dificila, costisitioare, grevata de erori
- Rezistenta MTB la antituberculoase este definite cantitativ, ≥1% bacili rezistenti.
- Este obligatorie
o Pentru izoniazida si rifampicina
o La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta initiala.
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
Elementul central – granulomul – cu necroza cazeoasa central
Probe clinice
- Biopsie pulmonara
- Fragment pleural, biopsie pe ac, mai rar toracoscopica
- Ganglion
- Fragment pericardic sau peritoneal
- Os sau membrane sinoviala
- Perete bronsic, laringe, plaman.
Testele imunologice
- Testarea cutanata la tuberculina
- Evaluarea imunitatii celulare – teste ce masoara productia de mediatori ai
inflamatiei dupa stimularea cu antigene SECIFICE m. tuberculosis, interferon
Gamma in special.
Evaluarea induratiei
- Se utilizeaza si aspectul calitativ al reactiei – scara Palmer
- Tip I – induratie ferma, flictene
- Tip II – induratie elastic
- Tip III – induratie depresibila
- Tip IV – fara induratie.
16
Rezultate
Pozitiva (infectie tuberculoasa)
≥10 mm
≥5 mm la cei infectati HIV
Negativa (absenta infectie tuberculoasa)
≤ 10 mm
≤ 5 mm la infectati cu HIV
Rezultate false
Fals positive
- Vaccinarea BCG
- Contact cu microbacterii atipice
Fals negative
- Erori de tehnica, inject s.c
- Sarcoidoza active, boli hematologice maligne, infectii virale acute – oreion,
vaccinari antivirale cu virus viu, infectia HIV, subnutritie, copii sub 6 luni –
system imun imatur.
- Tratamente imunosupresoare de durata – corticoterapia
- Faza initiala a infectiei tuberculoase
- Effect Boost la batrani- repetarea reactiei la 2-3 sapt./repetarea cu 10 U.I. PPD.
STANDARDUL DIAGNOSTIC
- toate personele care tusesc de peste 3 saptamani si care nu au o cauza identificata
a tusei trebuie evaluate ca suspecte de TB
- toate pers. Care au leziuni radiologice compatibile cu TB trebuie sa li se recolteze
sputa pt. ex. Direct / cultura chiar daca istoricul TB este cunoscut
- daca leziunile radiologice sunt evolutive sau n exista o radiografie “de referinta”
examenul sputei trebuie facut indifferent de examenele anterioare
- toti pacientii – adulti, adolescent, copii, care sunt capabili sa expectoreze – trebuie
sa li se recolteze minim 2, preferabil 3, probe de sputa.
- Cel putin o proba de sputa trebuie recoltata dimineata.
- Daca o localizare extrapulmonara este suspectata trebuie obtinute probe din
leziunea suspecta pentru: ex. Direct – in cazul lichidelor, cultura si histopatologie.
- Realizarea ex. Histopatologic nu elimina necesitatea culturii probei bioptice
- Diagnosticul de TB negative la ex. Direct trebuie sa fie bazat pe:
o Cel putin 3 spute negative
o Prezenta de leziuni radiologice
o Lipsa raspunsului la tratament cu un antibiotic cu spectru larg, DAR NU
CHINOLONE
o Cel putin o cultura este in lucru.
La persoanele HIV + evaluarea diagnostic trebuie facuta cat se poate de repede.
Preventia tuberculozei
- Primara – izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara active
- Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase) – depistarea si tratarea
infectiei tuberculoase latent, vaccinarea BCG.
Grupe de risc
Persoane expuse surselor de infectie
- Contacti familiali
- Institutii medicale – pacienti, personal
18
Imunodeprimati
- Infectie HIV
- Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ
Marginalizati social – penitenciare, azile, fara locuinte, imigranti.
Riscurile
- INH induce o toxicitate hepatica a carei frecventa creste cu varsta =risc ridicat
peste 30-35 ani
- Eficienta Chimioprofilaxiei nu este 100 %
- Riscul de inducere a unei rezistente este real
- Utila doar daca riscul de reinfectie este crescut.
Vaccinarea BCG
- Vaccine viu atenuat – bacilul Calmete – Guerin provenit din M. bovis
Efecte
- Protectie partiala, 20-60%, impotriva dezvoltarii tuberculozei boala
- Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata, meningita TB)
19
- Sugarii si copiii cu IDR negative la tuberculina care se afla la risc crescut de
expunere apropiatasi prelungita la adulti cu tuberculoza pulmonara netratata sau
inefficient tratata si nu pot fi indepartati de la sursa de infectie.
- Copiii nou nascuti din mame HIV pozitive, deja infectati HIV, necesita vaccinare
BCG imediat dupa nastere.
Contraindicatiile vaccinarii BCG
- IDR pozitiv
- SIDA
- Boli febrile, convalescent dupa boli infectioase
- 6 luni dupa hepatita virala
- TBC activa
- Afectiuni dermatologice acute
- Greutate sub 2500 grame la nastere
- Imunodeficiente congenital
- Leucemii, limfoame, boli maligne.
Evolutie postvaccinala
- Evolutie normal – induratie rosie 3-4 saptamani, uneori cu ulcerare, in final
cicatrice usor retractile cu diametru de 5 mm
- Complicatii locale – adenopatii sateliteuneri finalizate, ulceratie locala prelungita
- Complicatie generala – BCG-ita =infectie diseminata, similara tuberculozei
disseminate ce apare la imunodeprimati.
CLINICA TUBERCULOZEI
Tuberculoza pulmonara a adultului
Etapele infectiei
Vezi 173318 ?
Simptome respiratorii
- Tuse persistenta, peste 3 saptamani, - symptom central
- Expectoratie mucoasa, /mucopurulenta, posibil absenta
- Hemoptizie, uneori inaugural
o Uneori mica, spute hemoptoice
o Rareori masiva, amenintatoare de viata
Examen fizic thoracic
- Frecvent sarac – contrast intre semnele generale severe si semnele locale
“modeste”
- Raluri localizate, crepitante sau sibilante/ronflante
- Suflu amforic – exceptional, cavern situate superficial.
Manifestari clinice
- Nespecifice
- Uneori absente
- Tusea persistent – cel mai important semn de apel pt. tuberculoza pulmonara.
RADIOGRAFIA TORACICA
Rx – element central in diagnosticul tusei persistente
21
Nu permite stabilirea diagnosticului pozitiv
Nicio imagine radiografica nu este patognomonica, desi foarte suggestive – element de
orientare diagnostica.
SEMIOLOGIE RADIOLOGICA
1. Tuberculoza infiltrative
2. Tuberculoza cavitara
3. Tuberculomul
4. Tuberculoza fibroasa
- Leziunile se pot asocial
- Existent de leziuni cu “varste” diferite orienteaza dg.
- Teritoriile afectate cu predilectie sunt segmentele dorsal si apicale ale lobilor
superiori si segmentele apicale ale lobilor inferiori.
Leziuni radiologice
1. Tuberculoza infiltrativa, opacitati de tip alveolar
a. Marime diferita, subsegmentare – lobare
b. Omogene sau neomogene, zone transparente in interior.
2. Tuberculoza cavitara
a. Pereti relativ subtiri
b. Fara nivel lichidian
c. +/- bronhie de drenaj
3. Tuberculomul
4. Tuberculoza fibroasa, fibrotoraxul, aspergilomul.
TBC infiltrativa
Evolutia leziunilor infiltrative
- Resorbtie integral
- Organizare fibroasa
- Cazeificare cu aparitia de zone de excavare si tendinta la extensie.
22
TBC infiltrative
Pneumoniile tuberculoase
Radiologic:
- Sindrom de umplere alveolar cu distributie segmentara sau lobara
- Cu bronhograma aeriana
- Lobi superiori
- Cel mai frecvent pe dreapta
- Tendinta la excavare centrala
- Modificarile radiologice au o dinamica lenta
- Caracterul retractil al acestei pneumonii este frecvent precoce si are un prognostic
functional rau.
TUBERCULOZA CAVITARA
CAVERNA DE GRADUL I
- Radiologic apare ca o hipertransparenta cu un contur accentuat. Se localizeaza in
masa infiltratului.
CAVERNA DE GRADUL II
- Are un perete propriu
- Peretele este subtire si elastic
- Conturul este mai net
CAVERNA DE GRADUL III
23
- Cavitate veche net conturata
- Peretele este fibrozat
- Din cauza sclerozei pericavitare poate avea o forma neregulata
- In jurul cavernei leziuni sechelare.
LEZIUNI RADIOLOGICE
- OPACITATI de tip alveolar – tuberculoza infiltrativa
o Marime diferita, subsegmentare – lobare
o Omogene sau neomogene, zone transparente in interior
- Imagine cavitara . tuberculoza cavitara
o Pereti relative subtiri
o Fara nivel lichidian
o +/- bronhie de drenaj
- Tuberculom
- Tuberculoza fibroasa
TUBERCULOMUL
24
Diagnosticul diferential foarte important – veste diagnosticul nodulului solitary
pulmonary.
Cauze tumorale
- Cancerul pulmonar
- Limfom pulmonar
- Sarcom pulmonar
- Metastaza unica
Alte tumori
- Hamartom
- Carcinoid bronsic
- Leiomiom
Boli inflamatorii/infectioase
- Infectie cu Nocardia / Aspergilus
- Pneumonie rotunda
- Abces
- Chist hidatic
- Histoplasmom
- Granulomatoza Wegener
- Noduli recumatoizi
TUBERCULOZA FIBROASA
- Anatomopatologic – predomina componenta fibroasa
- Tuberculozele fibroase au potential evolutiv bacilar
- Sclerozele tuberculoase pot fi
o Generalizate
o Localizate – forma cea mai frecventa
Leziunile pot fi
- Minore
o Nodule stelati, calcificati
o Scleroze perihilare – consecinta unor adenopatii hilare
- Majore
o Lobita ulcero-cazeoasa – opacitate densa , cu topografie lobara
o Scleroze extensive mutilante – fibrotoraxul.
Tuberculoza fibroasa
- Peste 40% din pacientii cu tuberculoza au leziuni fibroase marcate
- Atelectazie de lob superior
25
- Ascensiune si retractile hil
- Hiperinflatie compensatory lob inferior
- Tractiunea mediastinului spre plamanul fibrozat
- De cele mai multe ori leziunile sunt bilateral.
FIBROTORAXUL
- Process de scleroza care intereseaza un plaman in intregime
- Patogenia fibrotoraxului este complexa
- Imaginea radiologica este consecinta unor:
o Leziuni fibrozante parenchimatoase
o Pahipleurita
o Leziuni atelectatice datorita unor stenoze bronsice.
ASPERGILOMUL
- 25-55% din pacientii cu istoric de TBC cavitara cronica
- Hemoptizia poate fi un symptom de debut
- Localizarea se face in cavitati reziduale sau bronsii ectaziate
- Radiologic – masa opaca localizata in interiorul unei cavitati
- In masa fungica pot aparea calcificari
- Un semn radiologic precoce este dat de ingrosarea peretelui cavitatii sau a pleure
adiacente.
TRATAMENTUL TUBERCULOZEI
Administrarea de antibiotic cu effect asupra MTB, chimioterapie antituberculoasa
Decizia administrarii tratamentului – argument
- Epidemiologice
- Clinice
- Radiologice
- Ex. microscopic al sputei
Necesitatea de a asocial mai multe antibiotic pt. tratamentul tuberculozei deriva din
caracteristicilede crestere a MTB si a evolutiei populatiilor bacteriene.
Populatiile micobacteriene
- Localizare
o Intracellular
o Extracellular
- Ritm de multiplicare
o Rapida
o Lenta
26
o Intermitenta
- Rezistenta la tratament
o Mutatii somatic care survin aleator cu o frecventa constanta in functie de
zona chromozomica
Efectul medicamentelor anti TB
- Effect bactericid – pe populatii cu X rapida
o ↓ rapid populatiilor micobacteriente, dispare contagiozitatea
o ↓ durata tratamentului
o Favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta.
- Effect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta
o Preventia recidivelor
o Contribuie la ↓ duratei trat.
o Trebuie administrate de la inceput.
- Postefectul – permite administrarea la interval mai mari de 3-4 x timpul de ½.
- administrarea medicamentelor
CHIMIOREZISTENTA
- apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice, 1 la
105-108
- mutant rezistent la 2 anti TB – 1010 la -1013, mutatii independente intre ele.
- Leziunile cavitare -103-105 – populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia
spontanaa mutantilor multirezistenti daca sunt utilizate cel putin 2 ATB
- Dar durata tratamentului fiind de aprox. 200 zile – riscul de rezistenta redus
atunci cand se folosesc minimum 4 medicamente antituberculoase.
Chimiorezistenta dobandita – monoterapie cu un medicament anti TB
Chimiorezistenta initiala – infectare cu o tulpina déjà rezistenta – creste riscul esecului
pentru ca nr. de antituberculoase scade.
Cerinte tratament antituberculos
27
Asociere de 4 antituberculoase eficiente
+
Effect bactericid + effect sterilizant
+
Durata suficienta
↓
Sterilizarea organismului – prevenirea recidivelor.
Istoricul tratamentului
- Tuberculoza a impus primul trial randomizat din istorie
o Streptomicina vs bed test
- De-a lungul timpului au fost testate multiple combinatii ale drogurilor disponibile
- 1982 – primul tratament standard.
Medicamente anti TB
Din prima linie - esentiale
Eficienta ↑
Toxicitate ↓
Utilizate in regimuri standard
Izoniazida,
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Streptomicina
De rezerva
Eficienta ↓
Toxicitate ↑
Utilizate in regimuri individualizate in TB
Multichimiorezistenta (MDR)
28
2. DE REZERVA – in cazurile de chimiorezistenta sau alergie la medicamentele
esentiale.
- Eficacitate redusa, scumpe.
- Canamicina, capromicina, inca 2 – vezi slide nr. 172536
3. MEDICAMENTE NOI – recent introduce pe piata, actiune anti TB buna:
fluorochinolone, aminoglicozide, derivati de rifampicina.
IZONIAZIDA (INH, H)
ACTIUNEA BACTERICIDA CEA MAI PUTERNICA
- Actiune puternica pe bacilli cu multiplicare rapida
- Actiune slab pe bacilli dormant (bacilli restanti in leziuni pulmonare, a caror
combatere = conditia vindecarii complete)
- Actiune pe populatiile INTRA si EXTRAcelulare
- Inhiba sinteza acidului micolic din PERETELE microbian – distrugerea peretelui
microbian
- Reabsorbit rapid in sange – 2 h varful concentratiei sangvine. Nu este teratogen,
nu se leaga de proteine – difuzeaza in tesuturi (inclusiv LCR).
RIFAMPICINA (RMP, R)
- Intens bactericida
- Are un spectru larg, de aceea utilizarea RMP trebuie limitata la TBC
- Actiune PUTERNICA pe bacilli cu multiplicare rapida dar sip e bacilli dormant
- Actiune pe populatiile INTRA si EXTRAcelulare
- Actioneaza prin inhibarea sintezei ARN microbian
- Effect sterilizant potent
- Active pe toate populatiile micobacteriene
Reabsorbit rapid in sange – 3 h varful concentratiei sangvine. Nu este teratogen, nu
se leaga de proteine – dar totusi fractiunea libera /25% difuzeaza in tesuturi (inclusiv
LCR).
Eliminare prin urina – determina culorarea rosiatica a urinei.
IZONIAZIDA (INH, H)
Efecte secundare
- Cresterea transaminazelor – la 20% din bolnavi
- Hepatita tuberculoasa (1%) in special la consumatorii de alcool si la coexistent cu
hepatita virala. Dupa normalizarea transaminazelor se poate relua terapia.
- Nevrita periferica (1%), reactii alergice.
Doze – comprimate de 100 mg si 300 mg
o 5 mg/kg – tratament zilnic
29
o 10 mg/kg – tratament intermediar
Completare 2 randuri – vz slide 173545
RIFAMPICINA (RMP, R)
Efecte adverse – foarte rare
- Icterul nonhepatic, cu tranaminaze normale, la 2 saptamani de tratament (RMP
este in competitive cu acelasi mecanism de eliminare a bilirubinei)
- Sindromul pesudogripal, la 2-6 ore de la administrare, datorita bactericidiei
extreme de aggressive din primele ore – CAVE – nu este o reactive alergica.
- Reactii alergice majore, associate cu insuficienta renala
- Hepatita – mai ales in asociere cu INH.
Doze – comprimate de 100 mg si 150 mg
o 10 mg/kg – tratament zilnic
o 10 mg/kg – tratament intermediar
Doze maxime – 600 mg - tratament zilnic si intermediary.
INH + RMP
Antituberculoase majore
Asocierea lor timp de 6 luni
- Vindecarea TB cu germeni sensibili
- Previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor
PIRAZINAMIDA (PZM, Z)
- Modest bactericida
- Effect sterilizant potent
- Actioneaza pe populatii intracelulare, la ph acid
- Punctul forte – actioneaza pe straturile periferice ale leziunii cazeoase
- Asocierea PZM in primele 2 luni
- M. bovis este rezistent.
Efecte secundare
- Hepatotoxicitatea
- Congestia tegumentara, la 2-6 ore de la priza
- Tulburari gastro-intestinale, varsaturi, repulsie fata de tratament
- Cresterea uricemiei, artralgii, artrita gutoasa.
Doze – comprimate de 500 mg
o 30 mg/kg – tratament zilnic
o 40 mg/kg – tratament intermediar
Doze maxime
– 2000 mg - tratament zilnic
30
– 2500 mg – tratament intermediar.
ETAMBUTOL (EMB, E)
- Actiune bacteriostatica
- Avantaj – actioneaza pe tulpinile salbatice
- Actioneaza pe bacilii in diviziune, le suprima multiplicarea inhiband sinteza AND
- Ofera protectie impotriva selectarii mutantilor rezistenti
- Trece prin placenta, nu este teratogen. Nu trece prin laptele matern. Legare joasa
de proteinele plasmatice. Concentratie mare in plamani.
Efecte adverse
- Discomfort digestiv
- Eruptii cutanate
- Afectarea diferentierii culorilor
- ? slide 175242
Doze – comprimate de 250 mg si 400 mg
o 25 mg/kg – tratament zilnic
o 30 mg/kg – tratament intermediar
Doze maxime
– 1500 mg - tratament zilnic
– 2000 mg – tratament intermediar.
STREPTOMICINA (SM, S)
31
Prezentare comerciala – flacoane cu 1 gram pulbere liofilizata.
DOZA
- 20 mg/Kgc – in toate regimurile fara a depasi 1000 mg/zi
- Reducerea dozei la bolnavii tarati renali.
AMINOGLICOZIDE DE LINIA II
KANAMICINA, AMIKACINA, CAPREOMICINA
- Ca si Streptomicina sunt antibiotice cu spectru larg
- Eficacitatea scade de la stanga la dreapta
- Toxicitatea si costul cresc de la stanga la dreapta
- Nu se utilizeaza niciodata un aminoglicozid inainte de a epuiza posibilitatile celui
care il precede.
ADAPTAREA TRATAMENTULUI – 2
Rezistenta la INH
Inlocuirea cu o chinolona (de regula Lovofloxacina 500 mg 1-0-1) in faza initiala si
prelungirea fazei secundare pana la 9 luni.
Faza secundara – 3 medicamente
- RMP
- In loc de INH administram 2 medicamente EMB + cinolona.
ADAPTAREA TRATAMENTULUI – 3
Rezistenta la RMP
Inlocuirea cu o chinolona (de regula Lovofloxacina 500 mg 1-0-1) in faza initiala si
prelungirea fazei secundare pana la 18 luni.
Faza secundara – 3 medicamente
- INH
- In loc de RMP administram 2 medicamente EMB + cinolona.
CORTICOTERAPIA
- daca pacientul este deja cub corticoizi (tratament de substitutie sau tratament
indispensabil pentru o alta boala - doza trebuie crescuta cu aproximativ 50% -
effect inductor al RMP)
- obligatoriu in meningitele tuberculoase , utile in pericardite
- foarte rar, cand starea este foarte alterata
o nu modifica succesul tratamentului
o trebuie sa fim siguri ca MTB este sensibil.
ADAPTAREA TRATAMENTULUI
- insuficienta renala
o clearance > 30 ml/Kg
34
atentie la ETB –( efecte secundare +++) = 15 mg/kg
o clearance < 30 ml/Kg
ETB 7-10mg/kg, INH 3-4 mg/Kg, PZM 15 mg/Kg.
o Dializati
Tratament de 3 ori pe saptamana dupa dializa
ETB doar daca BK ++ (pentru protectia RMP si INH)
ETB = 10 mg/Kg, INH 3-4 mg/Kg.
o HIV pozitiv
Conversie mai lenta
Posibil utila prelungirea tratamentului.
- Anti TNF – oprit tratamentul cu anti TNF reluat dupa controlul tuberculozei
- Paciente insarcinate
o INH + RMP = ok
o PZM – date putine (foarte probabil poate fi administrate – recomandat in
Romania
- Localizari extrapulmonare
o Putine date
o Tratament standard
o Prelungit tratamentul in functie de raspunsul la tratament.
EVALUAREA INITIALA A TRATAMENTULUI
- localizarea TB – pulmonara, extrapulmonara
- tratamente anti TB anterioare
- alti factori
o sarcina (H,R,Z,E se pot administra)
o medicatie concomitenta – anticonceptionale, anticoagulante
o boli associate – diabet zaharat, insuficienta renala cronica, hepatita cronica,
infectie HIV/SIDA.
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
- ADERENTA LA TRATAMENT
- EFICIENTA TRATAMENTULUI
- MONITORIZAREA EFECTELOR ADVERSE
Aderenta la tratament
- DOT – directly observed therapy
- Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR/HRZ) – impiedica
monoterapia indusa de efectele secundare.
Eficienta tratamentului
- Monitorizare clinica
35
o Scaderea / disparitia febrei
o Reducerea/disparitia tusei
o Revenirea apetitului alimentar
o Cresterea in greutate
- Monitorizarea bacteriologica – cea mai importanta.
Tratament efficient
- Negativarea spuei in microcosopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii
– prelungirea fazei intensive la 3 luni)
- Negativarea persistent in culture a sputei in cursul tratamentului, incepand de la
sfarsitul a 4 luni de tratament
- Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor
bacteriologice.
Tratament inefficient
- Examen bacteriologic al sputei pozitiv, microscopie/cultura, incepand de la
sfarsitul a 4 luni de tratament
- Oprirea prematura a tratamentului
- Reluarea tratamentului (retratament)
o Confirmare bacteriologica obligatorie
o Antibiograma obligatorie – suspiciune mare de chimiorezistenta.
Monitorizare efecte adverse
Hepatita medicamentoasa
o principalul efect advers
o determinate de H, R si/sau Z
o mai frecventa la cei cu alcoholism cronic, boli hepatice cornice
o monitorizarea enzimelor hepatice TGO, TGP la cei cu factori de risc sau cu
enzyme crescute la debutul tratamentului.
o depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica
o atitudine : ↑ 5x – oprirea H, R,Z (± SE la cei gravis au foarte contagiosi )
urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului
incriminat care va fi oprit definitv.
37