Sunteți pe pagina 1din 37

TUBERCULOZA

ELEMENTE GENERALE

Definitie – boala infecto-contagioasa, endemică


Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) – MTB
- Frecvent pulmonară, rareori extrapulmonară
- Evoluție cronică, consumptivă si uneori fatală

DEFINIȚII – STADIALIZARE

Infectia tuberculoasa = infecția cu MTB, fără manifestări clinice, radiologice sau


bacteriologice
Tuberculoza activă (boala) – prezenta manifestărilor clinice si radiologice determinate
de multiplicarea MTB si de răspunsul organismului.

DEFINIȚIE – BISTADIALIZARE

TUBERCULOZA PRIMARA = infecția tuberculoasă


Primoinfecția
- Nu are manifestări clinice, Rx sau bacteriologice
- Caracterizat prin constituirea complexului primar Ranke
- Apariția alergiei = VIRAJUL TUBERCULINIC (transformare din Neinfectat în
Infectat)
- Apare la persoanele anterior neinfectate
- În cele mai multe cazuri apanajul copilăriei (95% - infecție ocultă)
TUBERCULOZA SECUNDARĂ = tuberculoza activă (boala) = prezența
manifestărilor clinice si Rx determinate de multiplicarea MTB și de răspunsul
organismului.
- Stadiul de hipersensiblitate în care organismul reacționează agresiv față de bacilii
Koch.
- Specific vîrstei adulte
o Predomină formele cavitare
o Metastaze hematogene rare, predomină extensia bronhogenică.
Apare prin:
- Reactivarea focarelor vindicate ale unei tuberculoze latent (in perioadele de
imunodepresie. Reactivarea bacililor dormanti)
- Suprainfectie exogenă = mecanism principal in Romania.

1
EPIDEMIOLOGIE

Tuberculoza = boala infecto-contagioasă


- cea mai răspîndită la om
- infecțiozitate redusă
- imunitate relativă – 10-20% dintre persoanele infectate fac boala în decursul
întregii lor vieți (max. În primii 2 ani de infecție)
- perioadă latent îndelungată.

TBC – elemente generale


- tuberculoza este o boală cronică, infecto-contagioasă, cu prevalență mare în
populație
- cauzată de Mycobacterium tuberculosis numit și bacilul Koch (foarte rar de
Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum).
TBC – etiologie
- bacilul Koch este o mycobacterie foarte rezistentă la frig și căldură, dar care poate
fi relativ ușor omorâtă de expunerea la Soare (UV) și dezinfecția cu produși
chimici speciali (cei mai simpli sunt cei clorurați).

COMPLEXUL MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (MTB)

- Mycobacterium tuberculosis
- Mycobacterium africanum
- Mycobacterium orygis
- Mycobacterium bovis și Bacillus Calmette-Guerin
- Mycobacterium microti
- Mycobacterium canetti
- Mycobacterium caprae
- Mycobacterium pinnipedii
- Mycobacterium suricattae
- Mycobacterium mungi
- Complexul Mycobacterium tuberculosis MTB
o M. tuberculosis
o M. bovis – rar, transmitere digestivă
o M. africanum – rar, Africa Centrală și Occidentală
o M. nicroti.
- Alte microbacterii
2
o Patogene: M. leprae (lepra)
o Condiționat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M.
avium - intracellulare), etc.
o Saprofite.

TBC – CARACTERELE MTB

- Rezistent la colorare/decolorare (bacili acid-alcool-rezistenți=BAAR).


Caracteristica dată de compoziția peretelui celular.
- Cresterea lentă – timp de generație de 18-24h, 3 săptămâni pe medii solide de
cultură, 1-2 săptămâni pe medii lichide.
- Obligatoriu aerob
- Parazit intracelular facultativ
- Distrus radiațiile ultraviolete.

TBC – ELEMENTE GENERALE

- Tuberculoza prezinta un mare polimorfism clinic, radiologic, pathogenic și


evolutiv, determinat in primul rand de persistența microbacteriei în organism si de
instalarea hipersensibilității întârziate.
- Se caracterizează prin polimorfism lezional (leziuni infiltrative, exsudative,
necroza de cazeificare) si disjunctia infectie-boală.
- Se transmite pe cale aeriană prin intermediul picăturilor Flluger rezultate in urma
acceselor de tuse, râs, de la un bolnav de tuberculoză pulmonară la o persoană
sănătoasă neinfectată, susceptibilă și prin intermediul alimentelor infectate.
- Tuberculoza are evoluție cronică și o largă răspândire în rândul populației,
infecția putându-se prelungi toată viața fără ca boala să se declanșeze, fiind
posibil ca 80-90% dintre subiecții infectați să nu se îmbolnăvească de tuberculoză
niciodată. Doar 10-20% dintre persoanele infectate fac boala și anume cei la care
mecanismele de apărare antiinfecțioase sunt compromise.
- Tuberculoza este o boală, adică prezintă manifectări clinice și/sau radiologice
determinate de răspunsul organismului gazdă față de multiplicarea bacilului
tuberculozei (bK).
- Tuberculoza prezintă manifestări clinice și/sau radiologice determinate de
răspunsul organismului gazdă față de multiplicarea bacilului tuberculozei (bK).

3
- Agenții etiologici ai tuberculozei umane sunt grupați în COMPLEXUL
Mycobacterium tuberculosis, format din speciile:
o Mycobacterium tuberculosis sau bacilul Koch – care constituie agentul
etiologic al tuberculozei la om
o Mycobacterium bovis
o Mycobacterium africanum
o Mycobacterium microti.
- Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum
determină o boală clinic similară, dar au importanță epidemiologică inegală.
- Raritatea Mycobacterium bovis (prin controlul tuberculozei bovinelor și
pasteurizarea laptelui) și a Mycobacterium africanum (restrâns în arealul Africii
centrale și Occidentale) contrastează cu răspândirea mondială a Mycobacterium
tuberculosis.

STADIILE TBC
1. INFECȚIA PRIMARĂ
2. DISEMINAREA HEMATOGENĂ
3. INFECTIA DE ORGAN

TBC ISTORIC
- În perioada neolitică 7000-6000 IC, când populația a crescut si a apărut
domesticirea animalelor în Europa si estul meditaranean – Morb Pott
- Există dovezi ale existenței în Egipt, 3700 IC
- Textele clasice ale medicilor chinezi, greci sau români descriu cu acuratețe
simptomatologia bolnavilor “febra plămânului” asociată cu scădere de greutate,
tuse, hemoptizie.
- Descrisă prima dată în Egiptul antic – descrierea tuberculozei pulmonare, Scrofula
(adenopatia tuberculosa)
- Probe clare - imagini pictate (gibozitate), leziuni osoase (morb Pott)
- Anul 1000 IC, sanatoriu pentru tratamentul tuberculozei.
- Boala a însoțit omenirea de la începutul evoluției ei, leziuni tuberculoase –
vertebrele omului neolitic în Europa + mumiile egiptene
- Hippocrate descrie și denumește boala “Ftizia” = ftiziologie. Nu recunoaste
caracterul transmisibil.
- Galen – postulează caracterul transmisibil.
- Secolul al XIX-lea – descoperiri importante in ceea ce priveste tuberculoza.
- Individualizarea clinic a bolii de către Laennec

4
- 1810 – Carmichel a arătat că tuberculoza vitelor se transmite la om prin consumul
de carne sau lapte
- Robert Koch identifică BK – 1882, identificarea Mycobacterium tuberculosis,
care pune bazele bazele diagnosticului bacteriologic al tuberculozei
- Calmette și Guerin – BCG 1919, animale
- Waksman – prima terapie: actinomicina – apoi streptomicina 1943.
TBC – istoricul terapiei antituberculoase
- Acid p-aminosalicylic
- Isoniazida, 1952
- Pyrazinamida, 1954
- Cycloserina, 1955
- Ethambutol, 1962
- Rifampicina, 1963.
TBC elemente generale
In tarile dezvoltate incidenta TBC este mai mare in randul varstnicilor.
In tarile cu nivel economic scazut boala este mai frecventa in randul tinerilor.
Varstnicii sunt mai vulnerabili la tuberculoza datorita reactivarii infectiei latent pe
masura slabirii sistemului imunitar.
Tratamentul incomplete efectuat sau inadecvat este deosebit de periculos –
intreruperea trataemntului inainte de termen , pacientii raman infectiosi iar bacteriile
pot dezvolta rezistenta la medicamente. Persoanele pe care le pot infecta – forma de
tuberculoza chimiorezistenta.

INDICATORI EPIDEMIOLOGICI

Indicatorii utilizati in studiul tuberculozei sunt: morbiditatea, mortalitatea, incidenta,


prevalent.
Indicatorii epidemiologici ai tuberculozei in Romania inregistreaza printe cele mai
ridicate valori din Europa.
Tuberculoza are implicatii sociale si economice deosebite intrucat afecteaza in
special populatia la varsta maximei activitati profesionale.

MORBIDITATEA TB
Morbiditatea – nr. decese datorate TB in decurs de 1 an raportat la 100.000 locuitori.
Incidenta – nr. cazuri de TB nou diagnosticate in decurs de 1 an raportat la 100.000
locuitori.
Prevalenta – nr. de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la
100.000 locuitori.
5
Mortalitatea
- Este definite ca nr. de decese prin tuberculoza, survenit in randul populatiei intr-
un interval de timp dat, in cazul nostrum 1 an, raportat la 100.000 locuitori.
- In 2015 au fost inregistrate 267.699 decese generale, din care 2396 decese au fost
prin boli infectioase si parazitare, iar dintre acestea 1249 au fost decese prin
tuberculoza.

VEZI TABEL
DECESELE PRIN TUBERCULOZA scad in 2012 comparativ cu 2011, dar se
mentin pe primul loc in cazul bolilor infectioase si parazitare.
In 2012 decesele ating valoarea maxima la grupa de vasta 55-64 ani, cu un nr. De
285 decese.
Cele mai mici valori se inregistreaza la copii si tineri pana la 24 ani: deese la copii
0-4 ani (3 decese), nu se inregistreaza decese la grupa 5-9 ani.
Concluzie – tuberculoza afecteaza mai mult barbatii: apar cazuri mai multe la
varste mai inaintate determinandimportante problem economic-sociale si in
acelasi timp, peroanele varstinice, 75 ani, indifferent de sex sunt cele mai afectate
in 2012. Conditiile economice si nivelul de trai scazut au determinat crsterea nr.
Deceselor prin tuberculoza.
Repartitia pe medii sis exe in 2012 arata un nr. Mai mare de decese prin
tuberculoza in mediul rural, comparative cu mediul urban, iar pe sexe se constata
ca nr. Deceselor e mai mare la sexul masculin comparative cu cel feminin, atat in
mediul rural, cat si in mediul urban.

MORBIDITATEA TBC
Amploarea imbolnavirilor prin tuberculoza este exprimata prin 2 indicatori
majori: incidenta si prevalent.

INCIDENTA TBC
Este definite ca nr de imbolnaviri ce apar intr-un an raportat la 100.000 locuitori.
Tuberculoza afecteaza orice parte a corpului, insa tuberculoza pulmonara este
forma cea mai frecventa a bolii si singura susceptibila de a fi contagioasa.
Pt. 2012 tuberculoza aparatului respirator reprezinta 92,7% din total bolnavi
inregistrati.

PREVALENTA TBC

6
Este definite ca nr cazurilor de boala in randul populatiei la un moment dat
indifferent de data depistarii si se exprima la 100 de locuitori (prevalent se poate
calcula si la 100.000, 1000 locuitori).
Rata de prevalent se calculeaza dupa formula : rata de prevalent = nr total de
bolnavi(bolnavi noi +bolnavi vechi) / populatia medie * 100, 1000, 100.000 loc.

INCIDENTA TBS EXTRAPULMONARA

Tuberculoza extrapulmonara afecteaza cel mai frecvent articulatiile, ganglionii


limfatici, coloana vertebrala, pleura, caile genitor-urinare, sistemul nervos sau
abdomenul.
Tuberculoza extrapulmonara in anul 2011 are o rata de 8,3% din bolnavii noi
inregistrati.
- 17,9% tuberculoza osteo-articulara
- 23,1 tuberculoza ganglionara
- 7,9% t. genital
- 51% alte localizari.
Pentru 2012 bolnavii noi detin o pondere de 81,9%, iar recidivele 18,1%. Din
bolnavii noi cu tuberculoza pulmonara 75,4 % sunt bk pozitivi, microscopic si cltura.
Bolnavii bk pozitivi sunt pentru 2012, bolnavii noi cu tuberculoza pulmonara bk
pozitivi la microscopie au o pondere de 80,5% (cei mai mari eiminatori de germeni s
reprezinta principala sursa de contagiune).
Bolnavii pozitivi numai la cultura au o pondere de 19,5 % ei reprezentand o
sursaprobabila de contagiune daca nu se administreaza imediat tratament eficace.
Pentru 2012, bolnavii noi detin o pondere de 81,9%, iar recidivele 18,1%.
Bolnavul readmis (recidiva) este bolnavul care prezinta un puseu de tuberculoza
necesitand tratament, și care a facut anterior un tratament antituberculos in urma
caruia a fost considerat vindecat.
Reinceperea tratamentului implica inregistrarea si declararaea statistica “readmis in
evidenta”.

ACTIVITATEA PROFILACTICA ANTITUBERCULOASA

BCG – imunizare – vaccinare


IDR – testari tuberculinice pentru depistarea hiperalergiilor
Ro – depistare radiologica

IMUNUZAREA – vaccinarea BCG


7
Vaccinarea BCG este o metoda de imunizare activa prin care se realizeaza o
profilaxie antituberculoasa relativa, care nu impiedica infectarea cu Mycobacterium
Tuberculosis si nici nu intrerupe lantul epidemiologic al bolii.
In tara noastra se mentine ca masura profilactica obligativitatea vaccinarii BCG la
toti nou nascutii, la 4-7 zile odata cu externarea din maternitate si fara testare
tuberculinica prealabila.

IDR – testari tuberculinice pentru depistarea hiperalergicilor

Depistarea hiperalergicilor este o alta activitate de depistare precoce a tuberculozei.


In 2014 au fost efectuate 45.549 testari tuberculinice, din care 26.728 (53,7%) in
mediul urban, si 18,8% (41,3%) in mediul rural.
Din totalul testarilor 78,3%au fost negative (≤ 10 mm), pozitive au fost 12,9% (10-14
mm), si 8,8% (15 mm).
Rezultatele negative ale testarilor tuberculinice reprezinta un rezultat pozitiv al
imunizarilor BCG, arata eficacitatea activitatii de control a tuberculozei.
Un test tubeculinic negativ ori cu valori mici poate fi intalnit si la bolnavii de
tuberculoza, traducand anergia cutanata.
Testul tuberculinic este foarte important in diagnosticarea tuberculozei, cu conditia
interpretarii corecte in contextul celorlalte informatii disponibile.
Desi reactivitatea tuberculinica este o functie cantitativa care variaza ca intensitate de
la un moment la altul pentru fiecare persoana,si in plus supusa unor riscuri de tehnica
si subiectivismul masurarii, ea ramane o sursa esentiala de informatii cu caracter
epidemic si diagnostic.
Testul tuberculinic este modalitatea cea mai lerg utilizata de a stabili existenta si
amploarea reactiei de hipersensibilitate la antigenele tuberculinice ale unei persoane.

Ro – DEPISTARE RADIOLOGICA

Este o metoda de screening cu specificitate scazuta pentru diagnosticarea


tuberculozei.
In cadrul anchetelor epidemiologice au fost examinate 56.615 persoane, din care
7.404 (13%) au fost suspecte de modificari pulmonare (restul de 87% nu au fost
suspecti de TBC). Din persoanele examinate (56615) , 1384 au fost confirmate cu
tuberculoza. Aceasta inseamna ca 18,7%din persoanele suspecte de modificari
pulmonare si 2,4% din persoanele examinate au fost depistate radiologic cu
tuberculoza.

8
Se poate afirma ca se exagereaza cu radiografii pulmonare la angajare, radiografiile
ducand la iradierea inutila a unui om sanatos si cu costuri mari, care pot fi
redirectionate catre programul de control al tuberculozei.
O boala de plamani poate fi depistata in cadrul controlului clinic, suspiciunea de
tuberculoza pulmonara trebuie avuta in vedere cand un pacient prezinta simptome
mai mult de 3 saptamani, dupa ce a fost exclusa o boala respiratorie cronica.
Examinarea radiologica este o componenta importanta in diagnosticarea bolii si
uneori prima investigatie la care se apeleaza. Este eronat insa sa se stabileasca ca
diagnostic si sa se trateze specific numai pe baza examinarii radiologice , oricat de
sugestiv ar fi el, fara a se efectua o investigatie bacteriologica corecta a sputei.

CONCLUZIE – activitatea profilactica antituberculoasa , BCG, Ro, IDR


BCG – tendinta mondiala de renuntare la vaccinarea BCG, din cauza diminuarii
protectiei oferite de acest vaccin si prin scaderea incidentei bolii, sunt tari in care
vaccinarea se face numai la copiii cu risc,care provin din familii care au persoane cu
tuberculozasau care provin dintr-o tara cu o incidenta mare a bolii.
IDR – desi reactivitatea tuberculinica este o functie cantitativa care variaza ca
intensitate de la un moment la altul pentru fiecare personal si in plus supusa unor
riscuride tehnica si subiectivismului masurarii, ea ramane o sursa esentiala de
informatii cu caracter epidemic si diagnostic.
Ro – examinarea radiologica se recomanda numai atunci cand este cazul, pentru a
evita o iradiere inutila.
1882 – dr. Koch a anuntat descoperirea agentului patogen al maladiei infectioase –
tuberculoza.
Bacilul Koch este foarte rezistent in mediul extern, pastrandu-si propietatile in sol,
zapada,gheata si fiind rezistent la efectele alcoolului, acidului si substantelor alcaline.
In acelasi timp Mycobacterium tuberculosis moare prin expunerea indelungata la
razele directe ale soarelui.

TUBERCULOZA – elemente generale

Coinfectia HIV – MTB


- Infectia HIV – cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre
TB activa
- Infectati MTB ce se infecteaza HIV – risc de 8-10 % pe an de a faceTB activa
- Infectati HIV ce se infecteaza MTB – risc si mai mare de a face TB activa.

Co-infectia HIV - MTB


9
Slide 173213, 173227

Transmiterea tuberculozei – sursa de infectie


- Bolnavii cu TB pulmonara cavitara, in special cei cu microscopie pozitiva si cei
netratati
- Contagiozitatea sursei
o densitatea BK in sputa
o Frecventa tusei
- Contagiozitatea mai scazuta decat alte boli cu tranmitere aeriana – gripa
- Contagiozitate nula in formele extrapulmonare , daca nu au atingere pulmonara,
foarte rar formele FISTULIZATE.
Transmiterea tuberculozei: bolnavi cu TB pulmonara – tuse, stranut, vorbire –
picaturi mici – uscare (nuclei de picatura, nucleosoli) – gazda sanatoasa.

TRANSMITEREA TUBERCULOZEI
NUCLEOZOLII – rezultatul uscarii picaturilorde sputa prin evaporarea rapida a
apei; intens contaminate cu bacilli.
- Se depun pe sol , haine – uscare – praf bacilifer cu infectiozitate mare
- Conservarea virulentei pe cateva saptamani
- Trasmiterea M. bovis pe cale digestiva prin lapte – practice eliminate prin
pasteurizarea laptelui.
RISCUL DE INFECTIE
- gradul de pozitivitate a sputei
- capacitatea de aerosolizare
- virulenta tulpinilor de BK
- capacitatea de aparare – rezistenta indivizilor la infectie, boli asociate.
Durata si proximitatea contactului cu sursele
- intimitatea contactului
- durata contactului

RISCUL DE INFECTIE
Dintre subiectii infectati cca. 90% NU se vor imbolnavi niciodata de TBC –
caracteristica majora a tuberculozei.
= disjunctita infectie boala
Bacilii raman dominant – latent in corp, iar prezenta lor se traduce prin induratia
testului de tuberculina..

RISCUL DE BOALA
10
10% din infectati se vor imbolnavi in conditii de aparare compromise
Factori favorizanti
- copii 0-4 ani – frecvent forme severe de TBC (meningita)
- adolescentii, criza imunologica
- tinerii 20-25 ani, solicitarilor maxime
- silicoza
- diabet
- stomac rezecat
- SIDA
- Alcoolici, denutriti
- Conditii economice precare
- Mediul rural
Scaderea riscului de infectie
- Tratamentul precoce, la depistarea precoce, correct si complet al surselor de
infectie
- Ameliorarea conditiilor de locuit si nutritie.

PRIMOINFECTIA

Ansamblul de modificari biologice, clinice, radiologice, consecinta a primului


contact cu bacilii Koch al unui organism.
Primoinfectie tuberculoasa – inhalarea particulei infectante –multiplicarea MTB.

Evolutia primoinfectiei
- Reducerea treptata a populatiei bacteriene
o Eliminarea complete
o Persistent unor bacilli dominant
- Rezorbtia focarelor inflamatorii , uneori precedata de necroza cazeoasa
- Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare.

Leziunile initiale radiologice sunt reprezentate de complexul Ghon-Ranke


- Afectul primar = focar Ghon
- Complexul Ghon –Ranke = Focar Ghon + limfangita + adenopatie.
Complex primar Ranke
- Sancrul de inoculare
- Limfangita
- Adenopatii localizate hilar sau paratraheal.
Complex primar Ranke
11
1. Sancrul de inoculare – mic focar de alveolita TB
Radiologic
- Opacitate nodular localizata bazal subpleural cel mai frecvent pe dreapta.
- De obicei izolata
- Contur flou.
2. Adenopatie homolaterala: hilara, interbronsica sau latero-traheala, de forma
rotunjita sau cu aspect policiclic, rar voluminoasa cu aspect psudotumoral.
CT – examinarea computer tomografica cu substanta de contrast evidentiaza prezenta
adenopatiilor, localizarea si necroza de cazeificare, centrala.
3. Limfangita – are traducere radiologica doar daca se fibrozeaza si atunci aspectul
este de opacitati liniare fine hilipete ce leaga afectul primar de hil.
In 90-95% din cazuri, aparitia imunitatii mediate cellular controleaza infectia
tuberculoasa – complexul primar se fibrozeaza si se calcifica.
Exista situatii de tuberculoza primara progresiva cu aparitia unor forme complexe si
complicate.
Forme complexe
- Excavarea focarului de alveolita TB – cavern primara
- Adenopatii voluminoase care determina tulburari de ventilatie prin compresie
extrabronsica
o Emfizem obstructive
o Atelectazii sistematizate
- Fistulizare ganglionara
o Fistula ganglio-bronsica
o Cavern ganglionara
- Concomitent este posibila interesarea pleurei
o Epansament pleural (in general redus)

FORME COMPLICATE

1. Tuberculoza miliara

- este o diseminare limfo-hematogena


Rx – multiple opacitati miliare cu un diametru sub 3 mm; opacitatile miliare sunt
foarte greu de evidentiat radiologicsi sunt mai bine vizibile pe radiografia de profil
datorita fenomenului de sumatie sau pe CT.
2. Granulia – forma generalizata de TBC ce afecteaza diferite organe si determina
meningita, pericardita, atingeri uro-genitale, etc.

12
3. Forme bronho-pneumonice – fistularizarea ganglionilor in bronsie determina
aparitia de forme bronhopneumonice cu opacitati alveolare disseminate bilateral.

DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI 160359


Metode de diagnostic
- Examenul bacteriologic
- Examenul histopatologic
- Testarea cutanata tuberculinica.

Examenul bacteriologic
- Microscopie optica – evidentierea BAAR. Sensibilitate 10000 bacili/ml
- Cultura microbacteriilor si identificarea speciei
o Metoda de electie
o Sensibilitate 100 bacili/ml
- Inocularea la cobai
o Costisitoare, lenta, doar in cercetare
o Sensibilitate 1-10 bacili/ml.
Probe clinice
TB pulmonara (contaminate)
- Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
- Aspirat bronsic (bronhoscopie)
TB extrapulmonara (sterile)
- Lichid pleural, peritoneal, pericardic
- Lichid cefalorahidian
- Lichid articular
- Urina
- Fragmente bioptice

EXAMENUL MICROSCOPIC
Coloratia Ziehl – Neelsen
- Este metoda standard de diagnostic
- Identifica Mycobacteriile evidentiind proprietatea de acid-alcoolo-rezistenta
BAAR – nu este specifica de gen – nu se face diferenta fata de microbacteriile
atipice.
- Citirea lamelor este relativ laborioasa: examinarea – la MO cu obiectiv cu imersie
100 x; se numara BAAR pe 100 de campuri.

13
Recoltarea probelor de sputa
- Clatirea gurii cu apa pentru indepartarea resturilor alimentare
- 2 inspiratii profunde urmate de retinerea respiratiei dupa fiecare dintre ele timp de
cateva secunde, apoi o a treia inspiratie profunda, urmata de un expir fortat. Se
declanseaza tusea care va usura expectoratia.
- Depunerea sputei in recipientul/flaconul care se tine lipit de buze. Diametru
minim 3-4 cm.
- Fixarea stransa a capacului prin infiletare
- Spalarea pe maini cu apa si sapun
- Se recolteaza 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: 2 sub supraveghere
medicala si 1 din prima sputa emisa spontan dimineata.
- Sensibilitatea creste cu volumul de sputa recoltat. Minim 5 ml.

Sensibilitatea metodei este destul de redusa 20-80%:


- Daca bacilii sunt distribuiti uniform:
o Volumul de sputa pe lama = 0,01 ml
o Lama are 10.000 campuri
o Pentru a gasi 1 bacil pe 100 campuri = 10.000 macili/ml
o 1 bacil pe 10 campuri = 100.000 bacili/ml
o 1 bacil pe fiecare camp = 1.000.000 bacili/ml
- Doar 100-200 de campuri sunt examinate, 1% din lama
- Sensibilitatea creste prin examinarea mai multor lame, probe de sputa. 1=80%,
2=10-15%, 3=5-10%
- 50-70%din TB sunt + la ex direct
- Pentru un examen pozitiv sunt necesari aproximativ 10.000 bacili/ml.

Examenul microscopic
Coloratii fluorescente
- Rapide (15 min pe ZN = 2 min pe Auromina- rhodamina) se examineaza la x25
(x100 pt. Z-N)
- Necesita energie electrica iar microscoapele sunt mai scumpe (x3) – rezolvat prin
noile tehnici de LED fluorescente
- Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N.

Utilitatea examenului direct


- Extrem de rapid
- Poate fi facut oriunde (apa+lumina naturala+foc)
- Specificitate f. Buna, mai ales in zonele de endemie mare si HIV scazut, ≥98%
14
- Repoductibilitate buna ≥94%
- Se coreleaza f. Bine cu infectiozitatea

Erori la examenul direct


- Rezultate fals pozitive
o BAAR nonpatogeni din mediu mycobacterii netuberculoase patogene
Nocardia sp., spori de Bacilus subtilis, fibre polen, fungi.
o Contaminati prin transfer pe o lama pe lata
- Rezultate fals negative
o Colectare si stocare improprie a sputei
o Tehnica de preparare a frotiului deficitara
- Erori administrative
o Erori de etichetare si identificare a specimenelor.
162950

CULTURA MICROBACTERIILOR
- Metoda standard de diagnostic al TB (documenteaza in plus 20-30 % din cazuri)
- Permit identificarea specie
- Permit ulterior testarea sensibilitatii
- Sensibilitatea este de 100%, mult mai mare decat sensibilitatea examenului direct.

CULTURA MICROBACTERIILOR
- Medii solide, de ex. Lovenstein Jensen, medii pe baza de ou+glycerol si
asparagina
o Standard
o Crestere in 4-6 saptamani
o Minim 100 bacili/proba
- Medii lichide, agar+albumina sau ser bovin
o Rapide, incepand de la cateva zile
o 10 bacili/proba
o Mult mai scumpe.

Coloniile MTB pe medii solide sunt rotunde, galben palid, conopidiforme, cu suprafata
rugoasa, isolate sau congruente in functie de densitatea bacililor din inoculul initial.
Exprimarea rezultatelor se face semicantitativ in functie de densitatea coloniilor.
Identificarea specie se face prin teste biochimice.

Testarea sensibilitatii
15
- Dificila, costisitioare, grevata de erori
- Rezistenta MTB la antituberculoase este definite cantitativ, ≥1% bacili rezistenti.
- Este obligatorie
o Pentru izoniazida si rifampicina
o La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta initiala.

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
Elementul central – granulomul – cu necroza cazeoasa central
Probe clinice
- Biopsie pulmonara
- Fragment pleural, biopsie pe ac, mai rar toracoscopica
- Ganglion
- Fragment pericardic sau peritoneal
- Os sau membrane sinoviala
- Perete bronsic, laringe, plaman.

Testele imunologice
- Testarea cutanata la tuberculina
- Evaluarea imunitatii celulare – teste ce masoara productia de mediatori ai
inflamatiei dupa stimularea cu antigene SECIFICE m. tuberculosis, interferon
Gamma in special.

Testarea cutanata tuberculinica


- Injectarea strict intradermica de antigene din MTB, denumite PPD = derivate de
protein purificata
- Ce provoaca o reactive de hipersensibilitate intarziata
- Ce consta in acumularea locala de limfocite si macrophage
- Exprimata macrocoscopic printr-o induratie la locul injectarii
- Prima tuberculina a fost produsa de Robert Koch.
- Utilizarea pentru detectia infectiei a fost descrisa pentru prima data de Von
Pirquet in 1907.

Evaluarea induratiei
- Se utilizeaza si aspectul calitativ al reactiei – scara Palmer
- Tip I – induratie ferma, flictene
- Tip II – induratie elastic
- Tip III – induratie depresibila
- Tip IV – fara induratie.
16
Rezultate
Pozitiva (infectie tuberculoasa)
≥10 mm
≥5 mm la cei infectati HIV
Negativa (absenta infectie tuberculoasa)
≤ 10 mm
≤ 5 mm la infectati cu HIV

Rezultate la testari successive


Viraj ? tuberculinic – pozitivarea reactiei cutanate la tuberculina
Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta
Salt tuberculinic – cresterea cu minim 10 mm a diametrului reactiei cutanate la
tuberculina.
Semnificatie incerta.

Rezultate false
Fals positive
- Vaccinarea BCG
- Contact cu microbacterii atipice
Fals negative
- Erori de tehnica, inject s.c
- Sarcoidoza active, boli hematologice maligne, infectii virale acute – oreion,
vaccinari antivirale cu virus viu, infectia HIV, subnutritie, copii sub 6 luni –
system imun imatur.
- Tratamente imunosupresoare de durata – corticoterapia
- Faza initiala a infectiei tuberculoase
- Effect Boost la batrani- repetarea reactiei la 2-3 sapt./repetarea cu 10 U.I. PPD.

EVALUAREA IMUNITATII CELULARE – TESTE IGRA, TIGRA

Evalaluarea imunitatii celulare – teste ce masoara productiade mediatori ai


inflamatiei dupa stimularea cu antigene SECIFICE M. tuberculosis - interferon
gamma in special.
Evaluarea imunitatii celulare
- Se exprima ca – pozitiv, negative, indeterminabil
- Usor de realizat, o singura consultative – rezultat in 24 h
- Mai scumpe decat IDR
17
- Mai specific – rata de fals pozitivi mai redusa
- Mai sensibile
- Fara reactive booster, nu este afectat de vaccinarea BCGanterioara
- Inlocuieste treptat IDR
- Datele preliminare arata o predictive buna a infectiei recente in populatia
vaccinate
- Mai sunt necesare studii in populatii special – copii imunodeprimati, etc.

STANDARDUL DIAGNOSTIC
- toate personele care tusesc de peste 3 saptamani si care nu au o cauza identificata
a tusei trebuie evaluate ca suspecte de TB
- toate pers. Care au leziuni radiologice compatibile cu TB trebuie sa li se recolteze
sputa pt. ex. Direct / cultura chiar daca istoricul TB este cunoscut
- daca leziunile radiologice sunt evolutive sau n exista o radiografie “de referinta”
examenul sputei trebuie facut indifferent de examenele anterioare
- toti pacientii – adulti, adolescent, copii, care sunt capabili sa expectoreze – trebuie
sa li se recolteze minim 2, preferabil 3, probe de sputa.
- Cel putin o proba de sputa trebuie recoltata dimineata.
- Daca o localizare extrapulmonara este suspectata trebuie obtinute probe din
leziunea suspecta pentru: ex. Direct – in cazul lichidelor, cultura si histopatologie.
- Realizarea ex. Histopatologic nu elimina necesitatea culturii probei bioptice
- Diagnosticul de TB negative la ex. Direct trebuie sa fie bazat pe:
o Cel putin 3 spute negative
o Prezenta de leziuni radiologice
o Lipsa raspunsului la tratament cu un antibiotic cu spectru larg, DAR NU
CHINOLONE
o Cel putin o cultura este in lucru.
La persoanele HIV + evaluarea diagnostic trebuie facuta cat se poate de repede.

Preventia tuberculozei
- Primara – izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara active
- Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase) – depistarea si tratarea
infectiei tuberculoase latent, vaccinarea BCG.

Grupe de risc
Persoane expuse surselor de infectie
- Contacti familiali
- Institutii medicale – pacienti, personal
18
Imunodeprimati
- Infectie HIV
- Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ
Marginalizati social – penitenciare, azile, fara locuinte, imigranti.

Infectia tuberculoasa latenta


Depistare – testare tuberculinica – diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este
obligatorie, +TIGRA
Tratament (chimioprofilaxie) – izoniazida 5 mg/kg corp/zi (max 300 mg) timp de 6
luni.

Tratamentul infectiei tuberculoase latent = chimioprofilaxia


Indicatii
- Contacti familiali – sub 5 ani indifferent de rezultatul testarii tuberculinice
- Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (≥5 mm)
- Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva sau cu ex.
IGRA pozitiv.

Riscurile
- INH induce o toxicitate hepatica a carei frecventa creste cu varsta =risc ridicat
peste 30-35 ani
- Eficienta Chimioprofilaxiei nu este 100 %
- Riscul de inducere a unei rezistente este real
- Utila doar daca riscul de reinfectie este crescut.

Vaccinarea BCG
- Vaccine viu atenuat – bacilul Calmete – Guerin provenit din M. bovis
Efecte
- Protectie partiala, 20-60%, impotriva dezvoltarii tuberculozei boala
- Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata, meningita TB)

Indicatiile vaccinarii BCG


- Toti nou nascutii si sugarii pana in 12 luni de viata si revaccinarea celor care nu
prezinta in decurs de 6 luni o cicatrice post vaccinala mai mare de 3 mm.
- Exceptie – nou nascutii cu mame positive pentru BAAR in sputa; pentru acestia se
realizeaza chimioprofilaxia sau terapia antituberculoasa.

19
- Sugarii si copiii cu IDR negative la tuberculina care se afla la risc crescut de
expunere apropiatasi prelungita la adulti cu tuberculoza pulmonara netratata sau
inefficient tratata si nu pot fi indepartati de la sursa de infectie.
- Copiii nou nascuti din mame HIV pozitive, deja infectati HIV, necesita vaccinare
BCG imediat dupa nastere.
Contraindicatiile vaccinarii BCG
- IDR pozitiv
- SIDA
- Boli febrile, convalescent dupa boli infectioase
- 6 luni dupa hepatita virala
- TBC activa
- Afectiuni dermatologice acute
- Greutate sub 2500 grame la nastere
- Imunodeficiente congenital
- Leucemii, limfoame, boli maligne.

Evolutie postvaccinala
- Evolutie normal – induratie rosie 3-4 saptamani, uneori cu ulcerare, in final
cicatrice usor retractile cu diametru de 5 mm
- Complicatii locale – adenopatii sateliteuneri finalizate, ulceratie locala prelungita
- Complicatie generala – BCG-ita =infectie diseminata, similara tuberculozei
disseminate ce apare la imunodeprimati.

CLINICA TUBERCULOZEI
Tuberculoza pulmonara a adultului
Etapele infectiei
Vezi 173318 ?

Tuberculoza pulmonara a adultului


Apare ca urmare a reactivarii tuberculozei primare sau reinfectie prin contaminare
exogena
- Uneori apare imediat dupa infectia primara
- Apare predominant apical, dar nu exclusiv
- Localizare pulmonara izolata, rareori diseminare
- Diagnosticul precoce + tratamentul corect si complet = cea mai eficienta
profilaxie a tuberculozei in comunitate.
- Diagnosticul este bacteriologic.
20
- Semiologia radiologica este polimorfa.

Manifestari clinice – debut


Insidios
- Manifestari generale
- Simptome respiratorii
Acut
- Pseudogripal
- Pseudopneumonic
- Hemoptizie
Asimptomatic
- Imagine radiologica patologica
Manifestari generale
- Astenie fizica
- Anorexie
- Scadere ponderala, semnificativ mai mare de 10% din masa initiala
- Transpiratii
- Ascensiune termica variabila, posibil absenta
- Amenoree nejustificata (femei).

Simptome respiratorii
- Tuse persistenta, peste 3 saptamani, - symptom central
- Expectoratie mucoasa, /mucopurulenta, posibil absenta
- Hemoptizie, uneori inaugural
o Uneori mica, spute hemoptoice
o Rareori masiva, amenintatoare de viata
Examen fizic thoracic
- Frecvent sarac – contrast intre semnele generale severe si semnele locale
“modeste”
- Raluri localizate, crepitante sau sibilante/ronflante
- Suflu amforic – exceptional, cavern situate superficial.
Manifestari clinice
- Nespecifice
- Uneori absente
- Tusea persistent – cel mai important semn de apel pt. tuberculoza pulmonara.

RADIOGRAFIA TORACICA
Rx – element central in diagnosticul tusei persistente
21
Nu permite stabilirea diagnosticului pozitiv
Nicio imagine radiografica nu este patognomonica, desi foarte suggestive – element de
orientare diagnostica.

SEMIOLOGIE RADIOLOGICA
1. Tuberculoza infiltrative
2. Tuberculoza cavitara
3. Tuberculomul
4. Tuberculoza fibroasa
- Leziunile se pot asocial
- Existent de leziuni cu “varste” diferite orienteaza dg.
- Teritoriile afectate cu predilectie sunt segmentele dorsal si apicale ale lobilor
superiori si segmentele apicale ale lobilor inferiori.
Leziuni radiologice
1. Tuberculoza infiltrativa, opacitati de tip alveolar
a. Marime diferita, subsegmentare – lobare
b. Omogene sau neomogene, zone transparente in interior.
2. Tuberculoza cavitara
a. Pereti relativ subtiri
b. Fara nivel lichidian
c. +/- bronhie de drenaj
3. Tuberculomul
4. Tuberculoza fibroasa, fibrotoraxul, aspergilomul.

Opacitati de tip alveolar


Tuberculoza infiltrativa
- Sunt leziuni de alveolita exsudativa
- Sunt considerate forme incipiente de ftizie
- Anatomo-patologic – focare de alveolita cazeoasa inconjurate de congestive
perifocala
- Infiltratele precoce se localizeaza subclavicular.

TBC infiltrativa
Evolutia leziunilor infiltrative
- Resorbtie integral
- Organizare fibroasa
- Cazeificare cu aparitia de zone de excavare si tendinta la extensie.

22
TBC infiltrative
Pneumoniile tuberculoase
Radiologic:
- Sindrom de umplere alveolar cu distributie segmentara sau lobara
- Cu bronhograma aeriana
- Lobi superiori
- Cel mai frecvent pe dreapta
- Tendinta la excavare centrala
- Modificarile radiologice au o dinamica lenta
- Caracterul retractil al acestei pneumonii este frecvent precoce si are un prognostic
functional rau.

TUBERCULOZA CAVITARA

- constituie forma cea mai frecventa


- apare ca urmare a evolutiei nefavorabile a unei tubeculoze incipiente
- caracteristica principal este necroza cazeoasa cu formarea de caverne
- examenul radiologic se caracterizeaza prin leziuni cavitare, reactii reparatorii
fibroase, zone emfizematoase.
- Aspectul radiologic al cavernelor este in functie de stadiul in care se gasesc
- Se localizeaza de regula la nivelul segmentelor apical si dorsal lobi superiori si
apical lobi inferiori.
- Unice dar mai frecvent multiple
- Daca sunt mici si multiple realizeaza un aspect in miez de paine
- Imagini aerice rar hidroaerice
- Uneori pe radiografii se poate evidentia bronsita de drenaj
- Sindromul cavitar este asociat si cu alte tipuri de leziuni , cel mai adesea cu noduli
acinari diseminati , consecinta extinderii pe cale bronhogena.

CAVERNA DE GRADUL I
- Radiologic apare ca o hipertransparenta cu un contur accentuat. Se localizeaza in
masa infiltratului.
CAVERNA DE GRADUL II
- Are un perete propriu
- Peretele este subtire si elastic
- Conturul este mai net
CAVERNA DE GRADUL III
23
- Cavitate veche net conturata
- Peretele este fibrozat
- Din cauza sclerozei pericavitare poate avea o forma neregulata
- In jurul cavernei leziuni sechelare.

COMPLICATIILE TUBERCULOZEI CAVITARE


- pleurezia
- ingrosari pleurale
- empiemul pleural apare ca urmare a infectarii exsudatului
Deschiderea in pleura a unei caverne juxtapleurale conduce la pneumotorax
secundar.
O complicatrie frecventa o reprezinta diseminarile de tip bronhogen.

LEZIUNI RADIOLOGICE
- OPACITATI de tip alveolar – tuberculoza infiltrativa
o Marime diferita, subsegmentare – lobare
o Omogene sau neomogene, zone transparente in interior
- Imagine cavitara . tuberculoza cavitara
o Pereti relative subtiri
o Fara nivel lichidian
o +/- bronhie de drenaj
- Tuberculom
- Tuberculoza fibroasa

TUBERCULOMUL

- Apare in tuberculoza primara si secundara


- 5% din pacienti este singura leziune care apare pe radiografie
- Radiologic opacitate rotunda, ovalara, incapsulata
- Structura omogena sau neomogena
- Central poate prezenta necroza de cazeificare
- Poate fi solitar sau multiplu
- Diametru intre 0,5-4 cm
- Contur net
- Leziuni satellite in proportie de peste 80 %
- Calcificari in 20-30% cu aspect nodular sau concentric
- Radiografiile seriate arata stabilitatea leziunii in timp.

24
Diagnosticul diferential foarte important – veste diagnosticul nodulului solitary
pulmonary.

Cauze tumorale

- Cancerul pulmonar
- Limfom pulmonar
- Sarcom pulmonar
- Metastaza unica
Alte tumori
- Hamartom
- Carcinoid bronsic
- Leiomiom
Boli inflamatorii/infectioase
- Infectie cu Nocardia / Aspergilus
- Pneumonie rotunda
- Abces
- Chist hidatic
- Histoplasmom
- Granulomatoza Wegener
- Noduli recumatoizi

TUBERCULOZA FIBROASA
- Anatomopatologic – predomina componenta fibroasa
- Tuberculozele fibroase au potential evolutiv bacilar
- Sclerozele tuberculoase pot fi
o Generalizate
o Localizate – forma cea mai frecventa
Leziunile pot fi
- Minore
o Nodule stelati, calcificati
o Scleroze perihilare – consecinta unor adenopatii hilare
- Majore
o Lobita ulcero-cazeoasa – opacitate densa , cu topografie lobara
o Scleroze extensive mutilante – fibrotoraxul.
Tuberculoza fibroasa
- Peste 40% din pacientii cu tuberculoza au leziuni fibroase marcate
- Atelectazie de lob superior
25
- Ascensiune si retractile hil
- Hiperinflatie compensatory lob inferior
- Tractiunea mediastinului spre plamanul fibrozat
- De cele mai multe ori leziunile sunt bilateral.

FIBROTORAXUL
- Process de scleroza care intereseaza un plaman in intregime
- Patogenia fibrotoraxului este complexa
- Imaginea radiologica este consecinta unor:
o Leziuni fibrozante parenchimatoase
o Pahipleurita
o Leziuni atelectatice datorita unor stenoze bronsice.
ASPERGILOMUL
- 25-55% din pacientii cu istoric de TBC cavitara cronica
- Hemoptizia poate fi un symptom de debut
- Localizarea se face in cavitati reziduale sau bronsii ectaziate
- Radiologic – masa opaca localizata in interiorul unei cavitati
- In masa fungica pot aparea calcificari
- Un semn radiologic precoce este dat de ingrosarea peretelui cavitatii sau a pleure
adiacente.

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI
Administrarea de antibiotic cu effect asupra MTB, chimioterapie antituberculoasa
Decizia administrarii tratamentului – argument
- Epidemiologice
- Clinice
- Radiologice
- Ex. microscopic al sputei
Necesitatea de a asocial mai multe antibiotic pt. tratamentul tuberculozei deriva din
caracteristicilede crestere a MTB si a evolutiei populatiilor bacteriene.
Populatiile micobacteriene
- Localizare
o Intracellular
o Extracellular
- Ritm de multiplicare
o Rapida
o Lenta
26
o Intermitenta
- Rezistenta la tratament
o Mutatii somatic care survin aleator cu o frecventa constanta in functie de
zona chromozomica
Efectul medicamentelor anti TB
- Effect bactericid – pe populatii cu X rapida
o ↓ rapid populatiilor micobacteriente, dispare contagiozitatea
o ↓ durata tratamentului
o Favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta.
- Effect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta
o Preventia recidivelor
o Contribuie la ↓ duratei trat.
o Trebuie administrate de la inceput.
- Postefectul – permite administrarea la interval mai mari de 3-4 x timpul de ½.

EFECTUL MEDICAMENTELOR ANTI TB


- dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene
↓+
- postefectul antibiotic al medicamentelor anti TB

- administrarea medicamentelor

o in priza unica zilnica


o intermitenta, 2-3 ori pe saptamana.

CHIMIOREZISTENTA
- apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice, 1 la
105-108
- mutant rezistent la 2 anti TB – 1010 la -1013, mutatii independente intre ele.
- Leziunile cavitare -103-105 – populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia
spontanaa mutantilor multirezistenti daca sunt utilizate cel putin 2 ATB
- Dar durata tratamentului fiind de aprox. 200 zile – riscul de rezistenta redus
atunci cand se folosesc minimum 4 medicamente antituberculoase.
Chimiorezistenta dobandita – monoterapie cu un medicament anti TB
Chimiorezistenta initiala – infectare cu o tulpina déjà rezistenta – creste riscul esecului
pentru ca nr. de antituberculoase scade.
Cerinte tratament antituberculos

27
Asociere de 4 antituberculoase eficiente
+
Effect bactericid + effect sterilizant
+
Durata suficienta

Sterilizarea organismului – prevenirea recidivelor.

Istoricul tratamentului
- Tuberculoza a impus primul trial randomizat din istorie
o Streptomicina vs bed test
- De-a lungul timpului au fost testate multiple combinatii ale drogurilor disponibile
- 1982 – primul tratament standard.

Medicamente anti TB
Din prima linie - esentiale
Eficienta ↑
Toxicitate ↓
Utilizate in regimuri standard
Izoniazida,
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Streptomicina
De rezerva
Eficienta ↓
Toxicitate ↑
Utilizate in regimuri individualizate in TB
Multichimiorezistenta (MDR)

CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE


1. ESENTIALE
- utilizate in toate formele de TBC
- Accesibile si relative ieftine
Subtipuri
Majore: izoniazida, rifampicina
De asociere: Pirazinamida, etambutol, Streptomicina

28
2. DE REZERVA – in cazurile de chimiorezistenta sau alergie la medicamentele
esentiale.
- Eficacitate redusa, scumpe.
- Canamicina, capromicina, inca 2 – vezi slide nr. 172536
3. MEDICAMENTE NOI – recent introduce pe piata, actiune anti TB buna:
fluorochinolone, aminoglicozide, derivati de rifampicina.

IZONIAZIDA (INH, H)
ACTIUNEA BACTERICIDA CEA MAI PUTERNICA
- Actiune puternica pe bacilli cu multiplicare rapida
- Actiune slab pe bacilli dormant (bacilli restanti in leziuni pulmonare, a caror
combatere = conditia vindecarii complete)
- Actiune pe populatiile INTRA si EXTRAcelulare
- Inhiba sinteza acidului micolic din PERETELE microbian – distrugerea peretelui
microbian
- Reabsorbit rapid in sange – 2 h varful concentratiei sangvine. Nu este teratogen,
nu se leaga de proteine – difuzeaza in tesuturi (inclusiv LCR).
RIFAMPICINA (RMP, R)
- Intens bactericida
- Are un spectru larg, de aceea utilizarea RMP trebuie limitata la TBC
- Actiune PUTERNICA pe bacilli cu multiplicare rapida dar sip e bacilli dormant
- Actiune pe populatiile INTRA si EXTRAcelulare
- Actioneaza prin inhibarea sintezei ARN microbian
- Effect sterilizant potent
- Active pe toate populatiile micobacteriene
Reabsorbit rapid in sange – 3 h varful concentratiei sangvine. Nu este teratogen, nu
se leaga de proteine – dar totusi fractiunea libera /25% difuzeaza in tesuturi (inclusiv
LCR).
Eliminare prin urina – determina culorarea rosiatica a urinei.

IZONIAZIDA (INH, H)
Efecte secundare
- Cresterea transaminazelor – la 20% din bolnavi
- Hepatita tuberculoasa (1%) in special la consumatorii de alcool si la coexistent cu
hepatita virala. Dupa normalizarea transaminazelor se poate relua terapia.
- Nevrita periferica (1%), reactii alergice.
Doze – comprimate de 100 mg si 300 mg
o 5 mg/kg – tratament zilnic
29
o 10 mg/kg – tratament intermediar
Completare 2 randuri – vz slide 173545

RIFAMPICINA (RMP, R)
Efecte adverse – foarte rare
- Icterul nonhepatic, cu tranaminaze normale, la 2 saptamani de tratament (RMP
este in competitive cu acelasi mecanism de eliminare a bilirubinei)
- Sindromul pesudogripal, la 2-6 ore de la administrare, datorita bactericidiei
extreme de aggressive din primele ore – CAVE – nu este o reactive alergica.
- Reactii alergice majore, associate cu insuficienta renala
- Hepatita – mai ales in asociere cu INH.
Doze – comprimate de 100 mg si 150 mg
o 10 mg/kg – tratament zilnic
o 10 mg/kg – tratament intermediar
Doze maxime – 600 mg - tratament zilnic si intermediary.
INH + RMP
Antituberculoase majore
Asocierea lor timp de 6 luni
- Vindecarea TB cu germeni sensibili
- Previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor

PIRAZINAMIDA (PZM, Z)
- Modest bactericida
- Effect sterilizant potent
- Actioneaza pe populatii intracelulare, la ph acid
- Punctul forte – actioneaza pe straturile periferice ale leziunii cazeoase
- Asocierea PZM in primele 2 luni
- M. bovis este rezistent.
Efecte secundare
- Hepatotoxicitatea
- Congestia tegumentara, la 2-6 ore de la priza
- Tulburari gastro-intestinale, varsaturi, repulsie fata de tratament
- Cresterea uricemiei, artralgii, artrita gutoasa.
Doze – comprimate de 500 mg
o 30 mg/kg – tratament zilnic
o 40 mg/kg – tratament intermediar
Doze maxime
– 2000 mg - tratament zilnic
30
– 2500 mg – tratament intermediar.

ETAMBUTOL (EMB, E)
- Actiune bacteriostatica
- Avantaj – actioneaza pe tulpinile salbatice
- Actioneaza pe bacilii in diviziune, le suprima multiplicarea inhiband sinteza AND
- Ofera protectie impotriva selectarii mutantilor rezistenti
- Trece prin placenta, nu este teratogen. Nu trece prin laptele matern. Legare joasa
de proteinele plasmatice. Concentratie mare in plamani.
Efecte adverse
- Discomfort digestiv
- Eruptii cutanate
- Afectarea diferentierii culorilor
- ? slide 175242
Doze – comprimate de 250 mg si 400 mg
o 25 mg/kg – tratament zilnic
o 30 mg/kg – tratament intermediar
Doze maxime
– 1500 mg - tratament zilnic
– 2000 mg – tratament intermediar.

STREPTOMICINA (SM, S)

- Effect bactericid slab, mai degrama bacteriostatic


- Actioneaza exclusive extracellular
- Nu traverseaza bariere biologice – actioneaza pe germeni in afara zonelor de
necroza
- Absorbtie redusa pe tubul digestiv
- Aplicare intramusculara, posibil intrapleurala
- Distributie in toate lichidele din organism – pleura, ascita, LCR
- Nu difuzeaza in secretiile bronsice
- Trece in circulatia fetala - la fat – surditate, nefrotoxicitate.
Efecte adverse
- Ototoxicitate – tulburari vestibulare prin afectarea nervilor VIII. Labirintita acuta,
cefalee, greata, varsaturi.
- Nefrotoxicitate.

31
Prezentare comerciala – flacoane cu 1 gram pulbere liofilizata.
DOZA
- 20 mg/Kgc – in toate regimurile fara a depasi 1000 mg/zi
- Reducerea dozei la bolnavii tarati renali.

AMINOGLICOZIDE DE LINIA II
KANAMICINA, AMIKACINA, CAPREOMICINA
- Ca si Streptomicina sunt antibiotice cu spectru larg
- Eficacitatea scade de la stanga la dreapta
- Toxicitatea si costul cresc de la stanga la dreapta
- Nu se utilizeaza niciodata un aminoglicozid inainte de a epuiza posibilitatile celui
care il precede.

ALTE MEDICAMENTE TUBERCULOSTATICE


Etionamida, protionamida, PAS – acidul paraamino-salicilic, cicloserina

Fluorochinolone – Ofloxacina, Ciprofloxacina, Levofloxacina – in regimuri de linia


III, la TBC multirezistenta.
Bactericidele, resorbtie digestiva rapida, distributie buna in toate compartimentele
organismului, mai putin LCR
Reactii adverse – SNC (insomnia, ameteli, cefalee), digestive – rash cutanat si dureri
articulare
Doza: 1000-1500 mg/zi pt. Ciprofloxacina.

PRINCIPII DE TRATAMENT ANTI TB


- Asocierea de medicamente antiTB active
- bifazic
o Initiala, intensive, de atac – reducerea rapida a populatiei micobacteriene
(obligatoriu medis puternice bactericide H, R)
o De continuare – distrugerea micobacteriilor restante (2 medis cu rol de
parteneri ce intensifica medicamentele majore, Z, S, E)
- Durata tratamentului – lunga
o Ritm lent de replicare al bacililor
o Germeni protejati de mediul avascular
o Sterilizeaza organismul, previne recidivele.
- Ritm de administrare
o Zilnic (preferential) sau intermitent
o Prize unica, a jeun.
32
H+R (6 luni) + Z (in primele 2 luni) + EMB
- Vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili
- Constituie baza regimurilor de tratament anti TB
Asocierea de S/E – protejeaza fata de monorezistenta initiala.
182710
ADAPTAREA TRATAMENTULUI – 1
- daca la sfarsitul perioadei intensive pacientul este BK + , durata fazei initiale se
prelungeste cu 1 luna
- rezistenta sau intoleranra fata de H, R, P, E, implica o decizie terapeutica dificila.

ADAPTAREA TRATAMENTULUI – 2
Rezistenta la INH
Inlocuirea cu o chinolona (de regula Lovofloxacina 500 mg 1-0-1) in faza initiala si
prelungirea fazei secundare pana la 9 luni.
Faza secundara – 3 medicamente
- RMP
- In loc de INH administram 2 medicamente EMB + cinolona.
ADAPTAREA TRATAMENTULUI – 3
Rezistenta la RMP
Inlocuirea cu o chinolona (de regula Lovofloxacina 500 mg 1-0-1) in faza initiala si
prelungirea fazei secundare pana la 18 luni.
Faza secundara – 3 medicamente
- INH
- In loc de RMP administram 2 medicamente EMB + cinolona.

MDR - multidrug resistance tuberculosis


BK sunt rezistenti la Isoniazida si la Rifampicina
Se administreaza minim 4 medicamente active
Tratamentul se efectueaza pe o perioada de minim 20 luni cu agenti antituberculosi
secundari (Chinolone, agenti injectabili – Amicacina, Canamicina, Capreomicina).

XDR – extensively drug resistance tuberculosis


Daca Bk sunt rezistenti si la Fluorochinolone si la cel putin un agent injectabil –
XDR (extensively drug resistance)
Se administreaza minim 5 medicamente active.

MDR / XDR TRATAMENT


33
- aminoglicozode
Streptomicina > amikacina/kanamicina >capreomicina (nu exista rezistenta
incrucisata – agenti injectabili. Atentie - ototoxicitate).
- Pirazinamida – de cele mai multe ori inefectiv la MDR / XDR
- Etambutol - de cele mai multe ori inefectiv la MDR / XDR
- Chinolona – moxifloxacina > levofloxacina > ofloxacina > ciprofloxacina
- Cicloserina
- PAS
- Linezolid
- Bedaquilin

Exemplu tratament MDR


Asocierea in faza initiala – Linezolid, Levofloxacina, Streptomicina, + PZM/EMB.
Medicamente noi
- Diarylquinolone
- Nitroimidazopyrani
- Gatifloxacina
LOCUL CHIRURGIEI
- indicatii exceptionale
- pentru cei cu rezistente ++ si prognostic nefavorabil
- chirurgia de rezectie
o leziuni strict localizate si pacient operabil (fuctional)
o ideal la un pacient care s-a negativat la examenul direct
o urmat de un tratament postoperator “normal”
- PNTX – solutie de “avarie”.

CORTICOTERAPIA
- daca pacientul este deja cub corticoizi (tratament de substitutie sau tratament
indispensabil pentru o alta boala - doza trebuie crescuta cu aproximativ 50% -
effect inductor al RMP)
- obligatoriu in meningitele tuberculoase , utile in pericardite
- foarte rar, cand starea este foarte alterata
o nu modifica succesul tratamentului
o trebuie sa fim siguri ca MTB este sensibil.

ADAPTAREA TRATAMENTULUI
- insuficienta renala
o clearance > 30 ml/Kg
34
 atentie la ETB –( efecte secundare +++) = 15 mg/kg
o clearance < 30 ml/Kg
 ETB 7-10mg/kg, INH 3-4 mg/Kg, PZM 15 mg/Kg.
o Dializati
 Tratament de 3 ori pe saptamana dupa dializa
 ETB doar daca BK ++ (pentru protectia RMP si INH)
 ETB = 10 mg/Kg, INH 3-4 mg/Kg.
o HIV pozitiv
 Conversie mai lenta
 Posibil utila prelungirea tratamentului.
- Anti TNF – oprit tratamentul cu anti TNF reluat dupa controlul tuberculozei
- Paciente insarcinate
o INH + RMP = ok
o PZM – date putine (foarte probabil poate fi administrate – recomandat in
Romania
- Localizari extrapulmonare
o Putine date
o Tratament standard
o Prelungit tratamentul in functie de raspunsul la tratament.
EVALUAREA INITIALA A TRATAMENTULUI
- localizarea TB – pulmonara, extrapulmonara
- tratamente anti TB anterioare
- alti factori
o sarcina (H,R,Z,E se pot administra)
o medicatie concomitenta – anticonceptionale, anticoagulante
o boli associate – diabet zaharat, insuficienta renala cronica, hepatita cronica,
infectie HIV/SIDA.

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
- ADERENTA LA TRATAMENT
- EFICIENTA TRATAMENTULUI
- MONITORIZAREA EFECTELOR ADVERSE
Aderenta la tratament
- DOT – directly observed therapy
- Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR/HRZ) – impiedica
monoterapia indusa de efectele secundare.
Eficienta tratamentului
- Monitorizare clinica
35
o Scaderea / disparitia febrei
o Reducerea/disparitia tusei
o Revenirea apetitului alimentar
o Cresterea in greutate
- Monitorizarea bacteriologica – cea mai importanta.

Tratament efficient
- Negativarea spuei in microcosopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii
– prelungirea fazei intensive la 3 luni)
- Negativarea persistent in culture a sputei in cursul tratamentului, incepand de la
sfarsitul a 4 luni de tratament
- Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor
bacteriologice.
Tratament inefficient
- Examen bacteriologic al sputei pozitiv, microscopie/cultura, incepand de la
sfarsitul a 4 luni de tratament
- Oprirea prematura a tratamentului
- Reluarea tratamentului (retratament)
o Confirmare bacteriologica obligatorie
o Antibiograma obligatorie – suspiciune mare de chimiorezistenta.
Monitorizare efecte adverse
Hepatita medicamentoasa
o principalul efect advers
o determinate de H, R si/sau Z
o mai frecventa la cei cu alcoholism cronic, boli hepatice cornice
o monitorizarea enzimelor hepatice TGO, TGP la cei cu factori de risc sau cu
enzyme crescute la debutul tratamentului.
o depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica
o atitudine : ↑ 5x – oprirea H, R,Z (± SE la cei gravis au foarte contagiosi )
urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului
incriminat care va fi oprit definitv.

Monitorizare efecte adverse


- eruptii cutanate (S, E)
- neuropatie periferica (H) – piridoxina
- surditate, vertij (S)
- nevrita optica retrobulbara (E)
- purpura trombocitopenica, anemie hemolitica
36
- insuficienta renala acuta (R).
Tratamente adjuvante
- corticoterapia 0,5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
o Meningita TB
o Pericardita TB
o Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara
- Tratament chirurgical
o Complicatii TB
o TB cu germeni polichimiorezistenti.

37