Dr.

Liana Gavriliu
4 mai 2020
Ignaz Semmelweiss (1818-
1865)
 Obstetrician, Viena
 A studiat febra postpartum
 A stabilit faptul ca mortalitatea
maternă crescută se datorează
deficienței medicilor în aplicarea
igienei mâinilor
 Ignorat și ridiculizat de către
confrați
IMPORTANȚA
PROBLEMEI
1. PROGNOSTICUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE
FAȚĂ DE CELE COMUNITARE

EVOLUȚIE MAI SEVERĂ

pacienți mai bolnavi

(uneori cu imunitate
antiinfecțioasă scăzută) De multe ori determinate de
germeni cu rezistență mai
mare la antibiotice (mai
dificil de tratat)
Consecințe?

• letalitate mai mare (dependentă de localizarea

infecției, agent etiologic, status imun, capacitate de
îngrijire)

• costuri ridicate îngrijire pacienţi (durată de

spitalizare sporită, tratament suplimentar...)
2. INFECȚIILE NOSOCOMIALE = ÎNCĂLCARE A
SIGURANȚEI PACIENTULUI

FRUSTRARE

PACIENT
(vine să se trateze de o MEDIC
boală și capătă o alta) (compromiterea rezultatului
unei intervenții medicale
uneori extrem de
performante)
3. DIMENSIUNILE PROBLEMEI (la nivel de spital)

Posibilitatea de apariție rapidă de noi cazuri

=
focare epidemice intraspitalicești (transmitere de
germeni de la pacienți infectați SAU COLONIZAȚI)
3. DIMENSIUNILE PROBLEMEI (NAȚIONAL)

În România subiectul este adesea evitat (cauză

importantă de subraportare) și când se vorbește se
ajunge adesea la una dintre abordările extreme:

a)PUBLICUL: vinovăție exclusivă a personalului medical

(”spitalele morții”)

b)MEDICII: negare a responsabilității și a rolului în

controlul IN (”IN există pretutindeni în lume”, ”pacientul
a venit infectat de acasă/ de la alt spital”)
CE SUNT IAAM?
Patologia infecţioasă care survine în urma acordării asistenţei
medicale, în cursul spitalizării sau într-un alt serviciu medical ,
patologie care nu este manifestă sau în incubaţie la momentul
internării/intervenției medicale.
 Infecție asociată spitalizării
actuale
▪debutul simptomelor a fost în ziua 3
sau mai târziu (data internării = ziua 1) a
spitalizării actuale,
SAU
 pacientul a fost supus unei intervenții
chirurgicale în ziua 1 sau ziua 2 și
prezintă infecție la nivelul intervenției
chirurgicale înainte de ziua 3,
SAU
un dispozitiv a fost introdus pe cale
invazivă în ziua 1 sau ziua 2 determinând intervenție SAU
o infecție înainte de ziua 3 de
spitalizare.
IAAM asociată spitalizării
anterioare
▪ pacientul se prezintă cu o infecție la mai
puțin de 2 zile după o
externare/intervenție medicală
SAU
▪ pacientul se internează pentru infecție cu
Clostridium difficile la mai puțin de 28 de
zile de la o externare anterioară.
SAU
Pacientul revine cu infecție
postoperatorie în primele 30 de zile de la
Pacientul revine cu infecție la nivelul
unui implant (proteze articulare, de ex)
în primul an de la intervenție
 Sunt IAAM
Infecţiile nou-născutului câştigate în urma trecerii prin canalul genital
matern (sepsis neonatal cu streptococi grup B)

 Nu sunt IAAM:
 Infecţiile transmise transplacentar: e.g. sifilis congenital, rubeolă
congenitală, infecție cu citomegalovirus – care devin manifeste după
naștere
 Extinderea infecţiei prezente la momentul internării cu excepția
identificării unui alt microrganism: e.g. varicela în evoluţie
 Complicaţia unei infecţii prezente la internare: encefalita gripală la un
pacient internat cu gripă
 Reactivarea unei infecții latente: e.g. herpes zoster, boala citomegalică
sistemică
 Colonizarea – prezența de microorganisme pe
piele, mucoase, plăgi deschise, excrete sau
secreții care nu este însoțită de manifestări
clinice

 Inflamaţia neinfecțioasă - răspunsul tisular la

agresiune sau stimul neinfecțios (chimic)
 pacienţi cu imunosupresii:
• Tratamente imunosupresoare, agenți biologici
• transplante, boli neoplazice
• pandemia SIDA

 intervenţii chirurgicale, manopere invazive

 agenţi infecţioşi rezistenți la antibiotice

• S. aureus meticilino-rezistent
• Enterococi rezistenţi la Vancomicină
• P. aeruginosa, A.baumannii
• Klebsiella pneumoniae
• Enterobacter
1. Factorii etiologici (determinanţi)
 Microorganisme oportuniste sau patogene

2. Factorii epidemiologici principali (obligatorii)

 Sursa de infecţie
 Căile de transmitere ale agentului infecţios
 Receptivitatea

3. Factorii epidemiologici secundari (de mediu)

Orice agent infecțios poate produce IAAM
- Bacterii
- Virusuri
- Fungi
- Paraziți
 Anii 1980
– Enterobacteriaceae,
- S.aureus,
- Ps. Aeruginosa

 Anii 1990
– declin Enterobacteriaceae,
- creșterea ponderii CGP,
- emergența fungi,
- recunoașterea implicării virusurilor

 Anii 2000
– revenire BGN
- Continuarea emergenței fungilor (imunodeprimați)
Rezistenţă la 1
- Sensibilitate la
-
AB ≥ 3 clase de 1 AB ≤ 2 clase
antibiotice de antibiotice
Principala îngrijorare legată de rezistenţa la AB în
Europa enunțată la nivel european:

ERODAREA EFICIENȚEI AB DE SALVARE

ȘI NECESITATEA INTERVENȚIEI PENTRU
STOPAREA ACESTUI FENOMEN
  OMS - 480 000 cazuri noi de
tuberculoză cu Mycobacterium
tuberculosis MDR în 2013 şi XDR-
TB în 100 de ţări
 700.000 decese asociate
rezistenței microbiene (AMR)
actualmente
 Rezistenţă bacteriană - în infecţii
obişnuite - pneumonii şi infecţii
urinare
 Infecţii asociate asistenţei
medicale:
• Patogenii ESKAPE*:
• Enterococcus faecium,
• Staphylococcus aureus,
• Klebsiella pneumoniae,
• Acinetobacter baumanii,
• Pseudomonas aeruginosa,
• Enterobacter spp.

TACKLING DRUG-RESISTANT INFECTIONS GLOBALLY:

FINAL REPORT AND RECOMMENDATIONS. 2016 *Boucher HW et al. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from
the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis.
2009;48(1):1-12.
 Virusuri  Fungi

- HIV - Candida
- VHB - Aspergillus
- VHC
- Altele: rubeola,
rujeolă, varicelă,
gripale etc
 Factor
cauzal
infecţios

Izvor de
infecţie Organism
- Mod de transmitere receptiv

Cale de eliminare Poarta de intrare

22
 A. Izvorul (sursa) de infecție

→ Endogen
- Flora permanentă sau tranzitorie a pacientului

→ Exogen
- Flora unui alt pacient, membru al
personalului, studenți, vizitatori
- Flora din mediul de asistenţă medicală
B. Cale de transmitere

- Contact/mainile personalului !!!

- Aerian
- Oral
- Parenteral
- Vectori
 Atenție la transmiterea prin contact !!!
- direct – mainile personalului !!!
Mainile personalului sunt cel mai frecvent vehicul de
transmitere al IAAM
Igiena mainilor este cea mai simplă și eficientă metodă de a
preveni transmiterea IAAM
Complianța estimată la sub 50%
- Indirect – via obiecte contaminate din
mediul intraspitalicesc
C. Organismul receptiv
 vârsta: perioadele de la extremităţile vieţii (copilăria şi
bătrâneţea) sunt asociate cu o rezistenţă redusă la infecţii.
 ID (boală, trat.)
 afectarea integrității cutaneo-mucoase
 malnutriţia
 multe din procedeele moderne de diagnostic invaziv (biopsiile,
examinările endoscopice, cateterizarea, intubarea / ventilarea,
sucţiunea) şi procedeele terapeutice ( ex. cele chirurgicale)
Nivel de risc Particularitățile pacienților Caracteristicile
intervenției
REDUS Imunocompetenți Neinvazive
Fără patologie asociată Fără expunere la produse
biologice
MEDIU Infecții preexistente Proceduri invazive: cateter
Factori de risc: vârsta, boli venos periferic, sonda urinară
asociate Expunere la produse biologice

CRESCUT Imunodeficiențe Intervenții chirurgicale

Factori de risc: politrauma, Proceduri invazive -
transplantat cateter venos central,
intubație orotraheală
 aglomerările din spitale

 durata prelungită a spitalizării

 transferurile frecvente de pacienţi dintr-o unitate în alta

 concentrările de pacienţi cu o susceptibilitate sporită la

infecţie într-un singur spaţiu (de ex. nou-născuţii,
pacienţii cu arsuri, cei din terapie intensivă), contribuie
la dezvoltarea infecţiilor nosocomiale.

 Flora microbiană poate contamina obiecte, dispozitive

şi materiale care ulterior pot intra în contact cu locaţii
susceptibile ale corpului pacienţilor.
 Infecții articulare și osoase
Infecții de tract urinar
Infecții ale SNC
Infecții cardiovasculare
Pneumonii (endocardita, mediastinita)
Infecţiile cavităţii bucale
Infecţii de tip (stomatită, glosită, parodontită)
bacteriemic/sepsis Sinuzitele
(bloodstream infections) Infecții ORL, ale cavității
bucale și ochiului
Infecții gastrointestinale
Infecţii de plagă
Infecții de tract respirator
chirurgicală
inferior
Infecții ale tractului genital
Infecții ale pielii și țesuturilor
moi
Alessandro Cassini et al. Burden of Six Healthcare-Associated Infections on European Population Health: Estimating
Incidence-Based Disability-Adjusted Life Years through a Population Prevalence-Based Modelling Study
PLOS Medicine | journal.pmed.1002150 October 18, 2016
 Reapariția febrei + manifestări legate de focarul
infecțios
 Opacităţi parenchimatoase recente şi evolutive
diagnosticate radiologic
 Polakiurie, disurie, tenesme vezicale
 Flebita de cateter
 Semne inflamatorii + secreții purulente la nivelul
plagii operatorii
 Izolare agent infecțios la în secreții plagă
operatorie/spută, secreţii traheo-bronşice prin
bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolar, produs extras
prin puncţie pleurală/ abces, urocultură, hemocultură
etc
 Prevenirea IAAM este
responsabilitatea tuturor
persoanelor şi serviciilor
implicate în asistenţa
medicală
 Izolare +
precauții standard și de
contact

Decontaminare echipament
A

Decontaminarea mediului

Igiena mainilor

Utilizarea judiciosă a AB
B
A. MASURI DE LIMITARE A RASPANDIRII
 VERIGILE TRANSMITERII IN SPITAL

Pacientul care se colonizează/infectează

Supraîncărcare secții
Echipamente,
dispozitive contaminate Suprasolicitare
personal
Pacienți, Formare deficitară
personal,
personal
vizitatori

Obiecte din ambientul pacientului Diagnostic

(″suprafețe″) contaminate microbiologic
corect
Ce putem face pentru a limita riscurile legate de
fiecare dintre aceşti factori?
a. Măsuri adresate PERSOANELOR (pacienţi, personal,
vizitatori)

• igiena mâinilor la toate aceste categorii

• purtarea echipamentului de protecţie (”precauțiuni de

contact”) de către fiecare dintre aceste categorii

• EDUCAREA tuturor acestor categorii

Ex: Infecția determinată de Clostridium difficile (ICD) – informare
pentru pacient și familia sa, http://www.insp.gov.ro/cnscbt/ghiduri
 b. Echipamente contaminate - inclusiv cu MDR

Personal medical (N =135)

• curăţenie echipament considerată excelentă: 77%
• schimbare zilnică halate: 58%
...dar...
• 63% aveau pe halate germeni potenţial patogeni
• prezenţa MDR (A baumanii, Pseudomonas spp, MRSA):
17% - buzunare, 10% - manşete, 8% - alte zone ale halatului

Wiener-Well Y et al - Am J Infect Control, 2011; 39: 555-9

c. Obiectele din mediul înconjurător pacientului și
personalului medical
•curățenie și decontaminare suprafețe (suficient de des, cu
soluții eficiente); rolul UV/vapori de peroxid în
decontaminare
•suprafețe mai greu de contaminat, din aliaje pe bază de
cupru (sau argint)1,2
•atenţie la tastaturi, telefoane: telefoane mobile personal
(n=200): 19,6% MRSA, 12,4% Enterobacterii ESBL-poz3....
1Salgado CD et al – Infect Control Hosp Epidemiol, 2013; 34: 479-86
2Schmidt MG et al – J Clin Microbiol, 2012; 50: 2217-23
3Ulger F et al – Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2009; 8: 7
d. Diagnosticul microbiologic: identificare
corectă a germenilor MDR

•menţinerea izolării pacientului

colonizat/infectat cu MDR sau iniţierea ei când
este indicată

•adecvarea tratamentului AB
e. Probleme organizaţionale: Supraîncărcare secţii şi
deficitul de personal medical ca factor de risc

• Borg MA (2003), Cunningham JB (2005): ↑indice ocupare paturi se

asociază cu ↑ nr infecţii MRSA
• Grundmann H (2002): ↑ focare MRSA în perioadele cu deficit de
personal

Explicații
- aderență mai redusă la indicațiile spălării mâinilor în condițiile ↑
numărului de manopere(pacienţi)/același personal
- imposibilitatea grupării pacienților și a personalului dedicat
- încărcare bacteriană mai mare a suprafeţelor
- cerc vicios: mai multe infecţii MDR → supraîncărcare secţii
Clements A et al – Lancet Infect Dis, 2008; 427-34
 Atitudinea de urmat în spitale pentru
reducerea riscului de infecții/colonizări cu
MDR
• precauţiuni standard

• dezinfecţia dispozitivelor şi a mediului

• utilizarea judicioasă a AB

TUTUROR PACIENŢILOR/SPITALELOR
SPITAL IN CARE EXISTA DEJA GERMENI MDR La care se adauga
• capacitate de detecţie germeni cu mecanisme
de rezistență

• supraveghere activă (screening)

• gruparea pacienţilor şi personal medical special

dedicat acestora

TUTUROR PACIENŢILOR/SPITALELOR
B. Utilizare judicioasă a antibioticelor
 Cum sunt administrate antibioticele?
Trei situații posibile (” abuse, use and misuse”)

1. Indicație și utilizare corectă a unui antibiotic (USE)

eficiență clinică + efecte adverse +

2. Schemă antibiotică excesivă în raport cu indicația (ABUSE)

eficiență clinică + efecte adverse ++

3. Utilizare eronată (AB inutile, doze prea mici…) (MISUSE)

eficiență clinică - efecte adverse + ±
(subdozarea crește riscul de
selectare germeni rezistenți)
Utilizarea de AB generează inevitabil efecte nedorite,

cu atât mai mult cu cât este excesivă și/sau eronată.

 CREȘTEREA RATEI
SUCCESULUI CLINIC
Efecte dorite ale AB

Efecte nedorite ale AB

COLONIZARE CU BACTERII REZISTENTE

Risc individual Risc societal

DISMICROBISME (de ex:

infecţia cu C difficile)

TOXICITATE
 Germeni care ne colonizează

Streptococi viridans,
anaerobi
Pneumococi

Bacili Gram
Stafilococi
negativi (E. coli,
aurii (20-50%)
Klebsiella spp),
coag-negativi
enterococi
 Colonizarea cu bacterii mai rezistente la AB

a. Efecte individuale: AB selectează variante rezistente la AB

ale bacteriilor care ne colonizează; în următoarele 3-6 luni
pot determina infecţii mai dificil de tratat

b. Efecte la nivel societal: variantele bacteriene rezistente

selectate de tratamentul AB pot fi transmise la alte
persoane (respirator, contact direct, obiecte contaminate:
de ex. E coli după ”imperfecțiuni” de igienă personală,
MRSA via mâinilor personalului medical)

administrarea de AB unui pacient are impact direct asupra

mai multor persoane/întregii comunități!
 Mai multe persoane colonizate cu bacterii MDR

germenii colonizatori pot determina în perioada

următoare infecții

Emergența infecțiilor determinate de bacterii MDR

 Dismicrobisme

Administrarea de AB distruge populaţii bacteriene sensibile, dar

nu afectează alte specii bacteriene; acestea se pot multiplica
mai uşor şi pot determina infecţii:

de ex. infecţia cu Clostridium difficile (ICD), problemă severă de

sănătate publică în ultimii 15 ani (cazuri severe şi focare
intraspitaliceşti extrem de dificil de controlat):

-60.000 de cazuri și peste 8 000 de decese în anul 2006 în

Marea Britanie
-aproximativ 250 000 de cazuri și peste 14 000 de decese în
2012 în SUA
 România
număr ridicat de infecţii cu
Clostridium difficile –
6000 de cazuri raportate în 2015 de
147 de spitale din România
10080 cazuri în 2017
Ce putem face pentru limitarea emergenței MDR și
a dismicrobismelor?

•Respectarea unor recomandări oneste și

actualizate de terapie AB + aplicarea unor programe
de bună practică antibiotică cu suport evidence-
based local în spitale

•Educarea personalului medical în privința rolului pe

care îl are de jucat pentru limitarea emergenței
infecțiilor cu bacterii MDR
Ce putem face pentru limitarea emergenței MDR și
a dismicrobismelor?

•Gruparea pacienților cu un anumit MDR și alocarea

de personal dedicat acelei zone

•Spălarea mâinilor și echipament de protecție

adecvat pentru personal, vizitatori și pacienți

•Educarea publicului – igienă personală, a

alimentelor și demitizarea panaceului AB
 +

Pacient colonizat
spitalizare Cu MRSA
Intervenții
(manopere
invazive,
Pacient trat. AB)
colonizat
cu MRSA

IAAM cu MRSA
(sursa endogenă)
 +

Pacient colonizat
spitalizare Cu MRSA
Intervenții
(manopere
invazive,
Pacient trat. AB)
colonizat
cu MRSA Screening la internare
Izolare/grupare
Decontaminare în cazul IAAM cu MRSA
intervențiilor/manoperelor (sursa endogenă)
invazive
 Colonizare
în spital
Cu MRSA

Pacient colonizat
spitalizare Cu MRSA
Intervenții
(manopere
invazive,
Pacient necolonizat trat. AB)
cu MRSA

IAAM cu MRSA
(sursa exogenă)
 Colonizare
în spital
Cu MRSA

Pacient colonizat
Cu MRSA
spitalizare
Intervenții
(manopere
invazive,
Pacient necolonizat trat. AB)
cu MRSA

Controlul transmiterii IAAM cu MRSA

Utilizare judicioasa AB (sursa exogenă)
 Tratamentul IN

• etiologic: acoperiri mult mai largi faţă de aceleaşi sindroame

cu apariţie comunitară
• individualizat în raport cu situaţia germenilor dintr-o anumită
secţie/spital
• uneori durata prelungită (ex: infecţii pe corp străin)

• cost ridicat mult de terapia intensivă uneori necesară