Disciplina Psihiatria Copilului și Adolescentului

Curs Disciplina Psihiatria Copilului și Adolescentului – Medicină generală an VI

Coordonator: Profesor Dr. Iuliana Dobrescu
Autori: Profesor Dr. Iuliana Dobrescu, Dr. Florina Rad, Dr. Laura Mateescu, Dr. Raluca
Grozăvescu, Dr. Cristina Anghel, Dr. Alexandra Buică

Curs 1. Clasificarea, prevalența și aspecte etiologice și de neuroanatomie ale tulburărilor

psihice la copil și adolescent. Instrumente de evaluare în psihiatria copilului și
adolescentului
Curs 2. Tulburări de dezvoltare
2.1 Noțiuni de dezvoltare psihomotorie
2.2 Tulburările de spectru autist
2.2 Tulburări de dezvoltare a limbajului
Curs 3. Tulburări de comportament
3.1 ADHD
3.2 Tulburarea de conduită
Curs 4. Tulburări emoționale și ale funcției sociale la copil și adolescent
4.1 Anxietatea de separare
4.2 Tulburarea reactivă de atașament
4.3 Ticurile
4.4 Tulburări de eliminare
Curs 5. Tulburările afective și psihozele – particularități la copil și adolescent
CURS 1
CLASIFICAREA, PREVALENȚA ȘI ASPECTE ETIOLOGICE ȘI DE
NEUROANATOMIE ALE TULBURĂRILOR PSIHICE LA COPIL ȘI
ADOLESCENT.
INSTRUMENTE DE EVALUARE ÎN PSIHIATRIA COPILULUI SI
ADOLESCENTULUI

Concluzia procesului de evaluare a copilului se finalizează cu un diagnostic conform uneia

din clasificările multiaxiale recunoscute: ICD 10 sau DSM 5. La noi în ţară este deja statuată
utilizarea ICD 10.
● ICD10 (European) - Clasificarea Internaţională a Maladiilor: „International
Classification of Diseases” (ICD), elaborat de experţii OMS aflat la a X-a editie
(Geneva 1992) [1];
● DSM 5 (American) - Manualul Diagnostic şi Statistic al Tulburărilor mintale:
„Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases” (DSM), elaborat de experţii
Asociaţiei Americane de Psihiatrie şi aflat la a 5-a ediţie (Washington 2013) [2].

Clasificarea tulburărilor psihice la copil și adolescent:

ICD 10 DSM 5
F70 -F79 Întârzierile mintale Dizabilitate intelectuala (Tulburare de dezvoltare a intelctului)

F70 Întârzierea mintală uşoară ● uşoară

● moderată
F71 Întârzierea mintală medie ● severă
● profundă
F72 Întârzierea mintală severă
Intarziere globala de dezvoltare
F73 Întârzierea mintală profundă
Dizabilitate intelectuala nespecificata
F78 Altă întârziere mintală

F79 Întârzierea mintală nespecificată

Tulburările de comunicare

F80 – F89 Tulburări ale dezvoltării psihologice

Tulburare de limbaj

Tulburare de pronuntie
F80 Tulburări specifice de dezvoltare a limbajului şi vorbirii
Tulburare de fluenta a limbajului cu debut in copilarie
F80.0 Tulburări specifice ale achiziţiei articulării şi vorbirii
Tulburare de comunicare sociala
F80.1 Tulburare a achiziţiei limbajului expresiv Tulburare de comunicare nespecificata

F80.2 Tulburare a achiziţiei limbajului receptiv

F80.3 Afazia dobîndită cu epilepsie (Sindromul Landau –Klefner)

F80.8 Alte tulburări specifice de dezvoltare a vorbirii şi limbajului

F80.9 Tulburare de dezvoltare a vorbirii şi limbajului nespecificată

Tulburări specifice de învăţare

Cu afectarea cititului

F81 Tulburări specifice de dezvoltare a abilităţilor şcolare Cu afectarea scrisului

F81.0 Tulburare specifică a cititului Cu afectarea calculului matematic

F81.1 Tulburare specifică a scrisului de specificat severitatea: usoara, moderata, severa

F81.2 Tulburare specifică a abilităţilor aritmetice

F81.3 Tulburare mixtă a abilităţilor şcolare  Tulburari motorii

F81.8 Alte tulburări specifice de dezvoltare a abilităţilor şcolare Tulburarea de dezvoltare a coordonării

F81.9 Tulburare de dezvoltare a abilităţilor şcolare, nespecificată

F82 Tulburări specifice de dezvoltare a funcţiei motorii

F83 Tulburări specifice mixte de dezvoltare

F88 Alte tulburări ale dezvoltării psihologice

F89 Tulburare a dezvoltării psihologice nespecificată Tulburari de spectru autist

De specificat

F84 Tulburări globale de dezvoltare Asociat cu o tulburare medicala sau genetica cunoscuta sau cu un
factor de mediu
F84.0 Autism infantil
Severitatea
F84.1 Autism atipic
Cu sau fara afectarea intelectului, tulburarii de limbaj
F84.2 Sindromul Rett

F84.3 Altă tulburare dezintegrativă a copilăriei

F84.4 Tulburări hiperkinetică asociaţă cu Întârziere mintală şi

mişcări stereotipe

F84.5 Sindromul Asperger

F84.8 Alte tulburări pervazive de dezvoltare specifice

F84.9 Tulburare de dezvoltare pervazivă nespecificată Tulburarea cu hiperactivitate/deficit de atenţie

tip combinat

F90-98 Tulburări comportamentale şi emoţionale cu debut în tip predominant cu inatentie

copilărie şi adolescenţă
tip predominant cu hiperactivitate

impulsivitate
F90 Tulburări hiperkinetice
 
F90.0 Tulburare a activităţii şi atenţiei
F90.1 Tulburare hiperkinetica si de conduită Alte tulburari cu hiperactivitate/deficit de atentie specificate

F90.8 Alte tulburări hiperkinetice Tulburarea cu hiperactivitate/deficit de atentie nespecificata

F90.9 Tulburare hiperkinetică nespecificata

Tulburari disruptive, de control al impulsurilor si de conduita

F91 Tulburări ale conduitei Tulburare de conduită

⮚ F91.0 Tulburare de conduită limitată la contextul familial Tip cu debut în copilărie

⮚ F91.1 Tulburare de conduită nesocializată Tip cu debut în adolescenţă

⮚ F91.2 Tulburare de conduită socializată Debut nespecificat

⮚ F91.3 Tulburare opoziţională cu provocare Tulburarea de opozitie

⮚ F91.8 Altă tulburare de conduită Tulburarea de comportament exploziv intermitenta

⮚ F91.9 Tulburare de conduită, nespecificată Tulburarea de personalitate antisociala

Piromania

Cleptomania

Alte / nespecificate Tulburari disruptive, de control al impulsurilor si

de conduita

Tulburari anxioase

Anxietate de separare
F93 Tulburări emoţionale cu debut specific în copilărie

F93.0 Tulburarea de tip anxietate de separare în copilărie

F93.1 Tulburarea anxios-fobică în copilărie

F93.2 Tulburarea de tip anxietate socială în copilărie

F93.3 Tulburarea de rivalitate în fratrie

F93.8 Alte tulburări emoţionale cu debut specific în copilărie

F93.9 Tulburare emoţională în copilărie nespecificată

Tulburari anxioase

Mutism selectiv
F94 Tulburări ale funcţionării sociale cu debut specific în copilărie şi
adolescenţă

F94.0 Mutismul electiv

F94.1 Tulburarea reactivă de ataşament a copilăriei

F94.2 Tulburarea de ataşament de tip dezinhibiţie

F94.8 Alte tulburări ale funcţionării sociale cu debut specific în

copilărie şi adolescenţă

F94.9 Tulburare a funcţionării sociale în copilărie nespecificată

Ticurile
F95 Ticurile
Tulburarea Tourette
F95.0 Tic tranzitoriu
Ticul motor sau vocal cronic
F95.1 Tic motor sau vocal cronic
F95.2 Tic vocale asociat cu tic motor multiplu (Sindromul Gilles de Ticul tranzitor  
la Tourette)
Alta tulburare a ticurilor
F95.8 Alte ticuri
Tulburarea ticurilor fara specificatie
F95.9 Tic nespecificat

F98 Alte tulburări comportamentale şi emoţionale cu debut în

copilărie sau adolescenţă Tulburările de alimentare şi de comportament alimentar ale perioadei
de sugar sau ale micii copilării
F98.0 Enurezis non-organic
Pica
F98.1 Encoprezis non-organic
Ruminaţia
F98.2 Tulburare a instinctului alimentar în perioada de sugar şi în
copilărie Tulburarea de alimentație evitanta/restrictiva

F98.3 Pica în perioada de sugar şi în copilărie  

F98.4 Mişcări stereotipe Tulburarea de eliminare

F98.5 Balbismul Encoprezis

F98.6 Bolboroseala Enurezis

F98.8 Alte tulburări comportamentale şi emoţionale cu debut

obişnuit în copilărie şi adolescenţă, specificate

F98.9 Tulburări comportamentale şi emoţionale cu debut obişnuit în

copilărie şi adolescenţă, nespecificate

F99 Tulburarea mintală nespecificată

Noțiuni de neuroanatomie
Vom prezenta mai jos funcțiile principalelor zone cerebrale.
Lob frontal :
● componenta expresivă
● atentie, memorie, gândire
● emoţii, comportamente
Lob parietal:
● percepția spațiului
● integrare vizuo-spaţială
Lob occipital:
● integrare funcții vizuale
● memorie vizuală
Lob temporal:
● funcții senzoriale
 ● funcții afectiv-motivaționale
● atenția, vigilența
Cortexul cerebral:
● răspunde de motivație, logica si gândire rațională
● scrisul, cititul și aritmetica sunt funcții corticale
● cortexul prefrontal ajunge la maturitate la vârsta adultă
● cortexul prefrontal responsabil de: luare decizii, control impulsuri, rezolvare
probleme, stabilire obiective, planificare activități.
Sistemul limbic :
● hipotalamus: foame, sete, reglarea temperaturii, somn.
● amigdala: anxietate, frică, ură, comportament agresiv.
● hipocamp: învățare, memorie, recunoașterea noului.
● talamus: nucleu dorsal - comportament afectiv și memorie, nucleul anterior-
afectivitate [3].

INSTRUMENTE DE DIAGNOSTIC ÎN PSIHIATRIA COPILULUI ȘI

ADOLESCENTULUI

1. ADI-R- Interviul de Diagnostic pentru Autism - Varianta revizuită („The Autism

Diagnostic Interview-Revised”)
Michael Rutter, MD. FRS, Ann LeCouteur, M.B.B.S. şi Catherine Lord sunt autorii acestui
instrument deosebit de valoros pentru instrumentarea diagnosticului Tulburărilor de Spectru
Autist elaborat în 2003. Folosit în cercetare de decenii (ADI, versiunea originală a acestui
interviu a fost elaborată în 1989) acest interviu semi-structurat oferă o evaluare complexă a
persoanelor suspectate de Autism sau de alte Tulburări de spectru autist. ADI-R este mai degrabă
un interviu, decât un test şi se axează pe comportamente care nu există decât rareori la indivizii
normali, tocmai de aceea oferă rezultate categorice în locul unor scale sau norme.
Testul ADI-R evaluează 3 domenii funcţionale şi este compus din 93 de itemi. Cele 3
domenii funcţionale sunt:
● limbaj/comunicare;
● interacţiuni sociale;
 ● comportamente stereotipe, automate, repetitive.

2. ADOS- Fişe de observare a diagnosticului de Autism („Autism Diagnostic

Observation Schedule”)
ADOE este un instrument de evaluare semi-structurat care poate fi folosit pentru a evalua
orice persoană suspectată de Autism, indiferent de vârstă, de la copii care nu şi-au însuşit bine
limbajul până la adulţi care vorbesc fluent.
ADOS a fost creat de Catherine Lord, Ph.D., Michael Rutter, M.D., FRS, Pamela C.
DiLavore, Ph.D., and Susan Risi, Ph.D. în 1989 şi a început să fie folosit în practica clinică
începând cu anul 2001 [4].
Testul ADOS constă din mai multe activităţi care permit observarea comportamentelor
sociale şi de comunicare care ar putea să confirme un diagnostic de Tulburare pervazivă de
dezvoltare. Aceste activităţi oferă contexte interesante standardizate prin care cel care aplică
interacţionează cu persoana evaluată.
ADOS include 4 module, fiecare necesitând în jur de 35-40 min de aplicare. Subiectului
evaluat i se aplică doar un modul, în funcţie de limbajul lui expresiv şi de vârsta cronologică a
acestuia. Urmând ghidul de aplicare din manual trebuie selectat modulul potrivit fiecărui subiect.
Modulul 1 este folosit pentru copii care nu au un limbaj dezvoltat astfel încât să poată
vorbi în propoziţii.
Modulul 2 este folosit pentru cei care folosesc vorbirea în propoziţie dar nu vorbesc
fluent.
Modulul 3 este folosit pentru copii care vorbesc fluent.
Modulul 4 este folosit pentru adolescenţi şi adulţi care vorbesc fluent.

3. Scalele Conners – Varianta revizuită („The Conners' Rating Scales-Revised”: CRS-

R)
Dezvoltate de C. Keith Conners, Ph.D., scalele Conners sunt chestionare de screening al
ADHD pentru părinţi şi profesori.Scalele fac parte dintr-o evaluare complexă şi sunt concepute
pentru a fi uşor de administrat şi scorat.
Ambele versiuni (extinsă şi prescurtată) sunt instrumente folosite în evaluarea copiilor cu
simptomatologie sugestivă pentru ADHD cu vârste cuprinse între 3 şi 17 ani [5].
 4. Scala pentru Simptome Pozitive şi Negative în Schizofrenie („Positive and Negative
Syndrome Scale”: PANSS)
Institutul PANSS, condus de Dr. Lewis A. Opler a fost fondat de clinicieni, cercetători şi
de dezvoltatorii instrumentelor de diagnostic, printre care „Positive and Negative Syndrome
Scale” [6].
Fiind o instituţie independentă, privată, Institutul PANSS este dedicat cercetării avansate şi
tratamentului tulburărilor psihice bazate pe următoarele principii:
● stabilirea unor standarde printre profesioniştii din toată lumea;
● promovarea unei conduite practice raţionale, holistice şi etice cu acces universal la
cel mai bun tratament posibil pentru toţi;
● dezvoltarea cercetării pentru a crea cele mai bune tratamente psihiatrice şi pentru
prevenţia şi eliminarea acestor tulburări la generaţiile viitoare;
● dezvoltarea interviului PANSS şi a altor instrumente de măsură pentru a testa
eficacitatea tratametului.
Scala are 30 de itemi:
● 7 itemi pentru simptome pozitive: iluzii, dezorganizare conceptuală,
comportament halucinator, comportament dezinhibat, grandiozitate,
suspiciune/persecuţie, ostilitate;
● 7 itemi pentru simptome negative: afect aplatizat, retragere emoţională, retragere
socială, comportament pasiv/apatic, dificultăţi în gândirea abstractă, lipsa
spontaneităţii în conversaţie, gândire stereotipă;
● 16 itemi pentru simptome „generale”: acuze somatice, anxietate, sentimente de
vinovăţie, tensiune, manierisme şi posturi bizare, depresie, scăderea activităţii
motorii, lipsă de cooperare, conţinut neobişnuit al gândirii, dezorientare, atenţie
scăzută, lipsa judecăţii şi a insight-ului, modificări ale voinţei, slab control al
impulsurilor, procupare bizara, evitare socială activă.

5. Interviul Clinic Structurat pentru Tulburările Sugarului şi Adolescentului (KID-

SCID: „The structured Clinical Interview for DSM-IV, Childhood Diagnoses”)
 Interviul clinic după DSM IV – TR, versiunea pentru copii (KID-SCID: Interviul Clinic
Structurat pentru Tulburările Sugarului, Copilului şi Adolescentului), este un instrument
semistructurat, proiectat pentru a genera diagnostice pediatrice conform Manualului de
Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mintale, care are la bază varianta pentru adulţi a SCID
(„Structured Clinical Interview for DSM Disorder” - Interviu Clinic Structurat pentru
Tulburările cuprinse în Manualul de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mintale).
Testul KID-SCID a fost dezvoltat în 1993 de către Dr. Fred Mantzer în colaborare cu un
grup de cercetători de la Biometrics Research .
Această primă versiune conţine module pentru Tulburările de Comportament Disruptiv,
Episoadele Afective şi Psihotice, Tulburările Afective şi Psihotice, Tulburările Anxioase,
Tulburările în Legătură cu Alcoolul şi Substanţele şi Tulburările de Adaptare.

6. Instrument de Diagnostic Neuropsihologic Pentru Copii 3-12 ani (NEPSY )

NEPSY este un acronim ce a fost format din cuvântul „neuropsihologie” din care s-a
păstrat NE de la „neuro” şi PSY de la „psihologie”. NEPSY este considerat un bun instrument
de diagnostic neuropsihologic pentru grupul de vârstă 3-12 ani [7] .
Bateria de teste NEPSY cuprinde 27 de teste neuropsihologice etalonate şi validate pe
populaţia românescă.
Funcţiile neurocognitive evaluate de NEPSY sunt următoarele:
● funcţiile senzorio-motorii;
● procesare vizual-spaţială;
● atenţie/funcţii executive;
● limbaj;
● memorie şi învăţare.
NEPSY permite evaluarea tuturor mecanismelor neurocognitive de la cele senzorio-motorii
la cele superioare.

7. Teste de evaluare a nivelului de inteligenţă:

● Scala Wechsler pentru preşcolari şi şcolarii mici (Weschler, 89):
o pentru copilul între 4 şi 6 ani;
o conţine 6 teste verbale şi 4 teste non – verbale;
 o se obtine QI verbal/QI de performanţă/QI total;
● Scala Wechsler pentru copiii intre 6 şi 14 ani (Weschler Intelligence Scale for
Children revised form - WISC-R) (WISC III UK, Weschler 1992) – conţine 13
subteste:
o 6 teste (informaţii, similarităţi, calcul aritmetic, vocabular, înţelegere) prin
care se obţine QI verbal;
o 7 teste (completare de imagini, aranjare de imagini, desen, asamblare de
obiecte, denumire, orientare în spaţiu, testul labirintului), pentru obţinerea
scorului QI non-verbal;
o scorul QI este de 100 +/- 15% în populaţia generală. Graham, 1999
apreciază că 15 % din populaţie are un scor sub 85, iar 2,5% din populaţie
are un scor sub 70;
o rezultatele testului WISC-R sunt folosite pentru definirea nivelului
Întârzierii mintale
● Matrici progresive Raven- conține 60 de itemi pentru evaluarea inteligentei
aplicabilă copiilor non-verbali făcând apel la gândirea abstractă si logic-
operațională.

BIBLIOGRAFIE
1. OMS (1998) – ICD-10. Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament.
Simptomatologie si diagnostic clinic. Editura ALL Educational, Bucureşti.
2. American Psychiatric Association (2013) - Diagnostic and statistical manual of mental
disorders: DSM-5. Washington, D.C: American Psychiatric Association.
3. Dobrescu I., Mateescu L. – Notiuni de neuroanatomie, psihofamarcologie si neurochimie.
In Actualitati in psihofaramacologia copilului si adolescentului, editor Dobrescu I., Editura
Amalteea, Buciresti, 2004.
4. Autism&Communication Disorders Center, University of Michigan (2007) – Diagnostic
Tools (ADI-R, ADOS). Available at www.umaccweb.com/education, accessed on 15 March,
2010.
 5. Conners C.K. (2000) – Conners' Rating Scales-Revised Technical Manual. North
Tonawanda, New York: Multi Health Systems. Available at http://www.mhs.com, accessed on
15 April 2010.
6. PANSS Institute (2010)- PANSS. Available at www.panss.org, accessed on 24 April, 2010
7. Cognitrom (2008) - Bateria de Evaluare NeuroPsihologică pentru copii (3-12 ani).
Available at www.cognitrom.ro, accessed 30 Jan 2010.

CURS 2
TULBURĂRI DE DEZVOLTARE

2.1. NOȚIUNI DE DEZVOLTARE PSIHOMOTORIE

Sunt necesare următoarele precizări privind termenii de:
● Limbaj: totalitatea deprinderilor necesare în procesul comunicării. Reprezintă
capacitatea de a înţelege şi a utiliza comunicarea verbală şi non-verbală în
relaţiile cu ceilalţi. Studiile de psiholingvistică arată că există mai multe nivele ale
dezvoltării limbajului:
o pronunţia sunetelor (articularea cuvintelor);
o sistemul de sunete care particularizează limbajul (fonologia);
o structura gramaticală a cuvintelor (morfologia);
o structura gramaticală a propoziţiilor şi frazelor (sintaxa);
o semnificaţia literară a cuvintelor (semantică);
o variaţii în utilizarea limbajului (jargon);
● Comunicare: procesul de transmitere (exprimare) şi recepţionare a limbajului;
● Vorbire: reprezintă exprimarea orală a limbajului;
● Comunicare non-verbală: cuprinde gesturile, expresiile faciale, privirea „ochi în ochi”,
postura, toate acestea reprezentând aşa numitul „limbaj mimico – pantomimic”.
Etapele prelingvistice ale comunicării
 Comunicarea începe încă de la naştere, deşi sunt autori care au emis ipoteza comunicării
„in utero” între mamă şi copil. Nu negăm faptul că, aflat intrauterin, fătul aude sunetele produse
de glasul mamei – de altfel, au fost demonstrate reacţii ale copilului încă nenăscut la diferiţi
stimuli sonori. Există autori care consideră că:
● încă din primele ore de la naştere, nou-născutul este capabil să distingă vocea
mamei;
● la 2 luni, copilul îşi miscă buzele de parcă ar vorbi;
● la 3 - 4 luni începe să comunice cu mama lui, „se înviorează când îi aude glasul”,
„gângureste când mama îi vorbeşte” şi „se opreşte atent aşteptând, parcă,
continuarea”;
● la 5 luni se joacă cu sunetele (consoane şi vocale);
● la 6 luni „lalalizează” reuşind chiar să asocieze doua sunete sau silabe: „a-la-la”,
„a-ta-ta”);
● la 7 - 8 luni asociază frecvent silabe reuşind chiar performanţa unui „ta-ta” sau
„ma-ma-ma”;
● la 12 luni copilul foloseste „cuvântul – propoziţie” sau „holofrazic”: valoarea lui
este a întregii propoziţii pe care ar fi dorit să o exprime dar nu poate încă: de ex.
„papa” este echivalentul pentru „mama, vreau să mănânc”;
● la 18 luni, asociază cuvintele după simbolul lor: „mama, papa” echivalând cu
aceeasi propoziţie, „mama, vreau să mănânc”. Copilul îşi dezvoltă capacitatea de
comunicare înainte de a achiziţiona toate mijloacele vorbirii propriu-zise; iniţial,
foloseşte numai substantive comune, ulterior apar verbele şi pronumele personal.
Va prezentăm stadiile normale ale dobândirii limbajului verbal şi non-verbal şi ale
performanţelor motorii.
Vârsta Dezvoltarea limbajului Dezvoltarea motorie
1 an ● îşi recunoaşte numele; ● este sigur pe picioare;
● face semnul de „la revedere” ● face primii paşi cu sprijin;
urmărind direcţia arătată; ● ştie să folosească obiectele u-zuale
● pronunţă 1-2 cuvinte; (cana, săpunul);
● amestecă cuvintele şi sunetele ● aruncă obiectele care nu ii trebuie;
într-un jargon propriu; ● caută obiectul unde l-a văzut ultima
● foloseşte gesturi comunicative dată;
(arată cu degetul, întinde mâna);
2 ani ● cunoaşte 200-300 de cuvinte; ● urcă şi coboară scările dar fără să
● denumeşte obiecte uzuale; alterneze picioarele;
 ● foloseşte două cuvinte;
● foloseşte câteva prepoziţii (pe, în),
pronume (eu, tu), verbe la imperativ
(„vino!”, „pleacă!”);
● execută comenzi simple care nu au fost
explicate şi prin gesturi;
3 ani ● cunoaşte 900-1000 de cuvinte;
● creează 3-4 propoziţii simple cu
subiect şi predicat;
● execută o comandă cu două etape;
● repetă 5-7 silabe;
vorbirea lui este înţeleasă de ceilalţi
membrii ai familiei;
● aleargă dar nu poate să se
oprească brusc;
● mănâncă cu linguriţa;
● cooperează cu adultul la
activităţile simple din casă;
● îi place să se joace cu jucăriile,
să acţioneaze asupra lor;
● merge cu tricicleta;
● se bucură de jocul „de-a v-aţi
ascunselea”;
● cunoaşte primele culori (alb;
negru);
● poate să stea într-un picior;
● împarte jucăriile cu ceilalţi;

4 ani ● cunoaşte 1500-1600 cuvinte; ● urcă şi coboară scările alternând

● povesteşte evenimentele petrecute picioarele;
recent; ● sare pe un picior;
● întelege multe întrebări despre ● copiază litere;
faptele imediate; ● participă la jocuri cu reguli
● foloseşte conjuncţiile (dacă, dar, împreună cu ceilalţi;
pentru că); ● clasifică obiectele familiare;
● vorbirea lui este înţeleasă şi de
persoane străine;
5 ani ● cunoaşte 2100-2300 de cuvinte; ● se îmbracă singur;
● descrie sentimente şi emoţii; ● îşi taie singur mâncarea;
● înţelege afirmaţiile despre spaţiu ● descrie persoanele pe care le
(înainte, după) şi timp (mai încolo, mai cunoaşte;
încoace); ● foloseşte jocuri de construcţie;
● execută o comandă cu 3 etape; ● recunoaşte relaţia parte – întreg.
● îşi scrie numele cu litere de tipar.
Tabel 1. Dezvoltarea motorie şi a limbajului [1]

2.2. TULBURĂRILE DE SPECTRU AUTIST/TULBURARILE PERVAZIVE DE

DEZVOLTARE (TSA/TPD)

Definiții
Tulburările pervazive de dezvoltare reprezintă un grup de tulburări neuropsihiatrice
caracterizate prin anomalii şi devianţe în dezvoltarea socială, de comunicare şi cognitivă, cu
debut în primii 5 ani de viaţă. Aceste tulburări diferă de alte tulburări ale dezvoltării şi prin
trăsăturile specifice de comportament.
 Definiţiile Tulburărilor Pervazive de Dezvoltare sunt controversate. Volkmar şi Cohen,
1988 comentează încercările de definire a TPD, arătând că există totuşi unele modificări în trei
arii distincte care caracterizează aceste tulburări [3]:
● disfuncţia socială;
● tulburare deviantă de comunicare;
● şi un număr de comportamente „neobişnuite”, bizare.
Dată fiind heterogenitatea TSA au apărut modificări majore în criteriile de diagnostic;
astfel DSM-5 acceptă ideea de comorbiditate, iar în practica clinică se vorbește din ce în ce mai
mult de sindrom. Sindroamele cuprind o mixtură de simptome de la forme ușoare la forme severe
ale tulburării [4].
Diagnosticul diferitelor forme ale spectrului autist este unul clinic, iar cercetările în
domeniu subliniază faptul că este dificil să faci o diferențiere clară între diferitele entități. Acesta
este unul dintre motivele pentru care în prezent DSM-5 a aderat la conceptul de spectru
renunțând la clasificarea anterioară [5].

Epidemiologie
Conform studiilor epidemiologice raportate de Centrul de control al bolilor (CDC) USA
1 din 68 copii suferă de TSA, existând o creştere considerabilă a incidenţei comparativ cu datele
furnizate de studii în urmă cu 15 – 20 de ani [6].
Unii autori vorbesc chiar despre o „epidemie de autism” care poate fi explicată de
creşterea „awareness-ului” pentru această tulburare atât în rândul părinţilor, care se adresează
precoce medicului, dar şi datorită modificării criteriilor de diagnostic cu definirea Autismului ca
o tulburare de spectru care include mai multe nivele de funcţionare [7].

Studiu anual Prevalenţa Criterii de diagnostic

Lotter, 1967, UK 4,5 / 10000 Kanner 1943

Reffert, 1970 USA 2,5 / 10000 Kanner 1943.

Wing et al., 1976 UK 4,8 / 10000 Kanner 1943.

Steinhausen et al, 1980 GERMANIA 1,9 / 10000 Rutter 1978

Gillberg, 1984 4,0 / 10000 DSM III 1980

 9,5/10000
Suedia 1991 DSM III R

Bryson et al, 1988 CANADA 10,0 / 10000 DSM III R 1987

Sugiyama, Abe, 1988 JAPONIA 13,9 / 10000 DSM III 1980

Ritvo et al, 1989 SUA (Utah) 4,0 / 10000 DSM III 1980

Fombonne et al, 1997, FRANŢA 5,3/10000 ICD 10

Studii japoneze 13/10000 DSM IV

Fombonne et al, 2003 USA, 1/166 TSA DSM IV

Rutter, 2005 60/10000 DSM IV

CDC 2008 1/88 TSA DSM IV-TR

CDC, 2014 1/68 DSM IV-TR

Tabel 2. Studii despre epidemiologia Autismului [6,7]

Etiologie

Există mai multe teorii care încearcă să explice etiologia Tulburărilor de spectru autist.
Încă din 2006 Happe, citată de Lin în 2011, argumentează că etiologia TSA este una
multifactorială, teorie susținută de multitudinea de studii gentice și epigentice [8] .
Evidenţele pentru puternica predispoziţie genetică în Autism sunt susţinute de studiile
familiale şi pe gemeni. Rata înaltă a concordanţei pentru autism la gemenii monozigoţi, rata
semnificativă crescută a autismului la fraţi şi agregarea familială stabileşte importanţa factorilor
genetici în etiologia autismului. Studiile pe gemeni demonstrează ipoteza că agregarea familială
în TSA este explicată mai degrabă prin baza genetică comună decât prin expunerea la aceeași
factori de mediu. TSA este o tulburare complexă care implică mai multe gene, iar concordanţa
ratei pentru autism la gemenii monozigoţi comparativ cu dizigoţi este de 10:1 [9].
În modelul etiologic al TSA au fost studiați și o serie de factori de mediu atâta timp cât
nu există o concordanță completă la gemenii monozigoți. Astfel factori care acționează perinatal
(hipoxia, infecții virale sau bacteriene ale mamei pe perioada sarcinii sau administrarea unor
tratamente precum valproatul în timpul sarcinii), vârsta părinților, expunerea la metale grele
(plumb, mercur, aluminiu, cadmiu, etc.) în stadii diferite ale neurodezvoltării, au fost studiați în
relație cu TSA. Nici unul dintre factorii de mediu nu este factor cauzator direct al TSA dar
acțiunea lor în periade critice de dezvoltare cresc riscul de apariție a autismului la persoane deja
predispuse genetic [10].
Factorii epigenetici au fost și ei studiați în relație cu TSA. Aceștia reglează expresia
multor gene fără să afecteze secvența primară a ADN-ului și includ metilarea ADN-ului și a
histonelor sau acetilarea histonelor. Acești factori vor determina modificarea răspunsului la
mutații genetice sau după expunerea la factori de mediu [9].

Caracteristici clinice

Vom enumera în continuare criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Autistă/Autismul

infantil, aşa cum sunt ele prezentate în DSM IV-TR şi ICD 10 [11,12].

DSM IV - TR: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Tulburarea Autistă Autism infantil (F84.0)

A. Pentru diagnostic este nevoie de prezenţa unui total de 6 sau
mai mulţi itemi din categoriile (1), (2) si (3), cu cel puţin 2 itemi
din (1) şi câte unul din (2) si (3):
(1) Deteriorarea calitativă în interacţiunea socială
manifestată prin cel puţin două din următoarele:
(a) deterioararea marcată în uzul a multiple
comportamente nonverbale cum ar fi privitul în faţă, expresia
facială, posturile corpului şi gesturile, pentru reglarea
interacţiunii sociale;
(b) incapacitatea de a promova relaţii cu egalii,
corespunzătoare nivelului de dezvoltare;
Înainte de vârsta de 3 ani se observă o afectare a dezvoltării în următoarele
arii:
● este afectată funcţia de comunicare a limbajului receptiv sau expresiv
● este afectată dezvoltarea abilităţilor sociale cu instalarea incapacităţii de
a avea reciprocitate emoţională sau ataşament
Sunt necesare cel puţin 6 simptome din următoarele categorii:
● anomalii calitative în interacţiunea socială şi exprimarea reciprocităţii
emoţionale
● copilul nu poate şi nu ştie să utilizeze adecvat mesajele faciale şi
corporale în exprimarea emoţionalităţii; privirea „ochi în ochi”,
gesturile şi postura corpului
● un poate dobândi abilitatea de a relaţiona cu cei de aceeaşi vârstă, nu

(c) lipsa căutării spontane de a împărtăşi bucuria, ştie să îşi exprime interesul, bucuria, să împartă jucariile.

interesele sau realizările cu alţi oameni (de ex. prin lipsa de a ● reciprocitatea socio- emoţională este săracă, copilul având răspunsuri

arăta, de a aduce ori de a specifica obiectele de interes);
(d) lipsa de reciprocitate emoţională sau socială;
(2) Deteriorări calitative în comunicare, manifestate prin
cel puţin unul din următoarele:
(a) întârziere sau lipsa totală a dezvoltării limbajului
vorbit (neînsoţit de o încercare de a o compensa prin moduri
alternative de comunicare cum ar fi gestica sau mimica);
(b) la indivizii cu limbaj adecvat, deteriorarea
semnificativă în capacitatea de a iniţia sau susţine o conversaţie
cu alţii;
bizare sau deviate, modulările emoţionale sunt neadecvate contextului,
iar integrarea în contextul social se face printr-o comunicare
neadecvată şi haotică.
● spontaneitatea emoţională este aproape absentă, copilul nu ştie să îşi
arate bucuria în timpul jocului, nu ştie să ofere, să ceară, să participe la
joc
Anomalii calitative în comunicare
● limbajul verbal este insuficient dezvoltat şi nu este acompaniat de
limbajul non-verbal
● incapacitate şi eşec în iniţierea şi susţinerea conversaţiei
● limbajul este stereotip şi repetitiv, cu utilizarea de cuvinte şi fraze
idiosincratice
 (c) uz repetitiv şi stereotip de limbaj ori un limbaj vag; ● jocul imitativ este sărac
Pattern de comportament stereotip, repetitv, sărac, în activităţi şi interese
(d) lipsa unui joc spontan şi variat „de-a...” ori a unui joc
imitativ social corespunzător nivelului de dezvoltare; ● copii pot avea preocupări şi interese anormale în conţinutul lor şi în
intensitatea cu care se manifestă
(3) Patternuri stereotipe şi repetitive restrânse de
● pot avea uneori o aderenţă exagerată pentru rutine şi ritualuri proprii.
comportament, preocupări şi activităţi, manifestate printr-unul
● comportament motor stereotip şi repetitv, cu fluturarea mâinilor,
din următoarele:
rotirea lor şi mişcări ale întregului corp, preocupări pentru joc

(a) preocupare circumscrisă la unul sau mai multe stereotip cu părţi ale obiectelor, sau cu obiecte nefuncţionale; miroase,

patternuri restrânse şi stereotipe de interese, care este anormală, atinge cu limba, sau ascultă zgomotul obiectelor

fie ca intensitate, fie ca focalizare; Simptomatologia nu poate fi atribuită altor Tulburări pervazive sau Întârzierii
mintale cu tulburări asociate emoţionale sau de comportament, nici tulburărilor
(b) aderenţă inflexibilă evidentă de anumite rutine sau de limbaj cu probleme socio-emoţionale asociate, şi nici tulburărilor reactive de
ritualuri nonfuncţionale; ataşament.

(c) manierisme motorii stereotipe şi repetitive (de ex.

fluturatul sau răsucitul degetelor sau mâinilor ori mişcări
complexe ale întregului corp);

(d) preocupare persistentă pentru părţi ale obiectelor.

B. Întârzieri sau funcţionare anormală în cel puţin unul

dei următoarele domenii, cu debut înainte de etatea de 3 ani:

(1) interacţiune socială,

(2) limbaj, aşa cum este utilizat în comunicarea socială,

ori

(3) joc imaginativ sau simbolic.

C. Perturbarea nu este explicată mai bine de Tulburarea Rett sau

de Tulburarea dezintegrativă a copilăriei.

Modalităţi de debut şi specificul relaţiilor sociale:

În jurul vârstei de 3 ani, părinţii încep să se alarmeze că fiul sau fiica lor pare „a fi surd(ă)”,
că nu răspunde atunci când i se vorbeşte, că nu întoarce capul, că nu pare interesat de ce se
întamplă în jur;
● ca sugar era „foarte cuminte”, se juca singur ore întregi fără să plângă, fără să ceară
companie.
Se evidenţiază astfel, precoce, deficitul în exprimarea afecţiunii în iniţierea interacţiunii
sociale:
● copilul se poartă de parcă n-ar vedea intrarea sau ieşirea mamei din cameră;
 ● are o atitudine indiferentă, detaşată; de fapt nu îşi exprimă dorinţa unui contact
interpersonal chiar cu persoanele cele mai apropiate;
● nu sunt interesaţi de discuţia cu ceilalţi, nu arată preocupare pentru a-şi exprima
sentimentele sau emoţiile, nu-şi exteriorizează dorinţele;
● nu simt nevoia să fie mângâiaţi, lăudaţi;
● nu privesc interlocutorul în ochi, dând impresia că se uită în gol;
● nu plâng dacă se lovesc, par neatenţi la obiectele din jur;
● nu li se poate capta atenţia sau interesul, foarte rar privesc adultul în ochi; pot avea
contact vizual doar pentru foarte puţin timp şi pot fi atraşi numai de obiectul care îl
preocupă în mod special;
● nu se joacă cu alţi copii (acest comportament care este repede observat de părinţi îi
îngrijorează, obligându-i să se adreseze medicului); copilul autist preferă jocurile solitare
stereotipe, sărace, neelaborate;
● copiii cu TSA au această incapacitate profundă de a relaţiona empatic cu propria mama
sau cu alte persoane. Când mama pleacă din camera nu se îngrijorează, poate chiar sa
mimeze „sărutul în fugă”, convenţional, îşi ia rămas bun, dar parcă tot „nu o vede”. Alţii
pot fi anxioşi, agitaţi la separarea de mamă, sunt dependenţi de ea, dar tot ca faţă de un
obiect; de fapt, în ciuda eforturilor acesteia, nu comunică nici cu ea, deşi unele mame
ajung să descifreze nevoile copilului în acest „amestec particular şi bizar” de exprimare
[13].
Tulburările particulare de limbaj
Copilul cu TSA prezintă atât o afectare calitativă a comunicarii verbale şi non-verbale cât
şi a jocului (maniera cea mai comună de interacţiune la copii). Această tulburare se poate
manifesta în două moduri: fie limbajul este absent, fie există dar are câteva particularităţi
specifice Autismului;
⮚ Când limbajul nu a fost achiziţionat (se pare că până la 50% din copiii cu TSA rămân fără
limbaj): copilul pare că nu înţelege ce i se spune sau înţelege dar nu răspunde sau
răspunsul este relativ – rareori utilizează limbajul non verbal, aratând cu degetul obiectul
pe care-l doreşte sau ia mâna mamei pentru a arăta obiectul dorit.
⮚ Când limbajul a fost achiziţionat acesta are câteva caracteristici:
• limbajul parcă şi-a pierdut funcţia de comunicare;
 • copiii au dificultăţi semantice (de a înţelege sensul cuvintelor sau frazelor);
au dificultăţi pragmatice (uzul limbajului în context adecvat);
au dificultăţi de a înţelege unele cuvinte, iar eventuala utilizare a cuvântului nou învăţat
nu se poate face decât în contextul şi cu asocierea în care el a fost învăţat;
• nu poate învăţa cuvinte noi decât bazându-se pe similarităţi perceptuale mai mult decât
pe atribute funcţionale;
• pot avea dificultăţi în a înţelege cuvintele cu mai multe sensuri;
• înţeleg greu verbele „a da” şi „a lua” cât şi utilizarea pronumelui personal la persoana I;
• utilizează pronumele personal la persoana a II-a şi a III-a. Când li se pune o întrebare ei
o repetă, astfel că pronumele este inversat şi ei învaţă aşa pronumele pe care îl vor utiliza numai
în acest fel. Ei vorbesc despre ei înşişi la persoana a II-a sau a III-a (ex: la intrebarea „Vrei apă?”
copilul răspunde „Dă-i băiatului apă” sau „Marina vrea apă”);
• copiii cu TSA repetă uneori cuvintele imediat ce le aud sau după un interval de timp:
„ecolalie imediată” sau „ecolalie întârziată”;
• există, de asemenea, o prozodie, o melodicitate particulară, adică intonaţia cu care sunt
pronunţate cuvintele este deosebită, ei răspund la întrebări menţinând caracteristicile interogaţiei.
Nu-şi pot exprima emoţiile prin tonul vocii. Vorbirea are o notă de pedanterie accentuată;
• pot folosi aprecieri sau un limbaj cvasimetaforic sau idiosincrazic (ex: un ursulet de
pluş care nu-i plăcea de fapt şi cu care nu se juca era denumit „animalul împăiat”);
• copiii cu TSA au o mare dificultate de a purta o conversaţie pentru că nu ştiu cum să
schimbe un subiect sau cum să menţină conversaţia. Ei nu-şi privesc interlocutorul în ochi, nu
pot anticipa sensul conversaţiei – de fapt nu sunt interesaţi să o facă. Răspund numai la întrebări
sau pot repeta la nesfârşit întrebările în „bandă de magnetofon” - într-un joc parcă numai de ei
ştiut;
• comunicarea non verbală este de asemenea afectată, ei nu folosesc gesturile pentru a
comunica - doar dacă au fost învăţaţi pot mişca mâna sub formă de „la revedere”- altfel nu ştiu să
facă nici un gest [13].
Comportamentul motor, marcat de stereotipii şi manierisme:
• cei mai mulţi copii cu TSA prezintă frecvent mişcări stereotipe precum „fâlfâitul
mâinilor”, „ţopăit”, „mers pe vârfuri”, „legănat”. Cei mai mulţi dintre ei au un grad crescut de
hiperactivitate motorie;
 • copilul cu TSA poate avea gesturi, atitudini, mişcări faciale sau posturi stereotipe pe
care le poate menţine un timp îndelungat;
• examinează obiectele străine mirosindu-le sau atingându-le cu limba, pipăindu-le
structura, ascultând zgomotul pe care-l fac, pare uneori fascinat de ceea ce descoperă;
• poate repeta în mod stereotip diferite sunete fară valoare de comunicare, sunete pe care
le poate înlocui cu altele după câtva timp [13].
Rezistenţă la schimbare şi repertoriu restrâns de interese:
Legat de această permanetizare a comportamentului este şi rezistenţa la schimbare.
• orice modificare în mediul lor şi în stereotipul lor de viaţă poate declanşa o stare
emoţională accentuată, cu ţipete şi agitaţie bizară;
• insistă să mănânce din aceeaşi farfurie sau să fie îmbrăcat cu aceleaşi hăinuţe (o mamă
povestea ce greu i-a fost să-i înlocuiască şosetele care se uzaseră sau rochiţa care se rupsese
deja). Refuză să se îmbrace cu orice altă haină. Aşteaptă să fie spălată şi uscată „rochiţa ei”;
• uneori mâncarea trebuie preparată în acelaşi mod şi aşezată pe masă întotdeauna la fel;
• copilul insistă să fie respectat acelaşi drum spre magazin (ex: când mama a ales alt drum
pe care nu se află o reclamă pe care el o prefera şi în faţa căreia se oprea de fiecare dată, copilul a
avut o stare de agitaţie bizară şi nu s-a putut linişti decât după ce au refăcut drumul în maniera lui
stereotipă preferată);
• modificarea aranjamentului mobilei în camera copilului, schimbarea perdelelor sau a
culorii aşternutului poate declanşa, la fel, reacţii catastrofice [13].
Ataşamentul particular pentru obiecte
• spre deosebire de copiii cu dezvoltare tipică, copilul cu TSA preferă să „se joace” cu
obiecte, nu cu jucării;
• dezvoltă uneori un ataşament bizar faţă de un ciob, o cheie, o sfoară, o cutiuţă, o bucată
de material (ex: o pacientă se ataşase de un mosor de aţă pe care într-o zi l-a rătăcit şi tot
personalul s-a grăbit să-l caute pentru că fetiţa nu se mai putea calma);
• alteori prezintă aceeaşi bizară atitudine, stereotipă, faţă de „sunetul apei care curge”,
faţă de „foşnetul hârtiei”, pot învârti sau atinge la nesfârşit un obiect numai pentru sunetul pe
care-l produce (un băieţel prefera să tragă apa la baie si asculta zgomotul, ore în şir);
• orice încercare de a-i despărţi de obiectul preferat, de a-i îndepartă de sursa de zgomot
care le place, declanşează reacţii intense, de nepotolit [13].
Reacţiile acute emoţionale
prezentat deja condiţiile în care ele se declanşează. Orice modificare în stereotip şi ritual
duce la anxietate şi agitaţie extremă. Se pot trage de păr, se pot lovi în piept, îşi pot muşca
degetul, se pot lovi peste faţă până se învineţesc. Parcă nu simt durerea, nici a lor dar nici a altora
[13].
Particularităţile jocului la copilul cu TSA
• jocul este stereotip şi repetitiv, nu este elaborat, creativ;
• în loc să creeze, să imagineze, copilul cu TSA mimează repetitiv atitudini sau gesturi;
• copilul cu TSA are un deficit în activitatea imaginativă la diferite niveluri ale
simbolismului;
• natura simbolică a jucăriilor le este străină, nu o pot înţelege;
• este afectată şi abilitatea de a substitui un obiect cu altul în „jocul simbolic”, „jocuri cu
roluri”. De alfel, nici nu participă şi nici nu înţeleg astfel de jocuri;
• copilul cu TSA se joacă cu propriile lui stereotipii, el se distrează răsucind obiectele,
învârtindu-le sau privind obiecte care se mişcă repetitiv (ex: privesc îndelung maşini rotative,
evantaie) [13].

Tulburarea Asperger
Recunoaşterea „oficială” a acestei entităţi se face în anii '90, când în ICD 10 apare pentru
prima dată diagnosticul de Sindromul Asperger, iar în DSM IV Tuburarea Asperger. Există însă
controverse şi dispute privind distincţia între Tulburarea Asperger şi Autismul Înalt Funcţional,
bine adaptat: Tulburarea Asperger este considerată de unii autori ca fiind expresie a unei forme
mai puţin severe de Autism, la copiii cu dezvoltare cognitivă bună.
Tulburarea Asperger este o tulburare pervazivă de dezvoltare care se caracterizează
printr-o afectare a comportamentului social, a interacţiunii sociale, prin existenţa unor preocupări
şi interese restrictive, stereotipe, specifice autismului; aceşti copii au o bună funcţionare
cognitivă şi de limbaj, cu caracteristici specifice vârstei, dar au o mare incapacitate de rezonare
afectivă, de exprimare a reciprocităţii emoţionale, de comunicare empatică [14].
Diagnosticul de Tulburare Asperger necesită demonstrarea afectării calitative a interacţiunii
sociale şi existenţa comportamentului restrictiv, repetitiv, cu stereotipii şi incapacitatea de a
rezona afectiv şi de a avea trăiri empatice - toate aceste modificări apărând la copiii fără afectare
cognitivă şi de limbaj.
Limbajul lor este corect gramatical, are o intonaţie particulară şi o prozodie bizară, este
marcat de preţiozitate şi pedanterie; deşi încearcă să fie comunicativi şi sociabili ei nu reuşesc să
fie acceptaţi de cei de o vârstă. QI-ul verbal este net superior QI-ului de performanţă. Aceşti
copii sunt neîndemanatici, stângaci, nepricepuţi, fără abilităţi sportive, dar pot avea interese şi
performanţe într-un anumit domeniu. Pot memora date, cifre, nume proprii cu o mare uşurinţă
dar numai dacă se încadrează în sfera lor de interes (astronomie, chimie, muzică etc). Pot desena
cu mare uşurinţă şi talent personaje din „desene animate” sau pot reda schema imaginară a unei
„maşini hidraulice” pe care vor să o inventeze. Totul este marcat totuşi de bizar şi stereotipie.
Uneori dialoghează cu personaje imaginare, cărora le dau nume proprii ciudate, pot folosi
neologisme dar pot şi „inventa neologisme” în aceste jocuri imaginative, bogate, interesante
chiar, dar de care nu se pot bucura decât ei singuri.
Vom enumera în continuare criteriile de diagnostic ale Tulburării/Sindromului Asperger
aşa cum sunt prezentate în DSM-IV-TR şi ICD 10 [11,12]:

DSM IV – TR: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Tulburarea Asperger Sindromul Asperger (F84.5)

A. Deteriorarea calitativă în interacţiunea socială manifestată
prin cel puţin două din următoarele:
(1) Deteriorarea marcată în uzul a multiple comportamente
nonverbale cum ar fi privitul în faţă, expresia facială, posturile
corporale şi gesturile de reglare a interacţiunii sociale;
Limbajul nu este afectat şi nici dezvoltarea cognitivă:
copilul a utilizat primele cuvinte la 2 ani şi primele propoziţii la 3
ani;
Comportamentul adaptativ, curiozitatea , autocontrolul
sunt la nivelul vârstei şi al intelectului;

(2) Incapacitatea de a stabili relaţii cu egalii
corespunzătoare nivelului de dezvoltare;
(3) Lipsa căutării spontane de a împărăşi satisfacţia,
interesele sau realizările cu alţi oameni (de ex. lipsa de a arăta, de
a aduce, de a specifica altor oameni obiectele de interes);
(4) Lipsa de reciprocitate emoţională sau socială.
B. Patternuri stereotipe, repetitive şi restrânse de comportament,
interese şi activităţi, manifestate prin cel puţin unul dintre
următorii itemi:
(1) Preocupare circumscrisă la unul sau mai multe
patternuri restrânse şi stereotipe de interes care este anormală fie
ca intensitate sau centrare;
Uneori abilităţile motorii sunt defectuoase,
Copii au preocupări şi abilităţi bizare, speciale,
particulare;
Există anomalii în interacţiunea socială şi reciprocitatea
emoţională;
Comportamentul este marcat de aspecte stereotipe,
restrictive, interese bizare dar bine circumscrise (caracteristici
specifice şi copilului cu TSA); mai puţin frecvent se observă şi
manierisme sau jocul nefuncţional cu obiectele sau cu părţi ale
acestora;
Tulburarea nu întruneşte criteriile altor tulburări
pervazive, sau schizofreniei, tulburării de personalitate de tip
 (2) Aderenţă inflexibilă evidentă de rutine sau ritualuri anancast, tulburării reactive de ataşament.
specifice, nonfuncţionale;
Alte denumiri:
(3) Manierisme motorii repetitive şi stereotipe (de ex.:
● Psihopatia autistă;
fluturatul sau răsucitul mâinilor sau degetelor sau mişcări
● Tulburarea schizoidă a copilăriei.
complexe ale întregului corp);

(4) Preocupare persistentă pentru părţi ale obiectelor.

C. Perturbarea cauzează deteriorarea semnificativă clinic în

domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de
funcţionare.

D. Nu există o întârziere generală semnificativă clinic în limbaj

(de ex.: utilizează cuvinte izolate către etatea de 2 ani şi fraze
comunicative către etatea de 3 ani).

E. Nu există o întârziere semificativă clinic în dezvoltarea

cognitivă sau în dezvoltarea aptitudinilor de autoajutorare
corespunzătoare etăţii, în comportamentul adaptativ (altele decât
interacţiunea socială) şi în curiozitatea pentru ambianţă în
copilărie.

F. Nu sunt satisfăcute criteriile pentru o altă tulburare de

dezvoltare pervazivă specifică sau pentru schizofrenie.

În DSM 5 Tulburarea Asperger nu mai este menţionată ca și categorie diagnostică separată,

se regaseşte în cadrul tulburărilor de spectru autist [15].
Astfel, în primul rând se va diferenţia Tulburarea Asperger de Autismul infantil, iar
principalul criteriu de diferenţiere este limbajul şi dezvoltarea cognitivă. Copilul cu Tulburare
Asperger are un limbaj bine dezvoltat, cu exprimare gramaticală corectă (în timp ce copilul cu
TSA vorbeşte la persoana a II-a sau a III-a). Funcţia de comunicare eşuează câteodată dar nu în
totalitate, aşa cum se întâmplă în Autism. Funcţiile cognitive sunt mult superioare faţă de copilul
cu TSA. Adaptarea socială şi nivelul interacţiunii sociale este mult mai eficace, cu posibilitatea
de educare şi dezvoltare a acestor abilităţi. Se poate educa şi creşte capacitatea de relaţionare
empatică, în timp ce la copiii cu TSA, cu toate eforturile noastre, ei „rămân în lumea lor”.
Tratament
Încă nu există tratament specific pentru TSA, dar experienţa de peste 30 de ani pe care o
avem, ne aduce dovezi, că introducerea precoce a copilului în programe educaţionale
comportamental-cognitive poate fi foarte benefică.
 Terapia comportamentală, care foloseşte proceduri specifice de modelare a
comportamentului, poate fi utilă în creşterea sau ştergerea atitudinilor particulare ale copilului cu
TSA. După ce s-a efectuat analiza comportamentală se pot aplica tehnici precum „modelarea”
sau „întărirea” răspunsurilor dorite, care sunt reîntărite prin recompense importante şi care au
semnificaţie pentru el.
Vom prezenta în continuare principalele metode bazate pe terapia comportamentală
utilizate în TSA:
• ABA (Applied Behavioral Analysis)
• TEACCH (Treatment and Education of Autistic and other Communication- Handicapped
Children)
• PECS ( Picture Exchange Communication Systems)
Noi directii in terapia specifica copilului diagnosticat cu Tulburare de Spectru Autist
• ESDM ( Early Start Denver Model )
• PRT ( Pivotal Response Treatment)

2.3 TULBURĂRI DE DEZVOLTARE A LIMBAJULUI

DSM IV-TR ICD 10

Tulburări de comunicare
Tulburarea de limbaj expresiv;
Tulburarea mixtă de limbaj expresiv şi receptiv;
Tulburarea fonologică;
Balbismul;
Tulburări de comunicare nespecificate.
Tulburări specifice de dezvoltare a vorbirii
şi limbajului (F80)
F80.0 Tulburări specifice ale achiziţiei articulării şi
vorbirii;
F80.1 Tulburare a achiziţiei limbajului expresiv;
F80.2 Tulburare a achiziţiei limbajului receptiv;
F80.3 Afazia dobândită cu epilepsie (Sindromul
Landau –Klefner);

F80.8 Alte tulburări specifice de dezvoltare a

vorbirii şi limbajului;

F80.9 Tulburare de dezvoltare a vorbirii şi

limbajului nespecificată.
Tulburarea limbajului expresiv: forma de dezvoltare
Se manifestă prin variate grade ale aspectului şi conţinutului verbal:
● vocabular limitat, uneori la câteva cuvinte;
● propoziţii scurte şi incomplete;
● exprimare gramaticală improprie (forme incorecte de plural, de pronume personal
sau utilizare incorectă a verbelor auxiliare);
● discursul este slab organizat, dificil de urmărit, slab în exprimare;
● în mod frecvent, aceşti copii au asociate şi Tulburări de învăţare, de achiziţie a
scrisului şi cititului şi Tulburări de dezvoltare a coordonării motorii;
● pot apărea ulterior tulburări psihice asociate precum: TSA, ADHD, Tulburări de
conduită sau Tulburări anxioase şi/sau depresive;
● mulţi autori nu exclud posibilitatea ca în TLE forma de dezvoltare să existe o
cauză centrală şi anume afectarea ariei motorii de limbaj Broca.
Tulburarea limbajului expresiv: forma dobândită
● survine la orice vârstă, ca rezultat al unor condiţii neurologice precum intoxicaţii,
infecţii, traumatisme sau crize epileptice, la copii care au achiziţionat limbajul;
● afectarea poate determina la început atât modificarea exprimării cât şi a recepţiei;
● după o perioadă de revenire, uneori spontană, problemele de limbaj pot continua
totuşi la nivelul expresiei;
● aspectele gramaticale sunt parţial păstrate;
● modificările se situează la nivelul organizării discursului şi la abilitatea de a găsi
cuvintele potrivite [16].
Tulburarea de limbaj receptiv
● un vocabular sărac;
● folosesc propoziţii simple;
● discursul narativ este slab organizat, trunchiat;
● au o importantă reducere a capacităţii de înţelegere a limbajului vorbit de către cei
din jur, deşi limbajul non-verbal îl înţeleg;
● au dificultăţi de însuşire a cuvintelor noi, mai ales pe acelea care necesită un grad
de abstractizare;
● fac frecvent greşeli de decodificare a sensului cuvintelor spuse de ceilalţi;
 ● nu înţeleg sensul explicaţiilor gramaticale;
● nu înţeleg sensul cuvintelor, dacă îi vorbeşti când este cu spatele la tine, te aude dar
nu întelege ce-i ceri, nu poate face decodificarea semantică a sunetelor auzite;
● frecvent, această incapacitate de înţelegere a cuvintelor este confundată cu ipsa de
atenţie sau cu deficitul cognitiv;
● aceşti copii nu au afectată inteligenţa şi nici nivelul comunicarii non-verbale
conform ICD şi DSM).
Tratament
Abordarea terapeutică este complexă şi implică participarea atât a copilului cât şi a
părinţilor, care vor învăţa şi vor repeta cu copilul exerciţiile învăţate în cabinetul logopedului.
Tratamentul logopedic va fi pe primul plan şi va viza:
• pronunţia cuvintelor;
• formularea de propoziţii simple, apoi fraze;
• exerciţii de „cadenţă narativă”;
• se vor anticipa şi trata astfel dificultăţile de învăţare a scrisului şi cititului.

Bibliografie
1. Cotton N.S. (2000) - Adolescence. In Kaplan&Saddock (Eds.), Comprehensive textbook of
psychiatry Ediţia a 7-a, Lippincott Williams & Wikins, Baltimore.
2. Fisch G.S. (2005) – Syndromes and Epistemology: Autistic Spectrum Disorders. Am Journal
of Medical Genetics, 135A:117-119.
3. Volkmar F.R, Bregmen J., Cohen D.J. (1988) – DSM III and DSM IIIR diagnoses in autism.
American Journal of Psichiatry, 145:1404-1408.
4. 673. Gillberg C. (2010) - The ESSENCE in child psychiatry: Early Symptomatic Syndromes
Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations. Research in Developmental Disabilities,
31:1543–1551.
5. Bölte S., Westerwald E., Holtmann M., Freitag C., Poustka F. (2011) - Autistic Traits and
Autism Spectrum Disorders: The Clinical Validity of Two Measures Presuming a Continuum of
Social Communication Skills. J Autism Dev Disord, 41:66–72.
6. Koyama A. (2005) – A Review on the Cognitive Neuroscience of Autism. Available at
http://cogprints.org, accessed on 09 March 2010.
7. Centers for Disease Control and Prevention. (2014) - Prevalence of Autism Spectrum Disorder
Among Children Aged 8 Years - Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network,
11 Sites, United States. Surveillance Summaries, 63(2): 1-21.
8. Lin R. (2011) - Special Issue: New Concepts in Developing Brain Disorders—Autism. The
Anatomical Record, 294(10):1613-1614.
9. Chaste P., Leboyer M. (2012) – Autism risk factors gene, enviroment and gene enviroment
interactions,. Dialogues Clin Neurosci, 14(3): 281–292.
10. Schuller K. Autism: What Do Environment and Diet Have to Do With It? 2013;
https://www.iatp.org/documents/autism-what-do-environment-and-diet-have-to-do-with-it.
11. American Psychiatric Association (2003) – Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor
mentale, ediţia a patra revizuită, DSM-IV-TR 2000. Ed. Asociaţia Psihiatrilor Liberi din
România, Bucureşti.
12. OMS (1998) – ICD-10. Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament.
Simptomatologie si diagnostic clinic. Editura ALL Educational, Bucureşti.
13. Dobrescu, I., Rad, F., Nedelcu, M.C. (2016). Tulburări Pervazive de dezvoltare/Tulburări de
Spectru Autist. În Dobrescu I (ed). Manual de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului, ediția a II-
a revizuită și adăugită. București: Editura Total Publishing, 264-347.
14. Ghaziuddin, M., Gerstein, L. (1996) – Pedantic speaking style differentiates Asperger
syndrome from high-functioning autism. Journal of Autism and Developmental Disorders:
26:585-595.
15. American Psychiatric Association (2013) - Diagnostic and statistical manual of mental
disorders: DSM-5. Washington, D.C: American Psychiatric Association.
16. Toppelberg C.O., Shapiro T. (2000) – Language Disorders: A 10-year Research Update
Review J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39(2):143-151.
CURS 3
TULBURĂRI DE COMPORTAMENT
3.1 TULBURAREA HIPERCHINETICĂ CU DEFICIT DE ATENȚIE
(ADHD)

ADHD este caracterizată printr-un debut precoce, înainte de vârsta de 7 ani, şi printr-o
combinaţie între hiperactivitate, comportament dezordonat şi lipsă de atenţie, incapacitate de
utilizare corectă a deprinderilor, nelinişte, impulsivitate şi un mare grad de distractibilitate.
Aceste particularităţi sunt pervazive şi persistente în timp.
ADHD se manifestă prin afectare a funcţiilor executive (organizare, planificare, memorie
de lucru, atenţie selectivă, flexibilitate) datorată disfuncţiilor dopaminergice şi noradrenergice
din ariile sistemului limbic (amigdala cerebrală, cingulatul anterior, hipocamp, striat).
Copilul hiperactiv are o capacitate de concentrare a atenţiei scăzută, dificultăţi de control
a atenţiei, manifestată prin impulsivitate comportamentală şi cognitivă, precum şi nelinişte şi
nerăbdare neadecvate.
Epidemiologie
ADHD este considerată a fi o tulburare frecventă în populaţia şcolară, 30-50% din
consultaţiile pedopsihiatrice din Statele Unite fiind făcute pentru această tulburare [1,2]. Cu toate
acestea, aproximativ jumătate din cazurile de ADHD rămân neidentificate şi netratate [3].
American Psychiatric Association (2003) evaluează prevalenţa ADHD la 3 - 7%, cu variaţii
între 1,7% şi 17,8% raportează Scotish Intercollegiate Guidelines Network in 2001. Centrul
pentru Controlul și Prevenția Bolilor a publicat în 2014 rezultatele unui studiu realizat între anii
2003-2011, care a estimat prevalența diagnosticului de ADHD raportat de către părinți la 11% în
2011, în grupul de vârstă 4-17 ani, cu 42% mai mare decât în 2003 (o creștere de aproximativ 5%
per an) [4]. Când s-a luat în considerare diagnosticul curent de ADHD prevalența a fost de 8,8%.
Un alt studiu desfășurat în două comunități din South Carolina și Oklahoma a găsit o rată a
prevalenței de 8,7% pănă la 10,6% în grupa de vârstă 5-13 ani [5].
American Psychiatric Association în 2003 arată că raportul băieţi:fete este de 2,5-12:1 la
fel cum rezultă şi din numeroase alte studii. Predominanţa masculină reflectă probabil atât o
eroare de prezentare la specialist, deoarece băieţii tind să aibă mai frecvent comportamente
disruptive deranjante decât fetele, cât şi o diferenţă reală de prevalenţă între sexe [6].
Pe grupe de vârstă, prevalenţa ADHD este mai mare printre băieţii şcolari decât printre
adolescenţii de sex masculin, în timp ce prevalenţa printre fete este mai scăzută, dar mai stabilă
în timp [7]. Cu cât copilul este mai mic, cu atât este mai probabil să fie diagnosticat cu tipul
predominant cu hiperactivitate-impulsivitate [1].
Caracteristici clinice
ADHD se regăseşte în Manualul Statistic al Asociaţiei Americane de Psihiatrie (DSM IV-
TR) în capitolul Tulburări de deficit de atenţie şi comportament disruptiv, iar în Clasificarea
ICD 10 în capitolul Tulburări de comportament şi Tulburări emoţionale care apar de obicei
în copilărie şi adolescenţă (F90 - F98) [8,9]:

DSM IV - TR
Tulburări de deficit de atenţie şi comportament disruptiv
● Tulburarea Hiperactivitate / Deficit de Atenţie
● Tulburare de conduită
● Tulburare opoziţionismul provocator
● Tulburarea de comportament disruptiv fără altă
specificaţie
ICD 10
Tulburări de comportament şi Tulburări emoţionale care
apar de obicei în copilărie şi adolescenţă (F90 - F98)
● Tulburări hiperkinetice F.90
o Tulburare a activităţii şi atenţiei F90.0
o Tulburare hiperkinetică de conduită F90.1
o Alte tulburări hiperkinetice F90.8
o Tulburare hiperkinetică nespecificată F90.9

Prezentăm în continuare enumerarea criteriilor de diagnostic din cele 2 taxonomii [8,9]:

DSM IV-TR: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Tulburarea Hiperactivitate / Deficit de Atenţie
A. Fie (1) sau (2):
(1) Şase (sau mai multe) dintre următoarele simptome de
inatenţie au persistat cel puţin 6 luni într-un grad care este
dezadaptativ şi discrepant în raport cu nivelul de dezvoltare:
Inatenţia:
(a)incapabil adesea de a da atenţia cuvenită detaliilor ori
face erori din neglijenţă în efectuarea temelor
Tulburare a activităţii şi atenţiei (F90.0)
Prezenţa definitivă a nivelului anormal de inatenţie,
hiperactivitate şi nelinişte, care sunt persistente şi pervazive în
timp dar nu sunt determinate de autism sau tulburări afective.
Grupa 1 de criterii: Inatenţia. Cel puţin 6 din următoarele
criterii sunt prezente de cel puţin 6 luni şi au un grad de exprimare
neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului:
● adesea face erori pentru că, nu acordă atenţie
 şcolare, la serviciu, sau în alte activităţi;
(b) adesea are dificultăţi în susţinerea atenţiei asupra
sarcinilor sau activităţilor de joc;
(c)adesea pare să nu asculte atunci când i se vorbeşte direct;
(d) adesea nu se conformează instrucţiunilor şi este
incapabil să-şi termine temele pentru acasă,
sarcinile casnice ori obligaţiile la locul de muncă
(nedatorate comportamentului opoziţionist sau
incapacităţii de a înţelege instrucţiunile);
(e)adesea are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi
activităţilor;
(f) adesea evită, are aversiune, nu este dispus să se angajeze
în sarcini care necesită un efort mintal susţinut (cum
ar fi efectuarea temelor în clasă sau acasă);
(g)adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau
activităţi (de ex. jucării, teme pentru acasă,
creioane, cărţi, instrumente);
(h) adesea este uşor de distras de stimuli irelevanţi;
(i) adesea este uituc referitor la activităţile cotidiene;
(2) Şase (sau mai multe) dintre următoarele simptome de
hiperactivitate-impulsivitate au persistat timp de cel puţin 6
luni într-un grad care este dezadaptativ şi în contradicţie cu
nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitatea
(a)adesea se joacă cu mâinile sau cu picioarele sau se
foieşte pe loc;
(b) adesea îşi lasă locul în clasă sau în alte situaţii în care
este de dorit să rămână aşezat;
(c)adesea aleargă în jur sau se caţără excesiv de mult, în
situaţii în care acest lucru este inadecvat (la
adolescenţi sau la adulţi poate fi limitat la
sentimentul subiectiv de nelinişte);
(d) adesea are dificultăţi în a se juca sau a se angaja în
activităţi distractive în linişte;
(e)adesea este „în continuă mişcare” sau acţionează ca şi
cum „ar fi împins de un motor”;
(f) adesea vorbeşte excesiv de mult;
Impulsivitatea
(g)adesea „trânteşte” răspunsuri înainte ca întrebările să fi
fost complet formulate;
(h) adesea are dificultăţi în a-şi aştepta rândul;
(i) adesea întrerupe sau deranjează pe alţii (de ex. intervine
în conversaţiile sau jocurile altora).
B. Unele simptome de inatenţie sau de hiperactivitate-
impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente înainte de
etatea de 7 ani.
detaliilor; greşeşte la şcoală, la joacă sau în alte
activităţi;
● nu reuşeşte să aibă o atenţie susţinută în timpul
lecţiilor sau chiar la joacă;
● adesea pare că nu ascultă ceea ce i se spune;
● nu reuşeşte să fie atent la instrucţiuni şi să-şi termine
lecţiile, sau îndatoririle (acest fapt nu se datorează
opoziţiei sau incapacităţii de a înţelege);
● adesea este incapabil să-şi planifice şi organizeze
activitatea;
● adesea evită îndatoririle care necesită efort şi atenţie
susţinută;
● adesea îşi pierde obiectele personale precum: pixuri,
caiete, jucării, etc.;
● este adesea distras de stimuli externi;
● este uituc în cea mai mare parte a zilei.
Grupa 2 de criterii: Hiperactivitatea: cel puţin 3 din criteriile
următoare au persistat mai mult de 6 luni şi nu corespund
nivelului dezvoltării copilului:
● adesea dă din mâini sau din picioare, şi se foieşte pe
scaun;
● se ridică de pe scaun, nu are răbdare să stea asezat;
● se caţără sau ţopăie şi aleargă în situaţii în care ar
trebui să stea liniştit;
● nu se poate juca în linişte, este gălăgios;
● dovedeşte un pattern motor excesiv de activ şi care nu
este explicat de modificările din mediu.
Grupa 3 de criterii: Impulsivitatea: Cel puţin 1 dintre criteriile
următoare de impulsivitate persistă de 6 luni cu un grad
necorespunzător nivelului de dezvoltare al copilului:
● adesea răspunde înainte ca întrebarea să fie formulată;
● adesea nu are răbdare în a-şi aştepta rândul;
● adesea întrerupe sau intervine în jocul sau conversaţia
celorlalţi;
● adesea vorbeşte prea mult.
Grupa 4 de criterii: debutul nu este mai târziu de 7 ani.
Grupa 5 de criterii: Pervazivitatea: criteriile descrise apar în
mai multe situatii; combinaţia inatenţie – hiperactivitate este
prezentă atât acasă cât şi la şcoală (se vor culege informaţii de la
cel puţin două surse).
Grupa 6 de criterii: simptomele descrise determină o
semnificativă modificare în funcţionarea socială şi ocupaţională.
Grupa 7 de criterii: tulburarea nu întruneşte criteriile pentru
tulburări pervazive de dezvoltare, episod depresiv, sau tulburarea
anxioasă, episod maniacal.
Comentarii: există copii care pot prezenta numai criterii pentru
Deficitul de atenţie, alţii care pot avea probleme numai la şcoală
C. O anumită deteriorare din cauza simptomelor este prezentă în sau numai acasă.
două sau mai multe situaţii (de ex. la şcoală sau la serviciu şi Se descriu:
acasă). ● Disturbarea activităţii şi atenţiei;
D. Trebuie să fie clară proba deteriorării semnificative clinic în ● Tulburarea de conduită cu hiperkinezie
funcţionarea socială, şcolară sau profesională. ● Alte tulburări hiperkinetice
E. Simptomele nu survin exclusiv în cursul unei tulburări de ● Tulburarea hiperkinetică, nespecificată
dezvoltare pervazivă, al schizofreniei sau al altei tulburări
psihotice şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mintală
(de ex. de o tulburare afectivă, anxioasă, disociativă sau de
personalitate).
A se codifica pe bază de tip:
314.01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, tip
combinat: dacă ambele criterii A1 şi A2 sunt satisfăcute pentru
ultimele 6 luni;
314.00 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, tip
predominant cu inatenţie: dacă criteriul A1 este satisfăcut, iar
criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni;
314.01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, tip
predominant de hiperactivitate-impulsivitate: dacă criteriul
A2 este satisfăcut, iar criteriul A1 nu este satisfăcut pentru
ultimele 6 luni.
Notă de codificare: pentru indivizii (în special adolescenţi şi
adulţi) care în mod curent au simptome care nu mai satisfac în
întregime criteriile, trebuie specificat „în remisiune parţială”.

Studiile neuropsihologice efectuate la copiii cu ADHD au revelat un patern de dificultăţi

cognitive legate de deficitele funcţiilor executive prefrontale: inatenţie, dificultăţi în autoreglare,
deficite ale răspunsurilor inhibitorii (impulsivitate), nelinişte sau hiperactivitate, apatie în unele
cazuri [10,11].
Barkley postulează un deficit primar al răspunsurilor inhibitoare care afectează toate
funcţiile executive, ducând în ultimă instanţă la o inteligenţă socială scăzută [12].
Funcţiile executive cel mai frecvent afectate în ADHD sunt [13]:
● flexibilitatea (trecerea de la o idee sau strategie la alta);
● organizarea (anticiparea nevoilor şi problemelor);
● planificarea (stabilirea scopurilor);
● memoria de lucru (primirea, stocarea şi regăsirea informaţiilor în memoria pe termen
scurt) [14];
● separarea afectelor de cogniţii (detaşarea emoţiilor de gânduri);
● inhibarea şi reglarea acţiunilor motorii şi verbale (tragerea pripită a concluziilor).
 În urma acestor evaluări şi observaţii se poate descrie profilul clinic psihiatric al copilului
cu ADHD astfel: copilul hiperkinetic, cu deficit de atenţie este un copil la care familia sau
educatorii au observat încă de la 3-6 ani: „agitaţie continuă”, „o fire neobosită care toată ziua ar
ţopăi”, „dă din mâini şi din picioare când stă pe scaun”, „copil neascultător, neatent, care trece
rapid de la o activitate la alta”, „care pare a nu te asculta când vorbeşti”, „copil care nu are stare”,
„copil care vorbeşte uneori într-una, care întrerupe adultul dorind să-i fie satisfăcute imediat
cerinţele”, „copil nerabdător, care nu poate să-şi aştepte rândul la joacă, care întrerupe şi
deranjează jocul celorlalţi copii”.
Tratament
MTA Cooperative Group încă din 1999 a stabilit că în ADHD cele mai eficiente strategii
terapeutice pentru reducerea simptomelor sunt cele bazate pe medicaţie şi cele combinate,
medicaţie şi intervenţii comportamentale, urmate de intervenţiile comportamentale singure.
Terapiile comportamentale aduc în plus beneficii suplimentare în ariile ce implică familia,
deoarece o pot ajuta să facă faţă în mod activ tulburării cronice a copilului şi să realizeze
modificările necesare în viaţa comună pentru a-şi optimiza funcţionarea.

3.2 TULBURĂRILE DE CONDUITĂ

TULBURAREA DE OPOZIŢIE
Trăsăturile clinice ale unui copil cu Tulburare de opoziţie pot fi grupate astfel:
● copilul pare adesea a fi greu de controlat şi de dirijat;
● la vârsta de 4 ani nu respectă regulile, ora de somn sau de masă, „trebuie să-l chemi
mereu pentru că nu vrea să vină când îi spui”;
● refuză să mănânce şi are frecvente „crize de încăpăţânare”;
● tolerează cu greutate frustrarea - când este refuzat adesea se înfurie şi plânge sau ţipă;
părinţii spun adesea că „refuză să-l ia la cumpărături, pentru că, dacă nu i se cumpără ce
vrea, el ţipă”;
● la 6 ani, conflictele se centrează pe refuzul de a se pregăti pentru şcoală, la fel şi „venitul
la masă sau mersul la culcare”;
● agresivitatea este nesesizată în primii ani de viaţă, deşi copilul pare mai „nervos”, uneori
chiar loveşte, zgârie sau bate;
● când este certat „ridică mâna la mama sa” dar rareori face asta cu alte persoane. Aceste
manifestări apar, de obicei, în aceleaşi condiţii, când refuză să meargă la culcare sau să
vină la masă;
● acte deliberate de distrugere a obiectelor apar adesea când se înfurie: „loveşte cu piciorul
în mobilă”, „zgârie tapetul” sau „trânteşte uşileˮ;
● când se află în afara casei, astfel de stări apar când doreşte o jucărie de la un alt copil sau
când i se ia o jucărie;
● supărarea este urmată imediat de atac;
● acest comportament este inacceptabil şi sancţionat de ceilalţi copii;
● activitatea copilului este particulară - nu are răbdare, este mereu neliniştit;
● nivelul activităţii însă pare rezonabil când vine prima oară la consultaţie;
Inconstant, copiii pot prezenta:
● anxietate, copilul poate părea rejectant şi incapabil de a respecta regulile jocului pentru că
nu se simte în siguranţă. Nu doreşte să plece de lângă mamă sau nu o lasă să plece pentru
că are o reacţie de panică;
● spasmul hohotului de plâns apare frecvent între 1 şi 4 ani si este considerat ca un răspuns
la frustrare. Alteori poate apărea ca răspuns imediat la prima experienţă de anxietate.
Uneori, oprirea respiraţiei este prelungită şi urmată de pierderea conştienţei sau scurte
convulsii [15];
● comportamentul părinţilor faţă de aceşti copii poate face parte din aspectul clinic al bolii.
Părinţii pot avea sau pot dezvolta, ca o reacţie secundară la acest „copil dificil”, un
comportament critic, rejectiv, sărac în căldură afectivă, pasiv şi nestimulativ.
● mamele pot părea depresive, anxioase iar atmosfera în familie se poate modifica serios.
Alţi părinţi reacţionează altfel la „aceşti mici încăpăţânaţi”; devin iritaţi şi exagerat de
intoleranţi.

TULBURĂRILE DE CONDUITĂ
 În literatură se fac multe comentarii privind comportamentul normal şi anormal –
tulburarea de conduită este definită ca o conduită antisocială persistentă la copil şi adolescent
[16].
Putem spune că mulţi copii prezintă la un moment dat acte care contravin normelor
sociale şi încalcă drepturile personale sau de proprietate. Mulţi dintre copii au avut în dezvoltarea
lor evenimente izolate de tip furt sau minciună; gesturile agresive cu lovire intenţionată pot
apărea accidental şi foarte rar la copilul normal.
Copilul considerat a avea o tulburare de conduită diferă de toţi ceilalţi prin intensitatea,
extinderea şi severitatea comportamentelor antisociale. Din păcate nu există o linie de demarcaţie
netă între comportamentul social normal şi cel anormal.
Diferenţele în ratele de prevalenţă diferă de la ţară la ţară.
Prevalenţa în SUA a fost estimată [17]:
● la adolescenţi:
o la băieţi 6-10%;
o la fete 2-9%;
● la prepuberi:
o 1,9 - 8% la băieţi;
o 0-1,9% la fete.
Caracteristici clinice pentru copilul mare (7-14 ani):
Simptomele principale ale Tulburării de conduită sunt furtul, minciuna, agresivitatea,
fugile şi vagabondajul, instabilitatea psihomotorie. Numai primele sunt considerate, conform
noilor definiţii, acte antisociale prin faptul că încalcă şi nu respectă normele şi regulile sociale.
Comportamentul agresiv se caracterizează prin: atacuri fizice asupra altor copii, mai rar
asupra părinţilor; atacurile verbale, „înjurăturile sau poreclele” sunt frecvente. Precipitarea
comportamentului apare cel mai des ca răspuns la pedeapsa pe care o primeşte de la părinţi sau
loviturile de la alţi copii, agresivitate față de animale. La această vârstă deliberarea şi
premeditarea agresiunii este destul de rară.
După această vârstă, furtul începe să devină posibil pentru că, copiii încep să înţeleagă
ce este permis şi ce nu. Furtul devine un simptom al TC dacă se repetă, în ciuda aflării şi
pedepsirii lui de către părinţi. La copiii mici furtul apare mai mult ca o formă de a i se îndeplini o
dorinţă, la cei mai mari deja apare „pe furiş” ca un comportament de „auto-depăşire” şi este
parţial sau total conştientizat sensul de nepermis. Furtul este adesea urmat de minciună;
acoperirea furtului este prima minciună care începe să apară. Furtul urmat de minciună se
permanentizează, dacă părinţii şi profesorii devin permisivi. Cea mai bună variantă pare aceea în
care i se dă copilului o şansă să recunoască furtul, în loc să se minimalizeze seriozitatea gestului.
Comportament exploziv iritant - uneori conduita antisocială la copil poate lua forma unor
manifestări explozive/disruptive care nu includ neapărat agresivitate fizică sau verbală. Între 7-
14 ani, unii copii deranjează orele de clasă prin obrăznicie, prin mişcări continui în bancă,
trântitul şi aruncatul lucrurilor; prin toate acestea irită şi-i sfidează pe ceilalţi copii şi pe
profesori. „Chiulul” nu este caracteristic acestei perioade deşi poate apărea şi înainte de
pubertate.
La adolescenţi, caracteristicile clinice au la bază:
Agresivitatea fizică: nu este foarte frecventă, dar când apare este deosebit de gravă, iar
urmările sunt serioase. Luptele „între bandele de adolescenţi” în marile oraşe reprezintă situaţiile
frecvente de agresivitate fizică. Unii pot avea totuşi un serios comportament agresiv manifestat
acasă sau la şcoală. Uneori, frustraţi, ei se pot lansa într-o „furie oarbă” lovind fără milă. Un
astfel de episod de „discontrol” [18] trebuie diferenţiat de un atac epileptic.
Caracterul anormal este oferit de scăderea evidentă şi constantă a pragului la frustrare,
irascibilitatea constant exagerată, răspunsurile prompte şi violente agresive, nevoia permanentă
de răzbunare şi incapacitatea de a uita şi ierta, care-l face pe copil indezirabil în grup şi-l
împiedică să stabilească relaţii prieteneşti calde şi statornice cu ceilalţi.
Criza coleroasă „se desfăşoară într-o stare de furie oarbă, în care critica actelor, acţiunilor
şi consecinţelor lor este absentă iar conştienţa, într-o anumită măsură, diminuată” [19]:
• se consumă repede, par a fi acte de „scurt-circuit”;
• sunt urmate uneori de o stare de disconfort;
• alteori de „amnezie lacunară”;
• uneori copilul regretă acest comportament şi-şi cere scuze, se miră de ce s-a întâmplat;
• alteori este plin de ostilitate, cu lipsa sentimentelor de vinovăţie şi regretul actelor
comise.
La adolescenţă, furtul şi violarea proprietăţilor reprezintă forme comune de acte
antisociale, iar când se ajunge „în faţa curţii”, de obicei aceste acte au fost deja efectuate.
 Furtul poate avea forma lui „a lua o bicicletă şi a se plimba cu ea” sau vandalismul, care
este formă de violare şi distrugere a proprietăţii publice; astfel de gesturi sunt de obicei efectuate
în grup.
Absenţa de la şcoală - „chiulul” devine o formă frecventă de comportament la adolescenţii
din ultimii ani de liceu – mare parte dintre ei îşi petrec ziua în afara şcolii, în grup.
Activitatea antisocială la adolescenţi poate lua şi alte forme precum: consumul de droguri,
ofense sexuale, violuri, abuz sexual asupra altora mai mici. Fetele şi unii dintre băieţii care sunt
implicaţi în prostituţie, precum şi alţi adolescenţi cu promiscuitate sexuală, pot fi priviţi ca fiind
implicaţi în acte antisociale.
Criterii de diagnostic DSM IV-TR şi ICD 10 [8,9]

DSM IV-TR: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Tulburare de conduită Tulburări ale conduitei (F91)

A. Există un pattern persistent şi repetitiv de comportament, care
încalcă drepturile şi normele sociale şi care se manifestă de cel
puţin 12 luni (3 sau mai multe criterii). Cel puţin un criteriu a
fost prezent în ultimele 6 luni:
Agresivitate faţă de oameni şi animale:
1. adesea hărţuieşte, ameninţă sau intimidează pe alţii;
2. iniţiază frecvent lupte fizice;
3. a folosit o armă care poate cauza o afectare serioasă altei
persoane (băţ, piatră, cuţit, sticlă spartă, armă de foc);
● Există un pattern de comportament repetitiv şi persistent de
încălcare a drepturilor celorlalţi şi de încălcare a regulilor şi
a normelor sociale de cel puţin 6 luni.
● În funcţie de calitatea simptomelor, există mai multe
subcategorii în care se grupează simptomele, de la 1 la 23.
Aceste categorii sunt:
o Tulburări de conduită datorate unui context familial;
o Tulburări de conduită nesocializate;
o Tulburări de conduită socializate;
o Tulburarea opoziţional -sfidătoare;
o Alte Tulburări de conduită;

4. a fost nemilos, crud cu alte persoane; o Tulburări de conduită nespecificate

● Simptomele enumerate sunt următoarele:
5. a fost crud şi nemilos cu animalele;
o frecvent îşi pierde firea şi se enervează;

6. a furat în prezenţa victimei (tâlhărie, jaf armat, extorsiune); o este adesea agresiv cu adulţii;
o refuză adesea şi sfidează regulile adulţilor;
7. a violat sau forţat pe cineva la un act sexual;
o deliberat face lucruri care-i supără pe ceilalţi;

Distrugere a proprietăţii: o îi acuză pe ceilalţi de greşelile lui;

8. a dat foc cu intenţie şi a cauzat o afectare serioasă a
proprietăţii altei persoane;
9. a distrus deliberat proprietatea altor persoane (cu excepţia
incendierii);
Înşelătorie sau furt calificat:
10. a spart casa, clădirea sau autoturisnul altcuiva;
o adesea se enervează sau se înfurie din cauza celorlalţi;
o este mereu neliniştit şi nervos;
o este mereu "pus pe harţă", nemulţumit;
o minte şi-şi încalcă promisiunile pentru a obţine favoruri
sau pentru a evita obligaţiile pe care le are;
o adesea sare la bătaie cu alţi copii (nu cu fraţii);
o a folosit o armă care poate provoca răni grave (băţ, sticlă
spartă, armă de foc);
o adesea rămâne afară din casă noaptea, în ciuda restricţiilor
 11. adesea minte pentru obţinerea unor bunuri sau favoruri sau
pentru a evita obligaţiile;
12. a furat lucruri de valoare fără a se confrunta cu victima (a
furat din magazine dar fără a sparge sau a falsifica).
Încălcări grave ale normelor sociale:
13. adesea stă afară noaptea, dinaintea vârstei de 13 ani fără
acordul părinţilor şi în ciuda interzicerii repetate;
14. a fugit de acasă noaptea, de cel puţin două ori;
15. adesea chiuleşte de la şcoală dinaintea vârstei de 13 ani;
B. Tulburările de conduită afectează semnificativ funcţionarea
socială, academică sau ocupaţională.
C. Dacă este în vârstă de 18 ani sau mai mult, nu îndeplineşte
criteriile de tulburare antisocială a personalităţii.
părinţilor;
o este agresiv fizic cu alte persoane;
o este agresiv cu animalele;
o deliberat distruge proprietatea altora;
o deliberat dă foc cu scopul de a provoca pagube;
o fură obiecte, fără a se confrunta cu victima (fură din
magazine);
o chiuleşte adesea de la şcoală;a început să facă asta înainte
de 13 ani;
o pleacă de acasă (de cel puţin două ori sau a fugit o dată
noaptea);
o a fost agresiv cu victima, în timp ce fura (jaf armat);
o forţează alte persoane la acte sexuale;
o adesea se bate cu alte persoane (provocând durere, răni,
inclusiv intimidare, maltratare);
o a spart casa sau maşina altuia.

Tulburarea de conduită tipul nesocializat este caracterizată prin: tendinţe de izolare,

nepopularitate în grup, slabe relaţii cu cei de o vârstă, fără prieteni, rejectat. S-a observat că
există o atitudine de respingere a copiilor cu probleme de comportament confirmate de către cei
de aceeași vârstă, aceștia din urmă fiind mai predispuși să intre în conflict cu egalii. Această
respingere s-a demonstrat a contribui la scăderea performanțelor școlare și creșterea agresivității
în primul an de școală [20]. O consecință a acestei respingeri este că, începând încă de la vârsta
de 5 ani, copiii agresivi tind să se asocieze cu alti copii cu comportament deviant .
Tulburarea de conduită tipul socializat se caracterizeaza prin existența unor bune relaţii
cu grupul de vârstă, toate activităţile sale se desfăşoară în afara casei şi de multe ori în grup.
Tinerii agresivi sunt atrași unii de ceilalți prin faptul că-și reîntăresc unul altuia comportamentele
și atitudinea antisocială și se încurajează reciproc [21].

BIBLIOGRAFIE
1. Barkley R.A. (1998) – Attention-deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and
treatment. 2nd ed. Guilford Press, New York.
2. Sadock B.J., Sadock V.A. (2000) – Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of
Psychiatry, 7th Edition. Lippincott Williams&Wilkins, Baltimore.
3. Meschan Foy J., Earls M.F. (2005) – A process developing community consensus regarding
the diagnosis and management of attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 115:97-104.
4. Visser S.N., Danielson M.L., Bitsko R.H. et al. (2014) - Trends in the Parent-Report of Health
Care Provider-Diagnosed and Medicated Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: United
States, 2003–2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 53(1):34–46.
5. Wolraich M.L., McKeown R.E., Visser S.N., et al. (2014) - The Prevalence of ADHD. Its
Diagnosis and Treatment in Four School Districts Across Two States. Journal of Attention
Disorders, 18(7):563-575.
6. Rowland A.S., Lesesne C.A., Abramowitz A.J. (2002) – The epidemiology of
attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): A public health view. Mental Retard Dev Dis
Res Reviews, 8:162-70.
7. Schachar R., Tannock R. (2002) – Syndromes of Hyperactivity and Attention Deficit.
In Rutter M. & Taylor E. (Eds), Child and Adolescent Psychiatry. Blackwell Science Ltd,
London.
8. American Psychiatric Association (2003) – Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor
mentale, ediţia a patra revizuită, DSM-IV-TR 2000. Ed. Asociaţia Psihiatrilor Liberi din
România, Bucureşti.
9. OMS (1998) – ICD-10. Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament.
Simptomatologie si diagnostic clinic. Editura ALL Educational, Bucureşti.
10. McGonaughy S.H., Stanger C., Achenbach T.M. (1992) – Three-year course of
behavioural/emotional problems in a national sample of four-to-16-years olds. I. Agreement
among informants J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry, 31:932-940.
11. McGrath J., El-Saadi O., Grim V., et al. (2002) - Minor physical anomalies and quantitative
measures of the head and face in patients with psychosis. Arch Gen Psychiatry, 59(5):458-464.
12. Babinski L.M., Hartsough C.S., Lambert N.M. (1999) – Childhood conduct problems,
hyperactivity-impulsivity, and inattention as predictors of adult criminal activity. J Child Psychol
Psychiatry, 40:347-55.
13. Lambek R., Tannock R., Dalsgaard S., Trillingsgaard A., Damm D., Thomsen P.V. (2010) -
Validating neuropsychological subtypes of ADHD: how do children with and without an
executive function deficit differ. J Child Psychol Psychiatry, 51(8):895–904.
14. Castelli F., Happé F., Frith U, Frith C. (2000) – Movement and Mind: A Functional Imaging
Study of Perception and Interpretation of Complex Intentional Movement Patterns. Neuroimage,
12:314-325.
15. Reeves J.C., Werry J.S., Elkind G.S., Zametkin A. (1987) – Attention deficit, conduct,
oppositional, and anxiety disorders in children: II. Clinical characteristics. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry, 26:144-55.
16. Steiner H. (1999) – Disruptive Developmental Disorders. In Kalpan&Saddock (Eds.),
Comprehensive textbook of psychiatry Editia a 6-a. Lippincott Williams & Wilkins, Bucureşti.
17. Steiner H. (1997) – Practice parameters for the assesment and treatment of conduct disorders.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 37(Suppl.):122.
18. Graham P., Turk J., Verhulst F.C. (1999) – Child Psychiatry. A developmental Approach.
Third Edition, Oxford University Press, Oxford.
19. Milea S. (1986) – Psihiatrie. În Meilă P. (Ed.), Tratat de pediatrie, vol VI., Editura
Medicală, Bucureşti.
20. Coie J.D. (2004) - The impact of negative social experiences on the development of
antisocial behavior. In: Children’s Peer Relations. (eds J.B. Kupersmidt & K.A. Dodge), pp. 243-
267. American Psychological Association, Washington D.C.
21. Boivin M. Brendgen M., Vitaro F. (2013) - Evidence of gene-environment correlation for
peer difficulties: disruptive behaviors predict early peer relation difficulties in school through
genetic effects. Dev Psychopathol, 25(1):79-92.
 CURS 4
TULBURĂRI EMOȚIONALE ȘI ALE FUNCȚIEI SOCIALE LA
COPIL ȘI ADOLESCENT

4.1 ANXIETATEA DE SEPARARE

Grupul Tulburărilor anxioase au ca manifestare primară fenomenele de frică excesivă,
evitare fobică, vigilenţă generalizată, anxietate anticipatorie şi atacuri de panică. În TA
simptomele sunt cuplate cu sentimente subiective de teamă excesivă.
Teama de separare de figura principală de ataşament reprezintă un comportament firesc,
comun tuturor copiilor în primii ani de viaţă. Începând cu vârsta de 8-10 luni şi până la 24 luni
copii plâng când sunt luaţi de lângă mamă. Vârful manifestării se situează în jur de 9-13 luni şi
descreşte treptat către 30 de luni;
Anxietatea de separare este un fenomen universal reflectând evoluţia acestei trăiri atât de
umane – de la teama celui mic de a nu-şi pierde mama la teama adultului de a nu fi izolat,
abandonat, teama de a nu fi singur.
Anxietatea de separare poate apărea la orice vârstă, dar este observată mai frecvent la
copiii preşcolari [1].
Anxietatea de separare este una dintre cele mai frecvente tulburări în copilărie având o
prevalenţă de 4 % [2].
S-a observat ca mamele copiilor cu anxietate de separare au o stimă de sine mai scăzută,
decât mamele copiilor fără anxietate. Stima de sine scăzută asociată cu convingerile
disfuncţionale ale părinţilor în legătură cu anxietatea copilului favorizează apariţia anxietăţii de
separare [3].
În urma unui studiu realizat în 2012 Orgilés a afirmat că cele mai frecvente simptome la
copii sunt cele ale anxietăţii de separare, fiind urmate de fobiile specifice [4].
Copiii cu anxietate de separare pot manifesta o simptomatologie care “sfidează logica”.
De exemplu, un copil care merge la şcoală fără disconfort, poate manifesta simptome de tip
anxios atunci când participă la unele activităţi de tip social, în absenţa unui părinte. Aceşti copii
sunt afectaţi de o formă extremă de anxietate de separare [5].
Vom prezenta în continuare criteriile de diagnostic ale Anxietăţii de Separare precum şi
caracteristicile clinice ale acestora la copil şi adolescent [6,7]:

DSM IV-TR: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Anxietatea de separare Anxietatea de separare a copilăriei (F93.0)

A. Anxietate excesivă şi inadecvată evolutiv referitoare la
separarea de casă sau de cei de care individul este ataşat,
evidenţiată prin trei (sau mai multe) din următoarele:
(1) Detresă excesivă recurentă când survine sau este anticipată
separarea de casă sau de persoanele de ataşament major;
● este o tulburare în care anxietatea este focalizată pe teama
privind despărţirea, separarea;
● apare în cursul primelor luni şi ani din viaţă;
● se distinge de anxietatatea de separare fiziologică prin
intensitatea şi persistenţa după mica copilărie şi prin
perturbarea vieţii socio-familiale.

(2) Teamă excesivă şi persistentă în legătură cu pierderea sau

posibila vătămare care s-ar putea întâmpla persoanelor de
ataşament major;

(3) Teamă excesivă şi persistentă că un eveniment nefericit va

duce la separarea de o persoană de ataşament major (de ex. a fi
pierdut sau a fi răpit);

(4) Opoziţie sau refuz persistent de a merge la şcoală sau în

altă parte din cauza fricii de separare;

(5) Teamă sau opoziţie excesivă sau persistentă de a rămâne

acasă, singur sau fără persoanele de ataşament major, ori în alte
situaţii fără adulţi importanţi;

(6) Opoziţie sau refuz persistent de a merge la culcare, fără să

fie alături o persoană de ataşament major ori de a adormi departe
de casă;

(7) Coşmaruri repetate implicând tema separării;

(8) Acuzarea repetată de simptome somatice (cum ar fi durerile

de cap, durerile de stomac, greaţa sau voma) când survine sau
este anticipată separarea de persoanele de ataşament major.

B. Durata tulburării este de cel puţin 4 săptămâni.

C. Debutul are loc înainte de vârsta de 18 ani.

D. Perturbarea cauzează o detresă sau deteriorare

semnificativă clinic în funcţionarea socială, şcolară
(profesională) sau în alte domenii de funcţionare importante.

E. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unei Tulburări de

dezvoltare pervazivă, al Schizofreniei ori a altei Tulburări
 psihotice şi, la adolescenţi şi la adulţi, nu este justificată mai bine
de Panica cu agorafobie.

De specificat:

Debut precoce : dacă debutul survine înainte de vârsta de 6

ani.

Trăsătura clinică esenţială este calitatea reacţiei emoţionale a copilului la separarea de

figura principală de ataşament (mama sau altă persoană care îngrijeşte copilul şi pe care acesta o
percepe ca fiind securizantă):
● reacţia emoţională are intensitate şi manifestări variate, în funcţie de vârsta copilului;
● diagnosticul de anxietate de separare nu se pune decât peste vârsta de 10-13 luni şi numai
dacă intensitatea şi persistenţa manifestărilor este severă, cu o durată de cel puţin 4
săptămâni;
● simptomele clinice principale exprimate de copilul „înspăimântat că este lăsat singur şi
părăsit de mamă” sunt:
o îngrijorarea şi neliniştea când anticipează despărţirea,;
o protest prin plânset, ţipăt;
o apatie;
o somn neliniştit cu vise terifiante şi pavor nocturn;
o acuze somatice diverse, uneori foarte importante: de la dureri de cap,
dureri de stomac, până la febră, vărsături şi scaune diareice;
o simptomele neurovegetative ca: transpiraţia, eritemul facial sau
paliditatea, teama, sunt frecvent prezente în prima şi a doua fază - de protest şi disperare
după Bowlby.
● „gândurile negre” că s-a întâmplat ceva rău părinţilor, refuzul de a se mai duce la şcoală
de teamă că se va întâmpla o nenorocire celor dragi, refuzul de a mai pleca de acasă în
altă parte chiar însoţit, toate acestea apar de obicei la copilul mai mare care a avut deja
experienţa primei separări.

4.2 TULBURAREA REACTIVĂ DE ATAȘAMENT

Conform DSM IV-TR defineşte astfel Tulburarea Reactivă de Ataşament: elementul

esenţial îl constituie relaţionarea socială inadecvată din punct de vedere evolutiv şi perturbată în
cele mai multe contexte şi care începe înainte de 5 ani şi este asociată cu o îngrijire flagrant
patologică.
Apariţia acestui diagnostic s-a datorat: creşterii efectelor nedorite ale instituţionalizării, a
studiilor efectuate pe copiii deprivaţi afectiv și a celor efectuate pentru observarea apariţiei şi
dezvoltării ataşamentului [8].
DSM IV-TR: criterii de diagnostic [6]
Tulburarea reactivă de ataşament a perioadei de sugar sau a
micii copilării
A. Relaţionarea socială este sever perturbată şi nepotrivită
nivelului de dezvoltare al copilului, în cle mai multe contexte,
începând cu vârsta de 5 ani, manifestată fie prin (1) fie prin (2):
(1) Incapacitatea persistentă de a iniţia sau de a răspunde în mod
adecvat la cele mai multe interacţiuni sociale manifestată prin
răspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente sau extrem de
ambivalente şi contradictorii ( de e. Copilul poate răspunde
infirmierilor printr-o mixtură de apropiere, evitare şi rezistenţă la
consolare, sau poate manifesta o vigilenţă rece);
2. Ataşamente difuze manifestate prin sociabilitate
nediscriminată cu incapacitate marcată de a manifesta
ataşamente selective adecvate ( de ex. familiaritate excesivă
faţă de străini sau lipsă de selectivitate în alegerea persoanelor de
ataşament).
B. Tulburarea nu este explicată exclusiv prin întârziere în
dezvoltare (ca în Întârzierea mintală) şi nu întruneşte criteriile
pentru Tulburarea pervazivă de dezvoltare.
C. Îngrijirea patogenică evidenţiată prin cel puţin unul din
următoarele:
(1) desconsiderare persistentă a necesităţilor emoţionale
fundamentale ale copilului pentru consolare, stimulare, afecţiune;
(2) desconsiderare persistentă a necesităţilor corporale
fundamentale ale copilului;
(3) schimbări repetate ale persoanei principale care îngrijeşte
copilul, împiedicând astfel formarea unui ataşament stabil (de ex.
schimbarea frecventă de cămin).
D. Se consideră că deficitul de ingrijirede la criteriul C este
responsabil pentru apariţia modificărilor de comportament de la
ICD 10: criterii de diagnostic [7]
Tuburarea reactivă de ataşament a copilăriei (F94.1)
● Apariţia tulburării este observată înainte de 5 ani;
● Caracteristică este modalitatea anormală de
stabilire a relaţiilor sociale;
● Copilul prezintă perturbări emoţionale
contradictorii sau ambivalente la orice schimbare din
mediu, cu o mare variabilitate de exprimare;
● Manifestă o scădere a răspunsului emoţional,
retracţie socială, frică sau hipervigilenţă, auto sau
heteroagresivitate, tristeţe, reducere a relaţiilor sociale cu ceilalţi
copii, întârziere în creştere;
● În relaţia cu adulţii se poate observa totuşi
reciprocitate şi responsivitate socială;
● Se va diferenţia de Tulburările pervazive de
dezvoltare.
Tulburarea de ataşament de tip dezinhibiţie (F94.2)
● În primii 5 ani de viaţă, se poate observa un ataşament
difuz, care poate persista, dar nu este obligatoriu, în ciuda
modificărilor importante ale mediului; diagnosticul impune:
● Tendinţă anormală de a căuta confortul la ceilalţi;
● Anormală lipsă de selectivitate când este în căutarea
suportului;
● Este incapabil să moduleze interacţiunea socială, uneori
fiind excesiv de familiar cu persoane necunoscute;
● Cel puţin unul din următoarele comportamente a fost prezent:
o în copilărie era socotit un copil lipicios;
o în mica copilărie era prietenos, căutând atenţia
celorlalţi într-un mod nediscriminativ;
● Simptomele apar indiferent de nivelul contactelor sociale
avute de copil;
● Copilul poate prezenta o conduită de ataşament
 criteriul A (de ex. perturbările de la criteriul A sunt consecinţa
îngrijirii patogenice de la criteriul C).
De specificat tipul:
neselectivă, sociabilitate nedisimulată, interacţiuni puţin
diferenţiate cu ceilalţi copii, perturbări emoţionale şi de
comportament.
Denumiri anterioare:

Tip inhibat: dacă în tabloul clinic predomină criteriul A1.

● Psihopatia de privaţiune afectivă;

Tip dezinhibat: dacă în tabloul clinic predomină criteriul A2. ● Sindromul copilului instituţionalizat;
● Hospitalismul la copil.

În DSM-5 cele două subtipuri ale Tulburării reactive de ataşament sunt descrise ca două
tulburări separate: Tulburarea reactivă de atașament și Tulburarea relației sociale cu dezinhibiție
[9].
Trăsăturile clinice în TRA – tipul inhibat sunt următoarele:
• copilul pare înspăimântat, nefericit şi hipervigilent;
• poate prezenta frecvent comportament autoagresiv;
• uneori refuză să mănânce şi creşte greu în greutate;
• face greu progrese psihice;
• nu arată interes în a-şi face prieteni de aceeaşi vârstă sau pentru a se ataşa de adulţii
care-l îngrijesc;
• răspunsul copilului la interacţiunea socială este excesiv de inhibat, hipervigilent,
ambivalent sau contradictoriu;
• în relaţia cu persoana care-l îngrijeşte există un amestec de evitare şi agresiune,
rezistenţă şi teamă excesivă.
Trăsăturile clinice în TRA – tipul dezinhibat sunt următoarele:
• copilul este nediscriminativ în relaţiile de ataşament; uneori nu-i pasă de cel care-l
îngrijeşte dar se ataşează de persoane străine;
• relaţiile de prietenie sunt superficiale, copilul nu se îngrijorează şi nici nu se întristează
dacă se schimbă persoana care-l îngrijeşte;
• aceşti copii sunt adesea foarte populari printre personalul de îngrijire dintr-un spital; se
împrietenesc cu infirmierele, cu asistentele. Se descurcă cu uşurinţă şi se adaptează cu uşurinţă
schimbărilor. De fapt, tocmai această superficialitate în relaţionare îi ajută să pară „descurcăreţi”
deşi sunt incapabili de a dezvolta ataşamente selective şi durabile;
• pot prezenta frecvent hiperactivitate, deficit de atenţie, labilitate emoţională, toleranţă
scăzută la frustrare sau comportament agresiv.
 Amândouă tipurile de TRA se caracterizează prin aceea că:
● în primii ani de viaţă aceşti copii au fost crescuţi în diferite instituţii de ocrotire sau
familii adoptive (plasament familial) sau au fost sever neglijaţi de propria lor familie;
● aceşti copii au un istoric de abuz evident, cu atât mai mult cu cât au un comportament
evitant, vigilent;
● mai rar poate apărea TRA la copiii crescuţi în familii normale dar în care pot exista
părinţi cu tulburări organice cerebrale cronice, ca urmare a unui traumatism sau infecţie
cerebrală [10].

4.3 TICURILE

Ticurile sunt un grup de tulburări neuropsihiatrice, care debutează în copilărie şi

adolescenţă şi pot avea grade diferite de severitate, iar simptomul principal îl reprezintă
persistenţa ticurilor. Sindromul Tourette sau Tulburarea Gilles de la Tourette este recunoscută ca
fiind cea mai severă formă a ticurilor.
Ticurile sunt definite ca fiind mişcări sau vocalizări (sunete) bruşte, rapide, recurente,
neritmice, adesea controlate voluntar şi care reproduc un act motor sau vocal normal.
Ticurile pot fi tranzitorii sau persistente, având o componentă voluntară cât şi una
involuntară (pot fi reproduse de copil sau pot fi controlate de acesta). Sunt accentuate în condiţii
de emoţionalitate crescută.
Debutul acestei tulburări se situează în jurul vârstei de 7 ani, rareori înainte de 3 ani sau
după 15 ani. Copilul poate veni la consult adus de părinţii îngrijoraţi, fie de severitatea şi
dramatismul mişcărilor, fie pentru că este hiperchinetic sau cu tulburari obsesive, iar în cursul
examinării sunt observate ticurile [11].
Anamneza relevă debutul cu mişcări scurte şi bruşte, în principal la nivelul feţei şi al
ochilor. Clipitul şi strâmbatul nasului sau al gurii sunt cele mai frecvente mişcări. Ele pot fi
exacerbate de emoţii şi dispar în somn sau când copilul este liniştit. Măsuri simple de îndepărtare
a factorilor stresanţi pot aduce remisiunea.
În copilărie sunt frecvente ticurile tranzitorii şi formele uşoare ale ticurilor, fără a avea o
semnificaţie clinică majoră, spre deosebire de ticurile motorii şi vocale multiple, care au de
obicei un prognostic rezervat.
 După forma clinică (motorii, vocale), după frecvenţă şi severitate pot fi definite
următoarele tipuri:
● ticuri simple motorii: în care sunt implicate un număr mic de grupe musculare (clipitul,
grimase faciale, mişcări ale umărului, gâtului) pot fi subdivizate în: ticuri clonice, ticuri
tonice, ticuri distonice, după forma contracturii musculare (cele distonice apar în ST);
● ticuri complexe motorii: în care mişcarea este mai complexă, reproduce un gest, o
mişcare, care implică mai multe grupe musculare (gestul de aranjare a hainelor, de
ridicare a braţelor şi scuturare a lor etc.); rareori în ST pot să apară şi gesturi obscene şi
copropraxie;
● ticurile vocale: pot fi şi ele simple sau complexe:
o ticurile vocale simple: suflat, fluierat;
o ticurile vocale complexe: repetarea unor silabe inteligibile, până la repetarea unor
propoziţii sau expresii uzuale; în ST apar expresii obscene definite prin termenul
de coprolalie [12] .
Manualul Asociaţiei Americane de Psihiatie, DSM IV - TR şi manualul de clasificare
OMS, ICD 10, menţionează următoarele forme și criterii de diagnostic [6,7]:

DSM IV – TR: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Tulburarea ticurilor tranzitorii: Ticuri tranzitorii (F95.0):

A. Ticuri motorii sau/şi vocale unice sau multiple (adică
mişcări sau vocalizări stereotipe, bruşte, rapide, recurente,
nonritmice).
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi,
timp de cel puţin patru săptămâni, dar nu mai mult de 12 luni
consecutive.
● ticuri motorii sau vocale simple sau multiple care apar de
mai multe ori pe zi, în majoritatea zilelor, pentru o perioadă de
cel puţin patru luni;
● durata lor este de cel puţin 12 luni;
● ticurile nu apar în cadrul ST şi nici nu se datorează unei
boli organice sau efectului secundar al unor medicamente;
● debutul se situează înaintea vârstei de 18 ani.

C. Debutul survine înainte de etatea de 18 ani.

D. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale

unei substanţe (de ex. stimulantele) sau unei condiţii medicale
generale (de ex. encefalita postvirală, boala Huntington).

E. Nu au fost niciodată satisfăcute criteriile pentru Tulburarea

Tourette sau Ticul motor sau vocal cronic.

De specificat: Episod unic sau recurent.

Tulburarea ticurilor cronice motorii sau vocale: Ticuri cronice motorii sau vocale (F95.1):

A. Ticuri motorii sau vocale unice sau multiple (adică ● ticuri motorii sau vocale, dar nu ambele, pot apărea de
 vocalizări sau mişcări motorii stereotipe, bruşte, rapide,
recurente, nonritmice), dar nu ambele, au fost prezente la un
moment dat pe parcursul maladiei.
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi
sau intermitent pe o perioadă de mai mult de un an, iar în cursul
acestei perioade nu a existat nici o dată o perioadă fără ticuri mai
lungă de trei luni consecutive.
mai multe ori pe zi, în majoritatea zilelor,pentru o perioadă de
cel puţin 12 luni;
● nu există o perioadă de remisie mai mare de 2 luni;
● nu există istoric de ST, iar manifestarile nu se datorează
unor boli organice cerebrale sau unor medicamente;
● debutul înainte de 18 ani.

C. Debutul are loc înaintea vârstei de 18 ani.

D. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale

unei substanţe (de ex. stimulantele) sau unei condiţii medicale
generale ( de ex. encefalita postvirală, boala Huntington).

E. Nu au fost satisfăcute niciodată criteriile pentru Tulburarea

Tourette.

Tulburarea Tourette: Tulburarea ticurilor combinate vocale şi motorii

(Sindromul de la Tourettte) (F95.2):
A. Atât ticuri motorii multiple, cât şi unul sau mai multe ticuri
vocale au fost prezente la un moment dat în cursul maladiei, deşi ● sunt prezente ticuri multiple motorii şi unul sau mai multe
nu în mod necesar concomitent. ticuri vocale, dar nu neapărat. Frecvenţa ticurilor este de mai
multe ori pe zi, aproape in fiecare zi, pe o perioadă mai mare de
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi (de regulă în accese),
un an, cu o perioadă de remisie cel mult două luni;
aproape în fiecare zi sau intermitent de-a lungul unei perioade de
● debutul înainte de 18 ani.
mai mult de 1 an, iar în cursul acestei perioade nu a existat
niciodată o perioadă fără ticuri de mai mult de 3 luni consecutive.

C. Debutul are loc înainte de 18 ani.

D. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale

unei substanţe (de ex. stimulantele) sau unei condiţii medicale
generale (de ex. encefalita postvirală, boala Huntington).

4.4 TULBURĂRILE DE ELIMINARE

ENUREZISUL
Termenul Enurezis derivă din cuvântul grecesc enourein care înseamnă a elimina urina.
Enurezisul este definit ca fiind o eliminare involuntară de urină în absenţa unei cauze organice, şi
care survine la un copil mai mare de 5 ani. Enurezisul poate fi nocturn sau diurn, primar sau
secundar.
La 3 ani, 26% din copii continuă să prezinte micţiuni involuntare în timpul zilei; 34%
dintre copii prezintă micţiuni involuntare nocturne, arăta Richman în 1982. La 5 ani, aproximativ
3% dintre copiii autişti continuă să aibă micţiuni involuntare în timpul zilei, afirma De Jonge în
1973, iar 10% au micţiuni involuntare în cursul nopţii . La vârsta de 7-10 ani incidenţa la sexul
masculin este de 9% respectiv 7%, faţă de fete la care incidenţa este de 6% respectiv 3% [13].
Copiii cu Enurezis secundar au mai frecvent asociate evenimente de viaţă traumatizante
sau factori psihosociali stresanţi asociaţi decât cei cu Enurezis nocturn primar. Aceste
evenimente preced diagnosticul de Enurezis nocturn secundar [14].
Prezentăm în continuare criterii de diagnostic conform celor două manuale de diagnostic
[6,7]:

DSM IV-TR: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Enurezis Enurezis non-organic (F98.0)

A. Emisiune repetată de urină în pat sau în pantaloni (fie
involuntar, fie intenţionat).
B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifestându-se
printr-o frecvenţă de două ori pe săptămână, timp de cel puţin
3 luni consecutive, ori prin prezenţa unei detrese sau deteriorări
semnificative clinic în domeniul social, şcolar (profesional) ori în
alte domenii importante de funcţionare.
● vârsta cronologică şi mintală a copilului să fie de cel puţin 5
ani;
● de cel puţin două ori pe lună, la copilul mai mic de 7 ani şi
de cel puţin o dată pe lună la copilul mai mare de 7 ani
apare evenimentul enuretic involuntar sau intenţionat;
● Enurezisul nu este o consecinţă a epilepsiei sau a
incontinenţei de etiologie neurologică sau a altor anomalii
ale tractului urinar;

C. Etatea cronologică trebuie să fie de cel puţin 5 ani (sau ● nu sunt întrunite criteriile pentru alte tulburări psihice;

nivelul de dezvoltare echivalent. ● durata bolii este de cel puţin 3 luni.

D. Comportamentul nu se datorează exclusiv efectului fiziologic

direct al unei substanţe (de ex. un diuretic) ori unei condiţii
medicale generale (de ex. diabet, spina bifida, epilepsie).

De specificat tipul:

Enurezis nocturn;

Enurezis diurn;

Enurezis nocturn şi diurn.

Criteriile de diagnostic pentru Enurezis nu au suferit modificări în DSM-5 [9]. Vârsta

diferă totuşi în cele 2 clasificări: ICD 10 consideră patologic Enurezisul după 4 ani iar DSM IV-
TR după 5 ani.
Dacă la un copil care între 2 şi 3 ani a dobândit control sfincterian şi apoi nu a mai urinat
în pat ani de zile dar la un moment dat începe din nou, acest fenomen se consideră Enurezis
secundar şi de obicei este declanşat de factori stresanţi ambientali.

ENCOPREZIS
 Encoprezisul este definit ca fiind eliminarea de materii fecale cu consistenţă normală sau
aproape normală, la o vârstă la care controlul ar fi trebuit să fie dobândit, eliminarea având loc în
locuri neadecvate (inclusiv în chiloţei). Poate alterna cu perioade în care doar murdăreşte puţin
lenjeria cu materii fecale, lichide sau solide.
În DSM IV–TR, Encoprezisul este introdus în capitolul Tulburări de eliminare, cu
menţiunea că nu se datorează unei boli organice [6]. Criteriile de diagnostic pentru Encoprezis
nu au suferit modificări în DSM-5 [9]. Clasificarea OMS, ICD 10 introduce Encoprezisul în
capitolul Alte tulburări de comportament şi emoţionale, apărând de obicei în perioada copilăriei
şi adolescenţei (F98) [7]. Prezentăm în continuare criterii de diagnostic conform celor două
manuale de diagnostic:
DSM IV – TR: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Encoprezis Encoprezis (F98.1)

A. Eliminarea repetată de fecale în locuri inadecvate (de ex. în ● Tulburare caracterizată prin emisii de materii fecale,
pantaloni sau pe jos), fie că este involuntară sau intenţională. repetate, involuntare sau intenţionate în locuri neadecvate(în
B. Un astfel de eveniment apare cel puţin odată pe lună, timp haine, pe podea); secundar retenţiei funcţionale apare
de cel puţin 3 luni. constipaţia;
C. Vârsta cronologică este de cel puţin 4 ani (sau nivelul de ● Vârsta cronologică şi mintală a copilului este de cel
dezvoltare echivalent). puţin 4 ani;
D. Comportamentul nu se datorează exclusiv efectelor ● Există cel puţin un eveniment encompretic pe lună;
fiziologice directe ale unei substanţe (de ex. laxativelor) sau unei ● Durata tulburării este de cel puţin 6 luni;
condiţii medicale generale, exceptând cazul unui mecanism care ● Nu există nici o cauză organică, care să explice
implică constipaţia. satisfăcător evenimentul encopretic.
A se specifica:

Cu constipaţie şi incontinenţă prin prea plin;

Fără constipaţie şi incontinenţă prin prea plin.

Caracteristicile clinice ale copilului cu Encoprezis ar putea fi enumerate astfel [15]:

• debutul acestui comportament neadecvat poate să se manifeste continuu de la naştere
sau poate apărea după o perioadă de control sfincterian;
• nu se datorează unei tulburări organice digestive, metabolice sau unor malformaţii;
• se asociază de cele mai multe ori o uşoară constipaţie;
• murdărirea chiloţeilor este frecventă, apare de mai multe ori pe zi şi în cantităţi mici;
• nu prea apare la şcoală, ci după ce copilul s-a întors acasă şi s-a relaxat şi este un act
parţial involuntar;
 • adesea, acest comportament este interpretat ca fiind un gest de ostilitate din partea
copilului;
• atitudinea copilului faţă de murdărire este variabilă: unii neagă dar, în momentul în care
percep mirosul, se duc şi se schimbă; alţii se jenează, se ruşinează şi-şi ascund hainele murdare;
• caracteristica de act voluntar sau act involuntar este dificil de identificat, dar
comportamentul copilului ne poate ajuta să identificăm tipul comportamentului;
• uneori, copiii folosesc materiile fecale ca modalitate de exprimare a agresivităţii şi
murdăresc pereţi, mobile, alţii depozitează cantităţi mici în patul părinţilor sau în dulapul cu
lenjerie a acestora;
• murdărirea poate reprezenta o modalitate de a-şi păstra statutul de „copil mic faţă de
care trebuie să ai mare grijă”;
• în ciuda inteligenţei lor, aceşti copii nu ştiu să-şi exprime dorinţa de afirmare şi
recunoaştere printre membrii familiei sau la şcoală, printre colegi.
Criteriile de bază pentru Encoprezis rămân:
• caracterul voluntar şi/sau involuntar al emisiei de materii fecale;
• exprimarea în locuri şi momente neadecvate în cantitate mică şi cantitate normală;
• caracterul uneori deliberat al acestei manifestări;
• absenţa unei cauze organice digestive sau neurologice care să determine incontinenţa;
• debutul după 4 ani (după o perioadă de control sfincterian sau o persistenţă a
incontinenţei fiziologice);
• existenţa unor tulburări emoţionale sau de conduită asociate.

BIBLIOGRAFIE
1. Fong G., Garralda E. (2005) - Anxiety disorders in children and adolescents, Psychiatry,
4(8):77-81.
2. Cartwright-Hatton S., McNicol K., & Doubleday E. (2006) - Anxiety in a neglected
population: prevalence of anxiety disorders in pre-adolescent children. Clin Psychol Rev,
26(7):817e833.
3. Herren C., In-Albon T., Schneider S. (2013) - Beliefs regarding child anxiety and parenting
competence in parents of children with separation anxiety disorder. J Behav Ther & Exp
Psychiat, 44:53e 60.
4. Orgilés M., Méndez X., Espada J.P., Carballo J.L., Piqueras J.A. (2012) - Anxiety disorder
symptoms in children and adolescents: Differences by age and gender in a community sample.
Revista de Psiquiatria y Salud Mental, 5(2):115-120.
5. Thapar A., Pine D. (2015) - Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, Sixth Edition. Wiley
Blackwell.
6. American Psychiatric Association (2003) – Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor
mentale, ediţia a patra revizuită, DSM-IV-TR 2000. Ed. Asociaţia Psihiatrilor Liberi din
România, Bucureşti.
7. OMS (1998) – ICD-10. Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament.
Simptomatologie si diagnostic clinic. Editura ALL Educational, Bucureşti.
8. Smyke A.T., Dumitrescu A., Zeanah C.H. (2002) - Attachment disturbances in young
children: I. The continuum of caretaking casualty. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,
41(8):972-982.
9. American Psychiatric Association (2013) - Diagnostic and statistical manual of mental
disorders: DSM-5. Washington, D.C: American Psychiatric Association.
10. Gleason M.M., Fox N.A., Drury S., et al. (2011) - Validity of evidence-derived criteria for
reactive attachment disorder: Indiscriminately social/disinhibited and emotionally
withdrawn/inhibited types. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 50(3):216-231.
11. Khalifa N., von Knorring A.L. (2003) – Prevalence of tic disorder and Tourette syndrome in
a Sweedish school population. Developmental Medicine&Child Neurology, 45:315-319.
12. Kenney C., Kuo S.H., Jimenez-Shahed J. (2008) – Tourette's Syndrome. American Family
Physician, vol 77, no 5.
13. Graham P., Turk J., Verhulst F.C. (1999) – Child Psychiatry. A developmental Approach.
Third Edition, Oxford University Press, Oxford.
14. Robson, L.M. (2007) – Enuresis. Available at www.emedicine.com, accessed 12.Feb.2008.
15. Mental Health (2004) – Elimination Disorders: Encopresis. Available at
http://www.medicinenet.com/encopresis/article.htm, accessed on 18 April 2009.

CURS 5
TULBURĂRI AFECTIVE ȘI PSIHOZE
 Particularități la copil si adolescent
5.1 Caracteristici clinice în Tulburarea depresivă la copii şi adolescenţi
Copilul mic si preşcolar
Caracteristice depresiei la copilul mic si preşcolar sunt următoarele simptome care
reflectă tristeţea:
• apatia, refuzul alimentaţiei, copilul refuză să se joace;
• plânge şi ţipă cu uşurinţă, este uşor iritabil;
• stă „agațat” de mamă, vrea să stea doar în brațele ei; sunt prezente și momente în care o
respinge și pe mamă, pare că nimeni și nimic nu îl poate consola; uneori poate prezenta momente
de agresivitate față de mamă;
• nu reusește să atingă greutatea recomandată pentru vârstă;
• stagnează în greutate, motivat sau nu de diaree, vărsături sau inapetentă;
• prezintă tulburări de somn, cu dificultăți de adormire sau treziri frecvente în timpul nopții, în
afara momemtelor de hrănire
• are uneori enurezis, encoprezis, dureri abdominale, diaree sau vărsături;
• copilul pare nemulţumit, în nesiguranţă şi nefericit, râde şi zâmbeşte rareori;
• adeseori are şi uşoare întârzieri în dezvoltare;
• adesea jocul lui este distructiv, „aruncă tot”, rupe sau sparge şi obiecte care nu-i aparţin;
• anamneza relevă neglijare afectivă, lipsa unor îngrijiri adecvate sau abuz (fizic, psihic sau
sexual).

Şcolarul
Statusul depresiv la această vârstă este puţin diferenţiat de tulburările emoţionale în care
predomină atât trăsături anxioase cât şi depresive:
• iniţial apar simptome psihosomatice: cefalee şi dureri abdominale sau tulburări vegetative
însoţite de anxietate, până la forma paroxistică, cu apariția atacurilor de panică
• scade puterea de concentrare a atenţiei, copilul pare „fără chef”;
• scad performanţele şcolare şi poate apărea refuzul şcolar;
• copilul este iritabil, fără chef de joacă, preferă să stea singur, îi repede pe ceilalţi dacă îl
deranjează;
• manifestă incapacitate de a se descurca în situaţii frustrante, „se retrage într-un colţ”, „plânge
neputincios”, sau dimpotrivă devine violent, „ţipă, loveşte sau vorbeşte urât”;
• destul de rar, în cadrul depresiei copilului se pot întruni simptome de tip „criteriu DSM”:
o apatie, pierderea apetitului;
o lentoare motorie şi verbală;
o scăderea imaginii de sine; aceasta se poate aprecia prin întrebări indirecte, copilul
nu poate relata spontan acest aspect;
• adesea, copiii pot fi chiar verbal şi aduc o bogăţie de argumente când se ceartă, putându-se
sesiza uneori zona de conflict generatoare de disconfort afectiv şi depresie;
• copiii pot prezenta agresivitate fizică în grupul de copii
• tentativele de suicid sunt foarte rare la această vârstă deşi, întrebaţi fiind, afirmă „că vor să
moară”;
• copiii nu folosesc termenul de trist sau deprimat, când sunt întrebaţi despre interesul pentru
activităţile zilnice care le făceau plăcere înainte, ei afirmă că: „nu au chef”, „se plictisesc” sau că
nu le mai place ce făceau;
• aspectul copiilor depresivi este particular, par „nefericiţi”, „amărâţi” fără energie şi vitalitate;
• rareori pot apărea halucinaţii auditive terifiante, care înspăimântă copilul.
Încercarea de a face distincţie între Tulburările depresive majore, Tulburarea distimică şi
tristeţea sau nefericirea copilului este de mare folos clinicianului deşi, uneori, atitudinea
terapeutică este pentru început aceeaşi. Ulterior alegerea şi dozarea antidepresivelor sau
abordarea psihoterapică, însă, necesită delimitarea formelor majore de cele minore de Depresie
[1].
De menţionat simptomul anxietate, care poate adesea însoţi Depresia la copil, aşa cum şi
depresia este prezentă în criteriile Tulburării anxioase.

Adolescentul
Simptomatologia la adolescent este adesea similară cu a adultului. Adolescentul poate
recunoaşte şi înţelege că este depresiv:
• se plânge de pierderea interesului şi plăcerii pentru activitati in mod normal placute, de lipsa de
energie;
• tulburările de apetit şi de somn sunt frecvente;
• tulburările de somn pot determina oboseala din timpul zilei;
• este adesea îngrijorat „de cum arată” şi cele mai mici semne de boală, precum acneea, pot crea
un mare disconfort;
• are frecvent sentimente de inutilitate, nefericire şi eşec;
• ideile suicidare sunt adesea prezente precum şi tentativele de suicid;
• apariţia halucinaţiilor şi iluziilor auditive congruente cu dispoziţia cât şi anhedonia pervazivă
confirmă diagnosticul de depresie majoră;
• adolescentul vulnerabil, predispus tulburărilor psihice prin încărcătura genetică, prin condiţiile
familiale defavorizante în care trăieşte, adolescentul cu eşec şcolar, supus şi altor factori
stresanţi, poate prezenta un tablou complet depresiv şi să întrunească toate criteriile de
diagnostic;
• diferenţierea dintre depresia simptom şi depresia boală o va face persistenţa tulburării,
intensitatea ei şi afectarea funcţionalităţii sociale.

Tulburarea bipolară la copii şi adolescenţi are câteva caracteristici clinice şi evolutive,

care o diferenţiază de forma adultului:

● debutul este mai puţin sever;

● episoadele maniacale au de fapt aspect hipomaniacal;
● uneori, debutul la preadolescent se poate manifesta ca o stare de hiperactivitate
extremă cu deficit de atenţie;
● tulburările de comportament pot fi comorbide la debut cu dezinhibiţia sexuală;
● episodul de debut hipomaniacal sau depresiv poate trece neobservat de familie care
consideră euforia sau deprimarea ca fiind etape fireşti ale „crizei de adolescenţă”;
● evoluţia poate fi non-episodică, fără cronicizare, mult mai favorabilă decât
Schizofrenia cu debut precoce [2];
● episoadele de cele mai multe ori pot fi mixte sau cu cicluri rapide.

Particularităţile episodului hipomaniacal la copii şi adolescenţi:

● iritabilitatea este o manifestare frecventă;
● euforie cu logoree şi insomnie;
 ● comportament dezinhibat cu extravaganţe financiare sau sexuale care deranjează
chiar grupul de adolescenţi, atât de tolerant uneori;
● ideile expansive sunt frecvente, uneori ating pragul psihotic;
● halucinaţiile nu sunt frecvente în episodul hipomaniacal, ci mai mult în cel
depresiv, dar sunt congruente cu dipoziţia;

Particularităţile episodului depresiv:

● scăderea imaginii de sine şi frecvente sentimente de culpabilitate şi inutilitate;
● nefericire profundă, cu anhedonie, relatată de adolescent „simt că nu mă mai pot
bucura”, „sufăr că nu mă mai pot bucura”;
● iritabilitate, cu gesturi autoagresive (consum excesiv de alcool, droguri);
● ideaţie suicidară frecventă, cu gesturi suicidare premeditate cu grad crescut de
severitate;
● ideile delirante depresive şi halucinaţiile vizuale şi auditive sunt congruente cu
dispoziţia; uneori pot fi atât de intense încât modifică comportamentul, apărând
caracteristica de bizar a psihozei.

Caracteristici clinice ale comportamentului suicidar la copil şi adolescent

Adolescentul cu comportament suicidar are o modificare a percepţiei „conflictelor” sau
„a pierderii”, are propria lui „filozofie despre viaţă şi moarte”, pe care şi-o exprimă în relaţiile
din familie sau cu cei de-o vârstă [3].
Comportamentul suicidar este comun depresiei instalată precoce, iar mortalitatea în urma
suicidului este de 10 ori mai mare față de adolescenții fără tulburări depresive. [4]
Depresia este asociată cu multiple comportamente riscante pentru sănătate, cum este de
exemplu obezitatea, și asemenea comportamentului suicidar presupune existența unor factori
predispozanți cum ar fi: depresia recurentă, comorbiditatea, relații defectuoase în familie, istoric
de abuz [5].
Un anumit subgrup de adolescenţi apelează la acest gest după un conflict mai important
cu familia, după un conflict cu legea sau la şcoală. Anticiparea pedepsei sau umilinţei precipită
gestul suicidar.
 Date din literatură relevă, de asemenea, exacerbarea comportamentului suicidar printre
adolescenţi după mediatizarea unor evenimente similare.
Profilul psihologic al acestor adolescenţi arată faptul că 50% dintre sinuciderile complete
au fost precedate de „verbalizarea intenţiei” (scrisori, cuvinte de ameninţare); de aceea toate
semnele care pot anticipa un astfel de gest trebuie luate în serios şi considerate un semnal de
alarmă.
Riscul de suicid creşte atunci când:
• adolescentul are acces la arme, la substanţe toxice cu efect letal;
• când adolescentul premeditează, când planul include precauţii deosebite (de a nu fi
surprins şi împiedicat să ducă la bun sfârşit gestul);
• riscul creşte atunci când scenariul include „legăminte şi jurăminte” cu prietenii care
obligă la respectarea unor „coduri”;
• când supravegherea şi suportul familiei lipseşte.
Suicidul este considerat un comportament cu risc crescut indiferent de tipul de Tulburare
de dispoziţie în care apare. 25% dintre aceşti copii recurg la aceeaşi manieră cu proxima ocazie
[3].

5.2 SCHIZOFRENIA CU DEBUT FOARTE PRECOCE ŞI SCHIZOFRENIA CU

DEBUT PRECOCE

Schizofrenia cu debut în copilărie sau adolescenţă, la fel ca şi celelalte psihoze, nu este

considerată o entitate aparte, diagnosticul formulându-se conform criteriilor de la adult. Există
totuşi o diferenţă considerabilă între Schizofrenia adultului şi cea cu debut la copil sau
adolescent, atât în simptomatologie dar mai ales în prognostic, marcat de deteriorarea cognitivă
şi funcţională. Actualmente Scizofrenia cu debut în copilarie este considerata si acceptata ca un
contiunuu, din punct de vedere clinic si biologic, cu forma de boala cu debut la adult [6]. Debutul
timpuriu al schizofreniei este caracterizat printr-o susceptibilitate genetică mai importantă şi
printr-o severitate mai mare, deoarece apare în plin proces de neurodezvoltare [7, 8 ].
O expresie clinică tipică a Schizofreniei conform criteriilor ICD sau DSM întâlnim numai
la adolescent, foarte rar la copil.
Chris Hollis, citată de M. Rutter în 2008, arată că simptomatologia Schizofreniei cu debut
foarte precoce are câteva particularităţi, care fac ca diagnosticul să fie foarte dificil şi să necesite
multă experienţă şi mari precauţii din partea specialistului. Schizofrenia cu debut în copilărie este
supusă unor influenţe importante, datorate aceluiaşi proces de neurodezvoltare despre care am
pomenit şi în celelalte capitole [9], astfel:
• tipul de debut este insidios, cu durata de cel puţin 1 an;
• funcţionarea premorbidă este marcată de anomalii precum:
▪ retracţie socială (confundată de multe ori cu Autismul), izolare – copiii preferă să
stea singuri şi să se joace singuri, par deranjaţi de amestecul celorlalţi, „par că se
joacă în lumea lor”;
▪ multiple întârzieri în dezvoltare – în ariile motorii, de coordonare, senzoriale,
cognitive, de relaţionare socială. Aceşti copii par neîndemanatici, nu fac sport, sunt
inabili deşi par inteligenţi, au dificultăţi de învăţare a scrisului şi cititului.
▪ preocupările lor sunt uneori bizare, de tip „paranormal” (ex . un pacient preocupat
de cifra 6 refuza să-şi facă exerciţiile în care apărea această cifră, avea preocupări
escatologice, făcea predicţii despre posibile catastrofe). Sunt ridiculizaţi de ceilalţi
copii, care nu le înţeleg comportamentul şi preocupările.
• delirul este mai puţin complex, cu teme care reflectă preocuparea copiilor (de ex. o fetiţă
de 9 ani vorbea cu personaje fantastice din benzile desenate, le imita glasul, le răspundea la
întrebări, avea un fel de dialog cu ele) [10];
• tulburările de percepţie la copii pot avea ca sursă: teme imaginative, interpretarea
fantastică a experienţelor intrapsihice, fenomene confabulatorii şi onirice, fenomene disociative,
simptome factice; toate acestea pot fi prezente uneori frecvent în peisajul dezvoltării imaginaţiei
la copilul normal, ceea ce face dificil diagnosticul;
• pot fi prezente şi tulburări formale de gândire precum: pierderea asociaţiilor şi gândirea
ilogică; este dificil de făcut diagnostic diferenţial cu adevăratele tulburări formale de gândire
prezente la adultul care a achiziţionat deja toate mecanismele fundamentale ale gândirii
(generalizarea, abstractizarea, concretizarea, comparaţia). La copii trebuie să ţinem seama de
mecanismele imaginaţiei şi jocului cu fantasme care apar ca particularităţi ale vârstei;
• disfuncţiile cognitive şi de limbaj sunt prezente pe parcursul dezvoltării iar copilul poate
avea particularităţile lui de procesare a informaţiei, ceea ce obligă, bineînţeles la diferenţiere de
tulburările specifice Schizofreniei;
 • se consideră că 10-20% dintre copiii cu Schizofrenie au un coeficient de inteligenţă
scăzut [3], fapt care îngreunează de asemenea diagnosticul;
• o problemă de diagnostic este şi aceea de a diferenţia fenomenele psihotice de gândurile
şi percepţiile non-psihotice ale copilului, „idiosincrazice”, datorate unor cauze externe.
Fenomenele de tip pareidolii, dismegalopsii, poropsii pot apărea frecvent la copii înainte de
adormire sau dimineaţa la trezire – ele pot fi mult amplificate de un proces imaginativ mai bogat
şi mai stimulent (de ex. o fetiţă de 5 ani dialoga cu personajele desenate pe pereţii camerei, iar
seara la culcare nu putea adormi pentru că ea continua acest joc şi cu umbrele de pe pereţi;
părinţii, îngrjoraţi, au crezut că este psihotică, dar simpla spălare a pereţilor a rezolvat tulburarea
de somn, nu însă şi bogăţia imaginativă a copilului).
Un „copil bizar” nu este neapărat un viitor pacient cu schizofrenie; este necesară o evaluare
corectă a statusului său mintal şi a condiţiilor de viaţă; doar apariţia clară a halucinaţiilor poate
duce la suspiciunea de Schizofrenie chiar dacă nu au persistenţa necesară şi simptomatologie
asociată [11].
La debut rareori simptomatologia Schizofreniei întruneşte criteriul timp, conform criteriilor
de diagnostic ICD sau DSM. La adolescenţi „episodul psihotic halucinator delirant” cu sau fără
simptomatologie afectivă de tip maniacal sau depresiv, se poate remite în 3-6 săptămâni şi astfel
nu avem criteriul de 6 luni de boală cerut de DSM. De aceea, se formulează un diagnostic
provizoriu (de suspiciune) care va fi confirmat sau nu în evoluţie.

BIBLIOGRAFIE
1.Warner V., Mufson L., Weissman M.M. (1995) – Offspring at hight and low risk for
depression and anxiety:mechanisms of psihiatric disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,
34(6):786-97.
2. Werry J.S., McClellan J.M., Chard L. (1991) – Childhood and adolescent schizophrenia,
bipolar, and schizoaffective disorders: A clinical and outcome study. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry, 30:457-465.
3. Sadock B.J., Sadock V.A. (2000) – Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of
Psychiatry, 7th Edition. Lippincott Williams&Wilkins, Baltimore.
4. Bridge J.A., Goldstein T.R., Brent D.A. (2006) - Adolescent suicide and suicidal
behavior. J Child Psychol Psychiatry, 47(3-4):372-94.
 5. Shanahan L, Copeland W.E., Costello E.J., Angold A. (2011) - Child-, adolescent- and
young adult-onset depressions: differential risk factors in development? Psychol Med,
41(11):2265-74.
6. Thapar A., Pine D. (2015) - Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, Sixth Edition.
Wiley Blackwell.
7. McClellan J, Sikich L, Findling R.L., et al. (2007) - Treatment of Early Onset
Schizophrenia and Schizoaffective Disorder (TEOSS): Rationale, Design and Methods. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry, 46(8):969-978.
8. McClellan J., Prezbindowski A., Breiger D., McCurry C. (2004) - Neuropsychological
Functioning in Early Onset Psychotic Disorders. Schizophr Res, 68(1):21-6.
9. Hollis C, Palaniyappan L. (2015) - Schizophrenia and psychosis. In: Rutter's Child and
Adolescent Psychiatry, Sixth Edition.. pp 774-92, Wiley Blackwell.
10. Rapoport J.L., Addington A.M., Frangou S. (2005) - The neurodevelopmental model of
schizophrenia: update 2005. Mol Psychiatry, 10(5):434-49.
11. Del Baccaro M.A., Burke P., McCauley E. (1988) – Hallucinations in children: A
follow-up study. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry, 27:462-465.