Disciplina Psihiatria Copilului și Adolescentului, UMF Carol Davila

Tulburarea depresivă
la copii si adolescenți
 Definiții și clasificare
 Organizația Mondială a Sănătășii precizează că, pentru toate vârstele și sexele,
depresia va deveni a doua cauză de DALY (disability adjusted life year, ani din viață
pierduți din cauza bolii, dizabilității sau morții premature)

ICD10
TULBURĂRI ALE DISPOZIȚIEI AFECTIVE ICD10
F30 Episod maniacal EPISOD DEPRESIV
F32.0 Episod depresiv ușor
F31 Tulburare afectivă bipolară
F32.1 Episod depresiv moderat
F32 Episod depresiv
F32.2 Episod depresiv sever fără simptome psihotice
F33 Tulburare depresivă recurentă
F32.3 Episod depresiv sever cu simptome psihotice
F34 Tulburări persistente ale dispoziției (distimie)
F32.8 Alte episoade depresive
F38 Alte tulburări ale dispoziției
F32.9 Episod depresiv nespecificat
F39 Tulburare a dispoziției nespecificată
 Definiții și clasificare

 DSM 5 a creat două categorii diagnostice distincte, Tulburările depresive și Tulburările

bipolare. Astfel, tulburările bipolare au fost separate de tulburările depresive și așezate
între acestea din urmă și schizofrenie
 A fost introdusă: ”Disruptive mood dysregulation disorder (DMDD)” = Tulburare cu
perturbare afectivă de tip disruptiv, caracteristică copiilor cu vârsta de peste 6 ani și cu
debutul înainte de 10 ani, caracterizată prin iritabilitate severă persistentă și izbucniri
temperamentale cu o frecvență de cel puțin 3 ori pe săptamână
 Atât ICD10, cât și DSM-5 precizează „iritabilitatea” ca simptom important pentru copii
şi adolescenţi
 Caracteristici clinice ale depresiei la copilul
mic și preșcolar
apatie, refuz alimentație, refuză sa se joace
plânge, țipă, ușor iritabil
stă “agățat de mamă”, vrea doar în brațele ei; sunt ptezente și momente când o respinge
nu reușește sa atingă greutatea recomandată pentru vârstă, stagnează în greutate
tulburări de somn
enurezis, encoprezis, dureri abdominale
joc distructiv
pare nemulțumit, nefericit, zâmbește rareori
pot apărea întârzieri în dezvoltare
anamneza relevă neglijare afectivă, îngrijiri neadecvate, abuz
 Caracteristici clinice ale depresiei la școlar

inițial apar simptome psihosomatice (cefalee, dureri abdominale) sau tulburări vegetative
însoțite de anxietate până la forma paroxistică cu atacuri de panică
scade puterea de concetrare a atenției, scad performanțele școlare și poate apărea refuzul
școlar
nu folosesc termenul de trist/deprimat dar afirmă că sunt “fără chef”, “se plictisesc” sau “nu
le mai place să facă ce făceau înainte”
incapacitate de a se descurca in situații frustrante - se retrage într-un colț, plânge
neputincios, sau devine violent (țipă, plânge sau lovește)
tentativele de suicid sunt foarte rare la această vârstă, dar dacă sunt întrebați, afirmă că
“vor să moară”
aspectul copiilor depresivi este particular, par „nefericiţi”, „amărâţi” fără energie şi vitalitate
 Caracteristici clinice ale depresiei la
adolescent
simptomatologia devine similară cu a adultului
adolescentul poate recunoaşte şi înţelege că este depresiv
pierderea interesului şi plăcerii pentru activitati in mod normal placute, de lipsa de
energie;
tulburările de apetit şi de somn sunt frecvente;
sentimente de inutilitate, nefericire şi eşec;
ideile suicidare sunt adesea prezente precum şi tentativele de suicid;
apariţia halucinaţiilor şi iluziilor auditive congruente cu dispoziţia cât şi anhedonia
pervazivă confirmă diagnosticul de depresie majoră;
 Caracteristici clinice ale depresiei la
adolescent
diferențierea dintre depresia simptom și depresia boală o face persistența tulburării,
intensitatea ei și afectarea funcționalității sociale
 TYPES OF DEPRESSION

UNIPOLAR BIPOLAR disorder

Depression
Manic
OR
Non-melancholic Hypomanic
Melancholic
Psychotic
•Anhedonia
•Lack of reactivity
•Worse in morning
Mild
•Early morning awakening
•Psychomotor retardation or agitation
Moderate
•Anorexia or weight loss
•Inappropriate or excessive guilt
Severe
 Caracteristici clinice ale comportamentului
suicidar la copil și adolescent
Depresia este asociată cu multiple comportamente riscante pentru sănătate și
asemenea comportamentului suicidar presupune existența unor factori predispozanți
cum ar fi: depresia recurentă, comorbiditatea, relații defectuoase în familie, istoric de
abuz
Riscul de suicid creşte atunci când:
• adolescentul are acces la arme, la substanţe toxice cu efect letal
• când adolescentul premeditează, când planul include precauţii deosebite (de a nu fi
surprins şi împiedicat să ducă la bun sfârşit gestul);
• când supravegherea şi suportul familiei lipseşte.

(Katon, 2010;Shanahan, 2011)

 Factori etiologici în depresia la copil și
adolescent
Factori genetici
Factori biologici – afectarea cortexului prefrontal, sistemului limbic, axului hipotalamo-
hipofizar – corticosuprarenalian; disfuncții ale neurotransmițătorilor
Factori de mediu
 familiali – familii dezorgnizate, conflicte, abuz
 evenimente de viață

Particularități cognitive și de comportament/personalitate premorbidă – copii liniştiţi,
tăcuţi, introverţi, cu dificultăţi de adaptare la situaţii noi
 Comorbidități în depresia la copil și
adolescent
Tulburări anxioase
Tulburări de conduită
Tulburare de stres posttraumatic
ADHD
Tulburare obsesiv-compulsivă
Tulburări de învățare
 Tratamentul depresiei la copil si adolescent

scopurile intervenție: scăderea intensității simptomatologiei, creșterea funcționalității,

scurtarea duratei episodului, prevenirea recăderilor
prima linie de intervenție este cea psihoterapică
– terapia cognitiv- comportamentală este intervenția validată cu rezultate în cazul
copiilor și adolescenților
consilierea familiei în adoptarea unei atitudini suportive
în episoadele depresive majore prima linie de intervenție psihofarmacologică este
reprezentată de ISRS (inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei)
în cazurile de comorbiditate anxios-depresivă se recomandă și folosirea
benzodiazepinelor pentru efectul anxiolitic
Disciplina Psihiatria Copilului și Adolescentului, UMF Carol Davila

Tulburări de anxietate
la copii si adolescenți
 Definiții și clasificare

 Grupul Tulburărilor anxioase (TA) au ca manifestare primară fenomenele de frică

excesivă, evitare fobică, vigilenţă generalizată, anxietate anticipatorie şi atacuri de
panică. În TA simptomele sunt cuplate cu sentimente subiective de teamă excesivă
 Caracterul patologic al acestor trăiri este dat de creşterea frecvenţei manifestărilor, de
severitatea şi de persistenţa anormală a lor
 Copiii cu tulburări de anxietate prezintă o serie simptome care variază de la îngrijorări
uşoare până la anxietate copleşitoare şi incapacitantă care interferează cu funcţionarea
 Tipul de tulburare depinde de vârsta de debut, simptomatologie şi prezenţa sau nu a
unei situaţii fobice
 Definiții și clasificare

F40 - TULBURĂRI ANXIOS F41 - ALTE TULBURĂRI ANXIOASE F93 TULBURĂRI EMOȚIONALE CU
FOBICE DEBUT SPECIFIC ÎN COPILĂRIE
F40.0 Agorafobie F41.0 Tulburare de panică F93.0 Anxietate de separare în
copilărie
F40.1 Fobii sociale F41.1 Anxietate generalizată F93.1 Tulburare anxios-fobică în
copilărie
F40.2 Fobii specifice (izolate) F41.2 Tulburare mixtă, anxioasă și F93.2 Anxietate socială în copilărie
depresivă
F40.8 Alte tulburări anxios-fobice F41.3 Alte tulburări anxioase mixte

F40.9 Tulburare anxios-fobică F41.8 Alte tulburări anxioase specificate

nespecificată

F41.9 Tulburare anxioasă nespecificată

 Anxietatea de separare
 Anxietate excesivă şi inadecvată referitoare la separarea de casă sau de cei de care
individul este ataşat
 Se distinge de anxietatea de separare fiziologică prin intensitatea şi persistenţa după
mica copilărie şi prin perturbarea vieţii socio-familiale
 Simptomele clinice principale exprimate de copilul „înspăimântat că este lăsat singur şi
părăsit de mamă” sunt:
o îngrijorarea şi neliniştea când anticipează despărţirea,;
o protest prin plânset, ţipăt;
o apatie;
o somn neliniştit cu vise terifiante şi pavor nocturn;
o acuze somatice diverse, uneori foarte importante: de la dureri de cap, dureri de
stomac, până la febră, vărsături şi scaune diareice;
o simptome neurovegetative ca: transpiraţia, eritemul facial sau paliditatea
 Anxietatea de separare
GRIJI COMPORTAMENTE MANIFESTĂRI SOMATICE
Legate de părinte • Plâns, țipăt • Dureri de cap, abdominale
• Dispariție • Chemarea părintelui • Tulburări de somn,
• Pierdere • Verbalizarea îngrijorărilor coșmaruri
• Îmbolnăvire, moarte • Căutarea părintelui • Greață, vărsături
Legate de copil • Refuzul de a fi separat de părinte • Amețeli
• Pierdere, rătăcire • Evitarea situațiilor care ar putea • Palpitații
• Răpire genera separarea de părinte • Tulburări de apetit
• Îmbolnăvire, moarte (mers la culcare, mers la școală,
ieșit afară)
 Anxietatea generalizată
 Anxietate generalizată şi persistentă dar care nu este limitată la o singură circumstanţă
 Par a fi tot timpul îngrijoraţi, neliniştiţi, îşi fac nenumărate griji cu şi fără motiv.
 Sunt foarte preocupaţi de performanţele şcolare, sau de cum arată, de cum sunt priviţi
de ceilalţi, devin extrem de neliniştiţi şi plini de temeri în ajunul unui eveniment şcolar
sau de altă natură; de altfel, ei par a nu scăpa niciodată de griji.
 Grijile şi anxietăţile permanente şi exagerate, cu intensitate nejustificată ca declanşare,
nu pot fi controlate de către copil.
 Toate aceste manifestări se însoţesc pentru diferite perioade de timp de: iritabilitate,
crize de mânie, dificultăţi de concentrare a atenţiei.
 Copiii par încordaţi, în permanentă alertă iar somnul le este tulburat
 Anxietatea generalizată
 Starea de anxietate persistentă este însoţită frecvent de acuze somatice:
 Nelinişte

 Oboseală

 Tensiune musculară

 Tulburări de somn

 Observarea acestui comportament este făcută de părinţi aproximativ în jurul vârstei de

6-8 ani
 Pentru a considera patologică această anxietate permanentă, ea trebuie să persiste
mai mult de câteva săptămâni şi să perturbe interacţiunea socio-familială a copilului
 Fobii specifice
 Persistenţa fricilor, specifice ale anumitor faze ale dezvoltării, în alte etape de vârstă şi cu
o intensitate exegerată
 Frică marcată şi persistentă, excesivă sau nejustificată, provocată de prezenţa sau
anticiparea unui obiect sau situaţii specifice
 Expunerea la stimulul fobic determină o reacţie anxioasă puternică, similară atacului de
panică
 Vârsta, sexul sau situaţia socio-culturală, religioasă a familiei din care provine copilul, pot
imprima tipul de fobie
teama de întuneric (acluofobie); teama de spaţii închise (claustrofobie);
teama de a fi singur (autofobie); teama de mulţime, de oameni (antropofobie);

teama de înălţime (acrofobie); teama de şcoală (fobie şcolară);

teama de injecţii, de durere (algofobie); teama de moarte (tanatofobie).
 Fobii specifice
 Fobia școlară
• Apare în primii ani de şcoală sau chiar
după primele săptămâni de la începerea
cursurilor.
• Copilul se trezește dimineaţa îngrijorat,
neliniştit, palid, începe să acuze dureri
abdominale, merge de mai multe ori la
baie; uneori tremură şi transpiră,
priveşte anxios în jur, tergiversează
îmbrăcarea şi pregătitul ghiozdanului.
• Refuzul şcolar = „dificultatea de a urma
cursurile şcolii datorită unui distress, în
special anxietate şi depresie”;
 Fobia socială
• Frică persistentă de umilinţă, evaluare
socială negativă sau performanţe şcolare
scăzute
• Când este confruntat cu situaţia fobogenă,
anxietatea este dublată de palpitaţii,
transpiraţii
• Evitare - copilul refuză sistematic invitaţiile
la petreceri în grup, să vorbească în faţa
clasei, sau să meargă în tabără. Se simte
stingherit, se izolează
 Atacul de panică / tulburarea de panică
 Majoritatea Tulburărilor anxioase la copil şi la adolescent pot atinge paroxismul sub
forma atacului de panică
 Atacul de panică este definit ca fiind o trăire intensă de teamă care se poate asocia cu
următoarele simptome
• Palpitaţii
• Transpiraţii
• Teamă
• Senzaţie de sufocare
• Durere în piept
• Vărsături, greaţă
• Derealizare
• Senzaţie de moarte iminentă
• Parestezii
• Valuri de căldură, frisoane
Verywellmind.com
 Principii de tratament în tulburările de
anxietate la copil și adolescent
 Abordare multimodală
 Psihoeducație, consiliere
 Prima linie de tratament – intervenție psihoterapeutică
 Psihoterapie cognitiv-comportamentală
 Obiectivele terapiei sunt:
 identificarea sursei de anxietate pentru copil;
 identificarea se va face treptat, la fel şi intervenţia;
 învăţarea comportamentelor anxiolitice cu modelarea răspunsului anxios;
 tehnici axate pe funcţionare nu pe simptome
 Desensibilizarea, expunerea treptată la stimulii anxiogeni
 Principii de tratament în tulburările de
anxietate la copil și adolescent

 Combinarea medicației cu psihoterapie se recomandă în cazurile în care: simptomele

acute sunt de intensitate moderată până la severă, există o afecțiune psihiatrică
comorbidă ce necesită tratament independent sau răspuns nefavorabil la intervenția
psihoterapică
 Prima linie de tratament farmacologic – ISRS (fluxoetina, sertralina)
 Benzodiazepinele se pot folosi ca adjuvant în simptome severe de anxietate pentru
potențarea SSRI și favorizarea inițierii terapiei
 Disciplina Psihiatria Copilului și Adolescentului, UMF Carol Davila

Tulburarea obsesiv-compulsivă
 Definiții și clasificare
 Se caracterizează prin prezenţa unor gânduri
recurente obsesive sau acte compulsive:
 gândurile obsesive sunt idei, imagini sau
impulsuri care invadează mintea pacientului
într-o formă stereotipă.
 Ele provoacă distres şi adesea pacientul
încearcă să le reziste fără succes. Ei recunosc
că aceste gânduri sunt involuntare şi adesea le
repugnă; Adaa.org
 Definiții și clasificare
 actele compulsive sau ritualurile sunt
comportamente stereotipe care se repetă, fără a fi
plăcute sau a avea o utilitate. Rolul lor este să prevină
producerea unor evenimente neplăcute, adesea
implicând injurii ale sau provocate de pacient,
evenimente de care acesta se teme să nu apară. De
obicei pacientul recunoaşte că aceste activităţi sunt
inutile şi încearcă să reziste repetării lor cu preţul
înrăutăţirii anxietăţii;
 În DSM-5 Tulburarea obsesiv-compulsivă este mutată
din capitolul Tulburărilor anxioase, într-un capitol de ocfwpa.org
sine stătător intitulat ”Obsessive-Compulsive and
Related Disorders” (Tulburări obsesiv-compulsive si
asociate)
 Caracteristici clinice la copil și adolescent
 Simptomele tulburării obsesiv compulsive (TOC) la copil şi adolescent sunt aproape
identice cu cele ale adultului, peste 50% din populația adultă cu TOC raportând
instalarea simptomelor în copilarie sau adolescență.
 De obicei debutul se face cu manifestări cu caracter repetitiv şi de ritual. Treptat,
familia observă următaorele comportamente la copil
Stă mai mult timp în baie şi se spală de mai multe ori pe mâini

Seara la culcare atinge de mai multe ori patul

Îşi aranjează şi rearanjează hainele.

Deschiderea sau închiderea uşii sau întrerupătorului de lumină se poate

desfăşura cu mişcări repetate, cu atingeri repetate ale clanţei sau tocului uşii.
 Caracteristici clinice la copil și adolescent
 Copilul cu TOC este:

• Ruşinos, extrem de respectuos, perfecţionist, poate avea rareori accese de furie

care-i ascund neputinţa.
• Încercă să-şi minimalizeze comportamentul ritual şi neagă cu obstinaţie tristetea,
explicând originea superstiţioasă a manifestărilor.
• Uneori, copilul mai mare sau adolescentul reuşeşte să explice rezistenţa interioară
pe care o resimte, senzaţia de disconfort pe care o trăieşte dacă îşi reprimă pornirile
 Caracteristici clinice la copil și adolescent
 Cele mai comune obsesii la copii sunt:
teama de murdărie,

teama că cineva apropiat din familie ar putea păţi ceva rău,

teama de îmbolnăvire dar și obsesiile de simetrie.

uneori, ideile obsesive sunt mai rare la copil, ele pot lua forma ideilor depresive
sau ideilor cu caracter agresiv pe care nu şi le poate scoate din minte.
 Cele mai comune compulsii la copil şi adolescent sunt:
 ritualuri de spălare, de curăţenie, de verificare, de ordonare, colecţionare si
repetarea diverselor acțiuni sau conversații.
 Principii de tratament în tulburarea
obsesiv-compulsivă
 Prima linie de tratament – intervenția psihoterapeutică
 Terapia cognitiv-comportamentală: Institutulul Național de Sănătate Mintala
Pediatrică SUA propune 5 faze ale intervenției psihologice:
 Psihoeducație

 Training cognitiv, restructurare cognitivă

 Expunere

 Prevenirea recăderii

 Consiliere preventivă și de generalizare

 Principii de tratament în tulburarea
obsesiv-compulsivă
 Prima linie de tratament – intervenția psihoterapeutică

 Terapia cognitiv-comportamentală: Institutulul Național de Sănătate Mintala

Pediatrică SUA propune 5 faze ale intervenției psihologice:
 Psihoeducație

 Training cognitiv, restructurare cognitivă

 Expunere

 Prevenirea recăderii

 Consiliere preventivă și de generalizare