TULBURARILE AFECTIVE LA COPII SI ADOLESCENTI

OBIECTIVE
Cunoasterea faptului ca, in ciuda divergentelor de opinii, depresia exista la copil,
indifferent de varsta, dar expresia clinica este diferita.
Particularitati ale depresiei si maniei in varsta de dezvoltare.

I. Depresia
Pe lnga starea emotionala particulara pe care o traiesc copiii depresivi, exista si
alte motive care ndreptatesc preocuparea specialistilor din ntreaga lume n acest capitol
de patologie: costul developmental, pericolul suicidului, sensibilizarea produsa de
episodul depresiv pentru depresii ulterioare (M. Kovacs, 1997). Copilul depresiv se
retrage, relatiile lui cu lumea diminua, ajungnd sa fie dezaprobat, rejectat de parintii si
colegii lui, acest lucru influentnd negativ ntreaga lui dezvoltare. Frecventa suicidului
este ridicata si la vrste mici, frecventa reusitelor fiind de 27 de ori mai mare la depresivi
dect la grupuri de control (Shaffer, 1996). Primul episod depresiv sensibilizeaza sistemul
nervos central pentru alte episoade depresive Post (1992); daca primul episod necesita un
"trigger" psihosocial, cu ct puseele se repeta, durata dintre ele va fi mai scurta si
declansatorii externi vor lipsi.
Depresia, stare mentala, caracterizata printr-o cadere a tonusului psihic,
manifestata prin lasitudine, oboseala, descurajare, tendinte pesimiste, uneori anxietate
(Manuila, 1997), nu are totdeauna o semnificatie patologica, ea nscriindu-se, adesea,
ntre trairile normale ale oricarui om. H. Ey considera ca depresia poate avea semnificatie
de sindrom, simptom sau entitate nozologica. Ca sindrom depresia se compune dintr-un
trepied simptomatic ce se refera la modificarea dispozitiei (care devine trista sau
anxioasa), a gndirii (n sensul inhibitiei) si a functiilor psihomotorii (P. Kielholz). Aceste
trei simptome ale sindromului depresiv au fost denumite de Kielholz ca simptome de
baza, sau cardinale, carora li se pot adauga simptome accesorii (secundare). Dispozitia
depresiva, cu aspect de "hipertimie negativa", poate mbraca aspectul tristetii exagerate,
al tensiunii afective, dispozitiei melancolice, anxietatii, nelinistii interioare, disforiei,
indiferentei posace, anesteziei psihice dureroase (A. Srbu, 1979). Inhibitia gndirii se
traduce prin saracirea imaginatiei, ncetinirea proceselor ideative, limitarea asociatiilor,
aparitia ideilor prevalente, monoideism, pesimism, idei de suicid. Subiectiv, depresivul
traieste dureros dificultatea de gndire si evocare, ncearca o stare de "oboseala psihica".
Inhibitia cuprinde si vointa (hipobulie), individul fiind n imposibilitate de a se hotar, de
a lua o decizie, fiind marcat de ambitendinta. Activitatea depresivului sufera prin lipsa
elanului si dificultatea demarajului, miscarile sunt lente, fara vlaga, tinuta este
caracteristica (aplecat nainte, ca un batrn, lasnd impresia ca o cruce mult prea grea
purtata pe umeri l ncovoaie), vocea este soptita, monotona. Uneori, n depresia
anxioasa, poate apare neliniste motorie pna la agitatie, cu plns si vaiete. Simptomele
accesorii sunt alcatuite din idei delirante holotime si din simptome somatice. Ideile
delirante sunt conditionate de dispozitia trista, mbracnd aspect micromanic, de
autoacuzare, culpabilitate, autopunitie, ruina, saracie, hipocondriac. Simptomele somatice
au o gama foarte variata, de la tulburari generale (perturbarea ritmului nictemeral, diverse
algii, cefalee, dureri articulare, musculare, vertebrale, abdominale, inapetenta, scadere n

greutate, tegumente uscate, lipsite de elasticitate), pna la tulburari cardiace, respiratorii,

digestive, sexuale, urogenitale.
Depresia nevrotica este o tulburare nevrotica ce se caracterizeaza printr-o depresie
disproportionata, de obicei consecutiva unei experiente penibile, manifestata printr-un
tablou clinic polimorf, cu lamentatii, cenestopatii, insomnii, inapetenta. Depresia
endogena apare n fazele depresive ale psihozelor afective, diferentiindu-se formele
bipolare (n cadrul formelor ciclice maniaco-depresive) si formele monopolare, sau
depresiile monofazice. n legatura cu depresia ce apare n alte psihoze, cea mai discutata
este cea din schizofrenie, asa numita "depresie atipica" dupa francezi, foarte important de
decelat prin prezenta unor simptome fundamentale, sau a unor pusee psihotice anterioare,
pentru ca, aceasta forma nu numai ca nu reactioneaza la chimioterapia antidepresiva, dar
se poate agrava. Depresia mascata, este o forma particulara, caracterizata prin faptul ca
subiectul nu pare trist, dar se plnge de dureri nedefinite sau cronice, prezinta tulburari de
comportament, suferinte alimentare (anorexie, bulimie), enureza, encopreza. Depresiile
"simptomatice" apar n cadrul unor afectiuni medicale, cum ar fi cele: endocrine (hipo,
hipertiroidism, insuficienta suprarenala, hipercorticism, hipoaldosteronism, insuficienta
hipofizara, hiperparatiroidism, hipogonadism, hipoglicemie, diabet), neurologice
(scleroza n placi, miastenie, miopatie, Parkinson, sindrom frontal, poliradiculonevrite),
infectii (astenie postinfectioasa, hepatita, tuberculoza, bruceloza, infectii cu EBS, HIV,
parazitoze digestive), hepato-digestive (boli inflamatorii ale intestinului, enteropatie cu
sau fara malabsorbtie, abuz de laxative, hepatite, ciroze), cardio-vasculare (insuficienta
cardiaca, endocardita infectioasa), hematologice (anemie), patologie reumatica sau
neoplazica, respiratorie, renala, post-operatorie, iatrogenii si toxice (psihotrope, sedative,
antihipertensive, betablocante, diuretice, cortizonice, oxid de carbon, alcool, sindrom de
sevraj). Ne vom gndi la eventualitatea unei depresii somatice daca lipseste factorul
psihotraumatizant declansant, exista atipii semiologice si rezistenta la tratament (H.
Rousset, 1991).
n cele mai multe sisteme de clasificare sindromul depresiv presupune, pe lnga
dispozitia depresiva, prezenta simptomelor asociate, mai ales un stil propriu de a gndi,
pierderea sentimentului de bucurie (anhedonie), simptome somatice, pierderea energiei,
somn scurtat. Existenta depresiei la vrste mici este o problema controversata. Pna nu
demult, era raspndita ideea ca bolile depresive nu pot apare n copilarie, sau daca apar o
vor face sub o forma mascata. Astazi depresia este recunoscuta si n vrsta de dezvoltare.
Asociatia Psihiatrilor Americani (DSM IV, 1994), considera ca, criteriile de diagnostic ale
depresiei n prepubertate, adolescenta, adult, sunt identice. La vrste mai mici, copiii
difera de adult prin capacitatea de a experimenta unele din caracteristicile cognitive, au o
slaba capacitate de a-si comunica tristetea, de a sesiza virarea calitativa a dispozitiei lor,
de a o verbaliza, disforia este nlocuita cu iritabilitate, inhibitia psihomotorie este rara,
sentimentul de vinovatie greu de apreciat, iar ideile suicidare pot fi deduse numai din
contextul comportamental (V.Ghiran, 1998),
Studiile efectuate de Ryan (1987) si Kolvin (1991, 1992) indica prezenta, n
depresia din vrsta de dezvoltare a 3 factori clinici cu semnificatie: unul endogen
(simptome cum ar fi pierderea bucuriei, scaderea n greutate, retardul psihomotor); un
factor cognitional negativ (imaginea negativa despre sine, ideatia suicidara) si anxietatea.
Se adauga inconstant tulburarea comportamentala si modificari ale apetitului. Pornind de
la aceste observatii s-a delimitat tulburarea depresiva cu tulburari de comportament

(tulburari de conduita si emotionale n conformitate cu ICD-10), care ntruneste criteriile

de ncadrare att n tulburarea depresiva, ct si n cea de comportament, cu o mai mare
labilitate afectiva, cu un raspuns mai putin bun la Imipramina, cu un prognostic mai
rezervat din perspectiva tropismului ulterior de toxice, cu ncarcatura heredo-colaterala
nesemnificativa n directia depresiei. Cadrul familial este particular n aceste situatii;
depresia este, ntr-un anume fel secundara tulburarii de comportament, sau cele doua
tulburari sunt determinate n mod independent. Tulburarea de conduita de tip depresiv are
urmatoarele criterii de ncadrare diagnostica: tulburare de conduita (comportament
agresiv, dissocial, provocator), dispozitie trista marcata si persistenta, pierderea
interesului si placerii pentru activitati obisnuite, sentiment de culpabilitate si de pierdere a
sperantei, perturbari de somn sau apetit (CIM-10, subcapitolul F 92.0).
Incidenta. Tulburarile depresive la preadolescenti sunt apreciate la 0,5-2,5%, cu
cresteri pna la 2,0-8% ntre adolescenti cnd si suicidul atinge cote maxime. ntre copiii
cu depresie repartitia pe sexe este egala, sau cu predominenta masculina, pentru ca la
adolescent si adult sa existe o prevalenta feminina.
Comorbiditate. Studii epidemiologice indica o asociere a depresiei cu tulburari
de conduita, patologie anxioasa, dificultati de nvatare, tendinte toxifilice, anorexie
mentala Se pot asocia acuze somatice, cum ar fi abdomenul recurential dureros. De aceea,
copiii care prezinta simptome medicale inexplicabile necesita o examinare atenta a starii
mentale. La fel, asa cum am subliniat deja, multe conditii medicale (boli inflamatorii,
endocrine, etc.) pot fi asociate cu depresie.
Etiologie. Factorii genetici par a fi implicati n aproximativ 80% din cazurile cu
forma endogena bipolara la adult, jucnd un rol mai putin important (dar semnificativ) n
formele unipolare. Vrsta mica a debutului a fost asociata cu o ncarcatura familiala mai
mare. Riscul pare a fi non specific, deoarece si abuzul de alcool si tulburarile de
comportament sunt, de asemenea, non-specifice. Nu totdeauna continuitatea tulburarii
afective este asigurata genetic, agregarea familiala specifica se poate datora anumitor
agresiuni persistente n mediu. Dar si copilul, prin structura lui, poate determina reactii
parentale negative, care cresc riscul psihopatologiei la copil.
Influente psihosociale. Exista numeroase cai prin care depresia unui parinte poate
influenta copilul: prin impactul direct al simptomelor depresive, interactiunea redusa
mama-copil, disensiuni familiale. Pornind de la depresia copilului s-au evidentiat 3
factori de risc: evenimente psihotraumatizante, conflictualitate cronica, factori de
vulnerabilitate. Evenimentele stressante sunt diferit interpretate n copilarie, episoadele
traumatizante acute, apar adesea n contextul unor probleme de lunga durata. Astfel,
divortul parintilor, urmeaza adesea unei tensiuni familiale prelungite, nemaiputnd fi
ncadrat n seria evenimentelor acute. De aceea, depresia la tineri tinde sa fie recurenta.
Unii autori au demonstrat faptul ca anumiti copii devin expusi la conflict datorita faptului
ca mamele sunt mai putin capabile sa i protejeze.
Intre copiii care au experimentat evenimente specifice, simptomele depresive au
fost gasite n asociatie att cu abuzul fizic, ct si cu abuzul sexual. Tulburarile depresive
au fost estimate ca aparitie la aproximativ 20% din copiii maltratati.
Mecanisme psihologice. Au fost imaginate mai multe modele psihologice menite
sa explice maniera n care agentii stressanti externi conduc la starea sufleteasca interna de
depresie. Se considera ca asteptarea la evenimente dureroase necontrolate conduce la
depresie, doar daca persoana le atribuie cauze interne, stabile si globale. De exemplu "am

esuat la examen, pentru ca nu sunt bun de nimic". Reformularea teoriei neajutorarii

nvatate, (teoria lipsei de speranta), are asemanari cu teoriile cognitive ale depresiei.
Oamenii disperati sunt caracterizati de un stil cognitiv negativ, ei au o viziune negativa
despre ei nsisi, despre lume si despre viitor. Aparitia la copii a unor astfel de gnduri a
fost demonstrata de studiile lui Mc Cauley, Meyer, KEndall (1988, 1989, 1991), stilul
distorsionat de procesare a informatiei ce sta la baza autoevaluarii i distinge de copiii cu
alte tulburari psihiatrice. O alta constructie psihologica este competenta sociala scazuta,
fiind vazuta ca importanta n etiologia depresiei la tineri. Exista dovada unei asocieri ntre
incompetenta perceputa si simptomele depresive, ea explicnd diferentele ntre sexe n
simptomatologia depresiva aparuta n perioada adolescentei.
Multe din constructiile psihologice prezinta nsa, modificari de dezvoltare. De
exemplu, de la vrsta de 7 ani copiii ncep sa treaca de la convingerea ca performantele
de ndemnare sunt importante, la o ntelegere a abilitatilor generale care sunt globale si
stabile. Aceste schimbari pot explica relatia ntre incidenta depresiilor si vrsta mai
tnara.
Mecanisme biologice. Studii efectuate pe tineri cu tulburari depresive au raportat
o anormalitate a markerilor biologici: de exemplu, unii depresivi nu prezinta acea
supresie a secretiei de cortizol care apare n mod obisnuit la administrarea
dexametazonei. Au fost descrise si anormalitati ale raspunsului endocrin prin testul de
eliberare a hormonului tiroidian (TRH) si secretia hormonului de crestere dupa
hipoglicemie, sau administrare de Clonidina. Electroencefalograma de somn poate fi, de
asemenea, anormala (Kutcher, 1990), dar anormalitatea traseelor de somn este mai
nclinata sa apara la copiii cu depresie care au o istorie familiala de depresie, sau la cei cu
un parinte care are tulburari de somn. Specificitatea acestor criterii pentru tulburarea
depresiva este scazuta, existnd copii fara depresie cu test de supresie la dexametazona
pozitiv. Se pare chiar ca, specificitatea acestui test pentru depresia majora la copil, este
mai scazuta dect pentru adulti. n plus, raspunsul adultului depresiv la medicatia care
modifica metabolismul aminic cerebral, nu are valori similare la copii. Variatia
raspunsurilor psihologice n raport cu vrsta poate reflecta diferentele de maturare din
biologie. Astfel, esecul continuu de a demonstra anormalitati ale somnului n depresia
prepuberala se datoreaza diferentelor ce apar cu vrsta n natura somnului (Puing-Antich,
1986).
Neurotransmitatorii implicati n patogenia episodului depresiv major includ
norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina si acidul gama aminobutiric.
Masuratorile nivelului lor n snge, LCR, urina si activitatea receptorilor plachetari se
constituie n dovezi care implica acesti neurotransmitatori.
Alti autori si bazeaza studiile viznd etiopatogenia depresiei pe nregistrarea
functionala si structurala a creierului si pe potentialele evocate.
Factori declansatori depresogeni (Berney 1991, Pank 1992, Kovacs 1997) sunt
considerati a fi: pierderea reala a unui parinte, rejectia celor din jur, divortul parintilor,
separarea, ncadrarea n scoala.
Ca factori de risc pentru depresie, Rutter (1991) pune accent pe calitatea
legaturilor de atasament, contextul si natura socializarii timpurii, nivelul cognitiv de
procesare, capacitatea de reprezentare a imaginii de sine, calitatea mediului familial,
bolile medicale psihice neafective. n rndul factorilor de risc se pune un accent deosebit

pe bolile afective familiale: 34% din cazuri dupa Puing-Antich, cu un procentaj mai mare
(54%) dupa Kovacs, ajungnd chiar la 73% n cazul patologiei afective la mama.
ncadrare diagnostica. Organizatia Mondiala a Sanatatii n ICD-10 codifica
depresia, n cadrul tulburarilor afective, sub forma:
1. episod depresiv
episod depresiv usor cu sau fara simptome somatice;
episod depresiv moderat cu sau fara simptome somatice;
episod depresiv sever cu sau fara simptome psihotice;
2. tulburare afectiva bipolara
tulburare cu episod actual depresiv usor sau moderat, cu sau fara simptome
somatice;
tulburare cu episod actual depresiv sever cu sau fara simptome psihotice;
3. tulburare depresiva recurenta
tulburare cu episod actual usor cu sau fara simptome somatice;
tulburare cu episod actual moderat cu sau fara simptome somatice;
tulburare cu episod actual depresiv sever cu sau fara simptome psihotice;
4. tulburare persistenta a dispozitiei afective - distimia;
5. tulburarea depresiva recurenta.
Clasificarea este valabila att pentru depresia adultului, ct si pentru cea a
copilului si adolescentului. Episoadele unice au fost separate de tulburarea afectiva
bipolara si de alte tulburari episodice deoarece un procentaj ridicat al pacientilor prezinta
numai un episod de boala.
Episodul depresiv poate avea intensitate usoara, moderata, sau severa. Subiectul
vireaza dispozitional spre depresie, scade interesul general si bucuria, se reduce energia,
ajungndu-se la fatigabilitate crescuta si activitate diminuata. Alte simptome comune
sunt: reducerea capacitatii de concentrare a atentiei, reducerea stimei de sine, idei de
vinovatie, viziune trista si pesimista asupra viitorului, idei sau acte de autovatamare sau
de suicid, somn perturbat, apetit diminuat. Dispozitia scazuta de la o zi la alta este
independenta de circumstante Pentru episoadele depresive, indiferent de gradul de
severitate, este necesara pentru stabilirea diagnosticului o perioada de minimum 2
saptamni, dar pot fi acceptate perioade de timp mai scurte daca debutul este rapid, iar
simptomele deosebit de severe. Alte simptome, cu colorit somatic, cum ar fi pierderea
interesului sau placerii pentru activitati placute, lipsa reactiei emotionale la bucurii,
trezirea matinala, cu 2 ore mai devreme ca de obicei, lentoare sau agitatie psihomotorie,
scaderea apetitului, pierderi n greutate 5 procente din greutatea initiala sunt luate n
considerare numai daca sunt prezente cel putin 4 simptome de acest tip.
Gradul de severitate (usor, mediu, sever) sunt specificate pentru a acoperi o paleta
mai larga de stari, ntlnite la diferite niveluri de practica psihiatrica. Subiectii cu
episoade depresive usoare apar, de obicei, n cabinetele de medicina generala, n timp ce
spitalele de psihiatrie se ocupa de pacientii care sufera episoade severe.
Episodul depresiv cu semne psihotice, este un episod depresiv sever, n care
delirele, halucinatiile, sau stuporul depresiv sunt prezente. Ideile delirante implica, de
obicei, ideea de pacat, saracie, dezastre iminente, a caror responsabilitate poate fi asumata
de catre subiect. Halucinatiile auditive, sau olfactive, apar sub forma unor voci
defaimatoare sau acuzatoare, mirosuri de murdarii putrede sau carne vie n
descompunere. O lentoare psihomotorie severa poate progresa spre stupor.

Episodul depresiv din tulburarea afectiva bipolara. Tulburarea afectiva bipolara se

caracterizeaza prin episoade repetate (cel putin doua) n care nivelele de dispozitie si
activitate ale subiectului sunt perturbate. Perturbarea consta fie n elevarea dispozitiei,
energie si activitate crescuta (manie, sau hipomanie), sau n scaderea dispozitiei, nsotita
de scaderea energiei si activitatii (depresie). Vindecarea este, de obicei, completa ntre
episoade, iar incidenta pe sexe este aproximativ egala. Episoadele maniacale ncep brusc
si dureaza ntre 2 saptamni si 4-5 luni, durata medie fiind de aproximativ 4 luni.
Depresia tinde sa dureze mai mult, avnd o durata medie de aproximativ 6 luni.
Episoadele de ambele feluri urmeaza, adesea, evenimentele stressante de viata, dar
prezenta unui astfel de stress nu este esentiala pentru diagnostic. Primul episod apare la
orice vrsta din copilarie pna la senectute. Perioadele depresive pot mbraca intensitate
usoara, moderata sau severa, pentru diagnostic fiind esential sa existe cel putin un episod
anterior hipomaniacal, maniacal, sau afectiv mixt.
Tulburarea depresiva recurenta se caracterizeaza prin episoade repetate depresive.
Episoadele circumscrise dureaza ntre 3 si 12 luni. ntre episoade vindecarea este
completa, un numar mic de pacienti putnd dezvolta o depresie persistenta. Tulburarea
depresiva recurenta include reactiile depresive repetate, depresia psihogena, tulburarea
depresiva sezoniera, depresia endogena. Episoadele depresive pot fi usoare, moderate,
sau severe (cu sau fara simptome psihotice, cu sau fara simptome somatice), pentru
diagnostic fiind obligatorie existenta a cel putin doua episoade, cu durata de minim doua
saptamni, care sa fi fost separate ntre ele de un interval de mai multe luni, fara o
tulburare semnificativa a dispozitiei.
Distimia este o deprimare cronica a dispozitiei care nu ntruneste criteriile pentru
tulburarile depresive recurente din perspectiva duratei si intensitatii. Suferinzii au
perioade de zile, sau saptamni, n care se descriu ca simtindu-se bine, dar majoritatea
timpului adesea luni n sir, sunt obositi si deprimati, totul constituie pentru ei un efort,
nimic nu-i poate bucura. Acesti pacienti mediteaza si se plng, dorm rau, au o stare de
disconfort, dar, de cele mai multe ori, sunt capabili sa faca fata cerintelor vietii cotidiene.
Din acest motiv distimia are multe n comun cu conceptul de nevroza depresiva. Debutul
poate avea loc n pubertatea tardiva si dureaza mai multi ani, uneori indefinit.
Tablou clinic. Depresia care apare la vrste mici are, de regula, un debut insidios,
o evolutie trenanta, lunga, de aproximativ 8-9 luni. Pericolul de suicid se apreciaza a fi
foarte ridicat si sub vrsta de 6 ani, el constituind a zecea cauza de deces sub 10-12 ani
(Kovacs, Ryan).
Debutul depresiei se leaga de cel putin trei domenii de factori: declansatorii
depresogeni (pierderea reala a persoanei de atasament, abandon, divortul parintilor,
schimbarea domiciliului rejectie, separare, ncadrare n scoala), factori de risc sau
vulnerabilitate (calitatea legaturilor de atasament, contextul si natura socializarii timpurii,
nivelul cognitiv de procesare, reprezentarea imaginii de sine, calitatea mediului familial,
bolile medicale, dar mai ales bolile afective familiale - mecanism poligenic de transmisie)
si resursele sociale reduse sau inadecvate de coping (de a face fata multiplelor solicitari
din mediul de viata - nu fiindca sunt conditiile externe deosebite, ci pentru ca se reduce
capacitatea copiilor de a face fata stresului, de a-si tampona trairile negative, si astfel se
instaleaza depresia).
Cu ct copilul este mai mic, depresia se manifesta prin simptome somatice
(aparitia depresiei somatogene este semnalata de Niessen ca posibila nca de la nastere).

Ulterior, mai ales dupa vrsta de 5 ani, se vorbeste despre depresii psihogene, pentru ca,
abia dupa vrsta de 10-12 ani, acelasi autor sa recunoasca depresia endogena. Astfel, sub
5 ani, simptomatologia somatica este dominanta, ntre 6 si 12 ani raportul dintre cele
doua categorii de simptome (somatice si psihice) se egalizeaza, iar la 13-18 ani
predomina ideatia depresiva, impulsul suicidal, complexul de inferioritate, descurajarea.
Sub raportul posibilitatilor clinice de manifestare ale depresiei, Nissen vorbeste despre:
depresia anaclitica, reactia depresiva, depresia de competitie (scolara), depresia de supapa
(dupa hipercompensare), depresia nevrotica, depresia constitutionala, depresia endogena,
depresia n epilepsie, endocrinopatii, infectii, intoxicatii, traumatisme.
Diferiti autori (Cytryn, Weinberg, Kowacs) si sistemele actuale de clasificare
considera importante pentru diagnosticul de depresie la copil:
1. Prezenta anumitor trasaturi: disforie, tristete, instabilitate, apetit redus,
tulburari de somn, inhibitie motorie, anhedonie, autoapreciere scazuta,
concentrare redusa, comportament agresiv, suicid.
2. Tulburari de ordin social, familial, scolar.
3. Alte tulburari: sentiment de culpabilitate, pierderea interesului general, acuze
somatice, anxietate de separare, nsingurare, neastmpar, mbufnare, pierderea
energiei, iritabilitate, neputinta.
4. Se adauga criteriul de durata
Particularitatile clinice n functie de vrsta ar putea fi sistematizate astfel:
a. La sugar predomina tulburarile somatice, tulburarile de somn, plnsul paroxistic.
Exista un aspect de tristete expresiva, copil plngacios, cu absenta contactului cu lumea,
inhibat motor, cu raspuns slab la stimulari, pierderea apetitului, scadere n greutate, retard
n dezvoltare. Dupa vrsta de trei luni se vorbeste despre hospitalism, nanism psihosocial.
b. La prescolar poate exista o dispozitie trista cu nefericire, sau iritabilitate,
sentiment de insecuritate, atitudini de retragere, tulburari de relationare interpersonala,
lipsa de interes n raport cu mediu. Copilul pare plictisit, nesatisfacut, nemultumit, are o
slaba capacitate de a se bucura, traieste cu sentimentul ca este rejectat, neiubit. Prezinta
tulburari de somn, apetit, activitati stereotipe, crize de furie si agitatie, dezinteres pentru
joc. Este gata permanent de plecare. Adesea exista enurezis, encoprezis, pavor nocturn,
onicofagie, ipsatie.
c. La scolarul mic depresia este mai putin extinsa si se confunda adesea cu boli
somatice. Apare un fond de tristete, insecuritate anxioasa-iritabila, inhibitie mnestica,
tulburari de concentrare la lectii si joc, tulburari de atentie, comportament agresiv, accese
de plns, enurezis.
d. La elevul mare apar, de multe ori, tulburari de comportament, crize de furie,
randament scolar scazut, complexe de inferioritate, lipsa de apetit pentru activitate, crize
de acting-out antisociale, impulsuri suicidale, cefalee. Par plictisiti, tristi, suferinzi,
slabiti, cu imagine de sine alterata.
Tratament. La ora actuala se considera ca numai 18 % din copiii depresivi se afla sub
tratament si numai 7% din cei care au savrsit suicid au fost tratati anterior. Abordarea
terapeutica a copiilor depresivi va depinde de problemele identificate. Se impune o
apropiere de pacient prin ntlniri regulate, discutii cu copilul si familia lui, acest tip
simplu de interventie nlaturnd (prin metode combinate) stresul si mbunatatind
dispozitia. n depresiile severe sau n cele cu ideatie suicidara internarea n spital si
supravegherea permanenta este obligatorie. Tratamentul se adapteaza nevoilor copilului,

fara a uita posibilele relatii deteriorate cu semenii, care pot sa joace un rol n mentinerea
depresiei. Este obligatorie o interventie terapeutica ct mai precoce, implicnd oferirea
unor resurse socio-familiale pentru copiii depresivi. Interventia ct mai rapida este
necesara pentru prevenirea altui episod, pentru a scurta durata episodului, a diminua
fenomenologia clinica asociata si a preveni suicidul. Parintii trebuie sprijiniti, informati
corect si utilizati ca si coterapeuti, asistati pe parcurs, refortificati n stradania lor, tratati
daca sufera si ei de depresie sau de alte boli (M. Kovacs, 1997).
Se vorbete n plus i de reacii depresive, de lung sau scurt durat, sau de probleme de
adaptare care au o component depresiv. Ceea ce au n comun tulburrile din acest
categorie este factorul declanator de exemplu, o boal fizic, eecul ntr-o relaie
sentimental, divorul prinilor, mutarea dintr-un mediu familiar, catastrofe naturale,
intrarea la coal, emigrarea ntregii familii, etc. n

acest caz reacia depresiv se

declaneaz ntr-un interval de pn la 3 luni de la apariia factorului declanator, i

adesea nu presupune o manifestare complet a tuturor simptomelor depresive.
PREVALEN
Statisticile arat c n populaia american depresia afecteaz aproximativ 10%
dintre copii; cu toate acestea adesea simptomele rmn nerecunoscute sau neobservate de
ctre prini/educatori. Alte studii sugereaz procente mai mici ale incidenei depresiei,
pentru depresia major de 0.4 2.5% (la copii de peste 6 ani) i pentru distimia infantil
de 0.6 1.7%. n cazul adolescenilor procentul este mai crescut , de 0.4-6.4% pentru
depresia major i 1.6-8% pentru distimie.
O cauz a variabilitii acestor cifre este frecventa incapacitate a prinilor de a
detecta problemele copiilor lor; n mod surprinztor, de multe ori din discuiile cu prinii
se pot obine informaii mai puine dect din intervievarea copiilor sau adolescenilor
nii.
n esen, din raiuni pragmatice, se poate considera c depresia este de
aproximativ dou ori mai frecvent la adolesceni dect la copii, procentele de referin
fiind de 5% versus 3%.
n ceea ce privete repartiia pe sexe, dei n cazul adulilor s-a constatat o inciden mult
crescut a depresiei la femei, la copii depresia apare n proporii egale la biei i la fete;
abia n adolescen ncepe s fie vizibil raportul de 2 la 1 biei : fete, caracteristic
adulilor.

Potrivit manualelor de diagnostic DSM IV i ICD-10, caracteristicile principale ale depresiei sunt
urmtoarele:
-

predomina unor emoii negative, cel mai adesea tristee, acompaniat sau uneori nlocuit
de iritare sau furie; expresia emoional este n general atenuat, cu excepia unor crize de
mnie sau de angoas;

diminuarea capacitii de gndire, de efort intelectual susinut, i n principal reducerea

capacitii de concentrare;

fatigabilitate, pierderea energiei, pierderea interesului pentru activiti care nainte erau
plcute;

tendina

de

izolare

de

retragere

social,

incapacitatea

de

face

fa

responsabilitilor cotidiene, pierderea capacitii de proiecie n viitor, eventual nsoite

de sentimente de disperare;
-

stim de sine sczut, adesea exprimat prin sentimente de incompeten, de

culpabilitate. n formele cele mai grave apar i gnduri recurente de autoanulare, idei
suicidare i chiar tentative suicidare.
Dac acestea sunt simptome universal valabile ale depresiei, ntlnite la toate vrstele,
simptomele aa-zis somatice, care par s ating sfera vegetativ, sunt mult mai frecvente la
copii i adolesceni. Ele vizeaz:

pierderea apetitului

insomnii

rrirea/ ncetinirea ritmului vorbirii sau al motricitii.

Se poate ns ca depresia s fie nsoit chiar de forma invers a acestor simptome:

amplificarea patologic a apetitului, putnd duce la creteri spectaculoase n greutate;

hipersomnie, pacienii petrecndu-i o mare parte din timp n somn;

agitaie febril, adesea dezordonat.

Hiperfagia i hipersomnia sunt cele mai frecvente simptome la adolesceni. Agitaia
psihomotorie caracterizeaz mai ales depresia la copii de aici riscul de a fi confundat cu
ADHD.
Este posibil ns ca o persoan depresiv s nu prezinte nici un simptom vegetativ, dei
acest lucru se ntlnete mult mai rar.
Alte simptome specifice depresiei la vrste mici se refer la scderea performanei

colare sau evitarea colii refuzul colar. Dificultatea de concentrare, incapacitatea de a lua
decizii, pierderea interesului i a motivaiei pentru activiti care nainte erau realizate la un nivel
satisfctor, dac nu chiar superior, au un impact masiv asupra rezultatelor colare.

Simptomele depressive variaz aadar o dat cu vrsta i pot pune probleme de

diagnostic considerabile. Neajutorarea sau tristeea se amplific o dat cu vrsta, pe msur ce
sporesc i abilitile cognitive, n schimb stima de sine i problemele somatice par s se reduc o
dat cu vrsta (de exemplu, durerile de cap sau de stomac sunt prezente n procent de 100% la
precolari, 57.9% la colarii mici, 48.9% la adolesceni i doar 29% la aduli Carlson, 2000).
Cum poate fi recunoscut din punct de vedere clinic aceast tristee patologic?
Dispoziia depresiv se poate citi prin intermediul unor simptome pozitive, exprimate fie
verbal lamentri directe , fie nonverbal - de exemplu plns, suspin. Dar se poate identifica
i cu ajutorul unor simptome negative cum ar fi absena zmbetului sau a expresivitii
emoionale, astenie, absena elanului sau a interesului pentru persoane sau activiti.
Dispoziia trist este adesea nsoit de cogniii pesimiste, care se exprim verbal atunci
cnd subiectul afirm c este singur, c nu l iubete nimeni, c este respins de toi ceilali.
Tocmai aici intervine problema diagnosticrii copiilor, deoarece imaturitatea lor, slaba lor
capacitate de exprimare verbal, propensiunea unor frecvente somatizri deci o expresie mai
degrab fizic a problemelor affective - fac dificil despistarea depresiei doar pe baza unor
criterii funcionale mprumutate de la aduli.
Din punctul de vedere al dispoziiei, se pare c la copii i adolesceni predomin nu att
tristeea ct iritabilitatea, care apare adesea n contextul unei intolerane la frustrare. Ceea ce
nseamn c anturajul intr de obicei n alert ca urmare a unor crize de furie - de o frecven i
intensitate anormale, adesea nsoite de plns sau de alte manifestri de agresivitate verbal sau
fizic: urlete, insulte, lovituri, care adesea se declaneaz automat, ca urmare a celor mai mici
contraziceri.
Pierderea interesului
Pierderea interesului sau a plcerii de a face orice activitate se ntlnete de asemenea
foarte frecvent: copilul nu are chef de nimic, se plictisete. Activitile colare sunt primele atinse,
de obicei fiind nsoite de raionalizri cum ar fi oricum nu ajut la nimic s nvm, dac tot o s
murim ntr-o zi. Indiferena este cea mai amplificat, i cea mai uor de sesizat de ctre anturaj,
ntruct copilul nu mai gsete plcere n joc, i prin urmare refuz toate jocurile care i se propun.
Sentimentele de nonvaloare
Devalorizarea propriei persoane, autodeprecierea, scderea stimei de sine sunt rareori
absente, dar este dificil s fie puse n eviden printr-un simplu dialog cu copilul sau cu prinii
acestuia. Uneori copilul nsui afirm c este un nimic, c este ru, c nu valoreaz nimic, c
tot ceea ce face el este ru, c nu tie nici s se joace, nici s alerge, i toi ceilali se descurc
mai bine dect el.

Se poate ns ca asemenea expresii s nu transpar direct, ci s apar doar dac

observm comportamentul copilului atunci cnd el are de rezolvat o sarcin, i cnd de exemplu
l ntreab n mod repetat pe evaluator dac e bine cum a rezolvat sarcina, sau pndete cu
coada ochiului fiecare reacie a adultului. Se poate inclusiv ca la sfrit, n ciuda rezolvrii corecte
a sarcinii, copilul s afirme c nu e bine cum am fcut, nu am rspuns cum trebuia, ajungnd
adesea la inferene descurajatoare orice a face, nu sunt n stare de nimic.
Exist i instrumente de diagnostic speciale, cum ar fi Child Depression Inventory
(Kovacs, 1981), care permit evaluarea acestor simptome atunci cnd copilul nu le exprim
spontan. Copilului i se cere s evalueze ct de adevrate i se par diferite afirmaii, cum ar fi
nimic nu mi merge bine, m ursc, nu sunt la fel de bun ca ceilali copii.
Gndurile recurente despre boal i moarte
i ele sunt prezente, dar iau forma unei anumite preferine pentru macabru. La copii,
evocarea morii sau a bolilor grave se face cu o anxietate extrem. Anticiprile anxioase se refer
la moartea persoanelor apropiate (prini, frai, surori), sau a copilului nsui. Orice boal, orict
de inofensiv, sau banal, care atinge o persoan apropiat, i trezete copilului teama de o
moarte iminent. Evenimentele dramatice (accidente, catastrofe, filme cu coninut ocant)
alimenteaz imaginaia nelinitit a copiilor depresivi. Ei sunt extrem de sensibili la asemenea
evenimente i povestesc cu multe detalii tot ceea ce i-a ocat.
La copiii mai mici aceast team se manifest ca angoas de separare, frica de ruptur a
relaiei afective rmnnd pe prim plan copilul se teme c nu i va mai vedea unul sau pe ambii
prini. Cea mai mic absen sau ntrziere a acestora este interpretat ca pierdere definitiv a
lor.
Culpabilitatea
Aceasta este mai puin ntlnit la copii. Totui, unii dintre ei i asum consecine pentru
care nu sunt responsabili, cum ar fi evenimente negative mori, accidente, separri, care ofer
un teren privilegiat pentru apariia unor asemenea sentimente de culpabilitate. i putem auzi
afirmnd c este din cauza mea, s-a ntmplat pentru c am fost eu ru, tata a plecat,
mama s-a mbolnvit, prinii s-au desprit pentru c eu nu am fost cuminte etc. Un item din
Children Depression Inventory e diagnostic n acest sens din cauza mea nu merge nimic aa
cum trebuie.
Lentoarea psihomotorie
Dei mai rar la copil, i tipic pentru depresia adult, se poate manifesta ca
hipoactivitate, inerie, pasivitate, copilul executnd sarcinile cu dificultate sau lentoare,

rspunznd la ntrebri cu dificultate; anturajul i copilul pot atribui adesea acest lucru oboselii.
Dar copilul este n acest caz nu obosit, ci astenic, orice efort fizic sau mental fiind dificil pentru el.
Ideaia suicidar i tentativele de suicid
Mult vreme s-a considerat c asemenea fenomene sunt improbabile n cazul copiilor.
Acest lucru a fost accentuat de dificultatea prinilor de a le detecta n comportamentul celor mici,
sau, dac au fcut-o, n dificultatea de a comunica acest simptom clinicianului.
Cu toate acestea, n momentul de fa se consider c ideile i chiar tentativele de suicid
sunt dintre simptomele cele mai caracteristice ale depresiei infantile. Datorit unor studii realizate
de Kovacs, Goldston i Gatsonis (1993), se tie c 58% pn la 72% dintre copiii cu diagnistic de
depresie au idei suicidare, fa de numai 39% dintre copiii care nu au probleme depresive. n
ceea ce privete tentativele de suicid, ele sunt mai frecvente la copiii cu depresie major sau
distimie (14%) fa de cei care au doar probleme de adaptare cu not depresiv (5%).
De aceea evaluarea riscului de suicid este una dintre sarcinile prioritare ale
clinicianului.Acest lucru nu este ns deloc uor de realizat.
Uneori copilul poate afirma deschis c nu are sens s trieti, sau nu am nici un rost
pe pmnt. Dar cel mai adesea el nu abordeaz spontan aceste teme. De aceea se consider
c cel mai indicat este s se foloseasc sarcini proiective cum ar fi testul TAT, care i permit
copilului s vorbeasc despre ceea ce l preocup; aa pot s transpar gndurile despre
moarte, mutilare, malformaii, accidente.
Simptomele somatice
Agitaia psihomotorie care poate s par hiperactivitate este prezent adesea la copiii cu
depresie, ceea ce poate face dificil identificarea problemei reale de ctre anturaj.
Problemele de atenie i concentrare
Acestea sunt frecvente, i sunt acompaniate de instabilitate psihomotorie.Copilul este
neatent atunci cnd i se vorbete, este distras, pare s fie departe, cu privirea n gol. Agitaia i
problemele de concentrare afecteaz masiv performanele colare.
Problemele de somn
Ele sunt la copilul de vrst colar mai ales de tipul insomniilor de adormire.
Hipersomnia este rar la copii dar frecvent la adolesceni. Adesea apar comaruri, vise
angoasante, care au ca tem separarea, moartea, accidentele, rzboiul, catastrofele. Ele pot fi la
originea fricii de a adormi sau a trezirilor nocturne.
Variaiile n greutate

Ele sunt rare la copil, dar apar frecvent la adolesceni.

CARACTERISTICI DEPENDENTE DE VRST ALE DEPRESIEI

Tulburrile depresive sunt caracterizate dup cum se vede prin disfuncii la mai multe
niveluri (Herbert, 2003):
-

afectiv: tristee, nefericire

comportamental: ineria, lentoare, sau dimpotriv hiperactivitate

cognitiv: neajutorare, disperare, idei suicidare

motivaional: apatie, dezinteres, totul prnd un efort

biologic: disfuncii neuochimice care se traduc n probleme ale comportamentului de somn,

comportamentului alimentar, etc.
Tocmai existena acestor paliere multiple face ca n ciuda unui tablou clinic relativ comun

depresia s prezinte caracteristici diferite la vrste diferite.

n general diagnosticul de depresie este pus pe baza relatrilor verbale ale pacientului
despre simptomele sale, n principal datorit contientizrii emoiilor sale tristee, nefericire,
apatie.
Dar abilitile de verbalizare reduse i mpiedic pe copii s exprime ceea ce simt la fel
de bine ca adulii. De aceea se pune accentul pe identificarea manifestrilor comportamentale i
somatice n cazul depresiei celor mici.
Mai mult dect att, apar dificulti chiar n recunoaterea emoiilor resimite - Sunt
depresiv pentru c aa spune mama i n contientizarea lor de ctre copii.
n plus, deoarece exist i o component cognitiv a emoiilor, pe msur ce copiii se
dezvolt cognitiv apar tranziii chiar n tipul de emoii trite (Kagan, 2001). De exemplu, la 2
ani copilul poate tri sentimentul de ruine sau jen, deoarece este capabil s neleag care
sunt aciunile bune respectiv cele rele care sunt rspunsurile recompensate, respectiv
pedepsite -, i poate de asemenea s infereze ce se petrece n mintea altcuiva. De aceea un
copil care a spart o vaz se uit ruinat n jos sau se nroete. De asemenea, la 2 ani este deja
prezent i empatia, care l face pe copil s dea semne de ngrijorare comportamental atunci
cnd un printe este suprat sau pare s sufere de durere, etc.
ntre 3 i 4 ani, capacitatea de a integra trecutul cu prezentul i de a anticipa evenimente
viitoare l face pe copil vulnerabil la un sentiment de tristee atunci cnd apare o pierdere a unei
stri de lucruri anterioare, sau la anxietate n raport cu posibile boli, rniri, pierderi sau cu
dezaprobarea adultului.
n intervalul 5-11 ani are loc o expansiune a abilitilor cognitive ale copiilor, puse de
ctre Piaget pe seama dezvoltrii operaiilor concrete.Chiar dac n prezent teoria sa este
controversat, consecinele pragmatice ale acestor progrese cognitive sunt unanim acceptate.
Capacitatea de a reface mental o secven comportamental din trecut, fenomen numit de Piaget

reversibilitate, se pare c le permite copiilor s triasc vina atunci cnd au violat un standard
personal, mai ales dac acesta a cauzat un ru altcuiva. Apoi, dezvoltarea abilitii de a compara
diferite seturi de evenimente pe baza aceleiai dimensiuni i permite acum copilului s fac o
serie de comparaii ntre el i ceilali. Dac se simte mai puin valoros dect ali copii va
experienia nencrederea n sine, invidia, tristeea, scderea stimei de sine.
n plus, la aceast vrst capacitatea de a se identifica simbolic cu alii l face pe copil s
triasc aa numitele emoii vicariante, adic i permite s preia emoiile altcuiva ntr-o situaie de
via. O feti care se identific de exemplu cu mama sa va simi o categorie de emoii cnd
mama este recompensat de ceilali, i o alt categorie de emoii dac mama este criticat, dac
ea rnete pe altcineva sau dac prin comportamentul su printele violeaz un standard moral
al copilului.

FACTORI ETIOLOGICI
. FACTORI BIOLOGICI
Herbert (2003) arat c depresia unipolar are o component genetic estimat la 20
pn la 45%. Depresia cu debut n copilria timpurie se consider ca avnd o puternic baz
genetic.

. FACTORI PSIHOLOGICI
Exist dovezi ale faptului c experienele de via stresante (modificri n relaiile
importante ale individului, accidente) pot precipita episodul depresiv. Studiile indic faptul c
vulnerabilitatea la depresie poate fi indus de pierderea timpurie a unor relaii importante, i
sentimentele asociate de neajutorare pe care le resimte copilul (de exemplu, pierderea mamei
naintea vrstei de 11 ani).
Depresia parental
Copiii persoanelor cu probleme de ordin afectiv sufer de un risc crescut de dezvoltare a
unor probleme de psihopatologie, incidena depresiei fiind de 8.5%; 16.1% dintre aceti copii
prezint episoade recurente de depresie.
Caracterul familial al problemelor depresive pune problema unei posibile dimensiuni
genetice a depresiei. Dar a tri alturi de prini depresivi presupune nu doar transmitere
ereditar a unei predispoziii pentru depresie, ci i faptul de a tri ntr-un mediu dezorganizant.
Prinii pot s transmit scheme cognitive depresogene inclusiv prin absena sau reducerea
pronunat a interaciunilor pozitive.

Tot factori familiali care precipit depresia sunt divorul sau prezena unor

conflicte

conjugale grave i prelungite.

n general, se consider c depresia este mai frecvent n familiile cu prini depresivi
sau alcoolici.