Dispoziţia

Ton emoţional care influenţează profund punctul de vedere

şi percepţia de sine, a altora şi a mediului în general.
Anormalităţile dispoziţiei se însoţesc de semne şi simptome
care afectează aproape toate domeniile de funcţionare.
Tulburările afective
Condiţii frecvente, potenţial letale, dar foarte tratabile
Includ:
Tulburările depresive majore
Tulburările bipolare (I şi II)
Tulburarea distimică
Tulburarea ciclotimă
 Epidemiologia tulburării depresive
majore şi a tulburării bipolare
Tulburare depresivă Tulburare bipolară I
majoră
Incidenţa (caz nou /an) 1/100 bărbaţi 1,2/100 bărbaţi
3/100 femei 1,8/100 femei
Prevalenţa (caz 2-3/100 bărbaţi 1/100 bărbaţi si femei
existent) 5-10/100 femei
Sex 2:1 femei / bărbați Distribuţie pe sexe identică

Vârsta 40 ani-vârsta medie bărbaţi şi 30 de ani vârsta medie

femei bărbaţi si femei
10% din cazuri > 60 ani;
5% <40 ani
Rasa Nu sunt diferenţe
 Epidemiologia tulburarii depresive
majore si a tulburarii bipolare
Tulburare depresivă Tulburare bipolară I
majoră
Socio-cultural Antecedente familiale de abuz de Antecedente familiale de
alcool/depresie/pierdere manie, boala bipolară
parentală înainte de 13 ani
Istoric familial Risc de 20-25%pentru
rude grad I, 50% din
bolnavii bipolari au un
părinte cu tulburare a
dispoziţiei. Copilul cu un
părinte bipolar are un risc
de 25% de a face
boala.Copilul cu ambii
părinţi are risc de 50-75%
de a face boala
Tulburările afective: etiopatogenie
Factori genetici
Deficite ale neurotransmisiei la nivel cerebral
Tulburări la nivelul axei hipotalamo - hipofizare
Tulburări ale ritmului circadian
Tulburări de personalitate
Evenimente de viață în copilărie
Distorsiuni cognitive
Învățarea neputinței – Lerned helpnessness
Tulburări afective: FACTORI GENETICI
LINKAGE Studii familiale: peste 50% din pacienții
STUDIES cu tulburare depresivă au o rudă de
gradul I cu un diagnostic de tulburare
Chromosomes
involved afectivă, cel mai frecvent depresie
90% dintre pacienții bipolari au o rudă de
gradul I cu diagnostic de tulburare
X, 11, 18 afectivă, cel mai frecvent tulburare
bipolară
Tulburări afective: FACTORI GENETICI
LINKAGE Studii pe gemeni:
STUDIES Depresia unipolară: concordanța la
Chromosomes gemenii monozigotici - 50%
involved Tulburarea bipolară : concordanța la
gemenii monozigotici - 60 – 70%
X, 11, 18 Studii pe copii adoptați: confirmă
importanța factorilor genetici
 Neurobiologie
Monoaminele
Axa hipotalamo- hipofizo - corticosuprarenaliană
Somnul și ritmul circadian
Monoaminele
Câțiva neurotransmițători sunt implicați în reglarea dispoziției
Efectele noradrenalinei, serotoninei și dopaminei se
întrepătrund la nivelul SNC
Toți cei 3 neurotransmițători sunt implicați în reglarea
dispoziției, emoțiilor și cogniției
Simptomatologia depresivă poate fi rezultatul dereglării unuia
sau tuturor acestor sisteme de neurotransmițători
 Norepinefrina Serotonina

Anxietate
Energie Iritabilitate Impulsivitate
Interes
dispoziţie, emoţii,
funcţii cognitive Sex
Apetit
Motivaţie
Agresivitate

Instincte

Dopamina

Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed.
Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:152.
Factorii biochimici: ipoteza monoaminergică
Episodul maniacal:
Exces de dopamină – comportament hedonic
Exces de noradrenalină – energie crescută
Depresie:
Nivel scăzut de dopamină – anhedonie
Nivel scăzut de noradrenalină – deficite de atenție și
scăderea nivelului energetic
Nivel scăzut de serotonină – depresie, impulsivitate
Axa hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliană

Stresul cronic are ca efect activarea axei HPA și

creșterea secreției de cortizol
Scăderea eliberării de TSH, hormon de
creștere, FSH, LH și testosteron
Scăderea funcțiilor imunitare
 De ce?
Stresul activeaza raspunsul inflamator implicat in etiopatogenia
depresiei

Raspuns inflamator
STRES Stres oxidativ

Neurodegenerare

Miller, Maletic, Raison, 2009

 Somnul și ritmul circadian
Există încă controverse în privința legăturii depresie –
tulburări de somn – care apare prima?
Tulburările de somn sunt simptom patognomonic și
pot fi folosite pentru urmărirea remisiunii și recăderii
pacienților cu depresie
Totodată, depresia determină afectarea ritmului
circadian conducând la alterarea secreției de cortizol,
melatonină și TSH / 24 ore
Mediul înconjurător și evenimentele de
viață
Depresia apare frecvent după un stres psihosocial
important, în special când vorbim despre primul sau al
doilea episod depresiv.
Experiențe traumatizante în copilărie, cum ar fi abuz,
pierderea unui părinte sau o susținere socială
inadecvată sunt frecvent prezente în antecedente
Stresul, ca și trauma poate afecta inclusiv sistemele
biologice implicate în depresie
 Cognitive distorsions
Beck described the cognitive triad of depression:
1. Self deprecation (discouragement)
2. Negative interpretation of life
3. Negative future expectations

It cannot be established with certainty whether negative

thinking about the self, world and future precedes or is the
result of depression
Distorsions of thinking and vicious
circle of depression
Personalitatea premorbidă
Tulburări de personalitate care se pot constitui în
vulnerabilități în dezvoltarea depresiei:
Tulburarea de personalitate anankastă (obsesiv-
compulsivă)
Tulburarea de personalitate de tip dependent
Depresia (episodul depresiv major)
- informaţii obţinute din istoric -
Dispoziţie depresivă
Anhedonie (incapacitatea de a simţi plăcere)
Retragere socială
Lipsa motivaţiei, toleranţă redusă la frustrare
Semne vegetative:
Pierderea libidoului
Scădere în greutate şi anorexie
Creştere în greutate şi hiperfagie
Depresia (episodul depresiv major)
- informaţii obţinute din istoric -
Semne vegetative:
Nivel scăzut al energiei, fatigabilitate
Tulburări menstruale
Treziri matinale – insomnie terminală – 75% din pacienţi –
insomnie sau hipersomnie
Variaţie diurnă a dispoziţiei – simptome mai intense
dimineaţa
Constipaţie
Uscăciunea gurii
Cefalee
Depresia (episodul depresiv major)
- date obţinute din examinarea stării prezente -
Aspectul şi comportamentul general
Inhibiţie sau agitaţie psihomotorie
Contact ocular deficitar, plâns spontan
Afect – inhibat sau labil
Dispoziţie – deprimată, iritată, frustrată
Vorbire – spontaneitate redusă sau absentă, monosilabică,
pauze lungi, voce slabă, monotonă
Depresia (episodul depresiv major)
- date obţinute din examinarea stării prezente -
Conţinutul gândirii –
Ideaţia suicidară afectează 60% din pacienţii depresivi, 15%
încearcă să se sinucidă; ruminaţii obsesive; sentimente de lipsă
de speranţă, valoare, de vinovăţie, preocupări somatice,
halucinaţii şi deliruri congruente cu dispoziţia
Cogniţie – dificultăţi de concentrare, hipomnezie
Critica bolii şi judecata – modificate, cauza – distorsiuni
cognitive în sensul devalorizării personale
Depresia (episodul depresiv major)
- elemente asociate-
Acuze somatice – pot masca depresia – cardiace, gastro –
intestinale, genito – urinare
Delir de vinovăţie, sărăcie şi persecuţie meritată,
Delir somatic şi delir nihilist (sfârşitul lumii)
Depresia: O afecţiune sistemică—
Manifestări emoţionale şi fizice
 Cefalee
 Dispoziţie depresivă
 Oboseală
 Anhedonie  Disgripnii
 Lipsă de speranţă  Ameţeli
 Dureri toracice
 Autodepreciere  Dureri articulare
 Memorie afectată  Dureri de spate
 Acuze gastroenterale (greaţă,
 Dificultăţi prosexice vărsături, constipaţie, diaree,
 Anxietate flatulenţă)
 Disfuncţii sexuale
 Gânduri negre  Probleme menstruale

DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.
Mania (episodul maniacal)
- informaţii obţinute din istoric -

Comportament dezordonat şi dezinhibat

Cheltuie excesiv banii sau practică jocuri de noroc
Hipersexualitate, promiscuitate
Extinderea excesivă a activităţilor şi responsabilităţilor
Toleranţă scăzută la frustrare, iritabilitate, izbucniri de
mânie
Mania (episodul maniacal)
- informaţii obţinute din istoric -

Semne vegetative
Libido crescut
Scădere în greutate
Insomnie (lipsa nevoii de somn)
Energie excesivă
Hiperfagie
- date obţinute din examinarea stării mintale prezente-

Prezentare şi comportament general

Agitaţie psihomotorie, îmbrăcăminte colorată, machiaj
excesiv, combinaţii vestimentare bizare
Distractiv, hiperexcitabilitate
Stare afectivă - labilă
Dispoziţie – euforică, expansivă, iritabilă, solicitantă, flirt
Vorbirea – logoree, zgomotoasă, exagerată, poate deveni
incoerent
- date obţinute din examinarea stării mintale prezente-

Conţinutul gândirii
Stimă de sine crescută, grandoare, egocentrism intens
Deliruri, şi mai puţin intens halucinaţii (tematica congruentă
cu dispoziţia)
Procesele de gândire
Fugă de idei (până la incoerenţă), neologisme, asociaţii prin
asonanţă, tangenţialitate
Critică şi judecată – extrem de deteriorate; adesea negarea
totală a bolii, incapacitatea de a lua decizii organizate sau
raţionale
Episodul mixt
criterii diagnostice

episodul îndeplineşte simultan criteriile pentru

manie şi depresie
durează cel puţin 7 zile
Tulburarea depresivă majoră
Evoluţie clinică caracterizată prin unul sau mai multe
episoade depresive majore
Fară istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale
Până la 15% din pacienţi mor prin suicid
Poate fi asociată cu anumite condiţii medicale generale
cronice – 20 – 25% (diabet, infarct de miocard, neoplasme,
ictus)
Tulburarea depresivă majoră
De 2 ori mai frecventă la femeile adolescente şi adulte
Riscul pe durata vieţii – 10 – 25% pentru femei, 5 – 12%
pentru bărbaţi
Poate debuta la orice vârstă, vârsta medie – jumătatea anilor
20
Evoluţia – variabilă: episod izolat, agregări de episoade,
creşterea frecvenţei episoadelor cu înaintarea în vârstă
Tulburarea depresivă majoră
50 – 60% din cei cu episod unic pot face un al doilea episod
Cei cu 2 episoade au risc de 70% de a avea un al 3-lea episod
Cei cu 3 episoade – risc de 90% pentru al 4 –lea
Aproximativ 5 – 10% din pacienţii cu episod unic dezvoltă
ulterior un episod maniacal
Tulburarea depresivă majoră
Este de 1,5 – 3 ori mai frecventă printre rudele biologice ale
persoanelor cu această tulburare decât în populaţia generală
Urmează frecvent unui stressor psiho-social sever – divorţ,
deces
Tulburarea distimică
Dispoziţie depresivă cronică, cea mai mare parte a zilei,
timp de cel puţin 2 ani
La copii, durata minimă cerută – 1 an
Apetit redus sau excesiv
Insomnie sau hipersomnie
Fatigabilitate
Stimă de sine scăzută
Dificultăţi de concentrare şi în a lua decizii
Interes scăzut pentru problemele curente
Tulburarea distimică
Prevalenţa – 6%
Are un debut precoce şi insidios şi evoluţie cronică
Se suprapun episoade de depresie – tulburarea depresivă
majoră – solicită tratament
Este mai frecventă la rudele de grad I al celor cu tulburare
depresivă majoră
Tulburarea bipolară I
Element esenţial – evoluţia clinică: unul sau mai multe
episoade maniacale sau mixte + unul sau mai multe
episoade depresive majore
Prevalenţa – 0,4 – 1,6%
Evoluţie – recurentă: mai mult de 90% din cei cu episod
maniacal vor face şi alte episoade
60 – 70% din episoadele maniacale survin înainte sau după
un episod depresiv major
Tulburarea bipolară I
5 – 15% din indivizi au numeroase (4 sau mai multe)
episoade afective în cursul unui an – pattern “cu ciclare
rapidă” – prognostic mai sever
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare
bipolară I au procente crescute de tulburare bipolară I (4 –
24%) şi bipolară II (1 – 5%), tulburare depresivă majoră (4 –
24%)
Tulburarea bipolară II
Evoluţie clinică – unul sau mai multe episoade depresive
majore + cel puţin un episod hipomaniacal
Prevalenţă – aproximativ 0,5%
60 – 70% din episoadele hipomaniacale survin imediat
înainte sau după un episod depresiv major
Tulburarea ciclotimică
Perturbare afectivă fluctuantă, cronică
Numeroase perioade de simptome hipomaniacale şi
numeroase perioade de simptome depresive
Prevalenţă – 0,4 – 1%
Evoluţie – cronică
- debut în adolescenţă sau precoce în viaţa adultă,
insidios
Evoluţie şi prognostic
Depresia
15% dintre depresivi se sinucid

recurenţa depresiei - 75%

depresia durează aprox. 10 luni

50% remisiune, 30% remisiune parţială, 20%

remisiune
completa

cronicizare 50%

cronicizare remis
partiala
30%
Evoluţie şi prognostic
Mania
recurenţa maniei – 45%

mania durează 3 – 6 luni (recurență – 10

episoade)
15% remisiune, 50 – 60% remisiune parţială,

25 – 30% cronicizare remisiune remis

completa partiala

cronicizare
Tulburarea afectivă bipolară
-Comorbidităţi psihiatrice
abuz de alcool şi alte droguri

tulburări de personalitate

tulburări anxioase

tulburarea de stres posttraumatic

Tulburarea afectivă bipolară
-Comorbidităţi psihiatrice
factor predictor pentru:

psihoză
funcţionare

ocupaţională modestă abuz de substanţe

simptome mai grave şi polipragmazie

cicluri rapide
şomaj
risc suicidar crescut
Dintre toate aspectele
clinice şi psihosociale
asociate TAB,
preocuparea cea mai
mare o reprezintă
RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
vârsta tânără la debut
TAB 2
mania indusă de antidepresive
tentative suicidare în antecedentele personale
suicid în antecedentele familiale
formele severe (în special depresive)
alcoolism / droguri
 Răspuns Reducerea clinic semnificativă a
severităţii simpt în comparaţie cu baseline

Remisiune Absenţa sau aproape absenţa

simptomelor şi restaurarea funcţionării
Recădere Reapariţia simptomelor depresive în
timpul continuării tratamentului

Recurenţă Nou episod depresiv apărut după o

remisiune susţinută a unui episod
precedent

Clinical Practice Guideline, 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major

Depression; 1993. AHCPR publication 93-0551.
Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:851-855.
Remisiunea este scopul
tratamentului
Simptome minime sau absente (HAM-D17 7)
Restaurarea integrală a capacităţii de funcţionare în
toate domeniile vieţii
muncă, hobbies/interese personale, relaţii sociale
Pacientul nu poate fi deosebit de indivizii fără
depresie

DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704-705, 709.
 Remisiune
Recădere Recurenţă
Eutimia Recădere
+
Severitate

Pro Răspuns
Simptome
Că

gre burar
tre

+
sie
tul

Sindrom
e

Acut Continuare Menţinere

Tratament - faze (6 to 12 spt) (4 to 9 luni) (1 an)

Timp

Adapted from: Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.

Tratamentul episodului depresiv
major
Sunt tratabile la 70-80 % dintre bolnavi
Se integrează farmacoterapia cu intervențiile
psihoterapeutice;
Tratamentul farmacologic este aproape întotdeauna indicat
în tulburarea depresivă majoră si in tulburarea distimică
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) au
devenit cei mai prescriși: agenți de prima linie în
tratamentul depresiei.
↓
 Efecte secundare – anxietate, tulburări
gastro-intestinale, cefalee, disfuncție sexuală
schimbarea medicației, a dozei sau asocierea Wellbutrin –
bupropion
Insomnia se poate trata cu benzodiazepine, Zolpidem,
Trazodona sau Mirtazapina (Remeron)
 Tratamentul episodului depresiv
major
Alti agenti antidepresivi (exceptand SSRI):
 Bupropionul – medicament noradrenergic si dopaminergic,
cu proprietăți de tip stimulant →depresia cu anergie si
inhibiție psihomotorie; nu are efecte secundare sexuale.
 Venlafaxina (75-225 mg/zi)- inhibitor al recaptării
serotoninei- noradrenalinei, ratele de răspuns cresc la dozele
mai mari, eficient în depresia severă sau refractară ; se evită
administrarea ei in tulburări cardiace.
 Mirtazapina ( 15-45mg/zi)- actiuni antihistaminice,
noradrenergice, serotinergice. Blochează specific receptorii 5-
HT2 si 5- HT3, astfel încât sunt evitate efectele secundare
anxiogene, sexuale si gastrointestinale ale medicamentelor
serotoninergice. In doze mici poate fi sedativ și poate produce
creștere in greutate.
 Trazodona- 150-300 mg/zi eficient în reglarea tulburărilor de
somn.
 Principii de bază în tratamentul
depresiei
- Discutarea cu pacientul a posibilităților terapeutice și/sau a
tratamentului nonfarmacologic;
 - Discutarea evoluției simptomatologiei sub tratament
Prescrierea dozei de antidepresiv – cea mai mică doză eficientă
posibilă
Pentru primul episod continuarea tratamentului cel puţin 4 – 6
luni după remiterea simptomelor
Oprirea tratamentului – gradual – risc de apariţie a simptomelor
de discontinuare – se opreşte gradat, cu scăderea dozei în 4
săptămâni
Efecte secundare

SSRIs
Gură uscată

Greaţă Diaree

Cefalee Fatigabilitate

Nervozitate Anxietate

Sedare Anorexie

Insomnie Disfuncţii sexuale

Psihoterapia
Depresia uşoară – de elecţie

Depresia moderată – alternativă

(+/- chimioterapie)

Depresia majoră – tratament adjuvant

Tratamentul psihologic- episodul
depresiv
 Terapia cognitiva – corectarea distorsiunilor cronice ale
gandirii care conduc la depresie
 Terapia comportamentala - se bazeaza pe teoria invatarii,
este de scurta durata, tinteste comportamente specifice
 Terapia interpersonala - pune accentul pe problemele
interpersonale curente - tratament pe termen scurt
 Psihoterapia orientata psihanalitic - durata nedeterminata,
pentru intelegerea conflictelor si motivatiilor inconstiente;
 Psihoterapia suportiva - durata nedeterminata, scopul-
furnizarea sprijinului emotional. Indicata in criza acuta
(doliul)
 Terapia de grup - sprijin, interactiune personala,
reintarirea pozitiva
 Terapia familiala - cand depresia bolnavului perturba
stabilitatea familiei.
Obiectivele tratamentului
reducerea severităţii şi a frecvenţei episoadelor
restaurarea funcţionării şi a QoL
reducerea riscului suicidar
creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi controla
tulburarea şi propria viaţă
 FARMACOTERAPIE PSIHOTERAPIE
(deseori cu multiple (sau alte forme
substanţe) suportive)

De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa,

chiar dacă simptomele au dispărut !
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei

Neuroleptice
Tratamentul interepisodic
(de menţinere)

Stabilizatori ai dispoziţiei

Psihoterapie
Tratamentul biologic
Litiul
Divalproexul (Depakote) aprobate de FDA pentru
faza maniacală a tulburării
Olanzapina (Zyprexa)
bipolare
Carbamazepina

Gabapentina (Neurontin)
tratamente promițătoare
Lamotrigina (Lamictal) pentru bolnavii refractari sau
intoleranți la tratament
Tratamentul biologic

Carbamazepina mai eficiente decât litiul în

Divalproexul tratamentul maniei mixte sau dis-
Acidul valproic forice, ciclarea rapidă și mania
psihotică sau comorbiditatea cu
(Depakine)
abuzul de substanțe
 Dincolo de eficacitate
Efecte secundare
importante având în vedere polipragmazia
creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
diabet (neuroleptice)
simptome extrapiramidale (neuroleptice)
dermatologice (carbamazepina, lamotrigina)
disfuncţii sexuale (SSRIs, neuroleptice)
interacţiuni medicamentoase (carbamazepina, lamotrigina)
Prima linie în tratamentul maniei
acute
Carbamazepina şi valproatul – forme mixte sau severe

Antipsihotice clasice sau atipice – forme cu simptome

psihotice
Litiul – în toate formele (de referinţă)
 Episodul acut maniacal
Necesită utilizarea ca adjuvante a medicamentelor
sedative potente si antipsihotice atipice/ clasice

 Bolnavii bipolari pot fi foarte sensibili la efectele

secundare ale antipsihoticelor tipice
 Antipsihoticele atipice (Zyprexa - 2,5- 10 mg/zi,
Risperidona 0,5-6 mg/zi, Quetiapina- Seroquel- 100
mg, doza la inițiere, titrată zilnic cu 100 mg în primele 4
zile apoi cu 200 mg/ zi până la 800 mg) sunt folosite ca
monoterapie pentru controlul simptomelor acute

 Haloperidolul- 2-10 mg/zi

 Algoritm de tratament în episodul
maniacal
1) Episod maniacal “ de novo” sau hipomanie – nu există
diagnostic anterior de tulburare bipolară
Administram antipsihotic ( de ex: olanzapina,
quetiapina, antipsihotice convenționale).
2) Hipomanie la un pacient care nu este sub tratament
normotimizant
Începem administrarea de Valproat (prima alegere)
sau Litiu sau Carbamazepina.
3) Manie sau episoade mixte;
Începem administrarea normotimizantului sau
optimizăm doza și începem tratamentul antipsihotic.
Algoritm de tratament în episodul
maniacal
4) Toti pacienții
Se scoate tratamentul antidepresiv.
Pasul 2 – Se asociază benzodiazepinele
De exp:
Lorazepam – până la 4 mg / zi sau Clonazepam
până la 2 mg / zi
Obiectivele psihoterapiei
Obiectivul principal – reducerea afectării
funcţionale

Obiectivele secundare:
suport emoţional / familial
educaţia pacientului
ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronică
învaţă pacientul să recunoască simptomele prodromale
creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare