Tulburarea depresiva majora, cunoscuta si drept tulburarea depresiva

recurenta, depresia clinica, depresia majora, depresia unipolara sau

tulburarea unipolara, este o tulburare mentala caracterizata prin tristete si
diminuarea respectului de sine, lipsa interesului sau placerii in activitatile
normale. Este o conditie debilitanta care afecteaza familia persoanei,
interesul pentru serviciu sau scoala, somnul si obiceiurile alimentare si in
general sanatatea.3,4 % dintre persoanele afectate comit suicid iar 60 % dintre
cei care s-au sinucis au avut depresie sau o alta tulburare a starii afective.
Diagnosticul tulburarii depresive majore este bazat pe experientele relatate
de catre pacienti, comportamentul relatat de catre rude sau prieteni si o
examinare a statusului mental. Nu exista teste de laborator pentru tulburare,
desi medicii cer in general teste pentru conditiile medicale care pot cauza
simptome similare. Debutul tulburarii este intre 20 - 30 de ani cu un maxim
tardiv intre 30 - 40 de ani.
Intelegerea naturii si a cauzelor depresiei a evoluat de-a lungul secolelor, desi
este inca incompleta si lasa multe aspecte ale depresiei subiecte de discutie si
cercetare. Cauzele propuse cuprindfactori biologici, psihologici, ereditari si
psihosociali. Unele droguri folosite pentru lunga durata pot cauza sau agrava
simptomele. Tratamentele psihologice se bazeaza pe teoriile personalitatii,
comunicarii interpersonale si invatarii, cele mai multe teorii biologice
tintesc serotonina, norepinefrina si dopamina care sunt in mod natural
prezente in creier si asista comunicarea dintre celulele nervoase.
De obicei pacientii sunt tratati cu medicatie antidepresiva iar in majoritatea
cazurilor psihoterapie sau consiliere desi eficacitatea medicatiei pentru
cazurile moderate este pusa sub semnul intrebarii. Spitalizarea poate fi
necesara in cazurile asociate cu auto-neglijare si risc semnificativ de
autovatamare. O minoritate este tratata prin terapie
electroconvulsiva subanestezie generala de scurta durata. Evolutia tulburarii
variaza larg, de la un episod cu durata de citeva saptamini pina la o tulburare
manifesta pentru toata viata, datorita succeptibilitatii pentru afectiunile
medicale si suicid. Este neclar daca medicatia afecteaza sau nu riscul de
suicid.

Cauze si factori de risc:Modelul biopsihologic sustine importanta

factorilor sociali, psihologici si biologici in determinarea depresiei. Modelul

stresului specifica ca depresia apare cind o vulnerabilitate preexistenta este
activate de evenimente stresante din viata. Vulnerabilitatea preexistenta poate
fi genetica implicind interactiunea dintre natura si ereditate sau schematica,
rezultata din modele sociale invatate in copilarie. Aceste modele interactive au
cistigat sustinere empirica.
Ipoteza monoaminelor:
Cele mai multe medicamente antidepresive cresc nivelul monoaminelor neurotransmitatori precum serotonina, norepinefrina si dopamina. Unele
medicamente afecteaza direct receptorii monoaminici. Se crede ca serotonina
regleaza alte sisteme de neurotransmitatori; activitatea scazuta a serotoninei
poate permite acestor sisteme sa actioneze in moduri neobisnuite. Astfel
depresia apare cind nivelele scazute ale serotoninei promoveaza nivele scazute
ale norepinefrinei, un alt neurotransmitator monoaminic. Unele antidepresive
cresc nivelul de epinefrina direct in timp ce altele cresc nivelul de dopamina,
al treile neurotransmitator. Aceste observatii au dat nastere teoriei
monoaminelor.
Norepinefrina este legata de starea de alerta si energie precum si de
anxietate, atentie si interes in viata, lipsa serotoninei cu anxietatea, obsesia
si compulsiile iar dopamina cu atentia, motivatia, placerea si recompensea,
ca si interesul in viata. S-a propus alegerea antidepresivelor cu componenta
inhibitorie a recaptarii serotoninei avind cel mai mare impact asupra
simptomelor.
Alte teorii:
Scanarile RMN ale pacientilor cu depresie arata o serie de diferente in
structura creierului comparabil cu cei care nu sunt depresivi. S-a demonstrat
un hippocampus mai mic si un numar crescut de leziuni
hiperintensive. Hiperintensitatile au fost asociate cu pacientii cu debut
tardive al tulburarii si au condus la teoria depresiei vasculare.
O alta teorie propune drept cauza pentru depresie hiperactivitatea axei
hipotalamic-pituitara-adrenala care determina un efect similar cu raspunsul
neuroendocrin la stress. Nivelele ridicate ale cortizolului si marirea de volum
a glandelor pituitara si adrenale, sugereaza tulburari ale sistemului endocrin

si rolul sau in unele tulburari psihiatrice, incluzind depresia majora.

Hormonul estrogen a fost implicat in tulburarile depresive datorita cresterii
riscului episoadelor depresive dupa pubertate, perioada antenatala si dupa
menopauza. Invers, perioadele premenstruale si postpartum cu estrogen
scazut sunt de asemenea asociate cu risc ridicat. Fluctuatiile estrogenului au
fost asociate cu starea afectiva negativa. Recuperarea clinica dupa depresia
postpartum, perimenopauza si postmenopauza s-a dovedit eficienta dupa ce
nivelul de estrogen a fost stabilizat.
Teoriile psihologice:
Diferitele aspecte ale dezvoltarii personalitatii par a fi legate de aparitia si
persistenta depresiei cu emotionalitate negativa, drept precursor comun.
Desi episoadele depresive sunt legate strins de evenimentele adverse, stilul de
a copia aptitudini sociale a unei persoane poate fi corelat cu
tulburarea. Respectul de sine diminuat si gindirea anormala sunt legate de
depresie. Depresia apare si se remite repede la persoanele foarte religioase.
Nu este clar care factori sunt cauze si care efectele depresiei, totusi
persoanele depresive care isi pun sub semnul intrebarii modelele de gindire
prezinta ameliorarea starii emotionale.
Teoria atasamentului:
Prezice o relatie intre tulburarea depresiva si calitatea legaturii intre copil si
parinte. Astfel experientele negative in care se pierde timpuriu un parinte,
separarea si respingerea pot conduce la modele de lucru interne
nesigure. Reprezentarea interna cognitiva a sinelui drept nedorit si neiubit
sustine aceasta teorie.
Examinarea depresiei la femei indica ca factorii de vulnerabilitate
precum pierderea maternala, lipsa unor relatii confidente, responsabilitatea
pentru cresterea unor copii mici si somajul pot interactiona cu stresorii vietii
crescind riscul depresiei.
Teoria sociala:
Saracia si izolarea sociala sunt asociate cu riscul crescut al problemelor
mentale in general.Abuzul in copilarie, emotional, fizic si sexual sau
neglijarea sunt asociate cu cresterea riscului sau dezvoltarea tulburarilor
depresive mai tirziu in viata. Tulburarile in functia familiei, cum estedepresia

parentala, conflictul marital sever, decesul unui parinte sunt factori de risc
aditionali. In viata de adult, evenimentele stresante in viata sunt asociate
strins cu debutul episoadelor depresive. In acest context, evenimentele vietii
legate de respingerea sociala par a fi in mod particular legate de depresie.
Teoria evolutionista:
Depresia majora este considerata in aeasta teorie a creste
reproductivitatea. Abordurile evolutioniste ale depresiei si psihologia
evolutionista explica unele mecanisme prin care depresia poate fi incorporata
genetic in AND-ul uman, cu o mare ereditate si prevalenta, unele componente
ale depresiei fiind adaptari la mediu cum sunt asocierea fata de atasamente si
rang social. Comportamentele actuale pot fi explicate drept adaptari de a regla
relatiile sau resursele, desi rezultatele pot fi de neadaptare in mediul modern.
Drogurile si alcoolul:
Diagnosticul de tulburare afectiva nu poate fi pus daca sunt implicate diferite
substante. Cind un sindrom similar depresiei majore este considerat a fi cauzat
imediat de abuzul unei substante sau de un efect advers al unui medicament
acesta este denumit tulburarea emotionala indusa de substante.
Alcolismul creste riscul de a dezvolta depresie majora. Benzodiazepinele sunt
depresante ale sistemului nervos central; aceasta clasa de medicamente este
folosita pentru a trata insomnia, anxietatea si spasmele musculare. Ca si
alcoolul, benzodiazepinele cresc riscul de a dezvolta depresie.

Semne si simptome:Depresia majora afecteaza semnificativ familia

persoanei si relatiile personale, viata la scoala si locul de munca, somnul si
obiceiurile alimentare. Impactul sau asupra functionarii si a starii de bine este
echivalenta cu conditiile medicale cum este diabetul. O persoana cu episod
depresiv major prezinta de obicei stare afectiva negativa, care caracterizeaza
toate aspectele vietii si imposibilitatea de a experimenta placerea in activitati
care erau placute. Persoanele depresive pot fi preocupate cu ruminatul,
ginduri si motii de neputinta, vina sau regret inadecvate, neajutorare, lipsa
sperantei. In cazurile severe pot avea simptome de psihoza. Aceste simptome
cuprind iluzii sau mai rar halucinatii de obicei neplacute. Alte simptome ale
depresiei cuprindatentia si memorie diminuate (mai ales la cei cu
caracteristici melancolice sau psihotice),izolarea de situatiile sociale si
activitati, reducerea apetitului sexual si ginduri de moarte sau suicid.

Insomnia este comuna printre depresivi. In modelul tipic, o persoana se

trezeste foarte devreme si nu-si poate relua somnul, dar insomnia include si
dificultatea de a adormi. Afecteaza 80 % dintre depresivi. Hipersomnia poate
apare de asemenea afectind 15% dintre persoanele depresive. Unele
antidepresive pot determina insomnia prin efectul lor stimulant. Pacientul
poate raporta si simptome multiple cum este oboseala, cefaleea sau probleme
digestive, acuze fizice care sunt frecvente in tarile in curs de dezvoltare.
Apetitul diminua determinind scaderea in greutate, desi poate fi observant
si apetitul crescut si obezitatea. Familia si prietenii observa ca persoana
esteagitata sau letargica.
Depresia la copii:
Desi este comuna pentru majoritatea copiilor si adolescentilor sa fie tristi
uneori, un numar mic dintre tineri experimenteaza un fenomen mai sever
cunoscut drept depresie. Aceste persoane descrise drept clinic depresivi, se
simt tristi, fara speranta sau iritabili pentru saptamini sau luni. Isi pot pierde
interesul fata de activitatile pe care le gaseau placute, somnul si obiceiurile
alimentare se modifica (pot dormi mai mult sau mai putin) si au probleme de
deficit de atentie, chiar si la jocuri sau televizor. Copiii depresivi pot prezenta
o stare de iritabilitatedecit una depresiva. Cei mai multi isi pierd interesul la
scoala si prezinta performanta academica diminuata. Pot fi descrisi
drept nesiguri, dependenti, mofturosi. Diagnosticul poate fi tardiv sau gresit
cind simptomele sunt interpretate drept normale. Depresia poate coexista cu
tulburarea ADHD complicind diagnosticul si tratamentul.
In mod particular tinerii care sunt depresivi clinic pot gindi sau vorbi mult
despre moarte sau suicid. Frecvent tinerii pot avea simptome similare cind au
pierdut pe cineva apropiat. In depresia clinica totusi aceste ginduri si emotii
tind sa apara cind copilul nu a experimentat un eveniment trist.
Depresia la batrini:
Persoanele in virsta pot prezenta simptome cognitive cu debut recent cum
este amnezia si miscari lente. Depresia coexista frecvent cu tulburarile fizice
comune la batrini cum este atacul cerebral, boala Parkinson si BPOC.

Subtipurile depresiei:Depresia melancolica:

Este caracterizata de pierderea placerii in majoritatea activitatilor, lipsa

reactivitatii la stimuli placuti, stare emotionala depresiva mai pronuntata
decit cea a pierderii unei persoane iubite, agravarea simptomelor in orele
diminetii, retard psihomotor, scadere in greutate succesiva si sentiment de
vina.
Depresia atipica:
Este caracterizata de reactivitatea starii emotionale (anhedonia paradoxala)
si pozitivism, crestere in greutate semnificativa sau apetit crescut, somn
excesiv sau somnolenta (hipersomnie), senzatie de greutate in
membere cunoscuta drept paralizie condusa si afectare sociala semnificativa
drept consecinta a hipersensibilitatii la respingere.
Depresia catatonica:
Este rara si severa implicind tulburari ale comportamentului motor si alte
simptome. Persoana este muta si stuporoasa, ramine fie imobila sau prezinta
miscari bizare si fara scop. Simptomele catatonice apar si in schizofrenie sau
in episoadele maniacale sau poate fi cauzata de sindromul neuroleptic malign.
Depresia postpartum:
Sau tulburarile mentale si comportamentale asociate cu puerperium se refera
la depresia intensa, sustinuta si uneori debilitanta experimentata de femei
dupa nastere. Are o incidenta de 10 - 15 % printre tinerele mame. Debutul
trebuie sa fie la o luna de la nastere si poate dura pina la 3 luni.
Tulburarea afectiva sezoniera:
Este o forma de depresie in care episoadele depresive apar toamna sau iarna
si se remit primavera. Diagnosticul se pune daca au aparut cel putin doua
episoade in lunile reci si nici unul in perioada calda, pentru o perioada de doi
ani sau mai mult.

Diagnostic:Diagnosticul poate fi condus de un medic psihiatru specialist sau

un psiholog care evalueaza istoricul biografic, simptomele actuale si istoricul
familial al pacientului. Se incearca formularea factorilor biologici, psihologici
si sociali relevanti care au avut impact asupra afectului individului. Se va
discuta modul de a regla starea emotionala, sanatoasa sau nu (folosirea
alcoolului sau a drogurilor) . Evaluarea cuprinde examenul statusului

mental, care o prezentarea a starii emotionale actuale a pacientului si a

gindirii acestuia, in mod particularidentificarea gindirii pesimiste,
autovatamarii sau a suicidului si absenta gindurilor pozitive.
Inainte de a diagnostica o tulburare depresiva majora, medicul va efectua in
general un examen medical pentru a exclude alte cauze ale simptomelor.
Aceste cuprind teste pentru masurarea TSH si a tiroxinei pentru a exclude
hipotiroidismului; electrolitemia si calciul seric pentru a exclude o tulburare
metabolica si hemoleucograma pentru a exclude infectia sistemica sau o
boala cronica. Efectele adverse ale medicamentelor sau consumul de
alcool sunt excluse de asemenea. Nivelul testosteronului poate fi evaluat
pentru a diagnostic hipogonadismul, o cauza de depresie la barbati.
Acuzele cognitive subiective apar la pacientii in virsta, dat pot indica
si debutul unei tulburari de dementa cum este Alzheimer. Testele cognitive
si imagistica cerebrala pot ajuta la diferentierea depresiei de dementa.
O scanare CT poate exclude patologia creierului la cei cu simptome psihotice,
cu debut rapid si neobisnuite. Nici un test biologic nu confirma depresia
majora.
Criteriile OMS de diagnostic ale depresiei majore:
Cele mai folosite criterii sunt cele descoperite de Asociatia Psihiatrilor
Americani care foloseste termenul de tulburare depresiva recurenta.
Simptomele depresive tipice definite sunt trei (starea emotionala depresiva,
anhedonia si reducerea energiei) din care doua trebuie sa fie prezente pentru
diagnostic.
Episodul depresiv major:
Este caracterizat de prezenta unei stari emotionale sever depresive care
persista pentru cel putin doua saptamini. Epidoadele pot fi izolate sau
recurente si sunt impartite drept usoare (putine simptome), moderate sau
severe (impact social sau profesional). Un episod cu manifestari psihotice denumit depresie psihotica - este automat denumit sever. Daca pacientul a
mai avut un episod de manie, diagnosticul de tulburare bipolara se pune
imediat. Depresia fara manie este denumita uneori unipolara, deoarece starea
emotionala ramine la un singur pol afectiv.

Tratament:Cele mai folosite terapii pentru depresie sunt psihoterapia,

medicatia si terapia electroconvulsiva. Psihoterapia este tratamentul de
electie pentru persoanele aub 18 ani, in timp ce terapia electroconvulsiva este
folosita doar ca ultima indicatie.
Psihoterapia:
Psihoterapia se poate face in grup sau individual de catre psihologi,
psihoterapeuti sau psihiatri, consilieri. In formele mai complexe ale depresiei
se foloseste o combinatie dintre medicatie si psihoterapie. Terapia cognitiva
comportamentala este cea mai cercetata forma de tratament pentru depresie
la copii si adolescenti. Psihoterapia s-a dovedit eficienta si la persoanele in
virsta. Psihoterapia de succes reduce recurenta depresiei chiar si dupa s-a
terminat si este inlocuita de sedinte ocazionale. Cea mai studiata forma de
psihoterapie pentru depresie invata pacientii sa se apere singuri, noi moduri
pozitive de a gindi si modificarea comportamentelor
contraproductive. Combinarea fluoxetinei cu psihoterapia pare a da
rezultate foarte bune. Unele variabile prezic succesul pentru terapia cognitiv
comportamentala la adolescent: nivel ridicat al gindirii rationale, mai putina
melancolie, mai putine ginduri negative. Este benefica mai ales in prevenirea
recaderilor.
Psihoanaliza este o scoala a gindirii care doreste rezolvarea conflictelor
mentale inconstiente. Aceste tehnici sunt folosite de terapeuti pentru a trata
depresia majora. Tehnica electrica denumita psihoterapia psihodinamica se
bazeaza pe psihoanaliza factorilor sociali si interpersonali implicati.
Logoterapia este o forma existentiala de psihoterapie dezvoltata de un
psihiatru austriac si care se adreseaza sentimentelor de singuratate existentiala
asociata cu sentimente de lipsa de valoare. Este utila in depresia
adolescentilor.
Medicatia:
Eficacitatea antidepresivelor este minima sau nula la persoanele cu depresie
moderata dar semnificativa la cei cu boala severa. Efectele sunt superioare
celor ale psihoterapiei, mai ales in cazurile cronice de depresie majora. Pentru
a se gasi medicatia antidepresiva eficienta cu efecte adverse minime, se
poate ajusta dozajul sau combina diferite clase de medicamente. Rata de

raspuns la primul antidepresiv administrat este 50 - 75 % si poate necesita cel

putin 6-8 saptamini de la inceperea medicatie pentru remisiune, cind pacientul
este normal din nou. Terapia antidepresiva este continuata pentru 16 - 20
saptamini pentru a minimalize riscul reaparitiei. Persoanele cu depresie cronica
pot necesita terapie pe perioada nedefinita pentru a evita recaderea.
Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei sunt principalele medicamente
recomandate pentru efectul lor, efecte adverse putine si pentru ca sunt mai
putin toxice in supradozaj decit alte antidepresive. Pacientii care nu raspund la
acestea pot fi trecuti pe alte antidepresive cu ameliorare in 50 % din cazuri. O
alta optiune este schimbarea pe antidepresive atipice-bupropion.
Venlafaxine, un antidepresiv cu un mecanism diferit de actiune, poate fi putin
mai eficient decit inhibitorii recaptarii de serotonina. Pentru
adolescenti fluoxetine si escitalopramsunt doua optiuni recomandate. Orice
antidepresiv poate determina scaderea nivelului de sodiu din singe,
agravarea insomniei.
Depresia rezistenta la tratament descrie cazurile in care pacientii nu raspund
la cel putin doua antidepresive. Pentru copii si adolescenti exista riscul crescut
de ideatie suicidala si comportament suicidal la cei tratati cu inhibitori ai
recaptarii de serotonina. Pentru adulti este neclar daca aceste medicamente
afecteaza riscul de suicid. Unele studii nu gasesc nici o legatura, altele un risc
crescut.
Terapia electroconvulsiva:
Este o procedura in care pulsuri de electricitate sunt eliberate in creier prin doi
electrozi, fiecare la timple pentru a induce o convulsie in timp ce pacientul
este in anestezie generala usoara. Poate fi recomandata in cazurile majore de
depresie care nu au raspuns la medicatie, psihoterapie sau interventiile de
sustinere. Tehnica poate avea un efect mai rapid decit medicatia si astfel poate
fi tratamentul de electie in urgente precum starea catatonica in care pacientul
nu mai maninca sau bea sau in care este sever suicidal. Este probabil mai
eficienta decit medicatia pentru depresie intr-o perioada mai scurta de timp.
Cind este folosita singura rata de recadere in primele 6 luni este foarte mare.
Aceasta poate fi redusa prin folosirea de medicatie psihiatrica. Efectele
adverse comune cuprind pierderea memorie de scurta si lunga durata,
dezorientare si cefalee. Desi amnezia se rezolva dupa o luna, terapia ramine

in controverse asupra eficacitatii si a sigurantei.

Prognostic:
Episoadele depresive majore se rezolva frecvent in timp indiferent daca sunt
sau nu tratate. Pacientii pe listele de asteptare arata o reducere a simptomelot
cu 10 - 15 % in citeva luni, 20 % neintrunind criteriile pentru tulburare
depresiva. Durata medie a unui episod este de 23 saptamini cu rata cea mai
mare de recuperare in primele 3 luni. Studiile arata ca 80 % dintre cei care au
suferit de primul episod major de depresie vor suferi de cel putin inca unul pe
durata intregii vieti, cu o medie de 4 episoade. Studiile arata recuperare
scazuta si cronicitate mare.
Recurenta este probabila daca simptomele nu au fost rezolvate complet in
timpul tratamentului. Se recomanda continuarea medicatiei pentru 4 - 6 luni
dupa remisiune pentru a preveni recaderea. Efectul preventiv se mentine
probabil primele 36 de luni. Cazurile cu prognostic negativ sunt asociate cu
tratament inadecvat, simptome initiale severe care cuprind psihoza, debutul
la virsta frageda, episoade multiple anterioare, recuperare incompleta dupa
1 an, tulburari mentale severe preexistente si disfunctie
familiala. Persoanele depresive au o speranta mai scurta de viata, in parte
deoarece sunt la risc de suicid. Totusi au si o rata ridicata de a deceda din alte
cauze, fiind mai succeptibili la conditii medicale precum bolile
cardiace. Pina la 60 % dintre pacienti comit suicid, riscul fiind mai mare la cei
care asociaza o tulburare de personalitate.
Depresia este de obicei asociata cu saracia si somajul. Depresia majora este
astazi cauza principala de deces in tarile in curs de dezvoltare.