Prezentare de caz

Tulburare afectivă bipolară – episod expansiv

Pacienta A.P. , în vârstă de 38 de ani, căsătorită, de religie ortodoxă, domiciliată în

Bucureşti se internează la data de 25.11.2018 prin camera de gardă, unde este adusă de
mamă şi fiică pentru dispoziţie expansivă, agitaţie psiho-motorie, auto şi
heteroagresivitate.

Motivele internării
Pacienta vine însoţită de mamă şi fiică la camera de gardă pentru:
- „fata a vrut să dea în mine, s-a prostit, vrea banii ei, nu mai vrea să
depindă de mine”
- dispoziţie expansivă
- auto şi heteroagresivitate - din afirmaţiile familiei, în cursul zilei a
prezentat două tentative de suicid – a încercat să se arunce în faţa unui
autoturism pe stradă şi să se defenestreze în mod impulsiv, declarând că
„ori mă omor eu, ori vă omor pe voi”

Istoric personal
AHC - psihiatrice – un frate – schizofrenie paranoidă, o soră – depresie, mama –
probleme psihice a căror natură nu o poate preciza, tatăl – consumator de etanol, decedat
la 56 de ani de neoplasm pulmonar
APF - menarha – 12 ani, N=1, AV=8, menstruaţii fiziologice
APP – multiple internări la psihiatrie (2-3 episoade anual), pentru diagnosticul de
tulburare afectivă bipolară (1999, 2000, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006)
CVM – este pensionată medical din 2004, lucrează ocazional ca ajutor de patiser,
de o lună locuieşte împreună cu mama şi fiica într-o cameră a unui cămin de familişti;
până în 2006 a locuit într-o casă naţionalizată, de unde a fost evacuată.
Are relaţii conflictuale cu fiica în vârstă de 15 ani care a abandonat studiile şi
practică prostituţia, pentru că „vrea bani”
Este căsătorită de la vârsta de 20 de ani, când îşi începe şi viaţa sexuală „nunta a
fost frumoasă dar mie îmi venea să mă dau cu capul de pereţi, în noaptea nunţii s-a dus la
fosta prietenă. Oricum nu eram pregătită pentru viaţa sexuală” În acelaşi an rămâne
însărcinată şi naşte o fetiţă „A fost o sarcină toxică, am stat mult în pat, dar am vrut
copilul. Am fost nevoită să devin responsabilă şi să-mi intru în atribuţiile de soţie şi
mamă”
Este contradictorie în ceea ce priveşte caracterul relaţiei conjugale ulterioare; pe
de o parte afirmă că „îl iubeam, între noi era o înţelegere tacită, nu ne certam”, pe de altă
parte descrie relaţia cu soţul ca fiind marcată de violenţă verbală şi fizică. „El nu
înţelegea că sunt bolnavă şi am nevoie de afecţiune. M-a tratat dur. Eu nu puteam să fiu
puternică aşa cum vroia el”
În prezent se află în proces de divorţ cu soţul, aflat în închisoare din 2004, când a
fost condamnat pentru furt de maşini şi fals în acte.
 Se naşte la termen, este a 4-a născută din 5 copii (mai are 3 fraţi mai mari şi o soră
mai mică), într-o familie cu condiţii materiale modeste. Rememorează însă o copilărie
lipsită aparent de traume majore.
Primele amintiri din copilărie „mă puneau într-o copaie de lemn sub un nuc şi nu
plângeam”. „La grădiniţă îmi plăcea să desenez, să mă joc cu copiii, educatoarea era o
persoană de treabă şi mie îmi plac persoanele de treabă cu suflet, pentru că eu am sufletul
rănit”, „La şcoală eram frumos îmbrăcată deşi părinţii erau săraci”.
In copilărie se descrie ca fiind preferata tatălui „tata era sfătuitorul meu, mă ajuta
mult, eram febleţea lui, venea la sfârşitul săptămânii de la muncă, încărcat cu de toate; i-
am cerut salam, nu avea bani pentru toţi, dar mie mi-a adus”, „cu tata puteam vorbi
orice”, „era un om calm, consuma alcool dar nu făcea urât”.
Mama este percepută ca fiind o persoană insensibilă, iritabilă, rece „fire nervoasă,
ţipa foarte mult, lucra ca muncitor la CAP, sorta struguri, o duceau la preot să-i citească”,
„nu-mi puteam deschide sufletul în faţa ei”
În şcoala generală şi în liceu are performanţe şcolare bune „eram premiantă,
mergeam la olimpiade, îmi plăceau ştiinţele exacte”. Este absolventă de 12 clase. În 1987
termină Liceul Industrial din Buzău.
În urma eşecului la examenul de admitere la facultate, se angajează ca muncitoare
într-un depozit de construcţii. În 1994 se angajează croitoreasă la APACA, lucrând până
în 2004, când este pensionată medical.
Pacienta este fumătoare – 1 pachet pe zi, consumă moderat cafea şi neagă
consumul de alcool

Istoricul bolii
La episodul actual, pacienta, în vârstă de 38 de ani, cu internări multiple la
psihiatrie pentru diagnosticul de tulburare afectivă bipolară (din 1999) este adusă de
mamă şi fiică pentru agitaţie psiho-motorie marcată, auto şi heteroagresivitate, dublă
tentativă de suicid (prin aruncare în faţa unui automobil şi încercare de defenestrare),
irascibilitate, logoree, dispoziţie expansivă, iritabilă, simptomatologie debutată în urmă
cu câteva zilei pe fondul întreruperii tratamentului de întreţinere şi în context reactiv –
proces de divorţ şi pierderea locuinţei. În urmă cu 1 lună pacienta a fost evacuată din casa
naţionalizată în care locuia cu chirie.
Debutul real al bolii este declarat a fi în 1999, la vârsta de 31 de ani, printr-un
episod depresiv cu elemente psihotice – interpretativitate delirantă „nu mai mâncam, am
slăbit 25 de kg într-o lună, nu mai puteam să muncesc, să vorbesc, mi se părea că lumea
de pe stradă are ceva cu mine, interpretam totul în sens negativ”, factorul trigger fiind
declarat „soţul azi lucra, mâine nu, proprietarul venea să ne dea afară din casă”
În anul următor este internată pentru episod maniacal. În 2002 prezintă 3
episoade expansive, durata totală a manifestărilor bolii fiind de 8 luni. Urmează în 2003
un episod de tip mixt. În 2004, sub ameninţarea pierderii locuinţei repetă un episod
depresiv şi este pensionată medical. Următoarele internări în 2005, 2006 sunt pentru
episoade expansive.
Între episoade, funcţionarea socială, familială şi profesională este bună.

Examen psihic
 Observaţii. Pacientă în ţinută de spital, aspect neîngrijit, cu o echimoză
mentonieră, multiple echimoze pe braţe, necooperantă, ostilă, zgomotoasă, agitată psiho-
motor, heteroagresivă, contact vizual şi psihic greu de stabilit, mimică hipermobilă,
gestică bogată, concordantă cu dispoziţia expansivă, OTS auto şi allo-psihic, tonul vocii
ridicat, smulge o foaie de hârtie şi un pix şi notează cu litere mari, numele ei + numele
fiicei = psiholog, psihiatru, priveşte dramatic şi în acelaşi timp ameninţă personalul că
aruncă pe oricine pe fereastră.
Percepţie – neagă tulburările calitative de percepţie în momentul prezent,
cantitativ – scăderea pragurilor senzoriale de percepţie - iritabilitate
Atenţie – hipeprosexie spontană şi hipoprosexie voluntară, dificultăţi de
concentrare, stabilitate şi selectivitate a atenţiei
Memorie – hipomnezie de fixare
Gândire – ritm şi flux ideo-verbal accelerat, discurs centrat pe problemele de
relaţionare intrafamilială, în special cu fiica, fugă de idei mergând pînă la incoerenţă ide-
verbală, tangenţialitate
Limbaj – presiunea vorbirii mergînd până la incoerenţă, tonul şi intensitatea vocii
extrem de ridicate, cu aspect dramatic
Afectivitate – dispoziţie expansivă, iritabilitate, irascibilitate, rezistenţă scăzută la
frustrare, labilitate afectivă – poate trece cu uşurinţă de la stări de furie la plâns facil
Activitate – agitaţie psiho-motorie cu scăderea randamentului social util
Apetit alimentar – prezent, nemodificat
Ritm nictemeral – insomnii mixte
Conştiinţa bolii – parţial prezentă
Personalitate premorbidă – greu de evaluat la momentul prezentării

Pe parcursul internării, se reduce potenţialul ostil, comunicarea se stabileşte fără

dificultate, este compliantă la tratament, ritmul ideativ se menţine accelerat, discursul este
centrat pe dificultăţile financiare şi problemele de relaţionare cu fiica, pentru care solicită
disperată ajutor „ce mă fac eu cu fata mea?”.

Examen psihologic
Testul arborelui – baza lărgită a trunchiului sugerează nevoia de suport, de
stabilitate. Orientarea coroanei în sus denotă ambiţie, voinţa de a depăşi obstacolele,
orientare spre scop, dar faptul că lăţimea coroanei depăşeşte înălţimea, sugerează faptul
că ceva blochează ascensiunea şi orientarea spre scop şi că există un anumit grad de
resemnare. Ramurile par rupte, retezate la capăt, sugerând o tendinţă blocată de o traumă
sau un deficit. Crengile separate de trunchi printr-o linie şi astfel alipite trunchiului, dând
senzaţia că nu există unitate între coroană şi trunchi reflectă faptul că scopurile şi
aspiratiile pacientei nu sunt în acord cu dorinţele mai profunde, fiind mai degrabă un
rezultat al circumstanţelor. După Koch, apare la pacienţii nemulţumiţi de viaţa pe care o
duc şi care simt că nu mai evoluează satisfăcător. Se vorbeşte despre regresia emoţională
a individului. Crengile dispuse radial, orientate spre exterior denotă atitudinea extravertă,
mergând până la agresivitate.
Testul omului – gura desenată concav, deschisă, sugerează nevoia de suport
emoţional. Ochii goi sugerează imaturitate afectivă. Părul haşurat în cazul băiatului
indică agresivitate, codiţele elaborate ale fetei ar sugera dorinţa de a plăcea, dar şi o
imaturitate afectivă. Nasul mic exprimă traumă. Bărbia îngroşată indică forţă, fermitate,
încăpăţânare. Centurile şi manşetele semnifică inhibiţie sau control al impulsurilor
instinctuale.

Explicaţii psihodinamice
Mania este considerată analitic o alternativă pentru adâncirea depresiei. Apare în
momentul în care eul este luat în posesie de aspectul arhetipal al umbrei.
Istoricul personal este presărat de traume majore (provine dintr-o familie
numeroasă, cu condiţii precare de viaţă, se căsătoreşte în timp, cu primul bărbat din viaţa
ei şi este nevoită să-şi asume responsabilităţi, considerate a fi apărut prematur în viaţa ei
– căsătoria, sarcina –, se supune manifestărilor violenţei domestice, îşi pierde locuinţa,
tatăl, fiinţa cu care comunica cel mai bine decedează prematur). Pacienta tinde să se
alieze cu complexe pseudo-adulte sau idealizate, cu preţul excluderii unor părţi de umbră.
„Am fost nevoită să devin responsabilă şi să-mi intru în atribuţiile de soţie şi
mamă.”

Diagnostic pozitiv
Dintre funcţiile şi procesele psihice major modificate sunt – activitatea şi
afectivitatea, ceea ce determină susţinerea următoarelor diagnostice de sindroame:
Sd. de agitaţie psihomotorie – cu care se prezintă la internare, în context reactiv
şi al lipsei complianţei la tratament – cu surescitarea funcţionării psihice, exteriorizată
verbal şi motor
Sd. hipomaniacal – caracterizat prin dispoziţie expansivă, agitaţie psiho-motorie,
ritm şi flux ideo-verbal accelerat, nevoie scăzută de somn, pacienta este mai vorbăreaţă
decât deobicei

Având în vedere diagnosticele de sindroame prezentate mai sus, poate fi susţinut

diagnosticul de Tulburare afectivă bipolară I – episod maniacal cu recuperare
interepisodică. După DSM-IV sunt îndeplinite următoarele criterii pentru episodul
maniacal:
- criteriul A – este prezentă o perioadă de dispoziţie crescută, expansivă,
anormală şi persistentă de cel puţin o săptămână
- criteriul B – sunt prezente 4 aspecte din cele 7 (sunt necesare 3 aspecte
din 7, sau 4 dacă dispoziţia este doar iritabilă, pentru respectarea
criteriului): nevoie scăzută de somn, presiunea vorbirii, fuga de idei,
creşterea activităţii orientate către un scop sau agitaţia psiho-motorie)
- criteriul C – simptomele nu satisfac criteriile pentru episodul mixt
- criteriul D – perturbarea determină alterarea socio-profesională şi este
necesară spitalizarea
- criteriul E – simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale
unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale
Diagnosticul este de Tulburare afectivă bipolară de tip I, deoarece pacienta
îndeplineşte complet criteriile pentru un episod maniacal, suficient de sever încât sa
necesite spitalizarea.

Diagnostic multiaxial:
 Axa I - „Tulburare afectivă bipolară I – episod maniacal cu recuperare
interepisodică.”
Axa II - nu avem date suficiente pentru a susţine o tulburare de personalitate şi nici
suficiente indicii pentru a descrie trăsăturile personalităţii premorbide a pacientei
Axa III – nu este prezentă nici o condiţie medicală generală
Axa IV – relaţii conflictuale intrafamiliale, este în proces de divorţ, condiţii de locuit
improprii, venituri limitate care nu satisfac necesităţile minime ale vieţii cotidiene
Axa V - scor GAF 50

Diagnostic diferenţial
Tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale – nu este prezentă o
condiţie medicală generală, pacienta nu prezintă semne sau simptome care ar putea atesta
un fond organic
Tulburarea afectivă indusă de o substanţă – nu este cazul
Tulburarea bipolară II – ar fi trebuit să fie absente episoadele maniacale
Tulburarea ciclotimică - ar fi trebuit ca simptomatologia să fie mai atenuată ca
intensitate, să fie absente episoadele maniacale
Tulburarea distimică -
Episodul hipomaniacal – intensitatea episodului actual o depăşeşte pe cea prezentă
în cadrul unui episod hipomaniacal
Tulburarea schizoafectivă – nu sunt prezente halucinaţii, pacienta a prezentat
interpretativitate delirantă la debutul bolii, dar aceasta nu s-a menţinut în afara tulburării
dispoziţionale
Episodul depresiv major cu dispoziţie iritabilă proeminentă – nu sunt îndeplinite
criteriile pentru un episod depresiv major
Schizofrenie – în cazul de faţă nu sunt prezente tulburările calitative de percepţie, iar
tulburările de la nivelul gândirii nu au amploarea dezorganizării din schizofrenie şi se
remit interepisodic
Tulburările factice şi simularea – nu este cazul
Tulburarea bipolară FAS – ar fi fost necesară alternanţa simptomelor maniacale şi a
celor depresive, care să nu saisfacă criteriile de durată minimă pentru un episod maniacal
sau depresiv major.

Evoluţie, prognostic
Dată fiind creşterea frecvenţei şi severităţii episoadelor expansive în ultimii ani, este
de aşteptat ca acest lucru să se producă în continuare. Până în prezent, funcţionarea
interepisodică a fost bună, dar există riscul, aproximat la o treime din pacienţii maniacali,
de evoluţie defavorabilă cu simptomatologie cronică şi deteriorare socială. Există riscul
apariţiei raptusurilor caracterizate prin impulsuri de intensitate maximă cu îngustarea
câmpului conştiinţei. Deasemenea, există riscul repetării tentativelor de suicid, având în
vedere episodul actual.
Factori de prognostic negativ – severitatea episoadelor, prezenţa tentativelor de suicid
în cadrul episodului actual, problemele economice şi conflictele intrafamiliale.

Tratament
 La acest episod pacienta a avut indicaţie de internare, dată fiind simptomatologia
severă şi întreruperea tratamentului ambulator.
În cadrul terapiei, se recomandă asocierea terapiei medicamentoase cu psihoterapia.

Tratamentul biologic
La camera de gardă, pacientei i s-au administrat 2 fiole de Haloperidol, 2 fiole de
Prozin, 2 fiole de Diazepam şi a fost necesară contenţia.
Ulterior a fost tratată cu 20 mg de Zyprexa şi 1000 mg Convulex, sub care
simptomatologia s-a remis.
Continuarea tratamentului se va face tot cu această schemă, fie dozele vor fi reduse
treptat, până la eliminarea antipsihoticului, fie se va continua terapia combinată
antipsihotic – ortotimizant, în doze reduse.
Datorită numărului crescut de episoade maniacale (peste 3), terapia preventivă se va
face toată viaţa.

Tratamentul psihologic
Terapia comportamentală – pentru stabilirea de limite ale tratamentului impulsiv sau
inadecvat
Psihoterapia orientată psihanalitic – este recomandată, în cazul în care, pacienta
doreşte să înţeleagă conflictele subiacente care pot să declanşeze sau să alimenteze
episoadele maniacale
Psihoterapia suportivă – este indicată în special în cursul fazelor acute şi în perioada
de început a recompensării
Terapia de familie – pentru că episoadele maniacale afectează relaţiile interpersonale
şi membrii familiei
Terapia de grup – este utilă pentru reintegrarea socială

Particularitatea cazului ???