Tulburarile Afective

1
TULBURĂRILE AFECTIVE
Tulburarile afective cuprind un grup de afectiuni psihiatrice al caror tablou clinic

este reprezentat de tulburari dispozitionale, psihomotorii, cognitive si vegetative.
Aceste tulburari sunt reprezentate de :
1. Tulburari depresive
- tulburarea depresiva majora ;
- tulburarea distimica ;
- tulburarea depresiva fara alta specificatie (tulburarea disforica premenstruala,
depresia postschizofrenica, etc).
2. Tulburarile bipolare
- tulburarea bipolara I ;
- tulburarea bipolara II ;
- ciclotimia ;
- tulburarile bipolare fara alta specificatie.
3. Alte tulburari afective
a) tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale (cu elemente
depresive, cu elemente manicale, cu elemente mixte) :
- AVC ;
- boala Parkinson
- maladia Huntington
- hiper/hipotiroidismul ;
- hiper/hipoparatiroidismul
- hiper/hipoadrenocorticismul;
- neoplasm de pancreas
- hepatita cronica;
- infectia HIV;
- lupus eriotematos.
a) Tulburarea afectiva indusa de o substanta (cu elemente depresive, cu elemente
manicale, cu elemente mixte):
- cu debut in cursul intoxicatiei: alcool, amfetamina, cocaina, halucinogene,
inhalante, opiacee, phencyclidina, sedative, hipnotice sau anxiolitice;
- cu debut in cursul abstinentei: alcool, amfetamina, cocaina, sedative,
hipnotice si anxiolitice.
I.Tulburarea depresiva majora
Definitie
2
Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza din punct de vedere psihopatologic

prin prezenta sindromului depresiv, iar din punct de vedere evolutiv se descriu doua
forme:
- tulburarea depresiva majora - episod unic;
- tulburarea depresiva majora recurenta.
Istoric
 Inca din antichitate s-a facut distinctia intre tristete, un sentiment uman ce
coloreaza deseori viata noastra afectiva si depresia - boala, un sindrom clinic
complex ce trebuie sa beneficieze de tratament specific.
 Hippocrate a preluat termenul de la egipteni si l-a explicat printr-o stare de
dezamagire, iritabilitate, inapetenta, insomnie ce ar deriva din temperamentul cu
acelasi nume produs de secretia in exces de bila neagra ce influenteaza creierul.
 Avicenna a identificat un tip de melancolie in care bila neagra se amesteca cu
flegma, ambele aflate in exces ce dau nastere la o stare de melancolie cu inertie,
activitate redusa.
 In 1621, Robert Burton a introdus pentru prima data conceptul de tulburari
afective pe care le-a descris exclusiv in cartea sa "Anatomy of Melancholy".
 Sigmund Freud, aplicand modelul psihodinamic explica depresia ca fiind o
ostilitate indreptata catre sine.
 Aaron Beck sustine ca depresia este rezultatul unor scheme cognitive
distorsionate sub aspectul gandirii asupra propriei persoane, a evenimentelor traite
si a perspectivei de viitor.
 Folosirea la inceputul anilor ‘50 a rezerpinei si aparitia ca efect advers a depresiei,
a indreptat cercetatorii spre studiul sistemului de amine biogene, ca posibil factor
etiopatogenic al tulburarilor afective
Epidemiologie
 Ratele de prevalenta pentru tulburarile afective sunt :
- tulburarea depresiva majora – 10-25% pentru femei, 10-12% pentru barbati.
 In tulburarea depresiva majora se inregistreaza rate de prevalenta de doua ori mai
mari la sexul feminin fata de cel masculin, fapt ce a fost pus in legatura cu
stresorii socio-familiali mai numerosi in cazul femeilor.
 Media de varsta la care are loc debutul tulburarii depresive majore este intre 20 -
40 ani.
 S-a inregistrat o asociere mai puternica intre statutul socio-economic (conditii
materiale si nivel de educatie) redus si tulburarea depresiva majora.
 Statutul marital este un factor de risc important mai ales in tulburarea depresiva
majora, ceea ce se traduce prin faptul ca ratele de prevalenta sunt mai inalte in
cazul persoanelor divortate decat in cazul persoanelor singure sau casatorite.
Aceste estimari variaza insa si in functie de sex : femeile singure au rate de
prevalenta mai mari decat cele casatorite, in timp ce barbatii casatoriti au rate mai
scazute decat cei singuri.
 Factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat complet in transmiterea
tulburarii depresive majore.
3
 Se incrimineaza a avea un rol bine definit in dezvoltarea mai tarziu a tulburarilor

afective urmatoarele traume : pierderea unui parinte, divortul parintilor,
insecuritate , deprivare sentimentala, etc.
 Trasaturile de personalitate ce consista in lipsa de energie, hipersensitivitate,
introvertire, anxietate, dependenta pot predispune la aparitia tulburarii depresive
majore.
 Stresorii sociali au o mare contributie in declansarea tulburarii depresive majore,
in functie de modul de percepere a acestora si de momentul in care intervin.
Acestia pot fi de trei feluri :
- evenimente de viata negative (de ex, pierderea unei persoane dragi) ;
- stres cronic (dificultati materiale, conflicte interpersonale) ;
- stres cotidian ( managerierea vietii familiale).
Stresul cronic prezinta un risc mai mare de a declansa boala, fiindca se pare ca in
cazul unui stres acut suntem mai bine dotati cu mecanisme de coping. De
asemenea, este interesant faptul ca ratele cele mai mari de suicid s-au raportat in
cazul actiunii stresului cotidian, in contextul existentei unui stres cronic sau
eveniment de viata negativ.
 Suportul social joaca de asemenea un rol determinant in aparitia tulburarii
depresive majore. Se vorbeste de un suport familial (partener de viata, copii), unul
social (membrii retelei sociale) si unul instrumental (serviciile, asistenta oferita de
catre institutiile statului). Luarea in considerare a acestui factor se reflecta in
obtinerea ratelor de prevalenta in studiul diferitelor comunitati, recte a mediului
urban sau rural.
Etiopatogenie
Modelul etiopatogenetic din zilele noastre consta intr-o mixtura de factori

biologici, genetici si psihosociali, in sensul ca un stresor psihosocial poate produce
diferite dezechilibre ale neurotransmitatorilor cerebrali, iar modul de manifestare a
episodului depresiv sau maniacal isi ia forma dupa caracteristicile psihologice
genetice sau dobandite ale fiecarui individ.
 Aspecte psihodinamice
 Modelul psihanalitic clasic
Freud a facut legatura intre anumite tulburari ale relatiei maternale in timpul fazei
orale si predispozitia pentru depresie. In dezvoltarea ulterioara a acesteia intervine
sentimentul de ostilitate indreptat impotriva propriei persoane. In cazul pierderii unui
obiect iubit (real sau imaginar) intervine un mecanism de aparare - introiectia, prin
care acel obiect este internalizat. Vis a vis de acest obiect exista un sentiment de
ambivalenta (dragoste si ura - pentru faptul ca l-a abandonat). Ca urmare, subiectul va
dezvolta un sentiment de ura si impotriva propriei persoane, in care se afla obiectul
internalizat.
Karl Abraham, un tanar coleg al lui Freud a mai facut asertiunea ca, acest obiect
internalizat poate avea rol si de supra-eu, ceea ce explica criticismul vehement asupra
persoanei proprii la acesti pacienti
 Atitudinea depresiva
4
Melanie Klein a dezvoltat tot o teorie de dezvoltare, dar diferita de cea a lui
Freud. Conform acestei teorii, copilul, in primii ani de viata proiecteaza diverse
fantasme persecutorii asupra mamei sale. Astfel, el ajunge sa separe imaginea mamei
bune, care il hraneste de cea a mamei rele care il persecuta. Mai tarziu, cele doua
pozitii vor fuziona si copilul va dezvolta sentimentul de ambivalenta. In momentul in
care isi va da seama de agresiunea psihologica pe care a realizat-o impotriva
obiectului iubit, va dezvolta depresia.
 Teoria cognitiv-comportamentala
Aaron Beck a dezvoltat o teorie prin care depresia este vazuta ca rezultat al unor
scheme cognitive depresogene, ca urmare a experientelor dureroase din copilarie.
Aceste scheme se asociaza cu unele erori logice cum ar fi: generalizare extinsa,
exagerarea evenimentelor negative si minimizarea celor pozitive, deductii arbitrare,
abstractizari selective.
 Personalitatea premorbida
Au fost nominalizate anumite tipuri de personalitate care prezinta o
susceptibilitate mai mare de a dezvolta depresie . Astfel, tulburarea de personalitate
obsesiv – compulsiva, prin trasaturile sale de perfectionism si expectatii exagerate cu
privire la propria persoana, poate dezvolta depresie. Alte tulburari de personalitate de
tipul tulburarii dependente, histrionice, borderline de asemenea sunt vulnerabile, insa
prin alte mecanisme.
 Aspecte neurobiologice
 Factori genetici
In urma multiplelor studii intreprinse de numerosi cercetatori, stabilirea modului
exact de transmitere nu a fost validat. S-a ajuns la concluzia ca exista o transmitere
complexa heterogena in care sunt implicate mai multe gene cu multiple modalitati de
transmitere. Asadar, se presupune ca in cele mai multe tulburari afective este vorba de
transmiterea prin anumite gene a predispozitiei de a dezvolta boala..
Componenta genetica reprezinta de fapt vulnerabilitatea ca o persoana sa dezvolte
nu numai o tulburare afectiva, dar si o alta afectiune de spectru (alcoolismul si
sociopatia la barbati sau tulburarea anxioasa la femei).
 Ipoteza neurochimica
Prin studii farmacologice care au testat anumite efecte iatrogene ale anumitor
medicamente (rezerpina care a indus depresie) sau efectele efectele tinta ale
antidepresivelor triciclice sau ale inhibitorilor de monoaminoxidaza s-a demonstrat
validitatea ipotezei neurochimice in tulburarile afective.
Odata cu dezvoltarea tehnicilor moderne de investigatie s-au pus in evidenta si s-
au cuantificat nivelele aminelor cerebrale, a enzimelor care actioneaza asupra lor si a
metabolitilor in lichidele biologice si in tesutul nervos.
 Noradrenalina este un neurotransmitator implicat cu siguranta in
perturbarile biochimice ce au loc in aceste afectiuni. Neuronii
noradrenergici au functii importante in dispozitie, raspunsul la stres,
dorinte, recompensa. Activitatea noradrenergica se poate masura prin
dozarea tirozinei (precursor), activitatea MAO, DBH, nivelul de MHPG.
 Serotonina are de asemenea un rol foarte important in tulburarile afective,
sistemul serotoninergic intervenind in multe activitati, printre care si in
5
reglarea afectului, agresivitate, somn, apetit. Evaluarea activitatii

serotoninergice se face prin dozari ale triptofanului (precursor), a enzimei
triptofan hidroxilaza, MAO, a metabolitului 5-HIAA.
 Dopamina are si ea un rol bine stabilit, mai ales in anumite tipuri de
depresie. Neuronii dopaminergici sunt implicati in activitatea psihomotoie,
placere, sex. Activitatea sa se poate evidentia prin dozarea tirozinei
(precursor), a enzimei tirozin hidroxilaza, MAO, a metabolitului HVA.
 Alti mediatori implicati sunt : acetilcolina, GABA, glutamat.
Conceptia initiala a fost cea monoaminergica, in care fie noradrenalina, fie
serotonina prin deficit aveau un rol in depresie. Astazi se considera ca, de fapt exista
disfunctionalitati multiple, complexe, incluzand mai multe sisteme de transmisie,
aflate si ele, la randul lor, in multiple interdependente si, mai mult decat atat, trebuie
vizate si alte componente biochimice cum ar fi receptorii pre si post sinaptici,
mesagerii secundari, sistemele de transport celular, etc.
 Corelatii neuroendocrine
 Cresterea activitatii glucocorticoizilor ca urmare a activarii axului
hipotalamo-hipofizo-adrenal duce la scaderea noradrenalinei si
serotononei. Testul princeps pentru detectarea acestei anomalii este testul
cu dexametazona : nonsupresia secretiei de cortizol pentru 24 h de la
administrarea dexametazonei, este un marker pozitiv pentru depresie.
Deci, hipercortizolemia se asociaza cu depresia rezistenta la antidepresive.
 O alta conditie medicala asociata cu depresia, este disfunctia tiroidiana, in
care un hipotiroidism clinic sau subclinic poate afecta transmisia
noradrenergic. Scaderea hormonilor tiroidieni este asociata cu scaderea
numarului si sensibilitatii receptorilor β adrenergici. Testul care
evidentiaza cel mai fidel tulburarea endocrina este scaderea raspunsului
TSH la administrarea de TRH. Si acest tip de depresie prezinta rezistenta
terapeutica la medicatia antidepresiva.
 Alti hormoni implicati pot fi : hormonul de crestere, somatostatina
 Alterarea somnului
Indivizii predispusi la depresie prezinta o serie de anormalitati ale somnului care
se presupun a avea origine genetica : debut intarziat al somnului, scaderea latentei
instalarii REM, somn delta.
 Leziuni structurale
Tehnicile imagistice au pus in evidenta mai ales la indivizii in varsta, cu tulburare
afectiva bipolara, intensitati crescute ale unor regiuni subcorticale, cum ar fi aria
periventriculara, ganglionii bazali, talamusul ce reprezinta probabil leziuni
neurodegenerative produse de multiplele episoade acute de boala. S-au mai gasit
de asemenea si atrofie corticala, ventriculomegalie.
 Alterari ale metabolismului cerebral
Studiile PET au aratat o scadere a metabolismului cerebral anterior si o crestere a
metabolismului glucozei in regiunile limbice.
Psihopatologie
Sindromul depresiv :
6
 Tulburari ale afectivitatii :

- dispozitia depresiva, nemodificata de factori externi si neputand fi controlata de
bolnav ;
- foarte frecvent exista o stare de anxietate, in care pacientii anticipeaza iminenta
unui pericol major, acompaniata sau nu de diverse simptome somatice ;
- disforie ;
- la pacientii in varsta starea deepresiva poate lua forma suferintelor somatice, mai
frecvent intalnindu-se durerea de cap, epigastralgiile, durerile precordiale in
absenta oricaror semne clinice de boala.
- Anhedonia - reprezinta inabilitatea de a experimenta diferite emotii insotita de
pierderea interesului pentru orice activitate, dar si pentru oricare aspect al
existentei umane (relatii intrafamiliale, pasiuni, viata sexuala, ingrijire personala).
Se deosebeste de afectul plat din schizofrenie prin trairea dureroasa a acestei
inabilitati.
 Tulburari psihomotorii :
1) retardarea psihomotorie
- scaderea miscarilor spontane ;
- postura flasca cu privire insistenta ;
- oboseala chiar in cadrul miscarilor simple.
Incetinirea functiilor mentale poate duce, la persoanele in varsta, la o
pseudodementiere cu tulburari de memorie, confuzie, dezorientare.
Lentoarea psihomotorie poate merge pana la starea extrema de stupor, cand
bolnavul nu poate efectua nici cele mai simple miscari.
2) agitatia psihomotorie este mai rar intalnita in depresie
 Tulburari cognitive
- concentrare redusa si dificultati de memorie ;
- ruminatie dureroasa – gandire insistenta asupra subiectelor dureroase ;
- inabilitate de a lua chiar decizii simple :
Gandirea consta in triada cognitiva de subevaluare a propriei persoane, a
lumii, a viitorului :
- idei de deprivare si pierdere ;
- scaderea respectului de sine si a sigurantei de sine ;
- idei de vinovatie ;
- lipsa de perspectiva, pesimism ;
- ganduri recurente de sinucidere.
Aceste idei delirante pot capata proportii delirante si astfel iau nastere
tulburarile psihotice congruente si incongruente cu dispozitia.
Idei delirante congruente cu dispozitia :
- idei delirante de devalorizare ;
- idei delirante de saracie ;
- idei delirante de calamitate ;
- idei delirante hipocondriace ;
- idei delirante de referinta ;
- idei delirante de persecutie (pedepsire meritata) ;
Idei delirante incongruente cu dispozitia :
- idei delirante de persecutie (fara legatura cu temele depresive) ;
7
- idei delirante de control - idei delirante de insertie a gandurilor ;

- idei delirante de citire a gandurilor.
Pot aparea si fenomene obsesiv-compulsive.
 Tulburari vegetative :
- anorexia si scaderea in greutate se datoreaza fie scaderii senzatiei gustative si
olfactive, fie scaderii placerii de a manca, sau este urmarea unor idei delirante
de otravire. Poate fi si bulimie cu crestere in greutate, dar acest lucru se
intalneste la bolnavii ce trec in faza hipomaniacala.
- insomnia - trezirea matinala precoce. Se poate intalni si hipersomnie la cei cu
tendinte bipolare.
- functia sexuala - este scazuta ; poate fi si crescuta in cadrul unui episod mixt.
 Tulburari de perceptie
In cadrul episoadelor psihotice se pot intalni halucinatii auditive, vizuale,
cenestezice al caror continut poate fi sau nu in concordanta cu dispozitia.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabileste tinand cont de urmatoarele elemente :
- anamneza (antecedente heredocolaterale si personale patologice insistandu-se
asupra existentei tulburarilor psihice, istoric) ;
- examen fizic (coexistenta unor afectiuni medicale - AVC, neoplasm,
hipotiroidism, infarct de miocard, etc) ;
- examen psihiatric (tulburari ale afectivitatii, cognitive, psihomotorii, vegetative,
psihotice) ;
- aplicarea unor scale de evaluare pentru stabilirea gradului de severitate a
depresiei : HAM-D, MADRS, BDI, etc ;
- investigatii de laborator : masurarea concentratiei metabolitilor serotoninei (5-
HIAA), noradrenalinei (MHPG) in LCR, sange.
Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major (DSM IV) :

A. Cinci sau mai multe din urmatoarele simptome au fost prezente in cursul
aceleiasi perioade de 2 saptamani ; cel putin unul din simptome este, fie 1)
dispozitie depresiva, fie 2) pierderea interesului sau placerii.
1) dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, indicata
fie prin relatare subiectiva (de ex, se simte trist), ori observatie facuta de altii
(de ex, pare inlacrimat) ;
2) diminuarea marcata a interesului sau placerii pentru toate sau aproape toate
activitatile, cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi (fie prin relatarea
subiectului, fie prin observari facute de altii) ;
3) pierdere semnificativa in greutate, desi nu tine dieta, ori luare in greutate (de
ex, o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului intr-o luna) ori
scadere sau crestere a apetitului aproape in fiecare zi ;
4) insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi ;
5) agitatie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi (observabila de catre
altii, nu numai senzatiile subiective de neliniste sau de lentoare) ;
6) fatigabilitate sau lipsa de energie aproape in fiecare zi ;
8
7) sentimente de inutilitate sau de culpa excesiva ori inadecvata (care poate fi

deliranta) aproape in fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabilizare in
legatura cu faptul de a fi suferind) ;
8) diminuarea capacitatii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie aproape
in fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observata de altii) ;
9) ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara
recurenta fara un plan anume. Ori o tentativa de suicid sau un plan anume
pentru comiterea suicidului.
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
C. Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul
social, profesional, ori in alte domenii importante de functionare.
D. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de
ex, un drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex
hipotiroidism).
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adica, dupa pierderea unei fiinte
iubite, simptomele persista mai mult de 2 luni sunt caracterizate printr-o
deteriorare functionala semnificativa, preocupare morbida de inutilitate, ideatie
suicidara, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora - episod unic (DSM IV) :
A. Prezenta unui singur episod depresiv major.
B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si
nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea
deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie.
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod
hipomaniacal.
Nota : Aceasta excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadele
maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanta sau de un
tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale
generale.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora recurenta (DSM IV):

A. Prezența a doua sau mai multe episoade depresive majore.
Nota: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie sa existe un interval de cel
putin 2 luni consecutive in care nu sunt satisfacute criteriile pentru un episod
depresiv major.
B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea
schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta
specificatie.
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod
hipomaniacal.
Nota : Aceasta excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadele
maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanta sau de un
tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale
generale.
9
Diagnostic diferential
 Tulburarea distimica - simptome depresive cronice mai putin severe, care au fost
prezente multi ani.
 Dementa - exista un istoric premorbid de declin al functiei cognitive (dificultate in
concentrare, pierderea memoriei, dezorientare).
 Tulburarea bipolara - dispozitia iritabila poate exista si in cadrul episoadelor
maniacale si mixte.
 Tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva - nu sunt satisfacute complet
criteriile pentru un episod depresiv major.
 Doliul normal - nu sunt indeplinite criteriile pentru episodul depresiv major.
 Tulburarea schizoafectiva - trebuie sa existe cel putin 2 saptamani de idei
delirante sau halucinatii, survenind in absenta unor simptome afective notabile.
 Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de
dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii
medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul).
 Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este
considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva.
Evolutie si prognostic
 In 50% din cazuri depresia majora este recurenta. Unii bolnavi prezinta episoade
izolate, separate prin multi ani fara nici un fel de simptome depresive, in timp ce
altii au agregari de episoade, evolutia cronica fiind mai rara.
 In evolutia sa, tulburarea depresiva majora se poate asocia cu o serie de conditii
de natura psihiatrica, cum ar fi tulburarile anxioase, toxicomaniile, cel mai
frecvent alcoolismul sau cu tulburarile somatice.
 Complicatia cea mai de temut este suicidul care survine in circa 15% din cazuri.
Acesta apare ca urmare a ideatiei depresive cu scaderea marcata a stimei de sine,
lipsa totala de perspectiva, ganduri recurente de moarte. Trebuie mentionat faptul
ca o data cu inceperea tratamentului si activarea survenita ca urmare a acestuia,
poate avea loc comiterea suicidului.
 Factori de prognostic pozitiv :
- raspunsul bun la tratament al episoadelor ;
- suport familial si social adecvat ;
- personalitate premorbida echilibrata ;
- absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihica;
- sexul feminin;
- absenta bolilor somatice concomitente;
- absenta oricarei toxicomanii;
- frecventa scazuta a episoadelor.
Tratament
Tratamentul farmacologic este indicat in tulburararea depresiva majora - episod
moderat sau sever, cu elemente melancolice sau atipice, depresia cronica, depresia
asociata cu alte conditii psihiatrice (anxietate, tulburare de personalitate). In episodul
10
sever cu simptome psihotice este necesar sa se administreze in asociere cu tratamentul

antidepresiv si un antipsihotic (de preferinta, olanzapina).
Tratamentul psihoterapeutic poate fi aplicat singur, fara a fi asociat cu cel
farmacologic numai in depresiile usoare, iar in cazul in care nu se observa rezultate,
se initiaza tratamentul farmacologic.
Combinarea intre cele doua tipuri de terapie se face numai in cazul persistentei
unor dificultati de relationare si de integrare sociala si familiala a bolnavului depresiv.
 Farmacologic
I. Faza acuta
In aceasta faza obiectivul terapeutic consta in amendarea simptomelor depresive
si in restabilirea functionarii socioprofesionale la un nivel cat mai bun.
Alegerea medicamentului antidepresiv se face tinand cont de mai multe criterii :
 Adecvanta terapeutica
 Complianta bolnavului
 Efecte adverse
 Responsivitatea anterioara
 Raportul cost/ eficienta pe termen mediu si lung
Adecvanta terapeutica este un termen din ce in ce mai folosit in ultima vreme,
aceasta insemnand ca trebuie sa existe o concordanta intre tipul de depresie si
caracteristicile farmacodinamice ale medicamentului.
Astfel, au fost descrise cateva tipuri de depresie pe considerente clinice si
paraclinice, aspectele clinice fiind cele mai usor de stabilit si in plus contribuie la
instituirea mai precoce a tratamentului.
 Depresia prin deficit de NA - aspectul clinic dominat de inhibitia
psihomotorie, insotita de slabire in greutate, deficit cognitiv ;
Raspunde la antidepresivele cu actiune noradrenergica specifica (SSRI) sau
nespecifica (amoxapina, maprotilina)
 Depresia prin deficit de 5 - HT
 Depresia anxioasa cu neliniste psihomotorie marcata, insomnie de adormire,
hiperfagie – bulimie ;
 Depresia ostila, cu tendinta la acte antisociale, comportament suicidar recurent,
interferente alcoolice ;
Raspunde la antidepresive serotoninergice (clomipramina), SSRi, IMAO,
antidepresive duale.
 Depresia prin deficit de dopamina se manifesta clinic ca si o depresie
inhibata, cu somn agitat, semne extrapiramidale de mica amplitudine.
Raspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina, nomifensina) si la
cele specifice (bupropionul).
 Depresia prin deficit de Ach prezinta un aspect polimorf, dar este insotit
intotdeauna de deficit cognitiv.
Raspunde la SSRI, IMAO, antidepresive duale si se vor evita antidepresivele cu
actiune anticolinergica.
 Depresiile mixte
 Depresia prin deficit 5 – HT/ NA se caracterizeaza prin polimorfism
simptomatologic, predominand ostilitatea si comportamentul suicidar.
11
Raspunde la antidepresive mixte (amitriptilina, doxepina), duale (mirtazapina,

venlafaxina)
 Depresia prin deficit 5 – HT/ si /sau NA asociata cu hiperactivitatea DA ce se
prezinta sub forma unei depresii delirante.
Raspunde la antipsihotice atipice (olanzapina, clozapina)
II. Faza de intretinere

Se face in scopul prevenirii recaderii si recidivei in cadrul tulburarii depresive
majore recurente si reabilitarii socioprofesionale.
 Prevenirea recaderii
Recaderea reprezinta reaparitia simptomelor depresive la 6-9 luni dupa
suprimarea initiala a simptomelor.
Prevenirea recaderii se face pe o perioada de 6-9 luni (durata medie de evolutie a
unui episod acut) cu tratamentul indicat in faza acuta, mentinandu-se aceleasi doze de
administrare.
 Prevenirea recidivei
Recidiva implica existenta unui interval asimptomatic de minim 6-12 luni intre
episodul acut si reaparitia unui nou episod.
Este indicata in cazul existentei a 3 sau mai multe episoade recurente sau 2
episoade si prezenta in familie a unor antecedente de tulburare afectiva.
In cazul rezistentei terapeutice se recomanda asocierea medicatiei antidepresive
cu sarurile de Li, hormoni tiroidieni sau se schimba antidepresivul.
Continuarea tratamentului este decisa de catre medicul psihiatru, in general se
considera ca mai mult de 3 episoade recurente necesita un tratament de intretinere de
minim 5 ani, sistarea medicatiei antidepresive trebuind sa se faca in mod progresiv,
prin scaderea treptata a dozelor.
 Psihoterapeutic
 Terapia interpersonala
 Ameliorarea stimei de sine se realizeaza prin expunerea bolnavului a
caracteristicilor bolii sale, evolutia ei, tratarea ca pe o boala comuna, cu un
prognostic bun.
 Instrumentarea bolnavului cu strategii mai eficiente de evaluare si control a
relationarii sociale :
- in cazul pierderii unei persoane dragi se incurajeaza procesul de doliu si
restabilirea unei legaturi cu substitutul acesteia ;
- atunci cand problema consta in disputele interpersonale, se identifica
exact motivul, se stabilesc planuri de actiune mai eficiente, se reconsidera
expectantele de la acea relatie ;
- in situatia de schimbare a rolului social se invita pacientul sa priveasca
partile bune ale acestei schimbari si sa-si identifice noile cerinte si
posibilitati de raspuns ;
- daca pacientul se confrunta cu o lipsa de contacte interpersonale, se ajuta
bolnavul sa-si rememoreze vechile legaturi si sa-si construiasca altele noi.
 Terapia cognitiv - comportamentala
- identificarea situatiilor negative, indepartarea automatismelor negative si
dezvoltarea de noi scheme cognitive flexibile, optimiste;
12
- reevaluarea activitatilor zilnice prin regasirea aspectelor placute care le

implica si descoperirea de activitati noi, chiar facile, dar care sa le redea
stima de sine.
 Terapia comportamentala
- stimularea interactiunilor pozitive cu mediul ambiant si descurajarea
interactiunilor negative care au consecinte maladaptative.
 TEC - are eficienta ridicata in depresiile rezistente la tratamentul
farmacologic, insa utilizarea sa este mult limitata de producerea deficitului cognitiv.
II.Distimia
Definitie
Distimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica, ce
dateaza de foarte multi ani, timp in care nu au fost niciodata criteriile de diagnostic
ale episodului depresiv major.
Epidemiologie
 Rata de prevalenta a distimiei este de 2-5%.
 Cel mai adesea, debutul afectiunii are loc in adolescenta sau chiar in copilarie,
debutul la varsta mijlocie sau mai tarziu, la batranete este mai neobisnuit.
 In distimie se inregistreaza rate de prevalenta mai mare la sexul feminin decat la
sexul masculin.
Etiopatogenie
 Factori psihologici:
- trasaturi de personalitate ce predispun la dezvoltarea distimiei:
dependenta, pasivitate, tendinta de ruminatie excesiva, de a se invinovati,
etc;
- dezvoltarea inadecvata a mecanismelor de adaptare in fata diferitelor
situatii de viata.
Diagnostic pozitiv
Se stabileste pe baza informatiilor furnizate de:
- anamneza;
- examen fizic: semne si simptome ale unor afectiuni medicale (de cele mai
multe ori severe);
- simptomelor psihice (dispozitie depresiva, anxietate, disforie, tulburari de
memorie si concentrare, idei depresive, oboseala, tulburari de somn,
tulburari ale alimentatiei);
- scale de evaluare: CDRS( Cornell Dysthymia Rating Scale).
- investigatii de laborator: polisomnografia indica cresterea somnului REM;
reducerea somnului cu unde lente).
Criteriile de diagnostic ale distimiei (DSM IV):
A. Dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, mai multe zile decat nu, dupa cum
este indicat, fie de relatarea subiectiva, fie de observatiile facute de altii, timp de
cel putin 2 ani.
B. Prezenta in timp ce este depresiv a doua sau mai multe din urmatoarele :
1) Apetit redus sau mancat excesiv ;
13
2) Insomnie sau hipersomnie ;

3) Energie scazuta sau fatigagilitate ;
4) Stima de sine scazuta ;
5) Capacitate de concentrare redusa sau dificultate in a lua decizii ;
6) Sentimente de disperare.
C. In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti), persoana nu a fost
niciodata fara simptomele de la criteriile A si B timp de mei mult de 2 luni, odata.
D. Nici in episod depresiv major nu a fost prezent in cursul primilor 2 ani ai
tulburarii, adica perturbarea nu este explicata mai bine de tulburare adepresiva
majora cronica sau de tulburarea depresiva in remisiune partiala.
E. Nu a existat niciodata in episod maniacal, un episod mixt ori un episod
hipomaniacal si nu au fost satisfacute niciodata criteriile pentru tulburarea
ciclotimica.
F. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unei tulburari psihotice cronice, cum ar
fi schizofrenia ori tulburarea deliranta.
G. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex,
drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex,
hipotiroidismul).
H. Simptomele cauzeaza o deteresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul
social, profesional, sau in lte domenii importante de functionare.
 Tulburarea depresiva majora - consta dintr-unul sau mai multe episoade depresive
majore separate care pot fi distinse de modul uzual de functionare a persoanei. Se
diferentiaza de cea tulburarea depresiva majora cronica prin faptul ca la aceasta
criteriile pentru un episod depresiv major sunt satisfacute complet si de tulburarea
depresiva majora in remisiune partiala daca criteriile nu mai sunt complet
satisfacute.
 Schizofrenia, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - exista simptome
psihotice.
 Dementa - exista un istoric premorbid de declin al functiei cognitive.
 Tulburari de personalitate - exista trasaturi de personalitate anterior imbolnavirii.
 Evolutia este cronica, durata medie a episoadelor este de circa 5 ani, pe fondul
carora se pot suprapune si alte afectiuni psihiatrice cum ar fi tulburarea depresiva
majora (dubla depresie), tulburarile anxioase, tulburarile de personalitate
(borderline, dependenta, evitanta), alcoolismul. Deseori, tulburarea distimica
insoteste tulburarile somatice, mai ales la varstnici lucru explicabil prin faptul ca
depresia slabeste organismul si acesta nu mai poate sa lupte eficient impotriva
injuriilor de tot felul.
 Nivelul de functionare profesionala este relativ multumitor, distimicul
concentrandu-si intreaga energie asupra muncii, ceea ce se constituie si intr-un fel
14
de autodistrugere. Activitatea sociofamiliala este insa mult diminuata, rata mare

de divorturi inregistrate stand marturie pentru aceasta deficienta.
 Suicidul poate surveni destul de frecvent in tulburarea distimica.
 Prognosticul este bun, daca boala este recunoscuta si tratata din timp.
Tratament
In tulburarea distimica este indicat tratamentul farmacologic cu unul dintre
antidepresivele prezentate, de obicei in ambulator, tinandu-se cont poate intr-o
masura mai mare de efectele adverse, dat fiind faptul ca tratamentul se va administra
pe o perioada mare de timp (cel putin 5 ani).
Se poate combina si cu tratament psihoterapeutic, cele mai eficiente terapii fiind
terapia interpersonala si cea cognitiv - comportamentala.
Tulburarile bipolare
Definitie
Tulburarile bipolare sunt tulburari afective ce constau din succesiunea, de-a
lungul evolutiei sale, a episoadelor depresive majore, episoadelor maniacale,
hipomaniacale si mixte, in functie de alaturarea acestor episoade distingandu-se mai
multe forme :
- tulburarea bipolara I este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai
multor episoade maniacale sau mixte, la care se adauga sau nu, episoade
depresive majore, hipomaniacale.
- tulburarea bipolara II consta in aparitia unuia sau a a mai multor episoade
depresive majore si cel putin a unui episod hipomaniacal.
Istoric
 Aretaeus of Cappadocia a descris episodul maniacal intr-un mod foarte
asemanator cu ceea ce stim noi astazi si a sesizat legatura intre simptomele
melancolice si maniacale ce survin ciclic
 Jean Falret (1851) a descris tulburarea afectiva sub denumirea de "folie
circulaire", iar Jules Baillarger (1854) a denumit-o "folie a double forme".
 Emil Kraepelin in 1921 a incadrat toate formele de tulburari afective pe care le-a
descris pana atunci (mania, melancolia, depresia recurenta, s.a) intr-o singura
entitate clinica, cu acelasi substrat etiopatogenic (genetic) denumita "psihoza
maniaco- depresiva". Pe langa aceasta tulburare de natura endogena, el a mai
identificat si alte tulburari afective de origine exogena ce pot surveni cu ocazia
unor evenimente de viata neplacute.
Epidemiologie
 Ratele de prevalenta pentru tulburarile bipolare sunt :
- tulburarea bipolara I - 0,4-1,6% ;
- tulburarea bipolara II <1%.
 Media de varsta la care are loc debutul tulburarilor bipolare este intre 20-30 ani.
 Factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat in totalitate in transmiterea
tulburarilor bipolare. Astfel :
15
- riscul de transmitere a tulburarii afective bipolare intr-o familie in care un

membru prezinta boala este de 3-8%, in timp ce la depresie este de 2-3%
- rata de concordanta pentru gemenii monozigoti in tulburarea afectiva bipolara
este 2-4 ori mai mare decat la gemenii dizigoti
- studiile la copii adoptati proveniti din familii in care un membru prezinta boala,
au aratat o crestere de 3 ori a incidentei pentru tulburarea afectiva bipolara si de
2 ori pentru cea monopolara
Etiopatogenie
 Aspecte psihodinamice ale episodului maniacal
 Karl Abraham a interpretat starea maniacala ca fiind o reactie la depresia
cauzata de pierderea obiectului pierdut si ca urmare, are loc o impacare intre
eu si supraeu ; astfel, criticismul asupra propriei persoane este inlocuit cu o
stare euforica de satisfactie de sine.
 Melanie Klein a vazut mania tot ca o reactie la depresie, de aceasta data
depresia fiind consecinta anxietatii intense provocata de distrugerea obiectului
iubit prin agresiunea proprie. Mecanismele de aparare manice ar controla
astfel obiectul rau, periculos si ar salva pe cel bun.
 Aspecte neurobiologice
- in tulburarea bipolara I, transmiterea este fie autozomal dominanta, fie X-
linkata.
 Ipoteza neurochimica
- daca la inceput s-a crezut ca in cazul depresiei, exista un deficit de
serotonina, noradrenalina sau ambele, iar in cazul maniei exista un deficit
de noradrenalina si un exces de serotonina, la ora actuala se spune ca
exista o serie de disfunctionalitati complexe ce implica mai multi
neuromediatori.
Psihopatologie
1. Sindromul maniacal :
 Tulburari ale afectivitatii :
- expansiva, euforica ;
- iritabilitatea.
 Tulburari psihomotorii :
- activitate psihomotorie crescuta, cu implicare in multiple activitati, dar fara o
finalizare, senzatia de eutonie, omnipotenta. Forma extrema de agitatie
psihomotorie poarta numele de furor maniacal si poate duce la acte cu
implicatii medico - legale.
- comportament impulsiv, dezinhibat, intrusiv exprimat prin implicarea in
anumite activitati cu consecinte neplacute (cheltuieli pe care nu le poate
onora, generozitate inadecvata posibilitatilor materiale, jocuri de noroc,
comportament dezinhibat sexual, aspect exterior excentric prin imbracaminte
in culori vii, fardare excesiva), intruziune in relatiile cu cei din jur ce poate
conduce la diverse conflicte.
- fuga de idei - accelerarea ritmului ideativ in care asociatiile se fac la
intamplare, dupa asonanta, ritm ; in forma exacerbata se poate ajunge la
incoerenta ideativa.
16
- vorbire accelerata, cu voce tare.

 Tulburari cognitive
- atentia este deficitara, distractibila, bolnavul este atras permanent de stimuli
nerelevanti ;
- se pot intalni fenomene de mentism (desfasurare rapida de idei si reprezentari) ;
- idei de grandoare (stima de sine, incredere in posibilitatile proprii, optimism).
Idei delirante congruente cu dispozitia :
- idei delirante de frumusete fizica ;
- idei delirante de talent intr-un anumit domeniu ;
- idei delirante de inovatie ;
- idei delirante de bogatie ;
- idei delirante de identitate cu o persoana faimoasa ;
- idei delirante de relationare cu o persoana importanta (figura publica,
Dumnezeu) ;
- idei delirante de relatie si de persecutie in baza faptului ca ceilalti il urmaresc
pentru calitatile lui exceptionale.
Idei delirante incongruente cu dispozitia :
- idei delirante de persecutie (care nu au legatura cu grandoarea bolnavului) ;
- idei delirante de control ;
- idei delirante de insertie a gandurilor.
 Tulburari vegetative
- hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn scazuta si in ciuda putinelor ore de
somn se simte energic, cu putere ;
- scadere in greutate - desi apetitul este normal sau crescut, se poate produce
scaderea ponderala ca urmare a cresterii activitatii si neglijarii nevoilor
nutritionale ;
- apetitul sexual este crescut si poate avea consecinte dezastruoase (divort,
contractarea de boli venerice sau acte cu caracter penal - viol).
 Tulburari de perceptie
In episoadele cu simptome psihotice se pot intalni halucinatii, cel mai adesea,
auditive si vizuale, congruente sau incongruente cu dispozitia.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul tulburarii bipolare I si II se stabileste urmarind :
- anamneza (antecedente, istoric - episoade maniacale, mixte, depresive,
hipomaniacale) ;
- examenul fizic nu prezinta modificari specifice tulburarii bipolare I sau II;
- examen psihiatric (episodul actual - episod maniacal, mixt, depresiv,
hipomaniacal) ;
- scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) -
YMRS (manie), HAM-D, MADRS (depresie) ;
- investigatii de laborator nu arata modificari specifice.
Criteriile de diagnostic ale episodului maniacal (DSM IV) :

A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila anormala si
persistenta, durand cel putin o saptamana.
17
B. In timpul perioadei de perturbare a dispozitiei, trei sau mai multe din urmatoarele
simptome au persistat (patru, daca dispozitia este numai iritabila) si au fost
prezente intr-un grad semnificativ.
1) stima de sine exagerata sau grandoare ;
2) scaderea necesitatii de somn ;
3) mai locvace decat in mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca continuu ;
4) fuga de idei sau experienta subiectiva ca gandurile sunt exagerate ;
5) distractibilitate ;
6) cresterea activitatii orientate spre un scop (fie in societate, la serviciu sau la
scoala, ori din punct de vedere sexual) ori agitatie psihomotorie ;
7) implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte
nedorite (de ex, angajarea in cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori
investitii in afaceri nesabuite).
C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
D. Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare
semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile uzuale sau in relatiile
cu altii, ori sa necesite spitalizare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori
exista elemente psihotice.
E. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (drog,
medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex, hipotiroidismul).
Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt (DSM IV) :
A. Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal cat si pentru episodul
depresiv major (cu exceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade
de cel putin o saptamana.
B. Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare
semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in
relatiile cu altii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vatamarea sa sau a
altora, ori exista elemente psihotice.
C. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex,
un drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale.
Criteriile de diagnostic pentru un episod hipomaniacal (DSM IV) :
A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila persistenta,
durand cel putin 4 zile, si care este net diferita de dispozitia depresiva uzuala.
B. In cursul perioadei de perturbare afectiva, au persistat trei sau mai multe sau
patru daca dispozitia a fost iritabila din simptomele episodului maniacal si au
fost prezente intr-un grad semnificativ.
C. Episodul este asociat cu o modificare fara echivoc in activitate care nu este
caracteristica persoanei atunci cand nu prezinta simptome.
D. Perturbarea dispozitiei si modificarea in functionare sunt observabile de catre
altii.
E. Episodul nu este sufficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
functionarea sociala si profesionala, ori pentru a necesita spitalizarea, si nu
exista elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de
ex, drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale.
18
Tulburarea bipolara I
1. Tulburarea bipolara I, episod manical unic

Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, episod manical unic (DSM IV) :
A. Prezenta numai a unui singur episod maniacal si nici un fel de episoade depresive
in trecut.
B. Episodul maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu
este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta
sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.
2. Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod hipomaniacal

Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod
hipomaniacal (DSM IV) :
A. Actualmente (sau cel mai recent) exista un episod hipomaniacal.
B. Anterior a existat cel putin un episod maniacal ori un episod mixt.
C. Simptomele afective cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in
domeniul social, profesional, ori in alte domenii importante de functionare.
D. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta
specificatie.
3. Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod maniacal

Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod maniacal
(DSM IV) :
A. Actualmente (sau cel mai recent) exista un episod maniacal.
B. Anterior a existat cel putin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un
episod mixt.
C. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
specificatie.
4. Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod mixt

Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod mixt (DSM
IV) :
A. Actualmente (sau cel mai recent) exista un episod mixt.
B. Anterior a existat cel putin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un
episod mixt.
specificatie.
5. Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod depresiv
Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod depresiv
(DSM IV) :
19
A. Actualmente (sau cel mai recent) in episod depresiv major.

B. Anterior a existat cel putin un episod maniacal sau un episod mixt.
specificatie.
6.Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod nespecificat

Criterii de diagnostic tulburarea bipolara II, cel mai recent episod
nespecificat (DSM IV) :
A. Criteriile, cu exceptia duratei, sunt satisfacute actualmente (ori au fost foarte
recent) pentru un episod maniacal, hipomaniacal, mixt ori depresiv major.
B. Anterior a existat cel putin un episod maniacal ori mixt.
C. Simptomele afective cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in
domeniul social, profesional ori in alte domenii de functionare.
D. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de
tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea
specificatie.
E. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt datorate efectelor fiziologice
directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament, ori alt
tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex, hipotiroidismul).
Tulburarea bipolara II
Criterii de diagnostic tulburarea bipolara II (DSM IV) :
A. Prezenta (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore.
B. Prezenta (sau istoricul) a cel putin un episod hipomaniacal.
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal ori un episod mixt.
D. Simptomele afective de la criteriile A sau B nu sunt explicate mai bine de
tulburarea schizoafectivasi nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea
schizofreniforma sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.
E. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificative clinic in domeniul
social, profesional sau in alte domenii de functionare.
Tipuri
 Hipomaniacal – actualmante este in episod hipomaniacal
 Depresiv – actualmente este in episod depresiv
I. Tulburarea bipolara I
 Tulburarea depresiva majora si tulburarea distimica - nu exista in antecedente
vreun episod maniacal sau mixt.
 Tulburarea bipolara II - nu exista in istoric episoade maniacale sau mixte.
 Tulburarea ciclotimica - exista numeroase perioade de simptome maniacale care
nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal si perioade de simptome depresive
care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.
 Schizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - sunt caracterizate
prin perioade de simptome psihotice survenind in absenta unor unor simptome
20
afective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un episod maniacal sau

episod depresiv major.
II. Tulburarea bipolara II
 Tulburarea depresiva si tulburarea distimica - nu exista nici un episod
hipomaniacal in evolutia acestora.
 Tulburarea bipolara I - prezenta unuia sau a mai multor episoade maniacale sau
mixte.
 Tulburarea ciclotimica - exista numeroase perioade de simptome maniacale care
nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal si perioade de simptome depresive
care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.
affective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un episod maniacal sau
episod depresiv major.
I. Tulburarea bipolara I
 Tulburarea bipolara I este o tulburare recurenta (mai mult de 90% dintre indivizii
care au un singur episod maniacal vor ajunge sa aiba si alte episoade in viitor).
Numarul episoadelor (atat maniacale, cat si depresive) pe toata durata vietii tinde
sa fie mai mare pentru tulburarea bipolara I in comparatie cu tulburarea depresiva
majora recurenta.
 Tulburarea bipolara I se poate complica cu abuzul de substante, sau poate
conduce la exitus prin suicid sau parasuicid.
 Desi majoritatea indivizilor cu tulburare bipolara I revin la nivelul anterior de
functionare intre episoade, totusi, un procent de 20-30% prezinta dificultati
sociale si interpersonale importante.
 Prognosticul este nefavorabil in conditiile existentei unei ciclari rapide a
episoadelor sau a episoadelor cu simptome psihotice incongruente cu dispozitia.
II. Tulburarea bipolara II
 Evolutia bolii este recurenta, numarul episoadelor depresive sau hipomaniacale
fiind mai mare decat in cazul tulburarii depresive majore.
 Patternul de tulburare bipolara II cu "ciclare rapida" asociat cu un prognostic rau.
 De obicei, functionarea socioprofesionala intre episoade este buna, in 15% din
cazuri se intalnesc dificultati interpersonale si sociale.
21
 Daca un episod maniacal sau mixt apare in cursul tulburarii bipolare II,
diagnosticul este schimbat in cel de tulburare bipolara I. In 5-15% din cazuri,
indivizii cu tulburare bipolara II vor dezvolta un episod maniacal dupa 5 ani de la
debut.
Tratamentul tulburarilor bipolare
 Farmacologic
 Faza acuta
 Litiul este agentul antimanic cel mai folosit in tratamentul maniei acute, in
conditii de monitorizare periodica a litemiei. Valorile terapeutice ale acesteia sunt
cuprinse intre 0,6-1 mEq/l. Depasirea litemiei normale poate induce efecte
adverse deosebit de daunatoare pentru organism - nefrotoxice, neurotoxice,
cardiotoxice, etc.
Tratamentul cu Li este indicat in mania care are urmatorul tablou clinic:
- dispozitie euforica;
- pattern de tulburare bipolara care a debutat cu un episod maniacal;
- istorie familiala de tulburare afectiva;
- tulburare bipolara fara ciclare rapida.
 Atunci cand sunt prezente disforia, agresivitatea, simptomele psihotice se pot
adauga la tratamentul initial cu Li alte anticonvulsivante de tipul acidului valproic
sau carbamazepinei, sau chiar antipsihoticele serotonin - dopamin antagoniste. S-a
renuntat la folosirea antipsihoticelor tipice, datorita riscului crescut de aparitie a
diskineziei tardive (mai mare decat in cazul schizofreniei), asocierea dintre Li si
haloperidol fiind total contraindicata.
 Acidul valproic si carbamazepina (mai putin studiate au fost gabapentinul,
lamotrigina si topiramatul) se pot administra si singure in mania disforica, cu
ciclare rapida si non-responsiva la tratamentul cu Li.
In ultimul timp s-a acreditat ideea ca antipsihoticele atipice (clozapina olanzapina),
prin mecanismele lor de actiune pot fi folosite ca si stabilizatori de dispozitie in terapie
monodrog.
 Inhibitorii canalelor de Ca (verapamilul, dar mai ales nimodipina) au fost folositi
pentru calitatile lor de stabilizatori ai dispozitiei, in special in conditiile maniei cu
ciclare rapida.
 Benzodiazepinele cu potenta inalta (clonazepam, lorazepam) sunt folositi ca
adjuvanti ai tratamentului antimanic ce actioneaza asupra agitatiei, agresiunii,
insomniei, anxietatii prezente in aceasta faza a bolii.
 In cazul maniei refractare la tratament, a prezentei bolilor somatice, a hipertermiei
maligne se recomanda folosirea terapiei electroconvulsivante.
 Faza de intretinere
 Li este un medicament eficient si in profilaxia tulburarii bipolare, atat in ceea ce
priveste episoadele maniacale cat si a celor depresive. Profilaxia cu Li este
necesara atunci cand au existat 2 episoade maniacale sau un episod maniacal
sever si incarcatura genetica familiala.
 Carbamazepina si acidul valproic pot fi administrate singure, sau in asociere cu
Li, ele fiind preferate in tulburarile bipolare cu ciclare rapida. In profilaxia
episoadelor depresive se prefera carbamazepina care se asociaza sau nu cu agenti
antidepresivi (buproprion, SSRI, etc).
22
 Lamotrigina, gabapentinul se pot administra in cazurile non-responsive la

celelalte stabilizatoare ale dispozitiei.
 De asemenea, se pot administra antipsihoticele atipice pentru efectul lor
antimanic, antipsihotic si chiar stabilizator de dispozitie.
 In cazurile refractare la tratamentul uzual se poate incerca si administrarea de
hormonii tiroidieni.
 Psihoterapeutic
 Suportiv - are ca obiective cresterea compliantei bolnavului la tratamentul
medicamentos, asistarea in cazul multiplelor probleme psihologice si
comportamentale ce se asociaza unui tratament neadecvat si educarea bolnavului
si a familiei sale in vederea preventiei episoadelor acute de boala.
Ciclotimia
Definitie
Ciclotimia este o tulburare afectiva caracterizata prin perioade de simptome
depresive care nu indeplinesc criteriile unui episod depresiv major si perioade cu
simptome afective ce constituie episodul hipomaniacal.
Epidemiologie
 Prevalenta ciclotimiei este cuprinsa intre 0,4-1%.
 Tulburarea ciclotimica debuteaza de regula insidios in adolescenta sau precoce in
viata adulta.
Etiopatogenie
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al ciclotimiei se intemeiaza pe baza urmatoarelor informatii:
- anamneza (antecedente, istoric - perioadele cu simptome depressive si
simptome apartinand episodului hipomaniacal);
- examen fizic (nu indica modificari specifice);
- examen psihiatric (simptome depresive, simptome apartinand episodului
hipomaniacal);
- investigatiile de laborator: nu exista modificari caracteristice.
Criterii de diagnostic ciclotimie (DSM IV):
A. Timp de cel putin 2 ani, prezenta a numeroase perioade de simptome
hipomaniacale si a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac
criteriile pentru un episod depresiv major. La copii si adolescenti, durata trebuie
sa fie de cel putin 1 an.
B. In cursul perioadei de 2 ani, persoana nu s-a aflat fara simptomele de la criteriul A
pentru mai mult de 2 luni odata.
C. Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent
in cursul primilor ani ai perturbarii.
D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta
specificatie.
23
E. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex,
drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale.
F. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul
social, profesional ori in alte domenii importante de activitate.
 Tulburarea bipolara I cu ciclare rapida si tulburarea biplara II cu ciclare rapida -
sunt satisfacute integral criteriile de diagnostic pentru eoisodul depresiv major,
maniacal sau mixt.
affective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un episod maniacal, episod
depresiv major sau mixt.
 Tulburarea de personalitate borderline - nu sunt satisfacute criteriile complete
pentru aceasta tulburare.
Evolutie
 Evolutia boli este cronica.
 Exista un risc de 15-50% ca persoanele respective sa dezvolte ulterior o tulburare
bipolara I sau II.
Tratament
 In timpul fazelor hipomaniacale se recomanda tratament cu Li sau alte
timostabilizatoare, iar in timpul perioadelor depresive se indica tratament
antidepresiv asociat cu saruri de Li sau carbamazepina, deoarece exista riscul
virajului hipomaniacal.
 Tratamentul psihoterapeutic este de tip suportiv, interpersonal, cognitiv-
comportamental
SCHIZOFRENIA SI ALTE TULBURARI PSIHOTICE
Tulburarile psihotice se refera la acele tulburari in care procesele cognitive,

afectivitatea, capacitatea de comunicare si de a se raporta la ceilalti duc la o grava
dezorganizare ce interfereaza cu capacitatea de testare a realitatii.
1. Tulburarea schizoafectiva;
2. Tulburarea schizofreniforma;
3. Tulburarea psihotica scurta;
4. Tulburarea deliranta;
5. Tulburarea psihotica indusa;
6. Tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale:
- bolile cerebrovasculare;
24
- tumorile cerebrale;
- infectiile SNC;
- epilepsia;
- surditatea;
- hiper/hipotiroidismul;
- hiper/hipoparatiroidismul;
- hiper/hipoadrenocorticismul;
- hipoglicemia;
- hipoxia;
- hipercapnia;
- dezechilibre hidroelectrolitice;
- encefalopatia hepatica;
- insuficienta renala;
- lupus eritematos.
7. Tulburarea indusa de o substanta
- cu debut in cursul intoxicatiei : alcool, amfetamina, cannabis, cocaina,
halucinogene, inhalante, opiacee, phencyclidina, sedative, hipnotice si
anxiolitice ;
- cu debut in cursul abstinentei : alcool, sedative, hipnotice si anxiolitice.
7. Tulburarea psihotica fara alta specificatie (psihoza postpartum, etc)
Schizofrenia
Definitie
Schizofrenia este o tulburare psihica caracterizata prin prezenta unui polimorfism
simptomatic, grupat in mai multe entitati nosologice, simptome ce se incadreaza in
principal in tulburarile de perceptie, gandire, afectivitate si de comportament.
Simptomele variaza in cursul vietii pacientului, sunt diferite de la pacient la pacient,
efectele bolii fiind pe termen lung iar evolutia - severa.
Istoric
 Inca din antichitate (mai ales cea greaca) au fost descrise simptome de psihice de
tipul delirului de grandoare si de persecutie, tulburarilor de comportament si
tulburarilor de personalitate.
 Morel (1856) are meritul de a introduce termenul de "dementia precox",
denumind astfel ansamblul simptomelor , cunoscute astazi ca apartinand
schizofreniei.
 Hecker (1871) descrie hebefrenia.
 Kahlbaum (1876) descrie catatonia.
 Emil Kraepelin (1855-1926) reuneste dementia paranoida, catatonia si hebefrenia
intr-o singura afectiune numita dementia precox (1896), termen preluat de la
Morel, dar avand o semnificatie diferita sub aspectul delimitarii conceptului.
 Dementia precox era caracterizata, in acceptiunea sa, in primul rand prin pierderea
unitatii proceselor mentale si prin scaderea vointei si, in mod aditional prin
halucinatii, delir, scaderea afectului, lipsa interesului, etc. Aceste simptome ar
apare devreme in viata pacientului si ar avea o evolutie sigura spre deteriorare
25
intelectuala si saracire emotionala.

 Eugen Bleuler (1857-1939) a denumit aceasta boala dupa criteriul etiologic,
dandu-i numele de schizofrenie (1911) ceea ce ilustreaza fenomenul de scindare a
vietii psihice (schizein = scindare, phrenos = minte). Pentru a diagnostica aceasta
maladie, Bleuler a introdus 2 categorii de simptome:
a) simptome fundamentale: tulburari de asociere a ideilor, autism, ambivalenta
si aplatizare afectiva;
b) simptome accesorii: halucinatii si delir.
El era de parere ca simptomatologia se poate imbunatati in timp, chiar daca o
insanatosire completa nu este posibila. In timp el revine asupra conceptului,
dandu-si seama ca este vorba de fapt de mai multe tulburari, introducand
conceptul de grupul schizofreniilor. Din acest grup facea parte si o alta forma de
schizofrenie, pe care el a sesizat-o, si anume schizofrenia simpla.
 In 1912 Chaslin denumeste schizofrenia - psihoza discordanta.
 Kasanin (1933) descopera un tip de schizofrenie pe care o numeste tulburare
schizo-afectiva, care are un prognostic mai bun.
 Langfeld (1956) denumeste tulburare schizofreniforma, care nu are un parcurs
deteriorativ.
 Kurt Schneider (1957) defineste urmatoarele criterii de diagnostic (simptome de
rangul I):
- halucinatii auditive;
- sonorizarea gandirii;
- influenta gandirii;
- halucinatii somatice;
- influenta asupra actiunilor;
- perceptia deliranta;
 Crow (1980) divizeaza schizofrenia in tipul I si tipul II prin integrarea datelor
clinice, biologice si psihofarmacologice.
 Manualul de diagnostic si tratament IV (2000) stabileste criteriile pentru
schizofrenie luand in considerare criteriile antecedente, dar si numeroase
informatii din studii efectuate pe diferite esantioane de populatie.
Epidemiologie
 Prevalenta schizofreniei, daca ne referim la populatia generala este de 0,07- 1,6%
(o rata mai mica se intalneste in tarile in curs de dezvoltare).
 Incidenta bolii este de aproximativ 0,02-0,04% pe an, cu o rata mai crescuta in
cazul tarilor industrializate, la persoane cu un nivel cultural mai scazut.
 Factorii de risc incriminati in aparitia schizofreniei sunt :
- factori demografici: varsta, sex, rasa, clasa sociala ;
- factori precipitanti: evenimente stresante de viata, migratia ;
- factori predispozanti: factori genetici, complicatii perinatale, infectii.
 Factorii genetici reprezinta o categorie de factori ce sunt implicati in aparitia
schizofreniei, la ora actuala nu se cunoaste insa modul de transmitere al acesteia.
Studiile au aratat ca:
- predispozitia genetica pentru schizofrenie la gemenii monozigoti prezinta o
concordanta de 33-78%, in timp ce la gemenii dizigoti, aceasta este de 8-
28%. Diferenta intre aceste rezultate rezida si in faptul ca la cei
26
monozigoti, pe langa factorii genetici mai actioneaza si cei ambientali

(este mai probabil ca acestia sa traiasca in aceleasi conditii de mediu).
Deoarece nu s-a gasit la gemenii monozigoti o concordanta de 100%, se
poate spune ca nu se transmite boala, ci vulnerabilitatea de a o dezvolta.
- rudele de gradul I al unui bolnav de schizofrenie prezinta un risc de a
dezvolta boala de 5-10 ori mai mare decat alte persoane care nu au o
incarcatura genetica de acest tip. Daca ambii parinti sunt schizofrenici,
riscul copilului de prezenta boala este de aproximativ 35%.
- la copiii adoptati, proveniti din familii cu un membru schizofrenic, creste
riscul de a dezvolta aceasta boala sau o alta maladie din spectrul
schizofrenie.
 Majoritatea studiilor ce au avut in vedere factorii etnici, au aratat ca nu sunt
diferente in ceea ce priveste prevalenta schizofreniei in diferite culture.
 Varsta de aparitie a schizofreniei este de obicei la sfarsitul adolescentei sau la
inceputul tineretii, de cele mai multe ori sub varsta de 45 ani. Se pare ca s-au
intalnit cazuri de schizofrenie si dupa aceasta varsta, dar este mai greu de
diagnosticat, fiindca se schimba tabloul clinic, dat fiind stadiul de dezvoltare la
aceasta varsta.
 Raportul pe sexe este aproximativ 1, diferenta sta in debutul bolii, care la sexul
masculin este intre 15-25 de ani, iar la cel feminin 25-35 de ani. Aceasta s-ar
putea datora diferentelor hormonale si a anumitor factori premorbizi cum ar fi
complicatiile perinatale, mai des raportate la sexul masculin.
 Sezonalitatea nasterii poate avea si ea un rol in aparitia schizofreniei: copii nascuti
in perioada iernii si inceputul primaverii pot fi vulnerabilizati datorita temperaturii
scazute, deficitelor nutritive specifice perioadei reci si diferitilor agenti infectiosi.
 Complicatiile obstetricale (hipoxia, prematuritatea, traumatismele) sunt si ele
considerate ca factor de vulnerabilizare, ele fiind asociate cu aparitia precoce a
bolii, simptomele negative si prognostic defavorabil.
 Statutul socio-economic este unul din factorii cei mai adesea incriminati in
favorizarea aparitiei schizofreniei. S-a constatat ca cele mai multe cazuri provin
din medii sociale paupere, reduse cultural, ceea ce implica existenta
evenimentelor stresante de viata, contactul cu diversi agenti infectiosi, asistenta
prenatala necorespunzatoare, sprijin moral redus in intampinarea evenimentelor
de viata negative. Un alt aspect al statutului social este faptul ca el ar putea fi, de
fapt, rezultatul dizabilitatilor produse de aceasta boala.
 Statutul marital este si el un factor de vulnerabilizare, ratele crescute de
schizofrenie intalnindu-se la persoanele singure, necasatorite sau divortate. Si in
aceasta analiza se poate presupune ca statutul de necasatorit rezulta in urma
instalarii bolii si a dificultatilor de relationare care succed.
 Studiile ce arata concordanta schizofreniei si a gradului de urbanism releva faptul
ca in zonele urbane creste rata de aparitie a bolii, ca urmare a stresului si a
schimbarilor multiple ce au loc in aceste zone, spre deosebire de zonele rurale
unde exista o mai mare stabilitate sociala si o integrare mai buna a locuitorilor.
 Evenimentele de viata stresante s-au dovedit a avea rol de trigger in declansarea
schizofreniei, numai daca exista un teren vulnerabilizat biologic sau biochimic.
27
 Infectiile virale au fost si ele incriminate in dezvoltarea schizofreniei, prin

contractarea infectiei intrapartum, in trimestrul al doilea de sarcina, sau
postpartum (virusul gripal).
 Mortalitatea in schizofrenie are ca principal mijloc - suicidul. Rata de suicid in
schizofrenie este de 10% si el apare mai ales daca sunt prezenti urmatorii factori
de risc: rasa alba, sex masculin, izolare sociala. El apare cu frecventa mai mare la
pacientii cu simptome depresive, la cei care realizeaza starea deteriorata in care se
afla si posibilitatile reduse de revenire a starii de sanatate.
Etiopatogenie
Schizofrenia, aceasta boala bizara prin manifestare si extrem de debilIitanta prin
consecinte, a suscitat de-a lungul timpului numeroase supozitii in legatura cu
determinismul sau. Pana la Galileo, explicatiile au constat in diferite motive
religioase. Apoi, a urmat o perioada in care se incrimineaza exclusiv factorii
organici-neurologici si boala este considerata a fi de natura deteriorativa-idiotie.
Inclusiv marii corifei ai psihiatriei, Kraepelin si Bleuler au considerat factorii organici
ca fiind determinanti in etiologia schizofreniei. La inceputul secolului XX se naste
teoria psihanalitica si prin aceasta, ipoteza functionala a aparitiei schozofreniei. La
sfarsitul secolului, isi fac aparitia teoriile neurodinamice care iau in considerare atat
factorii costitutionali-organici, cat si factorii de mediu ce actioneaza asupra
subiectului.
TEORII PSIHODINAMICE
1. Modelul psihanalitic
 Freud a fost primul care a creat un model psihodinamic al schizofreniei, desi nu a
avut experienta clinica cu aceasta boala. Conform teoriei structurale elaborate
chiar de el insusi, si la schizofrenici exista un conflict intre dorinte si pulsiuni
reprezentate de id si instanta eu-lui care incearca tot timpul sa adapteze subiectul
la realitate. Se nasc astfel mecanisme de aparare (defense), care in cazul
schizofreniei sunt in principal de negare si proiectie, mecanisme care duc la o
rupere a contactului cu realitatea.
Deci, in cazul schizofreniei apar aceleasi mecanisme ca si in cazul nevrozei,
diferenta fiind numai de intensitate si, in plus, are loc o regresiune a bolnavului
pana la cele mai primitive stadii de dezvoltare (perioada pre-oedipiana) si o fixatie
a acestuia in momentul in care a intervenit psihotrauma.
 Paul Federn, contemporan cu Freud, a fost primul clinician al schizofreniei pe
model psihodinamic. El a fost mai optimist decat Freud, considerand ca si
schizofrenia poate beneficia de tratament psihanalitic. Federn a nuantat conceptul
de eu, descriindu-I granite. Exista o granita externa care se afla la interfata eu-lui
cu lumea exterioara si care opune fenomenele mentale celor reale si o granita
interna care desparte eul de lumea interioare ce intermediaza lumea constienta de
cea inconstienta. Deci, schizofrenia ar fi o boala a eu-lui. Atenuarea limitei
interne ar duce la o depresiune a fenomenelor inconstiente, in timp ce slabirea
limitei externe duce la disparitia distinctiei intre real si propriu mental.
2. Modelul interpersonal
28
 Harry Stack Sullivan a dezvoltat o teorie ce are la baza “sentimentul” eu-lui,

concept descris prima data de Federn, dar utilizat ca fenomen central in
psihopatologie de catre Sullivan. Conform acesteia, omul este vazut ca fiinta
sociala, care inca de la inceput relationeaza cu lumea inconjuratoare in scopul
indeplinirii nevoilor sale. Procesul incepe devreme, inca din primii ani, cand
interactiunea cu o mama extrem de anxiogena poate submina dezvoltarea
armoniasa a eu-lui prin crearea unei stari anxiogene intense. Mai tarziu, celelalte
relatii ce survin pe acest edificiu slab construit induc chiar starea de panica, traita
intens negativ, fapt ce duce la dezvoltarea mecanismelor de aparare (disociatia,
proiectia, sublimarea). Deci schizofrenia este vazuta ca o strategie de adaptare in
fata terorii prin reconstructia cu milloace proprii (mecanisme de aparare) a
identitatii de sine, chiar daca aceasta se face la un nivel caricatural.
3. Dinamica familiala si modelul tranzactional
Acest model are la baza observatia ca pacientul cu schizofrenie provine dintr-o
familie cu interactiuni relationale aberante, iar psihopatologia lui este determinata de
experienta a ceea ce este vazut si trait in cadrul familiei.
 Gregory Bateson si Donald Jackson au pus in evidenta dubla legatura intre
pacientul schizofrenic si un parinte in care, acesta din urma impune o anumita
atitudine, dar in acelasi timp solicita copilului o anumita conduita care nu poate sa
existe in prezenta atitudinii manifestate (conceptul "double bind").
 Ruth si Theodore Lidz au descris diferite moduri de relationare intrafamiliala care
influenteaza psihologia copilului in perioada de formare:
- scindarea relatiei maritale in ciuda pastrarii oficiale a statului de cuplu ;
- controverse puternice intre parteneri, desi aparenta arata un climat de
intelegere ;
- conferirea unui rol parental copilului.
 Lyman Wynne si Margaret Singer incrimineaza alte doua moduri de comunicare
intrafamiliala:
- comunicarea vaga, neexplicita, deseori intrerupta ;
- atmosfera tensionata, ostila ce ascunde conflicte majore.
 Alti cercetatori au pus in discutie expresia emotionala:
- expresie emotionala crescuta;
- climat afectiv negativ ce consta in: criticism, inducerea viei, intrusivitate,
lipsa de support.
TEORII NEURODINAMICE
1. Modelul vulnerabilitate - stress
Acest prim model neurodinamic, aparut in anii ’80 considera schizofrenia ca
avand o etiopatogenie ce rezulta din interactiunea factorilor biologici (genetici sau
castigati prin complicatii perinatale) cu factorii psihologici.
In acest fel, factorii biologici (genetici) ar determina genotipul bolii, in timp ce
factorii psihologici ar constitui fenotipul si ar determina modul ei de manifestare.
Deci forma finala de expresie a schizofreniei este determinata de natura
vulnerabilitatii si a stressului versus resurselor interioare individuale si a suportului
ambiental.
29
Vulnerabilitatea este constituita de:

- factori genetici (constitutionali);
- factori biologici rezultati din complicatii postnatale;
Expresia vulnerabilitatii consta in mai multe categorii de factori:
- deficite cognitive;
- sindromul deficit de atentie/hiperactivitate;
- contact vizual sarac;
- capacitate de relationare redusa.
Stressul:
- mediu social neprielnic marcat de saracie, lipsa de educatie, ignoranta;
- retea sociala redusa, relatii de dependenta, non interactive;
- evenimente de viata negative,
Tipuri de stress:
- stressori cronici: conditii materiale reduse, dizabilitati fizice sau mentale,
dificultati
profesionale;
- acute: deces, imbolnavire, pierdere, mutare.
2. Modelul de neurodezvoltare
Acest model aparut la mijlocul anilor ’80 are meritul de a intensifica cercetarile in
ceea ce priveste substatul neurobiologic al schizofreniei. Pe scurt, este vorba de
aparitia unor anomalii in anumite teritorii cerebrale (datorita unor factori genetici sau
dobanditi la nastere) care antreneaza si alte modificari, responsabile de expresia
clinica a schizofreniei. De exemplu, lezionalitatea la nivelul cortexului prefrontal
poate duce, in adolescenta, atunci cand el se maturizeaza la deficite comportamentale
si cognitive. In plan biochimic, hipofrantalizarea antreneaza importante modificari ale
mediatorilor din etajele subcorticale, cu cresterea dopaminei si glutamatului
responsabile de aparitia simptomelor psihotice.
Au fost deschise mai multe directii de cercetare a componentelor cerebrale-
structurale, metabolice si biochimice, ultima dintre acestea avand cea mai mare
dinamica si implicatii terapeutice.
a. Factorii genetici
Multa vreme s-a crezut ca aparitia schizofreniei este legata de o singura gena si
numeroase studii de linkage au fost facute in scopul descoperirii acesteia. La un
moment dat s-a crezut ca gena responsabila se afla pe bratul lung al cromozomului 5,
dar studii ulterioare au infirmat acest lucru. Ipoteza actuala este aceea ca schizofrenia
nu se transmite printr-o singura gena dominanta, ci mai multe gene cu penetranta
incompleta din anumite regiuni ale cromozomilor 6, 8 22 sunt implicate in
transmiterea bolii.
In prezent este valabila asertiunea ca se transmite genetic spectrul schizofreniei,
adica un anumit teren genetic, din care se vor recruta apoi, in anumite conditii,
cazurile de schizofrenie. Din acest spectru fac parte mai multe afectiuni (tulburari de
personalitate, alte maladii psihice si chiar anumite trasaturi cum ar fi creativitatea).
La unele cazuri de schizofrenie se intalneste, ca stare premorbida, tulburarea de
personalitate schizoida care are un pattern de timiditate, implicare in activitati
30
solitare, preocupare indeosebi pentru filozofie si psihologie, tendinta la retragere

sociala.
b. Factorii de mediu
 complicatii intrauterine: infectii virale (virusul gripei, influenza, retrovirusuri),
deficite nutritionale, eclamsia, toxemia ;
 complicatii la nastere: travaliu prelungit, hipoxie, traumatisme, prematuritate ;
 complicatii postpartum: infectii virale.
Dintre toate acestea, cel mai important rol il joaca hipoxia care se pare ca este
implicata in lezionalitatea sistemului limbic si anume a hipocampului, recunoscut a fi
sediul celor mai importante leziuni in schizofrenie.
c. Modificari structurale
Prezenta acestor anomalii a fost corelata cu functionare premorbida defectuoasa,
simptomele negative, deficite cognitive, raspuns slab la tratamentul antipsihotic. Cea
mai moderna metoda de neuroimagerie (rezonanta magnetica) a pus in evidenta:
 scaderea globala in volum a cortexului frontal (zona afectata preferential este
cortexul dorso- lateral prefrontal);
 scaderea in volum a lobului temporal (amigdala, girusul hipocampal, girusul
entorinal, girusul temporal superior);
 ventriculomegalia;
 cresterea in volum a ganglionilor bazali.
d. Modificari ale metabolismului cerebral:
Aceste anomalii au fost evidentiate prin studii de PET si SPECT care au aratat:
 scaderea fluxului cerebral la nivelul lobului frontal (hipofrontalizarea) ce este
corelata, de asemenea cu simptomele negative;
 scaderea fluxului cerebral la nivelul lobului temporal;
 scaderea metabolismului la nivelul ganglionilor bazali, normalizarea acestuia
dupa tratamentul antipsihotic a fost considerat ca factor de responsivitate.
e. Modificari neurochimice
Ipoteza neurochimica a fost mult discutata , existand si numeroase studii in
aceasta directie, toate aceste eforturi avand ca scop gasirea de noi substante indreptate
impotriva schizofreniei.
 Ipoteza dopaminica a fost prima lansata, ca urmare a observatiei ca substantele
care blocau receptorii D2 aveau efect antipsihotic si, in plus, amfetamina, o
substanta agonist dopaminergica inducea simptome psihotice. In sprijinul acestei
ipoteze au stat masurarea nivelului metabolitilor dopaminei (acid homovanilic) in
lichidele biologice (plasma, LCR). S-a recomandat ca masurarea sa se faca in
dinamica, gasindu-se valori relative ridicate inainte de inceperea tratamentului,
valori foarte mult crescute imediat dupa inceperea tratamentului si scaderea
acestora dupa mai multe saptamani de tratament. Alte cercetari ce au stat la baza
acestei ipoteze s-au realizat prin intermediul studiilor de binding, PET sau SPECT
si ele au vizat receptorii dopaminici.Unele studii au aratat cresterea numarului de
receptori, mai ales la nivel striatal si limbic.
 Ipoteza serotoninergica s-a constituit ca urmare a aparitiei simptomelor psihotice
dupa administrarea acidului lisergic (LSD). Esecul antagonistilor D2 asupra
simptomelor negative, deficitelor cognitive si rezultatele mai bune obtinute de
substantele antagoniste pe ambele mediatii (dopaminergica si serotoninergica) au
31
promovat de asemenea aceasta ipoteza. Ca si indicatori biochimici s-au folosit

masurarea nivelului de HIAA care este crescut mai ales la schizofrenii cu
comportament suicidar si studiile de binding pentru receptorii serotoninergici,
care la fel au aratat, la fel o densitate crescuta la schizofrenicii sinucigasi.
 Ipoteza noradrenergica explica agitatia psihomotorie din schizofrenie ca urmare a
hiperfunctionalitatii sistemului noradrenergic, dar si anhedonia, apatia in cazul
scaderii transmiterii noradrenergice. Asadar, uneori este crescut nivelul de
MHPG, iar dupa tratament se inregistreaza scaderea metabolitului, studiile
receptorale semnaland modificari ale acestora (cresterea numarului de receptori
A1) numai in agitatia psihomotorie.
 Ipoteze ce implica si alti mediatori (glutamat, GABA, alte neuropeptide)
Actual se considera ca in etiopatogenia schizofreniei exista o disfunctionalitate in
reglarea balantelor functionale ce se stabilesc intre diferite sisteme de
neurotransmisie.
3. Modelul bio-psiho-social
Acest curent creat de George Engels considera ca fiecare individ contine, dar in
acelesi timp este continut intr-o multime de sisteme ce se afla in relatie unele cu
altele .Asadar, exista o relatie de interdependenta intre biologic si psihologic, fiecare
dintre ele modelandu-l pe celalalt, dar nu trebuie uitat faptul ca omul este o fiinta sociala,
iar aceasta dimensiune trebuie sa fie acordata mereu celorlalte doua, realizandu-se astfel
echilibrul.
Psihopatologie
Descrierea acestora a variat in timp in functie de modelul etiopatogenic ales si in
functie de criteriile de diagnostic valabile la acea data. Trebuie spus ca nu exista
manifestari clinice patognomonice pentru aceasta boala, fiecare simptom putand
apartine altei entitati clinice psihiatrice.
Tulburari de gandire:
1. de forma
- relaxarea asociatiilor - pierderea legaturii intre idei;
- incoerenta - pierderea asociatiilor in cadrul fiecarei idei;
- tangentialitatea - digresiunea ideativa, fara intoarcere la punctul initial al
discutiei;
- circumstantialitate - intoarcerea permanenta la o anumita idee;
- saracirea continutului verbal;
- oprirea fluxului ideativ - progresiv (fading) sau brusc (baraj);
- tulburari de limbaj:
- neologisme - cuvinte noi create in scopul de a ilustra mai bine continutul
ideatic propriu ;
- verbigeratia - repetitia persistente de cuvinte si fraze ;
- ecolalia - repetitia de cuvinte si fraze ale interlocutorului ;
- mutismul - scaderea pana la disparitie a activitatii verbale ;
- salata de cuvinte - forma extrema de incoerenta ;
2. de continut
32
- idei delirante de persecutie - ideea ca altii il urmaresc, vor sa-l omoare, sa-l
otraveasca, sa-l umileasca ;
- de referinta - credinta ca evenimentele care au loc in jurul sau au o
semnificatie aparte pentru el (la radio sau la televizor se vorbeste despre el,
oamenii de pe strada il privesc intr-un anumit fel ;
-de control al gandurilor, miscarilor, senzatiilor (de catre forte mistice, de
extraterestri, de alti oameni) ;
-de grandoare (de obicei exista ideea ca el are o legatura speciala cu o figura
importanta din viata publica sau cu Dumnezeu) ;
- somatice - ideea ca anumite forte ii manipuleaza corpul ;
- erotomaniace (are o legatura amoroasa, de obicei cu o figura publica);
Tulburari de perceptie:
1. halucinatii
- auditive: acestea pot fi cunoscute sau nu, sunt mai clar sau mai slab auzite. Din
punct de vedere al continutului, pot fi mai multe voci care discuta intre ele
despre comportamentul bolnavului, sau i se adreseaza personal, fie comentandu-
i comportamentul fie indemnandu-l sa efectueze anumite actiuni ;
- vizuale - mai frecvente sunt cele complexe : clar vizualizate, colorate,
tridimensionale, in miscare ;
- cenestezice - au specificitate mare pentru schizofrenie ;
- alte tipuri de halucinatii: tactile, gustative, olfactive.
2. pseudohalucinatii - aceleasi tipuri ca si in cazul halucinatiilor:
3. iluzii
- déjà vu - are impresia ca a mai trait o data situatia in care se afla ;
- jamais vu – nu mai recunoaste finte, situatii familiale ;
- perceptia deformata a timpului, spatiului, propriei persoane, a anturajului ;
- iluzia sosiilor.
Tulburari ale afectivitatii:

1. tocire afectiva - gama de emotii afisate este restransa, iar modularea afectiva nu
este corespunzatoare gandirii sau circumstantelor ambientale ;
2. anhedonie - lipsa interesului pentru orice fel de activitate ;
3. ambivalenta afectiva - prezenta concomitenta a doua sentimente opuse fata de o
persoana ;
4. inversiune afectiva - manifesta ostilitate fata de persoanele pe care anterior bolii
le-a iubit;
5. hipersensibilitate emotionala - sunt extrem de sensibili si se considera raniti in
situatiile in care se cred criticati sau rejectati ;
6. alte stari afective: depresie, anxietate, disforie, stari maniacale.
Tulburari ale activitatii si comportamentului:

1. cantitative
- agitatie psihomotorie in timpul episoadelor acute delirant-halucinatorii sau
agitatia catatonica;
33
- scaderea marcata a activitatii, anergie, apatie care se intalneste mai ales la

cazurile institutionalizate sau stuporul catatonic in care pacientul poate fi
imobil timp indelungat.
2. calitative
- bizarerii de comportament (comportament igienic, social, sexual neadecvat);
- manierisme - gesturi comportamentale pervertite care dau un aspect
caricatural, pueril ;
- grimase - miscari ale regiunii periorale ;
- stereotipii - miscari repetitive fara nici un scop, sau care au in inteles special
pentru bolnav ;
- posturi catatonice - pozitii bizare sau chiar incomode, rigide, mentinute mult
timp ;
- flexibilitatea ceroasa - membrul unui bolnav aflat in postura catatonica poate
fi mobilizat si apoi mentinut de bolnav in acea pozitie ;
- ecopraxia - imitarea miscarilor unei alte persoane.
Exista si alte modificari mai putin specifice in cadrul celorlalte procese psihice:
- constienta - este modificata uneori in timpul episodului psihotic ;
- memoria - poate fi afectata memoria de fixare prin atentie deficitara. In evolutia
bolii, ca urmare a tratamentului si a deteriorarii functiilor intelective, se poate
vorbi de o scadere reala a sa.
- atentia - poate fi scazuta prin lipsa de interes asupra realitatii inconjuratoare.
- vointa - apatie, abulie ;
- ritm nictemeral - insomnii persistente.
Diagnostic pozitiv
Pentru a stabili diagnosticul de schizofrenie se are in vedere :
- anamneza (antecedente heredocolaterale si personale patologice, informatii
referitoare la starea prezenta la nastere, dezvoltarea psihica pana la momentul
prezentarii la medic, istoricul afectiunii - debut, descrierea episodului (sau a
episoadelor), evolutie, eventual terapia administrata (daca a fost cazul).
Debutul schizofreniei poate avea importanta in cunoasterea factorilor etiologici
si, implicit, a tratamentului ce urmeaza a fi administrat. Se presupune ca debutul
brusc cu simptome psihotice raspunde bine la antagonistii dopaminici, in timp ce
debutul insidios, cu simptome negative necesita antagonisti serotonin-dopaminici.
1) Debut :
- insidios, cand bolnavul prezinta inca din adolescenta sau chiar din copilarie
tendinta la retragere sociala, rezultate slabe in activitatea educationala in
comparatie cu colegii sai, dezinteres in ceea ce priveste ingrijirea igienica
si vestimentara;
- brusc cu agitatie psihomorie si idei delirante, halucinatii, ce urmeaza de
obicei dupa un eveniment negativ ;
- subacut, cu faza prodromala - exista o perioada de cateva saptamani sau
luni cand bolnavul este tensionat, irascibil, prezinta diverse tulburari de
comportament, lipsa interesului pentru activitatile scolare si sociale, se
izoleaza social, pentru ca apoi sa se declanseze episodul psihotic.
34
2) Faza activa consta in simptomele prezentate la criteriul A al schizofreniei,

diferentiate in functie de tipul de boala.
- examen fizic: pot fi prezente unele malformatii congenitale (malformatii ale
ochilor, urechilor), sindrom parkinsonian sau alte anomalii motorii (datorate
tratamentului);
- examen psihiatric: tulburari de gandire, ale afectivitatii, perceptiei,
comportamentului;
- scale de evaluare a severitatii simptomelor: PANSS, SANS, SAPS;
- investigatii de laborator: CT (anomalii cerebrale structurale), tehnici de imagistica
functionala (flux sangvin cerebral , metabolismul glucozei), examene sangvine ce
releva, uneori, "intoxicatia cu apa".
Criteriile de diagnostic pentru schizofrenie (DSM IV) :
Simptome caracteristice : doua (sau mai multe) din urmatoarele simptome, fiecare
prezent o portiune semnificativa de timp in cursul unei perioade de o luna (sau mai putin,
daca sunt tratate cu succes) :
1) idei delirante;
2) halucinatii;
3) limbaj dezorganizat (de ex, deraieri frecvente sau incoerenta);
4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat;
5) simptome negative, adica aplatizare afectiva, alogie sau avolitie.
Nota: este necesar numai u singur symptom de la criteriul A, daca ideile delirante
sau bizare ori halucinatiile constau dintr-o voce care tine un comentariu cursive
despre comportamentul sau gandurile persoanei, ori doua sau mai multe voci care
comenteaza intre ele.
B. Disfunctie sociala/profesionala: o portiune semnificativa de timp de la debutul
perturbarii, unul sau mai multe domenii de functionare (serviciu, relatii
interpersonale, autoingrijirea) sunt considerate sub nivelul atins anterior debutului
(sau cand debutul are loc in copilarie ori in adolescenta, incapacitatea de a atinge
nivelul expectat de realizare interpersonala, scolara sau profesionala).
C. Durata: semne continue ale tulburarii persistand timp de cel putin 6 luni. Aceasta
perioada de 6 luni trebuie sa includa cel putin 1 luna (sau mai putin, daca sunt
tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adica, simptome ale fazei
active) si poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale. In cursul
acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele perturbarii se pot manifesta
numai prin simptome negative ori doua sau mai multe simptome mentionate la
criteriul A, prezente intr-o forma atenuata (de ex, convingeri stranii, experiente
perceptuale insolite).
D. Excluderea tulburarii schizoafective si a tulburarii afective cu simptome psihotice:
Tulburarea schizoafectiva si tulburarea afectiva cu elemente psihotice au fost
excluse, deoarece fie 1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau
mixte nu au survenit concomitant cu simptomele fazei active, ori 2) daca
episoadele au survenit in timpul simptomelor fazei active, durata lor totala a fost
mai scurta in raport cu durata lor totala a fost mai scurta in raport cu durata
perioadele, active si reziduala.
35
E. Excluderea unei substante/conditii medicale generale: perturbarea nu se datoreaza

efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuzz, un
medicament) sau unei conditii medicale generale.
F. Relatia cu o tulburare pervaziva: Daca exista un istoric de tulburare autista sau de
alta tulburare de dezvoltare pervasive, diagnosticul additional de schizofrenie este
pus, numai daca idei delirante sau halucinatii notabile sunt, de asemenea, prezente
timp de cel putin o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu success).
Forme clinice
1. Tipul paranoid
Criterii de diagnostic pentru tipul paranoid de schizofrenie (DSM IV):
A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinatii auditive
frecvente
B. Nici unul din urmatoarele simptome nu este notabil: limbaj dezorganizat,
comportament catatonic sau flagrant organizat, afect plat
2. Tipul dezorganizat
Criterii de diagnostic pentru tipul dezorganizat de schozofrenie (DSM IV):
A. Oricare din urmatoarele sunt valabile:
1. Limbaj dezorganizat
2. Comportament dezorganizat
3. Afect plat
B. Nu sunt satisfacute criteriile pentru tipul catatonic
3. Tipul catatonic
Criterii de diagnostic pentru tipul catatonic al schizofreniei (DSM IV):
1) Imobilitate motorie evidentiata prin catalepsie (incluzand flexibilitatea ceroasa)
sau stupor.
2) Activitate motorie excesiva (care este evident lipsita de sens si nu este influentata
de stimuli externi).
3) Negativism extrem (o rezistenta evidenta la toate instructiunile ori mentinerea
unei posturi rigide la incercarile de a fi miscat) sau mutism.
4) Bizarerii ale miscarilor voluntare evidentiate prin posturi (asumarea voluntara a
unor posturi inadecvate sau bizare), miscari stereotipe, manierisme sau grimase
notabile.
5) Ecolalie sau ecopraxie
4. Tipul nediferentiat
Un tip de schizofrenie, in care simptomele care satisfac criteriul A sunt prezente,
dar criteriile pentru tipul paranoid, dezorganizat sau catatonic nu sunt satisfacute.
5. Tipul rezidual
Criterii de idgnostic pentru tipul rezidual de schizofrenie (DSM IV):
A. Absenta de idei delirante, de halucinatii, limbaj dezorganizat si comportament
catatonic sau flagrant dezorganizat notabile.
36
B. Exista proba continuitatii perturbarii, indicata de prezenta de simptome negative

ori a doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul a pentru schizofrenie,
prezente intr-o forma atenuata (de exemplu, convingeri bizare, experiente
perceptive insolite).
O forma de schizofrenie care se diagnosticheaza frecvent si care face parte din
ICD 10 (echivalentul DSM IV din Europa) este schizofrenia simpla caracterizata
prin : declin marcat in functionarea profesionala, simptome negative, retragere
sociala. Pot fi prezente si tulburari perceptuale, dar acestea sunt de intensitate mica.
 Tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptomele psihotice survin exclusiv
in cursul perioadelor de perturbare afectiva.
 Tulburarea schizoafectiva - exista un episod afectiv care este concomitent cu
simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective sunt prezente o
portiune considerabila din durata totala a perturbarii, iar ideile si halucinatiile sunt
prezente cel putin 2 saptamani, in absenta unor simptome afective notabile.
 Tulburarea schizofreniforma - durata totala a simptomelor este de cel putin o luna
si cel mult 6 luni.
 Tulburarea psihotica scurta - simptomele prezente la criteriul A la schizofrenie
dureaza cel putin o zi, dar mai putin de 1 luna.
 Tulburarea deliranta - sunt prezente idei delirante nonbizare si lipsesc simptomele
caracteristice schizofreniei.
 Tulburarile de dezvoltare pervaziva (autismul) - manifestarile apar inainte de
varsta de 3 ani si sunt absenta ideile delirante si halucinatiile notabile, in schimb
sunt prezente simptome afective, iar limbajul este absent sau minim.
 Tulburarile de personalitate (paranoida, schizoida, schizotipala, borderline,
evitanta) - nu exista faza activa a schizofreniei.
 Tulburarea psihotica datorita unei conditii medicale generale, delirul sau dementa-
anamneza, examenul somatic si testele de laborator indica faptul ca ideile
delirante sau halucinatiile se datoreaza unei conditii medicale generale.
 Tulburarea psihotica indusa de o substanta, delirul indus de o substanta si
dementa persistenta indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament)
determina aparitia simptomelor psihotice.
Evolutie
 Schizofrenia are o evolutie variabila, dar, in marea majoritate a cazurilor
aceasta este marcata de importante dizabilitati pe plan psihic, social,
profesional. Tipuri de evolutii :
- remisiune completa - este citata a fi posibila, insa in rare cazuri si numai in
conditiile unei terapii de intretinere bine conduse si strict urmate de bolnav.
- remisiune marcata de recaderi - se considera ca dupa a doua recadere, creste
riscul de deteriorare a personalitatii ce se caracterizeaza prin scaderea
ambitiei, a interesului, a energiei, a emotivitatii cu tendinta la izolare
sociala. De asemenea mai pot exista simptome pozitive, dar fara a avea
intensitatea celor din faza activa si anumite actiuni comportamentale bizare.
In plan social trebuie sa se tina seama de aceste defectualitati ale bolnavului
37
si, in cazul in care este reintegrat in campul muncii trebuie sa se incredinteze

munci de rutina, fara responsabilitate, sa-i solicite mai putin creativitatea si
pe care poate sa le presteze oarecum independent.
- stadiul cronic- in aceasta situatie bolnavii prezinta neintrerupt simptome ale
fazei active, si, daca simptomele sunt severe este recomandata
institutionalizarea
- stadiul deteriorativ terminal- bolnavul este incapabil de o minima ingrijire,
asocializat, deteriorat intelectual. In zilele noastre nu se mai intalnesc
asemenea cazuri.
Factori de prognostic
Prognostic favorabil Prognostic nefavorabil
Debut tardiv Debut precoce
Factori precipitanti Fara factori precipitanti
Debut acut Debut insidios
Functionare premorbida sociala, Functionare premorbida sociala, profesionala, sexuala
profesionala, sexuala buna necorespunzatoare
Simptome afective (in special Retragere sociala
depresive)
Casatorit Necasatorit, divortat, sau vaduv
Istoric familial de tulburari Istoric familial de schizofrenie
afective
Sistem suportiv bun Sistem suportiv slab
Simptome pozitive Simptome negative
Semne si simptome neurologice
Istoric de complicatii perintale
Nici o remisie in 3 ani
Multe recaderi
Istoric de manifestari agresive
Complicatii
 Suicidul reprezinta o modalitate de exitus de aproximativ 10% dintre cele 40%
tentative de suicid ce survin la bolnavii de schizofrenie, in primii 10 ani de boala.
Rata de suicid este mai mare in schizofrenie decat in tulburarea bipolara I, desi
aceasta din urma are un risc de suicid mai mare, ceea ce sugereaza
impredictibilitatea acestui act in schizofrenie.Totusi, se stie ca suicidul se asociaza
cu simptomele depresive, cu perioadele in care constiinta bolii este prezenta, cu
halucinatiile auditive imperative care ii comanda acest lucru, sau pur si simplu
survine in timpul unui raptus.
Factorii de risc pentru suicid sunt:
- sexul masculin ;
- izolare sociala ;
- celibatul ;
- lipsa suportului social ;
- statut economic deficitar.
 Agresiunile fizice si homicidul au, de asemenea caracteristica de impredictibilitate
si apartin, cel mai adesea bolnavilor cu schizofrenie paranoida care si-au pastrat
38
functiile cognitive si sunt capabili sa elaboreze un plan de atac. Aceste atacuri au

ca si cauza, hipersensibilitatea patologica pe care o au acesti bolnavi si care se
manifesta mai ales ca urmare a perceptiei de rejectare pe care o simt din partea
membrilor familiei. Alte cauze sunt reprezentate de continutul ideilor delirante si
a halucinatiilor si de impulsiile agresive care survin la un moment dat.
Tratament
Schizofrenia beneficiaza de un tratament complex ce vizeaza multiplele sale
posibilitati etiopatogenice, fiecare dintre terapii avand o pondere mai mare sau mai
mica in functie de modalitatea de expresie a bolii si de posibilitatile socio- economice
pe care le avem la dispozitie.
 Farmacologic
Medicatia de electie in schizofrenie este reprezentata de substantele antipsihotice,
care in ultimul deceniu, au cunoscut o dezvoltare importanta, asa incat astazi putem
vorbi de o schimbare in dinamica acestei boli. Chiar daca se mentine prognosticul
agravant al bolii, totusi, se inregistreaza o imbunatatire a conditiilor de existenta a
acestor bolnavi.
Aparitia antipsihoticelor atipice, care au o paleta de actiuni mai diversificata si
mai putine efecte adverse au adus sperante indreptatite in randul bolnavilor de
schizofrenie, dar si a medicilor carora li se ofera posibilitati mai mari de a stapani
boala. Un aspect contradictoriu il reprezinta pretul acestor medicamente care este
destul de ridicat, insa majoritatea studiilor raporteaza preturi finale mai mici datorita
scaderii cheltuielilor de spitalizare in cazul folosirii acestor medicamente.
Inainte de a administra tratamentul specific, este necesara o evaluare somatica ce
trebuie sa includa un examen clinic, examen neurologic, teste de laborator pentru a
depista eventualele suferinte somatice sau substante straine organismului si o
verificare cardiologica (EKG).
a) Faza acuta
Aceasta faza ce are o durata de aproximativ 2-4 saptamani este caracterizata prin
simptome psihotice floride care necesita o sanctionare cat mai rapida si radicala.
Poate fi un prim episod psihotic, sau poate fi o recadere la un bolnav cu multiple
episoade psihotice.
Se alege antipsihoticul cel mai potrivit ce tine seama de particularitatile
bolnavului si a bolii sale.
Factori Consideratii
Raspunsul subiectiv al bolnavului Medicamentul folosit anterior
Sensibilitate extrapiramidala Serotonin-dopamin antagonist (SDA)
Diskinezie tardiva Clozapina sau un alt SDA
Complianta scazuta a bolnavului Haloperidol- forma injectabila
Graviditate Haloperidol
Simptome negative/cognitive SDA
Doze:
 300-600 mg clorpromazina (mai putin folosita azi)
 2-5 mg haloperidol
 200-300 mg clozapina
39
 4-6 mg risperidona
 10-20 mg olanzapina
b) Faza de consolidare
In aceasta faza care poate dura pana la 6 luni, simptomele psihotice sunt
controlate, insa se mentine riscul recaderii daca se intrerupe tratamentul sau daca
evolutia este marcata de aparitia unui stressor.
Se continua tratamentul in dozele stabilite in faza precedenta.
c) Faza de intretinere
Tratamentul in aceasta faza se face cu scopul de a preveni o eventuala recadere a
bolii si de a ridica standardul de viata al bolnavului la in nivel cat mai bun. Acum,
boala se afla intr-o remisiune partiala si tratamentul se face cu cele mai mici doze
capabile sa controleze boala si sa nu induca efecte adverse.
Reactiile extrapiramidale induse de medicamentele antipsihotice merita o atentie
deosebita prin frecventa cu care apar si prin scaderea compliantei bolnavilor.
Astfel, distonia si sindromul extrapiramidal sunt sanctionate terapeutic prin
anticolinergice- antiparkinsoniene, in timp ce akatisia cedeaza prin administrarea B
blocantelor adrenergice. Diskinezia tardiva nu numai ca nu este ameliorata de
medicatia antiparkinsoniana, dar poate fi si agravata de aceasta. In acest sens, sunt
indicate antipsihoticele atipice si in special clozapina si olanzapina.
 Tratamentul psihoterapeutic
Daca la inceputul secolului XX se punea problema tratamentului psihologic in
schizofrenie, iar numeroasele tentativele aveau o finalitate modesta, astazi, cand se
recunoaste ca factorii biologici au o contributie marcanta la geneza bolii,
psihoterapiei ii revine un rol secundar in managementul tratamentului. In acelasi timp
a scazut expectanta in ceea ce priveste obiectivele de atins in cazul acestei metode de
tratament. In zilele noastre se urmareste ca acest tratament sa duca la o mai buna
functionare in cadrul familial, social si chiar profesional al bolnavului, la o mai buna
organizare a vietii personale.
Deci bolnavii de schizofrenie beneficiaza de terapie individuala (suportiva), de
grup si familiala iar rezultatele sunt incurajatoare pe palierul pregatirii unei
compliante a bolnavului ce priveste acceptarea tratamentului medicamentos si o mai
buna tolerabilitate a bolii si a efectelor sale.
Un alt punct important in terapia bolnavului de schizofrenie este ingrijirea
acestuia, in cazul in care conditiile de acasa nu permit, in centre medicale psihiatrice,
cu numar redus de bolnavi, care sa dispuna de personat medical specializat (nurse si
medici), psihologi, asistente sociale si alte categorii profesionale cu rol bine
determinat. Se evita astfel institutionalizarea, care prin specificul sau nu poate
contribui la instrumentarea bolnavului pentru a avea o viata relativ independenta.
La noi in tara acest sistem de organizare este mai putin reprezentat, cel mult
sporadic, insa reprezinta o directie certa de viitor.
TULBURĂRILE SOMATOFORME
40
Tulburarile somatoforme au la baza procesul de somatizare ce consta in folosirea,

de catre individ, in mod inconstient, a corpului si a simptomelor somatice, in vederea
atingerii scopurilor sale de natura psihologica.
Tulburarile somatoforme sunt caracterizate prin simptome fizice ce nu dispun de
un substrat organic demonstrabil, in schimb exista importanti factori psihologici cu
rol in initierea, mentinerea sau exacerbarea afectiunii.
Din cadrul tulburarilor somatoforme fac parte:
1. Tulburarea de conversie
2. Tulburarea de somatizare
3. Tulburarea somatoforma nediferentiata
4. Tulburarea algica
5. Hipocondria
6. Tulburarea dismorfica corporala
Tulburarea de conversie
Definitie
Tulburarea de conversie reprezinta o perturbare sau o pierdere a functionarii
organismului, sugerand o boala somatica, neconforma cu conceptele anatomice,
fiziologice si fiziopatologice cunoscute, ce apare in conditii diverse (stres, grupuri
socio-economice paupere, sau dimpotriva, conflicte de interese, etc) si produce
importante dizabilitati functionale.
Istoric
 Tulburarea de conversie impreuna cu tulburarea de somatizare au fost cunoscute
de multa vreme sub denumirea de histerie, cuvant ce provine din timpul Egiptului
antic si deriva de la cuvantul histera = uter. Pe vremea aceea se credea ca
multiplele simptome organice erau consecinta migrarii uterului prin corp.
 La mijlocul secolului al XIX – lea, Pierre Briquet a lansat conceptul de tulburare
conversiva ce exprima disfunctii ale sistemului nervos.
 Jean Martin Charcot a stabilit o legatura intre momentul aparitiei bolii si
confruntarea cu un eveniment traumatic si a sugerat posibilitatea inducerii ei prin
procedeul de hipnoza.
 Sigmund Freud, descriind cazul Annei O. a considerat ca simtomul somatic
reprezinta, de fapt conversia unui conflict psihic inconstient. Ca terapie a acestei
tulburari el a folosit catarsisul sau hipnoza prin care se urmarea exprimarea si
constientizarea sentimentului represat.
 Pierre Janet a legat conceptual de conversie cu cel de disociere a constiintei.
 Termenul de conversie a cunoscut si in cea de - a doua jumatate a secolului XX
multiple delimitari si apartenente, cert este ca in prezent acesta nu mai este legat
in mod necesar de histerie, DSM IV include tulburarea conversiva in tulburarile
somatoforme, in timp ce ICD 10 o trateaza separat ca tulburare disociativa.
Epidemiologie
41
 Incidenta acestei tulburari este de aproximativ 22 de cazuri la 100000 de locuitori

in populatia generala.
 Rata de prevalenta a cel putin un simptom existent in intreaga viata a individului,
s-a ridicat la 33 de procente.
 S-au raportat cifre de 5-16 procente de pacienti cu simptome conversive in
clinicile medicale.
 Prevalenta este mai crescuta la sexul feminin, in mediul rural, la persoanele cu
statut socio-economic scazut, mai putin educate si cu structura psihologica mai
simpla.
 Debutul tulburarii de conversie are loc de obicei tardiv in copilarie sau precoce in
viata adulta, dar nu sunt excluse debuturi si in afara acestor varste.
Etiopatogenie
 Factori neurobiologici
Prin studii de EEG s-a pus in evidenta un defect primar al hemisferei stangi
dominante si o hiperactivitate consecutiva a hemisferei drepte contralaterale.
Hemisfera dominanta este raspunzatoare de procesarea semnalelor somatice endogene
si a celor senzitivo-motorii. La femei, insa exista o vulnerabilitate a hemisferei drepte
non-dominante ceea ce explica preponderenta simptomelor localizate la nivelul
hemicorpului stang. Acest lucru se explica prin faptul ca, dat fiind defectul la nivelul
hemisferei stangi , aceasta nu mai poate trimite impulsuri inhibitorii stabilizatoare
catre hemisfera dreapta perturbata si astfel iau nastere simptomele somatice. Aceasta
ipoteza mai poate explica si faptul ca emotiile puternice sau experimentarea hipnozei
poate produce scaderea reactivitatii organismului, prin blocarea impulsurilor corticale
de control si integrare a inputurilor senzitivo-motorii.
 Factori psihologici
1. Factori psihodinamici
Reactia conversiva apare ca urmare a anxietatii produse de conflictul intrapsihic
intre pulsiunile agresive si sexuale si instantele prohibitive. Astfel, mecanismele de
aparare ale eu-lui sunt depasite, sentimentele reprimate sunt impinse in inconstient, de
unde sunt convertite in simptome somatice. Momentul cand are loc conversia este in
legatura cu o trauma care aminteste intr-un mod simbolic de conflictul inconstient. In
acest fel rezulta doua beneficii : unul consta in scaderea anxietatii prin formarea
simptomelor conversive si al doilea este reprezentat de avantajele asumarii rolului de
bolnav.
2. Factori socioculturali
Din acest punct de vedere, simptomele conversive sunt vazute ca un mod de
comunicare nerestrictionat de diferite conceptii personale sau culturale, ca un
comportament manipulativ al anturajului, sau ca o cale de evitare a anumitor situatii
sau responsabilitati.
3. Teoria invatarii
Simptomele conversive sunt vazute ca mecanisme de coping invatate, avand
scopul de a iesi dintr-o situatie inacceptabila.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
- paralizii ;
- mers anormal ;
42
- miscari involuntare ;
- disfonie ;
- disfagie ;
- crize epileptice ;
- anestezie ;
- cecitate ;
- surditate ;
- halucinatii, etc.
Anamneza, examenul clinic, examenul neurologic complet, examenul psihiatric si
investigatiile de laborator (nu deceleaza modificari caracteristice simptomelor fizice
prezentate) sustin diagnosticul.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de conversie (DSM IV) :
A. Unul sau mai multe simptome sau deficite afectand functia motorie voluntara sau
senzoriala ce sugereaza o conditie neurologica sau o alta conditie medicala
generala.
B. Factorii psihologici sunt considerati a fi asociati cu simptomul sau deficitul,
deoarece initierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedata de
conflicte sau de alti stresori.
C. Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca in tulburarile
factice sau in simulare).
D. Dupa o investigatie corespunzatoare, simptomul sau deficitul nu poate fi explicat
complet de o conditie medicala generala sau de efectele directe ale unei substante,
ori un comportament sau experienta sanctionata cultural.
E. Simptomul sau deficitul cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in
domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare, ori
justifica evaluarea medicala.
F. Simptomul sau deficitul nu este limitat la durre sau la o disfunctie sexuala, nu
survine exclusiv in cursul tulburarii de somatizare si nu este explicat mai bine de
alta tulburare mentala.
Tipuri
 Cu simptom sau deficit motor : paralizii, miscari involuntare, ticuri, blefarospasm,
torticolis, opistotonus, astazie-abazie, mers anormal, afonia, dificultatea de
deglutitie, retentia de urina.
Toate aceste simptome nu pot fi "obiectivate" prin examene clinice sau
paraclinice si sunt declansate de o trauma psihica puternica. De exemplu, in cazul
paraliziilor, acestea nu se conformeaza de regula cailor anatomice cunoscute, pot
fi afectate unul sau mai multe membre, nu sunt constante, iar examenul clinic
arata reflexe, tonus muscular si electromiograma normale.
 Cu simptom sau deficit senzorial : anestezie, hiperestezie, parestezii, cecitate,
diplopie, surditate, halucinatii.
Cele mai comune simptome senzoriale sunt anesteziile extremitatilor, ce nu
respecta dispozitia dermatoamelor, sunt de cele mai multe ori "in soseta" sau "in
manusa" si afecteaza toate modalitatile de sensibilitate (tact, temperatura, durere).
 Cu crize epileptice sau convulsii
43
Crizele convulsive apar numai in prezenta altor persoane, prezinta variabilitate de

la o criza la alta, nu exista somnul sau starea de confuzie postcritic, iar EEG in
criza nu este specifica crizelor de epilepsie adevarate.
 Cu tablou clinic mixt
 Afectiuni neurologice (miastenia gravis, scleroza multipla, etc) - istoricul bolii,
examenul clinic neurologic si examenele paraclinice confirma diagnosticul.
 Tulburare indusa de o substanta (drog, medicament) - anamneza, examenul clinic
si examenele de laborator stabilesc cu certitudine uzul unei anumite substante.
 Tulburarea algica - simptomele sunt strict limitate la durere.
 Disfunctia sexuala - simptomele sunt limitate la aceasta deficienta.
 Tulburarea de somatizare - simptomele conversive apar exclusiv in cursul
tulburarii de somatizare ;
 Schizofrenia, tulburarea depresiva majora - simptomele catatonice sau ideile
delirante somatice sunt mai bine explicate de aceste tulburari ;
 Alte tulburari psihotice - halucinatiile nu au simt critic, implica de regula o
singura modalitate senzoriala.
 Atac de panica - de exemplu, dificultatea in inghitire este explicata mai bine in
contextul acestei tulburari.
 Hipocondrie - individul este preocupat de "maladia severa" ce se afla in spatele
simptomelor, pe cand in tulburarea de conversie grija este focalizata pe simptomul
prezentat.
 Tulburarea dismorfica corporala - atentia este indreptata asupra unui defect
imaginat sau minor.
 Tulburari disociative - exista multiple elemente comune.
 Tulburari factice - motivatia simptomelor este aceea de asumare a rolului de
pacient pentru a beneficia de tratament.
 Simulare - scopul prezentarii simptomelor este financiar, evitatea unei indatoriri,
etc.
 Simptomele conversive se remit, obisnuit, in cateva saptamani, insa recurenta este
frecventa ;
 Afectiunile cu care se afla in comorbiditate sunt cele de natura medicala si
neurologica dar si cele psihiatrice de tipul tulburarii depresive majore, tulburarile
anxioase, tulburarea de somatizare, tulburarea disociativa, tulburararea de
personalitate histrionica, antisociala, dependenta.
 Factorii asociati cu un prognostic bun sunt : debut acut, identificarea unui factor
de stres ce ocazioneaza debutul, inexistenta unei afectiuni neurologice, medicala,
psihiatrice comorbide si inteligenta peste medie.
Tratament
 De multe ori simptomele se remit spontan, in prezenta unui suport eficient din
partea familiei si a medicului curant ;
 O eficienta buna au dovedit a avea tehnicile comportamentale prin care se pune la
dispozitia bolnavului o serie de activitati relaxante si potrivite individului
respectiv (odihna, lectura, vizionarea de filme, etc) ;
44
 Se pot incerca si tehnicile sugestive prin hipnoza ;

 La tratamentul psihoterapeutic se poate asocia si administrarea de tranchilizante,
pentru stabilirea unei mai bune legaturi cu psihoterapeutul.
Tulburarea de somatizare
Definitie
Tulburarea de somatizare este o tulburare caracterizata printr-o multitudine de
simptome somatice ce sunt relationate in mod simbolic cu diferite conflicte
psihologice.
Istoric
 Tulburarea de somatizare a fost relationata multa vreme cu histeria si anume cu
latura polisimptomatica a ei, in timp ce tulburarea de conversie era considerata
forma monosimptomatica ;
 In 1859 Briquet a facut o descriere mai amanuntita a ei, ceea ce a dus la
denumirea bolii sindromul lui Briquet ;
 DSM III ii stabileste denumirea de tulburare de somatizare, lucru recunoscut si
astazi de sistemele DSM IV si ICD10, criteriile sale cunoscand insa modificari
importante de la un sistem la altul.
Epidemiologie
 Prevalenta tulburarii este de 0,13% in populatia generala, intre 0,2 -2% la sexul
feminin si mai putin de 0,2% la sexul masculin.
 La rudele de sex feminin ale persoanelor cu tulburare de somatizare exista un risc
crescut de dezvoltare a acestei tulburari, iar la rudele de sex masculin exista risc
crescut pentru tulburarea de personalitate antisociala sau tulburarea in legatura cu
o substanta.
 Tulburarea de personalitate se intalneste mai des in mediul rural, la persoane
necasatorite, de culoare, mai putin educate.
 Debutul este de obicei intre 20-30 de ani, dar destul de des se intalneste debutul
precoce in adolescenta medie sau tardiva.
Etiopatogenie
 Factori psihosociali
Simptomele somatice sunt vazute in primul rand ca o modalitate de comunicare a
emotiilor ce nu pot fi exprimate verbal, ca un comportament inconstient de
manipulare a celorlalti astfel incat sa raspunda in modul dorit la dorintele si
asteptarile sale, ca o descarcare energetica a impulsurilor neaceptabile la nivelul
corpului fizic.
Ca si in tulburarea de conversie s-au pus in evidenta disfunctionalitati ale
hemisferelor cerebrale si in primul rand a hemisferei drepte non-dominante. In
plus, aceste persoane prezinta anormalitati ale potentialelor evocate, exprimate
prin disfunctionalitati ale atentiei selective, stimulii relevanti si irelevanti fiind
perceputi la fel.
O viziune integralista a etiopatogeniei acestei tulburari ia in considerare si factorii
genetici, existand, se pare, un spectru genetic comun tulburarii de somatizare,
45
tulburarii antisociale, tulburarii in legatura cu o substanta, dar si factorii psihologici

indusi de anumite evenimente traumatice in copilarie, (abuz fizic sau sexual), de
trasaturile de personalitate ale acestor persoane (depresive, anxioase) si de
afectiunile medicale existente in mediul familial.
Diagnostic pozitiv
- durere la diferite niveluri ;
- simptome gastrointestinale ;
- simptome de natura sexuala ;
- simptome pseudoneurologice.
Anamneza, examenul clinic completat cu examenul neurologic (multiplele
simptome somatice si/sau neurologice), examenul psihiatric si investigatiile de
laborator (cu rezultate negative asupra demonstrarii organicitatii simptomelor
prezentate) sustin diagnosticul.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de somatizare (DSM IV) :
A. Un istoric de multe acuze somatice incepand inainte de etatea de 30 de ani care
survin o perioada de multi ani si care au drept rezultat solicitarea tratamentului
sau o deteriorare semnificativa in domeniul social, profesional, sau in alte
domenii importante de functionare.
B. Fiecare din urmatoarele criterii trebuie sa fie satisfacute, cu simptome individuale
survenind oricand in cursul perturbarii :
1) patru simptome algice : un istoric de durere cu cel putin patru sedii sau
functiuni (de ex, cap, abdomen, spate, articulatii, extremitati, piept, rect, in
cursul menstruatiei, raportului sexual sau mictiunii) ;
2) doua simptome gastrointestinale : un istoric de cel putin doua simptome
gastrointestinale, altele decat durerea (de ex, greata, flatulenta, varsaturi,
altele decat in cursul sarcinii, diaree sau intoleranta la diferite alimente) ;
3) un simptom sexual : un istoric de cel putin un simptom sexual sau de
reproducere, altul decat durerea (de ex, indiferenta sexuala, disfunctie
erectila sau ejaculatorie, menstruatii neregulate, sangerare menstruala
excesiva, varsaturi pe toata durata sarcinii) ;
4) un simptom pseudoneurologic : un istoric de cel putin un simptom sau
deficit sugerand o conditie neurologica nelimitata la durere (simptome de
conversie, cum ar fi deteriorarea coordonarii sau echilibrului, paralizie sau
scadere localizata a fortei musculare, dificultate in deglutitie sau senzatia
de nod ingat, afonie, retentie de urina, halucinatii, pierderea sanzatiei
tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome
disociative, cum ar fi amnezia sau o pierdere a cunostintei, alta decat
lesinul).
C. Fie 1), fie 2) :
1) dupa o interventie corespunzatoare, nici unul din simptomele de la
criteriul B nu poate fi explicat complet de o conditie medicala generala
cunoscuta ori de efectele directe ale unei substante (de ex, un drog,
medicament) ;
2) cand exista o conditie medicala generala asemanatoare, acuzele somatice
ori deteriorarea sociala sau profesionala rezultata sunt in exces fata de
46
ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de

laborator.
D. Simptomele nu sunt produse sau simulate intentional (ca in tulburarile factice sau
simulare.
 Conditii medicale generale - nu sunt implicate atat de multe sisteme de organe,
debutul este mai tardiv, si nu exista semne clinice sau date de laborator
caracteristice. Este necesara o atentie deosebita la conditiile medicale generale
caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple (hiprtiroidism, porfiria
intermitenta acute, scleroza multipla, lupusul eritematos sistemic).
 Schizofrenia - trebuie sa se faca distinctia intre ideile delirante somatice si
halucinatiile tipice schizofreniei si ideile nondelirante somatice si
pseudohalucinatiile din tulburarea de somatizare.
 Tulburari anxioase - focarul anxietatii este centrat nu numai asupra simptomelor
somatice ;
 Tulburari depresive - acuzele somatice sunt limitate la episoadele de dispozitie
depresiva.
 Tulburare algica, tulburare de disfunctie sexuala, tulburare de conversie, tulburare
disociativa - simptomele sunt limitate la domeniul respectiv de simptome ;
 Hipocondria - persoanele respective se tem de boala care ar putea fi si se
concentreaza mai putin asupra simptomelor.
 Tulburarea somatoforma nediferentiata - durata sindromului este de 6 luni sau mai
mult.
 Tulburarile factice, simulare – simptomele sunt produse intentionat cu scopul de a
dispune de ingrijire medicala sa de a beneficia de anumite avantaje materiale.
Evolutie
 Evolutia este cronica, dar fuctuanta, de regula episoadele de boala au o durata
cuprinsa intre 6 – 9 luni, sunt declansate de ele mai multe ori de situatii stresante,
iar perioadele de liniste simptomatica sunt de 9 luni-1 an. Acesti pacienti isi
descriu simptomele in mod exagerat, fara a avea insa o cursivitate a relatarii
istoricului. Repetatele investigatii si tratamentele medicale uneoti hazardate pot
crea uneori probleme reale de sanatate.
 Afectiunea este asociata cu functionare socioprofesionala scazuta, probleme
maritale, etc ;
 Afectiunile comorbide sunt tulburarea depresiva majora, panica, tulburarea in
legatura cu o substanta, tulburarea de personalitate histrionica, borderline si
antisociala.
Tratament
 Pacientul trebuie sa beneficieze de examenele clinice si paraclinice
corespunzatoare simptomelor prezentate, iar informatiile despre starea sa de
sanatate trebuie sa fie clare, sa nu lase loc interpretarilor.
 Psihiatrul ii va explica cu grija relatia intre simptomele sale fizice si starea sa
mentala si va utiliza tehnici comportamentale (de promovare a efectuarii anumitor
activitati), cognitive (evitarea gandirii catastrofice), interpersonale (discutarea
47
anumitor situatii generatoare de stres), psihoterapie de grup (incurajarea

exprimarii emotiilor in cadrul grupului) ;
Tulburarea somatoforma nediferentiata
Definitie
Tulburarea somatoforma nediferentiata este caracterizata prin prezenta de
numeroase simptome somatice ce reflecta un anumit context psihologic, tulburare
care nu se inscrie in cadrul tipic al celorlalte tulburari somatoforme.
Istoric
 Istoricul acestei tulburari se suprapune peste cel al tulburarii de somatizare,
diferenta dintre cele doua fiind de natura cantitativa in ce priveste durata si
numarul de simptome si nu de natura cantitativa.
 Apare sub aceasta denumire incepand cu DSM IIIR si se mentine la fel in DSM
IV si ICD 10.
Epidemiologie
 Are o prevalenta de aproximativ 4-11% in populatia generala, deci o prevalenta
mult mai mare dacat tulburarea de somatizare ;
 Este mai frecventa la sexul feminin, statut socioeconomic scazut, varsta mai
inaintata, la persoane de origine hispanica sau africana.
Etiopatogenie
 Este comuna cu cea a tulburarii de somatizare.
Diagnostic pozitiv
- simptome somatice ;
- simptome pseudoneurologice.
Diagnosticul pozitiv se stabileste prin efectuarea anamnezei, examenului fizic,
neurologic, examenului psihiatric si investigatilor de laborator (ce indica lipsa
modificarilor).
Criterii de diagnostic pentru tulburarea somatoforma nediferentiata (DSM IV) :
A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex, fatigabilitate, pierderea apetitului,
acuze gastrointestinale sau urinare).
B. Fie 1), fie 2) :
1) dupa o investigatie corespunzatoare, simptomele nu pot fi explicate
complet de o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe
ale unei subtante (de ex, un drog, medicament) ;
2) cand exista o conditie medicala generala asemanatoare, acuzele somatice
sau deteriorarea sociala ori profesionala rezultata este in exces fata de ceea
ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator.
C. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul
social, profesional sau in alte domenii importante de functionare.
D. Durata perturbarii este de cel putin 6 luni.
48
E. Perturbarea nu ete explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex, de alta
tulburare somatoforma, de o disfunctie sexuala, de o tulburare afectiva, anxioasa,
de somn sau psihotica).
F. Simptomul nu este produs intentionat sau simulat (ca in tulburarile factice sau in
simulare).
 Tulburarea de somatizare - exista o multitudine de simptome, cu o durata de mai
multi ani si cu un debut inainte de varsta de 30 de ani.
 Tulburare depresiva majora, tulburari anxioase - simptomele somatice apar doar
in cursul perioadelor in care sunt prezente simptome depresive, anxioase.
 Tulburarea factice, simularea - simptomele sunt prezentate in scopul tratamentului
medical sau a obtinerii unor avantaje.
Evolutie
 Evolutia tulburarii este cronica, cu episoade acute, de obicei precedate de situatii
stresante si ameliorari.
 Disfunctia in principalele domenii de functionare este mai putin severa ca in
tulburarea de somatizare.
 Afectiunile comorbide sunt : tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase,
tulburare de personalitate histrionica, borderline, antisociala.
Tratament
 Trebuie organizat un protocol de examinare care trebuie sa acopere toate ariile de
simptome.
 Tratamentul psihoterapeutic consta in tehnici comportamentale, cognitive,
interpersonale, de grup.
Tulburarea algica
Definitie
Tulburarea algica se caracterizeaza prin prezenta durerii in mai multe sedii ale
organismului, ce se afla in relatie cu factorii psihologici proprii acelei persoane.
Istoric
 Aceasta tulburare a cunoscut mai multe denumiri, cum ar fi durerea atipica,
durerea cronica, durerea psihogena, tullburarea algica somatoforma.
 DSM IV introduce in plus, in criteriile sale, o mai mare preocupare pentru
diferentierea de o conditie medicala generala.
Epidemiologie
 Se estimeaza o rata de prevalenta inalta, de aproximativ 15% din pacientii aflati
in clinicile de medicina interna.
 La sexul feminin prevalenta este mai mare.
 Debutul afectiunii are loc de obicei in a treia sau a patra decada de viata;
Etiopatogenie
 Factori intrapersonali
49
- experiente dureroase traite in copilarie (maltratare corporala, abuz

sexual) urmate de auto-blamare si pedepsite ulterior prin
dezvoltarea acestei tulburari ;
- trasaturi de personalitate masochista, narcisistica, dependenta.
 Factori interpersonali
- comportament de cautare a atentiei celor dragi, ce contribuie si ei,
astfel la intarirea acestui comportament prin raspunsul pozitiv in
cazul proclamarii durerii de persoana ce prezinta tulburarea algica ;
- comportament de manipulare pentru obtinerea de avantaje
materiale, de evitarea unor activitati neplacute, etc.
 Factori etno-culturali
- influenteaza modul de resimtire a durerii, exprimarea ei si
emotionalitatea ce o insoteste, ceea ce reflecta caracteristicile
emotionale si mecanismele de coping formate intr-o anumita
cultura.
- diferite injurii la nivel cerebral, la nivelul neuronilor din cornul
posterior al maduvei, sistemului nervos periferic, produse de
evenimente stresante pot duce la cresterea pragului de sensibilitate
si la eliberarea de endorfine si serotonina, responsabile, de
asemenea de amplificarea durerii.
Diagnostic pozitiv
- durere in regiunea lombara ;
- durere sciatica ;
- durere pelvina ;
- durere articulara ;
- durere osoasa ;
- durere toracica ;
- durere abdominala ;
- durere urinara ;
- durere oculara ;
- durere orofaringiana ;
- durere auriculara ;
- durere dentara, etc.
Diagnosticul pozitiv se pune prin coroborarea datelor obtinute prin intermediul
anamnezei, examenului fizic (pot exista numeroase afectiuni - mai ales afectiuni
musculoscheletale, neuropatii, afectiuni tumorale), examenului psihiatric si
investigatiile de laborator (anomalii detectate in cazul tulburarii algice asociate, atat
cu factori psihologici, cat si cu o conditie medicala generala).
Criterii de diagnostic pentru tulburarea algica (DSM IV) :
A. Durerea intr-unul sau mai multe sedii antomice este elementul predominant al
tabloului clinic si este suficient de severa pentru a justifica atentie clinica.
B. Durerea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul
social, profesional sau in alte domenii de functionare.
50
C. Factorii psihologici sunt considerati a avea un rol important in debutul,

severitatea, exacerbarea sau persistenta durerii.
D. Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca in tulburarile
factice sau in simulare).
E. Durerea nu este explicata mai bine de o tulburarea afectiva, anxioasa sau psihotica
si nu satisface criteriile pentru dispareunie.
Tipuri
 Tulburara algica asociata factori psihologici : factorii psihologici au rol major in
debutul, severitatea, exacerbare sau persistenta durerii. Cele mai frecvente sedii
ale durerii sunt : cefalee, durere lombara, durere pelvina, etc.
 Acuta - daca durata este mai putin de 6 luni ;
 Cronica - durata este de 6 luni sau mai mult
 Tulburarea algica asociata, atat cu factori psihologici, cat si cu o conditie
medicala generala : atat factorii psihologici cat si o conditie medicala generala au
rol major in debutul, severitatea, exacerbare sau persistenta durerii. Cele mai
frecvante conditii medicale asociate cu durerea sunt : afectiunile musculo-
scheletale, neuropatiile si tumorile maligne.
 Acuta - daca durata este mai putin de 6 luni ;
 Cronica - durata este de 6 luni sau mai mult.
 Tulburarea de somatizare, tulburarea de conversie - nu sunt limitate numai la
simptome algice.
 Tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, tulburari psihotice - sunt
prezente si alte semne specifice tulburarilor respective.
 Tulburari factice, simulare - simptomele algice au scopul de a beneficia de
tratament medical sau se au in vedere compensatii materiale, evitarea unor
obligatii, etc.
 Tulburarea algica asociata cu o conditie medicala generala - durerea este
rezultatul unei conditii medicale generale, iar factorii psihologici nu joaca un rol
in debutul, mentinerea si exacerbarrea durerii.
Evolutie
 Evolutia durerii acute este mai favorabila decat cea cronica, aceasta persistand
multi ani de zile.
 Durerea interfera sever cu functionarea socioprofesionala, iar in cazul in care este
asociata cu depresie severa sau este in legatura cu o maladie terminala, poate duce
la suicid.
 Se asociaza frecvent cu tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase,
tulburarea in legatura cu o substanta, tulburarea de personalitate histrionica,
dependenta.
Tratament
 tratament medicamentos cu antidepresive (triciclice, SSRI);
 stimulare electrica localizata ;
 psihoterapeutic : terapie suportiva, cognitiv - comportamentala, hipnoza, terapii
de relaxare.
Hipocondria
51
Definitie
Hipocondria consta in preocuparea excesiva in legatura cu faptul de a avea o
maladie grava si asocierea diferitelor senzatii somatice cu boala respectiva.
Istoric
 Tulburarea a fost recunoscuta de foarte multa vreme, iar denumirea ei vine de la
cuvantul hipocondrium ce inseamna abdomen, hipocondria fiind astfel tulburarea
ale carei simptome sunt legate de abdomen.
Epidemiologie
 Prevalenta tulburarii este de aproximativ 4-6 procente din populatia generala.
 Debutul tulburarii este de regula intre 20-30 de ani, dar s-au intalnit debuturi la
orice varsta.
Etiopatogenie
 Amplificare
- Pacientii hipocondrici prezinta o augmentare a senzatiilor somatice
normale pe care le asociaza cu existenta unor boli grave.
 Factori psihodinamici
- pulsiunile agresive sunt reprimate si deplasate sub forma
simptomelor fizice, aceste mecanisme de aparare fiind urmarea
sentimentului de vina consecutiv furiei impotriva celorlalti.
 Teoria invatarii
- se refera la factorii psihosociali care intaresc pozitiv rolul de
bolnav pe care si – l atribuie individul, prin atentia acordata si
evntuale gratificatii.
 Alte teorii
- se considera ca hipocondria ar fi a varianta modificata a
tulburarilor depresive, anxioase (panica, tulburarea obsesiv-
compulsiva) sau a tulburarii de personalitate obsesiv-compulsive.
Diagnostic pozitiv
- idei hipocondriace prin care se pun in legatura diferitele senzatii
somatice augmentate (durere, tuse, batai cardiace, etc) cu maladia
ce provoaca temerile si preocuparile excesive ;
- simptome depresive ;
- anxietate.
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza anamnezei, examenului somatic (cu
insistarea asupra aparatelor si sistemelor la nivelul carora exista susceptibilitatea de a
fi afectate), examenul psihiatric si investigatiile de laborator (cu accent asupra
aparatelor si sistemelor presupus implicate). Examinarea fizica si paraclinica nu
deceleaza modificari care sa explice temerile bolnavului, remarcandu-se, insa bogatia
neobisnuita a vizitelor la medic si a examenelor paraclinice.
Criterii de diagnostic pentru hipocondrie (DSM IV) :
A. Preocuparea subiectului in legatura cu faptul ca ar avea sau chiar convingerea ca
are o maladie severa, bazata pe interpretarea eronata de catre acesta a
simptomelor corporale.
52
B. Preocuparea persista in ciuda evaluarii medicale corespunzatoare si a asigurarii de

contrariu.
C. Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate deliranta (ca in tulburarea
deliranta de tip somatic) si nu este limitata la preocuparea circumscrisa la aspect
(ca in tulburarea dismorfica corporala).
D. Preocuparea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa in domeniul social,
profesional sau in alte domenii de functionare.
E. Durata perturbarii este de cel putin 6 luni.
F. Preocuparea nu este explicata mai bine de de anxietatea generalizata, tulburarea
obsesiv-compulsiva, panica, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau
alta tulburare somatoforma.
 Afectiunile medicale (scleroza multipla, miastenia gravis, maladii tiroidiene sau
paratiroidiene, lupus eritematus, tumori maligne) - datele examenului clinic si
investigatiile paraclinice sustin diagnosticul.
 Anxietatea generalizata, tulburarea obsesiv-compulsiva, panica, episodul depresiv
major, alta tulburare somatoforma - exista si alte simptome adiacente specifice
bolii respective.
 Fobie specifica (de maladie) - individul se teme sa nu fie expus unei maladii si nu
are preocuparea pentru faptul ca are deja maladia ;
 Schizofrenie, tulburarea deliranta, tipul somatic, tulburarea depresiva majora cu
elemente psihotice - convingrea referitoare la maladie atinge proportii delirante.
 Preocupari pentru sanatate la o varsta avansata - nu determina o deteriorare in
functionare.
 Evolutia este cronica, cu episoade de lunga durata, de luni sau chiar ani de zile si
perioade de ameliorare a simptomatologiei. Pacientii frecventeaza multiple
servicii medicale si, uneori pot beneficia de controale medicale mai superficiale
ca urmare a insistentei acestora.
 Functionarea familiala este afectata, in schimb cea profesionala este afectata
numai in cazuri severe.
 Se poate asocia cu tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase.
 Indicatorii de prognostic favorabili sunt debutul acut, comorbiditatea medicala
generala, absenta unei tulburari de personalitate si absenta beneficiului secundar.
Tratament
 S - a incercat tratamentul farmacologic cu SSRI, cu rezultate contradictorii.
 Tratamentul psihoterapeutic consta in tehnici cognitiv-comportamentale
individuale si de grup.
Tulburare dismorfica corporala
Definitie
53
Tulburarea dismorfica corporala este o tulburare caracterizata printr-o preocupare

excesiva in ceea ce priveste aspectul fizic, cu exagerarea unor anomalii fizice minore
sau cu inventarea unor defecte, mai ales la nivelul fetei.
Istoric
 Aceasta tulburare are o istorie indelungata, fiind considerata in general ca o
obsesie a infatisarii neplacute a corpului ;
 DSM III o descrie sub numele de dismorfofobie, dar fiinca aceasta ar implica un
comportament de evitare in legatura cu corpul, DSM III R ii da denumirea
actuala.
Epidemiologie
 Nu se cunoaste prevalenta acestei tulburari.
 Tulburarea apare mai frecvent la persoanele necasatorite, somere, nu exista
diferente de frecventa intre sexe.
 Debutul are loc in jurul varstei de 30 de ani.
Etiopatogenie
 Factorii psihodinamici releva o deplasare a conflictului intrapsihic la o anumita
parte a corpului.
 Frecventa asociere cu tulburarea depresiva majora a sugerat ideea implicarii
serotoninei,
 O contributie pot avea si factorii familiali sau culturali care crediteaza un anume
tip de frumusete.
Diagnostic pozitiv
- idei prevalente in legatura cu aspectul fizic (fizionomie,
conformatia corpului, etc) ;
- anxietate ;
- comportamente de evitare (limitarea expunerii in public, etc) ;
- stari depresive.
Anamneza, examenul somatic, examenul psihiatric si investigatiile de laborator
furnizeaza informatiile necesare stabilirii diagnosticului pozitiv.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea dismorfica corporala (DSM IV) :
A. Preocupare pentru un presupus defect in aspect, iar daca este prezenta si o usoara
anomalie fizica, preocuparea persoanei este net excesiva.
B. Preocuparea cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul
social, profesional ori in alte domenii importante importante de functionare.
C. Preocuparea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex, de
insatisfactia in legatura cu conformatia si dimensiunea corpului din anorexia
nervoasa).
 Anorexia nervoasa - preocuparea excesiva este limitata la temerile referitoare la
ingrasare.
 Tulburarea de identitate sexuala - preocuparea individului este limitata la
sentimentul de inadecvare in legatura cu caracteristicile sale sexuale.
 Tulburarea depresiva majora - exista ruminatii in legatura cu aspectul congruente
cu dispozitia.
54
 Tulburarea de personalitate evitanta, fobia sociala - sunt preocupati de probleme

legate de aspect si de dificultatile care le provoaca in societate, dar aceasta
preocupare nu are intensitatea celei din tulburarea dismorfica corporala.
 Tulburare obsesiv-compulsiva - obsesiile si compulsiile nu sunt reduse la
preocupari referitoare la aspect.
 Preocupari normale pentru aspect - nu este asociata cu detresa in principalele
domenii de functionare si nu este consimatoare de timp excesiv.
Evolutie
 Evolutia este continua, cu perioade scurte fara simptome, intensitatea
simptomelor putand insa varia in timp. Indivizii cu aceasta tulburare pot avea un
comportament de verificare, prin privirea deseori in oglinda, sau dimpotriva,
acopera oglinzile, se pot machia excesiv, pot incerca numeroase procedee de
acoperire a presupusului defect.
 Functionarea este sever perturbata, putandu-se ajunge chiar si la izolare sociala
totala si intreruperea serviciului. Pot solicita interventii chirurgicale de indreptare
a defectului, dar fara o ameliorare a simptomelor. Deseori se ajunge la suicid.
 Afectiunile cu care se asociaza sunt tulburare depresiva majora, tulburarea
obsesiv-compulsiva, fobia sociala.
Tratament
 Se recomanda asocierea tramentului farmacologic cu antidepresive (triciclice,
MAO, dar mai ales SSRI) si terapia cognitiv-comportamentala.
TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURĂ CU O SUBSTANȚĂ

Tulburarile in legatura cu o substanta sunt tulburarile psihice determinate de
utilizarea unor substante toxice. Aceste tulburari constau in tulburari de
comportament ca urmare a efectelor cronice sau acute a acestor substante (abuz,
dependenta), sau in simptome cauzate de efectele directe ale acestor substante asupra
SNC (intoxicatie, abstinenta, delir, etc).
Tulburarile in legatura cu o substanta se refera la:
- drog de abuz: alcool, amfetamina, cafeina, nicotina, cannabis, cocaina,
halucinogene, inhalante, phencyclidina, opiacee;
- medicament (efecte secundare): analgezice, anestezice, anticonvulsivante,
antihistaminice, anticolinergice, antiparkinsoniene, antihipertensive, agenti
antimicrobieni, corticosteroizi, sedative, anxiolitice, antidepresive, hipnotice;
- toxic (expunere): metale grele (Pb, Al), raticide, pesticide, CO, CO 2, gauze
neuroparalizante, etilenglicol.
Aceste tulburari se clasifica in:
1. Tulburari ale uzului de o substanta:
- dependenta de o substanta;
- abuzul de o substanta.
2. Tulburari induse de o substanta:
- intoxicatia cu o substanta;
- abstinenta de o substanta;
55
- deliriumul indus de o substanta;

- dementa persistenta indusa de o substanta;
- tulburarea amnestica indusa de o substanta;
- tulburarea psihotica indusa de o substanta;
- tulburarea afectiva indusa de o substanta;
- tulburarea anxioasa indusa de o substanta;
- disfunctia sexuala indusa de o substanta;
- tulburarea de somn indusa de o substanta.
Dependenta de o substanta
Definitie
Dependenta este o tulburare a uzului de o substanta caracterizata prin tulburari de
comportament, modificari fiziologice si deteriorari cognitive ce determina in
consumarea in continuare a substantei, in ciuda problemelor importante de sanatate
cauzate de acea substanta (tulburari somatice, psihiatrice).
Criterii de diagnostic pentru dependenta de o substanta (DSM IV):
Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta, ducand la deteriorare sau detresa
semnificativa clinic, manifestata prin trei (sau mai multe) din urmatoarele,
survenind oricand in aceeasi perioada de 12 luni.
1) Toleranta, definite prin oricare din urmatoarele:
a) Necesitatea cresterii considerabile a cantitatilor de substanta pentru a
ajunge la intoxicatie sau la efectul dorit;
b) Diminuarea semnificativa a efectului la uzul continuu al aceleiasi
cantitati de substanta;
2) Abstinenta, manifestata prin oricare din urmatoarele:
a) Sindromul de abstinenta caracteristic pentru substanta (se refera la
criteriile A si B ale seturilor de criterii pentru abstinenta de substante
specifice);
b) Aceeasi substanta (sau una strans inrudita) este luata pentru a usura
sau evita simptomele de abstinenta;
3) Substanta este luata adesea in cantitati mai mari sau in decursul unei perioade
mai lungi decat se intentiona.
4) Exista o dorinta persistenta sau eforturi infructuoase de a inceta sau de a
controla uzul de o substanta.
5) Foarte mult timp este pierdut in activitati necesare obtinerii substantei (de ex,
consultarea a numerosi doctori sau parcurgerea unor lungi distante), uzului
substantei (de ex, fumatul in lant) sau recuperarii din efectele acesteia.
6) Activitati sociale, profesionale sau recreationale importante sunt abandonate
sau reduse din cauza uzului de o substanta.
7) Uzul de o substanta este continuat in ciuda faptului ca subiectul stie ca are o
problema somatica sau psihologica persistenta sau intermitenta care probabil
ca a fost cauzata sau exacerbata de substanta (de ex, uz curent de cocaina, in
ciuda recunoasterii depresiei induse de cocaina sau baut continuu, in ciuda
recunoasterii faptului ca un ulcer a fost agravat de consumul de alcool).
Specificanti
56
- cu dependenta fiziologica: dependenta este insotita de toleranta sau de

abstinenta;
- fara dependenta fiziologica: nu exista dovezi ale tolerantei sau ale abstinentei,
ci exista numai un comportament compulsiv de uz de substanta.
Specificanti de evolutie
 Remisiune completa precoce: o perioada cuprinsa intre o luna si un an nu este
satisfacut nici un criteriu al tulburarii de dependenta sau de abuz.
 Remisiune partiala precoce: o perioada cuprinsa intre o luna si un an sunt
satisfacute unele criterii ale tulburarii de dependenta sau de abuz.
 Remisiune completa prelungita: timp de cel putin un an de zile nu sunt satisfacute
criteriile tulburarii de dependenta sau de abuz.
 Remisiune partiala prelungita: timp de cel putin un an de zile sunt satisfacute
unele criterii ale tulburarii de dependenta sau de abuz.
 Sub terapie agonista: individual se afla in tratament cu un medicament agonist si
nu a fost satisfacut nici un criteriu pentru tulburarea de dependenta sau de abuz
pentru clasa din care face parte medicamentul.
 Intr-un mediu controlat: individul se afla intr-un mediu in care nu este posibil
accesul la substante.
Abuzul de o substanta
Definitie
Abuzul este o tulburare a uzului de o substanta reprezentata de prezenta unor
dificultati majore intampinate in plan social, familial, profesional.
Criterii de diagnostic pentru abuzul de o substanta (DSM IV):
A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta ducand la deteriorare sau detresa
semnificativa clinic, manifestata printr-una (sau mai multe) din urmatoarele,
survenind in decursul unei perioade de 12 luni:
1) Uz repetat de o substanta ducand la incapacitatea de a indeplini obligatiile
majore ale rolului de serviciu, la scoala sau acasa (de ex, absente repetate sau
eficienta redusa in munca in legatura cu uzuil de o substanta, absente,
eliminari sau exmatriculari din scoala in legatura cu o substanta, neglijarea
copiilor sau a casei);
2) Uz repetat de o substanta in situatii in care acesta este periculos fizic (de ex,
conducerea unui automobil sau manipularea unui utilaj in timp ce este
deteriorat de uzul de o substanta);
3) Probleme legate repetate in legatura cu o substanta (de ex, arestari pentru
conduita scandaloasa in legatura cu o substanta);
4) Uz continuu de o substanta in ciuda faptului ca are probleme sociale sau
interpersonale persistente sau recurente cauzate sau exacerbate de efectele
substantei (de ex, certuri cu sotia (sotul) referitoare la consecintele
intoxicatiei, batai).
B. Simptomele nu au satisfacut niciodata criteriile pentru dependenta de o substanta,
pentru aceasta clasa de substanta.
Intoxicatia cu o substanta
57
Definitie
Intoxicatia este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin debutul acut a
unor simptome psihice importante, ca urmare a unui consum exagerat.
Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu o substanta (DSM IV):
A. Aparitia unui sindrom reversibil specific substantei datorat ingestiei unei
substante (sau expunerii la o substanta)
Substante diferite pot produce sindroame similare sau identice.
B. Modificarile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic
sunt datorate efectului substantei asupra sistemului nervos central (de ex,
beligeranta, labilitate afectiva, deteriorare cognitiva, deteriorarea judecatii,
deteriorarea functionarii sociale sau profesionale) si apar in cursul uzului de
substanta sau scurt timp dupa aceea.
C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate
mai bine de o alta tulburare mentala.
Abstinenta de o substanta
Definitie
Abstinenta este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin dezvoltarea
unor simptome psihice importante, ca urmare a incetarii bruste a consumului.
Criterii de diagnostic pentru abstinenta de o substanta (DSM IV):
A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substante, datorat incetarii (sau reducerii)
uzului de substanta care a fost excesiv si prelungit.
B. Sindromul specific substantei cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa
clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de
functionare.
C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate
mai bine de alta tulburare mentala.
Tulburarile in legatura cu alcoolul
Alcoolul (etanolul) este substanta psihoactiva cea mai utilizata, atat in scop social,
recreativ, uneori si medicinal, dar, el este folosit si in cadrul unui comportament de
invatare ce are la baza inducerea unor efecte euforizante, dezinhibante.
Alcoolul este continut in bauturile alcoolice (vin, bere, whiskey, gin, vodka) in
proportii diferite, unde se afla alaturi de alti compusi asemanatori de tipul
metanolului, butanolului, aldehidei, fenolilor, Pb, Fe, compusi ce contribuie la redarea
unui anumit gust si unor proprietati specifice bauturilor respective.
Epidemiologie
 Consumatorii comuni reprezinta acele persoane care au consumat alcool
ocazional sau regulat in ultimele 1-3 luni, dar care nu au probleme psihice sau
fizice legate de consumul de alcool.
- constituie o categorie importanta numeric (aproximativ 60-70% din populatia
generala);
58
- cei mai multi reprezentanti provin din medii cu statut socioeconomic si

educational ridicat.
 Alcoolicii determina tulburarile mentale (abuzul de alcool, dependenta de alcool)
cel mai bine reprezentati procentual in populatia generala.
 Prevalenta este de 10% in cazul sexului masculin si de 3-5% in cazul sexului
feminin.
 Intervalul de varsta care caracterizeaza prevalenta cea mai crescuta a acestor
tulburari este cuprins intre 20-40 de ani.
Etiopatogenie
 Factori psihologici:
 Teoria psihologica: alcoolul, in cantitati mici, reduce stresul ce acompaniaza
diferitele situatii de viata si confera un sentiment de bine, de potenta, de abilitate
in rezolvarea problemelor.
 Teoria psihodinamica:
- teoria psihanalitica clasica explica alcoolismul prin fixarea individului in
stadiul oral al dezvoltarii psihosexuale si eliberarea de frustrarile ce au
intervenit in acea perioada prin stimularea orala cu ajutorul ingestiei de alcool;
- o alta teorie psihanalitica postuleaza ideea ca, alcoolul ar reduce nivelul
inconstient al stresului, rezultat ca urmare a unui superego extrem de punitiv.
 Teoria comportamentala: contributia reintaririi (prin dobandirea unei
recompense) la continuarea comportamentului adictiv.
 Teoria socioculturala: se bazeaza pe rate de prevalenta scazute sau crescute in
randul anumitor grupuri sociale, entice, etc., ce se caracterizeaza prin diferite
stereotipuri legate de acest obicei.
Se presupune ca factorii psihologici contribuie la initierea acestui
comportament si nu reprezinta cauza de baza a declansarii alcoolismului.
 Factori biologici:
 Teoria genetica: se presupune ca in etiopatogenia alcoolismului sunt implicate
mai multe gene cu penetranta incompleta. In favoarea acestei teorii stau
rezultatele studiilor ce au vizat cercetarea genetica a acestei tulburari:
- indivizii care au o ruda cu alcoolism au un risc de patru ori mai mare de a
dezvolta aceasta tulburare;
- gemenii monozigoti au o rata de concordanta a alcoolismului foarte crescuta
fata de gemenii dizigoti;
- copiii care au o ruda cu alcoholism si care au fost adoptati prezinta un risc de
patru ori mai mare de a dezvolta alcoolism.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe bata anamnezei, examenului clinic,
examenului neurologic, examenului psihiatric si examenelor toxicologice.
Efecte psihiatrice
- tulburari ale perceptiei: iluzii, halucinatii;
- tulburari cognitive: deficite de memorie, blackout-uri, sindromul Wernicke-
Korsakoff;
scaderea capacitatii de conceptualizare;
59
reducerea capacitatii prosexice;

- tulburari de dispozitie: depresie, anxietate, iritabilitate, irascibilitate;
- tulburari de somn: insomnii, cosmaruri.
Efecte somatice
 neurologice:
- degenerare cerebeloasa: nesiguranta mersului, nistagmus;
- neuropatie periferica: amorteli, intepaturi, durere, parestezii la nivelul
mainilor si picioarelor.
 digestive:
- esofagita;
- gastrita;
- ciroza;
- pancreatita.
 cardiovasculare:
- cardiomiopatie;
- infarct miocardic.
 sangvine:
- leucopenie;
- macrocitoza;
- disfunctii plachetare.
 favorizarea dezvoltarii bolii neoplazice: esofag, stomac, plaman, colon.
 fetale:
- sindromul alcoolic fetal;
- avort spontan;
- moarte intrauterina.
Investigatii de laborator
 γ glutamil transferaza (GGT) > 35 U/l;
 volum eritrocitar mediu (VEM) > 90 µ3;
 transaminaza glutam-oxalica (GOT) > 45 UI/l;
 transaminaza glutam-piruvica (GPT) > 45 UI/l;
 acid uric >6,5 mg/dl.
 Dependenta de alcool
Conceptul de dependenta prezinta doua fatete:
1. dependenta fizica presupune existenta a doua tulburari: toleranta si
abstinenta (sevrajul).
a) Toleranta este fenomenul care marcheaza necesitatea cresterii
dozelor de alcool pentru realizarea aceluiasi efect.
Se descriu mai multe tipuri de toleranta:
- toleranta farmacokinetica reflecta capacitatea crescuta de
metabolizare;
- toleranta farmacodinamica reprezinta adaptarea SNC de a
functiona bine in conditiile unor concentratii crescute de
alcool;
- cross-toleranta este toleranta care apara si la alte substante din
aceeasi clasa cu alcoolul (de ex, benzodiazepine);
60
- toleranta reversa (sensibilizare): unii indivizi care prezinta unele

probleme de metabolizare sau leziuni cerebrale dezvolta
simptome de intoxicatie la cantitati mai mici de alcool, odata
cu inaintarea in varsta.
b) Sindromul de sevraj (dezvoltarea unei simptomatologii neplacute
ce apare in cel mult 24 de ore de la suprimarea consumului de
alcool) semnifica hiperactivitatea SNC, ca urmare a deferentarii
acestuia de sub actiunea inhibitorie a alcoolului.
2. dependenta psihologica implica necesitatea imperioasa de a consuma
alcool, in vederea reducerii tensiunii psihice si prin aceasta, realizarea unei
stari de confort.
 Abuzul de alcool - dificultati interpersonale, sociale, ocupationale, legale, etc.
 Intoxicatia cu alcool
Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu alcool (DSM IV):
A. Ingestie recenta de alcool.
B. Modificari comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic
(de ex, comportament sexual sau agresiv inadecvat, labilitate afectiva,
deteriorarea judecatii, functionarea sociala sau profesionala inadecvata) care apar
in cursul sau la scurt timp dupa ingestia de alcool.
C. Unul (sau mai multe) din urmatoarele semne, aparand in cursul sau la scurt timp
dupa uzul de alcool:
1) Dizartrie;
2) Incoordonare;
3) Mers nesigur;
4) Nistagmus;
5) Deteriorarea atentiei sau memorie;
6) Stupor sau coma.
D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate
 Abstinenta alcoolica
Criterii de diagnostic pentru abstinenta de alcool (DSM IV):
A. Incetarea (sau reducerea) uzului de alcool, care a fost excesiv si prelungit.
B. Doua (sau mai multe) di urmatoarele simptome, care survin in decurs de cateva
ore sau zile dupa criteriul A:
1) Hiperactivitate vegetative (de ex, transpiratii sau puls mai mare de 100);
2) Tremor marcat al mainilor;
3) Insomnie;
4) Greata sau voma;
5) Halucinatii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive;
6) Agitatie psihomotorie;
7) Anxietate;
8) Crize de grand mal.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic
in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare.
61
D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate

Alte tulburari induse de alcool:

 deliriumul prin intoxicatie/abstinenta de alcool:
Forma cea mai grava de sevraj este deliurumul tremens, care prezinta simptome
mai severe ale sindromului de abstinenta la care se adauga tulburari vegetative
(tahicardie, transpiratii abundente, varsaturi, diaree, hipertermie) si biologice
(deshidratare, hemoconcentratie, hiperazotemie, hipokaliemie, hiponatriemie).
Ele apar de obicei brusc (4-12 ore) de la incetarea uzului de alcool, ating
maximumul de intensitate in cursul celei de a doua zi, in zilele 4, 5 simptomele se
amelioreaza, putand persista timp de 3-6 luni mult mai putin intens.
 dementa persistenta indusa de alcool:
- tulburari de memorie, scaderea abilitatilor cognitive, a functionarii sociale;
 tulburarea amnestica indusa de alcool (se datoreaza deficientei de vitamina B6):
- encefalopatia Wernicke (ataxie, paralizia nervului VI);
- sindromul Korsakoff (amnezie antero si retrograda severa).
 tulburarea psihotica indusa de alcool:
- idei delirante, halucinatii, distorsiuni de gandire, etc;
 tulburarea afectiva indusa de alcool:
- stari depresive, stari maniacale, stari mixte, cel mai frecvent se intalnesc
primele;
 tulburarea anxioasa indusa de alcool:
- anxietate generalizata, atacuri de panica (mai ales in timpul abstinentei);
 disfunctia sexuala indusa de alcool:
- impotenta;
 tulburarea de somn indusa de alcool:
- insomnie.
Intoxicatia alcoolica:
 Intoxicatia cu sedative, hipnotice, anxiolitice - nu exista in istoricul recent
consumul de alcool si halena alcoolica;
 Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este
consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau
examenul de laborator sprijina acest diagnostic.
- acidoza diabetica;
- ataxia cerebeloasa;
- scleroza multipla, etc.
Abstinenta alcoolica
 Abstinenta de sedative, hipnotice si anxiolitice - nu exista istoricul consumului si
intreruperii consumului de alcool;
 Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este
consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau
examenul de laborator sprijina acest diagnostic.
62
- hipoglicemia;
- cetoacidoza diabetica, etc.
Tulburari induse de alcool

 Tulburari mentale primare (tulburarea de personalitate antisociala, schizofrenia,
tulburarea bipolara, tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, disfunctii
sexuale, tulburari de somn) - exista si alte simptome care indeplinesc criteriile
fiecarei tulburari in parte.
 Delirul, dementa, tulburarea amnestica datorate unei conditii medicale generale -
se pun in evidenta modificarile clinice si paraclinice.
 Primul episod de intoxicatie alcoolica intervine, de obicei, in anii adolescentei, iar
dependenta se instaleaza intre 25-40 de ani.
 Intoxicatia cu alcool cuprinde mai multe faze:
- in prima faza, de crestere a concentratiei de alcool, individul prezinta o
dispozitie euforica, logoree sau dimpotriva, iritabilitate, izolare;
- cand concentratia de alcool este la un nivel destul de mare (200-300 mg/dl),
este posibil ca bolnavul sa intre intr-un somn profund (faza de anestezie);
- atunci cand concentratia de alcool in sange este foarte ridicata (300-400
mg/dl), se poate produce inhibarea respiratiei si a pulsului si intrarea in coma.
 In linii mari, evolutia tulburarii de dependenta si a abuzului de alcool se
caracterizeaza prin perioade de abstinenta, urmate de perioade de baut controlat,
din nou abuz de alcool si problemele legate de acesta.
 Alcoolismul induce o serie de conditii medicale (neurologice, digestive,
cardiovasculare, s.a) si psihiatrice (delir, dementa, tulburare amnestica, tulburare
psihotica, tulburare afectiva, tulburare anxioasa, tulburare sexuala, tulburare de
somn).
 Tulburarile mentale primare aflate pe axa I ce se intalnesc adeseori in
comorbiditate cu dependenta sau abuzul de alcool sunt: tulburarea de personalitate
antisociala, schizofrenia, tulburarea bipolara, tulburarea depresiva majora,
tulburarile anxioase.
 Se inregistreaza un prognostic favorabil al persistentei perioadei de abstinenta
daca:
- exista o alta tulburare mentala primara (tulburarea de personalitate antisociala);
- se mentine locul de munca;
- se mentin relatiilor sociale;
- se depasesc 2-4 saptamani de abstinenta.
 Complicatiile majore ale alcoolismului sunt reprezentate de:
- diferite accidente;
- suicid;
- infarct miocardic.
Tratament
 Se aplica masuri de urgenta, daca:
63
- in cazul existentei unor afectiuni medicale importante (ciroza si complicatiile

ei, cardiomiopatie) se impune interventia medicala de urgenta;
- daca exista o ideatie suicidara, se retine pacientul si se aplica tratament
antidepresiv corespunzator;
- daca bolnavul se afla in delirium tremens, se aplica un tratament de urgenta
care consta in hidratare, vitaminoterapie, etc;
 Se recurge la incercari repetate de penetrare a constientizarii problemei de care
sufera subiectul si se pun in discutie dificultatile sociale, maritale, profesionale,
financiare care se datoreaza consumului de alcool.
 Se practica detoxifierea:
- masuri igieno-dietetice: odihna, hranire adecvata, vitamine (B1, B6);
- timp de 5-6 zile se administreaza de regula o benzodiazepina, cu timp de
actiune mai lung (Diazepam - 1 tb x 2,3 ori/zi)) datorita efectului sau de
depresare a SNC (se face o trecere mai lina de la starea de inhibitie a SNC
datorita consumului de alcool, la starea obisnuita, neinfluentata de alte conditii
si astfel se evita un sindrom de abstinenta cu simptome mai severe ).
- daca apare un sindrom de abstinenta sever, cu agitatie, confuzie, sau se
instaleaza deliurumul tremens, la medicatia benzodiazepinica (de aceasta data
se administreza doze mai mari), se asociaza si antipsihotice (haloperidol);
- se pot administra si unele medicamente pentru a facilita instalarea si
mentinerea abstinentei:
- Disulfiram, un medicament care, in combinatie cu alcoolul, conduce la
o reactie fizica neplacuta cu: greata, voma, dureri abdominale,
tahicardie, rosirea fetei;
- Naltrexona, un agent antagonist al receptorilor opioizi este implicata in
scaderea placerii obtinuta prin ingerarea de alcool si astfel, contribuie
la diminuarea acestui comportament de intarire.
 Se incearca mentinerea starii de abstinenta prin psihoterapie individuala sau de
grup (cel mai adesea), timp de 3-6 luni si se recomanda inscrierea si participarea
la sedintele Alcoolicilor Anonimi.
TULBURĂRI DE PERSONALITATE
Tulburarile de personalitate sunt pattern-uri deformate de comportament, care
deviaza de la perceptul de normalitate in cultura din care individul face parte, si, in
plus, sunt stabile, inflexibile si conduc la multiple dificultati in viata personala si
profesionala.
Tulburarile de personalitate sunt:
A. Tulburari de personalitate din grupa A (bizar-excentrice):
1. Tulburarea de personalitate paranoida
2. Tulburarea de personalitate schizoida
3. Tulburarea de personalitate schizotipala
B. Tulburari de personalitate din grupa B (dramatic-emotionale):
1. Tulburarea de personalitate antisociala
2. Tulburarea de personalitate borderline
64
3. Tulburarea de personalitate histrionica

4. Tulburarea de personalitate narcisistica
C. Tulburari de personalitate din grupul B (anxios-tematoare):
1. Tulburarea de personalitate evitanta
2. Tulburarea de personalitate dependenta
3. Tulburarea obsesiv-compulsiva
4. Tulburarea de personalitate fara alta specificatie (tulburarea de personalitate
depresiva, pasiv-agresiva, mixta, etc)
Istoric
 Cu mai mult de doua mii de ani in urma, Hippocrate a identificat existenta a patru
temperamente : coleric ce corespunde excesului de bila galbena, melancolic, in
legatura cu bila neagra, sanguinic, dat de predominenta sangelui si flegmatic,
asociat cu flegma .
 Galen a asociat aceste temperamente astfel : temperamentul coleric cu
irascibilitatea, cel melancolic cu tristetea, sanguinicul cu optimismul, flegmaticul
cu apatia.
 Kretschmer (1922) a stabilit o corelatie intre tipul morfologic al individului si
predispozitia catre o anumita boala psihica. Astfel, picnicul este susceptibil de a
dezvolta psihoza maniaco-depresiva, in timp ce astenicul, leptosomul este
predispus sa dezvolte schizofrenie.
 Psihiatru englez Pritchard in 1935, a accentuat tulburarile din sfera etico-sociala a
acestor indivizi si le-a atribuit temenul de "nebunie morala".
 Freud si-a adus contributia prin teoria asupra dezvoltarii personalitatii si prin
descrierea personalitatii histrionice.
 Kraepelin a creat termenul de psihopatie si a observat legatura dintre tulburarile
de personalitate si anumite boli psihice.
 Scheineider a descris zece tipuri de personalitati patologice, multe dintre ele
regasindu-se printre tulburarile de personalitate descrise astazi (depresiva,
hipertima, senzitiva, isterica, fanatica, exploziva, labila, fara afectiune, nesigura,
anankasta).
In decursul timpului si chiar in zilele noastre se fac numeroase confuzii intre
temperament, caracter si personalitate, termeni care pe alocuri au elemente comune,
iar unele caracteristici ale lor se completeaza sau se integreaza in cadrul unor
caracteristici mai complexe.
 Temperamentul
 Temperamentul se refera la caracteristicile umane, in mare parte innascute, de
ordin emotional primar si comportamental inconstient, automat. Trasaturile de
temperament se definitiveaza in al treilea an de viata si raman relativ stabile pe
parcursul vietii. Cu alte cuvinte, temperamentul reprezinta nucleul emotional al
personalitatii. Exista patru tipuri de temperament ale caror trasaturi se gasesc in
grade diferite la fiecare persoana. Atunci cand la o persoana se gasesc extremele
unui anumit tip de comportament si acestea nu sunt completate cu elemente
caracteriale corectoare apare tulburarea de personalitate.
 Evitant, in care sentimentul principal este de teama, se caracterizeaza prin
inhibitie sociala, timiditate in relatiile cu semenii, fatigabilitate, anxietate de
65
anticipare a unor situatii neplacute. Acest tip de temperament se coreleaza in

plan cerebral, in principal cu modificari biochimice ale GABA si serotoninei.
 Explorator, avand ca si caracteritica principala, agresivitatea si ca trasaturi
aditionale dinamismul, ca raspuns la stimulii ambientali, impulsivitatea si
evitarea sistematica a frustrarii. Se asociaza cu modificari ale sistemului
dopaminergic.
 Dependent, caracterizat in primul rand prin atasament, dar si prin sensibilitate,
bunatate, sociabilitate. Anomaliile biochimice adiacente apartin sistemului
noradrenergic si serotoninergic.
 Persistent care are ca trasatura principala perfectionismul, dar se remarca si
prin harnicie, determinare, ambitie. S-au observat anomalii ale sistemului
glutamatergic.
 Caracterul
 Caracterul reprezinta trasaturile umane de ordin cognitiv, insusite ca urmare a
valorilor sociale si culturale accesibile individului si evenimentelor unice in viata
fiecaruia. Exista trei trasaturi de caracter, a caror dezvoltare completa se traduce
prin atingerea maturitatii individului.
 Autodeterminarea consta in responsabilitate, seriozitate, siguranta de sine,
motivarea de sine.
 Cooperativitatea ce include empatia, toleranta, compasiunea, ajutorarea,
principialitatea.
 Transcendentalismul se refera la spiritualitate, modestie, implinire.
 Personalitatea
 Personalitatea reprezinta particularitatile psihice individuale rezultate din
interactiunea factorilor constitutionali, temperamentali cu cei ambientali sociali si
culturali, rezultand din aceasta un anumit comportament ce permite adaptarea
individului la conditiile date.
Etiopatogenie
Factori genetici
 Factorii genetici sunt implicati in etiopatogenia acestor tulburari, in masura in
care ei sunt responsabili de anumite trasaturi temperamentale ce predispun la
formarea unei personalitati deviante. Astfel, dau nastere la unele anomalii
biochimice care predispun la expresia unui anumit tip de emotii si comportamente
automate.
 Factori psihodinamici
 Conceptia psihodinamica a formarii trasaturilor de caracter are la baza
mecanismele de aparare ce apar ca reactie inconstienta la anxietatea determinata
de conflictul intrapsihic dintre nevoi si conditiile externe. Exista anumite
mecanisme de aparare (sublimarea, anticiparea, altruismul, umorul) care duc la
formarea trasaturilor de caracter mature (de exemplu, altruismul conduce la
cooperativitate, anticiparea la transcedentalism).
In schimb, in tulburarile de personalitate, se formeaza trasaturi de caracter
imature, consecinta a unei varietati de mecanisme de aparare. Acestea sunt :
- Proiectia (tulburarea de personalitate paranoida) consta in atribuirea unei
alte persoane a gandurilor si sentimentelor proprii, neacceptabile de
66
propria persoana, si anume a ideilor de neincredere, suspiciune, prejudiciu,

inselaciune.
- Fantezia (tulburarea de personalitate schizoida) reprezinta crearea unei
vieti imaginare in care individul se refugiaza.
- Disocierea (tulburarea de personalitate histrionica) implica inlocuirea
afectelor negative, neplacute cu cele placute, pozitive.
- Negarea (tulburarea de personalitate histrionica) este in relatie cu
disocierea, fiind un mecanism prin care evenimentele neplacute sunt
eliminate din constiinta.
- Scindarea (tulburarea de personalitate borderline) se refera la divizarea
indivizilor in "buni" si "rai", la fel se intampla si cu propria propria
imagine, ceea ce inseamna ca pacientul nu poate experimenta ambivalenta.
- Acting-out-ul (tulburarea de personalitate antisociala) reprezinta efectuarea
unor actiuni menite sa inlature ganduri si sentimente intolerabile pentru
pacient.
- Izolarea (tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva) apare atunci
cand o idee sau sentiment neacceptabil de pacient este separat de emotia
ce il insoteste.
 Teoria psihodinamica de formare a personalitatii

 In primii ani a dezvoltarii, copilul internalizeaza, in general, concepte pozitive
despre sine si lumea inconjuratoare. Mai tarziu, cand iau nastere sentimentele de
furie si anxietate, copilul a ajuns la un anumit stadiu de dezvoltare ce ii permite sa
elaboreze mecanisme de aparare mature impotriva sentimentelor pe care nu le
poate accepta. In cazul existentei unor factori constitutionali - genetici
(agresivitate crescuta, slaba toleranta a anxietatii) sau factori traumatici ambientali
(pierderea unui parinte, abuz fizic sau mental, neglijare) ce actioneaza devreme in
dezvoltare, copilul reactioneaza prin mecanisme de aparare imature (de exemplu,
disocierea, scindarea) care vor conduce la tulburarile de personalitate. Asadar,
exista un nucleu de trasaturi de personalitate prezent in toate tulburarile de
personalitate, fiecare entitate nosologica formandu-si tabloul clinic specific, in
functie de factori interni (teama extrema duce la comportamente evitante) sau de
factori externi (clasa sociala precara induce comportamente antisociale).
Criterii de diagnostic pentru o tulburare de personalitate (DSM IV) :

A. Un pattern durabil de experienta interna si de comportament care deviaza
considerabil de la expectantiile culturii individului. Acest pattern se manifesta in
doua (sau mai multe) din urmatoarele criterii :
1) cunoastere (adica modurile de a percepe si interpreta pe sine, alte persoane
si evenimentele) ;
2) afectivitate (adica, gama, intensitatea, labilitatea si adecvarea raspunsului
emotional) ;
3) functionarea interpersonala ;
4) controlul impulsului.
B. Patternul durabil este inflexibil si pervaziv visavi de o gama larga de situatii
personale si sociale.
67
C. Patternul durabil duce la o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul

social, profesional sau in alte domenii importante de functionare.
D. Patternul este stabil si de lunga durata, iar debutul sau poate fi trasat retrospectiv
cel putin pana in adolescenta sau la inceputul perioadei adulte.
E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecinta a unei
tulburari mentale.
F. Patternul durabil nu se datoreaza efectelor fiziologice directe al eunei substante
(de ex, un drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex, un
traumatism cranian).
Principii de tratament
Ca urmare a multiplelor fatete clinice ale fiecarei tulburari de personalitate si a
afectiunilor comorbide este dificil a se trasa un protocol de tratament specific
fiecarei tulburari de personalitate.
Se recomanda asocierea tratamentului psihoterapeutic cu cel farmacologic.
 Tratament psihoterapeutic
Are ca obiectiv optimizarea adaptarii trasaturilor temperamentale extreme la
conditiile de mediu, prin maturizarea trasaturilor de caracter.
 Terapiile psihodinamice se adreseaza lumii interioare a pacientului, a conflictelor
intrapsihice care conduc la manifestarile exterioare, observabile.
 Terapia comportamentala se concentreaza asupra manifestarilor externe si
urmareste fie schimbarea comportamentului, fie controlul mai eficient al acestuia.
 Terapia cognitiva are drept scop indreptarea distorsiunilor cognitive ce stau la
baza diferitelor comportamente.
 Terapiile umaniste urmareasc maturizarea caracteriala.
 Terapia eclectica promoveaza desfiintarea barierelor ideologice dintre diferitele
terapii si utilizarea unei metode sintetice ale tututor acestor tehnici.
 Tratament farmacologic
Se adreseaza trasaturilor de temperament ce traduc modificari neurobiologice ale
principalelor sisteme de neurotransmitatori.
Este indicat mai ales in scop simptomatic, ca urmare a heterogenitatii
simptomelor tulburarilor de personalitate si a asocierii acestora cu alte entitati
clinice.
1. Agresivitatea
 Agresivitatea persoanelelor impulsive provocata de diferite amenintari sau
frustari, este cea mai frecventa forma de agresivitate si se coreleaza cu o
transmisie serotoninergica deficitara. Raspunde la :
- Li ;
- anticonvulsivante (carbamazepina, valproat) ;
- SSRI ;
- antipsihotice (tioridazin, haloperidol).
 Agresivitatea cruda, implicand razbunare violenta si placere in victimizarea
altora, ce se intalneste indeosebi in tulburarea de personalitate antisociala si
borderline, raspunde la :
- antipsihotice (tioridazin, haloperidol) ;
68
- Li ;
- β blocante.
2. Tulburarile afective
 Instabilitatea emotionala ce se regaseste in clusterul B de tulburari de
personalitate are un raspuns bun la :
- Li ;
- anticonvulsivante (carbamazepina, valproat) ;
- antipsihotice (haloperidol).
 Depresia, prezenta in numeroase tulburari de personalitate raspunde la :
- SSRI ;
- antidepresive ciclice ;
- antidepresive atipice.
 Depresia atipica si disforia, des intalnite in tulburarea de personalitate
borderline raspund la :
- SSRI ;
- antipsihotice (tipice si atipice).
 Detasarea emotionala, specifica tulburarilor de personalitate schizoida si
schizotipala este sanctionata de :
- antipsihotice serotononin-dopamin antagoniste (risperidona, olanzapina,
quetiapina) ;
3. Anxietatea
 Anxietatea cognitiva (anticipatorie) necesita :
- SSRI ;
- benzodiazepine.
 Anxietatea somatica (cu predilectia simptomelor focalizate asupra reactiilor
organismului ) este cupata de :
- antagonisti β adrenergici.
 Anxietatea severa raspunde numai la :
- antipsihotice atipice.
4. Distorsiuni cognitiv-perceptuale
 Acestea sunt reprezentate de tulburari ale gandirii (idei de referinta, suspiciozitate,
gandire magica), tulburari perceptuale (iluzii, derealizare, depersonalizare) si sunt
caracteristice mai ales tulburarilor de personalitate schizotipala si borderline. Se
recomanda :
- antipsihotice tipice si atipice.
Tulburarea de personalitate paranoida
Tulburarea de personalitate paranoida se caracterizeaza prin suspiciozitate,

neincredere, rigiditate si hipervigilenta, ceea ce conduce la sentimente de ostilitate,
iritabilitate si la perceperea permanenta a unei exploatari si infidelitati din partea celor
din jur.
Epidemiologie
 Prevalenta este de 0,5-2,5% din populatia generala, 10-30% din pacientii
psihiatrici internati si 2-10% din pacientii psihiatrici aflati in regim de ambulator.
69
 Se intalneste mai frecvent la sexul masculin.

Etiologie
 O prevalenta crescuta a acestei tulburari s-a gasit printre rudele pacientilor cu
schizofrenie si tulburare deliranta, forma paranoida.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate paranoida (DSM IV) :
A. O neincredere si suspiciozitate pervaziva fata de altii, incat intentiile acestora sunt
interpretate ca rauvoitoare, incepand precoce in perioada adultasi prezente intr-o
varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) din
urmatoarele :
1) suspecteaza, fara o baza suficienta, ca altii il (o) exploateaza, prejudiciaza
sau inseala ;
2) este preocupat(a) de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau
corectitudinea amicilor sau asociatilor ;
3) refuza sa aiba incredere in altii din cauza fricii nejustificate ca informatiile
vor fi utilizate malitios contra sa;
4) citeste intentii degradante sau amenintatoare in remarci sau evenimente
benigne;
5) poarta pica tot timpul, adica este implacabil(a) fata de insulte, injurii sau
ofense ;
6) percepe atacuri la persoana sau la reputatia sa, care nu sunt evidente altora
si este promt in a actiona coleros sau a contraataca ; are suspiciuni
recurente, fara nici o justificare, referitoare la fidelitate sotiei (sotului) ori
partenerei (partenerului).
B. Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente
psoihotice ori al altei tulburari psihotice si nu se datoreaza efectelor fizilogice
directe ale unei conditii medicale generale.
Elemente asociate
 Sunt "reci" in relatiile cu anturajul si chiar in relatiile intime pot fi lipsiti de
tandrete.
 Pot fi implicati frecvent in diferite litigii penale.
 Prezinta adesea idei de grandoare despre propria persoana, isi acordeaza ideile si
comportamentul persoanelor cu autoritate si blameaza persoanele aflate in grupuri
distincte din punct de vedere social sau profesional fata de grupul in care se afla
ei.
 Tulburarea deliranta de tip de persecutie, schizofrenia paranoida, tulburarea
afectiva cu elemente psihotice - simptome psihotice persistente.
 Tulburarea de personalitate schizotipala - aceasta include pe langa trasaturile de
suspiciozitate, distantare interpersonala si ideatie paranoida si simptome, cum ar
fi, gandirea magica, experiente peceptuale insolite si bizareriile de gandire si
limbaj.
 Tulburarea de personalitate schizoida - nu exista o ideatie paranoida notabila.
 Tulburarea de personalitate borderline si histrionica - tendinta lor este de a
reactiona coleros la stimuli minori, dar nu exista o suspiciozitate marcata si
persistenta.
70
 Tulburarea de personalitate evitanta - detasarea sociala se datoreaza fricii de reject

si nu suspiciozitatii si neincrederii in persoanele din jur.
 Tulburarea de personalitate antisociala - in aceasta tulburare comportamentul
antisocial se manifesta in vederea obtinerii unor avantaje, iar in tulburarea de
personalitate paranoida se face in scop de razbunare.
 Tulburarea de personalitate narcisistica - pot prezenta ocazional suspiciozitate,
izolare sociala, dar aceasta deriva in primul rand din fricile de a nu fi relevate
deficientele lor.
 Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile
apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos
central.
 Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat
prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru
organism.
 Trasaturi paranoide asociate cu prezenta unui handicap fizic (deteriorarea auzului)
sau cu alte conditii sociale (imigratie) - nu sunt indeplinite criteriile complete
pentru tulburarea de personalitate paranoida
Evolutie
 Evolutia este cronica, progresiva.
 In perioadele de stres, pot apare complicatii psihotice.
 Pacientii cu aceasta tulburare au un risc crescut de a dezvolta tulburarea depresiva
majora, tulburarea obsesiv-compulsiva, abuzul de o anumita substanta, sau
tulburarea psihotica scurta.
 Cele mai fercvente tulburari de personalitate concomitente sunt cea schizotipala,
schizoida, narcisistica, evitanta si borderline.
 Se pot izola social ca urmare a neincrederii in ceilalti, dar si datorita semnalelor
negative venite din partea celor cu care se afla in disputa.
Tratament
 Psihoterapie suportiva ;
 Tratamentul complicatiilor : antipsihotice (decompensari psihotice).
Tulburarea de personalitate schizoida
Tulburarea de personalitate schizoida se caracterizeaza prin incapacitatea de

relationare normala, constrictia afectului, apatie caracteristici personale ce au ca
rezultat izolarea sociala.
Epidemiologie
 Prevalenta acestei tulburari se estimeaza a fi in jur de 7,5% din populatia
generala.
 Este mai frecventa la sexul masculin.
Etiopatogenie
 S-a gasit in proportie oarecum semnificativa la rudele bolnavilor cu schizofrenie
sau cu tulburare de personalitate schizotipala.
Diagnostic pozitiv
71
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizoida (DSM IV) :

Un pattern pervasiv de detasare de relatiile sociale si o gama restransa de
exprimare a emotiilor in situatii interpersonale, incepand precoce in perioada adulta si
prezente intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe)
din urmatoarele :
1) nici nu doreste si nici nu se bucura de relatii stranse, inclusiv de faptul de
a fi membru al unei familii ;
2) alege aproape intotdeauna activitati solitare ;
3) are putin sau nu are nici un interes in avea experiente sexuale cu alta
persoana ;
4) ii plac putine ori nu-i plac nici un fel de activitati ;
5) lipsa amicilor sau confidentilor apropiati, altii decat rude de gradul I;
6) pare a fi indiferent(a) la criticile sau laudele altora;
7) prezinta raceala emotionala, detasare sau afectivitate plata.
psihotice, al unei tulburari psihotice ori ale unei tulburari de dezvoltare pervasiva
si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale.
Elemente asociate
 Par "rupti de realitate" datorita faptului ca nu sunt implicati, angajati in activitati
practice, sunt indiferenti chiar si fata de propriile interese.
 Ca urmare a vietii interioare sarace in sentimente, acesti indivizi, de obicei nu se
casatoresc.
 Prefera lecturile filozofice, psihologice, stiintifice.
 Functionarea este afectata in masura in care implica relatii interpersonale,
activitatile pe care le poate efectua in solitudine sunt indeplinite in mod
corespunzator.
 Au o conduita neconventionala, ca urmare a izolarii si contactului redus cu
ceilalti.
 Tulburarea deliranta de tip de persecutie, schizofrenia paranoida, tulburarea
afectiva cu elemente psihotice - simptomele psihotice sunt persistente.
 Tulburare autista si tulburarea Asperger - interactiunea sociala este mai
deteriorata si sunt prezente in mai mare masura comportamentele stereotipe.
 Tulburarea de personalitate schizotipala - existenta distorsinilor cognitive si de
perceptie.
 Tulburarea de personalitate paranoida – nu exista suspiciozitate si ideatie
paranoida.
 Tulburarea de personalitate evitanta - izolarea sociala se datoreaza fricii de a nu fi
pus in dificultate si anticiparii excesive a rejectiei.
 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva - detasarea sociala provine din
constiinciozitatea extrema la locul de munca si disconfortul la emotii.
apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra
sistemului nervos central.
72

organism.
 Singuratatea - aceste trasaturi nu sunt inflexibile si dezadaptative si nu cauzeaza o
deteriorare semnificativa .
Evolutie
 Evolutia este cronica, progredienta.
 Individul se izoleaza de societate.
 Poate apare ca stare premorbida a altor tulburari psihiatrice: tulburarea deliranta,
schizofrenia, sau poate precipita instalarea tulburarii psihotice scurte ca urmare a
unui stress.
 De multe ori se gaseste concomitent cu alte tulburari de personalitate:
schizotipala, paranoida, evitanta.
Tratament
 Psihoterapeutic : terapie comportamentala, de grup ;
 Terapia afectiunilor comorbide : depresie, schizofrenie.
Tulburarea de personalitate schizotipala
Tulburarea de personalitate schizotipala este o combinatie de comportament si

limbaj bizar, tulburari cognitive si conceptuale si dificultati de relationare sociala
normala.
Epidemiologie
 Prevalenta tulburarii este de circa 3% din populatia generala.
Etiologie
 Tulburarea de personalitate schizotipala este considerata a face parte din spectrul
schizofreniei.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizotipala (DSM IV) :
A. Un pattern parvasiv de deficite sociale si interpersonale manifestat prin disconfort
acut in relatii si reducerea capacitatii de a stabili relatii intime, precum si prin
distorsiuni cognitive si de perceptie, si excentricitati de comportament, incepand
precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este
indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele :
1) idei de referinta (excluzand ideile delirante de referinta) ;
2) gandire magica sau credinte stranii care influenteaza comportamentul si
sunt incompatibile cu normele subculturale (de ex, superstitiozitate,
credinta in clarviziune, telepatie ori in cel de al "saselea simt", la copii si
adolescenti, fantezii si preocupari bizare) ;
3) experiente perceptuale insolite, incluzand iluzii corporale ;
4) gandire si limbaj bizar (de ex, limbaj vag, circumstantial, metafotic,
supraelaborat sau stereotip) ;
5) suspiciozitate sau ideatie paranoida ;
6) afect inadecvat sau coarctat ;
73
7) comportament sau aspect bizar, excentric sau particular ;

8) lipsa de amici sau confidenti apropriati, altii decat rude de gradul I ;
9) anxietate sociala excesiva care nu diminua odata cu familiarizarea si tinde
a fi asociata mai curand cu temeri paranoide decat cu judecati negative
despre sine.
psihotice, al altei tulburari tulburari psihotice ori ale unei tulburari de dezvoltare
pervasiva.
Elemente asociate
 In raport cu tulburarea de personalitate schizoida, acesti indivizi prezinta un grad
usor mai crescut de relationare cu cei din jur si o integrare usor imbunatatita.
 Tulburarea deliranta, schizofrenie, tulburarea afectiva cu elemente psihotice - se
caracterizeaza printr-o perioada de simptome psihotice persistente.
 Tulburare autista si tulburarea Asperger - interactiunea sociala este mai
deteriorata si sunt prezente in mai mare masura comportamentele stereotipe.
 Tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv -
tulburarea de limbaj este primara si este severa, exista eforturi compensatorii ale
copilului de a comunica prin alte mijloace si, in plus, exista elemente ale
limbajului deteriorat.
 Tulburarea de personalitate paranoida si schizoida – nu exista distorsiuni
cognitive si de perceptie, excentricitate sau bizarerie notabila ;
 Tulburarea de personalitate evitanta - relationarea este restransa din cauza fricii de
rejectie.
 Tulburarea de personalitate narcisistica - detasarea sociala deriva din frica de a
nu fi ralevate imperfectiuni sau deficiente.
 Tulburarea de personalitate borderline - apar simptome psihotice (idei paranoide,
iluzii, derealizare, depersonalizare), dar sunt tranzitorii, in legatura cu stresul, spre
deosebire de cele din tulburarea de personalitate schizotipala.
organism.
 Elementele schizotipale din cursul adolescentei - sunt expresia unei bulversari
emotionale tranzitorii.
Evolutie
 Evolutia este continua, progredienta.
 Tulburarea de personalitate schizotipala se poate complica cu tulburari psihotice
cum ar fi tulburarea psihotica scurta, tulburarea schizofreniforma, sau chiar
schizofrenia.
 Tulburarile de personalitate cu care se poate asocia sunt : schizoida, paranoida,
evitanta, borderline.
Tratament
74
 Psihoterapie: suportiva ;
 Terapie farmcologica :
- antipsihotice tipice sau atipice (decompensari psihotice) ;
- antidepresive triciclice, tetraciclice, SSRI (decompensari depresive).
Tulburarea de personalitate antisociala
Tulburarea de personalitate antisociala se caracterizeaza printr-o deficienta a

responsabilitatii interpersonale, sociale si morale, asa incat se incalca frecvent
limitarile conventionale impuse de societate.
Epidemiologie
 Prevalenta tulburarii de personalitate in populatia generala este de 3% la sexul
masculin si de 1% la sexul feminin.
 In randul populatiei cu tulburari psihiatrice, prevalenta se situeaza intre 3-30%.
 Rate de prevalenta mai mari se gasesc in mediul urban, in familii cu statut socio-
economic scazut.
Etiologie
 Studile genetice au relevat transmiterea acestei afectiuni, asa incat rudele
probanzilor de sex masculin prezinta predispozitie pentru tulburarea de
personaliatate antisociala si pentru tulburarea in legatura cu o substanta, in timp
ce la sexul feminin se transmite predispozitia mai ales, pentru tulburarea de
somatizare.
 Tulburarea de personalitate antisociala are adeseori, un istoric de tulburare de
conduita, care in anumite conditii familiale (neglijare din partea parintilor,
inexistenta unei autoritati parentale) se transforma in aceasta tulburare de
personalitate.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate antisociala (DSM IV) :
A. Exista un pattern pervasiv de desconsiderare si violare a drepturilor altora aparand
de la etatea de 15 ani, ca indicat de trei (sau mai multe) din urmatoarele :
1) incapacitate de a se conforma normelor sociale in legatura cu
comportamente legale, indicata de comiterea repetata de acte care
constituie motive de arest ;
2) incorectitudine, indicata de mintitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea
altora pentru profit sau placere personala ;
3) impulsivitate sau incapacitate de a planui dinainte ;
4) iritabilitate si agresivitate, indicata de luptele sau atacurile corporale
repetate ;
5) neglijenta nesabuita pentru siguranta sa sau a altora ;
75
6) iresponsabilitate considerabila, indicata prin incapacitatea repetata de a

avea un comportament consecvent in munca de a-si onora obligatiile
financiare ;
7) lipsa de remuscare, indicata prin a fi indiferent ori a ajustifica de ce a facut
sa sufere ori a maltratat sau a furat de la altul.
B. Individul are cel putin 18 ani.
C. Exista proba unei tulburari de conduita cu debut unainte de 15 ani.
D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv in cursul schizofreniei ori al uni
episod maniacal.
Elemente asociate
 Sunt frecvent lipsiti de empatie si sunt insensibili si chiar dispretuitori fata de
suferintele altora.
 Sunt aroganti si au o stima de sine exagerata.
 Pot prezenta un farmec superficial prin volubilitate, expresivitatea
limbajului, aspect exterior.
 Sunt capabili de a initia cu usurinta relatii intime, dar nu au capacitatea de a le
mentine.
 Sunt iresponsabili in toate actiunile pe care le intreprind si de obicei sfarsesc in
pauperitate.
 Tulburarea in legatura cu o substanta - comportamentul antisocial nu este prezent
inca din copilarie si continuat in adolescenta.
 Schizofrenia, tulburarea bipolara (episod maniacal) - exista si alte simptome
caracteristice, pe langa comportamentul antisocial.
 Tulburarea de personalitate narcisistica - chiar daca exista unele elemente
comune, cum ar fi comportament manipulativ, reactiile coleroase, totusi, in cazul
tulburarii de personalitate narcisistica nu este prezenta impulsivitatea si
agresivitatea marcate, comportamentul antisocial si un istoric de actiuni
antisociale inca din copilarie.
 Tulburarea de personalitate histrionica - in ambele tulburari este prezent
comportamentul manipulativ, dar in tulburarea de personalitate antisociala acesta
se face in scopuri materiale, iar in tulburarea de personalitate histrionica se face
pentru captarea atentiei.
 Tulburarea de personalitate borderline - sunt mai instabili emotional si mai putin
agresivi.
 Tulburarea de personalitate paranoida - comportamentul antisocial, daca exista
este datorat dorintei de a se razbuna.
 Comportamentul infractional - nu este insotit de elementele caracteristice
tulburarii de personalitate.
Evolutie
 Tulburarea tinde sa se atenueze dupa varsta de 30 de ani.
 Se poate complica cu o tulburare de control a impulsului, tulburare in legatura cu
o substanta, jocul de sansa patologic, tulburare anxioasa, tulburare de somatizare,
tulburarea depresiva majora.
76
 Se asociaza deseori cu tulburarea de personalitate narcisistic, histrionica,

borderline.
Tratament
 Psihoterapeutic : cognitiv-comportamental, etc ;
 Terapie psihoterapeutica si farmacologica a complicatiilor (antidepresive,
bentodiazepine).
Tulburarea de personalitate borderline

Tulburarea de personalitate borderline este reprezentata printr-un pattern
comportamental caracterizat de instabilitate in plan relational, ce vizeaza ambele
extreme, impulsivitate si o tulburare a imaginii de sine.
Epidemiologie
 Prevalenta este de 2% din populatia generala, 20% din pacientii psihiatrici
internati, 10% din pacientii aflati in ambulator si reprezinta 30-60% din totalul
tulburarilor de personalitate.
 Este mai frecventa la sexul feminin.
Etiologie
 Pe langa trasaturile constitutionale, un rol major este detinut de traumele psihice
din copilarie (abuz sexual, neglijenta parentala, separare de un parinte).
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline (DSM IV) :
Un patter pervasiv de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de sine si
afectelor si impulsivitate marcanta, incepand precoce in perioada adulta si prezent
intr-o varietate de contexte, ca indicat de trei (sau mai multe) din urmatoarele :
1) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar ;
2) un pattern de relatii interpersonale intense si instabile caracterizat prin
alternare intre extremele de idealizare si devalorizare ;
3) perturbare de identitate : imagine de sine sau constiinta de sine marcant si
persistent instabila ;
4) impulsivitate in cel putin doua domenii care sunt potential
autoprejudiciante (de ex, cheltuieli, sex, abuz de o substanta, condus
imprudent, mancat excesiv) ;
5) comportament, gesturi sau amenintari recurente de suicid ori
comportament automutilant ;
6) instabilitate afectiva datorata unei reactivitati marcante a dispozitiei (de
ex, disforie episodica itensa, iritabilitate sau anxietate durand de regula
cateva ore si numai rareori mai mult de cateva zile) ;
7) sentimentul cronic de vid ;
8) manie intensa, inadecvata, ori dificultate in a acontrola mania (de ex,
manifestari frecvente de furie, stare coleroasa permanenta, batai repetate) ;
9) ideatie paranoida sau simptome disociative severe, tranzitorii, in legatura
cu stresul.
77
Elemente asociate
 Pot intrerupe mersul promitator al unei situatii (studii, profesie, relatie) chiar cand
aceasta este la apogeu.
 Prefera compania animalelor sau a lucrurilor inanimate.
 Tulburarea de personalitate histrionica - nu este pregnant caracterul de
autodistructivitate, nemultumirea fata de imaginea de sine, intreruperea
intempestiva a relatiilor cu cei apropiati si preocuparea in legatura cu abandonul.
 Tulburarea de personalitate paranoida si narcisistica - sunt comune reactiile
coleroase, dar nu sunt prezente autodistructivitatea, preocuparea pentru abandon,
perturbarea de identitate.
 Tulburarea de personalitate antisociala - comportamentul manipulativ este in
scopul obtinerii unui anumit beneficiu (material, etc), pe cand in tulburarea de
personalitate borderline acesta are ca scop obtinerea atentiei.
 Tulburarea de personalitate dependenta - frica de abandon se manifesta prin
sentimente de furie, manie, in cazul tulburarii de personalitate borderline si prin
cresterea supunerii si docilitatii in cazul tulburarii de personalitate dependente.
 Tulburarea de personalitate schizotipala-in ambele tulburari pot fi prezente idei
paranoide, iluzii, dar in tulburarea de personalitate schizotipala acestea sunt fixe,
stabile neinfluentate de alte stari.
 Problema de identitate - se caracterizeaza prin preocupari referitoare la identitatea
in legatura cu o anumita faza a dezvoltarii, dar nu respecta criteiile pentru
tulburarea de personalitate borderline.
central.
organism.
Evolutie
 Tulburarea de personalitate borderline atinge o mai mare stabilitate si o
functionare adecvata in decada a patra si a cincea de viata.
 Deseori sfarsesc datorita tentativelor de suicid sau raman cu anumite dizabilitati
fizice ca urmare a comportamentelor de vatamare corporala.
 Exista un risc crescut de a se complica cu o tulburare depresiva majora, tulburare
in legatura cu o substanta, suicid, tulburare de stres postraumatic, tulburare de
comportament alimentar (bulimie).
 Se asociaza cu multiple tulburari de personalitate.
Tratament
 Farmacologic :
- impulsivitatea cu note marcate de agresivitate : SSRI ;
- impulsivitate, instabilitate emotionala : Li, carbamazepina, valproat ;
- detasarea sociala : antagonisti serotonin-dopaminergici (zyprexa,
rispolept) ;
- anxietate : buspirona, nefazodona.
78
 Psihoterapeutic : psihoterapie umanista, cognitiv-comportamentala, suportiva, etc.
Tulburarea de personalitate histrionica
Tulburarea de personalitate histrionica se caracterizeaza printr-o emotionalitate

crescuta, dramatism, cautare permanenta a atentiei, comportament manipulativ.
Epidemiologie
 Prevalenta tulburarii de personalitate este de 2-3% din populatia generala si de 10-
15% din totalul pacientilor psihiatrici.
 Este considerata a fi mai frecventa la sexul feminin.
Etiologie
 Exista o intrepatrundere a factorilor genetici cu cei dobanditi.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate histrionica (DSM IV):
Un pattern pervasiv de emotionalitate excesiva si de cautare a atentiei, incepand
precoce in peroada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este
indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele :
1) este incomodat in situatiile in care nu se afla in centrul atentiei;
2) interactiunea cu altii este caracterizata adesea printr-un comportament
seducator sau provocator sexual inadecvat ;
3) prezinta o schmbare rapida si o expresie superficiala a emotiilor ;
4) uzeaza in mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atentia asupra sa ;
5) are un stil de a vorbi extrem de impresionistic si lipsit de detalii ;
6) prezinta autodramatizare, teatralism si o exprimare exagerata a emotiilor ;
7) este sugestionabil, adica, usor de influentat de altii ori de circumstante ;
8) considera relatiile a fi mai intime decat sunt in realitate.
Elemente asociate
 La prima vedere pot impresiona prin deschiderea cu care discuta despre emotiile
si sentimentele lor.
 Sunt extrem de sensibili la dispozitia celor din jur si pot interpreta multe actiuni
ale acestora ca fiind rejective in ceea ce priveste propria persoana.
 Manifesta o incapacitate de mentinere a relatiilor.
 Prezinta aviditate pentru noutate, schimbare, stimulare intrucat suporta greu
obisnuinta, stereotipia.
 Sunt incapabili de amanare a recompensei.
 Se entuziasmeaza usor in fata diferitelor proiecte, dar isi pierd usor interesul
pentru ele.
 Au un comportament de manipulare a celor din jur in vederea satisfacerii
propriilor interese.
 Ameninta deseori cu suicidul in scop demonstrativ.
 Prezinta amnezia traumelor, frustrarilor traite cu dramatism, la putin timp dupa
consumarea acestora.
79
 Tulburarea de personalitate borderline - exista elemente comune (cautarea

atentiei, comportament manipulativ), dar in plus, exista o tendinta de
autodistrugere si o instabilitate a imaginii de sine.
 Tulburarea de personalitate antisociala - indivizii cu aceasta tulburare manifesta
un comportament antisocial, iar gama de exprimare a emotiilor este mai restransa.
 Tulburarea de personalitate narcisistica - indivizii vor sa polarizeze atentia, dar in
sensul ca vor sa le fie cunoscute calitatile in timp ce indivizii cu tulburare de
personalitate histrionica, vor sa fie vazuti ca fragili, sensibili.
 Tulburarea de personalitate dependenta - in aceasta tulburare, dependenta se
manifesta prin nevoia de sprijin, coordonare, sustinere, iar indivizii cu tulburare
de personalitate histrionica sunt dependenti de latura emotionala a relatiei.
central.
organism.
Evolutie
 Tulburarea de personalitate histrionica se estompeaza cu varsta.
 Tulburarea de personalitate histrionica poate predispune la dezvoltarea tulburarii
depresive majore, tulburarii de somatizare, tulburarii de conversie.
 Se asociaza frecvent cu tulburarea de personalitate borderline, narcisistica,
antisociala, dependenta.
Tratament
 Psihoterapeutic : terapie psihanalitica, cognitiv-comportamentala, suportiva ;
 Farmacologic : complicatiile depresive, anxioase se trateaza cu SSRI,
benzodiazepine, etc.
Tulburarea de personalitate narcisistica
Tulburarea de personalitate narcisistica se reflecta intr-un tip de comportamnet

egocentric, ce necesita admiratie permanenta din partea anturajului, lipsa de empatie
si sensibilitate crescuta la criticism.
Epidemiologie
 Prevalenta tulburarii este de 1% in randul populatiei generale si de 2-16% din
totalul pacientilor psihiatrici.
 Este mai frecventa la persoanele de sex masculin.
Etiologie
 Un element caracteristic este reprezentat de educatia unor parinti narcisistici in
ceea ce priveste insuflarea sentimentului de grandiozitate.
 Poate exista un nucleu de calitati reale, in jurul caruia se organizeaza ideatia de
grandoare.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate narcisistica (DSM IV) :
80
Un pattern pervasiv de grandoare (in fantezie si comportament), necesitatea de

admiratie si lipsa de empatie, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o
varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele :
1) are un sentiment grandios de autoimportanta (de ex, isi exagereaza
realizarile si talentele, asteapta sa fie recunoscut ca superior fara realizari
corespunzatoare) ;
2) este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, stralucire,
frumusete sau amor ideal ;
3) crede ca este "aparte" si unic si poate fi inteles numai de, ori trebuie sa se
asocieze numai cu oameni (sau institutii) speciali ori cu status inalt ;
4) necesita admirati excesiva ;
5) are un sentiment de indreptatire, adica pretentii exagerate de tratament
favorabil special ori de supunere automata in dorintele sale ;
6) este exploatator interpersonal, adica profita de altii spre a-si atinge
propriile scopuri ;
7) este lipsit de empatie : este incapabil sa cunoasca sau sa se identifice cu
sentimentele si necesitatile altora ;
8) este adesea invidios pe altii sau crede ca altii sunt invidiosi pe el;
9) prezinta comportamente si atitudini arogante, sfidatoare.
Elemente asociate
 Sunt foarte sensibili la critica fata de care reactioneaza prin sfidare sau prin furie.
 Relatiile interpersonale sunt de regula deteriorate din cauza necesitatii permanente
de admiratie si a desconsiderarii celor din jur.
 Activitatea profesionala poate fi compromisa in momentul in care prevede esecul
unei actiuni si, ca urmare nu se implica in acea activitate.
 Tulburarea de personalitate borderline - exista tendinta spre autodistructivitate,
preocupari intense in ceea ce priveste abandonul .
 Tulburarea de personalitate histrionica - nu sunt exprimate cu aceeasi intensitate
aroganta, lipsa de empatie.
 Tulburarea de personalitate antisociala - sunt prezente in mod necesar
impulsivitatea, agresivitatea si comportament antisocial.
 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva - indivizii cu aceasta tulburare
tintesc atingerea perfectionismului, pe cand cei cu tulburare obssiv-compulsiva se
cred perfecti,
 Tulburarea de personalitate schizotipala si paranoida - detasarea sociala are loc fie
din cauza suspiciozitatii, fie ca o restrangere a gamei afectelor, pe cand in
tulburarea de personalitate narcisistica, ea provine din frica de a nu se observa
defectele lor.
central.
organism
Evolutie
81
 Dupa varstra de 40 de ani, stima de sine exagerata se diminueaza, odata cu

aparitia sentimentelor de umilinta, rusine si poate apare izolarea sociala.
 Are un risc crescut de a se complica cu tulburarea depresiva majora, tulburarea
distimica sau cu tulburarea in legatura cu o substanta, in cazul confruntarii cu
esecul sau critica din partea celorlalti.
 Poate fi comorbida cu tulburarea de personalitate borderline, histrionica,
antisociala, paranoida.
Tratament
 Psihoterapeutic (este greu de realizat datorat orgoliului crescut) : terapie
psihanalitica, etc ;
 Farmacologic : in cazul comorbiditatii cu tulburarea depresiva - tetraciclice, SSRI,
duale.
Tulburarea de personalitate evitanta
Tulburarea de personalitate evitanta este reprezentata de un comportament

caracterizat prin anxietate, inhibitie sociala, respect de sine scazut si sensibilitate la
critica, caracteristici ce conduc la retragere sociala.
Epidemiologie
 S-au gasit rate de prevalenta de 0,5-1% la populatia generala si de aproximativ
10% la pacientii psihiatrici nespitalizati.
 Prevalenta este distribuita in mod egal la sexul masculin si feminin.
Etiologie
 Sunt incriminati factorii genetici care prefigureaza sentimente de frica excesiva si
conditiile ambientale ce exacerbeaza aceste sentimente.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitanta (DSM IV) :
Un pattern pervasiv de inhibitie sociala, sentimente de insuficienta si
hipersensibilitate la evaluare negativa, incepand precoce in perioada adulta si prezent
intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) din
urmatoarele :
1) evita activitatile profesionale care implica un contact interpersonal
semnificativ, din cauza fricii de critica, dezaprobare sau rejectie ;
2) nu doreste sa se asocieze cu alti oameni decat daca este sigur ca este
apreciat ;
3) manifesta retinere in relatiile intime din cauza fricii de a nu se face de ras
ori de a nu fi ridiculizat ;
4) este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat in situatii sociale ;
5) este inhibat in situatii interpersonale noi din cauza sentimentelor de
inedecvare ;
6) se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora ;
7) este extrem de ezitant in a-si asuma riscuri personale ori de a se angaja in
activitati noi pentru ca acestea pot evidentia punerea in dificultate.
Elemente asociate
 Se afla intr-o permanenta stare de tensiune si manifesta o nevoie crescuta de
securizare.
82
 Au tendinta de a exagera aspectele negative ale evenimentelor cotidiene.

 Sunt persoane excesiv de introspecte, psihicul lor fiind dominat de conflictul intre
nevoia de afectiune si neincredere.
 Au putini prieteni, desi isi doresc cu ardoare sa aiba relatii mult mai multe si
stranse.
 Fobia sociala de tip generalizat - sunt multiple asemanari si cateodata se suprapun
in totalitate.
 Panica cu agorafobie - evitarea in aceasta tulburare incepe de regula dupa debutul
atacurilor de panica.
 Tulburarea de personalitate schizoida si schizotipala - relatiile sunt sarace ca
urmare a saraciei sentimentelor, in tulburarea de personalitate evitanta, relatiile
restranse reprezinta un motiv de suferinta.
 Tulburarea de personalitate dependenta - preocuparea de baza este aceea de a fi
sub protectia cuiva, in timp ce in tulburarea de personalitate evitanta preocuparea
are ca punct central evitarea umilirii si rejectiei.
 Tulburarea de personalitate paranoida - restrangerea relatiilor sociale se datoreaza
neincrederii, suspiciunii, in tulburarea de personalitate evitanta exista teama de a
nu face fata solicitarilor.
central.
organism.
Evolutie
 Odata cu inaintarea in varsta, inhibitia si evitarea scad in intensitate.
 Indivizii cu tulburare de personalitate evitanta au risc crescut de a dezvolta o
tulburare afectiva sau o tulburare anxioasa (mai ales fobia sociala generalizata).
 Se asociaza deseori cu tulburarea de personalitate dependenta, orderline,
schizoida, schizotipala, paranoida.
Tratament
 Psihoterapeutic : terapie psihanalitica, cognitiv-comportamentala, suportiva, de
grup ;
 Farmacologic : tratamentul complicatiilor (depresie, anxietate).
Tulburarea de personalitate dependenta
Tulburarea de personalitate dependenta se caracterizeaza prin stabilirea unor

relatii care sa le furnizeze indivizilor cu aceasta tulburare un sprijin permanent, care
83
sa ia decizii in locul lor, in ciuda faptului ca, pentru a obtine acest lucru, ei sunt
nevoiti sa tolereze unele comportamente incorecte.
Epidemiologie
 Tulburarea de personalitate dependenta reprezinta cea mai frecventa tulburare de
personalitate.
 Este distribuita in mod aproximativ egal la sexul masculin si cel feminin.
Etiologie
 O tulburare anxioasa sau o afectiune somatica cronica poate predispune la
dezvoltarea acestei tulburari de personalitate.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate dependenta (DSM IV) :
O necesitate excesiva si pervasiva de a fi supervizat, care duce la un
comportament submisiv si adeziv si la frica de separare si care incepe precoce in
perioada adulta si este prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de
cinci (sau mai multe) din urmatoarele :
1) are dificultati in a lua decizii comune fara o cantitate excesiv de consilii si
reasigurari din partea altora ;
2) necesita ca altii sa-si asume responsabilitatea pentru cele mai importante
domenii ale vietii lui ;
3) are dificultati in a-si exprima dezacordul fata de altii din cauza fricii de a
nu pierde suportul sau aprobarea ;
4) are dificultati in a initia proiecte ori de a face ceva singur (din cauza lipsei
de incredere in judecata sau capacitatile sale, mai curand decat din cauza
lipsei de motivatie sau de energie) ;
5) merge foarte departe de spre a obtine solicitudine si suport de la altii,
pana la punctul de a se oferi voluntar sa faca lucruri care sunt neplacute ;
6) se simte incomodat sau lipsit de ajutor cand ramane singur din cauza fricii
exagerate de a nu fi in stare sa aiba grija de sine ;
7) cauta urgent alta relatie drept sursa de supervizare si suport cand o relatie
stransa se termina ;
8) este preocupat in mod exagerat de frica de a nu fi lasat sa aiba grija de
sine.
Elemente asociate
 Sunt pesimisti si tind sa-si subestimeze calitatile si disponibilitatile.
 Critica reprezinta pentru ei proba lipsei lor de valoare.
 Functionarea poate fi deteriorata daca munca lor implica necesitatea de a lua
decizii, de a avea initiative, in aceste situatii ei devin anxiosi nu-si mai pot duce la
indeplinire sarcina.
 Relatiile sociale sunt reduse la persoana fata de care manifesta dependenta.
 Tulburarile afective, panica cu agorafobia, conditii medicale generale -
dependenta care apare in cursul acestor tulburari nu respecta criteriile complete
ale tulburarii de personalitate.
84
 Tulburarea de personalitate borderline - reactia la abandon consta in sentimente

de furie, de revendicare, nu este tacuta, docila ca in tulburarea de personalitate
dependenta.
 Tulburarea de personalitate histrionica - in aceasta tulburare, solicitarea atentiei se
face intr-un mod mai zgomotos, mai agresiv.
 Tulburarea de personalitate evitanta - evitarea relatiilor se datoreaza temerii de a
fi respins, pe cand indivizii cu tulburare de personalitate dependenta, cauta cu
obstinatie relatiile cu oameni puternici, importanti.
organism
Evolutie
 Tulburarea de personalitate dependenta are o evolutie cronica.
 Se complica uneori cu tulburarea depresiva majora, o tulburare anxioasa,
tulburarea de adaptare.
 Tulburarile de personalitate frecvent asociate sunt tulburarea de personalitate
borderline, evitanta, histrionica.
Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva
Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva se caracterizeaza prin

perfectionism, constiinciozitate, raceala emotionala, rigiditate si manifesta in
permanenta tendinta de se simti ca detine controlul situatilor de viata, a celorlalti si a
propriei persoane.
Epidemiologie
 Prevalenta acestei tulburari de personalitate in populatia generala este de 1% si de
3-10% la pacientii psihiatrici din ambulator.
 Rata de prevalanta la sexul masculin este de doua ori mai mare decat la sexul
feminin.
Etiologie
 Obsesiile si compulsiile reprezinta din punct de vedere psihologic mecanisme
indreptate impotriva anxietatii si sunt asociate cu modificari ale sistemului
serotoninergic.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiva (DSM IV) :
Un patter pervasiv de preocupare pentru ordine, perfectionism si control mental si
interpersonal in detrimentul flexibilitatii, deschiderii si eficientei, incepand precoce in
perioada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cel
putin patru (sau mai multe) din urmatoarele :
1) este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, oganizare sau planuri in asa
masura ca obiectul major al activitatii este pierdut ;
85
2) prezinta perfectionism care interfereaza cu indeplinirea sarcinilor (de ex,

este incapabil sa realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfacute
standardele sale extrem de stricte) ;
3) este excesiv de devotat muncii si productivitatii, mergand pana la
excluderea activitatilor recreative si a amicitiilor (nejustificata la o
necesitate economica evidenta) ;
4) este hiperconstiincios, scrupulos si inflexibil in probleme de moralitate,
etica sau valori (fapt nejustificat prin identificare culturala sau religioasa) ;
5) este incapabil sa se debaraseze de obiect uzuale sau inutile, chiar cand
acestea nu au nici o valoare sentimentala ;
6) refuza sa delege sarcini sau sa lucreze cu altii in afara de cazul cand
acestia se supun exact modului lui de a face lucrurile ;
7) adopta un stil avar de a cheltui, atat fata de sine, cat si fata de altii ; banii
sunt vazuti ca ceva ce trebuie strans pentru eventuale catastrofe ;
8) manifesta rigiditate si obstinatie.
Elemente asociate
 Intampina dificultati in luarea deciziilor ceea ce poate compromite realizarea
sarcinilor.
 Isi exprima afectiunea intr-un mod foarte rezervat si pot fi deranjati de exprimarea
mai directa a sentimentelor a persoanelor din preajma lor.
 Sunt preocupati de latura intelectuala a oricarei situatii.
 Pot manifesta un respect excesiv fata de autoritate si o rezistenta pentru cei care
nu respecta autoritatea.
 Functionarea profesionala poate fi amenintata atunci cand apar situatii ce reclama
flexibilitate, inovatie si compromis.
 Tulburarea de personalitate schizoida - restrangerea relatiilor sociale in aceasta
tulburare se datoreaza saraciei emotionale, pe cand in tulburarea obsesiv-
compulsiva, aceasta este urmarea limitarii timpului liber datorita activitatii intense
si, in plus, dificultatii de exprimare a sentimentelor.
 Tulburarea de personalitate antisociala – se aseamana cu aceasta tulburare in
planul cheltuiriirii banilor, dar, spre deosebire de indivizii cu tulburare de
personalitate antisociala care nu manifesta generozitate fata de altii, cei cu
tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva sunt avari si cu altii, dar si fata de
ei insisi.
 Tulburarea de personalitate narcisistica - acesti indivizi considera ca au atins
perfectionismul, in timp ce indivizii cu tulburare ade personalitate obsesiv-
compulsiva vizeaza atingerea perfectionismului.
 Tulburarea obsesiv-compulsiva - sunt prezente obsesii si compulsii.
organism.
Evolutie
86
 Evolutia este cronica.

 Se complica uneori cu tulburarea depresiva majora, o tulburare anxioasa,
tulburarea de adaptare.
 Tulburarile de personalitate frecvent asociate sunt tulburarea de personalitate
evitanta, histrionica, borderline.
Tratament
 Psihoterapeutic : terapie Rogers, terapie cognitiv-comportamentala :
 Farmacologic : benzodiazepine, etc.
RETARDAREA MENTALĂ
Definiţie
Retardarea mentală este o tulburare caracterizată printr-o funcţionare intelectuală
submedie şi prin afectarea capacităţilor adaptative în plan conceptual, practic şi social
înainte de vârsta de 18 ani.
Această stare defectuală are caracter permanent şi apare datorită acţiunii unui
complex de factori etiopatogenici în perioada timpurie a dezvoltării ontogenetice a
individului.
Istoric
 Primele informaţii despre persoanele cu retardare mentală provin din perioada
Egiptulului antic, încă din anul 1500 AC. În acea perioadă se considera că aceste
persoane sunt inferioare şi, ca urmare, erau separate de restul societăţii si chiar li
se lua viaţa dacă prezentau anomalii severe pe plan fizic şi intelectual. În
antichitatea greco-romană s-a menţinut aceeaşi situaţie în care aceste persoane nu
participau la viaţa publică şi erau victimele abuzurilor şi cruzimii celorlalţi.
 La începutul Evului Mediu, biserica a luat sub protecţia sa pe acei deficienţi
mentali care nu erau îngrijiţi de familie şi nu aveau posibilitatea să se întreţină
singuri. Mai târziu, Martin Luther îi consideră pe aceşti indivizi rezultatul
păcatului şi, astfel, îi asociază pe ei şi mamele lor, cu forţele răului, fapt care duce
la o atitudine generală de incriminare şi pedepsire a lor.
 Perioada iluminismului, marcată de dezvoltarea ştiinţelor medicale, a psihologiei
şi filozofiei oferă o nouă perspectivă de înţelegere şi de cercetare ştiinţifică a
retardului mental.
 În secolul al XIX-lea, întârzierile mentale încep să fie văzute ca şi entităţi clinice
de sine stătătoare ; în 1838, Jean Esquirol pune bazele unei noi perspective
nosologice ce diferenţiază idioţiile congenitale (întârzierile mentale) de cele
dobândite (demenţele) şi chiar propune recunoaşterea a mai multor grade a
retardului mental. În concepţia sa, deficitul mental era considerat mai degrabă
consecinţa unui proces patogenic cerebral decât o boală în sine.
 Din punct de vedere administrativ, în epoca modernă, la jumătatea secolului al
XX-lea, s-au pus bazele educării si recuperării deficitelor mentale de care suferă
aceşti bolnavi. Au luat fiinţă centre rezidentiale cu un efectiv scăzut de copii cu
87
retard mental în scopul dezvoltării funcţiilor cognitive si socializării acestor

bolnavi. Treptat, aceste centre s-au extins, iar scopurile iniţiale au fost deturnate
in favoarea izolării acestor bolnavi faţă de societate. La jumătatea secolului al
XX-lea, s-a făcut dezinstituţionalizarea acestor persoane şi încadrarea lor, în
funcţie de gradul de severitate al deficitului, în diferite instituţii de învăţământ la
care se adaugă şi alte servicii sociale comunitare.
 În prezent, AAMR (Asociaţia Americană pentru Retardare Mentală) are rolul de
promotor în educarea publicului asupra retardării mentale şi de stabilire a unor
servicii şi a unei legislaţii conforme cu nevoile acestor persoane. În acelaşi timp,
vechiul concept de evaluare statică, descriptivă a limitelor acestor pacienţi nu mai
este de actualitate. Se urmăreşte o interacţiune activă, dinamică între individul
care prezintă această suferinţă şi mediul din care face parte, în planul comunicării,
îngrijirii, orientării personale şi profesionale, deprinderii anumitor abilităţi şi
oferirea de servicii de sănătate şi de modalităţi de petrecere a timpului liber.
Epidemiologie
 Se estimează o rată a prevalenţei cuprinsă între 1-3 % ; acest procent s-a menţinut
constant de-a lungul unei perioade mari de timp (circa 60 de ani) ca urmare, pe de
o parte, a dezvoltării serviciilor de îngrijire medicală, iar, de cealaltă parte,
apariţiei de factori etiologici noi. De exemplu, scăderea afecţiunilor metabolice a
contrabalansat cu creşterea expunerii prenatale la diferite droguri şi cu creşterea
ratei de supravieţuire a copiilor născuţi prematur.
 Rata de prevalenţă este mai ridicată în jurul vârstei de 9-10 ani şi atinge un peak
la adolescenţă, fapt care se datorează cerinţelor intelectuale crescute la această
vârstă in discordanţă cu posibilităţile de răspuns ale acestor persoane.
 Sexul masculin este mai afectat de această tulburare decât cel feminin, multe
studii consideră acest raport ca fiind de 1,5 / 1.
 Debutul tulburării are loc înaintea vârstei de 18 ani ; el este identificat mai
precoce în cazul retardării mentale severe sau profunde şi atunci când există cauze
genetice asociate cu un fenotip specific (de exemplu, sindromul Down) şi mai
târziu în retardarea mentală uşoară, fără o cauză identificabilă.
Etiopatogenie
Etiopatogenia retardării mentale este extrem de diversificată, fiind implicaţi
numeroşi factori cauzali de natură genetică, lezională şi psihosocială, ce acţionează
singuri sau în asociere.
S-a observat că retardarea mentală profundă sau severă se datorează unui proces
patologic cerebral, în timp ce formele mai uşoare de retard mental se asociază unor
factori cultural-familiali reprezentaţi de o zestre ereditară deficitară, unui nivel
cultural scăzut şi a carenţelor nutriţionale.
A. Cauze prenatale
1. genetice
a) anomalii ale cromozomilor autozomali şi cromozomilor de sex prin pierderi
sau adiţii de material genetic (sindromul Down, sindromul cromozomului
X fragil, etc).
b) mutaţii la nivelul unei singure gene majore (scleroza tuberoasa,
fenilcetonuria, etc)
c) prin mecanism poligenic (retardare mentala familiala)
88
2. alte cauze ce interferează cu procesul normal de neurodezvoltare (infectii

prenatale, agenti teratogeni, afectiuni dismetabolice, radiatii, carente
alimentare matern, etc)
B. Cauze perinatale (traumatisme la nastere)
C. Cauze postnatale (infectii, traumatisme, afectiuni somatice grave, tumori, etc)
Sindromul Langdon – Down

 reprezintă cauza cea mai frecventă (1,2 :1000) şi cea mai cunoscută în rândul
populaţiei.
 este caracterizat de prezenţa unui cromozom sau fragment cromozomial
suplimentar în perechea 21 prin nondisjuncţia în timpul perioadei de diviziune
meiotică, din care rezultă un număr de 47 de cromozomi (trisomia 21). Într-un
număr mic de cazuri poate fi vorba de o translocaţie (o porţiune dintr-un
cromozom este ataşat la alt cromozom, de obicei cromozomul 14), sau de
mosaicism (unele celule au 46, altele au 47 de cromozomi). Aceste modificări
genetice duc la formarea în exces de β amiloid, responsabil de modificările
caracteristice ; acest lucru s-ar datora efectului slăbirii funcţiei reproductive a
părinţilor, în special a mamei.
 clinic se constată brahicefalie, cu un facies mongoloid, cu fantele palpebrale
oblice cu extremitatea internă in jos, epicantus, frunte îngustă, hipertelorism, boltă
palatină ogivală, limbă scrotală, de cele mai multe ori lată şi hipotonă, mâini cu
degete scurte, dermatoglife palmare caracteristice (linie transversală unică),
hipostaturalitate, hipotonie, anomalii tiroidiene si cardiace. Aceste trăsături
variază de la individ la individ şi de obicei devin mai puţin pronunţate odată cu
înaintarea în vârstă.
 deficitul mental este, de cele mai multe ori moderat sau sever, întâlnindu-se şi
cazuri cu deficit sever.
 există dificultăţi cognitive in ceea ce priveşte exprimarea ligvistică şi gramaticală,
pronunţia cuvintelor, dar spre deosebire de alte forme genetice de retardare
mentală, în această suferinţă se înregistrează mai puţine simptome psihice si
anume dificultăţi de atenţie, impulsivitate, hiperactivitate, agresivitate .
 se poate complica cu demenţa Alzheimer.
Sindromul cromozomului X fragil

 reprezintă cea mai frecventă afecţiune cu transmitere ereditară (1 :1000 nou
născuţi de sex masculin, 1 :1500 nou născuţi de sex feminin).
 este o afecţiune X-linkată şi se datorează existenţei unei gene inactive (FMR1)
aflată pe braţul lung al cromozomului X. Această disfuncţionalitate a genei este
cauzată de repetiţia excesivă a unei secvenţe de nucleotide CGG în catena ADN-
ului.
 femeile sunt purtătoare ale acestei afecţiuni, ele prezintă trăsături fenotipice mai
puţin exprimate faţă de bărbaţi, de tipul protruziei uşoare a urechilor, laxitate
articulară, tonus muscular scăzut, picior plat.
 la bărbaţi aspectul fizic este caracteristic : macrocefalie, faţă prelungă, maxilar şi
frunte proeminente, urechi mari, statură mică, macroorhidie, hiperlaxitate
articulară, strabism, prolaps de valvă mitrală.
89
 la femei se întâlneşte de cele mai multe ori o tulburare de învăţare, iar în unele
cazuri un grad uşor de retardare mentală, în timp ce la bărbaţi retardarea mentală
este moderată sau severă. La ambele genuri se întâlnesc şi alte tulburări psihice :
hiperactivitate, deficit de atenţie, ce se pot constitui în tulburarea deficit de
atenţie-hiperactivitate, sau simptome caracteristice autismului la bărbaţi
(întârzierea limbajului, ecolalia, mişcări stereotipe, comportament autoagresiv,
perseverare, contact vizual sărac), sau tulburării de personalitate schizotipale la
femei (dificultăţi în comunicare şi în stabilirea relaţiilor interpersonale, retragere
socială, afect aplatizat).
Scleroza tuberoasă (boala lui Bourneville)

 în această afecţiune, gena mutantă se situează fie pe cromozomul 9, fie pe
cromozomul 16.
 timpuriu apar pete hipopigmentareîn formă de frunze “pete albe” pe trunchi şi
membre.
 caracteristic pentru această moală este adenomul sebaceu, un angiofibrom,
distribuit în formă de fluture pe obraji, bărbie şi frunte (fluturele lui Pringle).
 sunt prezente deseori formaţiuni tumorale cerebrale, renale, cardiace.
 retardarea mentală este de obicei profundă şi se însoţeşte de crize epileptice
severe, moartea survenind aproximativ în a treia decadă de viaţă.
Fenilcetonuria
 afectarea sistemului nervos este produsă de produşii intermediari ai fenilalaninei
(ortotirozină, ortotiramină), produşi toxici care nu se mai pot transforma în
tirozină, ca urmare a deficitului de fenilalanin hidroxilază. Obiectiv se evidenţiază
prin concentraţia crescută a acidului fenil piruvic in urină.
 fenotipic, indivizii sunt hipostaturali, cu tegumente deschise la culoare, ochi
albaştri, păr blond.
 neurologic se constată crize epileptice, hipertonia membrelor, mişcări atetozice,
etc.
 simptomele psihiatrice sunt reprezentate de retardare mentală de grad moderat
pâna la sever, hiperactivitate, hetero si autoagresivitate.
 aplicarea timpurie a unei diete din care să lipsească fenilalanina până la o anumită
vârstă, duce la o evoluţie intelectuală relativ bună.
Mixedemul congenital
 în formele severe de mixedem, copilul prezintă nanism, macrocefalie, facies în
lună plină, infiltrat, nasul turtit la bază, macroglosie ; abdomenul este voluminos,
membrele sunt scurte, pielea e rece, aspră, fanerele sunt friabile, vocea e răguşită.
Psihic se constată apatie, somnolenţă, deficit mental sever sau profund.
 în formele mai uşoare de hipotiroidism congenital, simptomele psihice sunt
reprezentate de fatigabilitate, încetinirea proceselor cognitive, întârzierea însuşirii
limbajului, motricitate nesigură.
 pentru ca evoluţia bolii să fie favorabilă este imperios necesar stabilirea
diagnosticului în primele 5-6 luni de viaţă, acest lucru fiind posibil prin metoda de
screening instituită de recoltare de sânge din cordonul ombilical şi determinarea
90
TSH-ului. Alte indicii paraclinice de determinare a hipofuncţiei tiroidiene sunt :

hipercolesterolemia, întârzierea nucleilor de osifiacre, scăderea radiocaptării
tiroidiene a I131 .
Forme clinice
În funcţie de gradul de severitate, ce reflectă nivelul de deteriorare intelectuală,
retardarea mentală se clasifică astfel :
 Retardare mentală uşoară (QI cuprins între 50 – 55 şi 70 – 75) ;
 Retardare mentală moderată (QI cuprins între 35 – 40 şi 50 – 55) ;
 Retardare mentală severă (QI cuprins între 20 – 25 şi 35 – 40) ;
 Retardare mentală profundă (QI sub 20 sau 25).
o Retardarea mentală uşoară (QI = 55 - 70)

 constituie aproximativ 85% din totalul cazurilor de retardare mentală.
 cauzele acestui tip de retardare mentală sunt cel mai adesea reprezentate de
condiţiile psihociale, economice si culturale în care se dezvoltă individul şi
mai puţin de cele genetice (sindromul Prader Willi, sindromul cromozomului
X fragil).
 vârsta mentală se situează între 9 şi 12 ani, aşa încât se poate realiza o
instrucţie corespunzătoare clasei a VI -a, iar prin eforturi susţinute se poate
absolvi chiar şi liceul.
 procesele cognitive sunt afectate în grade diferite, în funcţie de etiologia
retardului mental ; atenţia poate fi deficitară din punct de vedere al
concentrării, memoria poate fi afectată, dar se pot întâlni şi cazuri cu memoria
nemodificată si chiar dezvoltată compensator, în timp ce procesele gândirii
sunt caracterizate în general prin lentoare şi inerţie. Operaţiile gândirii se
realizează cu dificultate, sunt incomplete, iar unele mai complexe cum sunt
generalizarea se realizează la un nivel mult inferior normalului, abstractizarea
este absentă. Noţiunile au caracter concret şi se denumesc prin însuşirile lor
de culoare, mărime, utilizare. Judecăţile şi raţionamentele sunt lente şi
operează cu noţiuni concrete; vorbirea reflectă dificultăţile de gândire
remarcându-se printr-un conţinut sărac, cu folosirea nepotrivită a unor cuvinte
învăţate.
 indivizii cu retard mental prezintă adesea irascibilitate, impulsivitate, reacţii
de afect, labilitate psiho-emoţională, toleranţă scăzută la frustrare.
 ca urmare a deficitului mental şi a caracteristicilor afective, sunt frecvente
implicarea acestor persoane în diferite acte delictuale de furt, crime, viol, etc.
 în retardarea mentală uşoară se întâlnesc mai rar aspectele dismorfice,
malformaţiile congenitale întâlnite la celelalte categorii de deficienţi mentali,
fiind prezente însă cu o oarecare frecvenţă o hiperreflectivitate
osteotendinoasă, o insuficientă coordonare a mişcărilor voluntare, imprecizie
gestuală, sinkinezii.
 adaptarea socio-profesională depinde de trăsăturile caracteriale învăţate în
mediul în care s-a format, de gradul de tolerabilitate al anturajului, de
situaţiile cu care se confruntă ; în general se consideră că acest tip de retardare
mentală se caracterizează printr-o capacitate adaptativă relativ bună, aşa încât
91
indivizii pot avea familii, pot susţine o activitate simplă care să nu-i solicite
intelectual, deşi există numeroase eşecuri in viaţa familială şi profesională.
o Retardarea mentală moderată (QI = 55 – 40)

 reprezintă 10% din numărul total de cazuri cu retard mental.
 vârsta mentală este cuprinsă între 6 – 9 ani, fiind posibilă instruirea până la
nivelul clasei a II – a sau a III – a.
 de cele mai multe ori, în acest tip de retardare mentală, cauza este organică,
iar dintre cauzele genetice se citează frecvent sindromul Down şi sindromul
cromozomului X fragil.
 procesele de cunoaştere sunt deficitare, gândirea având caracter concret cu
incapacitate de generalizare şi abstractizare, atenţia voluntară prezintă o
oarecare stabilitate, iar capacitatea de memorare de tip mecanic le permite să
se orienteze şi să se descurce în mod satisfăcător într-o ambianţă restrânsă.
 sfera emoţionalităţii este relativ săracă, totuşi pot să-şi manifeste bucuria,
teama, nemulţumirea şi uneori reacţionează violent dacă nu li se satisfac
dorinţele ; unii dintre ei au un fond afectiv dominat de prietenie, docilitate, în
timp ce alţii sunt iritabili, recalcitranţi, agresivi şi sunt capabili să comită acte
antisociale grave.
 activitatea voluntară poate fi oarecum organizată, aceste persoane putând
presta activităţi simple constând în operaţii stereotipe în cadrul unor ateliere
artizanale sau industriale în regim supravegheat.
 majoritatea persoanele cu retard mental moderat se pot adapta vieţii în
comunitate prin educaţie susţinută şi o oarecare supravegehere din partea
familiei şi reţelei de suport social.
o Retardarea mentală severă ( QI = 40 – 25)

 apare cu o frecvenţă de 3 – 4% din numărul total de cazuri de retardare
mentală.
 vârsta mentală este corespunzătoare vârstei de 3-6 ani.
 cauza este de natură organică.
 limbajul oral este însuşit cu întârziere, vocabularul este limitat la cuvinte
uzuale, sintaxa frazei este foarte mult simplificată, deseori este agramată,
pronunţia cuvintelor este de cele mai multe ori dislalică şi disartrică.
 afectivitatea este labilă putând fi prezente deseori impulsivitate, excitabilitate,
manifestări violente.
 activitatea motorie voluntară sau involuntară este deficitară, imprecisă, lentă,
deprinderile motorii se însuşesc cu greutate, numai prin exerciţiu intens.
 este asociată frecvent cu tulburări neurologice de tipul paraliziilor de nervi
cranieni, hemiplegiilor spastice, sindroamelor de tip piramidal, extrapiramidal,
cerebelos.
 pot prezenta dismorfii, displazii somatice.
 de regulă deprinderile de îngrijire sunt însuşite, pot executa munci simple în
familie sau în cămine-şcoală necesitând în permanţă supraveghere din partea
familiei sau a personalului de îngrijire.
92
o Retardare mentală profundă (QI sub 25)

 grupul de indivizi cu acest tip de retardare mentală este cel mai restrâns,
reprezentând aproximativ 1 – 2% din totalul de cazuri.
 vârsta mentală se situează în jurul vârstei de 2 ani.
 substratul bolii este în mod cert de natură organică, cauza acţionând în
perioada de organogeneză.
 existenţa este aproape vegetativă, din punct de vedere cognitiv nu se depăşeşte
stadiul senzoriomotor, indivizii nu dispun în mod obişnuit de limbaj,
limitându-se la sunete nearticulate prin care îşi exteriorizează emoţia sau
disconfortul. Unii reuşesc să-şi însuşească unele cuvinte pe care nu le înţeleg
şi le pronunţă în mod incorect.
 emoţiile sunt fie absente, fie sunt puternice manifestate într-o manieră auto
sau heteroagresivă.
 motricitatea este imprecisă, prezintă tremurături, activitatea este dezordonată,
fără scop, constă din mişcări stereotipe şi comportament agresiv ;
 nu prezintă instinct de apărare, unele instincte sunt exagerate (de alimentare,
sexual), de obicei nu dobândesc control sfincterian.
 se asociază cu multiple malformaţii congenitale craniofaciale (microcefalie,
oxicefalia, meningocel, cheilopalatoschizis, boltă palatină ogivală, anomalii
dentare), anomalii ale coloanei vertebrale, ale degetelor, tulburări endocrine,
etc.
 prezintă multiple tulburări neurologice : paralizii, hemiplegii, diplegii
spastice, epilepsie, sindroame extrapiramidale, ş.a.
 necesită antrenament susţinut din partea personalului de îngrijire pentru a
învăţa deprinderile elementare de îngrijire.
 în cele mai multe cazuri, este nevoie de îngrijire şi supraveghere de-a lungul
întregii vieţi.
Diagnosticul pozitiv
Stabilirea diagnosticului de etapă presupune următoarele etape:
- anamneza trebuie să fie amănunţită, să ofere relaţii despre evoluţia sarcinii,
travaliu, naştere, evoluţia ulterioară a dezvoltării copilului sub aspect
senzorio-motor, personal, social şi adaptativ, aceste informaţii obţinându-se de
la cea mai apropiată persoană din anturajul subiectului (de obicei, mama). De
asemenea o mare importanţă o au antecedentele personale patologice ale
pacientului (traumatisme, infecţii), antecedentele heredocolaterale cu accent
asupra bolilor ereditare, capacitatea intelectuală a părinţilor şi climatul psiho-
afectiv din familie.
- se efectuează apoi un examen clinic somatic şi neurologic complet pentru a
descoperi eventualele malformaţii somatice şi viscerale şi semne neurologice
ce arată suferinţe ale sistemului nervos mai mult sau mai puţin evidente.
- examenul psihiatric urmăreşte în principal funcţiile cognitive, afective şi
comportamentul, dar şi celelalte procese psihice pot fi modificate în raport cu
gradul de retard mental şi în funcţie de comorbiditatea cu alte afecţiuni psihice
(afectivitate, motricitate).
93
Investigatii paraclinice:
- determinarea cariotipului;
- EEG este indicată atunci când există convulsii;
- Radiografia de cutie craniană vizualizează craniosinostozele, hidrocefalia şi
calcificările intracraniene ce se pot forma în cadrul anumitor boli
(toxoplasmoza, scleroza tuberoasă, angiomatoza cerebrală);
- CT este utilizată mai ales atunci când se urmăreşte prezenţa hidrocefaliei
interne, atrofiei corticale, porencefaliei;
- RMN vizualizează anomalii anatomice subtile, greu de depistat prin alte
metode cu rezoluţie mai slabă.
- teste specializate de evaluare a vorbirii, auzului, vederii, etc.
- teste psihologice (teste de inteligenta, teste de evaluare a capacitatilor
adaptative).
Criteriile de diagnostic pentru retardarea mentală (conform DSM IV) sunt :
A. Funcţionare intelectuală semnificativ submedie : un QI de aproximativ 70 sau sub,
la un test administrat individual (pentru sugari, judecata clinică de funcţionare
intelectuală semnificativ submedie).
B. Deteriorări sau deficite concomitente în funcţionarea adaptativă prezentă (adică,
eficacitatea persoanei în satisfacerea standardelor expectate la etatea sa de către
grupul său cultural) în cel puţin două din următoarele domenii : comunicare,
autoîngrijire, viaţă de familie, aptitudini sociale/interpersonale, uz de resursele
comunităţii, autoconducere, aptitudini şcolare funcţionale, muncă, timp liber,
sănătate şi siguranţă.
C. Debut înainte de etatea de 18 ani.
Diagnostic diferenţial
 Tulburări de învăţare (dislexia, discalculia, disgrafia) şi tulburări de comunicare
(tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixtă de limbaj receptiv şi expresiv) -
este deteriorată dezvoltarea într-un anumit domeniu, nu există o deteriorare
generalizată în dezvoltarea intelectuală şi în funcţionarea adaptativă ;
 Tulburare de dezvoltare pervasivă (autism, tulburarea Rett, tulburarea Asperger) -
există o deteriorare calitativă în privinţa dezvoltării comunicării sociale verbale şi
nonverbale;
 Demenţa - în această tulburare există un declin semnificativ al funcţiilor cognitive
de la un nivel funcţional bun atins anterior, acest diagnostic putând fi stabilit
numai după vârsta de 4-6 ani ;
 Intelectul de limită - se înregistrează un QI situat între 71-75, deci o eroare de 5
puncte, datorate fie stipulării în testul respectiv a unor caracteristici de fond ale
acelui individ, fie examinatorul este un cunoscutor al fondului etnic şi cultural al
individului respectiv;
 Întârzierea psihomotorie - poate fi normală, proprie ritmului de dezvoltare a
fiecărui copil, sau patologică, ca urmare a unor leziuni ale sistemului nervos, dată
de boli grave generale (infecţioase, respiratorii, digestive), sau de carenţe
afective ; poate fi diagnosticată numai în primii 2-3 ani de viaţă.
 Tulburări afective, anxioase - dezvoltarea intelectuală normală este influenţată de
simptomele specifice acestor tulburări : sentimentul de descurajare, pierderea
94
apetitului pentru studiu, inhibiţia proceselor cognitive, frica de anticipare a

eşecului, etc ;
 Tulburări senzoriale (hipoacuzie, surditate, vicii de refracţie) şi neurologice
(afazia senzorială sau motorie, alalia) - aceste tulburări sunt responsabile de
deficienţa mentală şi necesită investigaţii laborioase pentru a fi puse în evidenţă.
Evoluţie şi prognostic
 Evoluţia tulburării este influenţată în primul rând de condiţiile medicale asociate
şi de afecţiunile psihiatrice comorbide.
 De asemenea, evoluţia afecţiunii mai depinde şi de condiţiile ambientale în care
creşte şi se dezvoltă individul. Astfel, o importanţă deosebită rezidă în gradul de
tolerabilitate al mediului familial faţă de problemele specifice ale persoanei
retardate, modul în care se implică în antrenarea diferitelor aptitudini, ajutorul
material, educaţional şi profesional primit de la reţeaua de suport social.
 Comorbiditate : tulburarea deficit de atenţie-hiperactivitate, tulburarea de control
a impulsului, tulburări anxioase, tulburări de alimentare, psihoze.
 Prognosticul retardării mentale uşoare şi chiar moderate este relativ bun dacă
există resurse intelectuale, senzoriale, motorii de calitate bună, dacă se oferă
antrenament şi oportunităţi adecvate din partea mediului ambiental, cu
posibilitatea îngrijirii proprie, susţinerii unei activităţi simple, necalificate sau
semicalificate şi întreţinerii unei familii.
 Retardarea mentală severă sau profundă are un prognostic mai prost, dat fiind
gradul mare de deteriorare intelectuală şi adaptativă şi condiţiile medicale
asociate. În acest caz se urmăreşte realizarea de către pacient a activităţilor zilnice
de autoîngrijire şi dezvoltarea unor aptitudini de comunicare, pacientul necesitând
însă în permanenţă supraveghere strictă.
Tratament
o Farmacologic
În retardarea mentală necomplicată se urmăreşte :
 corectarea reacţiilor emoţionale exagerate şi a instabilităţii psihomotorii cu :
benzodiazepine (diazepam) sau neuroleptice sedative (clordelazin,
levomepromazin, neuleptil) ;
 creşterea randamentului intelectual printr-o medicaţie neurotrofică : piracetam,
nootropil, piritinol, encefabol, cerebrolizin.
S-au făcut puţine studii care să ateste eficienţa diferitelor tipuri de terapii în
retardarea mentală asociată cu diferite condiţii psihiatrice, de aceea cercetătorii în
acest domeniu au preluat datele obţinute prin terapia acestor afecţiuni la copii şi
adulţii cu dezvoltare normală.
În trecut, terapia în retardarea mentală punea accent pe tulburările de
comportament şi anume hetero sau autoagresivitatea, frecvente în această tulburare,
în prezent, însă, se încearcă identificarea exactă a tulburărilor psihice ce determină
aceste simptome şi tratarea lor cu medicaţia corespunzătoare.
In cazul existentei tulburarilor comorbide:
- tulburarea deficit de atenţie-hiperactivitate : medicaţia psihostimulantă
(metilfenidat, dextroamfetamina);
- tulburarea de control a impulsului : antidepresivele-clomipramina sau SSRI ;
95
- tulburări anxioase : benzodiazepine (alprazolamul, clonazepamul,

lorazepamul) ;
- tulburarea de conduita : antipsihotice de tipul haloperidolului ;
- enurezisul : desipramina.
o Psihoterapeutic
Tratamentul psihoterapeutic poate fi aplicat şi la persoanele cu retardare mentală
cu condiţia utilizării de către psihoterapeut a unor noţiuni simple, concrete şi având
în permanenţă în vedere capacitatea intelectuală scăzută şi abilităţile lingvistice mai
reduse ale pacientului.
Tehnicile utilizate sunt :
- terapia psihanalitică care are ca scop îmbunătăţirea expresiei emoţionale,
creşterea respectului de sine, căpătarea independenţei, interacţiuni sociale
lărgite ;
- terapia cognitivă indicată mai ales în depresia ce însoţeşte retardarea
mentală ;
- terapia comportamentală urmăreşte învăţarea de către pacient a unor
comportamente pe care să le aplice în anumite situaţii limită ;
- terapia de grup este favorabilă deprinderii abilităţii de comunicare în
societate ;
- terapia familială prin care se încearcă ajutarea părinţilor în aprecierea realistă
a situaţiei, fără a adopta o atitudine de respingere, de culpabilitate sau de
supraprotecţie.
- ergoterapia are scopul de a dobândi integritate fizică şi psihică prin
intermediul unei munci utile şi, în plus de a depista aptitudinile şi interesul
pentru anumite activităţi şi pregătirea pentru o anumită profesie.
o Psihopedagogic
Tendinţa actuală în lume este aceea de a asigura copiilor cu retard mental o
educaţie integrată, adică o integrare şcolară în unităţi obişnuite de învăţământ.
Un model de organizare şi educaţie cu mare pondere în trecut, care se mai
menţine şi astăzi în proporţie mult mai mică, este acela al educaţiei pe model de
segregare, conform căruia, prin formarea de clase diferenţiate se oferă programe
specializate în funcţie de categoria handicapului.
În schimb, educaţia integrată a copiilor cu handicap urmăreşte dezvoltarea unor
capacităţi psihice şi comportamente adaptative care să-i apropie mai mult de copiii
normali, stimularea potenţialului intelectual, creerea premizelor necesare pentru
dezvoltarea motivaţiei şi formarea unor abilităţi de socializare şi relaţionare. Prin
aceasta se asigură cadrul de egalizare a şanselor în privinţa procesului de educaţie şi
o premiză pentru o viaţă normală.

Tulburarile Afective

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tulburarile Afective

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1

Tulburarile afective cuprind un grup de afectiuni psihiatrice al caror tablou clinic

I.Tulburarea depresiva majora

Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza din punct de vedere psihopatologic

 Se incrimineaza a avea un rol bine definit in dezvoltarea mai tarziu a tulburarilor

Modelul etiopatogenetic din zilele noastre consta intr-o mixtura de factori

reglarea afectului, agresivitate, somn, apetit. Evaluarea activitatii

 Tulburari ale afectivitatii :

- idei delirante de control - idei delirante de insertie a gandurilor ;

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major (DSM IV) :

7) sentimente de inutilitate sau de culpa excesiva ori inadecvata (care poate fi

Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora recurenta (DSM IV):

sever cu simptome psihotice este necesar sa se administreze in asociere cu tratamentul

Raspunde la antidepresive mixte (amitriptilina, doxepina), duale (mirtazapina,

II. Faza de intretinere

- reevaluarea activitatilor zilnice prin regasirea aspectelor placute care le

2) Insomnie sau hipersomnie ;

de autodistrugere. Activitatea sociofamiliala este insa mult diminuata, rata mare

- riscul de transmitere a tulburarii afective bipolare intr-o familie in care un

- vorbire accelerata, cu voce tare.

Criteriile de diagnostic ale episodului maniacal (DSM IV) :

1. Tulburarea bipolara I, episod manical unic

2. Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod hipomaniacal

3. Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod maniacal

4. Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod mixt

A. Actualmente (sau cel mai recent) in episod depresiv major.

6.Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod nespecificat

afective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un episod maniacal sau

 Lamotrigina, gabapentinul se pot administra in cazurile non-responsive la

SCHIZOFRENIA SI ALTE TULBURARI PSIHOTICE

Tulburarile psihotice se refera la acele tulburari in care procesele cognitive,

intelectuala si saracire emotionala.

monozigoti, pe langa factorii genetici mai actioneaza si cei ambientali

 Infectiile virale au fost si ele incriminate in dezvoltarea schizofreniei, prin

 Harry Stack Sullivan a dezvoltat o teorie ce are la baza “sentimentul” eu-lui,

Vulnerabilitatea este constituita de:

solitare, preocupare indeosebi pentru filozofie si psihologie, tendinta la retragere

promovat de asemenea aceasta ipoteza. Ca si indicatori biochimici s-au folosit

Tulburari ale afectivitatii:

Tulburari ale activitatii si comportamentului:

- scaderea marcata a activitatii, anergie, apatie care se intalneste mai ales la

2) Faza activa consta in simptomele prezentate la criteriul A al schizofreniei,

E. Excluderea unei substante/conditii medicale generale: perturbarea nu se datoreaza

B. Exista proba continuitatii perturbarii, indicata de prezenta de simptome negative

si, in cazul in care este reintegrat in campul muncii trebuie sa se incredinteze

functiile cognitive si sunt capabili sa elaboreze un plan de atac. Aceste atacuri au

Tulburarile somatoforme au la baza procesul de somatizare ce consta in folosirea,

 Incidenta acestei tulburari este de aproximativ 22 de cazuri la 100000 de locuitori

Crizele convulsive apar numai in prezenta altor persoane, prezinta variabilitate de

 Se pot incerca si tehnicile sugestive prin hipnoza ;

tulburarii antisociale, tulburarii in legatura cu o substanta, dar si factorii psihologici

ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de

anumitor situatii generatoare de stres), psihoterapie de grup (incurajarea

Tulburarea somatoforma nediferentiata

- experiente dureroase traite in copilarie (maltratare corporala, abuz

C. Factorii psihologici sunt considerati a avea un rol important in debutul,

B. Preocuparea persista in ciuda evaluarii medicale corespunzatoare si a asigurarii de

Tulburare dismorfica corporala

Tulburarea dismorfica corporala este o tulburare caracterizata printr-o preocupare

 Tulburarea de personalitate evitanta, fobia sociala - sunt preocupati de probleme

TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURĂ CU O SUBSTANȚĂ

- deliriumul indus de o substanta;

- cu dependenta fiziologica: dependenta este insotita de toleranta sau de